содержание   ..  1  2  3   ..

2. ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ В РАБОТЕ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

2.1. Понятие о тактической ошибке

Под тактической ошибкой следует понимать несоответствие действий врача (фельдшера) установленному им (или другим врачом) диагнозу и (или) невыполнение тактических принципов и установок, закрепленных в приказах и методических пособиях министерства здравоохранения, местных органов здравоохранения, ССМП( а также в разработанных в последнее время на их основе т.н. "Стандартов скорой медицинской помощи" в зависимости от клинико-статистических групп. Неточность или ошибка в диагнозе, неуверенность, сомнения могут быть исправлены с помощью правильных тактических действий. Ошибка же в тактике при жизнеопасных состояниях (или игнорирование тактических принципов), когда время и возможности упущены, может стать непоправимой и привести к летальному исходу или инвалидизации больного. Если диагностические ошибки чаще всего обусловлены недостатком знаний врача и несовершенством медицинской науки, то тактические ошибки, как показывает опыт, в основном плод - недисциплинированности и неисполнительности медицинских работников. Частой причиной тех и других ошибок является недостаточный контроль за лечебной работой и данном ЛПУ и невнимание руководителей СМП к одному из главных ее направлений - вопросам тактики.

Приведем примеры типичных тактических ошибок (схематично).

при диагнозе: "инфаркт миокарда" (нестабильная стенокардия) транспортировка (в машину, из машины) - пешком!

при диагнозе: "аппендицит" больному(ой) не предложена госпитализация, оставлен дома.

при выезде на улицу при диагнозе: "стенокардия", гипертоническая болезнь криз, состояние после обморока, сотрясение мозга (легкой степени) и др. оставлен на месте.

при диагнозе: "желудочно-кишечное кровотечение; геморрагический шок", попытка поднять АД до 100 (исходное 70/40 мм) путем длительного вливания кровозамещающих растворов, при неудаче - вызов спецбригады на дом (вместо немедленной госпитализации).

при отказе больного с жизнеопасным заболеванием от госпитализации -документально не оформлен отказ (подпись больного, родственников в карте вызова) оставлен дома без уведомления старшего врача, не назначен актив участковому врачу.

при диагнозе: "остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника (лицам старше 40 лет) - не снята ЭКГ.

больному в алкогольном опьянении не проведен детальный осмотр, оставлен на улице, не передан милиции, смерть после отъезда бригады СМП вследствие аспирации рвотных масс.

Таблица 2.

Таблица 3.

Пример 1-й Фельдшер СМП получил вызов на перевозку больной А., 16 лет, аз загородной психиатрической больницы в хирургический стационар с диагнозом (указанным в карте вызова): "Обострение язвенной болезни желудка, желудочное кровотечение". В приемном покое дежурный врач вручил ему направление на госпитализацию, где были указаны цифры АД - 85/60 мм.рт.ст., ЧСС - 110 в мин. Бледность, низкое АД и тахикардия вызвали сомнения у фельдшера в транспортабельности больной, но дежурный врач заверил его, что состояние больной удовлетворительное, т.к. ее рабочее АД - 90/70 мм.рт.ст. и потребовал немедленной госпитализации. В пути больная потеряла сознание, АД - 60/40 мм.рт.ст., пульс - нитевидный. Введено: сульфокамфокаин в/м 2,0. В связи с ухудшением состояния больной, фельдшер принял решение вернуться в психиатрическую больницу, хотя находился уже недалеко от хирургического стационара. На обратном пути больная скончалась, в приемный покой был доставлен труп. При оформлении карты фельдшер исказил факт смерти, наступившей в санитарной машине, указав в графе "диагноз" - "вызов к трупу". Таким образом, описанный случай представляет пример сочетания серии грубых тактических и лечебных ошибок, допущенных фельдшером СМП, повлекших тяжелые последствия для больной:

а) госпитализация из приемного покоя нетранспортабельной больной без согласования со старшим врачом диспетчерской;

б) нарушение порядка госпитализации больных а ближайший стационар при ухудшении состояния или наступления клинической смерти в машине СМП;

 в) неадекватное оказание экстренной помощи больной при геморрагическом шоке;

г) нарушение правил оформления медицинской документации.

2.2. Частота и виды тактических ошибок.

