содержание   ..  1  2  3  4  ..

3.

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ТАКТИЧЕСКИХ ОШИБОК ВРАЧЕЙ И ФЕЛЬДШЕРОВ СМП

Вопрос о происхождении медицинских ошибок столь же актуален, как и сложен, о чем свидетельствует существование множества классификаций ошибок по причинам и характеру. Достаточно большая часть литературы посвящена характеристике врачебных ошибок, совершаемых в стационарах и поликлиниках, в то же время в условиях скорой помощи проблема изучена мало. Знакомство с литературой показывает также, что существует неодинаковый подход к изучению ошибок: частота и причины диагностических ошибок в условиях клиники изучены лучше, чем тактические. Возможно, отсюда проистекает распространенное, но неверное представление о том, что "в медицине большинство ошибок встречается в области диагностики" (Г.Скрипкару и Т.Чорня, 1983 г.). Данные ряда авторов, связанных с организацией и оказанием экстренной помощи, не согласуются с этим мнением. Так, II.И Краковский и Ю.Я.Грицман указывают, что из всех ошибочных случаев в хирургической практике до 25% составляют тактические ошибки (по нашим данным до 30%, см.раздел 2.2.). Очевидно, что указанные противоречия и отсутствие работ, детализирующих не столько характер ошибок, сколько условия их возникновения, особенно на догоспитальном этапе, затрудняют разработку конкретных организационных мероприятий, направленных на предотвращение ошибок, а также составление соответствующих методических рекомендаций. В связи с этим мы разработали рабочую классификацию факторов (условий), способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок, положив в ее основу результаты многолетних наблюдений и анализа дефектов работы медперсонала СМП (в соответствии с требованиями системного анализа ошибок медицинской "эрологии"). Они подразделены на 2 основные группы (табл.5) по принципу противопоставления перспективы возникновения ошибок под их воздействием, а также с учетом степени влияния каждого фактора на характер ошибки (диагностическая, тактическая). При разборе и характеристике указанных факторов акцент сделан на тех, которые наиболее "податливы" к устранению или "смягчению" их отрицательных тенденций - под влиянием целенаправленной организационно-методической работы, либо под действием других моментов. Материал, представленный в 3 разделе, иллюстрирован наблюдениями и примерами из практики СМП.

3.1. Классификация факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок.

Существующие в настоящее время классификации медицинских ошибок предусматривают их группировку по различным признакам: диагностические, тактические, лечебные, комиссивные, омиссивные, несомненные и сомнительные, вменяемые в вину врачу и невменяемые в вину, допущенные по объективным и субъективным причинам и т.д. В основу всех классификаций положен причинно-видовой принцип. Однако, классификации, составленные на его основе, имея несомненное познавательное и методологическое значение для экспертной оценки ошибок, не учитывают роль ряда факторов (условий), определяющих и сами причины, и характер ошибок, что затрудняет прогнозирование их возникновения и возможность предотвращения. В связи с этим представляется целесообразным применить принцип классификации не самих ошибок, а факторов, имеющих ключевое значение в их происхождении. Несмотря на многообразие, все факторы в. прогностическом отношении правомерно подразделить на 2 основные группы (табл.5):

1)факторы, неизбежно приводящие к возникновению ошибок;

2)факторы, предрасполагающие к возникновению ошибок.

Как те, так и другие могут носить различный характер: "объективный" (связанный с больным, болезнью или иными независящими от врача обстоятельствами), "субъективный" (связанный с личностью врача) или "смешанный".

К первой группе следует отнести все виды нарушения профессиональных правил и норм, несоответствие профессиональной подготовки медицинского работника занимаемой должности (в т.ч. и работа не по специальности), а также случаи искажения информации о характере течения заболевания и состоянии пациента, полученной от него самого, от другого врача, из истории болезни или а результате допущенных погрешностей при проведении и оценке лабораторных, инструментальных исследований. Как правило, в этих случаях диагностических и тактических ошибок трудно избежать.

Ко второй группе отнесены разнохарактерные по содержанию и природе процессы и ситуации (особенности течения заболеваний, методологические подходы к их диагностике, социально-психологические, личностные, деонтологические, организационные факторы), обладающие общим свойством создавать предпосылки для возникновения (с различным индексом риска) ошибок при определенном стечении обстоятельств. При комбинации факторов их предрасполагающее действие усиливается и вероятность дефектов возрастает.

Изучение предрасполагающих факторов (приведенных в табл.5) дает ключ не только к пониманию явлений (нередко малоизвестных широкому кругу врачей или ускользающих от их внимания), провоцирующих ошибочные действия медицинского персонала, но и к поиску конкретных путей и методов предотвращении перехода возможных ошибок в действительные. В этом отношении доказательным примером может служить ситуация, сложившаяся на Свердловской СМИ в 1981 -1983 гг., когда участились случаи смерти в санитарной машине - их количество у линейных бригад возросло до 32 случаев в год. Анализ этого явления показал плохую осведомленность медперсонала в вопросах транспортировки больных в тяжелом состоянии, разнобой в критериях оценки их транспортабельности (% тактических ошибок в этих случаях составил 18,0). Принятые энергичные меры (составление методических писем по правилам и принципам транспортировки больных и проведению интенсивной терапии и реанимационных мероприятий в случаях клинической смерти, ознакомление мед.персонала с этими вопросами, проведение зачетов, систематический разбор каждого случая смерти в машине с соответствующими выводами) привели в дальнейшем к снижению удельного веса лечебно-тактических дефектов при транспортировке с 18,0% до 10,2%, и сокращению количества случаев смерти в санитарной машине почти в 2 раза (1986 г.).

Таблица 5

3.2. Характеристика предрасполагающих факторов.

Не имея возможности в рамках небольшой брошюры подробно останавливаться на характеристике всех факторов, представленных в таблице 5, разберем степень влияний на происхождение ошибок наиболее важных из них (без описания рекомендаций по тактическим решениям, которые даны в разделе 4).

3.2.1   Ситуационные факторы

Если такие ситуационные факторы как "а","б","в" - содержат предпосылки для возникновения как тактических, так и диагностических ошибок в равной степени, то ситуации - "г","д","е" и особенно - "ж" - в большей степени вызывают затруднения в принятии соответствующих тактических решений, где им придается первостепенное значение.

