РЕЗЕКЦИЯ И ПЛАСТИКА БРОНХОВ (Б.В. ПЕТРОВСКИЙ) - часть 9

кает необходимость в предварительной бронхотомии для вы­
ведения опухоли и аспирации вязкого секрета их расширен­
ных бронхов. Доступ сзади позволяет сразу же получить удоб­
ную экспозицию бронхов и бронхотрахеального угла, особенно 
их мембранозной части, и в более благоприятных условиях 
выполнить диагностическую или лечебную бронхотомию. 

При этом следует отметить меньшую опасность аспирации 
кусочков опухоли и затекания вязкой мокроты во второе 
легкое. 

Из заднего доступа также лучше выполнять планируемую 

резекцию бронха, возможно, с предварительной бронхотомией, 
без одновременного удаления легочной ткани. Последнее име­
ет место главным образом у больных с изолированным пост­
туберкулезным стенозом бронха или доброкачественными эн-

добронхиальными опухолями. 

Противопоказанием к заднему доступу мы считаем плани­

руемую пластическую операцию на бронхе с одновременным 
удалением части легкого. При подходе сзади в таких случаях, 
особенно у больных с резко склерозированной клетчаткой сре­

достения и наличием увеличенных лимфатических узлов, мо­
билизация бронхов может осложниться массивным кровотече­
нием, которое затрудняет или делает невозможным выполне­

ние пластической операции. 

Передний доступ в положении больного на спине позволяет 

подойти к бронхам только после мобилизации и отведения 

крупных легочных сосудов. При этом образуется рана боль­
шей глубины и создается практическая недоступность мемб­
ранозной части. Поэтому передний доступ в положении боль­
ного на спине для абсолютного большинства пластических 
операций на бронхах непригоден. 

На нашем материале боковой доступ применен 52 раза, 

задний доступ — 18 раз, у 2 больных для удаления средней 
доли с клиновидной резекцией промежуточного бронха приме­
нен передний доступ. 

ОПЕРАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА И ВЫБОР ОПЕРАЦИЙ 

Методы дооперационного исследования не дают вполне до­

стоверных данных об анатомических особенностях и распро­
страненности патологического процесса, состоянии окружа­
ющих органов, тканей и т. д. Эти важнейшие вопросы уточ­

няются уже после торакотомии, т. е. в процессе операционной 
диагностики. Сопоставление получаемых при этом данных с 
результатами дооперационного исследования позволяет полу­
чить полное представление о характере патологии и составить 
план операции. 

121 

Необходимым условием для проведения операционной ди­

агностики является достаточная мобилизация легкого с раз­

делением плевральных сращений и возможностью видеть и 

ощупывать легкое, его корень и область средостения. 

Разделение сращений с рассечением легочной связки пока­

зано не только для уточнения характера патологии, но и для 

лучшего расправления легкого в послеоперационном периоде 

и уменьшения натяжения швов межбронхиального или броп-

хотрахеального анастомоза. 

При разделении сращений нужно весьма бережно отно­

ситься к легочной паренхиме. Излишняя травма, разрывы 

ткани легкого могут значительно осложнить операцию и отри­

цательно повлиять на ее исход. 

В ряде случаев операционная диагностика не ограничи­

вается осмотром и ощупыванием легкого, бронхов, средосте­

ния. В зависимости от характера заболевания, по поводу ко­

торого предпринимается вмешательство, возникают некоторые 

специальные задачи. 

При восстановительных операциях у больных с травмати­

ческим разрывом и окклюзией бронха необходимо установить 
состояние сосудов и бронхов ателектазированного легкого, а 

также его способность к реаэрации и расправлению. Для вы­

яснения состояния сосудов рациональна ангиопульмоногра-

фия на операционном столе, позволяющая выявить легочные 

•артериолы и капиллярную сеть даже в безвоздушной парен­

химе легкого. 

Мы пользуемся следующей методикой этого исследования. 

Легочную артерию выделяют и берут на резиновую держалку. 

