РЕЗЕКЦИЯ И ПЛАСТИКА БРОНХОВ (Б.В. ПЕТРОВСКИЙ) - часть 7

легочной недостаточности, у 22 — II степень и у 4 человек — 

I I I степень легочной недостаточности (по А. Г. Дембо, 1957). 

"У 12 больных была тахикардия (частота пульса до 120 ударов 
в минуту), а артериальное давление колебалось в пределах 

140—150 мм рт. ст. У половины больных отмечались расшире­

ние границ сердца и глухие тоны. Электрокардиографически у 

Рис. 51. Больной С. Прямая рентгенограмма легких. 

Гиповентиляция верхней доли левого легкого. Тень 

опухоли в области головки корня. 

28 больных имелись умеренные изменения миокарда левого 
•желудочка, связанные с недостаточностью коронарного крово­
обращения и дистрофическими изменениями. У одного боль­

ного имелись рубцовые изменения переднебоковой стенки мио­

карда левого желудочка после перенесенного инфаркта мио­

карда. 

С целью характеристики состояния оперированных больных 

следует также отметить, что 18 из 45 человек имели сопутст­

вующие заболевания в виде хронического бронхита, эмфиземы 

легких, атеросклеротического кардиосклероза с недостаточно­

стью питания сердечной мышцы, гипертонической болезни, 

комбинированного митрального порока сердца и т. д. У этих 

•больных обычно имелись противопоказания к полному удале­

нию легкого. 

•90 

В качестве примеров лобэктомии с резекцией и  п л а с т и к о й 

бронхов  п р и  ц е н т р а л ь н о м и  п е р и ф е р и ч е с к о м  р а к е приводим 
несколько наблюдений. 

Больной С, 58 лет. Поступил 12/VI 1964 г. с жалобами на боли в 

левой половине грудной клетки, сухой кашель, общую слабость и бы­

струю утомляемость, стойкий субфебрилитет. Считает себя больным с 

Рис. 52. Тот же больной. Боковая рентгенограмма 

левого легкого. Гиповентиляция верхней доли. 

апреля 1964 г., когда отмечалось повышение температуры до 38° и 

появился сухой кашель. Лечился по поводу левосторонней пневмонии. 

Состояние удовлетворительное. Слева в верхних отделах грудной 

клетки имеется укорочение перкуторного звука и ослабление везику­

лярного дыхания. Пульс 84 удара в минуту. Артериальное давление 

125/80 мм рт. ст. 

В анализе крови 10 900 лейкоцитов, РОЭ 45 мм в час. На электро­

кардиограмме нерезко выраженные изменения миокарда. При определе­

нии показателей внешнего дыхания — значительная дыхательная недо­

статочность с дефицитом кислорода в 23,4%. 

Рентгенологически верхняя доля левого легкого уменьшена в раз­

мерах, понижена в прозрачности. Корень подтянут кверху. В области 

91 

головки корня имеется дополнительная округлая тень с полицикличе­

скими контурами (рис. 51). В боковой проекции эта тень имеет форму 

треугольника с вершиной, обращенной к корню (рис. 52). На бронхо-

грамме видна плоская культя в дистальном отделе верхнедолевого-

бронха (рис. 53). Бронхоскопически в верхнедолевом бронхе обнаруже­

на бугристая опухоль. 

Рис. 53. Тот же больной. Боковая бронхограмма. 

Культя верхнедолевого бронха. 

Диагноз: рак левого верхнедолевого бронха с преимущественно эн-

добронхиальным ростом, стадия II; ателектаз верхней доли левого лег­

кого. 

Операция 22/VI 19G4 г. Боковая торакотомия слева по пятому меж-

робсрью. Плевральная полость заращена. Верхняя доля выделена вме­

сте с париетальной плеврой. Установлено, что 1-й и 3-й сегменты в 

состоянии ателектаза, плотные. В области устьев сегментарных брон­

хов — опухолевидное образование. Главный бронх и начальный отдел 

верхнедолевого бронха не изменены. 

Перевязаны и рассечены сосуды доли. Мобилизованы и взяты на 

держалки нижняя ветвь правой легочной артерии и главный бронх. 