Данные о частоте и характере тактических ошибок врачей и фельдшеров Свердловской станции скорой медицинской помощи, полученные при анализе материалов лечебно-контрольной комиссии, свидетельствуют о том, что из всех разобранных дефектов (350 случаев за 1981-1986 .гг.) более 30% приходится на тактические ошибки (в т.ч. и с летальными исходами), тогда как удельный вес диагностических ошибок не превышает 10-12%. Дело в том, что тактические ошибка сами по себе (в "чистом" виде) встречаются редко (6%). Обычно же они сочетаются с диагностическими дефектами (94%), отходя как бы на второй план и создавая видимость благополучия в отношении тактической грамотности медицинского персонала. Это обстоятельство, возможно, и является одной из причин недооценки значения тактики. Несостоятельность такой позиции становится очевидной при анализе тактических ошибок по причинам и видам.

Таблица 4.

Таким образом, данные таблицы, еще раз подтверждая актуальность темы настоящей работы, акцентируют внимание медицинских работников, в т.ч. и организаторов СМП, на первопричинах и характере тактических ошибок, помогают выбрать правильное направление по их сокращению.

2.3. Ошибки и дефекты в оформлении медицинской документации.

Дефекты в оформлении медицинской документации непосредственно не относятся к категории тактических ошибок, но находятся с ними в тесной взаимосвязи. Встречается немало случаев, когда они невольно отражают допущенные тактические ошибки или становятся источниками их происхождения, а также причиной дисциплинарной или даже юридической ответственности медицинского работника. Последняя обусловлена тем, что любая медицинская документальная форма и, прежде всего, карта вызова СМП (приравненная к истории болезни) - являются юридическим документом.

Пример 1. Фельдшер скорой помощи, осуществлявший госпитализацию больной О., 50 лет, с диагнозом: "ИБС. Нестабильная стенокардия", предложил ей транспортировку на носилках, но не зафиксировал отказ и подпись больной в карте вызова и направительном листе. Подъехав к больнице, повел ее пешком в приемный покой, где больная внезапно упала и скончалась от инфаркта миокарда. Родственники больной обвинили фельдшера в ее смерти и написали в прокуратуру жалобу, в которой утверждали, что они настаивали на транспортировке на носилках, но фельдшер не выполнил этого требования. Конфликтная ситуация на вызове также не была отражена в карте вызова. После рассмотрения дела в прокуратуре материалы были переданы  администрации СМП для наложения строгого дисциплинарного взыскания на фельдшера за грубую тактическую ошибку с тяжелыми последствиями для больной и грубые нарушения правил оформления медицинской документации.

Нередко качество заполнения медицинской документации отражает уровень профессиональных и деловых качеств медработника.

Пример 2. Фельдшера СМП (студента VI курса медицинского института), выезжавшего к трупу больной П., 80 лет, страдавшей хронической ИБС и гипертонической болезнью, поступила жалоба, где родственники обвиняли его в неоказании медицинской помощи матери, которую, по их утверждению, фельдшер застал еще живой. Опровергнуть такое серьезное обвинение было трудно, т.к., в карте вызова не оказалось полноценного описания достоверных признаков биологической смерти. Кроме того, была допущена грубая ошибка в описании величины и формы зрачков, их реакции на свет. Только по результатам патолого-анатомического вскрытия и после тщательного клинического разбора на ЛКК удалось подтвердить, что больная погибла до приезда бригады СМП.

Как уже говорилось, погрешности в заполнении медицинской документации не только отражают допущенные лечебно-диагностические и тактические ошибки медицинского персонала (когда, например, истории болезни или карта вызова составлены "постфактум"), но могут стать источником их происхождения. Документальная погрешность может привести к клинической или тактической ошибкам и различным видам ответственности не только того врача, который ее допустил, но и повлечь ошибки других врачей, как внутри данного этапа (например - при повторном вызове СМП), так и на других, соприкасающихся медицинских этапах (поликлиника, стационар), в результате нарушения принципа преемственности в оказании экстренной медицинской помощи.