Под легкое укладывают рентгеновскую пленку в светонепро­

ницаемой бумаге и стерильном конверте из полотна или цел­

лофана. Размер пленки 13X18 или 9X12 см. Трубку пере­

движного рентгеновского аппарата центрируют через рану 

грудной стенки на легкое и середину пленки. Шприц ем­

костью 20 мл заполняют 15 мл подогретого контрастного раст­

вора (70% раствор кардиотраста или диодона) и соединяют с 

длинной иглой, изогнутой на конце. Этой иглой пунктируют 

легочную артерию, которую подтягивают резиновой держал­

кой. Конец иглы направляют в сторону легкого. Быстро вво­

дят контрастный раствор и в момент полного опорожнения 

шприца делают рентгеновский снимок. Иглу извлекают и ме-

-сто пункции артерии в течение 1—2 минут прижимают туп-

фером для остановки кровотечения. Пленку сразу же прояв­

ляют и просматривают. 

Для лучшего контрастирования легочных сосудов и более 

"высокого качества ангиограмм можно перед введением конт­
растного раствора пережать легочную артерию центральнее 

места пункции, временно прекратив по ней кровоток. В этом 

322 

случае получается высококачественная неподвижная ангио-
пульмонограмма (М. И. Перельман и М. 3. Упитер, 1963; 

Д. А. Натрадзе, 1965). 

Отсутствие контрастирования артериол и капиллярной 

сети свидетельствует о далеко зашедшем пневмосклерозе, при 

котором восстановительная 

операция нецелесообразна. 

В таком случае легкое следу­

ет удалить. Если же сосуди­

стый рисунок сохранен, осо­

бенно в субплевральных от­

делах (рис. 79), можно пе­

реходить к следующему эта­

пу диагностики—выяснению 

состояния бронхиального де­

рева. Последнее важно пото­

му, что при ателектазе, осо­

бенно длительном, могут 

возникнуть резко выраижен-

ные бронхоэктазы. 

Для выяснения состояния 

бронхиального дерева необ­
ходимо вскрыть перифери­
ческую культю бронха, обыч­
но заполненную слизью. 

Ее нахождение облегчается 

нежной пальпацией в обла­

сти корня легкого, где уда­

ется прощупать эластическое 

образование с хрящевыми 

пластинками в стенке. Куль­

тю выделяют ножницами и тугим марлевым тупфером 

на протяжении 1,5—2 см, после чего рассекают фиброзную 
ткань и вскрывают просвет культи. Нежно массируют легкое 

и постепенно тщательно отсасывают зеленоватую или корич­
невую слизь, заполняющую бронхи. В устья долевых бронхов 

через катетер шприцем последовательно инъецируют по 1,5— 

2 мл контрастного вещества для бронхографии. Мы применя­

ем «желиодон», остатки которого после аспирации всасывают­
ся в течение 1—2 часов (Е. П. Мухин, 1962; Ф. Ц. Фельдман, 

1965). Далее в культю бронха вводят соответствующую ее 

просвету резиновую либо пластмассовую трубку, соединенную 

•с дыхательным мешком заранее подготовленного отдельного 

наркозного или дыхательного аппарата. Два-три раза не силь­

но, но резко раздувают легкое, продвигая контрастное веще­

ство для контурной бронхографии. По уже описанной методи­

ке делают рентгеновский снимок. 

Рис. 79. Больной Г. Лнгиопульмоно-

грамма на операционном столе. Со­

суды легкого хорошо контрасти-

рованы. 

123 

Во время проявления пленки повторно тщательно отсасы­

вают остатки слизи и контрастное вещество из бронхиального 

дерева. Затем под контролем манометра производят пробное 

раздувание легкого. Восстановительная операция возможна и 
показапа, если на бронхограмме нет мешотчатых бронхоэктазов, 

а легкое при раздувании увеличивается в объеме и стано­

вится воздушным хотя бы в отдельных субплевральных уча­

стках. Цилиндрические бронхоэктазы, которые обычно обнару­
живаются в длительно ателектазированном легком (ателекта-
тические бронхоэктазы), не являются противопоказанием к 

восстановительной операции, так как имеют тенденцию к об­

ратному развитию после нормализации бронхиальной прохо­

димости (В. К. Маврин, 1963). В сомнительных случаях целе­

сообразно, по-видимому, срочное гистологическое исследова­

ние участка легочной ткани. 

