РЕЗЕКЦИЯ И ПЛАСТИКА БРОНХОВ (Б.В. ПЕТРОВСКИЙ) - часть 11

няя лобэктомия слева с циркулярной резекцией главного брон­

ха и циркулярной резекцией легочной артерии) потребовалась 

двукратная бронхоскопия с аспирацией густой мокроты и уда­

лением пленок фибрина из области анастомоза. 

Частые бронхоскопии нежелательны, так как они утяжеля­

ют состояние больных и могут травмировать соустье. 

Эффективным способом профилактики и лечения гиповенти-

ляции и ателектазов является трахеостомия. Она позволяет 

производить постоянное отсасывание мокроты и интратрахе-

альное введение необходимых медикаментов. 

Принято различать профилактическую трахеостомию, ко­

торую производят сразу после окончания операции для предуп­

реждения осложнений, и лечебную трахеостомию, выполняе­

мую в различные сроки послеоперационного периода. 

В легочной хирургии профилактическую трахеостомию 

обычно применяют больным с низкими показателями внешнего 

дыхания или с целью уменьшения давления в трахеобронхи-

альном дереве при кашле, если бронхиальную культю не уда­

ется ушить достаточно надежно. 

При резекции и пластике бронхов профилактическую тра­

хеостомию чаще применяли не для предупреждения дыхатель­

ной недостаточности, а для уменьшения действия воздушной 

волны на анастомоз в момент кашля (Brewer, Bai, 1955; Hill, 

1957; Vanpeperstraeten, 1957; О. М. Авилова, 1964). Однако 

наш опыт показал, что повышенное давление воздуха при 

кашле не грозит нарушением целости анастомоза. Необходимо 

также учитывать, что трахеостомия как дополнительное опе­

ративное вмешательство на воздухоносных путях может со­

провождаться различными осложнениями, основным из кото­

рых является гнойный трахеобронхит. Поэтому мы в настоя­

щее время отказались от так называемой профилактической 

трахеостомии, которую на первом этапе работы применили у 

4 больных после пластических операций на бронхах. Как пра­

вило, достаточная санация бронхиального дерева может быть 

достигнута более простыми и безопасными методами — чрес-

кожной катетеризацией трахеи и бронхов и бронхоскопией. 

Неосложненыое послеоперационное течение было у 49 на­

ших больных. 

В качестве примера приведем следующее наблюдение. 

Больной С, 46 лет. Поступил 30/1 1965 г. с жалобами на сухой ка­

шель, общую слабость и быструю утомляемость, боли в левой поло­

вине грудной клетки. 

Диагноз: рак левого верхнедолевого бронха с преимущественно 

эндобронхиальным ростом, стадия II; ателектаз верхней доли левого 

легкого. 

Операция 11/Н 1965 г. Эндотрахеальный наркоз фторотаном и за­

кисью азота с переводом трубки в правый главный бронх по ходу 

операции. 

149 

Боковая торакотомия слова по пятому межреберью. Верхняя доля 

Щ состоянии ателектаза, плотно спаяна с грудной стенкой. После раз­

деления сращений установлено, что в области верхнедолевого бронха 

имеется плотная бугристая опухоль размером  6 x 6 см. В области сре­

достения увеличенных лимфатических узлов не обнаружено. Верхняя 

доля мобилизована, лигированы и рассечены ее сосуды. Главный 

бронх, нижнедолевой бронх и левая легочная артерия взяты на рези­

новые держалки. После отведения легочной артерии в медиальном на­

правлении главный бронх пересечен в строго поперечном направлении, 

нижнедолевой — слегка в косом направлении. Верхняя доля с отрез­

ком бронха и увеличенными лимфатическими узлами удалена. Меж-

бронхиалыхый анастомоз конец в конец узловыми швами из хромиро­

ванного кетгута и орсилона. Анастомоз герметичен, нижняя доля 

хорошо расправилась. Антибиотики и два дренажа в плевральную по­

лость. Швы на рану грудной стенки. 

Контрольная бронхоскопия: края слизистой оболочки хорошо адап­

тированы, линия шва ровная, нити не видны. В просвете базальных 

сегментарпых бронхов небольшое количество кровянистого содержи­

мого. 

Макропрепарат: доля уплотнена. Ткань 3-го сегмента серого цвета, 

бронхи заполнены гноевидной густой массой. Лимфатические узлы 

корня доли до 2x1,5 см, плотные, на разрезе серого цвета. Слизистая 

оболочка главного и долевых бронхов гладкая, бледно-серого цвета. 

Устье 3-го сегментарного бронха обтурировано опухолью, которая про­

растает область деления верхнедолевого бронха и врастает в легочную 

ткань. 

Микроскопия: плоскоклеточный рак без ороговения, крупноочаго­

вая пневмония с обширными очагами. В лимфатических узлах корня 

доли метастазы рака того же строения. В крае сечения бронха роста 

опухоли не обнаружено. 