После наложения швов-держалок на главный и нижнедолевой бронхи: 

произведено широкое клиновидное иссечение участка главного бронха 

92 

4 

с удалением верхней доли (рис. 54). Дефект в главном бронхе ушит 

узловыми швами из хромированного кетгута. Линия шва герметична. 

Нижняя и средняя доли хорошо расправились. Антибиотики и два дре­

нажа в плевральную полость. Швы на рану грудной стенки. 

Макропрепарат: верхняя доля уменьшена в размерах. Ателектаз 

1-го и 3-го сегментов. В области дистального отдела верхнедолевого 

бронха плотная бугристая опухоль, полностью обтурирующая просвет 

бронха и врастающая в легочную паренхиму. Пересечение долевого 

бронха произведено в пределах 3flqpoBbix тканей на расстоянии 2 см 

от края опухоли. 

Гистологическое исследование: плоскоклеточный рак без орогове­

ния. В легочной ткани картина карнифицирующей пневмонии. В лим­

фатических узлах и крае сечения бронха элементов опухоли не обна­

ружено. 

Рис. 54. Тот же больной. Схема операции. 

Удаление верхней доли левого легкого с 

клиновидной резекцией главного бронха. 

Послеоперационный период осложнился ателектазом нижней доли, 

по поводу которого сделаны бронхоскопия с аспирацией вязкой СЛИЗИ-

«то-гнойной мокроты. Выписан в удовлетворительном состоянии. 

Однако  п о к а з а н и я  д л я  к л и н о в и д н о й  р е з е к ц и и главного 

бронха бывают относительно редко.  З н а ч и т е л ь н о  ч а щ е ввиду 
особенностей анатомического  р а с п о л о ж е н и я опухоли прихо­
дится  п р и м е н я т ь  ц и р к у л я р н у ю  р е з е к ц и ю бронха. Этот  в а р и а н т 

операции  я в л я е т с я более  р а д и к а л ь н ы м , так  к а к позволяет ис­
сечь отрезки главного и промежуточного или нижнедолевого 

бронхов. 

1. Больной Г., 35 лет. Поступил 9/IX 1964 г. с жалобами на кашель 

с выделением слизисто-гнойной мокроты, боли в левой половине груд­

ной клетки, общую слабость и быструю утомляемость. 

Считает себя больным с сентября 1963 г., когда появились сухой 

кашель и субфебрильная температура. В декабре 1963 г. кашель уси­

лился, появилась слизисто-гнойная мокрота, был подъем температуры 

до 39°. Лечился по поводу левосторонней пневмонии. В мае 1964 г. 

после рентгенобронхологического обследования предполагалось нали­

чие хронической рецидивирующей пневмонии. Ввиду неэффективности 

консервативной терапии и ухудшающегося общего состояния было 

•также высказано предположение о наличии рака легкого. 

Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. 

93 

Перкуторно слева спереди на уровне II—III ребра укороченный ле­

гочный звук, здесь же ослабленное везикулярное дыхание, единичные 

сухие хрипы 

Электрокардиограмма и показатели внешнего дыхания без сущест­

венных отклонений от нормы. 

При рентгенологическом исследовании слева в прикорневой зоне 

имеется гомогенное затемнение с полициклическими контурами 

(рис. 55). В боковой проекции указанная тень имеет форму треуголь-

Рис. 55. Больной Г. Прямая рентгенограмма легких. Ателек­

таз 3-го сегмента левого легкого. 

ника и соответствует ателоктазированному 3-му сегменту (рис. 56) _ 

На томограмме выявлено наличие увеличенных лимфатических узлов: 

в области головки корня (рис. 57). При бронхоскопии патологии не-

выявлено. 

Диагноз: рак 3-го сегментарного бронха слева, стадия II; ателек­

таз 3-го сегмента левого легкого. 

Операция 22/IX 1964 г. Боковая торакотомия слева по пятому меж-

реберью. В верхнем отделе плевральной полости плоскостные сраще­

ния. Третий сегмент с опухолью в состоянии ателектаза, плотный. 