У больных с осложненным первичным комплексом, брон­

хиальным туберкулезом и посттуберкулезным бропхостенозом 

после торакотомии устанавливают распространенность очаго­

вых изменений в дегком и вовлечение в процесс лимфатиче­
ского аппарата. Выявление бронхонодулярных свищей или на­
зревающих прободений казеозных узлов в просвет прилежа­

щих бронхов обычно возможно только после мобилизации, а 

иногда и удаления узлов. Полученные данные сопоставляют с 
результатами дооперациопного томографического и бронхоло-

гического исследования для уточнения плана операции. 

При аденоме бронха для подтверждения доброкачественной 

природы новообразования нужно произвести срочное гистоло­
гическое исследование опухоли и подозрительных внутригруд-

ных лимфатических узлов. Мы придерживаемся этой тактики 

и в тех случаях, когда ранее уже была взята биопсия через 

бронхоскоп. Для обнажения аденомы делают диагностическую 
бронхотомию с учетом тенденции этой опухоли к росту в 

проксимальном направлении. Поэтому при аденоме, которая 

локализуется в устье долевого или в начальной части главно­

го бронха, вскрывать следует всегда долевой бронх. 

Мы произвели диагностическую бронхотомию у 7 больных. 

У 4 из них показанием для бронхотомии явилась необходи­

мость аспирировать слизь из бронхиального дерева дистальнее 

опухоли для решения вопроса о состоянии легочной паренхи­

мы. Три раза бронхотомию производили для окончательного 
выбора методики операции — клиновидной или циркулярной 

резекции бронха. 

Техника бронхотомии следующая. После достаточной мо­

билизации бронха и подведения под него 2 резиновых катете­
ров накладывают 2 шва-держалки у границ перехода хряще­

вой части бронха в мембранозную. Вскрытие просвета бронха 
производят остроконечным скальпелем продольным разрезом 

124 

-

мембранозной части. Длина разреза 2—4 см. Тотчас после 

вскрытия просвета бронха асиирируют бронхиальное содер­

жимое, количество которого дистальнее опухоли может быть 

весьма значительным. Опухоль, если можно, вывихивают на­

ружу через разрез бронха и точно устанавливают локализа­

цию ее основания. Биопсию берут острым скальпелем. Не­

большое кровотечение останавливают диатермокоагуляцией. 

Рис. 80. Больной Ш. Прямая рентгенограмма легких. Правое 

легочное поле сужено и затемнено. 

В зависимости от степени нарушения бронхиальной про­

ходимости, вызываемого аденомой, к периферии от нее в пре­

делах одной доли, двух долей или всего легкого могут раз­

виться обструктивная эмфизема, воспалительные изменения 

либо ателектаз со скоплением слизи в бронхиальном дереве. 

От оценки характера, степени и обратимости этих изменений 

зависит решение вопроса о целесообразности пластической 

операции и сохранения легочной паренхимы. 

В качестве примера использования диагностической брон-

хотомии для решения вопроса об объеме операции приводим 

следующее наблюдение. 

Больной Ш., 14 лет. Поступил 2/VIII 1963 г. с жалобами на одыш­

ку, сухой кашель, временами боли в правой половине грудной клетки. 

125 

Болен с 1960 г., когда появился сухой надсадный кашель, време­

нами была высокая температура. Длительное время лечился по пово­

ду хронической пневмошш, туберкулеза легких. В декабре J962 г. при 

бронхоскопии с биопсией выявлен карциноид правого главного бронха. 

Состояние больного удовлетворительное. Правая половина грудной 

клетки слегка западает и отстает при дыхании. Над правым легким 

резкое укорочение перкуторного звука, дыхание не проводится. Пульс 

98 ударов в минуту, границы сердца в пределах нормы, тоны ясные. 

Рис. 81. Тот же больной. Боковая рентгенограмма 

правого легкого. Ателектаз верхней доли. 

Анализы крови и мочи в пределах нормы. При исследовании показа­

телей внешнего дыхания отмечено снижение жизненной емкости лег­

ких до 50% должной и максимальной легочной вентиляции до 50,5% 

должной. 