В первые сутки после операции состояние средней тяжести. Мак­

симальное артериальное давление в пределах 110—115 мм рт. ст., 

пульс 100 ударов в минуту. Число дыханий в минуту 26—30. После 

дыхательной гимнастики при откашливании выделяется небольшое 

количество слизистой вязкой мокроты с примесью крови. За сутки по 

дренажам из плевральной полости выделилось 350 мл геморрагической 

жидкости с содержанием гемоглобина 20%. К концу первых суток над 

левой половиной грудной клетки огмечено укорочение перкуторного 

звука и ослабление везикулярного дыхания, влажные хрипы. Рентге­

нологически выявилась гиповентиляция оставшейся нижней доли ле­

вого легкого. В связи с этим под местным обезболиванием произведе­

но чрескожиос дренирование трахеи для стимуляции кашля и введе­

ния протеолитических ферментов. Больной стал хорошо откашливать 

мокроту, исчезли признаки гиловентиляции нижней доли. Катетер из 

трахеи и дренажи из плевральной полости удалены через 3 суток пос­

ле операции. Рентгенологически установлено полное расправление 

легкого. Состояние больного стало удовлетворительным, он свободно и 

глубоко дышал, хорошо откашливал мокроту. Над левым легким ды­

хание везикулярное. Артериальное давление стабильное. Частота 

пульса в пределах 96—92 ударов в минуту, число дыханий 20—25 в 

минуту. С 8-го дня после операции больной активен, свободно ходит 

по палате, глубоко дышит. Температура в течение всего послеопера­

ционного периода нормальная. 

Анализ крови на 2-й день после операции: НЬ 76%, эр. 4 600 000, 

л. 17 500, с. 82%, п. 6%, э. 1%, лимф. 8%, мои. 3%; РОЭ 18 мм в час. 

Индекс протромбина 63%, свертываемость крови 5 минут 30 секунд. 

Через 6 суток после операции: НЬ 72%, эр. 4 380 000, л. 7400, с. 64%. 

п. 4%, э. 4%, лимф. 21%, мон. 7%; РОЭ 21 мм в час. К концу месяца 

150 

• 

картина крови нормализовалась: lib 78%, эр. 4 500 000, л. 4900, с. 59%, 

п. 1%, э. 6%, лимф. 22%, мон. 12%; РОЭ 5 мм в час! 

В анализе мочи отклонений от нормы не было. 

Через 30 суток после операции состояние пациента вполне удов­

летворительное. Жалоб нет. Обе половины грудной клетки равномерно 

участвуют в акте дыхания. Перкуторно слева ясный легочный звук, 

дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 82 удара в минуту, тоны 

сердца чистые. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Число дыха­

ний в минуту 20. 

При рентгенологическом исследовании легочные поля прозрачные, 

срединная тень несколько смещена влево, левый купол диафрагмы 

приподнят. Имеются умеренно выраженные костодиафрагмальные 

сращения. 

Бронхоскопия: левый главный бронх округлой формы, не сужен. 

По линии анастомоза нежный белесоватый рубец. Слизистая оболочка 

•слегка отечна, бледно-розовой окраски. Просветы сегментарных броп-

хов расширены. 

Рана грудной клетки зажила первичным натяжением. Выписан во 

вполне удовлетворительном состоянии. 

На рис. 101 приведена карта послеоперационного периода. 

Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 

23 больных. Частота осложнений при различных заболеваниях 

показана в табл. 20, а при различных вариантах операций — 

в табл. 21. 

ТАБЛИЦА 20 

Частота послеоперационных осложнений при различных заболеваниях 

Диагноз 

Посттравматическая окклюзия 

'бронха 

Туберкулезное поражение бронха 

Иосттуберкулезный бронхостеноз 

Доброкачественные опухоли 

•бронхов 
Бронхолегочныи рак 
Прочие 

И т о г о . . . 

Число 

операций 

3 

2 
5 

13 

45 

4 

72 

Число боль­

ных с ос­

ложнен ни­

ми 

1 

3 

19 

23 

В том числе 

выздоро­

вело 

1 

3 

12 

16 

умерло 

7 

7 

Как следует из табл. 20 и 21, частота и тяжесть осложне­

ний в первую очередь зависят от характера заболевания, по 

поводу которого предпринимается операция. Так, на 45 опера­

ций по поводу рака осложнения в ближайшем послеопераци­

онном периоде возникли у 19 больных и у 7 из них привели 

к летальному исходу. В то же время на 27 пластических опе­

раций по поводу посттравматической окклюзии главного брон­

ха, доброкачественных бронхолегочных опухолей, туберкулез-

151 

Рис. 101. Больной С, 46 лет. Удаление верхней доли левого легкого с циркулярной резекцией 

главного бронха по поводу бронхолегочного рака. Карта послеоперационного периода. 