В корне доли и средостения (под дугой аорты) увеличенные лимфати­

ческие узлы. При срочном гистологическом исследовании в лимфати­

ческих узлах средостения — лимфоидная гиперплазия, метастазов ра­

ка не обнаружено. Нижняя доля не изменена. Ввиду ограниченного 

поражения (опухоль располагается в устье 3-го сегментарного бронха) 

и отсутствия метастазов в лимфатических узлах корпя легкого и сре­

достения удалена верхняя доля с циркулярной резекцией главного' 

бронха (рис. 58). Нижняя доля хорошо расправилась. Два дренажа в-

плевральную полость. Швы на рану грудной клетки.. 

94 

Бронхоскопия: в области анастомоза хорошая адаптация слизис­

той оболочки, сужения нет.

 о 

Макропрепарат: 3-й сегмент небольших размеров, плотный. Пере­

сечение бронха произведено в пределах здоровых тканей. В корне до-

Ряс. 56. То же больной. Боковая рентгенограмма 

левого легкого. Ателектаз 3-го сегмента. 

ли увеличенные лимфатические узлы. В устье 3-го сегментарного брон­

ха имеется опухоль размером 2X2 см. Просвет бронха обтурирован, 

В ателектазированном сегменте имеются полости распада. 

Гистологическое исследование препарата: ллоскоклеточный рак-

без ороговения, прорастающий стенку бронха и растущий перибро& 

хиально (рис. 59). В лимфатических узлах корня доли метастазы рака, 

В крае сечения бронха роста опухоли нет. 

Послеоперационное течение гладкое. 

Через год после операции пациент в хорошем состоянии. В обла« 

сти межбронхиального анастомоза тонкий рубец. 

2. Больной К., 44 лет. Поступил 4/IX 1964 г. с жалобами на боли в 

левой половине грудной клетки, похудание, одышку, временами повы­

шенную температуру до 38

е

, кашель с выделением небольшого коли» 

чества слизистой мокроты, общую слабость и быструю утомляе» 

мость. 

05 

Рис. 57. Тот же больной. Боковая томограмма ле­

вого легкого. (12 см от спины). Ателектаз 3-го 

сегмента, увеличенные лимфатические узлы в кор­

не легкого. 

Рис. 58. Тот же больной. Фото макропрепарата. 

Болен с апреля 1964 г. Лечился по поводу левосторонней пневмо­

нии. Диагноз опухоли легкого поставлен в августе 1964 г. 

Больной правильного телосложения, пониженного питания. Перку-

торно над передневерхним отделом грудной клетки слева определяет­

ся укороченный звук, здесь же отмечается ослабленное дыхание. Аус-

Рис. 59. Тот же больной. Микрофото опухоли. Пло­

скоклеточный рак без ороговения. Окраска гема­

токсилин-эозином. X 100. 

культативно акцент на легочной артерии и пресистолическии шум на 

верхушке сердца. Артериальное давление 120/75 мм рт. ст. 

Анализ крови: НЬ 60%, эр. 3 600000, л. 10 100, о. 64%, п. 2%, э. 1%, 

лимф. 32%, мон. 1%; РОЗ 30 мм в час. 

На электрокардиограмме — левограмма, синусовая тахикардия, из­

менения миокарда левого желудочка с признаками снижения коро­

нарного кровообращения. 

При исследовании показателей внешнего дыхания выявлена дыха­

тельная недостаточность, связанная с нарушением диффузионных спо­

собностей альвеолярной мембраны. Рентгенологически — ателектаз 

верхней доли левого легкого (рис. 60). Срединная тень смещена влево. 

7 Заказ 255 

97 

Левый корень не структурен, подтянут вверх. На томограмме просвет 

верхнедолевого бронха обтурирован, главный бронх не изменен. 

Бронхоскопически просвет левого верхнедолевого бронха обтури­

рован плотной бугристой опухолью. 

Диагноз: рак левого верхнедолевого бронха преимущественно с 

эндобронхиальным ростом; стадия II; ателектаз 1—2—3-го сегментов. Рев­

матический митральный порок (третья группа, II стадия заболевания). 

