4.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ПУТИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ТАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ВЫЕЗДНЫМИ БРИГАДАМИ СМП

 

Познание причин и факторов, приводящих к возникновению ошибок врачей и фельдшеров СМП, само по себе недостаточно для их эффективной профилактики. Оно должно сочетаться с четкими представлениями о принципах и методических подходах к практическому решению тактических задач.

 

4.1.    Важнейшие   мероприятия   лечебно-тактического   и организационного характера в практике выездных бригад СМП.

К важнейшим мероприятиям лечебно-тактического и организационного характера, которые повседневно приходится выполнять медицинскому персоналу на догоспитальном этапе в процессе решения приоритетных задач при оказании скорой медицинской помощи, относятся:

а) экстренная госпитализация;

б) транспортировка больных и пострадавших;

в) взаимодействие бригады с диспетчерской службой;

г) обеспечение преемственности в наблюдении и лечении больных с острыми или обострениями хронических заболеваний, оставленных бригадами СМП дома:

д) вызов специализированной бригады в необходимых случаях;

е) взаимодействие выездной бригады со службой МИД в криминальных и социально-опасных случаях;

ж) осуществление совокупности мер лечебно-тактического, организационного и юридического характера при: авариях и катастрофах с большим количеством жертв; в случаях смерти, происшедших на догоспитальном этапе.

Все указанные мероприятия осуществляются в совокупности или порознь, в зависимости от характера патологии, обстоятельств и места случая, но в соответствии с общепринятыми или разработанными в данном ЛПУ, городе, регионе тактическими установками и рекомендациями, утвержденными приказами Минздрава или местных органов здравоохранения (см.список литературы).

Остановимся на основных принципах и вариантах выбора необходимых тактических решений в критических или других, недостаточно освещенных в литературе, ситуациях.

 

4.2. Связь бригад со старшим врачом диспетчерской.

Одной из специфических особенностей работы медицинского персонала СМП, как уже говорилось, является оторванность бригад от основной базы при выполнении вызовов на длительное время и отсутствие у них возможности (находясь на вызове) коллегиального обсуждения предварительного диагноза и тактики в сомнительных случаях, или получения совета опытного коллеги для принятия приемлемого решения в конфликтных и других сложных ситуациях. Для оперативного решения возникающих проблем на линии и предупреждения ошибок врачу выездной бригады необходимо выйти на связь со старшим врачом диспетчерской в следующих ситуациях:

●для получения консультации по диагностике, лечению, тактике;

●вызова специализированной бригады;

●при возникновении конфликтов на вызове, в бригаде, в лечебных и других учреждениях;

●в криминальных и социально-опасных случаях.

 

4.3. Вызовы специализированных бригад.

●Вызов специализированной  бригады   (БИТ)   соответствующего профиля осуществляется врачом (фельдшером) линейной или специализированной бригады другого профиля через старшего врача диспетчерской.

●Вызывающий должен обосновать необходимость вызова и профиль специализированной бригады, оформить "информационный лист", дождаться приезда спецбригады, продолжая оказывать экстренную помощь больному.

●В необходимых случаях линейная бригада может вызвать спецбригаду к больному на улицу, в учреждение (клиническая смерть, шок травматический, геморрагический, др. этиологии), или во время транспортировки вызвать спецбригаду "на себя", двигаясь ей навстречу.

●Основанием для вызова спецбригад любого профиля медицинскими работниками является необходимость оказания консультативной помощи в дифференциальной диагностике и проведении интенсивной терапии и реанимации.

ПРИМЕЧАНИЕ: более подробно о порядке работы и показаниях к вызову спецбригад см. соответствующие приказы и положения.

 

4.4. Экстренная госпитализация больных и пострадавших (осуществляется через бюро госпитализации, где оно есть).

К принципам, определяющим необходимость экстренной госпитализации больных, пострадавших, беременных относятся:

●Возникновение угрозы жизни или инвалидизации при травмах и неотложных заболеваниях, принявших угрожающий характер течения с самого начала или в процессе наблюдения и лечения бригадой СМИ.

●Неэффективность экстренной помощи или невозможность ее оказания в необходимом объеме на догоспитальном этапе.

●Тактика в случаях отказа от госпитализации больных с жизнеопасными заболеваниями и состояниями.

●Сомнительные случаи, когда диагноз неясен.

●Рецидивирующее (на коротком отрезке времени) течение неотложного заболевания (в т.ч. и при достижении временного положительного эффекта от проводимой терапии).

На основании указанных принципов строятся показания и противопоказания к экстренной госпитализации.

Показания к экстренной госпитализации:

а) несчастные случаи и жизнеопасные заболевания, возникшие остро или осложнившие течение хронического заболевания, независимо от места происшествия;

б) роды;

в) но социальным показаниям (социально-опасные больные - с острыми психозами, после суицидальных попыток, а также одинокие, беспомощные, прикованные к постели, с угрозой развития жнзнеопасных осложнений);

г) с улицы, из общественного места, с производства, независимо от диагноза;

д) при повторном вызове (до 24 часов от момента предыдущего вызова СМП);

е) в сомнительных случаях;

ж) при инфекционных заболеваниях но витальным показаниям;

з) при заболеваниях и состояниях, относящихся к группе "повышенного риска" развития жизнеопасных ситуаций: впервые развившиеся приступы и припадки, ухудшение в состоянии больных, перенесших реконструктивные операции на органах и сосудах (протезирование сердечных клапанов, крупных сосудов, пересадка почек, имплантированные кардиостимуляторы и др.);

и) госпитализация детей до 3 месяцев жизни обязательна, независимо от характера заболевания и тяжести состояния.

Противопоказания к экстренной госпитализации:

а) состояние нетранспортабельности (относительное, абсолютное);

б) нецелесообразность транспортировки: при наличии хронических заболеваний со злокачественным течением в кахектических. стадиях и последствий перенесенных травм с явно необратимыми изменениями в жизненно важных органах, или при отсутствии условий безопасной транспортировки;

в) отказ больного от госпитализации (кроме ситуации, когда больной представляет социальную опасность для себя или для окружающих).

 

ПРИМЕЧАНИЕ: В указанных ситуациях оказание экстренной помощи возлагается на СМП, а дальнейшее наблюдение, лечение больных - на районную поликлинику или ЦРБ, в т.ч. и обеспечение консультантами.

 

Тактика в случаях отказа от госпитализации больных с жизнеопасными заболеваниями и состояниями:

а) после настойчивых попыток убедить больного в необходимости госпитализации - взять расписку его или родственников (соседей или других лиц, окружающих его) в карте вызова, назначить активное посещение себе в ближайшие 2 часа или вызвать спецбригаду (БИТ) соответствующего профиля;

б) при повторном отказе - взять расписку больного (или одного из окружающих) в выездной карте и назначить актив участковому врачу на "cito" в тот же день (если поликлиника не работает - на следующий день, но в первую очередь). При этом на дому оставить "информационный лист" с записью данных о состоянии больного, пульсе, АД, проведенной терапии и др. сведения;

в) во всех случаях отказа больного от госпитализации бригадой СМП должен быть информирован старший врач диспетчерской, а мотивировка отказа - отражена в карте вызова;

г) в случаях отказа в приеме больному, доставленному бригадой СМП в стационар, дежурный врач приемного отделения должен написать мотивированный отказ в журнале отказов и в сопроводительном листе СМП, поставив свою подпись.

 

4.5. Основные принципы и правила транспортировки больных и пострадавших.

Транспортировка, всегда являясь дополнительной нагрузкой, может привести к ухудшению самочувствия и состояния больных.

Успешность и безопасность транспортировки во многом зависит от конкретных условий (медицинского и немедицинского характера), в которых она будет осуществляться, а также от соблюдения медицинским персоналом системы правил, имеющих принципиальное значение.

 

Условия транспортировки больных и пострадавших.

а) Наличие санитарного транспорта, оборудованного носилками, кислородно-наркозной аппаратурой, медицинским ящиком-укладкой с набором медикаментов,   шприцов,   одноразовых   систем   для   внутривенных   капельных   вливаний   и   другим необходимым медицинским оборудованием (согласно перечня приказа N13 СССР N 1490,1984г.).