ТАБЛИЦА 21 

Частота послеоперационных осложнений при различных вариантах 

операций 

Операция 

Восстановление проходимости 

бронха после его разрыва и ок­

клюзии 
Циркулярная резекция главного 

бронха 

Клиновидная резекция промежу­

точного бронха 

Удаление верхней доли с клино­

видной резекцией главного брон­

ха 
Удаление верхней л средней до­

лей с клиновидной резекцией 

главного бронха 

Удаление верхней доли с цирку­

лярной резекцией главного 

бронха 

В том числе: 

с резекцией боковой стенки 

легочной артерии 

с циркулярной резекцией 

легочной артерии 

Удаление верхней и средней до­

лей с циркулярной резекцией 

главного бронха 

Удаление верхней доли с цирку­

лярным иссечением главного 

бронха и резекцией трахеоброн-

хиального угла 

Удаление средней доли с клино­

видной резекцией промежуточно­

го бронха 

Удаление нижней доли с клино­

видной резекцией промежуточно­

го бронха 

Удаление нижней доли с цирку­

лярной резокцией бифуркации 

главного бронха 

И т о г о . . . 

Число 

операций 

3 

1 

1 

12 

2 

46 

7 

2 

1 

2 

2 

1 

1 

72 

Число больных 

с осложнения­

ми 

— 

— 

1 

2 

17 

4 

2 

1 

2 

23 

В том числе 

умерло 

— 

— 

1 

1 

5 

2 

— 

7 

153-

ного поражения бронхов и посттуоеркулезпого оронхостеноза 

осложнения были только у 4 больных и закончились выздоров­

лением. 

Такое соотношение числа осложнений можно объяснить 

тем, что при наличии рака чаще приходится оперировать по­
жилых и ослабленных больных, которым необходимо выпол­

нять расширенные операции, иногда с резекцией трахеоброн-
хиалытого угла и легочной артерии. 

В 19 случаях из-23 были осложнения со стороны бронхи­

альных анастомозов и легких, в 4 — со стороны плевральной 
полости и раны грудной клетки. 

Необходимо отметить, что на 72 пластических операции на 

бронхах мы не наблюдали осложнений со стороны сердечно­

сосудистой системы. Между тем при пульмонэктомии, которую 

обычно производят при верхнедолевых раковых опухолях, не­

достаточность кровообращения и дыхания является главной 

причиной неблагоприятных исходов (А. И. Савицкий, 1957; 

И. С. Колесников, 1960; И. А. Максимов, 1961, 1964, и др.). 

Осложнения со стороны бронхиальных анастомозов и лег­

ких среди прочих осложнений после резекции и пластики брон­

хов привлекают наибольшее внимание. Bjork (1959) на 16 пла­

стических операций с наложением бронхотрахеального анасто­

моза имел 7 осложнений, из них в 5 случаях — со стороны 

анастомоза. Paulson, Shaw (1960) на 27 пластических опера­

ций на бронхах отметили 11 осложнений, в том числе у 9 боль­
ных со стороны бронхиального соустья. На относительную ча­

стоту бронхолегочных осложнений после пластических опера­

ций на трахеобропхиальном дереве указывают Johnston, 

Jones (1959), В. С. Северов (1964) и др. 

Характер наблюдавшихся нами бронхолегочных осложне­

ний представлен в табл. 22. 

Послеоперационные ателектазы на стороне операции были 

у 7 больных, в том числе у 4 больных при левосторонних опе­

рациях. В одном наблюдении на 2-й день после операции вы­
явлен ателектаз средней доли справа после пластики бронха 
слева. 

Своевременная диагностика ателектаза возможна только 

при тщательном рентгенологическом контроле. Рано выявлен­

ные ателектазы нельзя считать тяжелым послеоперационным 

осложнением. Для их ликвидации обычно достаточна чрес-
кожная катетеризация трахеи со стимуляцией кашля. 

Для профилактики гиповентиляции и ателектазов в после­

операционном периоде наиболее важны правильная интубация, 

предупреждение затекания крови в просвет бронха во время 

операции, наркоз с адекватной легочной вентиляцией, конт­

рольная послеоперационная бронхоскопия, дыхательная гим­

настика и, при показаниях, чрескожная катетеризация трахеи. 

154 

ТАБЛИЦА 22 

Бронхолегочные осложнения после резекции и пластики бронхов 

Осложнения 

Ателектаз 

Абсцедирующая пневмо­

ния 

Крупозная пневмония 

Разрастание грануля­

ции по линии анасто­

моза 

Сужение анастомоза 

Несостоятельность ана­

стомоза 

И т о г о  . . . 

Число 

Сольных с 

ослож­

нением 

7 

3 

1 

3 

1 

4 

19 

В том число больные • 

рак 

5 

3 

1 

3 

— 

4 

16 

доброка­

чествен­

ные 

опухоли 

2 

— 

— 
— 

2 

рех групп 

Тронхосте-

Ho.i, тубер­

кулезное 

поражение 

бронхов 

— 

_ 
— 

— 

1 

— 

1 

У м е р л о 

2 

1 

— 
— 

4 

7 

Пневмония на стороне операции после резекции и пласти­

ки бронха нередко заканчивается абсцедированием, вследствие 

чего является опасным осложнением. 