Пример 1. Врач линейной бригады выехал на перевозку больной Р., 30 лет, из психодиспансера в терапевтический стационар с Ds.: "Двухсторонняя пневмония, состояние средней, тяжести", указанным в направлении, не осмотрел больную, поверил па слово дежурному врачу, сообщившему "благополучные" объективные данные, цифры АД и пульса, не соответствующие состоянию пациентки. Во время транспортировки у больной наступила клиническая смерть, из которой ее вывести не удалось. Патолого-анатомический диагноз "ИБС. Подострый инфаркт миокарда. Отек легких".

При перетранспортировке больных из одного ЛПУ в другое, как свидетельствует опыт, часто нарушаются принципы и правила безопасной транспортировки врачами и фельдшерами СМП вследствие некритического отношения к информации, сообщенной медработниками приемных покоев стационаров и других ЛПУ о состоянии больных, что подтверждает и данный случай. Смерть больной в санитарной машине можно было предотвратить, если бы врач СМП внимательно отнесся к оценке транспортабельности, не идя на поводу у дежурного врача.

Пример 2. Он иллюстрирует влияние сочетанных факторов (ситуационного, гносеологического, социально-психологического) ни происхождение диагностической и тактической ошибок. К больному С., 70 .чет, в спецприемник выезжали в течении 2-х суток 5 бригад СМП (в т.ч. одна неврологическая) по поводу головной боли, судорог. Тремя врачами линейных бригад и невропатологом диагносцировались заболевания: "гипертоническая болезнь, криз", "эпилепсия", "остеохондроз", "хроническая цереброваскулярная недостаточность". Больному была оказана соответствующая медицинская помощь. На вторые сутки состояние больного ухудшилось, он потерял сознание. Выехавший врач линейной бригады (5-ой) констатировал смерть больного. Заключение судебно-медицинского вскрытия: "внутричерепная гематома". Как выяснилось при разборе случая на клинической конференции, среди субъективных причин, приведших врачей к диагностической и тактической ошибкам, были такие, как недостаточно внимательный сбор анамнеза при выезде первых двух бригад, недооценка анамнестических и объективных данных в последующем, несоблюдение правил госпитализации при повторном вызове.

Имели место и объективные причины, способствовавшие возникновению ошибок: заторможенность больного, невнятная речь, отсутствие четкой очаговой неврологической симптоматики, отсутствие условий для детального осмотра, психологическое давление работников МВД, недоверие к личности больного. Однако, ретроспективный анализ случая позволяет сделать заключение о том, что допущенных ошибок можно было избежать, проявив необходимую врачебную компетентность и настойчивость в преодолении психологических барьеров.

3.2.2 Гносеологические факторы.

Трудности распознавания болезней создают прежде всего предпосылки для фактических ошибок в диагнозе. Тактические ошибки в этих случаях являются вторичными, возникая вследствие неверного диагноза. И тем не менее, их возникновение может не последовать, если в данной области патологии разработаны четкие тактические установки и рекомендации, выполняемые медицинскими работниками. Одна из особенностей работы врачей СМП (и частых причин диагностических ошибок) - это попадание к больным в начальном периоде заболевания, нередко протекающего как бы "под маской" другой болезни. Наибольшей склонностью к мимикрии, как известно, обладает острый аппендицит, а также (по нашим наблюдениям) такие болезни, как субарахноидальное кровоизлияние (САК), внутричерепная гематома (ВЧГ), менингококкцемия у детей.

Клиническими масками для этих заболеваний и травм служат соответственно: острый гастрит (или пищевая интоксикация), гипертонический криз, алкогольное опьянение, ОРЗ. К "трудным" для диагностики в условиях СМП следует отнести инфаркт миокарда, ТЭЛА, комы, преходящие нарушения мозгового кровообращения, многие заболевания, объединенные термином "острый живот", а также остеохондроз позвоночника и НЦД. В основе диагностических и тактических ошибок, допускаемых врачами у больных с перечисленными заболеваниями, помимо объективных лежат и субъективные причины, связанные в первую очередь с недоброкачественным сбором анамнеза и шаблонной трактовкой полученной информации.

В этом отношении особого внимания заслуживают дна последних диагноза, пользующихся неоправданной популярностью среди врачей СМП, независимо от стажа работы. Речь идет об "НЦД" и "остеохондрозе позвоночника". Как показывают статистические данные, наибольшие затруднения у врачей СМП вызывает дифференциальная диагностика заболеваний с инфарктом миокарда. Так, по данным врача С.В.Субботина (1989 г.), из 80 больных, у которых врачи (в.т.ч. кардиологических бригад) диагносцировали остеохондроз шейного или грудного отделов позвоночника - в 8 случаях (10%) был пропущен инфаркт миокарда.

Многолетнее изучение вопроса позволяет сделать поучительные выводы о причинах "популярности" диагнозов "НЦД" и "остеохондроз" среди врачей и фельдшеров СМП и частых диагностических ошибок.

1. Субъективные причины:

а) дефекты в сборе анамнеза, пренебрежение к методике выявления коронарных компонентов (Ус.Уд.Уч) в болевом синдроме и его оценки на основании сравнительных данных;

б) шаблонный подход к трактовке полученных данных (особенно в отношении приступообразности или монотонности болей в области грудной клетки) и оценке эффекта от нитроглицерина;

в) недоучет факторов риска (возраст, пол, время суток, нагрузки, гипертоническая болезнь в анамнезе), факта вызова СМП, особенно повторного;

г) отсутствие записи ЭКГ или ее неправильная трактовка;

д) пренебрежение правилом - избегать в условиях СМП диагностики НЦД и остеохондроза, требующих компетенции не менее 2-х специалистов (в.т.ч.невропатолога и кардиолога) и наблюдения больного в динамике, а в случае установления данных диагнозов - обеспечить больному ЭКГ обследование или вызов спецбригады.

2. Объективные причины:

а) привлекательность диагнозов "НЦД" и "остеохондроз" вследствие мнимой легкости диагностики и облегченной тактики;

б) затруднения в сборе анамнеза, искажение информации больным или другими лицами, отсутствие коронарного анамнеза;

в) сложный генез и атипичное проявление болевого синдрома у больных с сочетанной патологией: ИБС + остеохондроз;

г) отсутствие "коронарных" изменений или динамики на ЭКГ;

д) методологические и другие дефекты обучения студентов старших курсов медицинского института принципам дифференциальной диагностики при данной патологии.

На основании этих выводов на Свердловской СМП издан и действует приказ (№ 80-Л от 1988 г.), требующий "коронарной настороженности" медицинского персонала при выезде к больным с кардиалгиями различного генеза, и обязывающий врачей и фельдшеров в этих случаях снимать ЭКГ или вызывать кардиологическую бригаду. Разработанные на основе этого приказа и проведенные в жизнь, эти и другие организационно-методические мероприятия (систематические клинические разборы на конференциях или ЛКК каждой диагностической и тактической ошибки с отражением результатов в информационных письмах) в течение последних лет привели к снижению частоты недиагносцированных инфарктов миокарда (за счет ошибочно установленного диагноза "остеохондроз") с 10,0 % (в1987 г.) до 4,0-5,0% (а 1990 г.).

