РЕЗЕКЦИЯ И ПЛАСТИКА БРОНХОВ (Б.В. ПЕТРОВСКИЙ) - часть 10

и тотчас после наложения завязывают все швы на заднюю и* 

боковые стенки. При этом стараются минимально травмиро­

вать стенку бронхов и тщательно следят за точной адаптаци­

ей краев слизистой оболочки. Это является залогом хорошего» 

Рис. 87. Этапы наложения межбронхиального ана­

стомоза. 

В — наложение провизорных швов на переднюю стенку; 

Г — анастомоз закончен. 

анастомоза. Передние швы лучше наложить как провизорные 

и затем все последовательно завязать, так как ригидность хря­

щевой стенки бронха не позволяет видеть слизистую оболочку 

13Г 

и точно локализовать выкол и вкол иглы изнутри. Число уз­

ловых швов, необходимых для наложения межбронхиального 

анастомоза, варьирует от 15 до 20 (рис. 87). 

Схемы основных этапов удаления верхних долей правого 

и левого легкого с циркулярной резекцией главного бронха 

показаны на рис. 88—93. 

В отдельных случаях, при которых показана лобэктомия с 

резекцией и пластикой бронха, выявляется необходимость 

краевой или циркулярной резекции легочной артерии. Функ­
цию сосуда восстанавливают боковым швом, заплатой из ауто-

вены или перикарда либо межартериальным анастомозом. 

Боковой шов легочной артерии мы накладываем непрерыв­

ной орсилоновой нитью на атравматической игле (2 больных) 

или аппаратом для ушивания кровеносных сосудов УКС-25 

(5 больных). 

Комбинированную циркулярную резекцию бронха и легоч­

ной артерии при раке сделал Allison в 1952 г. В 1959 г. об ана­

логичных операциях на бронхе и легочной артерии у больных 

броихолегочным раком сообщили Johnston, Jones. Во всех слу­
чаях эти авторы удаляли верхнюю долю левого легкого с цир­
кулярной резекцией главного бронха и легочной артерии; про­
ходимость бронха и артерии восстанавливали анастомозами 
конец в конец. 

Схемы этих операций представлены на рис. 94—95. 

У 2 из наших больных броихолегочным раком удаление 

верхней доли левого легкого также сочеталось с циркулярной 

резекцией главного бронха и циркулярной резекцией левой 

легочной артерии. 

После наложения межбронхиалытого или бронхотрахеаль-

ного анастомоза анестезиолог начинает вентилировать легкое 

на оперируемой стороне и полиостью раздувает его. Плев­

ральную полость заполняют теплым физиологическим раство­
ром с антибиотиками. Путем повышения давления в системе 

наркозного аппарата до 40—50 мм рт. ст. проверяют под жид­

костью герметизм анастомоза и легочной ткани. Как правило, 

просачивания газа нет и дополнительных швов не требуется. 

При недостаточном герметизме сквозь слой жидкости прохо­

дят хорошо заметные газовые пузыри. В этом случае накла­

дывают дополнительные перибронхиальные швы и в обяза­

тельном порядке проводят плевризацию области соустья за 

счет медиастинальной плевры, перикардиального жира или 

непарной вены. Плевризация анастомоза, как показали наши 
экспериментальные исследования, благоприятствует гладкому 

течению репаративных процессов и предупреждает развитие 

ранпей несостоятельности бронхиального шва. 

При циркулярной резекции бронха в сочетании с частич­

ным или циркулярным иссечением легочной артерии жела-

138 

телыю разобщить межбронхиальный и межартериальный ана­

стомозы. Для этой цели могут быть применены лоскут медиас-

тинальной плевры па ножке или перикардиальный жир. 

Выявленные повреждения легочной паренхимы тщательно 

герметизируют швами на атравматичееких иглах п плевраль­
ными лоскутами — свободными и на ножке, которые фиксиру­

ют к дефектам висцеральной плевры клеем «циакрин» 

(М. И. Перельман, Г. И. Лукомский, В. Р. Белкин, 1965). При 

Рис. 94. Схема удаления верхней Рис. 95. Схема расположения 

доли левого легкого с циркуляр- межбронхиального и межар-

иой резекцией главного бронха и териального анастомозов под 

легочной артерии. Показаны ли- дугой аорты, 

нии рассечения бронха и сосуда. 

хорошем герметизме соустья и отсутствии подходящих плев­

ральных лоскутов плевризировать область анастомоза не обя­

зательно. 