Часто источником происхождения лечебно-диагностических и тактических ошибок является некачественно заполненная врачом или фельдшером СМП "карты вызова". Написание этого документа органически снизано с лечебно-диагностическим процессом и отражает клиническое мышление врача, его профессиональный уровень, качество и эффективность медицинском помощи. Как правило, написание истории болезни (карты вызова) предшествует диагностике и выработке программы действий, или осуществляется по ходу дела. При этом важнейшим ключевым моментом, определяющим результативность оказания экстренной помощи в любых условиях, является соблюдение т.н. "триединого принципа" (как при написании карты вызова, так и при осуществлении лечебных мероприятий): "диагноз должен соответствовать клиническим данным, а лечение и тактика - диагнозу." Практический опыт и психология врача заставляют долее действовать его как по закону - обратной связи: "как записано, так и поступаю!" Но даже при соблюдении "триединого принципа" (как показывают наблюдения) нередко возникают диагностические и тактические ошибки вследствие погрешностей в сборе анамнеза, объективного осмотра больного или неправильной оценки врачом полученных клинических данных и (или) результатов дополнительного обследования. Но наиболее частым источником врачебных ошибок "карты вызова" становится при несоблюдении "триединого принципа", когда нарушается логическая связь (в записях и при осуществлении лечебно-тактических мероприятий) между компонентами: "клинические данные - диагноз - тактика" (в среднем до 27% от всех причин происхождения диагностических и тактических ошибок, по данным анализа поисковой работы Свердловской СМП, 1981-1986 гг.).

Пример 3. Врач СМП у больного К., 63 лет, при наличии ангинозного приступа длительностью около 1 часа (раньше бывали ли такие приступы - не отмечено), усилении и учащении болей в области сердца (указанных в карте вызова), диагносцировал "стенокардию покоя", расценил состояние как удовлетворительное, ввел внутримышечно анальгин 2.0, димедрол 1.0 и при госпитализации больного доставил его пешком из машины в приемный покой, где больной скончался от инфаркта миокарда. Здесь формально были соблюдены вышеуказанные принципы и требования к заполнению карты вызова, и в соответствии с поставленным диагнозом осуществлена транспортировка больного пешком. Причинами же диагностической и тактической ошибки оказались недооценка полученных клинических данных (ДБП - 1 час, Ус.Уд.Уч) и непродуманная формулировка диагноза (нарушение логической связи между компонентами "клинические данные -диагноз", которые можно было учесть при вдумчивом написании карты вызова.

Кроме карты вызова на догоспитальном этапе важное значение придается другим медицинским документам, в частности тем, которые (при безошибочном заполнении) обеспечивают преемственность в оказании экстренной медицинской помощи больным и пострадавшим, как внутри догоспитального этапа, так и между догоспитальным и госпитальным этапами - "информационный лист" (составляется на дому выездной бригадой СМП при вызове спецбригады или активном вызове участкового врача), "бланк обследования спецбригады", "сопроводительный лист" на госпитализацию (ф.114/у). Дефекты в оформлении этих документов, допущенные одним врачом, нередко влекут за собой диагностические, лечебные и тактические ошибки других врачей данного этапа или врачей смежных со скорой помощью этапов - поликлиники, приемного отделения стационара, иногда с тяжелыми последствиями для больного.

Пример 4. Участковый врач, придя к больной Н., 65 лет, страдавшей бронхиальной астмой, ХИБС - по активному вызову линейной бригады (ЛБ) через 1,5 часа после ее отъезда - застал пациентку в шоковом состоянии. По записям в "информационном листе" - больной были введены внутримышечно адреналин 1 мл и димедрол I мл, внутривенно эуфиллин 10 мл с положительным эффектом. Цифры АД (150/90 мм.рт.ст.) и ЧСС (90 в I мин.), указанные в "И.Л." (после однократного измерения АД), не могли прояснить время и причину развития шокового состояния. Со слов родственников, врач СМП перед отъездом ввел больной еще какой-то "сердечный препарат", не указанный в "И.Л." (как выяснилось позднее - сульфокамфокаин). Через 30 минут после отъезда бригады СМП состояние больной стало ухудшаться - "потемнело в глазах". Появились судороги, слабость. Заподозрив инфаркт миокарда, участковый врач вызвала кардиологическую бригаду. Последняя, исключив инфаркт миокарда, в связи с неэффективностью проводимой, интенсивной терапии и нетранспортабельностью больной (нарастание бронхоспазма, углубление комы), вынуждена была вызвать реанимационную бригаду. Реаниматологи под защитой инфузионной терапией госпитализировали больную в токсикологический центр с диагнозом: "Острое медикаментозное отравление, экзотоксический шок". В стационаре на основании анамнеза, клинической картины и найденной родственниками дома ампулы из-под сульфокамфокаина был установлен точный диагноз "Анафилактический шок на введение сульфокамфакаина". Впоследствии, при клиническом разборе случая, закончившегося выздоровлением больной, выяснилось, что врач СМП не учел, что составной частью введенного препарата является новокаин, на непереносимость которого указывала больная. Таким образом, допущенные врачом СМП грубые дефекты в оказании экстренной помощи, оформлении "информационного листа" (отсутствие записи о введении сульфокамфокаина и повторном измерении АД и пульса) ввели в заблуждение врачей нескольких этапов (участкового, спецбригад и приемного покоя стационара), явились причиной грозного осложнении, затруднили интенсивную терапию, привели к напрасной трате ресурсов СМП и отсроченной госпитализации больной.