Пример 3. К больному Л., 46 лет, в 7 часов утра вызвана СМП по поводу головной боли. Врачом линейной бригады выявлены жалобы па боли в затылочной области, усиливающиеся при поворотах и наклонах головы, шум в ушах, боли в спине между лопатками (ощущение "кола") без определенной связи с ходьбой, но усиливающиеся при резких поворотах туловища даже в постели. Боли носит как бы постоянный характер в течении 7 часов, иногда ослабевая после приема валидола и нитроглицерина (дал сосед). По поводу ИБС и ГБ - к врачам не обращался, в анамнезе - остеохондроз грудного отдела позвоночника, по поводу которого лечился у невропатолога несколько лет назад. Заболел остро, около 24 часов, что связывает с переохлаждением. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы гиперемированы, сердце и легкие без особенностей, со стороны ЦНС патологических симптомов не выявлено, зрачки D=S; АД - 160/100 мм.рт.ст., Рs - 84 в 1 мин., ритмичный, tº—36,5ºC. Имеется болезненность при пальпации области шейного и грудного отделов позвоночника, а также в 5-6 межреберьях справа. Ds.: "Гипертоническая болезнь IIА, криз. Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночники с корешковым синдромом". Оказана экстренная медицинская помощь: дибазол 1% р-р - 3,0, папаверин 2% - 2,0, анальгин 50,0% - 2,0 в/м. Боли уменьшились. В соответствии с приказом главного врача СМП об ЭКГ-обследовании всех больных с кардиалгиями вызвана КБ. Снята ЭКГ. Заключение: "признаки очаговой ишемии и повреждения в области передне-боковой стенки и перегородки левого желудочка". Больной обезболен (дроперидол 0.25% р-р - 2мл, фентанил 0,005% 1 мл в/в) и госпитализирован с диагнозом "острый инфаркт миокарда, остеохондроз грудного отдела позвоночника" в кардиологический центр. В этом примере отражены не только трудности и просчеты в дифференциальной диагностике врача ЛБ (рутинный подход) между остеохондрозом и ОКН, но и несомненная целесообразность использования в подобных случаях готовых тактических рекомендаций.

Приведенные материалы свидетельствуют о том, что вопреки распространенному мнению врач может даже при неправильном диагнозе не только избежать тактической ошибки, но выполнив соответствующие данной ситуации тактические рекомендации, преодолеть и диагностические трудности и предотвратить неблагоприятный исход для больного.

Не менее сложным в диагностике, а значит и в тактике, с гносеологической точки зрения, представляются случаи, когда у одного и того же больного имеется сочетание двух или более заболеваний, конкурирующих между собой как в очередности возникновения (или обострения), так и по тяжести и сложности течения. Они нередко взаимосвязаны и подвержены взаимному влиянию. Типичными примерами таких сочетаний могут служить различные формы ИБС и воспалительные заболевания органов брюшной полости (холецистит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки). Трудности диагностики усугубляются не только тем, что эти заболевания часто манифестируют болевым синдромом, но и тем, что нередко протекают атипично, под маской одного из конкурирующих заболеваний.     

Примеры сочетаний конкурирующих заболеваний:

●ИБС: острый инфаркт миокарда. Хронический гепатохолецистит вне обострения;

●Острый холецистит. ИБС: стенокардия напряжения;

●ИБС: Нестабильная стенокардия. Обострение хронического холецистита, вторичный панкреатит;

●ИБС: Инфаркт миокарда. Острый калькулезный холецистит. Обострение язвенной болезни желудка. ИСС: Стенокардия сложного генеза.

Первостепенное значение в дифференциальной диагностике между ОКН и острыми заболеваниями органов ЖКТ имеет электрокардиографическое исследование, а в тактике - принцип Джанелидзе: "в сомнении госпитализируй, и чем раньше, тем лучше". Если врач не может исключить ОКН и "острый живот" одновременно, то при госпитализации предпочтение следует отдать хирургическому стационару.

3.2.3  Психологические факторы.

Для понимания причин и характера происхождения некоторых диагностических, тактических и деонтологических ошибок на догоспитальном этапе и их предупреждения - важно учитывать и специфическую роль ряда факторов психологического и социального порядка, связанных с особенностями личности врача и больного, характером патологического процесса и условиями оказания экстренной помощи.

На пути правильной диагностики и тактики, даже при несложных заболеваниях и состояниях, встают такие "психологические барьеры", как брезгливость и недоверие к социально-неблагополучным лицам (в алкогольном опьянении, наркоманам, вышедшим из заключения), скептическое отношение к больным и преклонном возрасте (особенно при решении вопросов госпитализации, в чем не последнюю роль играет и негативизм врачей стационаров), стойкость сложившихся стереотипов в лечении, характерологические комплексы врача (сложность характера и др.). Они зачастую мешают объективной оценке состояния больного, нивелируют опытность и снижают бдительность медицинского работника, и в равной степени создают предпосылки как для диагностических, так и тактических ошибок. В этом отношении примечательны следующие примеры.

Пример 4. Фельдшер выехал по вызову прохожих на уличный случай к пожилому больному (фамилия и возраст неизвестны), который ползал на четвереньках по газону, неопрятно выглядел (небрит, одежда запачкана каловыми массами), на вопросы отвечал невнятно. Не осмотрев больного, с диагнозом - "Старческий маразм" - оставил его на месте, сообщил в милицию. Через I час последовал повторный вызов в РОВД. Заключительный диагноз: "Разрыв примой кишки, геморрагический шок". Смерть в приемном покое больницы через 20 минут после доставки линейной бригадой.

Пример 5. Фельдшер СМП по вызову дежурного врача хирургического стационара выехал на перевозку неизвестного мужчины 47 лет с диагнозом: "Алкогольная интоксикация. Общее охлаждение". Больной находился в сопорозном состоянии, Ps - 76 в  мин, АД - 140/80 мм.рт.ст. Было известно, что он 3 часа назад доставлен с подозрением на "острый живот, алкогольную интоксикацию" бригадой СМП из терапевтического стационара. По настоянию дежурного хирурга, утверждав/него, что у больного исключена острая хирургическая патология, и он в настоящее время транспортабелен, фельдшер перевез больного снова в терапевтический стационар. Через 1,5 часа неизвестный скончался. Патолого-анатомический диагноз: "ИБС: ОКН. Эмпиема желчного пузыря. Отек легких. Алкогольная интоксикация".