На нашем материале послеоперационные пневмонии на 

стороне вмешательства были у 4 больных и у 3 из них ослож­

нились абсцедированием. В результате 2 больных погибли в 

раннем послеоперационном периоде, а один больной после 

консервативного лечения выздоровел. 

Все абсцедирующие пневмонии имели место в период осво­

ения резекции и пластики бронхов. 

Избыточный рост грануляционной ткани в области бронхи­

ального анастомоза встречается относительно редко. 

По наблюдениям Mathey et al. (1957) на 13 резекций 

бронха избыточное развитие грануляций в области анастомоза 

было в одном случае. Johnston, Jones (1959) на 98 резекций 

бронха избыточный рост грануляций отмстили только в 2 на­

блюдениях. Bjdrk (1959), В. С. Северов (1964) не отмечают 

случаев обтурации анастомоза грануляционной тканью. В боль­

шинстве случаев описывают только небольшие участки грану­

ляций вокруг некоторых лигатур. 

Причинами избыточного развития грануляций являются 

излишняя травматизация и неправильная адаптация анасто-

мозируемых отрезков бронха, натяжение швов по линии ана­

стомоза, использование для бронхиального шва шелка или дру­

гих крученых и плетеных нитей, инфицирование области 

анастомоза гнойной мокротой. 

155 

На нашем материале избыточный рост грануляций в обла­

сти анастомоза был у 3 больных. У 2 из них в качестве шовно­

го материала был частично использован шелк. У одного боль­

ного нельзя исключить натяжение линии швов, так как были 

резецированы весь главный бронх и правый трахеобронхиаль-

ный угол. После нескольких лечебных бронхоскопий с удале­

нием и прижиганием грануляций 30% раствором азотнокисло­

го серебра у всех 3 больных удалось полностью восстановить 

просвет анастомоза. 

Примером может быть следующее наблюдение. 

Больной К., 55 лет. Поступил 5/Х 1964 г. 

Диагноз: плоскоклеточный без ороговения рак правого верхнедо­

левого бронха с преимущественно перибронхиальным ростом, ста­

дия III; ателектаз верхней доли правого легкого. 

Операция 20/Х 1964 г. Интубация трубкой Карленса. Наркоз хло­

роформом и закисью азота. 

Боковая подмышечная торакотомия в пятом межреберье для ре­

шения вопроса об операбильности. Установлено, что средняя и нижняя 

доли мягкие, воздушные, хорошо вентилируются и не содержат каких-

либо воспалительных или опухолевых уплотнений. Верхняя доля умень­

шена в размерах, подтянута вверх. Третий сегмент ателектазирован. 

В корне верхней доли увеличенные лимфатические узлы. Один увели­

ченный плотный узел имеется в области средостения (верхний пара-

трахсальный). Расширен разрез грудной стенки. Сделано удаление 

верхней доли с циркулярной резекцией главного бронха и удалением 

доступных лимфатических узлов. Межбронхиальный анастомоз конец 

в конец узловыми швами из хромированного Лхетгута и шелка. 

При раздувании легкое хорошо расправилось. Имелось незначительное 

продувание воздуха по линии анастомоза. После наложения дополни­

тельного псриброихиалыюго шва достигнута его полная герметич­

ность. Плевризация линии пгва. Антибиотики и два дренажа в плев­

ральную полость. Швы на рану грудной клетки. 

Контрольная бронхоскопия; линия анастомоза ровная, в нижне­

долевом бронхе небольшое количество сгустков крови. 

Послеоперационное течение обычное, но больной плохо откашли­

вал мокроту. 

При бронхоскопии на 10-й день после операции па стенках тра­

хеи и бронхов большое количество гнойной мокроты. Анастомоз сво­

бодно проходим. Местами по линии шва имеются гнойные пленки и 

грануляционная ткань. 

Через 2 месяца после операции обнаружена гиповентиляция пра­

вого легкого. Бронхоскопией установлено наличие в правом главном 

бронхе слизисто-гнойного секрета. Просвет анастомоза обтурироваи 

грануляционной тканью. Произведено частичное удаление грануляций 

с последующим их прижиганием 30% раствором азотнокислого сереб­

ра. Удалены 3 шелковые лигатуры. В последующие l'/г месяца произ­

ведены 5 бронхоскопий с интервалом в 8—10 дней. Удалось полностью 

восстановить просвет анастомоза и добиться эпителизации рубца. Че­

рез З'/г месяца после операции больной выписан в удовлетворитель­

ном состоянии. 

В приведенном наблюдении разрастание грануляций с об-

турацией просвета анастомоза было связано с применением 

шелка, а также с плохим откашливанием мокроты и гнойным 

бронхитом. 