При аденоме или рубцовом стенозе иногда можно ограни­

читься клиновидной резекцией главного, промежуточного или 

нижнедолевого бронха. При бронхолегочном раке клиновидные 
резекции, которые мы иногда сочетали с лобэктомией в преды­

дущие годы, теперь нами почти не применяются, и предпочте­

ние отдается циркулярному иссечению бронха. 

Клиновидная резекция бронха производится без особых 

трудностей. После достаточной мобилизации бронхов прокси-

мальнее и дистальнее участка предполагаемой резекции 

накладывают 2 шва-держалки, за которые ассистент удерживает 

бронх на время его резекции и пластики. Затем остроко­

нечным скальпелем иссекают в виде клина участок резецируе­

мого бронха и удаляют вместе с ним долю легкого. Образовав­

шийся дефект стенки бронха ушивают в поперечном направ­
лении узловыми швами на атравматичееких иглах. Чтобы 

139 

избежать значительного сужения бронха в области резекции п 

добиться хорошей адаптации соединяемых краев, вначале на­

кладывают один провизорный шов на середину дефекта и за­
тем приступить к наложению узловых швов с краев (рис. 96). 

Очень широкое кли­

новидное иссечение-
стенки бронха нецеле­
сообразно, так как по­

сле ушивания образую­
щихся при этом боль­
ших дефектов возника­
ют сужение и деформа­
ция бронха, а натяже­
ние швов чревато опас­
ностью развития их 
несостоятельности и 

бронхиального свища 

(рис. 97). 

Gebauer (работы 

1949—1957 гг.) реко­

мендует замещать де­
фект стенки бронха 

специально подготов­

ленным свободным кож­

ным лоскутом с метал­

лическим каркасом. Од­

нако этот метод чреват серьезными осложнениями и не нахо­
дит широкого применения. Поэтому есть все основания считать,, 

что при необходимости широкого клиновидного иссечения стен-

Рис. 96. Схема верхней лобзктомии с 

клиновидной резекцией бронха. 

Рис. 97. Схема деформации бронха при обширной КЛИ­

НОВИДНОЙ резекции. 

ки бронха всегда лучше производить циркулярную резекцию

4

. 

Особенно следует избегать обширных клиновидных иссечений 
более узкого левого главного бронха, так как ушивание дефек­

та легко приводит к его деформации, а иногда к перегибу с за­

крытием просвета. 

140 

Рис. 88. Удаление верхней доли правого легкого с циркулярной резек­

цией главного бронха. Перевязаны и рассечены непарная вена и со­

суды верхней доли. Главный и промежуточный бронхи взяты на рези­

новые держалки. 

Т А Б Л И Ц А 19 

Варианты пластических операций на бронхах 

Операция 

Восстановление проходимости бронха пос­

ле его разрыва и окклюзии 

Циркулярная резекция главного бронха 

Клиновидная резекция промежуточного 

бронха 
Удаление верхней доли с клиновидной ре­

зекцией главного бронха 

Удаление верхней и средней долей с кли­

новидной резекцией главного борнха 

Удаление верхней доли с циркулярной ре­

зекцией главного бронха 

Удаление верхней и средней долей с цир­

кулярной резекцией главного бронха 

Удаление верхней доли с циркулярным ис­

сечением главного бронха и резекцией 

трахеобронхиального угла 

Удаление средней доли с клиновидной 

резекцией промежуточного бронха 

Удаление нижней доли с клиновидной ре­

зекцией промежуточного бронха 

Удаление нижней доли с циркулярной ре­

зекцией бифуркации главного бронха 

Справа 

1 

1 

11 

2 

26 

! 

2 

2 

1 

Слепа 

2 

1 

1 

20 

1 

Всего 

3 

1 

1 

12 

2 

46 

1 

2 

2 

1 

1 

И т о г о . . . 

В том числе: 

с резекцией боковой стенки легочной ар­

терии 

с циркулярной резекцией легочной ар­

терии 

17 

25 

4 

2 

72 

7 

2 

После верхней лобэктомии и особенно бнлобэктомии с ре­

зекцией бронха для создания лучших условий расправления 

легкого перевязывают и рассекают легочную связку. В плев­

ральную полость вводят 2 резиновых дренажа — верхний и 

нижний с концевыми и боковыми отверстиями. Верхний дре­

наж вводят через шестое межреберье по средней подмышеч­

ной линии и тонким кетгутовым швом фиксируют к куполу 

плевральной полости. Нижний дренаж вводят в наддиафраг-

мальное пространство по задней подмышечной линии. Обе ре­

зиновые трубки при помощи стеклянного тройника соединяют 

с клапанным дренажем, который до окончания операции опу­

скают в бутыль с дезинфицирующим раствором. После заши­

вания раны грудной клетки из плевральной полости шприцем 

Жане отсасывают через дренажи остатки воздуха и жидкость. 