Пример 6. В РОВД вызвана бригада СМП к больному С., 73 лет, по поводу "сердечного приступа". Жалоб не предъявляет, заторможен, на вопросы отвечает вяло. Со слов работников МВД - 6 часов назад подобран на улице, бродяжничает, питается нерегулярно. Вначале был доставлен милицией в терапевтический стационар ближайшей больницы для осмотра. Заболеваний не выявлено, переправлен в РОВД, где самочувствие больного ухудшилось, предъявлял жалобы на головную боль, боли в области сердца, в пояснице. Объективно: сознание ясное, состояние средней тяжести, кожа лица бледновата, губы сухие, потрескавшиеся, веки отечны. В легких единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, Рs - 94 в мин., ритмичный, АД - 155/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Голени отечны. Оказана экстренная помощь: дибазол 2,0, папаверин 2,0 в/м. Диагноз: "Гипертоническая болезнь, острый пиелонефрит". Доставлен в приемный покой той же больницы, но дежурная медсестра категорически отказалась впустить больного, ссылаясь на то, что его врачи уже осматривали и этот "бродяга" в медицинской помощи не нуждается. Только после вмешательства старшего врача диспетчерской СМП по телефону больной был принят дежурным врачом приемного покоя, и после осмотра и снятия ЭКГ - госпитализирован с диагнозом "ИБС: нестабильная стенокардия. ГБ IIБ".

В приведенных случаях грубые диагностические и тактические ошибки медицинского персонала догоспитального и госпитального этапов (примеры 5, б) были порождены рядом факторов, среди которых отрицательную роль, с точки зрения психологического воздействия на врачей и средних медицинских работников, сыграли предубеждения, связанные с возрастом и социальным неблагополучием больных.

Среди психологических моментов, также влияющих в той или иной степени на возникновение медицинских ошибок, нельзя игнорировать и особенности личности врача или фельдшера, присущие им от природы (сложный характер, оригинальность мышления), сложившиеся в процессе воспитания или под влиянием специфики профессии (т.н. "профессиональная деформация личности", замеченная у хирургов, гинекологов, психиатров и у врачей других профессий, в т.ч. и СМП). Так, один из опытных врачей "скорой медицинской помощи", находившихся в курсе новинок советской и зарубежной медицинской информации, отличался сложным и противоречивым характером и оригинальностью поведения. Стремление к установлению сложных для врача СМП или редких ("оригинальных") диагнозов ("периодическая болезнь", "расслаивающаяся аневризма аорты" и др.), и в то же время игнорирование общепринятых тактических принципов (или своеобразная их интерпретация) приводили неоднократно к грубым ошибкам и разбору их на конференциях или ЛКК. Однажды, выехав на перевозку больной 70 лет, с диагнозом: "ИБС: атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия, тахикардия, Н IIБ" (по направлению участкового врача), недооценил тяжесть состояния, не оказав необходимую медицинскую помощь, транспортировал пешком пациентку в машину, где у нее произошла клиническая смерть. Вместо немедленного проведения реанимационных мероприятий и доставки больной в ближайшую больницу, врач принял неправильное решение перенести больную из машины домой, там начал с опозданием реанимационные мероприятия, параллельно вызвав реанимационную бригаду, которая констатировала биологическую смерть. При разборе на ЛКК врач не согласился с замечаниями и экспертной оценкой его грубой ошибки.

Среди факторов, способных послужить причиной диагностических и тактических ошибок нами выделены "профессионально-психологические". К ним относятся обстоятельства, связанные с изменением привычного места работы в пределах одного и того же населенного пункта и СМП (или с переездом в другой населенный пункт, изменением профиля учреждения), но без перемены или резкого изменения профиля профессии (в.т.ч. и работы по совместительству). Например, переход на работу в СМП врачей-терапевтов, ургентных хирургов, знакомых с неотложной помощью, из поликлиники или стационара. Или перемена типа бригады (линейной на спецбригаду или наоборот), для фельдшера - перевод с должности помощника на самостоятельную работу. У многих врачей-интернов при переходе на самостоятельную работу после окончания интернатуры (даже если они остаются работать на той же СМП) - процесс акклиматизации проходит болезненно,

Замечено, что в большинстве случаев в этих обстоятельствах "ломки стереотипа" на первый план выходят тактические ошибки, либо сочетаясь с диагностическими, либо без них. Причем, диагностические ошибки иногда носят как бы вторичный характер, являясь следствием неверной тактики.

Пример 7. В начале 60-х годов в г.Свердловске был проведен своеобразный эксперимент. В связи с нехваткой врачей, временно (на летний период) ГЗО были направлены на ССМП несколько врачей-терапевтов из поликлинических пунктов неотложной помощи и хирургов из стационаров города, знакомых с неотложной помощью. Каждый из них в течение первого месяца работы допустил ряд тактических ошибок, несмотря на то, что имел солидный стаж работы и прошел специальный инструктаж по скорой помощи. Для хирургов характерной тактической ошибкой было стремление, по стационарной привычке, подолгу (до 1,5-2 часов) наблюдать ни дому больных в динамике с подозрением на "острый живот". Иногда, в сомнительных случаях, они оставляли больного дома, а через 2 часа, сделав себе активный вызов, заезжали повторно и решали вопрос о госпитализации. В двух случаях при этом больные были госпитализированы с уже развившимся перитонитом, в остальных - осложнения удалось предотвратить благодаря своевременному вмешательству старшего врача диспетчерской. Другой характерной чертой в работе этих врачей (особенно терапевтов) было стремление заезжать с больными перед госпитализацией на консультацию к специалистам в поликлинику (к хирургу) или в женскую консультацию для "подстраховки". Таким образом "эксперимент" с передислокацией врачей на чужеродную почву без предварительной психологической подготовки и стажировки окончился неудачно. Несомненно, причиной неприемлемых для СМП тактических решений явились не гносеологические факторы (трудности распознавании болезней) и не отсутствие врачебного опыта (ряд врачей имели I категорию), а трудности психологической перестройки в новых условиях, в.т.ч. не исключено, что и престижные моменты (главным образом - желание подстраховать себя от возможных диагностических ошибок).

3.2.4  Факторы методологического характера.