Отсутствие в сопроводительном листе записей АД, пульса, введенных лекарств на догоспитальном этапе, при необходимости госпитализации больного, нарушая принцип преемственности (особенно при отсутствии передачи больного врачом СМП "с рук на руки" медицинскому персоналу приемного отделения),  затрудняют на последующих этапах оценку тяжести состояния больного, причин нарушения сознания, усиления или ослабления болевого синдрома и.т.д., а также выбор сильнодействующих и других препаратов и их доз в необходимых случаях.

2.4. Принципы и методология экспертной оценки тактических ошибок.

Хотя тактические ошибки медицинского персонала СМП чаще встречаются не в "чистом" виде, а в сочетании с диагностическими и другими дефектами, однако, из-за различий между ними по существу содержания и частоте, а также в силу особого значения, которое придается тактике на догоспитальном этапе, их методологически более правильно рассматривать и оценивать отдельно {там, где это возможно).

В основе экспертной оценки диагностических и тактических ошибок лежат общие принципы. Эксперт устанавливает прежде всего факт допущенной ошибки, далее определяется ее вид (см.раздел 2 - 2.2.), характер ("грубая", "негрубая"), с последствиями для больного или без них (развитие осложнений, их тяжесть, угроза инвалидизации, благополучный или летальный исход). При этом рекомендуется использовать "Стандарты скорой медицинской помощи", регламентирующие объем обследования, лечения и тактики с учетом профиля бригады (линейная, специализированная, БИТ).

ПРИМЕЧАНИЕ. В объединении "Скорая медицинская помощь" г.Свердловска действуют "Стандарты скорой медицинской помощи", утвержденные директором объединения - приказ N1 от 02.01 .91 г. (составленные группой авторов: В.А. Фиалко, С.В. Семенов, М.В. Миронов.. О.В. Колясников, С.Л.Леонтьев, на основании приказа МЗ СССР N 1490 от 1984 год», литературных данных и опыта Свердловской ССМП.

При оценке причин происхождения тактических ошибок эксперт должен учитывать наличие объективных трудностей и обстоятельств, которые могли воспрепятствовать принятию правильного решения: неполноценность знаний в вопросах тактики, вновь поступившего работника, особенно в период прохождения им испытательного срока, интернатуры, недостаточный стаж самостоятельной работы в линейной бригаде (для фельдшера), конфликтная ситуация на вызове, организационно-технические причины, не зависящие от данного медицинского работника (ошибочные рекомендации старшего врача или диспетчера; неисправность санитарного транспорта, рации, медицинской аппаратуры, необеспечение соответствующими инструментами и учебно-методическими пособиями).

В тоже время нужно иметь в виду, что принятие правильного тактического решения в условиях скорой помощи в значительно меньшей степени, чем процесс диагностики, зависит от таких факторов, как отсутствие всеобъемлющей информации по данному заболеванию из-за трудностей сбора анамнеза (нарушение сознания и др. причины), ограничения времени и условий для детального осмотра и наблюдения за больным в динамике, отсутствие необходимой диагностической аппаратуры. Так, если при коме неясной этиологии или отравлении неизвестным ядом линейная бригада не в состоянии установить точный диагноз, то это обстоятельство не должно быть причиной колебаний или помехой для правильных тактических решений: проведения посиндромной терапии, детоксикации и госпитализации больного с соблюдением правил транспортировки или вызова специализированной бригады по показаниям. Даже врачебный опыт не является в тактических вопросах столь важным фактором, как при установлении правильного диагноза.