Варианты пластических операций на бронхах, произведен­

ные нами в клинике, представлены в табл. 19 и схематически 

показаны на рис. 98. 

Г Л А В А V 

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД 

И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ 

На течение послеоперационного периода влияют общее 

состояние больных до операции, компенсаторные возможности 

их сердечно-сосудистой и дыхательной систем, наличие сопут­

ствующих заболеваний, объем и особенности операции на лег­

ком и бронхах, методика лечения. 

У большинства больных общее состояние после пластиче­

ских операций на бронхах соответствует таковому после час­

тичных резекций легких. 

Вскоре после выхода из наркоза больпые становятся ак­

тивными и начинают откашливать мокроту. Первые 2—3 дня 

в мокроте часто имеется небольшая примесь крови. Через 

10—15 дней кашель и выделение мокроты обычно прекраща­

ются. Гемодинамические показатели бывают стабильными. 

Выраженная одышка, как правило, не отмечается даже у 

больпых с низкими показателями функции внешнего дыха­

ния. На стороне операции иногда определяется некоторое уко­

рочение легочного звука при перкуссии и ослабление везику­

лярного дыхания. При затрудненном отделении мокроты бы­

вают рассеянные сухие и влажные хрипы, которые исчезают 

после дыхательной гимнастики и интенсивного откашливания. 

Температура в первые 5—6 дней после операции держится в 

пределах 37,5—37,8°. 

Через 8—10 дней после операции больные активны, сво­

бодно ходят по палате и при этом не испытывают значитель­

ной одышки. 

143 

Средний срок пребывания больных в стационаре после 

пластических операций на бронхах с гладким течением состав­

ляет 30 дней. 

Общие принципы лечения больных после пластических 

•операций на бронхах такие же, как и после частичных резек­

ций легких. Поэтому мы подробно не будем останавливаться 

на всех достаточно известных положениях, а рассмотрим лишь 

.особенности послеоперационного периода, связанные именно с 

пластическими операциями на крупных бронхах. 

Постоянную аспирацию остаточного воздуха и экстравазата 

из полости плевры, как правило, проводят с разрежением 

30—40 мм рт. ст. в течение 2—3 суток. В первые сутки после 

.операции через дренажи выделяется в среднем 300—400 мл 

.экстравазата. При необходимости активная аспирация может 

быть продолжена до 4—5 суток. 

Показанием для более продолжительного дренирования и 

отсасывания из полости плевры является медленное расправле­

ние легкого и просачивание воздуха из поврежденной легоч­

ной паренхимы. 

Из медикаментозных средств применяют инъекции 1—2 мл 

2% раствора промедола в первые 2—3 дня через 4—6 часов. 

В последующие 4—5 дней промедол назначают только на ночь. 

После инъекции промедола уменьшаются боли на стороне 

операции, что сказывается увеличением глубины дыхания и 
.улучшением откашливания мокроты. От применения пантопо­

на или морфина следует воздержаться, так как они уменьша­

ют глубину дыхания и подавляют кашлсвой рефлекс. 

Для профилактики инфекционных осложнений можно на­

значать антибиотики широкого спектра действия до нормали­

зации температуры. Предпочтительны препараты тетрацикли-

нового ряда. В случаях операций по поводу туберкулезного 
поражения бронха или посттуберкулезного бронхостеноза при­

меняют стрептомицин по 0,5 г 2 раза в сутки, препараты изо-

никотнновой кислоты (тубазид, фтивазид, метазид). Показания 

<к применению противотуберкулезных препаратов второго ряда 

^бывают редко — только у бацилловыделителей с устойчи­

востью к препаратам первого ряда. Лечение противотуберку­
лезными препаратами продолжают 6—8 месяцев после опера­
ции. От применения стероидных гормонов мы предпочитаем 

воздерживаться вследствие их отрицательного действия на 
процессы репарации. 