б) Правильная оценка тяжести состояния больного (транспортабельности) и выбор профиля бригады - линейная, специализированная, БИТ.

в) Тщательная подготовка больного с коррекцией имеющихся нарушений функции жизненно-важных органов и систем и максимально возможной стабилизацией состояния.  Профилактика осложнений или  рецидивов жизнеопасных состояний.

г) Постоянное наблюдение за состоянием больного во время транспортировки (особой настороженности требуют больные без сознания, с психическими заболеваниями и дети).

д) Правильное определение и осуществление способа транспортировки в зависимости от характера заболевания и состоянии (пешком до машины, на носилках, лежа на боку, на спине, сидя и т.д.).

с) Проведение по показаниям экстренной медицинской помощи, реанимационных мероприятий в пути следовании.

ж) Четкое определение профили лечебного учреждения, куда необходимо направить больного для госпитализации, с учетом тяжести сто состояния, расстояния и благоустройства дорог.

з) При транспортировке больных с жизнеопасными состояниями и травмами - извещение приемного отделения соответствующего стационара через диспетчерскую службу по рации, по телефону.

и) Максимальное щажение больного в отношении физических и психоэмоциональных перегрузок на всех этапах транспортировки, в т.ч. и сокращение до минимума количества перекладываний пациента с носилок на носилки. При доставке больного с инфарктом миокарда, травматическим шоком, с тяжелыми кровопотерями и комами целесообразно использование тактики транспортировки на носилках скорой помощи прямо в палату, минуя приемный покой.

к) При появлении признаков клинической смерти в санитарной машине при транспортировке больного, не прекращая интенсивную терапию, необходимо доставить его в тот стационар, куда предполагалось госпитализировать или, если стационар находится далеко, то в ближайший дли продолжения реанимационных мероприятий или констатации биологической смерти.

Соблюдение перечисленных условий транспортировки больных, находящихся в тяжелом состоянии, является обязательным дли медицинского персонала как догоспитального, так и госпитального этапов. Но за конечный исход транспортировки отвечает врач или фельдшер станции скорой медицинской помощи. Об этом следует помнить, когда бригада СМП осуществляет транспортировку больного из лечебного учреждения (поликлиник, приемного отделения стационара).

Возможность и целесообразность транспортировки определяется такими понятиями, как "транспортабельность" и "нетранспортабельность".

 

НЕТРАНСПОРТАБЕЛЬНОСТЬ - это такое состояние, при котором во время транспортировки у больного могут развиться (или усугубиться) жизнеопасные осложнения, вплоть до наступлении смерти.

 

В настоящее время, в связи с развитием специализированной службы СМП, улучшением оснащения санитарных спецмашин современной медицинской аппаратурой и медикаментами и на основании накопившегося опыта транспортировки больных (К.П.Каверина, 1981 г.; В.А.Фиалко, С.И.Семенов, 1990г.) - понятие о "нетранспортабельности" для специализированных бригад пересмотрено. Показания к транспортировке расширились и практически не зависят от тяжести состояния больных.

Для специализированных бригад основным критерием определения "нетранспортабельности" является понятие т.н. "нецелесообразности" транспортировки.

Нецелесообразность транспортировки может возникнуть в следующих ситуациях:

●при наличии у больных хронических заболеваний в кахектическнх стадиях и последствий перенесенных травм с явно необратимыми изменениями в жизненно-важных органах;

●при отсутствии условий для безопасной транспортировки с продолжением интенсивной терапии (см.главу 4, пп.а - к), в т.ч. непроходимость дорог, неблагоприятные метеорологические условия.

 

ПРИМЕЧАНИЕ: К решению вопроса о перетранспортировке больного из стационара в стационар следует подходить индивидуально, с учетом возможности осуществления интенсивной терапии на месте.

 

Однако для линейных бригад проблема транспортабельности остается актуальной и решается на основании оценки тяжести состояния больного в каждом конкретном случае, с учетом абсолютных и относительных противопоказаний. Таким образом, состояние нетранспортабельности условно делится на "абсолютное" и "относительное".

К абсолютно нетранспортабельным должны быть отнесены больные:

а) в агональном состоянии;

б) при острых нарушениях мозгового кровообращения, осложненных глубокой комой с арефлексией, выраженными, неподдающимися коррекции, расстройствами функции дыхания (патологические типы дыхания) и (или) центральной гемодинамики;

в) при наличии хронических заболеваний в кахектических стадиях и последствий перенесенных травм, с явно необратимыми изменениями в жизненно важных органах.

 

ПРИМЕЧАНИЯ:

 - противопоказания к транспортировке больных с вышеизложенными заболеваниями и состояниями не распространяются на лиц, находящихся на улице, в общественном месте, на производстве, откуда они должны быть доставлены в соответствующие лечебные учреждения, независимо от тяжести состояния;

 - в каждом случае из указанных заболеваний и состояний больнымдолжны быть обеспечены преемственное наблюдение и лечение на дому участкового врача и консультации специалистов.

 

К относительно (временно) нетранспортабельным могут быть отнесены больные и пострадавшие:

а) в состоянии клинической смерти;

б) с гипогликемической комой;

в) при коматозных состояниях другого генеза - вопрос о целесообразности транспортировки в каждом случае решается врачом индивидуально (с учетом глубины расстройства функций жизненно важных органов, условий транспортировки, а также возможности вызова специализированной бригады или БИ'Г); оставленные на дому больные должны быть обеспечены преемственным наблюдением врачей поликлиники по месту жительства;

г) с судорожными синдромами:

д) с острыми психическими заболеваниями в состоянии резкого возбуждения;

е) в состоянии обморока;

ж) с острой задержкой мочи;

з) с экссудативным плевритом при высоком стоянии уровня жидкости и резким смещением органов средостения, сопровождающимся выраженной дыхательной и сердечной недостаточностью (до производства плевральной пункции – с учетом расстояния до соответствующего стационара и состоянии дороги);

и) при закрытом пневмотораксе со значительным количеством воздуха в плевральной полости и резким смещением органов средостении (до операции перевода закрытого пневмоторакса и открытый);

к) при пневмонии, осложненной острой сердечно-сосудистой недостаточностью;

л) с инфарктом миокарда, осложненным острым нарушением ритма и проводимости, ангинозным состоянием, отеком легких, коллапсом;

м) травматическим шоком (при этом важно наряду с ускорением в проведении лечебных мероприятий принять меры к немедленной транспортировке пострадавшего, продолжая лечение в пути);

н) с гипертоническим кризом;

о) с мозговыми инсультами, осложненными эпилептическим статусом или отеком легких;

п) с обильными наружными кровотечениями вследствие ранений, а также носовыми кровотечениями (до оказания помощи в максимально короткие сроки в соответствии с локализацией и характером кровотечения),

р) с астматическим статусом (до купирования или улучшения и стабилизации показателей функции дыхания и гемодинамики);

с) при эклампсии в период приступа или эклампсического статуса.

ПРИМЕЧАНИЯ:

 -  Во всех случаях при указанных заболеваниях и состояниях после купирования приступов, коррекции нарушенных функций органов, нормализации или приближения к норме и стабилизации (там, где это возможно) основных показателей дыхания и гемодинамики (в т.ч. и после выведения из клинической смерти) - больные могут быть транспортированы при соблюдении соответствующих правил и условий транспортировки. Транспортировку осуществляет линейная бригада или, по ее вызову, специализированная (БИТ), в зависимости от характера и тяжести заболевания, места случая и возможности выбора бригад.

 - Временные противопоказания к транспортировке не распространяются на больных:

а) находящихся на улице, в общественном месте,  на производстве (тоже в отношении этих состояний, развившихся в санитарной машине при транспортировке);

б) а также не относятся к больным с внутриполостными (в т.ч. легочным и акушерским) кровотечениями, независимо от тяжести состояния и уровня АД; эти больные по жизненным показаниям должны быть немедленно госпитализированы в ближайший стационар на носилках (и соответствующем положении) под защитой    непрерывного    внутривенного    капельного    вливания    коллоидных    или кристаллоидных растворов;

в) в необходимых случаях линейная бригада, находясь в пути с больным, может вызвать (не останавливаясь) "на себя" специализированную (БИТ) бригаду.

