содержание   ..  1  2  3   ..

ПРОБЛЕМЫ ТАКТИКИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ (В. А. ФИАЛКО) - 1992 год

(Издание 2-е, исправленное и дополненное)

Работа предназначена для организаторов, врачей, фельдшеров скорой  медицинской помощи щи и смежных этапов, врачей-интернов, студентов старших курсов медицинского института и медицинских училищ.

ЕКАТЕРИНБУРГ 1992

Оглавление

Аннотация                                                                                                                                       2

Введение                                                                                                                                         3

Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Понятие о тактике                                                                                                                          3

Взаимоотношение диагностики и тактики                                                                                  5

Глава 2. ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ В РАБОТЕ МЕДИЦИНСКОГО   ПЕРСОНАЛА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Понятие о тактической ошибке                                                                                                    5

Частота и виды тактических ошибок                                                                                           7

Ошибки и дефекты в оформлении медицинской документации                                              8

Принципы и методология экспертной оценки тактических ошибок…………………….10

Поэтапный принцип выявления и устранения дефектов и их причин в         14

лечебно  диагностическом процессе (ЛДП).

Глава 3. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ     15

ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ТАКТИЧЕСКИХ ОШИБОК ВРАЧЕЙ И

ФЕЛЬДШЕРОВ СМП.

Классификация факторов, способствующих возникновению)   15

диагностических и тактических ошибок.

Характеристика предрасполагающих факторов.  18

Ситуационные          18

Гносеологические    19

Психологические      22

Факторы методологического характера.    24

Этапные        27

Организационно-методические     27

Этико-деонтологические    30

Глава 4. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ПУТИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ      32

ТАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ВЫЕЗДНЫМИ БРИГАДАМИ СМП.

Важнейшие мероприятия лечебно-тактического и организационного            32

характера о практике выездных бригад СМП.

Связь бригад со старшим врачом диспетчерской.           32

Вызов специализированной бригады;      33

Экстренная госпитализация больных и пострадавших.  34

Основные принципы и правила транспортировки больных и пострадавших.       35

Переноска и перевозка больных и пострадавших.           39

Обеспечение преемственности в наблюдении и лечении больных в период            44

острых или обострения хронических заболеваний, оставленных бригадами

СМП дома.

Взаимодействие выездных бригад СМП со службой МВД в криминальных и       45

социально-опасных случаях.

Тактика бригад СМП в случаях смерти, произошедшей на догоспитальном         40

этапе до приезда или в присутствии бригады.

 Тактика при авариях и катастрофах с большим количеством жертв.   47

Глава 5. О РОЛИ НЕКОТОРЫХ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ФОРМ И    49

МЕТОДОВ В ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ ОШИБОК МЕДИЦИНСКОГО

ПЕРСОНАЛА СМП

Список наблюдений из практики медицинского персонала СМП (по 52

разделам).

ЛИТЕРАТУРА          54

ПРИЛОЖЕНИЕ1.     56

ПРИЛОЖЕНИЕ 2.    59

Коллегам - многоопытным и начинающим осваивать нелегкую профессию - с неизменной симпатией - автор.

Аннотация

В работе освещены не только проблемы одной и.) важных и трудных областей ургентной медицины, но разработаны рекомендации и пути осуществления тактических решений в конкретных ситуациях. Приведены факты, свидетельствующие о необходимости внедрения в практику врачей СМП и смежных этапов принципов и правил, составляющих основу тактики при оказании экстренной помощи больным и пострадавшим. Книга, отражающая многолетний опыт работы автора а скорой медицинской помощи, написана хорошим языком, материалы, приведенные в ней, рекомендации - научно обоснованы, иллюстрированы клиническими и статистическими примерами, в приложении имеется справочная таблица лечебных и профилактических мероприятий по предупреждению жизнеопасных осложнений при транспортировке больных с неотложными состояниями. Впервые разработана (на основе медицинской эрологии) рабочая классификация факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок на догоспитальном этапе. Оригинальность работы дополняется диагностическими и тактическими афоризмами, помещенными в конце книги.