Под влиянием предрасполагающих факторов методологическою характера в одних случаях могут возникать преимущественно диагностические ошибки, в других - тактические, в зависимости от разновидности самих факторов. Так, при анализе ошибок молодых специалистов нами установлено (1986 г.), что частота расхождений диагнозов у них после окончания СГМИ составляет в среднем 15,0-20.0%, а после окончания интернатуры по СМП через 1-2 года 9,8%-7,8%. Количество тактических ошибок подвержено меньшим колебаниям. К причинам столь частых ошибок у молодых специалистов до прохождения интернатуры следует отнести не только недостаточный врачебный опыт, но и некоторые дефекты в обучении студентов медицинского института методологии и принципам установления диагноза. В частности, у большинства выпускников ВУЗа, направленных в интернатуру по скорой помощи, преобладают навыки диагностического мышления по принципу: "от диагноза к симптомам" {т.н. "нозологический тип мышления" по Н.Б. Наумову, 1976 г.). Такой подход к диагностике более приемлем в условиях стационара, куда больные, как правило, поступают уже с готовым диагнозом. Тогда как в условиях СМП более оптимальным является "синдромный" тип мышления (от симптомов к диагнозу) с непременным условием определения ведущего симптомокомплекеа болезни, который и должен найти логическое и фактическое отражение в формулировке основного диагноза.

Пример 8. На ЛКК был разобран случай "нозологического" подхода к диагностике,  допущенных диагностической и тактической ошибок молодого врача. Он выехал к больному К., 48 лет, по поводу "болей в животе" в 5 часов утра. На момент осмотра больной жаловался на тянущие боли в эпигастральной области и за грудиной. Заболел внезапно накануне вечером, когда возник приступ кратковременных болей за грудиной и в эпигастральной области, который прошел самостоятельно. В 2 часа ночи боли возобновились, носили более интенсивный характер, чем раньше. При попытке изменить положение в постели или встать боли усиливаются. Принял но-шпу (без эффекта), вызвал "скорую". Страдает грыжей пищеводного отверстия диафрагмы 20 лет. Иногда вызывает скорую помощь во время приступов. Коронарный анамнез отсутствует. Объективный осмотр проведен целенаправленно, под влиянием анамнестических данных. Состояние удовлетворительное, тоны сердца ясные, живот мягкий, но умеренно болезненный в эпигастральной области, печень по краю реберной дуги. Диагноз: "Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы". Активный вызов участковому врачу не назначен. Через 3,5 часа после отъезда врача на СМП поступил повторный вызов по поводу возобновления болей за грудиной. На ЭКГ, снятой при повторном вызове, зарегистрированы "изменения очагово-ишемического характера по передне-боковой стенке сердца". После обезболивания  (промедол  I мл, анальгин I мл, димедрол I мл, папаверин 2 мл в/в при ЧСС -96 в I мин., ритмичные, АД - 140/90 мм.рт.ст.) больной с диагнозом: "ИБС: острый инфаркт миокарда в области передне-боковой стенки левого желудочка" госпитализирован в кардиологический центр. Анализ этого случая показал, что первый врач, находясь в плену "готового" диагноза, пошел по ложному пути переоценки патологии желудочка - кишечного тракта, и недооценки ангинозного характера болей. Не уловил отличия данного приступа от предыдущего по характеру, длительности и интенсивности, отсутствию характерной (для грыжи) связи болей с приемом пищи и переменой положения тела (из горизонтального в вертикальное) и других противоречий предполагаемому диагнозу. Он игнорировал важное в этих случаях ЭКГ-обследование (хотя имел электрокардиограф). Неверный методологический подход к диагностике привел к грубым диагностической и тактической ошибкам.

Продолжая анализ влияния методологических подходов к диагностике на возникновение ошибок, следует отметить и определенную роль в их происхождении неадекватного использования некоторых функциональных классификации болезней, без учета реальных условий их применения (вследствие недостаточно продуманных рекомендаций или неправильного усвоения врачами). В частности, речь идет о диагностических и тактических ошибках, связанных с применением классификации стенокардии Канадской ассоциации кардиологом для дифференциальной диагностики стенокардии напряжения с нестабильной стенокардией в условиях скорой медицинской помощи. Данная классификация (как и близкая к ней классификация ВКНЦ АМН СССР) создана для характеристики тяжести состояния больных стенокардией напряжения (В.С.Гасилин, Б.А.Сидореико, 1987 год.). Для определения принадлежности больного к одному из 4-х функциональных классов необходимо, выполнение ряда требований: толерантности к физической нагрузке в процессе диагностического клинического наблюдения в течение определенного срока, с проведением функциональных лекарственных и инструментальных проб (велоэргометрия), что осуществимо только в условиях стационара или поликлиники. Эта классификация, кроме диагностических, предназначена для экспертных целей (определение групп инвалидности). Она сложна в силу многокомпонентности. В то же время, фиксируя внимание врача на физической активности больного и частоте приступов стенокардии в зависимости от нее, классификация не нацеливает на выяснение таких важных компонентов для экстренной диагностики, как характер начала и длительность болевого приступа. Попытки упрощенного подхода к се применению в условиях скорой помощи в дифференциально-диагностических целях, на основе анамнестического определения перехода стенокардии из одного класса в другой (более тяжелый), методологически неверны, а в диагностическом отношении недостоверны (по данным автора).

Пример 8-а. Иллюстрацией к сказанному может служить следующий случай. Врач кардиологической бригады выехала к больной П., 83 лет. в 23 ч. по поводу ангинозных приступов. В момент осмотра жалобы на сжимающие боли в области сердца с иррадиацией в спину (ДБП - 30 мин.), которые уменьшились к приезду КБ после приема 2-х таблеток нитроглицерина. В течение дня приступы повторялись трижды, после небольших физических нагрузок (выходила на балкон), ДБП - 10 мин., проходили после приема нитроглицерина. Подобные приступы возникают ежедневно последние месяцы (полгода назад перенесла.инфаркт миокарда), как правило, связаны с незначительными физическими нагрузками, ходьбой по комнате. Объективно: лежит в постели, состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, сердце - ЧСС 76 в I мин., ритмичные, АД – 120/80 мм.рт.ст. (рабочее - то же). Заключение ЭКГ: рубцовые изменения по задней стенке левого желудочка. Сравнить данную ЭКГ не с чем. Диагноз: "ИБС. Стенокардия напряжения, IV функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз." Оставлена дома, актив участковому врачу. Терапия: анальгин 50% р-р - 4 мл в/в, но-шпа 2 мл в/в, реланиум 2 мл в/в. Через 11 часов повторно вызвана КБ, больная госпитализирована с диагнозом: "Острый повторный инфаркт миокарда а области задней стенки сердца".