 

Важнейшие, объективные критерии нетранспортабельности больных

Сердечно-сосудистая система:

а) Артериальное давление (в сравнении с "рабочим" или "привычным" для данного больного) исследуется в динамике при оказании медицинской помощи больному:

АД максимальное 

●более 220 мм.рт.ст.;

●ниже 90 мм. рт.ст (критическое АД - 60 мм.рт.ст. и ниже);

●нарастающая бледность лица, появление зевоты, сонливость, холодный пот;

●АД не определяется.

 

б) Пульс

●чаше 150 уд. в 1 мин;

●реже 50 уд. в 1 мин;

●отсутствие пульса,

Учитывается также наличие аритмии, наполнение и напряжение, "дефицит" пульса (разница между частотой сердечных сокращений и частотой пульса).

Органы дыхания.

а) Частота, тип дыхания;

●чаще 30 дыхательных движений в мин. (особенно сопровождающееся ортопноэ);

●патологические типы дыхания;

●слабое поверхностное дыхание;

●отсутствие дыхания;

●клокочущее дыхание.

б) Появление или нарастание влажных хрипов н легких с нарастанием цианоза кожи и слизистых (в сочетании с расстройством гемодинамики или без него).

в) Высокое стояние уровня плевральной жидкости при экссудативном плеврите (выше III ребра), смещение органов средостения;

г) Напряженный пневмоторакс с явлениями смещения органов средостения (до операции перевода закрытого пневмоторакса в открытый на месте или в санитарной машине).

Центральная нервная система:

Резкое нарушение сознания - глубокая кома (арефлексия).

Указанные критерии позволяют не только оценить состояние "нетранспортабельности", но и эффективность проводимых лечебных мероприятии для подготовки больного к транспортировке. Одним из тестов, свидетельствующих об адекватности экстренной помощи и относительной стабилизации легочной вентиляции и компенсаторных реакций кровообращения, служит т.н. "отрицательная проба перекладывания" на транспортные носилки. При этом до и после перекладывания измеряется АД при временном прекращении инфузии. Его изменения не должны превышать 10% от исходного (Московская СМП, 1981г.).

 

ПРИМЕЧАНИЕ; Здесь приводятся общепринятые, но ориентировочные показатели, которые должны оцениваться с учетом индивидуальных особенностей больных и имеющейся патологии у них, как в условиях работы СМП,. так и приемного отделения стационара.

 

4.6. Переноска и перевозка больных и пострадавших.

Переноска и перевозка больных и пострадавших должны производиться от места происшествия до санитарной машины и в дальнейшем от машины до приемного покоя стационара или другого места назначения (к самолету, поезду и наоборот) - максимально быстро и технически грамотно, но вместе с тем бережно. С соблюдением определенной последовательности действий и требований к оформлению медицинской документации (указание способа транспортировки в сопроводительном листе и в карте вызова, в случае отказа от носилок - наличие подписи больного или родственников, описание состояния больного до и после транспортировки).

а) По прибытии на место происшествия - осмотреть, опросить больного (пострадавшего). В случае перевозки - сопоставить данные осмотра с диагнозом и проведенной терапией, указанными в направлении врача. В необходимых случаях - оказать экстренную помощь. Если условия не позволяют (улица, холодное помещение и т.д.) - перенести больного в машину. При уличных  происшествиях (за исключением массовых поражений) - лучше отъехать в сторону и продолжить осмотр и оказание экстренной помощи, находясь вне поля зрения толпы.

б) Если нет противопоказаний - определить способ транспортировки в зависимости от характера заболевания или травмы: пешком до машины (приемного покоя), на носилках, лежа на боку, на спине, на животе, на щите, на стуле, сидя в машине и т.д. Предупредить об этом родственников и больного перед транспортировкой, проинструктировать его о поведении в пути; в случаях, когда нужна дополнительная  помощь для переноски больного на  носилках,  допустимо привлечение родственников, соседей, прохожих.

в) Старшему в бригаде (врачу или фельдшеру) четко организовать работу персонала по подготовке и осуществлению транспортировки на всех этапах.

г) Следить за обеспечением теплового режима в машине (обогрев салона, одеяла, грелки) в холодные месяцы для всех больных, уделяя особое внимание больным чувствительным к переохлаждению (легочная патология, после острых кровопотерь, при шоке и др.), а также роженицам и новорожденным в любое время года.

д) В приемном отделении стационара больной должен быть сдан старшим бригады СМП непосредственно "с рук па руки" дежурному врачу или медицинской сестре.

 

ПРИМЕЧАНИЯ:

1) Задержка бригады СМП в приемном отделении не допускается свыше 7 минут, если это не диктуется необходимостью (тяжесть состояния больного, отсутствие сознании и другие особенности случая, требующего уточнения анамнестических данных, терапии или участия бригады СМИ в оказании помощи). О всех случаях задержки в приемном отделении бригада сообщает старшему врачу диспетчерской.

2) Документы, деньги, ценности, имеющиеся у больного, старшим бригады СМП сдаются ответственному лицу медицинского учреждении, куда доставлен больной, но описи под расписку, о чем делается соответствующая запись и в карте вызова с распиской в ней работника, оформляющего прием больного.

 

 

Носилочные больные.

Помимо больных, в течение определенного (часто длительного) времени прикованных к постели вследствие хронических заболеваний или травм, в переноске и перевозке на носилках нуждаются больные и пострадавшие при целом ряде неотложных состояний и несчастных случаев. Задачей врача (фельдшера), ответственного за транспортировку, является умение в каждом конкретном случае правильно оценить состояние больного и необходимость в переноске его на носилках, исходя из принципа, что самостоятельное передвижение больных с заболеваниями и повреждениями черепа, грудной и брюшной полости, опорно-двигательного аппарата - не допускается.

На основании сформулированного принципа, транспортировку на носилках следует предлагать всем больным с указанной патологией, независимо от степени тяжести состояния и, тем более, самочувствия больных. Эти параметры в начальных стадиях заболевания или повреждения органов и систем, когда с ними, как правило, и встречаются бригады СМП, могут быть неадекватно оценены не только больным, но, вследствие кратковременности наблюдения и отсутствия условий для детального осмотра, и врачом СМП (например, при сотрясении головного мозга, эректильной стадии шока, синдрома Кохера при остром аппендиците и т.д.).

Исключения из указанного правила могут составлять случаи повреждения лодыжек или малоберцовой кости (без явлений шока), когда больной может передвигаться на костылях или с помощью медперсонала СМП, а также случаи категорического отказа от носилок (при условии транспортабельности), подтвержденного росписью больного в карте вызова и в сопроводительном листе. В качестве примеров, показывающих, к каким последствиям может привести игнорирование правила транспортировки больных на носилках при жизнеопасных заболеваниях, представляем два случая из практики СМП.

Пример 1. Студент VI курса медицинского института, исполняющий обязанности врача, решил госпитализировать больного К., 57 лет с диагнозом: "Предынфарктное состояние. Инфаркт миокарда?". Не предупредил больного и родственников о соблюдении строгого покоя, не предложил носилки. В результате больной начал одеваться, встал с постели, сделал несколько шагов к двери и на глазах у бригады СМП и родственников упал замертво.

Пример 2. Врач СМП при госпитализации больного Д., 42 лет, с диагнозом "Тромбоз сосудов правой голени" - не предложил носилки, повел в машину. Но время транспортировки у больного появились резкие боли в груди, удушье, цианоз, тахикардия, коллапс, потеря сознания. В стационаре была диагносцирована тромбоэмболия легочной артерии.

 

При переноске больных и пострадавших на носилках полезными могут быть некоторые "технические" рекомендации.

Укладывать на носилки надо осторожно, без сотрясения и в удобном положении для пострадавшего.

Носилки с разостланным на них одеялом ставят около пострадавшего с поврежденной стороны. Оказывающие помощь (2 человека) встают с другой стороны, на одноименное колено, один подводит руки под голову, шею и спину, другой под крестец, голени. Приподнимать пострадавшего нужно, несколько закидывая на себя, равномерно, без толчков, и поддерживать поврежденную часть тела. Третий помогающий пододвигает носилки пострадавшему (за середину), слегка приподнимая их за край со своей стороны. Осторожно опускают пострадавшего на носилки и укрывают одеялом, оба одновременно поднимают носилки за ручки и несут пострадавшего головой к дверям санитарной машины. Несущие носилки должны идти не в ногу коротким шагом, слегка сгибая ноги в коленях. Передний предупреждает заднего обо всех препятствиях, встречающихся на дороге. В темноте дорогу освещают фонариком, свечкой и т.д.