По затронутой проблеме, автором (кандидатом медицинских наук), опубликовано девять научных работ, в т.ч. одна монография (шесть из них - в соавторстве) .

Презентация книги состоялась 13.02.1992 года на заседании областного научного терапевтического общества г.Екатеринбурга.

Рецензенты: канд. мед. наук, М.П.Груздев - ассистент кафедры внутренних болезней №1 УГМИ.

канд. мед. наук, С.А.Иорданиди - доцент, зав. кафедрой внутренних болезней  №4 УГМИ.

ВВЕДЕНИЕ

"Хорошим врачом является тот, кто ошибается редко, но превосходным тот, кто признается в ошибке".

                            Гиппократ

Общеизвестно, что, наряду с диагностикой, неотъемлемой и важной частью лечебно-диагностического процесса является тактика. В условиях же скорой медицинской помощи, где возможности точной диагностики, как правило, ограничены, знание и умелое применение тактики, особенно в случаях, где "промедление смерти подобно", приобретает первостепенное значение. Неточность или ошибка в диагнозе, неуверенность, сомнения могут быть предотвращены или исправлены с помощью правильных тактических действий. Ошибка же в тактике при жизнеопасиых состояниях, когда время и возможности упущены, может стать непоправимой, привести к инвалидизации больного или летальному исходу болезни.

Тем не менее, частота, характер и причины возникновения тактических ошибок и клинической медицине вообще, и на догоспитальном этапе в частности, до сих пор недостаточно изучены и им не уделяется должного внимания. Это, по-видимому, связано с неверным представлением о том, что в медицине, как правило, ошибки встречаются а области диагностики (Г.Скрипкару, Т.Чорня, 1983 г.). Тогда как, по данным И.И. Краковского и Ю.Я.Грицмана (1959 г.), тактические ошибки составляют 24-25% всех хирургических ошибок. У врачей и фельдшеров СМП тактические ошибки встречаются в 30% всех выявляемых дефектов, в ряде случаев послуживших причиной смерти больных на догоспитальном этапе (наш» данные, Свердловская СМП, 1986 г.). Причинами часто допускаемых дефектов в тактика являются не только недисциплинированность медицинских работников, низкий профессиональный уровень и другие причины, зависящие от их индивидуальных качеств, но также и организационные недочеты в работе станции скорой медицинской помогли. Кроме того, недостаточное освещение проблем тактики на догоспитальном этапе в литературе, разрозненность и противоречивость имеющихся сведений, отсутствие специальных учебно-методических пособий по вопросам организации тактики выездных бригад - затрудняют приобретение медицинскими работниками СМП полноценных знаний по тактике. Все это и побудило автора - на основе имеющихся литературных данных, разбора, анализа и систематизации медицинских ошибок, уроков, извлеченных из практики апробирования различных путей и методов сокращения дефектов в лечебно-диагностической деятельности выездных бригад СМП - обобщить накопившийся опыт в настоящей работе. Рекомендации, изложенные здесь, могут оказаться полезными не только для врачей, фельдшеров и организаторов СМП, но также для интернов, студентов старших курсов медицинского института и медицинских училищ.

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Понятие о тактике.

Тактика (греч. taktike - способы достижения цели, линия поведения. В медицине тактика, наряду с диагностикой, составляет основу лечебного процесса. Тактика на догоспитальном этапе - это сумма мероприятий, позволяющих и каждом отдельном случае, с учетом конкретной обстановки, обеспечить наиболее верное достижение цели: своевременность и эффективность оказания экстренной медицинской помощи и безопасность транспортировки в стационар по показаниям или преемственность наблюдения и лечения больного в необходимых случаях на дому (см.табл.1). Тактика должна быть направлена не только на быстрейшее устранение или стабилизацию уже развившихся нарушений функций жизненно-важных органов, но и на предупреждение возможных жизнеопасных осложнений (т.е. носить превентивный характер). От медицинского работника скорой медицинской помощи тактика требует таких черт характера, как решительность, настойчивость, умение быстро и правильно принимать решения в любой обстановке.