Главной особенностью послеоперационного периода у боль­

ных, перенесших резекцию бронха, является возможность на­

рушения проходимости анастомоза с развитием пшовентиля-
ции или ателектаза легкого. 

Для выявления этих осложнений нельзя полагаться только 

яа физикальные данные: перкуссию и аускультацию. Необ-

U44 

-

ходимо применять рентгеноскопию или рентгенографию лег­

ких, а также бронхоскопическое исследование. 

В результате бронхоскопий, выполненных в различные сро­

ки после операций, наш сотрудник Р. С. Саркисян изучил 
динамику эндоскопической картины бронхиального анастомоза 
и выявил изменения, происходящие в бронхиальном дереве 

после пластических операций на бронхах. 

Сразу же после окончания операции в области анастомоза, 

который имеет округлую или овальную форму, наблюдаются 

умеренная отечность и гиперемия слизистой оболочки с участ­
ками кровоизлияний различной величины. При хорошей адап­

тации краев и правильном наложении швов с захватыванием 
небольших участков слизистой оболочки линия анастомоза бы­
вает ровной. Нити врезаются в слегка отечную слизистую обо­
лочку или прорезают ее и поэтому через бронхоскои не видны. 

В случаях, если бронх пересечен не по межхрящевому проме­

жутку, а в косом направлении, заметны края хрящевых пла­

стинок, которые выступают в просвет бронха. 

Через 5—8 суток после операции слизистая оболочка брон­

ха рыхлая, гиперемированная, легко кровоточит при дотрагива-
нии тубусом бронхоскопа. Хрящевые кольца дифференциру­
ются плохо. 

По линии анастомоза в большинстве случаев видны 

пленки фибрина, частично суживающие его просвет. Фиб­
ринозные наложения имеют рыхлый характер, легко снима­
ются ватным тупфером. После удаления этих фибринозных 

пленок на отдельных участках, особенно в мембранозной ча­

сти, можно видеть развитие грануляционной ткани. Эта грану­

ляционная ткань легко кровоточит при дотрагивании. Если 
швы не захватывают слизистую оболочку, последняя обычно 

отделяется от подслизистого слоя и в виде фартука свисает 

в просвет бронха, частично стенозируя соустье. В области ана­

стомоза и в дистальных отделах бронха всегда содержится 

вязкая, иногда кровянистая мокрота. 

В более поздние сроки послеоперационного периода (15— 

30 суток) при гладком заживлении анастомоза еще сохраня­
ются отечность и гиперемия слизистой оболочки бронха, осо­
бенно вблизи линии соустья. Фибринозные наложения обычно 

уже отсутствуют, и линия шва имеет вид нежного рубца, ме­

стами покрытого слизистой оболочкой. Нередко отмечается 

рост грануляционной ткани. 

Для профилактики гиповентиляции и ателектаза вследствие 

нарушения проходимости бронхиального анастомоза необходи­
мо широко использовать дыхательную гимнастику, вдыхание 

аэрозолей, 2% раствора двууглекислой соды и химопсина, 

чрескожную катетеризацию трахеи для стимуляции кашля и 

разжижения мокроты, лечебную бронхоскопию. 

Ю Заказ 255 

145 

Чрескожную катетеризацию трахеи описали Gerber, Boeh-

me (1964) под названием «трахеальной стимуляции». Приме­

нение этого способа в СССР с целью профилактики и лечения 

ателектазов после операции по поводу врожденных пороков 

сердца осуществили Т. М. Дарбинян с соавторами (1963), 

Ф. Р. Черняховский (1964). 

В Научно-исследовательском институте клинической и эк­

спериментальной хирургии чрескожная катетеризация трахеи 

примепена и изучена Р. Н. Лебедевой и А. Г. Стецюком; 

(1965). Использовали следующую методику. 

Рис. 99. Чрескожная катетеризация трахеи. 

После анестезии 0,5% раствором новокаина кожи, подкож­

ной и претрахеальнои клетчатки медленно вводят в трахею 

2—3 мл 0,5% теплого раствора новокаина. Для пункции тра­

хеи применяют иглы с внутренним диаметром 1,5—2 мм. 