Рентгенологически выявлена картина опухоли правого главного-

бронха с ателектазом верхней доли, гиповентиляцией средней и ниж­

ней доли (рис. 80—82). 

Операция 14/VI1I 1963 г. Эндотрахеальный наркоз эфиром и за­

кисью азота с переводом трубки в левый главный бронх по ходу опе­

рации. Задний доступ с резекцией VI ребра. Плевральная полость сво­

бодна. Верхняя доля в состоянии ателектаза, печеночной плотности. 

Нижняя и средняя доли резко вздуты, напряжены и в акте дыхания 

не участвуют. В корне легкого и в средостении множественные увели-

чонные лимфатические узлы мягко-эластической консистенции. В_ пра­

вом главном бронхе опухолевидное образование размером 2X1,5 см. 

Для решения вопроса о характере оперативного вмешательства про­

изведена бронхотомия с выведением опухоли и аспирацией бронхиаль­

ного секрета. Широко вскрыта медиастинальная плевра, перевязана и 

рассечена непарная вена. Выделены и взяты на держалки главный и 

промежуточный бронхи. После продольного рассечения меморанознои 

части трахеи и правого тлавного бронха из бронхиального дерева ас-

Рис. 82. Тот же больной. Прямая бронхограмма. 

В правом главном бронхе опухоль. 

пирировано большое количество вязкого зеленоватого содержимого. 

Нижняя и средняя доли уменьшились в размерах, приобрели эласти­

ческую консистенцию. Установлено, что в устье правого верхнедоле­

вого бронха имеется плотная опухоль синюшного цвета размером 

2x1,5 см. Опухоль обтурирует просвет верхпедолевого и промежуточ­

ного бронхов. При срочном гистологическом исследовапии участка опу­

холи подтвержден диагноз карциноида. После лигирования сосудов до­

ли произведена верхняя лобэктомия с циркулярной резекцией глав­

ного бронха. Межбронхиальный анастомоз конец в конец. Наложены 

3 узловых шва на мембранозную часть трахеи. Анастомоз герметичен, 

легкое полностью расправилось. Плевризация анастомоза. Два дрона-

жа в плевральную полость. Швы на рану грудной клетки. 

127 

Гистологическое исследование препарата: карциноид с отдельными 

участками атипического роста. В легочной ткани картина хронической 

абсцедирующей пневмонии, пневмосклероза и бронхоэктазов. 

Послеоперационное течение гладкое. Через 2 года после операции 

состояние мальчика хорошее. 

В случаях бронхолегочного рака осмотром и пальпацией 

важно уточнить отсутствие распространения опухоли за пре­

делы междолевых щелей, степень распространения по бронхи­

альной стенке, особенно в направлении устья 6-го сегментар­

ного бронха, вовлечение крупных легочных сосудов и лимфа­

тического аппарата. Для определения границ опухолевого ро­

ста мы широко применяем срочное гистологическое исследо­

вание. При сомнениях в целесообразности пластической опе­

рации у больных с достаточными функциональными резерва­

ми следует предпочесть пульмонэктомию, особенно слева. 

У больных с низкими резервами, которым полное удаление 

легкого противопоказано, хирургическая тактика должна оп­

ределяться строго индивидуально. 

ТЕХНИКА ИССЕЧЕНИЯ ПОДЛЕЖАЩЕГО УДАЛЕНИЮ 

УЧАСТКА БРОНХА И БРОНХИАЛЬНОГО ШВА 

Пластические операции на крупных бронхах чаще приме­

няют в сочетании с удалением верхней доли легкого. Поэтому 

мы считаем целесообразным изложить технику резекции брон­

ха вместе с верхней лобэктомией. 

В случаях верхней лобэктомии справа с циркулярной ре­

зекцией главного бронха у больных раком целесообразно пред­

варительно перевязать и рассечь дугу непарной вены. После 

этого создаются лучшие условия для удаления лимфатических 

узлов средостения и наложения анастомоза. 

При операциях слева под дугой аорты возникают трудно­

сти во время резекции проксимального отдела главного брон­

ха и левого трахеобронхиалыюго угла. 