При подъеме на гору или лестницу, больного, пострадавшего переносят головой вперед (исключая случаи острой кровопотери), причем идущий впереди опускает носилки как можно ниже, а идущий сзади - наоборот, приподнимает их (чтобы сохранить горизонтальное положение пострадавшего).

При опускании с лестницы или горы пострадавшего переносят ногами вперед (за исключением случаев повреждения нижних конечностей и острой кровопотери). Причем идущий впереди поднимает носилки, идущий сзади опускает их.

При перекладывании пострадавшего с носилок на носилки или на кровать необходимо носилки с пострадавшим поставить головным концом к ножному концу других носилок (кровати) или наоборот, перпендикулярно или под углом, а затем поднять пострадавшего, поднести в пол-оборота к носилкам (кровати), и уложить.

При тяжелых повреждениях и заболеваниях носилки поставить рядом и на одном уровне с другими носилками или кроватью, встать со стороны пустых носилок (кровати) и переложить пострадавшего осторожно, подтаскивая на себя.

В случаях, когда внос и вынос носилок затруднен (узкий коридор, загроможден проход и т.д.), носилки ставят на лестничной площадке у дверей, в подъезде, больного на одеяле выносят и перекладывают на носилки.

Возможен вариант выноса больного на стуле, особенно, если носилки не помещаются в лифте.

 

Особенности  транспортировки   при  некоторых  заболеваниях  и травмах.

а) Во всех случаях при переломах и вывихах необходимо обезболивание и шинирование;

б) при переломах костей черепа транспортировку производить лежа на носилках с опушенным подголовником и без подушки, при этом голова должна быть повернута на бок вполоборота (профилактика аспирации рвотных масс);

в) при переломах позвоночника в грудном и поясничном отделах укладывать пострадавшего на щите на животе. Если пострадавший не выносит такого положения,  его укладывают на  спину с  валиком  под поясницей   (например,  из одежды);

г) при переломах шейного отдела позвоночника пострадавшего осторожно укладывают на носилки на спину, полону помешают на плотный валик из одежды или резиновый круг;

д) при переломах газа укладывают пострадавшего па спину, подложив под разведенные колени подушку, валик, свернутое одеяло и т.п.;

е) при переноске и перевозке раненых с кровотечением необходимо: путем наложения жгута на конечность или пальцевого прижатия раненой артерии выше места повреждений остановить наружное кровотечение и наложить стерильную повязку;

при ранениях грудной клейки уложить пострадавшего на раненый бок или на спину (в полусидячем положении), следить за дыханием;

при ранениях живота и внутрибрюшном кровотечении уложить пострадавшего на спину горизонтально с опушенной головой и приподнятыми ногами (на подушке, валике);

при ранениях шеи спереди - придать больному подусидячее положение с наклоном головы к груди и в сторону ранения, все время следить за дыханием;

ж) пострадавших с ожогами вначале обезболивают; обожженные места свободные от одежды, орошают противоожоговой жидкостью, накладывают асептическую повязку, при транспортировке укладывают по возможности на неповрежденную сторону, при значительных поражениях укутывают одеялом, дают обильное питье;

з) при электротравмах предварительно принимают меры к восстановлению дыхания, сердечной деятельности и, продолжая реанимационные мероприятия в пути, транспортируют лежа в ближайший стационар.

 

ПРИМЕЧАНИЕ: Во всех случаях при перевозке больных с любой травмой не допускать переохлаждении.

 

и) Транспортировка больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК).

За последние десятилетие в связи с совершенствованием организации скорой медицинской помощи и появлением эффективных лекарственных средств в лечении больных ОНМК - существенно изменились взгляды на тактику лечения и расширились показания к ранней госпитализации этих больных. Поэтому медицинскому персоналу СМП, которому все чаше приходится осуществлять транспортировку больных ОНМК, необходимо знать некоторые особенности, присущие этим больным, и учитывать их при госпитализации.

Больные ОНМК, если нет противопоказаний, госпитализируются обязательно на носилках в горизонтальном положении на спине. Переноска вверх по лестнице (или в гору) осуществляется вперед головой; вниз по лестнице (под гору) вперед ногами. Медперсонал должен вести постоянное наблюдение за больным в пути. При выраженном нарушении сознания дли профилактики асфиксии (западание языка, рвота) перед транспортировкой очистить полость рта от слизи, рвотных масс, в ротовую полость вводят воздуховод. Транспортировка больных с инсультом должна быть щадящей и особенно осторожной (целесообразно, чтобы ее осуществляли неврологические или БИТ бригады). Необходимо, чтобы машина передвигалась со средней скоростью или медленно, в зависимости от состояния дороги. Для предотвращения толчков водитель должен быть предельно внимательным и объезжать ухабы и рытвины, избегать резких поворотов автомашины.

к) Транспортировка больных с судорожными состояниями.

Требует особого внимании, т.к. после купирования (седуксен, дроперидол) судорожный припадок может возобновиться в любой момент и непроизвольные движения больного могут привести к падению с носилок В случае рвоты, как уже упоминалось, голову наклонять набок во избежании аспирации рвотных масс.

Кроме того, необходимо отжать нижнюю челюсть роторасширителем для предупреждения прикуса языка и подложить под голову небольшую подушку или резиновый круг в целях предотвращения дополнительной травмы черепа.

л) Транспортировка инфекционных больных.

Использование попутного и случайного транспорта для перевозки этих больных категорически воспрещается. При перевозке такого больного даже на короткое расстояние принимаются все меры против возможного распространения инфекции: выделяется отдельный транспорт, в одной машине перевозятся больные только с одной инфекцией (если нет возможности перевозить каждого больного в отдельной машине), производится текущая дезинфекция выделений больного, а также заключительная дезинфекция транспорта и средств ухода за больным. Фельдшер (медицинская сестра), сопровождающий больного, должен следить за тем, чтобы его халат был наглухо застегнут и закрывал всю верхнюю одежду. После каждой перевозки инфекционных больных халат меняют и тщательно моют руки. Сопровождать взрослых инфекционных больных родственникам не разрешается.

м) Транспортировка детей.

Во избежание заражения ребенка или заноса инфекции в лечебное учреждение - прежде чем занести больного ребенка (как с инфекционными, так и соматическими заболеваниями) в приемный покой, врач (фельдшер) СМП должен узнать у медперсонала стационара о наличии там карантина по той или иной инфекции.

Транспортировку детей, находящихся в сознании и в состоянии средней тяжести, осуществляют вместе с матерью. Маленьких детей держат на руках или на коленях. При пневмонии, бронхиальной астме, остром ларингите, инородных телах верхних дыхательных путей, после перенесенного отёка легких - вертикально. Более взрослых детей в этих случаях перевозят на носилках с приподнятым изголовьем. Детей в крайне тяжелом состоянии, требующих реанимационных мероприятий, перевозят отдельно от родителей.

Новорожденных детей, недоношенных или с какой-либо патологией из родильного дома, или из квартиры транспортируют машиной скорой помощи (в крупных городах для этой цели оборудуется специальный автомобиль - на руках. Так как эти дети, в связи с недостаточной функцией терморегуляции, особенно с чувствительны к охлаждению, необходимо ребенка завернуть в теплое одеяло, обложив его грелками с температурой воды 40-50 градусов (нужно, чтобы между грелками и телом ребенка была достаточная прослойка ткани). Следить в пути за тем, чтобы не произошла аспирация рвотных масс при срыгивании. Для этого держат ребенка на руках в пол-оборота, а во время рвоты переводят в вертикальное положение. После рвоты - очистить полость рта с помощью резинового баллончика. При возникновении осложнений - посиндромная терапия.

и) Транспортировка рожениц.