156 

Оотурация анастомоза грануляционной тканью редко при­

водит к полному стенозу. Значительно чаще стеноз развивает­

ся вследствие хронического воспаления стенки бронха, тубер­

кулезного панбронхита или дегенерации бронхиальных хрящей, 

особенно при левосторонних резекциях. 

Bjork (1959) на 16 резекций по поводу посттуберкулезных 

поражений наблюдал сужение анастомоза в 4 случаях, из них 

в 3 — при левосторонних резекциях. По мнению автора, одной 

из причин более частого развития стеноза слева является на­

личие постоянного пульсирующего давления аорты на бронх. 

В результате могут наступить расхождение швов или дегене­

рация и размягчение хрящей бронха с последующим сужением 

•его просвета. 

Лечебная тактика при рестенозе зависит от степени стрик­

туры, протяженности поражения бронха и состояния легочной 

ткани. В случаях частичного сужения анастомоза следует про­

водить противовоспалительное лечение, а при наличии специ­

фического поражения — антибактериальную терапию. При 

полном стенозе показано повторное хирургическое вмешатель­

ство. Операция может ограничиться иссечением стриктуры с 

последующим наложением нового межбронхиального анастомо­

за. При более обширном поражении бронха и легочной парен­

химы единственно целесообразной операцией является пуль-

монэктомпя. 

Первую успешную операцию иссечения стриктуры брон­

хиального анастомоза сделал Gebauer в 1957 г. Bjork (1959) 

•оперировал 2 больных с рсстенозом через 3 месяца после резек­

ции и пластики бронха по поводу посттуберкулезного сужения. 

У одного из них произведена резекция суженного участка 

-бронха с межбронхиальным анастомозом. Больной выздоровел. 

В другом наблюдении по характеру поражения была показана 

пульмонэктомия. Во время операции больной погиб от кровоте­

чения. 

На нашем материале значительное сужение анастомоза 

(более чем на 7з первоначального диаметра бронха) было у 

.одной больной, оперированной по поводу посттуберкулезного 

. стеноза левого главного бронха. 

Приводим это наблюдение. 

Больная В., 27 лет. Поступила 6/VII 1964 г. 

Диагноз: полный посттуберкулезный стеноз левого верхнедолевого 

и клапанный стеноз левого главного бронха, ателектаз верхней доли 

. левого легкого. 

Операция 31/VII 1964 г. Эндотрахеальный наркоз хлороформом с 

интубацией правого главного бронха по ходу операции. 

Боковая торакотомия по пятому межроберью слева. Полость плев­

ры частично облитерирована. Сращения разделены острым путем, кро­

вотечение остановлено диатермокоагуляцией. Верхняя доля резко 

уменьшена, плотная. Нижняя доля воздушна, увеличена в объеме, с 

157 

небольшим количеством мелких и средних туберкулезных очагов, 

В корне легкого крупные лимфатические узлы, некоторые из них с 

казоозным некрозом и петрификатами. 

Раздельно лигированы и рассечены сегментарные артерии и вена 

верхней доли. Бронх верхней доли, а также прилежащая часть глав­

ного бронха очень плотные и неэластичные. Сделана попытка удалить 

верхнюю долю с клиновидной резекцией главного бронха. При этом 

установлено, что в просвете бронха имелись густые казеозные массы. 

Верхнедолевой бронх непроходим из-за резкого утолщения стенки и 

отека слизистой оболочки. Стенка главного бронха на участке, приле­

жащем к верхнедолевому, толщиной до 4 мм, слизистая оболочка рез­

ко гиперемирована, шагреневого вида. Сделана циркулярная резекция 

пораженной части главного бронха длиной около 4 см. Оказалось, что 

центральная культя имеет несколько утолщенную и хрупкую стенку, 

однако расширить удаление бронха в проксимальном направлении не 

представлялось достаточно безопасным. Культя главного бронха сое­

динена с нижнедолевым бронхом на 3 мм выше устья В

6

 анастомозом 

конец в конец. Швы из хромированного кетгута узлами наружу, за 

исключением 3 задних швов. Нижняя доля хорошо расправилась, ана­

стомоз герметичен. Антибиотики и два дренажа в плевральную по­

лость. Швы на рану грудной стенки. 

Послеоперационное течение без особенностей. 

При бронхоскопии через 2 месяца после операции обнаружено 

циркулярное сужение анастомоза в результате разрастания грануля­

ционной ткани. Произведено прижигание грануляций 30% раствором 

азотнокислого серебра. Через 3 месяца после операции анастомоз в-

форме эллипса диаметром до 4 мм, роста грануляций нет. Через год. 

после операции состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. 

Грудная клетка правильной формы, обе ее половины равномерно уча­

ствуют в дыхании. Слева при перкуссии легочный звук, дыхание вези­

кулярное. Рентгенологических изменений не отмечено. 