В приведенном случае неуместное применение Канадской классификации стенокардии напряжения, акцентирующей внимание врача главным образом на связь ангинозных приступов с физической нагрузкой и выносливостью к ходьбе, привело к неправильной трактовке всей клинической картины заболевания, и диагностика пошла по ложному пути.

Более универсальным (и оправдавшим себя за многие годы практического применения врачами скорой помощи), является метод дифференциальной диагностики острых форм ИБС, предложенный Свердловскими авторами В.А. Фиалко, В.И. Белокриницкий, 1963 - 1969 гг., СМП; Г.П.Кириенко, В.Л. Беллавин, 1989 г., ОМИВЦ.

В основу метода положен принцип подробного сбора "коронарного анамнеза, Прежде всего - ближайшего периода развития заболевания ("анамнез приступа" но нашей терминологии - В.Ф.), включающего такие признаки, как связь болей в области сердца не только с физическими, по и психо-эмоциональными факторами, появление ангинозных приступов и покое или продолжение их при ограничении движений, время суток появления болей, факт вызова СМП и другие. При этом особое значение придается детальному выяснению наличия таких компонентов болевого синдрома, как усиление, удлинение, учащение ангинозных болей и их изменениям по сравнению с привычными приступами стенокардии (в т.ч. и реакции на нитроглицерин).

В заключение диагностического процесса проводится объективный осмотр и ЭКГ-обследование. Диагноз формулируется в соответствии с Классификацией Комитета экспертов ВОЗ (1979 г.) и предложением профессора П.Е. Лукомского (1974 г.) о структуре диагноза ИЬС.

В завершение раздела о методологических факторах, кратко остановимся на логических ошибках, которые имеют равное отношение как к процессу диагностики, так и к области тактики и находят отражение в медицинской документации. Логические ошибки могут возникнуть даже при правильном методологическом подходе к распознаванию болезни и отсутствии гносеологических трудностей в определении ее характера, если при этом нарушены логические принципы построении диагноза и принятия тактических решений.

Во избежание ошибок необходимо не только формально выполнить требование к соблюдению структуры диагноза при его формулировке: "Основной диагноз, осложнения, сопутствующие заболевания". Важно, чтобы диагноз соответствовал клиническим данным (в т.ч. основной диагноз - ведущим жалобам), а лечение и тактика - диагнозу. Именно в несоблюдении этот основополагающего принципа и нарушении логической связи между компонентами "клинические данные - диагноз - тактика" кроется причина диагностических и тактических ошибок в ряде случаев (до 27% всех причин ошибочной диагностики, по данным анализа поисковой работы Свердловской СМП, 1981-1986 год).

Соблюдение изложенных принципов и требований относится и к оформлению карты вызова СМП. При несоблюдении этих требований, дефекты в написании карты вызова и других медицинских документом тоже могут стать источниками ошибок (см. раздел 2.3).

3.2.5  Этапные факторы.

Они обусловлены многоэтаппостью современной организации медицинской помощи, населению (в т.ч. и ургентной) и сущностью лечебно-диагностического процесса. Работоспособность всей этой сложной, многозвеньевой системы возможна при условии соблюдения принципа взаимопреемственности как внутри этапов, так и между ними, и качества выполняемой работы на каждом этапе. Ошибки этапного происхождения могут нести на себе двойной отпечаток внутренних и внешних причин. Это подтверждается на примере анализа ошибок врачей и фельдшеров СМП, среди которых в четверти случаев причинами оказались дефекты в работе других служб СМП или смежных этапов (поликлиник, здравпунктов, приемных покоев). В большинстве случаев на всех этапах предпосылки ошибок возникают и реализуются на уровне практических медицинских работников ("горизонтальный уровень"). Но в части случаев причиной дефектов в диагностике и тактике становятся ошибочные рекомендации или командные указания должностных лиц, выполненные врачами и фельдшерами ("вертикальный уровень").

В происхождении этапных ошибок (чаше тактических или смешанного характера) ведущая роль принадлежит предшествующему медицинскому этапу вследствие допущенных погрешностей в диагнозе, тактике или нарушения принципа преемственности при передаче больного линейной бригадой врачу специализированной. БИТ или дежурному персоналу приемного отделения и, наоборот, при вызове бригады СМП для перетранспортировки из одной больницы и другую. Одним из частых источников ошибок на каком-либо этапе становятся погрешности в заполнении медицинской документации, особенно тех форм, без правильного заполнения которых неосуществим принцип преемственного лечения (история болезни, карта вызова, сопроводительный лист на госпитализацию, информационный лист и т.д., подробно об этом см. раздел 2.3).

3.2.6  Организационно-методические факторы.

Организационно-методические факторы могут стать первоисточниками медицинских ошибок вследствие просчетов:

а) в организации лечебной работы;

б) при внедрении новых организационных форм (особенно нетрадиционных - АСУ, бригадная форма труда и др.).

Есть свои трудности в выявлении этих факторов. Фактическое влияние их на происхождение ошибок ускользает от анализа, т.к. внимание экспертов (по укоренившейся традиции) сосредоточено не на организационных моментах, а главным образом, на погрешностях в работе врача или фельдшера, на самом деле являющихся в этих случаях "стрелочниками", а их дефекты следствием (а не первопричиной) просчетов в организационно-методической работе ответственных лиц (см.разделы 2.4 - 2.5). Имеют значение и другие обстоятельства, приводящие к недооценке этих факторов: необъективный характер или искажение информации о допущенных просчетах экспертом, заинтересованными лицами, а так же наличие "латентного периода" и запаздывания проявлений результатов при внедрении новых методов и.т.д. В случае же преодоления указанных трудностей, найденные источники ошибок открывают реальную возможность их предотвращения, т.к. из всех групп разобранных факторов организационно-методические наиболее податливы к устранению (или хотя бы к ослаблению их действия) при помощи тех же организационно-методических мероприятий.

Разбор и анализ причин ошибок показывают, что они часто возникают там, где страдает уровень организации лечебно-диагностического процесса и в первую очередь - повышение квалификации медицинского персонала. Наиболее распространенными дефектами при этом являются: преобладание лекционных форм над клиническими разборами ошибок на конференциях, кураторских занятиях, отсутствие четких методических рекомендаций по важнейшим тактическим вопросам и объему оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе, а так же упущения в контроле за качеством оказания экстренной помощи выездными бригадами.