Рожениц перевозят лежа на носилках. Если роды происходят в машине, нужно остановиться, на носилки постелить клеенку, стерильную простыню, пеленку. Надев стерильные перчатки (или обработав руки 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина и или спиртом и йодом), принять ребенка. Отсосать у него резиновым баллончиком слизь из дыхательных путей. Обработав пуповину спиртом и 5% раствором йода на протяжении 25-30 см, пережать двумя кровоостанавливающими зажимами: один, отступя от пупочного кольца ребенка на 10 см и рядом другой зажим (на 5 см от первого). Пуповину между двумя зажимами рассекают, культи смазывают йодом, на "детский" конец пуповины накладывают стерильную лигатуру (из кетгута, шелка, марлевого жгутика) в 2-3 см от края культи. После этого снять зажим (на материнском конце пуповины зажим остается), наложить на обе культи стерильные повязки. Ребенка заворачивают в стерильные пеленки, укутывают в одеяло и дают указание шоферу продолжать двигаться, при необходимости проводят наружный массаж матки. После отделения последа ввести роженице 1 мл окситоцина внутримышечно, измерить АД, оценить кровопотерю. Положить ребенка рядом с матерью, обоих накрыть одеялом и срочно доставить в ближайший родильный дом, во 2-е родовое отделение, предупредить заранее медперсонал через диспетчерскую СМП. В сопроводительном листе указываются: время рождения ребенка, состояние его и роженицы, осложнения родов, время отделения последа. Отделившийся послед необходимо сохранить и доставить в родильный дом.

о) Транспортировка больных с психическими заболеваниями.

Осуществляется специализированной бригадой. Агрессивных или с суицидальной направленностью больных фиксируют и вводят им аминазин, седативные средства. Поскольку больной может скрывать свои намерения, то во время транспортировки он должен быть под постоянным наблюдением. Все острые предметы должны быть вне досягаемости. Дверь машины должна быть плотно закрыта.

4.7. Обеспечение преемственности в наблюдении и лечении больных_в_период острых или обострения хронических заболеваний, оставленных бригадами СМП дома.

Варианты тактических решений здесь, как и в других случаях, зависят от характера заболевания и причины, по которой больной остался дома:

●При отсутствии показаний к неотложной госпитализации, в необходимых случаях, назначается активное посещение участкового врача с обязательным оформлением информационного листа  и указанием даты "актива"  в карте вызова.

●При отказе от госпитализации (больных, нуждающихся в ней):

а) в случаях, не представляющих опасности для жизни больного - назначение "актива" участковому врачу;

б) при жизнеопасных заболеваниях - комплекс мер, предусмотренных соответствующими   приказами   и   инструктивно-методическими  рекомендациями (см.раздел 4.3.7.).

●В случаях временной нетранспортабельности (4.4.4.), требующих стабилизации состояния (после купирования острого отека легких, гипертонического криза II и т.д.)

а) непрерывное наблюдение за больным до достижении транспортабельного состояния (со сменой дежурных бригад в необходимых случаях по согласованию со старшим врачом);

б) назначение "актива себя" через I - 2 часа.

●В случаях абсолютной нетранспортабельной:™ (4.4.3.) или "нецелесообразности" госпитализации (4.3.6) - назначение "актива" участковому врачу.

●Показания к назначению активного вызова участковому врачу:

а) при острых простудных заболеваниях с tº выше З8 градусов, независимо от возраста;

б) для наблюдения в динамике и лечении больных после купирования жизнеопасных заболеваний, не нуждающихся в срочной госпитализации или при отказах от нее;

в) к больным с хроническими заболеваниями часто (более 2 раз в неделю) вызывающих СМП вследствие нерегулярного посещения участковым врачом, дефектов диспансерного наблюдения и др. причин;

г) к детям до 14 лет, независимо от характера заболевания.

 

4.8. Взаимодействие выездных бригад СМП со службой МВД в криминальных и социально-опасных случаях.

К криминальным ситуациям относятся все случаи умышленных, автодорожных травм и суицидальных попыток, социально-опасное поведение больных при психических заболеваниях, обнаружение мертвого плода или новорожденного, случаи скоропостижной или насильственной смерти, происшедшей до приезда, в присутствии бригады, в санитарной машине.

Когда криминальный характер вызова, поступающего на "03", не вызывает сомнений, то диспетчер оперативного отдела одновременно с направлением бригады СМП оповещает дежурного милиции по тел. "02", который направляет на место происшествия оперативную группу. С другой стороны, если бригада СМП на вызове обнаружит криминальный случай, то должна известить диспетчера станции скорой помощи и милицию, сделав об этом пометку в карте вызова с указанием фамилии дежурного МВД, принявшего информацию.

 

Тактика при выезде на суицидальные случаи.

При завершенных суицидах, приведших к заболеванию или повреждению органов, больные госпитализируются в стационар соответствующего профиля линейной бригадой или (по вызову ЛБ) специализированной бригадой:

а) в случае незавершенной суицидальной попытки (и отсутствии жизнеопасных заболеваний и повреждений) бригада СМП осуществляет вызов психиатрической бригады (через старшего врача) с непосредственной передачей больного;

б) при невозможности немедленного прибытия психиатрической бригады, если имеются родственники и больной неопасен для окружающих, врач ЛБ может (по согласованию со старшим врачом) оставить больного под их наблюдение до приезда ПБ (или прихода участкового психиатра по вызову СМП или родственников);

в) при отсутствии родственников - в дневное время - доставить больного (при его согласии и отсутствии опасности для окружающих) в психиатрический диспансер или к участковому психиатру на консультацию; в вечернее и ночное время (когда диспансер не работает) - в психиатрический стационар по месту жительства или (при отсутствии такой возможности) - в ЦРБ, ЦГБ в неотложном порядке;

г) в случаях, представляющих социальную опасность (для себя или для окружающих)   - больной подлежит обязательной  госпитализации в неотложном ("принудительном") порядке психиатрическими бригадами в соответствующий стационар, при необходимости с привлечением работников МВД (согласно "Положения" N 7 приказа МЗ СССР от 1989г).

 

Тактика при выезде бригады СМИ но поводу ш.жилыша или обнаружении мертвого плода.

а) до 28 недель (вес плода до 1000 грамм, длина до 30 см) женщина госпитализируется в гинекологический стационар;

б) более 28 недель (вес более 1000 грамм, длина больше 30 см) - женщина доставляется в соответствующий родильный дом (обсервационное отделение);

в) труп плода (новорожденного) доставляется бригадой СМП в морг с разрешения дежурного судмедэксперта МВД, в сомнительных случаях - вместе с матерью в соответствующий стационар по согласованию со старшим врачом диспетчерской.

г) во всех случаях бригады согласует свои действия со старшим врачом (старшим диспетчером) и информирует дежурную часть милиции.

 

4.9. Тактика бригад СМП в случаях смерти, произошедшей на догоспитальном этапе до приезда или в присутствии бригады.

Тактика при смертельных исходах на догоспитальном этапе состоит из совокупности мероприятий не только лечебно-тактического, но и организационного, и юридического характера.

Варианты тактических решений:

●В случаях предвиденной смерти (больной страдал длительное время хроническим заболеванием и наблюдался в поликлинике), наступившей до приезда или в присутствии бригады на квартире, в учреждении:

а) после констатации смерти - сообщить в милицию, при наличии родственников, соседей или сослуживцев - оставить труп на месте, под их ответственность и уехать, сообщив старшему врачу;

б) при отсутствии родственников, соседей, сослуживцев – дождаться прихода представителей МВД, сообщить старшему врачу о задержке бригады.

 

 

●В случае скоропостижной смерти или подозрении на насильственную, независимо от места, где она произошла (квартира, улица, учреждение) - сообщить в милицию и дождаться представителя органов МВД, не перемещая труп.

●В случаях смерти, наступившей на улице, независимо от ее характера, не перемещая труп, дождаться работника милиции.

Во всех указанных случаях информирование старшего врача обязательно.