Для облегчения доступа к левому трахеобронхиальному 

углу можно произвести мобилизацию аорты по способу, опи­

санному Monod, Babou, Kateb, Ghazi (1951). Мы, однако, при­

менили мобилизацию аорты только один раз для удаления 

всего рубцово измененного левого главного бронха с последую­

щим трахеобронхиальным анастомозом. 

Больной К., 3 лет. Поступил 24/VII 1961 г. для оперативного ле­

чения по поводу рубцового стеноза левого главного бронха. В июле 

1960 г. мальчик перенес корь, после которой остался стойкий кашель. 

В ноябре 1960 г. состояние ребенка ухудшилось: повысилась тем­

пература, усилился кашель. Поставлен диагноз пневмонии. В течение 

2 месяцев проводилось стационарное лечение. В январе 1961 г. обнару­

жен ателектаз левого легкого. 

128 

Рис. 83. Вольной К. Прямая рентгенограмма легких. Обструктив-

ная эмфизема левого легкого. 

Рис. 84. Тот же больной. Бранхограмма. Сте 

бронха. 

ноз левого главного 

9 Заказ 255 

Во время бронхоскопии установлено, что просвет левого главного 

бронха заполнен казеозными массами. Диагностирован хронически те­

кущий первичный туберкулез и 

начата химиотерапия. При вто­

рой бронхоскопии 31/1 1961 г. 

выявлено, что просвет левого 

главного бронха сужен вблизи 

устья верхнедолевого бронха. 

Заподозрен прорыв казоозного 

лимфатического узла в просвет 

левого главного бронха. Ввиду 

того что после возможного про­

рыва прошло небольшое время 

химиотерапия продолжена. 

При третьей бронхоскопии 

18/IV 1961 г. установлено, что в 

левом главном бронхе, около 

устья верхнедолевого бронха, 

имеет1 я разрастание бледных 

грануляций, которые суживают 

его просвет. 19/VII 1961 г. во 

время четвертой бронхоскопии 

выявлено, что левый главный 

бронх сужен до 0,3—0,5 см за 

счет грануляций и рубцовой 

ткани на задней стенке. 

За время лечения ребенок 

получил стрептомицина 4 г, 

фтивазида 90 г, ПАСК 472 г. 

Мальчик бледный, понижен­

ного питания. Шейные и подче­

люстные лимфатические узлы 

несколько увеличены. Дыхание 

везикулярное с жестковатым от­

тенком слева. Тоны сердца яс­

ны. Пульс 80 ударов в минуту. 

На фонокардиограмме первый 

тон ослаблен, второй тон усилен 

над легочной артерией. Анализы 

крови без отклонений от нормы. 

В мокроте микобактерии ту­

беркулеза не найдены. 

При рентгенологическом ис­

следовании отмечена обструктив-

ная эмфизема левого легкого 

(рис. 83). 

На бронхограмме выявлено 

сужение левого главного бронха 

на протяжении от бифуркации 

трахеи до устья верхнедолевого 

бронха (рис. 84). При пятой 

бронхоскопии установлен руб-

повый стеноз левого главного 

бронха. 

2/VIII 1961 г. произведена 

операция под эндотрахеальным наркозом триленом и закисью азота, 

с переводом в ходе операции интубационной трубки в правый главный 

бронх. Левосторонняя боковая торакотомия через ложе резецированно­

го IV ребра. Полость плевры свободна. Разделены небольшие сращения 

Рис. 85. Тот же больной. Мобилиза­

ция аорты для доступа к левому 

трахеобронхиальному углу. Схема. 

А — вид спереди. Локализация стеноза 

и линии пересечения бронха; Б — вид 

сзади. Аорта отведена латерально пос­

ле рассечения межреберных артерий. 

Наложение анастомоза; В — вид спе­

реди. Анастомоз наложен. 