Наиболее тяжелым и опасным для жизни осложнением со 

стороны анастомоза является его недостаточность. На нашем 

материале недостаточность анастомоза наблюдалась у 4 боль­

ных, оперированных по поводу рака. У 2 из них была сделана 

пластическая операция на бронхе в сочетании с краевой ре­

зекцией легочной артерии, у одного иссечен весь правый глав­

ный бронх с наложением бронхотрахеального анастомоза. 

По мнению большинства авторов, основной причиной недо­

статочности бронхиального анастомоза являются погрешности 

в оперативной технике. Имеют определенное значение объем 

резекции, своевременное расправление легкого, плевризация 

области соустья и правильное ведение послеоперационного пе­

риода. 

У одного из наших больных недостаточность анастомоза 

выявилась на 4-е сутки после операции, у 3 — на 10—15-й 

день. Все больные погибли. Один раз при широком бронхи­

альном свище развились гангрена легкого и эмпиема плевраль­

ной полости; больной умер через 4'/г месяца после операции 

при явлениях гнойной интоксикации. Трое больных умерли в 

сроки от 12 до 38 суток после операции от аррозионного кро­

вотечения из легочной артерии. 

158 

В качестве примера приводим следующее наблюдение. 

Больной М., 50 лет. Поступил 27/Х 1964 г. с жалобами на общую 

слабость и быструю утомляемость, похудание, повышение температуры 

до 37,6—38°, сухой надсадный кашель, иногда с небольшим количест­

вом слизисто-гнойной мокроты, боли в суставах. 

Считает себя больным с июля 1964 г. При поступлении истощен, 

бледен. Справа в верхних отделах грудной клетки легочный звук уко­

рочен, дыхание ослаблено, выслушиваются крупнопузырчатые хрипы. 

Слева коробочный звук, везикулярное дыхание с удлиненным выдохом. 

Границы сердца расширены влево, тоны приглушены. Пульс 88 ударов 

в минуту, артериальное давление 120/80 мм рт. ст. 

Анализ крови: НЬ 64%, эр. 4 040 000, л. 9800, с. 65%, п. 6%, э. 1%, 

лимф. 2%, мон. 26%; РОЭ 35 мм в час. 

На электрокардиограмме — нерезко выраженные изменения мио­

карда. 

При исследовании показателей внешнего дыхания обнаружена 

значительная гипервентиляция и кислородная задолженность (до 

42%). 

На рентгенограммах правый купол диафрагмы приподнят, трахея 

смещена вправо. Справа в верхней доле легкого опухоль размером 

10X8 см с четкими бугристыми контурами и полостью в центре. 

На томограмме просвет правого верхнедолевого бронха сужен. 

При бронхоскопии просвет правого верхнедолевого бронха обтури-

рован опухолью. Биопсия: плоскоклеточный рак без ороговения. 

Диагноз: периферический полостной рак верхней доли правого-

легкого, стадия III. 

Операция 16/XI 1964 г. Интубация трубкой Карленса. Эндотрахе-

альный наркоз хлороформом и закисью азота. 

Подмышечная торакотомия справа по пятому межреберью. По­

лость плевры свободна. Признаков неоиерабильности не установлено.. 

Подмышечный разрез расширен и переведен в обычную боковую то-

ракотомию. В верхней доле плотная, бугристая опухоль размером 

1 0 x 8 x 8 см, частично спаянная с задней грудной стенкой. Опухоль 

прорастает верхнедоловой бронх в его дистальной части и инфиль­

трирует заднюю стенку главного бронха. Сращения разделены острым 

путем. Вскрыта медиастинальная плевра. Последовательно выделены 

паратрахеальные, трахеобронхиальные и бифуркационные лимфатиче­

ские узлы. Перевязаны и рассечены непарная вена и сосуды верхней 

доли. Выделены и взяты на держалки главный и промежуточный брон­

хи. Нижняя ветвь легочной артерии с помощью резиновой держалки 

отведена медиально. Верхняя доля отсечена от средней носле прошива­

ния легочной паренхимы УКЛ-60. Швы-держалки на трахею и проме­

жуточный бронх. Главный бронх отсечен от трахеи в поперечном на­

правлении, промежуточный пересечен в косом направлении на 1 см 

дистальнее устья верхяедолевого бронха. Между трахеей и промежу­

точным бронхом наложен анастомоз по типу конец в конец узловыми 

швами из хромированного кетгута. Все узлы завязаны снаружи. 

При наложении анастомоза отверстие в трахее сужено. Анастомоз гер­

метичен, легкое хорошо расправилось. Антибиотики и два дренажа в 

плевральную полость. Швы па рану грудной клетки. 

При микроскопическом исследовании опухоли — плоскоклеточный 

рак без ороговения. В лимфатических узлах явления гиперплазии. 

В крае сечения бронха роста опухоли не обнаружено. 