●В случаях наступления клинической смерти при транспортировке больного в санитарной машине:

а) не прекращая реанимационные мероприятии, доставить больного в приемный покой соответствующего (ближайшего) стационара для продолжения реанимации или констатации "биологической" ("мозговой") смерти;

б) вызвать "на себя" реанимационную бригаду и двигаться ей навстречу, не прекращая реанимационных мероприятий;

в) В случаях наступления смерти в машине скорой помощи у пострадавших вследствие травм, несовместимых с жизнью или у больных, страдавших длительное   время   тяжелыми   хроническими   заболеваниями   со   злокачественным течением и развитием кахектических явлений (рак, злокачественные заболевания крови, Ц11С. тотальная сердечная недостаточность и др.), и отсутствии эффекта от проведения реанимационных мероприятий (с появлением признаков биологической смерти) - труп с разрешения прокурора или дежурного судмедэксперта МВД бригада СМП доставляет в морг, известив старшего врача.

●Во всех перечисленных случаях обязательно тщательное оформление карты вызова (и сопроводительного листа при доставке больного в состоянии клинической смерти в приемный покой) согласно установленным требованиям.

●Выдача каких-либо справок и заключений о смерти родственникам и другим лицам запрещается; перевозка трупов из квартир, милиции и т.д. не входит и функции СМП.

 

4.10. Тактика при авариях и катастрофах с большим количеством жертв.

В ликвидации медицинских последствий крупных аварий и катастроф первостепенная роль принадлежит догоспитальному этапу. Именно от четкой работы станции скорой медицинской помощи (как это подтвердили и события, связанные со взрывом в 1988 г. на ст. Свердловск-Сортировочный), начиная от момента получении сигнала о бедствии диспетчерской службой до выезда бригад, организации их работы в ОМП и взаимодействия с другими ЛПУ и специальными службами (МВД, ГО, войсковыми частями МО) - во многом зависит эффективность работы других этапов, число ранних и поздних осложнений и летальных исходов у пострадавших. При этом нельзя сбрасывать со счета и психологический эффект воздействия на окружающих четкой работой СМП на месте происшествия.

 

Совокупность мер организационно-тактического и лечебного характера

Для старшего врача диспетчерской:

●немедленное направление к месту происшествия нескольких бригад (в т.ч. специализированных и БИТ), количество которых зависит от предполагаемого очага массового поражения (ОМП);

●оповещение руководителей местных органов здравоохранения, советской власти, ССМП (в соответствии со схемой оповещения);

Для выездных бригад, первыми прибывших в ОМП:

●установление размеров аварии;

●определение количества пострадавших, видов поражения и их регистрация;

●информирование старшего врача и поддержание с ним постоянной связи в процессе работы в ОМП;

●первичная сортировка, оказание реанимационной помощи пострадавшим - до появления руководителей штаба ССМП; врач (фельдшер) бригады, первой прибывшей на место аварии, может покинуть ОМП только с разрешения старшего врача диспетчерской или руководителя штаба ССМП.

К сожалению, до сих пор одной из частых грубых тактических ошибок является несанкционированный отъезд первой бригады из ОМП для госпитализации больного.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТАКТИЧЕСКИЕ АФОРИЗМЫ

Предлагаемые афоризмы, подсказанные практическим врачебным опытом, или почерпнутые из литературных источников, не претендуют на роль "истины в последней инстанции".

Их цель - заострить внимание медицинских работников СМП на наиболее важных в практическом отношении проблемах лечебно-диагностической деятельности, а также напомнить, может быть известные, но всегда актуальные принципы и методы дифференциальной диагностики и осуществления тактических решений при неотложных заболеваниях.

1. Неточность или ошибка в диагнозе могут быть исправлены с помщью приемлемых тактических действий. Ошибка же в тактике при жизнеопасных заболеваниях, когда время и возможности упущены, может стать непоправимой и привести к летальному исходу или инвалидизации больного.

2. В условиях скорой помощи, где возможности точной диагностики ограничены, знание и умелое применение тактики приобретает первостепенные значение.

3. Под тактической ошибкой следует понимать несоответствие действий врача (фельдшера) установленному им (или другим врачом) диагнозу и (или) существующим тактическим установкам и правилам.

4. Из двух типов диагностического мышления - "нозологический" и "синдромный" - в условиях скорой помощи (при постоянном дефиците времени и отсутствии  надлежащих  условий для  детального осмотра  больного  и динамического наблюдения) оптимальным является последний: по принципу "от симптомов к диагнозу" (в отличие от первого - "от диагноза к симптомам", более приемлимого в условиях стационара).

5. В затруднительных случаях дифференциальной диагностики используй логический принцип взаимоисключения, когда из нескольких предполагаемых заболеваний у данного больного должны быть отобраны для обдумывания прежде всего два, наиболее однородных (сходных по анамнестическим, объективным и другим признакам). Истиной может быть признано одно из 2-х предполагаемых заболеваний на основе взаимоисключающих признаков и выявлении превалирующих синдромов.

6. Будь предельно внимателен и вдумчив при формулировке основного диагноза, который должен соответствовать ведущим жалобам больного и определять лечебные и тактические мероприятия.

7. Чтобы обезопасить себя от грубых дефектов и промахов в работе, а больного от тяжелых последствий для здоровья - возьми за правило соблюдение триединого принципа:

лечебные и тактические мероприятии должны соответствовать основному диагнозу, последний - иметь логическую свиль с клиникой заболевания, а все вместе - найти профессиональное и объективное отражение в медицинской документации.

8. Лечебно-диагностическая деятельность врача {фельдшера) СМП, в т.ч. и его тактические решения, должны всегда носить превентивный характер и быть направленными не только на коррекцию уже нарушенных функций жизненно важных органов, ной на предупреждение возможных жизнеопасных осложнений.

9. Основополагающим принципом дли бригад СМП в определении необходимости и объема диагностических и лечебных мероприятий на месте происшествия    у   больных    является    положение:    "Оказание    медицинской    помощи    по неотложным показаниям". При отсутствии таковых - дополнительное обследование и лечебные манипуляции в плановом порядке не проводятся.

10. Отличительная черта и работе врача скорой помощи - мобильность, которой определяется быстрота выезда со станции, передвижение до места происшествия и четкость при оказании помощи больному. Но визит его не должен носить характер "налета и спешки" (М.Мессель).

11. При выборе объема и методов оказания экстренной помощи больному, а также в решении вопросов госпитализации врач должен быть объективным, поступать только в соответствии с диагнозом и состоянием больного, отбросив предрассудки о старческом возрасте и социальном неблагополучии.

12. "В сомнении - госпитализируй, и чем раньше, тем лучше".( К.К. Джанелидзе ).

13. При решении вопросов транспортабельности, подготовки и проведения госпитализации, выборе объема корригирующей терапии и способа транспортировки - руководствуйся объективными критериями с учетом не только (и не столько) поведения бального или расстояния до стационара, сколько характера и тяжести заболевания.

14. Принимая то или иное тактическое решение, не иди на поводу у больного или родственников, а также у посторонних лиц и медицинских работников. Действуй строго в соответствии с принятыми инструкциями и положениями по оказанию экстренной помощи или по указанию старшего врача.

15. Будь максимально внимательным, осуществляя перетранспортировку больных из лечебных учреждений. Отнесись критически к полученной информации о состоянии больного от медицинского персонала ЛПУ, потому что за конечный исход перевозки отвечает врач или фельдшер СМП. В случае нетранспортабельности больного, откажись от перевозки или потребуй оказания необходимой экстренной помощи, согласовав свои действия со старшим врачом диспетчерской.

16. Прежде, чем осуществить перевозку но направлению участкового врача поликлиники (иди другого ЛПУ) из квартиры, внимательно прочти диагноз в направлении, осмотри больного, окажи ему необходимую помощь, оцепи транспортабельность. Оформи соответствующим образом карту вызова в необходимых случаях   -   при   изменении   диагноза   -   оформляется   сопроводительный   лист   на госпитализацию.

17. Рвота, манифестирующая начало ряда внезапных заболеваний (острый живот, острые нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда), одновременно    служит   причиной    частых   диагностических    просчетов.    Выясняя происхождение этого симптома у больных, важно подойти строго объективно к причине его возникновения, отказавшись от предвзятой оценки симптома и поверхностного применения старой диагностической формулы: "Post hoc, ergo propter hoc!" - "После этого, значит вследствие этого!", какой бы соблазнительной она ни казалась. (М.Виккер).