130 

между куполом плевральной полости и верхней долей легкого. В 1—2-м 

сегменте хрящевой плотности участок, расцененный как фиброателек-

таз. Остальные сегменты легкого без явной патологии. Произведена мо­

билизация аорты на участке от места отхождения левой подключич­

ной артерии до уровня корня легкого. Для этого выделены, перевяза­

ны и рассечены отходящие на этом отрезке левые и правые межре­

берные и пищеводные артерии. Мобилизованная аорта взята на 2 ре­

зиновые держалки и отведена латерально (рис. 85). Левая легочная 

артерия острым путем выделена из рубцов на отрезке от артериальной 

связки до отхождения сегментарных ветвей, взята на держалку и отве­

дена медиально. Стенозированный главный бронх отпрепарирован ост­

рым путем от бифуркации трахеи до деления на бронхи верхней и ниж­

ней доли. На область бифуркации трахеи и деления главного бронха 

наложены швы-держалки. Стенозированный бронх длиной 27 мм с при­

лежащими лимфатическими узлами иссечен. Интубационная трубка из 

трахеи продвинута в правый главный бронх. Наложен бронхотрахеаль-

ный анастомоз узловыми нейлоновыми швами на атравматических иг­

лах. Анастомоз герметичен. Левое легкое полностью расправилось, кро­

ме участка фиброателектаза в верхней доле, который клиновидно иссе­

чен с помощью аппарата УКЛ-40. В плевральную полость введены 2 

дренажа. Швы на рану грудной клетки. 

Бронхоскопия: линия анастомоза ровная, сужения нет, края сли­

зистой оболочки хорошо адаптированы. 

Послеоперационное течение без осложнений. 

Значительно чаще для облегчения доступа к левому тра-

хеобронхиальному углу мы пользуемся более простым прие­
мом. Он заключается в широкой мобилизации главного брон­
ха до бифуркации трахеи, оттягивании легкого латерально и 

наложении под дугой аорты на область карины и бронх прок­
симальное предполагаемой линии резекции 2 швов-держалок, 
при помощи которых затем низводят в рану культю бронха. 
Этого вполне достаточно для резекции обширных отрезков ле­

вого главного бронха. 

Подлежащую удалению долю легкого необходимо пол­

ностью мобилизовать. Соответствующие сосуды — артерии и 

вены — обрабатывают так же, как и при обычной лобэктомии. 
Для этого вскрывают медиастинальную плевру сзади от диаф-

рагмального нерва и с помощью длинного анатомического 

пинцета, узких изогнутых ножниц и тугих марлевых тупфе-
ров препарируют сосуды корня доли. Лимфатические узлы и 
клетчатку отодвигают к легкому. Справа последовательно изо­
лируют, перевязывают и рассекают между лигатурами ветви 

верхней легочной вены, передний ствол легочной артерии и 
артерию 2-го сегмента, слева — верхнюю легочную вену и все 
сегментарные артерии верхней доли. 

Выделение сосудов нередко затрудняется резким склеро­

зом клетчатки корня доли, плотными рубцами в случаях пост­
туберкулезного стеноза бронха, увеличенными лимфатически­
ми узлами и воспалительным инфильтратом у больных раком. 

После пересечения всех сосудов доли приступают к разде­

лению междолевой борозды. При нередком отсутствии щели 

9* 

131 

между верхней и средней долями по границе предполагаемой 

борозды прошивают легочную ткань аппаратом УКЛ и выше 

шва отсекают верхнюю долю от средней. 

Затем приступают к выделению бронхов. Вначале главный, 

а затем промежуточный (справа) или нижнедолевой бронх 

(слева) обходят диссектором либо зажимом Федорова и берут 

на резиновые держалки. Легочные сосуды, не подлежащие 

рассечению и мешающие хорошей экспозиции бронха, отводят 

в сторону с помощью держалок из ниппельной резины. 

Бронхиальные сосуды — артерии и вены — мы ранее, как 

и другие хирурги, перед иссечением бронха перевязывали, а 

идущие вдоль мембранозной части бронха ветви блуждающего 

нерва пересекали. Прекращение кровотока по бронхиальным 

сосудам не сказывается явно на процессах регенерации в об­

ласти межбронхиалыюго анастомоза. Захватывание же в ли­

гатуру крупных ветвей блуждающего нерва или их перерезка 

иногда вызывают серьезные парезы желудочно-кишечного 

тракта в послеоперационном периоде (В. С. Гамов, 1959). 