Первые дни после операции состояние сродней тяжести. Пульс 

100—120 ударов в минуту, дыхание 26—28 в минуту. В легких рассе­

янные сухие и влажные хрипы. С трудом откашливает вязкую гной­

ную мокроту. Через 2 суток удалены дренажи. Через 3 дня после опе­

рации нри контрольной бронхоскопии — гнойный трахеобронхпт. Сос-

159-

тояние ухудшилось. Через 10 дней после операции во время бронхо­

скопии обнаружено расхождение краев анастомоза на фоне резко вы­

раженного гнойного трахсобронхита. Наложена трахеостома для аспи­

рации гнойной мокроты из трахеи. На 12-й день после операции боль­

ной погиб при явлениях профузного легочного кровотечения. 

Секция: распространенный правосторонний гнойный бронхит и 

сливная пневмония в средней и нижней долях; недостаточность швов 

трахеобронхиального анастомоза с почти полным расхождением его; 

гнойно-некротический порибронхит в области анастомоза; аррозия 

среднедолевой ветви легочной артерии с массивным кровотечением из 

нее; асфиксия; обтурация бронхов кровью; точечные кровоизлияния 

под эндокард и под эпикард; отек левого легкого; паренхиматозная 

дистрофия миокарда, печени, почек. Метастазов рака не обнаружено. 

В данном наблюдении непосредственной причиной недоста­

точности анастомоза явился гнойный трахеобронхит. В резуль­

тате развились сливная пневмония и расхождение швов ана­

стомоза с последующим аррозионным кровотечением из легоч­

ной артерии. 

Необходимо отметить, что аррозионное кровотечение явля­

ется частым осложнением недостаточности бронхиального ана­

стомоза. Об этом имеются упоминания в работах Johnston, 

Jones (1959), Paulson, Shaw (1960), В. С. Северова (1964) и др. 

На нашем материале из 4 больных с расхождением швов ана­

стомоза 3 погибли в результате аррозии легочной артерии. 

Поэтому при значительном расхождении швов анастомоза не 

следует длительно проводить консервативную терапию, необ­

ходимо раньше ставить показания к экстренной повторной опе­

рации — пульмонэктомии. 

Осложнения со стороны плевральной полости и грудной 

стенки мы наблюдали у 4 больных; у 2 был пневмоторакс на 

стороне операции, у 2 — нагноение раны. Все 4 выздоровели. 

Пневмоторакс на стороне операции чаще возникает вслед­

ствие недостаточности бронхиального анастомоза. В таких 

случаях он обычно осложняется медиастинальной эмфиземой, 

эмпиемой и другими следствиями бронхиальной фистулы. 

Однако пневмоторакс может также развиться при разрыве 

эмфизематозно измененной легочной ткани во время форсиро­

ванного кашля. 

В наших наблюдениях скопление воздуха в плевральной 

полости на 8—10-й день после операции было отмечено у 2 

больных в возрасте 52 лет, оперированных по поводу рака лег­

кого. По-видимому, причиной пневмоторакса был разрыв эм­

физематозной булли. Применено дренировапие полости плевры 

с постоянной аспирацией в течение 7 суток. Последовало вы­

здоровление. 

Гнойные осложнения со стороны раны грудной стенки бы­

ли у 2 больных, оперированных по поводу бронхолегочных 

опухолей. Нагноение ограничивалось мягкими тканями груд­

ной стенки и закончилось вторичным заживлением ран. 

160 

Г Л А В А  V I 

БЛИЖАЙШИЕ И ПОСЛЕДУЮЩИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ 

РЕЗЕКЦИИ И ПЛАСТИКИ БРОНХОВ 

В отечественной и зарубежной литературе описано свыше 

450 случаев резекции и пластики бронхов по поводу посттрав­

матического и посттуберкулезного стенозов, доброкачествен­

ных и злокачественных бронхолегочных опухолей. По данным 

большинства авторов, ближайшие и отдаленные результаты 

свидетельствуют о высокой эффективности этих операций. Раз­

витие грануляционной ткани в области соустья с последующим 

его стенозом бывает редко. Mathey et al. (1958), Paulson, 

Shaw (1960) на 63 резекции и пластики бронха развитие пост-

резекциопного стеноза в отдаленные сроки наблюдали только 

у 2 больных. Bjork (1959) на 16 операций резекции и пласти­

ки бронха отмстил пострезекционный стеноз у 4 больных, 

причем 3 из них были оперированы по поводу туберкулезно­

го поражения бронха. 

Причинами избыточного роста грануляций и стеноза со­

устья Bjork считает применение неподходящего шовного ма­

териала (шелк), натяжение анастомоза и главным образом 

патологическое состояние стенки бронха. 

В работе Johnston, Jones (1959) отмечается, что после 98 

пластических операций по поводу бронхолегочного рака стеноз 

бронхиального соустья был лишь у одного больного. 