18. Максимальной бдительности и вдумчивого отношения требуют вызовы к детям, лицам старческого возраста, в алкогольном опьянении » к больным в коматозном состоянии.

19. Избегай бездумного и "легкого" отношения к диагнозам: "остеохондроз", "нейро-циркуляторная дистония". Они требуют, кик правило, дополнительного обследования (ЭКГ, рентгенологического) и компетентности специалистов (кардиолога, невропатолога), ибо нередко оказываются лишь клиническим» масками таких грозных заболеваний, как "инфаркт миокарда", "мозговой инсульт", а иногда и "расслаивающей аневризмы аорты".

20. В отличии от медицинских работников других ЛПУ (больниц, поликлиник и. др.) врач (фельдшер) СМП не имеет постоянно оборудованного ("стационарного") рабочего места и комфортных условий для оказания экстренной помощи. Поэтому воспитывайте в себе умение быстро, но без спешки, рационально "оборудовать" рабочее место, расположившись максимально близко от больного с медицинским ящиком и аппаратурой, с учетом конкретных условий и места происшествия.

21. Работая вдали от базового учреждении (станции, подстанции СМП, ЦРБ и т.д.), не надейся на быструю консультацию опытного коллеги или медицинские справочники, которые у тебя не всегда есть под рукой или нет возможности их читать. Систематически тренируй свою память для запоминания точных дозировок лекарств, имеющихся и мед.ящике, показаний и противопоказаний к их применению (с особым вниманием к группе "А"), используй диагностические и лечебные схемы (алгоритмы действий) при жизнеопасных заболеваниях и травмах, памятуя, что "схема нужна, когда некогда думать или нечем думать!" (Вотчал).

22. Во избежание неоправданных потерь времени и упущений в диагностике и оказании экстренной помощи при жизнеопасных состояниях - не тратьте его на трудоемкие или ненужные в данный момент диагностические приемы, поиски медицинских справок, не отвлекайтесь на разговоры с окружающими лицами, не суетитесь, не бегите к телефону или к рации вместо оказания помощи больному.

23. Одной из важных задач руководителя СМП является обеспечение медицинскому персоналу возможности получения необходимых знаний по тактике, а задачей N1 медперсонала - строгое выполнение тактических установок и принципов.

24. Если Вы едете на вызов и Вас останавливают прохожие или милиция, требуя оказания медицинской помощи,  остановитесь,  выясните ситуацию. Оцените обстановку и поведение этих лиц, если больной действительно нуждается в Вашей помощи, передайте свой вызов через диспетчера другой бригаде, окажите помощь, госпитализируйте больного. Если такой необходимости нег - с ведома диспетчерской следуйте по своему маршруту.

25. Если, по прибытии на квартиру к больному, к Вам обратились соседи с просьбой оказать помощь больному в другой квартире, пошлите помощника выяснить ситуацию, а сами останьтесь с первым больным (или наоборот – смотря по обстоятельствам). Если в бригаде нет помощника и Вы не можете оставить больного, к которому приехали, дайте совет вызвать другую бригаду (если нет поблизости телефона, то разрешите сделать вызов по рации).

26. Форма поведения медицинского персонала на вызове должна соответствовать месту происшествия (улица, квартира и т.д.). Но сделай правилом – ни при каких обстоятельствах не вступать в пререкания с больным и окружающими лицами, как бы не было вызывающим их поведение (кроме, конечно хулиганских выпадов). Выяснение отношений отложи на потом, когда больной осмотрен и ему оказана помощь.

27. Монотонность и утомительный ритм в работе врача скорой медицинской помощи, временное отсутствие "сложных" диагностических случаев и ошибок - порождают трафаретный подход к диагностике, неоправданное чувство психологического комфорта, переходящего в опасное безразличие. Именно в такие моменты совершаются грубейшие диагностические и тактические ошибки. Лучшими средствами их предупреждения являются: противостояние шаблону в сочетании с профессиональным мастерством.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 2.

 

Наиболее частые осложнения, возникающие у больных при транспортировке, в пути следования.

Профилактика и борьба с ними.

Осложнения

1.Профилактика

2.Меры борьбы

 

 

Ангинозные боли (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда)

1.Не допускать физических и психоэмоциональных перегрузок при переноске, перевозке; перед транспортировкой - нитроглицерин под язык, дроперидол (доза в зависимости от исходного АД), седуксен и др. седативные средства в/м.

2.Проведение классической нейролептанальгезии (НЛА) - дроперидол 0,25% р-р 2-3 мл + фентанил 0,005% 1 -2 мл внутривенно в 10-20 мл изотонического р-ра. Или варианты НЛА: дроперидол с морфином (до 60 лет) или промедолом I -2 мл внутривенно 1 -2% р-ра, в дальнейшем (при длительной транспортировке) - наркоз закисью азота с кислородом.

Острый отек легких

1.При  ИБС  -  полное обезболивание,  купирование       гипертонического       криза, нарушений ритма и проводимости (то же и у больных  ревматическими пороками сердца). После перенесенного отека легких выждать не менее I часа от момента купирования с учетом расстояния до стационара  и состояния  дороги.  Не допускать      психических      и      физических перенапряжений. Внимательно следить за состоянием больного одышка, цианоз, Рs, АД и т.д. Транспортировка с приподнятым изголовьем носилок.

2. Положение ортопоное (при инфаркте миокарда с осторожностью!). Нитроглицерин 1 таб. под язык, повторять каждые 15-20 мин. При высоком АД - пентамин внутривенно (в шприц набирается 0,5 мл 5% р-ра на 5-10 мл физиологического р-ра, но окончательная доза зависит от чувствительности АД и клинического эффекта) - под непрерывным контролем АД! При отсутствии эффекта - морфин 1 мл 1% р-ра с дроперидолом 1-2 мл 0.25% р-ра, лазикс 40-60 мг в/в. Примечание: Препаратом выбора может быть нитропруссид натрия (30 мг в 250 мл изотонического р-ра или 5% р-р глюкозы в/в капельно) под контролем АД. При нормальном АД - дпоперидол с фентанилом или морфином, лазикс. При низком ЛД - глюкокортикоиды, сердечные гликозиды (с осторожностью у больных инфарктом миокарда и митральным пороком сердца - при митральном стенозе противопоказаны, т.к. за счет усиления работы правого желудочка ВЫЗЫВАЮТ переполнение малого круга и усиление отека легких). При отсутствии эффекта на ранних стадиях коллапса, сочетающегося с отеком легких, показаны прессорные амины: допамин, норадреналин внутривенно капельно на реополиглюкине, не перегружая больного жидкостью. При всех формах О.Л. показаны: ингаляция кислорода с парами спирта, аскорбиновая, кислота, седуксен или оксибутират натрия внутривенно, при обильном отделении пены - этиловый спирт 96% 3-5-10 мл внутритрахеально (путем прокола ее передней стенки) или 33% 10-20 мл внутривенно.

Кардиогенный шок - коллапс

1. Полное обезболивание больных с ИБС, ТЭЛА (с использованием НЛА),    купирование   острых    нарушений   ритма. Правильная оценка транспортабельности больного после  перенесенного коллапса (остаточные явления и т.д.) в соответствии с  критериями   (стабилизация АД  выше критического     уровня,     отрицательная "проба   перекладывания"). Контрольные измерения АД перед транспортировкой и в процессе ее; госпитализация на носилках, в горизонтальном положении; обеспечение психического и физического покоя.

2. Приподнять ноги на 15º-20º, при возобновлении ангинозных болей - повторно препараты НЛА внутривенно струйно или (лучше) капельно на полиглюкине (реополиглюкине) в сочетании с норадреналином, допамином; глюкокортикоиды; при брадикардии - атропин, антиаритмические препараты по показаниям. Наркотические анальгетики повторно вводятся только по истечении 1 часа после первого введения. Показаны также наркоз закисью азота, антигипоксанты.

Асфиксия вследствие:

а) западения корня языка

1. Больным       без       сознания       перед транспортировкой фиксировать язык путем введения в ротовую полость воздуховода; в пути - следить за больным, иметь наготове языкодержатель.

2. Немедленно выдвинуть нижнюю челюсть, повернуть голову набок, фиксировать язык языкодержателем. При остановке дыхания, кровообращения - проведение реанимационных мероприятий.