В последнее время мы изменили методику и по возможности 

сохраняем как бронхиальные сосуды, так и крупные ветви 

блуждающего нерва. Это изменение представляется рацио­

нальным по нескольким соображениям. Во-первых, сохраняет­

ся хорошее кровоснабжение анастомозируемых отрезков брон­

хиального дерева. Во-вторых, не наблюдается послеоперацион­

ных парезов желудка и кишечника. Наконец, в-третьих, 

сохранение кровотока по бронхиальным сосудам может 

предупредить гангрену легкого в случаях, когда одновремен­

но выполнена резекция легочной артерии, осложнившаяся 

послеоперационным тромбозом сосудистого анастомоза. 

Для сохранения бронхиальных сосудов и крупных ветвей 

блуждающего нерва их вместе с окружающей клетчаткой ак­

куратно отделяют от мембранозной части бропха и отводят в 

сторону с помощью 1—2 толстых нитей или держалок из нип­

пельной резины. Вагальные ветви к удаляемой верхней доле 

пересекают ножницами. 

Необходимость резекции бронхиальных сосудов и ветвей 

блуждающего нерва возникает при их прорастании раковой 

опухолью или при наличии рубцов. В этих случаях артерии и 

вены выше и ниже опухоли или рубца выделяют диcceктopo^f 

и перевязывают, а нервы пересекают. 

Перед циркулярным иссечением пораженной части брон­

ха на края будущих центральной и периферической культей 

накладывают по 2 шва-держалки. Желательно пользоваться 

атравматической иглой. Характер шовного материала безраз­

личен, но предпочтительны тонкие и гладкие нити. Иглу про­

водят через наружные слои стенки бронха, отступя на 1 см 

от линии намечаемых разрезов. 

132 

В случаях правосторонних операций с полным иссечением 

главного бронха и части трахеи проксимальные швы-дер­

жалки накладывают на боковую стенку трахеи, область кари-

иы или медиальную стенку левого главного бронха. При ре­

зекции правого трахеобронхиального угла и карины выделя­

ют и берут на резиновую держалку нижний отрезок трахеи. 

Перед иссечением подлежащего удалению участка бронха 

анестезиолог выключает легкое из вентиляции. Под бронх под­

водят изолирующие марлевые салфетки, производят тщатель­

ный гемостаз. Пересечение бронха производят вначале цент­

рально, а затем у периферии. При этом зияющая центральная 

культя является ориентиром, помогающим более правильно 

выбрать направление обычно необходимого косого пересечения 

бронха на периферии для уменьшения несоответствия брон­

хиальных просветов. Хрящевую часть бронха лучше рассе­

кать скальпелем при разведенных держалках и потягивании 

за легкое. Мембранозную часть рассекают ножницами. Линия 

первого, центрального, разреза бронха должна проходить 

между хрящевыми кольцами ближе к дистально расположен­

ному хрящу. При косом пересечении периферического отдела 

это пожелание невыполнимо. 

Во время формирования периферической культи промежу­

точного бронха справа и нижнедолевого бронха слева необхо­

димо оставить участок бронхиальной стенки длиной не менее 

2—3 мм проксимальнее устья 6-го сегментарного бронха. 

В случае более низкого отсечения этот бронх в процессе на­

ложения анастомоза может быть стенозирован. 

После резекции бронха при операциях по поводу рака це­

лесообразно подвергнуть края резецированного бронха сроч­

ному гистологическому исследованию с целью проверки ради­

кальности сделанного иссечения. Из просветов обеих бронхи­

альных культей тщательно отсасывают слизь, кровь. Это нуж­

но делать отдельным отсосом с узким наконечником и боко­

выми отверстиями, который затем считают загрязненным и 

уже не применяют для других целей. Часто заводить отсос в 

просвет бронхов нежелательно, так как при этом травмирует­

ся слизистая оболочка. Важно не допускать затекания крови 

в бронхиальное дерево. Для этого периодически меняют от-

граничителыше марлевые салфетки и другим отсосом посто­

янно аспирируют кровь вблизи вскрытых бронхов. Мелкие 

кровоточащие сосуды лигируют или прижигают гальванокау-

тером. Диатермокоагуляция униполярным электродом неже­

лательна, так как она сопровождается значительной зоной 

некроза тканей. 