Операция 21/IX 1964 г. Боковая торакотомия слева по пятому меж-

реберью. В • верхнем отделе плевральной полости плотные сращения. 

Рис. 60. Больной К. Прямая рентгенограмма легких. Ате­

лектаз верхней доли слева. 

Верхняя доля небольших размеров, в состоянии фиброателектаза. 

В корне доли увеличенные лимфатические узлы, в которых при сроч­

ном гистологическом исследовании обнаружены метастазы плоскокле­

точного рака. 

Ввиду наличия митрального порока произведено удаление верхней 

доли левого легкого с лимфатическими узлами и циркулярной резек­

цией главного бронха. Главный бронх пересечен в поперечном направ­

лении на 1 см проксимальнее устья верхнедолевого бронха. Нижнедо­

левой бронх пересечен в косом направлении вблизи устья 6-го сегмен­

тарного бронха. Межбронхиальный анастомоз конец в конец узловыми 

швами из хромированного кетгута. Герметичность анастомоза и рас­

правление легкого хорошие. Антибиотики и два дренажа в плевраль­

ную полость. Швы на рану грудной клетки. 

Бронхоскопия: края слизистой оболочки в области анастомоза хо­

рошо сопоставлены, сужения нет. 

Макропрепарат: доля плотная, плевра на большом протяжении бе­

лесоватая, утолщена. На разрезе в дистальном отделе верхнедолевого 

98 

бронха, в области его деления на сегментарные бронхи, обнаружена 

обтурирующая просвет плотная опухоль белого цвета. Опухоль прора­

стает стенку бронха и распространяется в легочную ткань с образова­

нием узла размером 2,5x2,5 см. Ткань доли, за исключением язычко­

вых сегментов, серо-красного цвета с расширенными сегментарными 

бронхами. Просвет бронхов заполнен вязким гнойным содержимым. 

В корне доли лимфатические узлы размером 1x0,6 см, плотные, на 

Рис. 61. Больной Ж. Томограмма с прямым увели­

чением (7 см от спины). Опухоль с четкими поли­

циклическими контурами. 

разрезе аспидного цвета, с белесоватыми участками. Слизистая обо­

лочка проксимального отдела верхнедолевого бронха и резецированно­

го участка главного бронха не изменена. Пересечение бронхов произ­

ведено на расстоянии 2,5—3 см от края опухоли. 

Гистологическое исследование препарата: плоскоклеточный рак с 

ороговением. В легочной ткани картина ателектаза и эмфиземы. В лим­

фатических узлах корня доли метастазы рака. В крае сечения бронха 

элементов опухоли не обнаружено. 

Послеоперационный период осложнился ателектазом нижней доли. 

После лечебной бронхоскопии с аспирацией вязкой мокроты была вос­

становлена достаточная вентиляция доли. Дальнейшее послеопераци­

онное течение без осложнений. 

Через один год после операции жалоб не предъявляет. Межброп-

хиалъный анастомоз в хорошем состоянии. 

7* 99 

3. Больной Ж., 60 лет. Поступил 23/Х 1964 г. с жалобами на боли 

в левой половине грудной клетки, общую слабость и быструю утомляе­

мость, кашель с мокротой, временами кровохарканье, стойкий субфеб­

рилитет, одышку. 

Считает себя больным с июня 1964 г., когда появились отмеченные 

выше жалобы. 

Состояние удовлетворительное. Над легкими перкуторно легочный 

звук с коробочным оттенком. Дыхание везикулярное с удлиненным 

выдохом, рассеянные сухие хрипы. Проба с задержкой дыхания на 

вдохе — 23 секунд, на выдохе — 17 секунд. Тоны сердца приглушены. 

Артериальное давление 135/80 мм рт. ст. Анализы крови без отклоне­

ний от нормы. 

Па электрокардиограмме синусовая тахикардия, горизонтальное 

направление оси сердца, снижение вольтажа зубцов, снижение пита­

ния миокарда. 