б) аспирации рвотных масс

1. Следить за больным; при позывах к рвоте повернуть голову набок.

2. Немедленно - выдвинуть нижнюю челюсть, повернуть голову набок, фиксировать язык языкодержателем. очистить (пальцем, зажимом или пинцетом с марлевым тампоном) ротоглотку от рвотных масс. По возможности - интубация трахеи, санация трахеобронхиального дерева, искусственная вентиляция легких.

Остановка дыхания, сердечной деятельности (клиническая смерть)

1. Тщательная подготовка и бережная транспортировка больного с жизнеопасными заболеваниями и травмами, с высоким риском развития клинической смерти (сердечно-сосудистой патологией, заболеваниями и травмами органов дыхания сопровождающимися ОДН, больных без сознания, с черепно-мозговыми травмами, инсультами, лиц, перенесших клиническую смерть до транспортировки, детей до I года жизни). Во всех случаях обязательными являются: ликвидация нарушений сердечной деятельности, дыхания, др. осложнений до транспортировки: постоянное наблюдение за состоянием в пути (пульс, зрачки), продолжение в пути начатой иифузионной, кислородной и иной терапии по показаниям.

2. Немедленно - искусственное дыхание изо рта в рот, непрямой массаж сердца, внутрисердечно - адреналин, атропин, глюкокортикоиды, бикарбонат натрия по возможности, антигипоксанты (оксибутират натрия, седуксен). Выполнение интубации трахеи с переводом "больного на аппаратную ИВЛ, электрическая дефибрилляция, по показаниям {ЭКГ) в зависимости от оснащенности бригад скорой помощи. Быстрая доставка больного в ближайший стационар.

ПРИМЕЧАНИЕ: Во избежание неоправданных потерь времени - не тратить его на трудоемкие или ненужные в данный момент диагностические приемы (снятие ЭКГ, поиски фонендоскопа и т.д.), отказаться от частого измерения АД, определения пульса на лучевой артерии, не пытаться вводить лекарства внутривенно (а тем более внутримышечно) до начала массажа сердца; не суетиться, врачу приемного покоя не бежать за помощью или звонить по телефону.

Острое (повторное) нарушение ритма сердечных сокращений: пароксизмальная тахикардия    (наджелудочковая, желудочковая) , мерцательная тахиаритмия, фибрилляция желудочков.

1. По возможности полная ликвидация нарушений сердечной деятельности: купирование болевого синдрома при ОКН, нарушений ритма (для профилактики электрической нестабильности миокарда при склонности к тахикардии - ЧСС более 90 в 1 мин. - лидокаии или новокаинамид внутривенно или внутримышечно), купирование гипертонического криза, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности до транспортировки, щадящее проведение ее с продолжением инфузионной и иной терапии по показаниям.

2. При пароксизмальнои тахикардии: вначале применить один из способов рефлекторного воздействия - задержка дыхания на вдохе с натуживанием, давление на глазные яблоки, каротиды (при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии - неэффективно). При отсутствии эффекта - ввести внутривенно струйно, медленно один из прстивоаритмических препаратов (или одно из сочетаний), по возможности учитывая форму пароксизмальнои тахикардии и оснащенность бригады электрокардиографом. В условиях линейной бригады, если до ближайшего терапевтического стационара далеко, проведение терапии в машине начинать с введения препаратов калия, кислорода. Если нет эффекта при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии (ЧСС 140-160 в мин) - один из препаратов: финоптин, новокаинамид, кордарон, при их отсутствии - сердечные гликозиды (все препараты применять с учетом противопоказаний и побочных действий, под контролем АД и - по возможности - ЭКГ.). При желудочковой пароксизмальной тахикардии средствами выбора являются лидокаии, новокаинамид, этмозин (сердечные гликозиды противопоказаны!). При пароксизмальной мерцательной аритмии возникшей в период транспортировки, необходимость проведения активной лекарственной терапии возникает в случаях тахикардии (ЧСС более 120 в 1 мин) В условиях линейной бригады (при высоком или нормальном АД) - ввести реланиум, препараты калия, сернокислая магнезия, новокаинамид или β-блокаторы, при низком АД - новокаинамид вводится с мезатоном, глюкокортикоидами. При постоянной форме мерцательной аритмии на фоне недостаточности кровообращения показаны сердечные гликозиды. При аритмогенном шоке, острой недостаточности: в условиях линейной бригады - внутривенно капельно полиглюкин (или р-р Рингера), новокаинамид с мезатоном, глюкокортикоиды, препараты калия; в условиях кардиологических, БИТ средством выбора является электроимпульсная терапия (ЭИТ) дефибриллятором, после восстановления ритма - панангин, сода, лидокаин, полиглкюкин в/венно калельно. Для устранения фибрилляции желудочков в условиях линейной бригады - показано применение удара кулака по грудной клетке, если нет эффекта - немедленно непрямой массаж, сердца, ИВЛ и др. реанимационные мероприятия. Специализированные, БИТ немедленно приступают к электрической дефибрилляции (в паузах - непрямой массаж сердца, ИВЛ). Во всех указанных случаях - быстрейшая доставка больного в стационар.

Острое (повторное) нарушение проводимости сердца:   AV-блокада, синдром   Морганьи-Адамса-Стокса.

1. По возможности полная ликвидация нарушений сердечной деятельности: для профилактики электрической нестабильности миокарда (ЧСС - реже 60 в I мин) перед транспортировкой ввести атропин внутривенно, при AV-блокаде 2-3 степени в условиях кардиологических бригад показано применение временной эндо-кардиальной электрической стимуляции (не прерывая во время транспортировки).

2. Один из лекарственных препаратов: атропин, алупент, изадрин - в/венно медленно (можно в виде таблеток под язык), а также кофеин, эфедрин глюкокортикоиды в/венно. При остановке кровообращения - непрямой массаж сердца, ИВЛ. При отсутствии эдектрокардиостимулятора практикуется применение (в том числе и в сочетании с лекарственной терапией) ритмической механической стимуляции сердца (РМСС) в виде нанесения слева от нижней половины грудины серии ритмических ударов кулаком (нижней поверхностью) с частотой 50-70 в 1 мин, длительность РМСС от 1 до 30 мин «кулак должен свободно падать на грудину с небольшим дополнительным усилием с высоты 40-50 см).

Обморок

Во время обморока и в состоянии после него - транспортировка на носилках, горизонтально, с опущенной головой и приподнятым ножным концом носилок; расстегнуть одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, протереть лицо влажной салфеткой; ингаляция паров нашатырного спирта. При стойком обморочном состоянии ввести подкожно или внутривенно один из препаратов: кофеин, кордиамин, эфедрин под контролем АД).

Приступ эклампсии

1. После купирования приступа и снижения АД перед транспортировкой (папаверин с дибазолом или клофелин, сернокислая магнезия, в/в и в/м, пентамин в/венно) - под язык   нитроглицерин,   для   достижения нарколепсии - ввести в/венно дроперидол, седуксен, промедол; ингаляция увлажненного кислорода в пути, постоянное наблюдение за роженицей, держать наготове шпатель, обернутый марлей, профилактика  механической  асфиксии, бережная транспортировка на носилках в ближайший роддом. В необходимых случаях - вызов спец (БИТ) бригады.

2. Нитроглицерин 1 таблетка под язык (повторно), если эффекта нет, ввести (лучше внутривенно) один из препаратов: аминазин (с учетом АД), под прикрытием наркоза закисью азота, дроперидол, седуксен, сернокислая магнезия; дальнейшая транспортировка - под наркозом закиси азота с кислородом (предупреждение механической асфиксии).

Профузные  маточные кровотечения

а) послеродовые

Транспортировка на носилках в ближайший родильный дом, холод на низ живота; по возможности - непрерывная инфузия дома и в пути плазмозамещающих растворов. Маммофизин внутримышечно, окситоцин в/венно.

б) во время беременности

То же самое, но без введения маммофизина и окситоцина.                                                                                                       

Асфиксия новорожденного

Удалить слизь из верхних дыхательных путей стерильным резиновым баллончиком; ингаляция паров нашатырного спирта, искусственное дыхание "рот в рот", непрямой массаж сердца, кислород.