При небольшой разнице просветов подлежащих сшиванию 

бронхов наложение анастомоза конец в конец выполняется 

без особого труда с использованием обычного в подобных слу-

133 

чаях хирургического приема — узловые швы на центральной 

культуре накладывают на несколько большем расстоянии один 
от другого, чем на периферической. При значительном несоот­

ветствии просветов этот прием несостоятелен, так как бронх 
является достаточно ригидным образованием, весьма отлича­
ющимся от мягких полых органов или сосудов. В этих случа­
ях В. С. Северов (1963) образует дубликатуру из мембраноз-

ной части бронхиальной культи большего диаметра. Он счи­

тает этот метод простым и наименее травматичным. По мне­

нию В. С. Северова, для формирования дубликатуры из мемб-

ранозной стенки бронха не требуется длинной центральной 

культи, а дополнительное утолщение этой стенки анастомоза 

создает лучший герметизм швов. Мы не применяли его методи­

ку, по полагаем, что она может быть использована. 

Vanpeperstraeten (1957), Iliescu, Capitina, Niculescu, Giur-

giu (I960) для устранения несоответствия диаметров бронхов 

предлагают производить клиновидную резекцию хрящевой 
стенки культи бронха большего диаметра. Клиновидный де­

фект ушивают в поперечном направлении к оси бронха и, та­
ким образом, соответственно суживают его просвет. После про­

верки в эксперименте мы пришли к заключению, что этот спо­

соб нецелесообразен ввиду возникающей деформации бронха и 

трудности создания полного герметизма в области швов. 

Значительно лучше иссекать участок в форме клина из 

мембранозной стенки культи бронха большего диаметра. 
При этом чем шире основание удаляемого клипа, соответству­
ющее краю культи, тем более сузится просвет после ушивания 

образовавшегося треугольного дефекта в поперечном к оси 
бропха направлении (рис. 86). Удаление клина из мембраноз­
ной стенки не сопровождается деформацией бронха, а в обла­

сти швов всегда можпо добиться полного герметизма. Поэтому 

мы считаем эту методику лучшей. 

Из многочисленных шовных материалов, применявшихся 

для наложения бронхиальных анастомозов, в наибольшей сте­
пени оправдывают себя медленно рассасывающийся хромиро­

ванный кетгут и тонкие пластмассовые нити. Мы в основном 
пользуемся хромированным кетгутом (Л° 0 или № 1) и орси-

лоном (№ 1). В последнее время мы чаще применяем орсилон. 

Этот нерассасывающийся материал вызывает минимальную 

реакцию тканей, в то время как сам факт рассасывания хро­

мированного кетгута неизбежно связан с определенной тка­
невой реакцией. Преимущества тонких монолитных пласт­
массовых нитей перед рассасывающимися материалами для 

шва трахеи в эксперименте показал Ю. Е. Выренков (1965). 

Желательно шить круглой атравматической иглой. Режущая 

игла, в том числе атравматическая, оставляет в стенке бронха 

отверстия, через которые может просачиваться воздух. 

134 

При наложении бронхиального шва мы захватываем меж­

хрящевую часть и примерно половину ширины хрящевого 

кольца или только межхрящевую часть. Нити нужно прово­

дить через все слои стенки бронха, но слизистую оболочку 

Рис. 86. Удаление клипа из мембрапозной части 

бронха для сужения его просвета. 

лучше захватывать минимально. При завязывании шва она 

будет в большей или меньшей степени прорезана, поэтому со 

стороны нросвета нить почти не видна. В этом легко убедить­

ся как при осмотре задней стенки анастомоза со стороны про­

света бронхов во время операции, так и при контрольной пос-

леоперацпонной бронхоскопии. Расстояние между швами 

135 

3—4 мм. Все узлы завязывают только снаружи, так как их рас­

положение в просвете бронха задерживает эпителизацию ли­
нии анастомоза и может быть причиной разрастания грануля­

ционной ткани. 

Рис. 87. Этапы наложения межбронхиального ана­

стомоза. 

А — наложение первого шва по границе хрящевой и мсм-

бранозной части; Б — швы на заднюю стенку наложены. 

Наложение анастомоза удобнее начинать с угла между 

хрящевой и мембранозной частью стенки бронха. Первый шов 

накладывают на хрящевую стенку. Поочередно накладывают 

136 

-