Медицинскому работнику СМП достаточно усвоить и выполнять тактические правила, принципы или сформулированные на их основе инструктивные рекомендации и распоряжения, вполне доступные для понимания и исполнения врачу или фельдшеру практически с любым опытом работы на СМП, прошедшему соответствующую стажировку и инструктаж.

Из всего сказанного следует, что круг т.н. "объективных факторов", которые могли бы оправдать врача или фельдшера, допустившего тактическую ошибку, значительно уже (по сравнению с диагностикой). Тем более, что в ряду причин происхождения тактических дефектов преобладают дисциплинарные нарушения. Поэтому и подход эксперта к оценке тактических дефектов должен быть иным, более строгим. Среди немногих оправдывающих обстоятельств в этих случаях заслуживают внимания следующие:

●недостаточный стаж самостоятельной работы для фельдшера;

●неполноценность знаний вопросов тактики медработника, чаще у вновь поступающих,  в период стажировки или прохождения интернатуры;

●организационные причины (когда ошибка произошла вследствие дефектов работы других этапов и служб СМП).

Экспертная оценка случая проводится с учетом всех вышеизложенных моментов. Определение мер воздействия и профилактики ошибок зависят от сочетания тактических, диагностических и других дефектов, а также от тяжести осложнений и других последствий, возникших у данного больного в результате допущенных ошибок. В сложных и конфликтных случаях заключение врача-эксперта или группы экспертов, назначенных главным врачом СМП или ЦРБ, подлежит утверждению на лечебно-контрольной комиссии (ЛКК). При этом проводится клинический разбор и выносится соответствующее решение, включающее:

а) оценку дефекта: грубый, не грубый;

б) с последствиями, без последствий для больного;

в) меры воздействия: дисциплинарное взыскание, сдача зачета по определенному разделу тактики или клинической медицины;

г) направление на курсы усовершенствования, продление стажировки и.т.д.

д) оценку профессионального уровня медработника и решение о ходатайстве перед аттестационной комиссией органа здравоохранения о соответствии занимаемой должности.

2.5. Поэтапный принцип выявления и  устранения дефектов и их причин в лечебно-диагностическом процессе (ЛДП).

Поэтапный принцип вытекает из особенностей организационной структуры Станции скорой медицинской помощи, определяющей этапность в построении  лечебно-диагностического процесса. Отдельные звенья (этапы) ЛДП можно схематически представить следующим образом:

а) группа должностных лиц, непосредственно отвечающих за организацию ЛДП (зав.подразделением СМП, начмед, старший фельдшер, старшие специалисты спецбригад, если они есть);

б) диспетчерская служба;

в) службы обеспечения: аптека, служба заправки медицинских ящиков, кислородных баллонов, авкжлавирования, технические службы по ремонту медицинского оборудования, по технике безопасности;

г) выездные бригады.

Таким образом, вся цепочка ЛДП замыкается на выездной бригаде, и это понятно, т.к. именно она является основной структурной единицей СМП, непосредственно осуществляющей лечебный процесс. Естественно, что наибольшее количество дефектов в лечебный работе приходится на этот важнейший этап. Но было бы несправедливо н вредно для дела при разборе причин происхождении диагностических и тактических ошибок весь акцент делать целиком на враче или фельдшере, снимая ответственность с других этапов. Факты свидетельствуют о том, что такими причинами могут быть не только недостаточные знания или недисциплинированность медицинского персонала выездных бригад, но и дефекты в работе других этапов (в частности, Звеньев 'а" и "б" - более чем в 25% случаев).

Очевидно, что "поэтапный" принцип выявлении и устранения причин диагностических и тактических ошибок должен быть положен (вместе с другими принципами) в основу их анализа, экспертной оценки, разбора на ЛКК и конференциях с участием всех заинтересованных лиц тех этапов, на которых выявлены дефекты.

содержание   ..  1  2  3   ..