Корреляцию между уровнем организационно-методической работы и качеством оказания экстренной помощи можно проследить на примере изменения процента диагностических ошибок врачей Свердловской СМП в динамике (Ю.М. Лемтюгин, 1984; В.М. Фиалко, 1986):

1974-1979гг.              12,7% - 11,7%;

1980 - 1986 гг.           11,7% - 8,1 %.

Положительная динамика произошла, главным образом, за счет снижения количества ошибок и случаев поздней диагностики при инфаркте миокарда (в 2,7 раза) и "остром животе" (в 1,5 раза). Уменьшение тактических ошибок (особенно при транспортировке больных) в 1980-1986 гг. были связаны с реорганизацией всех звеньев лечебной работы на СМП и устранением или уменьшением имевшихся дефектов в этой области.

Суть проделанной работы отражена в термине "оптимизация" лечебной работы (см.соответствующие материалы СМП, 1986). Решающее знамение в повышении качества оказания экстренной помощи больным при инфаркте миокарда а также нуждающимся в реанимационной помощи, в эти годы имели такие факторы, как увеличение количества специализированных бригад и интенсификация их работы по профилю, оснащение современной аппаратурой (в большей степени РАО), появление бригад интенсивной терапии (БИТ), оснащение линейных бригад дистанционными ЭКГ-приставками. Для уменьшения расхождений диагнозов врачей СМП в случаях ургентной хирургической патологии основную роль сыграло введение (впервые в 1984 г.) курации подстанций хирургами районных многопрофильных больниц (научный руководитель проф. П.Л.Козлов) и проведение тематических клинических разборов ошибок и другие важные мероприятия - введение интернатуры по СМП, увеличение количества врачей, направленных на ФУВ и пр. В совершенствовании контроля за качеством оказания экстренной помощи выездными бригадами эффективную роль сыграла предложенная впервые в стране методика "поисковой работы" (1980 г.), проводимая на всех этапах СМП круглосуточно в целях выявления и оперативного устранения дефектов в диагностике и оказании экстренной помощи больным с жизнеопасными состояниями, оставленными дома бригадами СМП, (см.методические рекомендации в списке литературы),

Примером влияния просчетов в организации медицинской помощи крупномасштабного характера на все звенья работы городской СМП и в т.ч. на лечебно-диагностическую деятельность выездных бригад, может служить проведенная в 1981 - 1986 гг. в г.Свердловске "реорганизация службы скорой помощи" и создание т.н. "бюджетного объединения" внекатегорийной станции СМП и одной из крупных больниц города, названной "больницей скорой помощи". Неповоротливая в организационном отношении, материально не обеспеченная, возглавляемая некомпетентным в вопросах скорой помощи на догоспитальном этапе руководством больницы СМП, структура оказалась несостоятельной по всем полициям и распалась через 6 лет. Но за время существования "объединения" особенно ощутимый ущерб был нанесен догоспитальному этапу (СМП), где реорганизация коснулась приоритетных направлений в развитии СМП и ряда качественных показателей: объема экстренной помощи, диагностики, догоспитальной летальности, развития бригад интенсивной терапии. После ликвидации бюджетного объединения и вновь полученной самостоятельности, в 1987 - 1990 гг. городской станции скорой помощи удалось выйти из критического состояния и решить важнейшие вопросы финансирования, по материальной базе и строительству нового здания центральной подстанции, оснащению диагностической и лечебной аппаратурой не только спецбригад, но и линейной службы. В результате количество БИТ удвоилось по сравнению с 1986 г., а процент диагностических ошибок в 1990 г. снизился до 6,2% (в 1986 г. - 8,1 %).

Для правильной экспертной оценки и прогнозирования ошибок необходимо иметь ввиду, что при внедрении даже новых, прогрессивных организационных форм, наряду с бесспорным положительным эффектом, на первом (начальном) этапе внедрения могут проявиться (хотя бы временно) и негативные стороны. Прежде всего это касается нетрадиционных форм и методов, принципиально меняющих технологию процессов и интенсификацию труда, когда причиной диагностических и тактических (с преобладанием последних) дефектов становятся не только недостаточная осведомленность мед.работников, но и психологические моменты ("ломка стереотипа").

Так, при внедрении "АСУ - скорая помощь" на Свердловской СМП в 1987 году, в начальном периоде заметно возросло количество диагностических и тактических ошибок не только со стороны врачей линейных, но и специализированных бригад (общий средний процент диагностических расхождений по СМП за 1987 г. увеличился с 8,1% до 11,0%). Участились претензии приемных отделений стационаров по доставке больных в нетранспортабельном состоянии, с некупированными болями у больных с ОКН и при травмах. Как показал анализ, частота дефектов была связана с внедрением новой, "нетрадиционной" системы, внесшей принципиальные изменении в технологию приема вызовов и посыла бригад диспетчерами (алгоритмизация диспетчерской), контроль и регламентацию работы выездных бригад, систему выезда специализированных бригад (непосредственно по вызову населения) с расширением "зоны обслуживания", в сочетании с заменой прежней медицинской документации на новую, введение кодирования карт вызова и т.д. Сказались и "издержки" внедрения. В частности то, что по условиям автора системы (В.М.Тавровский) не предусматривался подготовительный период, предшествующий внедрению, для медицинского персонала выездных бригад (принцип внезапности), были допущены нарушения принципов и рекомендаций автора при отработке технологической цепочки на всех этапах СМП. Например, негативно сказалось на качестве оказания экстренной помощи ужесточение контроля за временем пребывания бригады у постели больного (в пределах 28-30 мин) со стороны руководителей СМП и старших врачей диспетчерской, стремление уложиться в регламент времени вызвало нервозность, опасную спешку на вызовах, что явилось причиной увеличения числа дефектов в диагностике и, особенно, в тактике (а в ряде случаев - поводом для самооправдания допущенных ошибок), В дальнейшем преувеличенное внимание к этому показателю сменилось контролем за временем обслуживания больного в разумных пределах. В целом же алгоритмизация диспетчерской и другие компоненты АСУ за 2,5 гола ее эксплуатации позволили более эффективно осуществить оказание экстренной помощи населению 1,5-миллионного города.

Первый опыт работ бригад СМП в условиях "коллективного подряда" и предварительный анализ характера допущенных ошибок врачами и фельдшерами показал, что лежащая в основе этой формы интенсификация труда медицинских работников, стимулируя стремление к увеличению количества обслуженных больных за счет "более рационального" использования времени на вызовах, одновременно вначале порождает спешку, стремление уехать от больного раньше или госпитализировать, не проводя адекватную терапию или не дождавшись ее эффекта (наиболее часто у больных с ОКН, гипертоническими кризами, при травмах). Другой предпосылкой возникновения ошибок, выявленной при разборах дефектов па ЛКК, в ряде случаев оказалась неравноценная замена отсутствующего опытного врача или фельдшера в бригаде менее опытным или неподготовленным к самостоятельной работе фельдшером. Возможно, отмеченные негативные стороны ноной формы труда бригад являются временными. Для более конкретных выводов необходимо дальнейшее накопление опыта работы в условиях нового хозяйственного механизма.