При исследовании внешнего дыхания отмечено значительное сни­

жение всех показателей и резко выраженное нарушение бронхиальной 

проходимости. 

Рентгенологически слева во 2-м сегменте неправильно-округлой 

формы образование размером 4X5 см, связанное «дорожкой» с корнем 

легкого. На томограмме с прямым увеличением указанное образование 

гомогенное, с четкими полициклическими контурами (рис. 61). 

Диагноз: периферический узловой рак 1—2-го сегмента левого лег­

кого, стадия II. 

Операция 9/XI 1964 г. Боковая торакотомия слева по пятому меж-

реберью. Полость плевры свободна. В области 1—2-го сегмента плот­

ная опухоль размером 7X7 см, бугристая, с втяжеиием висцеральной 

плевры над ней. От опухоли по направлению к воротам легкого идет 

плотная «дорожка». Вокруг главного бронха, под дугой аорты и по хо­

ду легочной артерии плотные увеличенные лимфатические узлы. Часть 

узлов интимно сращена с легочной артерией. Один узел взят для сроч­

ного гистологического исследования. Получен ответ: местами солидный 

рак, местами аденокарцинома. Решено выполнить удаление верхней 

доли с краевой резекцией легочной артерии и циркулярной резекцией 

главного бронха. Взяты на держалки и разведены диафрагмальный и 

блуждающий нервы. Удалены клетчатка и лимфатические узлы, рас­

положенные между подключичной и левой общей сонной артерией, 

впереди дуги аорты и под ней. Удалены бифуркационные и бронхо-

пульмоналыше лимфатические узлы. Часть узлов, сращенных с ле­

гочной артерией, удалена с участком ее стенки размером 15X4 мм 

путем наложения на артерию механического шва аппаратом УКС. 

Раздельно лигкрованы и рассечены сегментарные артерии верхней до­

ли. Верхняя легочная вена прошита аппаратом УКС и рассечена. Пол­

ностью мобилизованы главный и нижнедолевой бронхи. Опухолевый 

инфильтрат распространяется по верхнедолевому бронху до главного. 

Главный бронх рассечен на 2 см выше устья верхнедолевого, а нижне­

долевой — на 0,5 см от верхнедолевого вплотную у места отхождения 

В

6

. Между главным и нижнедолевым бронхом наложен анастомоз ко­

нец в конец узловыми швами из хромированного кетгута. Герметизм 

анастомоза полный. Расправление нижней доли хорошее. Антибиотики 

и два дренажа в плевральную полость. Швы на рану грудной клетки. 

Макропрепарат: верхняя доля с участком резецированного главно­

го бронха. Ткань легкого на разрезе темно-красного цвета. В 1—2-м 

сегменте имеется четко очерченный узел опухоли размером 5x4x3,5 см 

розово-белого цвета, плотный на ощупь, с распадом в центре (рис. 62). 

Слизистая оболочка главного бронха не изменена. Пересечение бронха 

произведено в пределах здоровых тканей. Лимфатические узлы корня 

Доли размером 1,5X1 см плотные, на разрезе серо-аспидного цвета с 

100 

Рис. 62. Тот же больной. Фото макропрепарата. Опухоль рас­

сечена. 

беловатыми участками. Они плотно сращены со стенкой верхнедоле­

вого бронха. 

Гистологическое исследование препарата: рак солидного типа 

(рис. 63). В лимфатических узлах метастазы опухоли. В крае сечения 

бронха роста опухоли не обнаружено. 

Рис. 63. Тот же больной. Микрофото опухоли. Рак 

солидного типа. Окраска гематоксилин-эозином. 

X 100. 

В послеоперационном периоде длительное время держались явле­

ния астмоидного бронхита и легочно-сердечной недостаточности. 

22/ХП 1964 г. больной выписан во вполне удовлетворительном со­

стоянии. 

Иногда при правостороннем верхнедолевом раке с распро­

странением опухоли на боковую стенку главного бронха могут 

возникнуть показания к его полному удалению с последующим 

наложением трахеобронхиального анастомоза. 

Больной Ж., 56 лет. Поступил 15/VIII 1964 г. с жалобами на об­

щую слабость и быструю утомляемость. 