Таблица  1.

Тактические действия могут осуществляться но показаниям, в совокупности или порознь, в зависимости от характера заболевания, обстоятельств и места случая.

Так, например, линейная бригада в составе врача и фельдшера выехала на улицу по поводу травмы. Диагноз "закрытый перелом бедра", шок II. В данном случае действия бригады сводятся к оказанию экстренной помощи на месте происшествия транспортной иммобилизации, противошоковым мероприятиям (обычно в санитарной машине) и немедленной транспортировке в травматологический стационар с отзвоном в диспетчерскую по рации или из приемного покоя. Как видим, из тактических мероприятий здесь выполнении дна: транспортировка и отзвон в диспетчерскую (бюро госпитализации, где оно ость) по факту госпитализации и окончания вызова.

Другой вариант: выезд ЛП на квартиру по поводу "потери сознания". Диагноз: "профузное желудочное кровотечение", геморрагический шок II-III ст. В этом случае необходима совокупность тактических действий: установление одноразовой капельной системы для внутривенного введения полиглюкина (или других кровезаменителей), немедленная госпитализация под защитой инфузионной терапии в хирургический стационар е предупреждением приемного покоя. В случае значительной отдаленности стационара вызов на себя в пути (по рации) специализированной, БИТ бригады,

Третий вариант: Выезд ЛБ по поводу болей в области сердца. Диагноз: "ИБС, нестабильная стенокардия". Оказана необходимая экстренная помощь. Предложена госпитализация. Получен отказ больного. Следует назначить актив участковому врачу, т.е. осуществить одно из возможных тактических мероприятий - вызов врача на дом из поликлиники.

Четвертый и пятый варианты: Выезды на аварии и катастрофы с большим количеством жертв и случаи смерти на догоспитальном этапе (выезд к трупу, смерть в присутствии бригады) - как правило, требуют осуществления совокупности действий лечебно-тактического и юридического характера, а также взаимодействия со старшим врачом диспетчерской, с приемным покоем, службой МВД.

1.2. Взаимоотношение диагностики и тактики.

Принято считать, что в лечебно-диагностическом процессе тактика занимает подчиненное положение ("вначале - диагноз, потом - тактика"). Но это суждение не бесспорно, т.к., в основном, находит свое воплощение и условиях стационара (да и то не всегда, пример - хирургии, М.Виккер), В условиях же скорой помощи. где возможности точной диагностики ограничены и диагноз, по меткому выражению старых немецких клиницистов, нередко приходится ставить по принципу: «diagnose durch die Hose» ("диагноз через штаны"), - тактика приобретает первостепенное значение. Кроме того, тактика может оказывать положительное или отрицательное влияние на качество диагностики и эффективность лечения. Наиболее ярко эта зависимость проявляется, например, при такой патологии, как ИБС и острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, или при тяжелых травмах, где исходы прямо пропорциональны ранней диагностике, своевременной госпитализации и умело осуществленной транспортировке.

В связи с этим в последнее годы вопросам тактики па догоспитальном этапе уделяется все больше внимания. Однако, как показывает анализ, число дефектов, допускаемые в тактике медперсоналом СМП, все еще остается высоким, превышая процент  диагностических ошибок в 2-3 раза. Конечно, здесь нельзя сбрасывать со счетов специфику условий, в которых приходится работать врачам и фельдшерам скорой медицинской помощи: работа вдали от базового учреждении, отсутствие элементарных условий для осмотра больного и обдумывания диагноза и тактики, стрессовый характер работы, психологическое давление родственников, переутомление и, самое главное, постоянный дефицит времени, отсутствие возможности наблюдения за развитием заболевания в динамике. Но немаловажное значение в происхождении тактических ошибок имеет и существующая до сих нор недооценка значения тактики в лечебно-диагностической деятельности выездных бригад, отношение к ней как к второстепенному вопросу не только со стороны медицинского персонала, но, к сожалению, и со стороны некоторых руководителей СМП.

содержание   ..  1  2  3   ..