3.2.7 Этико-деонтологические факторы.

Этико-деонтологические факторы - как причина медицинских ошибок -встречаются не только сами по себе, но и в сочетании с другими факторами. Среди них по частоте и значимости выделяются психологические и ситуационные. По степени влияния на происхождение ошибок наибольшую потенциальную опасность представляют конфликтные ситуация, возникающие на вызовах, причем не только с больными и их родственниками, но и с коллегами при выезде бригад СМП в лечебные учреждения (см.примеры в разделах З.2.1., 3.2.3). С этой точки зрения заслуживают особого внимания и комментариев этико-деонтологнческие проблемы, связанные:

а) с госпитализацией и транспортировкой больных;

б) с проведением реанимации (в случаях привлечения родственников к участию в проведении реанимационных мероприятий, отказе от них или кратковременности проведения, например, при "мозговой" смерти и т.д.);

в) с отказом больных с жизнеопасными заболеваниями или их родственников (в т.ч. и в педиатрии) от осмотра, лечения и (или) госпитализации;

г) с выездом к больным с психическими заболеваниями (при социально-опасном поведении, суицидальных попытках).

Именно эти случаи отличаются сложностью в решении целого комплекса деонтологических, юридических и лечебно-тактических проблем, являются источниками грубых дефектов, а также причиной дисциплинарной или даже юридической ответственности медицинских работников СМП.

Здесь нет необходимости останавливаться на рекомендациях организационно-тактического характера и вопросах оформления медицинской документации, т.к. они подробно изложены в соответствующих разделах данной работы. Возвращаясь к конфликтным ситуациям, возникающим и приведенных выше и других ситуациях, следует подчеркнуть, что при появлении условий для конфронтации большое значение имеет поведение не только больного и окружающих его лиц, но и всех членов бригады СМП, которые не должны разговаривать грубым или требовательным тоном, вести разговоры на посторонние темы при больном. Чтобы установить контакт с ним (или родственниками), нельзя начинать разговор с замечаний типа: "Почему не встречаете ?" и.т.д, самим не реагировать на замечания и упреки, как бы обидны они не были. Все действия бригады на вызове должны иметь предупредительный характер, направленный на то, чтобы не спровоцировать конфликт или, если он возник, погасить его в самом начале. Несоблюдение правил, выработанных опытом СМП, неминуемо приведет к конфликту, нарушению контакта с больным, а затем, возможно, к отказу от оказания экстренной помощи со стороны больного (или врача) со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Пример 9. Врач СМП, приехавший в вечернее время к больному Я.. 62 лет, по поводу болей в животе, едва переступив порог квартиры и еще не видя больного, обратилась к его жене в грубой форме: "Вы что, не могли вызвать, врача из поликлиники днем?". Этот же вопрос был задан пациенту. Конечно, врач своим поведением вызвала негативную реакцию больного и он, несмотря на резкие боли в животе, тошноту, отказался от осмотра и предложенной госпитализации. Врач, не извинившись, уехал, оставив больного дома с предположительным диагнозом: "Обострение хронического холецистита". Старший врач не бил поставлен в известность о случившемся, в карте вызова врач не отразила конфликт, не взяла подпись больного об отказе от осмотра и госпитализации. Через два часа, при повторном вызове СМП, больной был госпитализирован с диагнозом "Острый холецистит" в хирургический стационар и прооперирован. Впоследствии состоялся разбор жалобы на первого врача, написанной женой больного. Врачу было вынесено строгое дисциплинарное взыскание за грубые деонтологическую, диагностическую и тактическую ошибки.

Пример 10. На вызове у ребенка Д., 1,3 лет, (повод - высокая tº, сыпь) произошел конфликт. Врачу педиатрической бригады мать больного ребенка в некорректной форме предложили снять обувь, что обидело врача и он попросил принести ребенка для осмотра в прихожую. Последовал отказ, врач уехал не осмотрев больного. Через 4 часа, после повторного вызова, ребенок был госпитализирован другой бригадой с ухудшением состояния, с диагнозом: "Менингококкцемия. Шок - II." Случай разобран на ЛКК (тоже по жалобе) и квалифицирован, как деонтологическая и грубая тактическая ошибки, приведшие к отсроченной госпитализации, и, по сути дела, к неоказанию помощи больному.

Как видно, в том и в другом случаях грубые диагностические и тактические ошибки, с последствиями для больных, явились результатом конфликтных ситуаций. Ошибки можно было предотвратить, если бы врачи, отбросив спои амбиции, приехав на вызов, прежде всего занялись осмотром больных и оказанием экстренной помощи.

Во избежание различных конфликтов и претензий при госпитализации прежде всего нужно получить согласие больного (отказ оформляться соответствующим образом, см. раздел 4.4.), затем предупредить его о способе транспортировки (на носилках, на стуле, пешком и.т.д.) и о соблюдении необходимого режима. В случае выноса на носилках из квартиры "вперед ногами" - предупредить больного и родственников о такой необходимости. Принудительная госпитализация допускается только при выезде к больным, страдающим психическими заболеваниями с социально-опасным поведением (с привлечением милиции).

В случаях, когда во время реанимации возникает необходимость прибегнуть к помощи родственников умирающего больного, это делается только с их согласия, в форме просьбы, а не требования. В качестве иллюстрации к сказанному приводим пример.

Пример 11. На вызове у больной К., 65 лет (в квартире), страдающей "ИБС: нестабильной стенокардией; экстрасистолической аритмией" - наступила клиническая смерть. Врач линейной бригады приступил к реанимации, но поскольку был без помощника, потребовал от сына в категорической форме помочь в проведении искусственного дыхания "рот в рот". Когда тот, зарыдав, отказался, врач стал стыдить его. Через несколько дней на врача СМП поступила жалоба, в которой сын умершей больной обвинил его в жестокости и неправомерности привлечения родственников к участию в реанимации, назвав поведение врача "издевательским". В данном случае неукомплектованность выездной, бригады заставила врача прибегнуть к помощи сына умирающей больной (что является оправдательным моментом), но сделано это было в недопустимой грубой форме, без учета психологического состояния этого человека.

содержание   ..  1  2  3  4  ..