Отдаленные результаты пластики бронхов при бронхолегоч­

ных опухолях зависят от гистологической структуры и распро­

страненности опухоли. По материалам, которые опубликовали 

Crafoord (1944), Thomas (1956), Metras et al. (1958), 

11 Заказ 255 

101 

О. М. Авилова (1960), В. С. Северов (1965), резекция и пла­

стика бронхов при аденоме является вполне радикальной опе­

рацией. Рецидивы и метастазы этой опухоли после операции 

не отмечались. 

В случаях небольших плоскоклеточных раков с преимуще­

ственно эндобронхиальным ростом резекция и пластика брон­

хов по степени радикализма не отличается от пульмонэктомии. 

Согласно данным Mathey et al. (1958) и Daumet (1959), все 

17 больных, оперированных но поводу ограниченного эндо-

бронхиального рака, живут больше 2 лет без признаков реци­

дива и метастазов опухоли. В опубликованных наблюдениях 

Johnston, Jones (1959) выживаемость больных больше года 

после лобэктомии с резекцией бронха составляла 80%, а при 

«чистой» лобэктомии — 74%. После 65 пластических опера­

ций рецидив рака в области анастомоза авторы наблюдали у 

2 больных. 

В случаях компромиссных резекций бронха при наличии 

метастазов опухоли в лимфатические узлы корня легкого и 

средостения продолжительность жизни больных после опера­

ций значительно меньше. Большинство из них умирает в те­

чение года от генерализации процесса. 

Таким образом, результаты пластических операций 

на бронхах в основном зависят от характера заболевания 

и в меньшей степени — от варианта оперативного вмеша­

тельства. 

На нашем материале непосредственные результаты резек­

ции и пластики бронхов при доброкачественных бронхолегоч-

ных опухолях у 12 из 13 больных оценены как хорошие. Эти 

больные ко времени выписки из стационара не предъявляли 

жалоб. При рентгенологическом исследовании у них отмеча­

лось полное расправление легкого на оперированной стороне 

без каких-либо очаговых или инфильтративных изменений. 

Бронхоскопический контроль показал хорошее состояние 

бронхиальных анастомозов. У одного больного непосредствен­

ный результат операции оценен как удовлетворительный. Уда­

ление верхней доли легкого с циркулярной резекцией бронха 

было сделано у него по поводу аденомы с ателектазом и дест­

рукцией доли и обтурацией просвета главного бронха. Ко вре­

мени выписки из стационара по линии бронхиального анасто­

моза имелся рост грануляций, а в нижней доле оставались 

ретенционные бропхоэктазы. 

Последующее систематическое наблюдение за больными в 

срок до 5 лет выявило отсутствие рецидивов или метастазов 

опухоли и хорошее состояние бронхиальных анастомозов. 

В настоящее время все больные, оперированные по поводу 

доброкачественных опухолей, чувствуют себя хорошо, жалоб 

не предъявляют, работают. 

162 

Результаты операций по поводу посттравматической окклю­

зии бронха, посттуберкулезного стеноза и бронхиального ту­

беркулеза у 9 больных из 10 хорошие. У одной больной, опе­

рированной по поводу иосттуберкулезного бронхостеноза, 

в послеоперационном периоде выявлено сужение соустья бо­

лее чем на

 1

/з от первоначального диаметра бронха. Через год 

после операции стеноз не прогрессирз

г

ет, вентиляция нижней 

доли левого легкого сохранена. 

Особый интерес представляет изучение ближайших и после­

дующих результатов пластических операций при бронхолегоч-

ном раке. Накопление и анализ соответствующих данных по­

зволят уточнить показания и противопоказания к резекции и 

пластике бронхов при верхнедолевых раковых опухолях. 

Непосредственные результаты выполненных нами пласти­

ческих операций при бронхолегочном раке представлены в 

табл. 23. 

ТАБЛИЦА 23 

Непосредственные результаты лобэктомии и билобэктомии с резекцией 

и пластикой бронхов при раке 

Операция 

Лобэктомии с клиновидной ре­

зекцией главного бронха 

Билобэкгомия с клиновидной ре­

зекцией главного бронха 

Лобэктомии с циркулярной резек­

цией главного бронха 

В том числе: 

с циркулярной резекцией 

легочной артерии 

с краевой резекцией легоч­

ной артерии 

Билобэктомия с циркулярной ре­

зекцией главного бронха 

Лобэктомня с циркулярной ре­

зекцией главного бронха и пра­

вого трахеобронхиального угла 

И т о г о . . . 

Число опера­

ций 

6 

2 

34 

2 

7 

1 

2 

45 

Исходы 

хоро­

шие 

5 

1 

28 

1 

4 

1 

2 

37 

удовлетво­

рительные 

1 

1 

1 

,у мерло 

1 

1 

5 

3 

'— 

7 

Из табл. 23 следует, что из 45 больных после пластических 

операций по поводу рака 37 выписаны в хорошем состоянии. 

У одного больного имелось незначительное сужение анастомо­

за в результате разрастания грануляционной ткани. Умерло в 

послеоперационном периоде 7 человек. 

11* 

163