101 

Считает себя больным с июня 1964 г., когда появились общая сла­

бость, быстрая утомляемость, сухой кашель, кровохарканье. 

Общее состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное с 

обеих сторон. Пульс 80 ударов в минуту. Границы сердца в пределах 

нормы, тоны глухие, на верхушке систолический шум. Артериальное 

давление 110/70 мм рт. ст. 

Рис. 64. Б-ной Ж. Прямая рентгенограмма легких. Затемнение в об­

ласти корня верхней доли правого легкого. Гиповентиляция верхней 

доли. 

На электрокардиограмме отмечено отклонение электрической оси 

сердца влево, преобладание электрической активности левого предсер­

дия, изменения миокарда левого желудочка с признаками нарушения 

питания. 

При исследовании показателей внешнего дыхания установлено низ­

кое поглощение кислорода и усиление вентиляции за счет глубины 

дыхания. 

Рентгенологически в правом верхнем легочном поле имеется ин­

тенсивное, неоднородное затемнение с четкими контурами (рис. С4). 

В боковой проекции указанная тень имеет форму треугольника с вер­

шиной, обращенной к корню, и соответствует верхней доле (рис. 65). 

На томограмме видны узел опухоли и плоская культя верхнедолевого 

бронха (рис. 66). Бронхоскопически в правом верхнедолевом бронхе 

обнаружена бугристая опухоль, полностью обтурирующая просвет 

бронха. 

Диагноз: рак правого верхнедолевого бронха с преимущественно 

эндобронхиальным ростом, стадия II; ателектаз и деструкция 3-го сег­

мента, гиповентиляция 1-го и 2-го сегментов. 

102 

Операция 4/IX 1964 г. Боковая торакотомии справа по пятому меж-

реберью. В верхних отделах плевральной полости рыхлые сращения. 

3-й сегмент в состоянии ателектаза. Лимфатические узлы корня доли 

и средостения но увеличены. В верхнедолевом бронхе плотная опухоль 

размером  4 x 2 см. Просвет долевого бронха обтурирован. Ввиду отсут­

ствия видимых метастазов опухоли произведена лобэктомия с резек­

цией главного бронха. Главный бронх пересечен в поперечном направ-

Рис. 65. Тот же больной. Боковая рентгенограмма 

правого легкого. Гиповентиляция верхней доли. 

лении непосредственно у бифуркации трахеи. Пересечение промежу­

точного бронха произведено в косом направлении на расстоянии 1 см 

от края опухоли. Бронхотрахеальный анастомоз конец в конец узло­

выми швами из хромированного кетгута (рис. 67). Герметизм анасто­

моза и расправление оставшихся долей легкого хорошие. Плевризация 

области анастомоза за счет перикардиального жира и медиастинальнои 

плевры. Антибиотики и два дренажа в плевральную полость. Швы на 

рану грудной стенки. 

Бронхоскопия: анастомоз в хорошем состоянии. 

Макропрепарат: 3-й сегмент в состоянии фиброателектаза, 1-й и 

2-й сегменты пониженной воздушности. Просвет долевого бронха обту­

рирован опухолью, которая прорастает его стенку с образованием уз-

103 

ла размером 4X3,5 см. Линия пересечения бронха расположена на рас­

стоянии 1,5—2 см от края опухоли. 

Гистологическое исследование препарата: плоскоклеточный рак 

без ороговения. Хронический гнойный бропхит, бронхоэктазы. В лим-

Рис. 66. Тот же больной. Прямая томограмма легких (10 см от спины). 

Узел опухоли в области верхнедолевого бронха. 

Рис. 67. Тот же больной. Схема операции. 

Удаление верхней доли правого легкого с 

циркулярной резекцией главного бронха. 

Бронхотрахеальный анастомоз. 

фатических узлах корня и крае сечения бронха элементов опухоли не 

обнаружено. Выписан в удовлетворительном состоянии. При контроле 

через год после операции состояние остается удовлетворительным. 

Данных за рецидив или метастазы опухоли не выявлено.