Предварительно рассекать кожу в месте предполагаемой пунк­

ции трахеи не рекомендуется. Прокол делают в сагиттальном 

направлении между перстневидным хрящом и первым кольцом 

трахеи или между первым — вторым либо вторым — третьим 

трахеальными кольцами. Во избежание ранения задней стенки 

трахеи иглу после прокола ставят слегка косо, соответственно 

просвету трахеи (рис. 99). Через иглу в трахею вводят тонкий 

полиэтиленовый катетер, затем иглу извлекают. Катетер фик­

сируют к коже одним швом и оставляют в трахее на 2—5 су­

ток. Более продолжительное пребывание катетера в трахее 

нежелательно вследствие опасности нагноения по ходу пунк-

ционного канала. 

Помимо чрескожной катетеризации трахеи, при показани­

ях, может быть применена чрескожная катетеризация бронхов. 

40 

После прокола трахеи вводят через иглу гибкий мандрен, а за­

тем по нему контрастный зонд, соответствующий № 5—6 

сердечного зонда. Мандрен извлекают, а зонд под контролем 

рентгеновского экрана проводят в бронх. У 3 больных мы про­

вели катетер за анастомоз. Этот метод не только позволяет 

стимулировать кашель, но и проводить аспирацию бронхиаль­

ного секрета (рис. 100). 

Рис. 100. Чрескожная катетеризация бронха. 

Пребывание катетера в трахее не вызывает у больных су­

щественных неприятных ощущений. Дыхание, речь и прием 

пищи остаются нормальными. Через катетер вводят щелочные 

и солевые растворы, протеолитические ферменты. 

Введение растворов для стимуляции кашля и разжижения 

мокроты можно начинать уже через 1—2 часа после выхода 

больного из наркоза. В первый день стимуляцию проводят 

6—8 раз с интервалом 30—50 минут. В последующие дни 

раствор вводят в трахею каждые 2—3 часа с перерывом 6—S 

часов. Количество раствора, необходимого для стимуляции 

кашля, определяется индивидуально по реакции больного. 

10* 

147 

Обычно у паших больных применяли по 1—2 мл 4% раствора 

бикарбоната натрия, чередуя его с введением химопслна или 

трипсимуска, которые не только разжижают мокроту, но и 

обладают противовоспалительным действием. С профилактиче­

ской и лечебной целью через катетер в трахею 2—3 раза в 

сутки вводят растворы антибиотиков (по 1,5—2 мл). 

Катетеризацию трахеи можно проводить непосредственно 

перед операцией, сразу же после окончания операции и, при 

показаниях, в различные сроки послеоперационного периода. 

В пластической хирургии бронхов у ослабленных больных 

с эмфиземой и хроническим бронхитом катетеризацию более 

целесообразно осуществлять перед операцией — во время ввод­

ного наркоза. При такой методике после иссечения отрезка 

бронха катетер можно провести под контролем зрения дисталь-

пее бронхиального анастомоза и оставить его там на несколь­

ко дней. 

Чрескожная катетеризация трахеи мало травматична и 

весьма эффективна. На нашем материале она была сделана у 

15 больных. Гиповентиляции или ателектазов среди них не 

было. Поэтому есть основания считать, что этот метод после 

пластических операций на бронхах заслуживает широкого 

применения. 

В связи с введением в практику чрескожной катетеризации 

трехеи мы в последнее время ограничили показания к профи­

лактической бронхоскопии для удаления мокроты и фибриноз­

ных наложений из области анастомоза. Однако в более позднем 

периоде — через 15—20 дней после операции — бронхоскопи­

ческое исследование обязательно для контроля состояния 

бронхиального соустья. При этом может возникнуть необходи­

мость в удалении обрывков слизистой оболочки и изредка вы­

ступающих в просвет бронха концов косо пересеченных хря­

щей, а также в прижигании грануляционной ткани и в удале­

нии прорезавшихся лигатур. 

При наличии гиповентиляции или ателектаза, которые не 

удается ликвидировать другими способами, бронхоскопию 

следует применять в обязательном порядке. Раннее удаление 

густой инфицированной мокроты и наложений фибрина, обту-

рирующих просвет соустья, является одним из главных меро­

приятий по профилактике осложнений со стороны легочной 

паренхимы и бронхиального анастомоза. Обычно в таких слу­

чаях для восстановления проходимости бронхиального дерева 

бывает достаточно одной, реже двух бронхоскопий. Так, по на­

шим данным, на 72 пластические операции на бронхах необхо­

димость в бронхоскопии для ликвидации гиповентиляции и 

ателектаза возникла в 11 случаях. В 10 из них для восстанов­

ления проходимости анастомоза было достаточно однократной 

санации бронхиального дерева. Только в одном случае (верх- > 

148