РЕЗЕКЦИЯ И ПЛАСТИКА БРОНХОВ (Б.В. ПЕТРОВСКИЙ) - часть 12

Как показали секционные данные, у всех умерших больных 

операции были сделаны достаточно радикально: бронх резеци­

рован в пределах здоровых тканей, а в лимфатических узлах 

корня легкого и средостения метастазы опухоли отсутство­

вали. 

Основные сведепия об умерших болыгь х приведены в 

табл. 24, а причины больничной летальности суммированы в 

табл. 25. 

Основными причинами летальных исходов были несостоя­

тельность межбронхиального или бропхотрахеального анасто­

моза с аррозионньш кровотечением из легочной артерии и 

пневмония на стороне резекции, причем в 2 случаях с обшир­

ным абсцедированием. Из 7 летальных исходов 4 наступили 

после расширенных операций, когда наряду с резекцией брон­

ха производили частичную резекцию трахеи, легочной артерии, 

перикарда и т. д. 

По данным литературы, летальность после резекции и пла­

стики бронха не превышает 8%. Daumet (1958) и Mathey et al. 

(1958) на 21 операцию при бропхолегочном раке имели 4 ле­

тальных исхода, Johnston, Jones (1959) на 98 операций — 8 

летальных исходов. В. С. Северов (1964) на 17 циркулярных 

и клиновидных резекций имел 3 летальных исхода. 

Улучшение непосредственных результатов может быть до­

стигнуто в первую очередь путем более строгой оценки пока­

заний и противопоказаний к расширенным пластическим опе­

рациям при раке. Важно также дальнейшее совершенствование 

анестезии, оперативной техники и ведения послеоперационно­

го периода. 

Последующие результаты частичных резекций легких и 

пластики бронхов при раке изучены в сроки до 4

!

/г лет. Из 7 

больных, оперированных 2—4'/г года назад, живут 3 человека. 

3 больных, оперированных по поводу плоскоклеточного рака 

верхнедолевого бронха или его ветвей с метастазами в лимфа­

тические узлы корня доли, умерли через 5 месяцев — один год 

после операции. Об одном больном сведений нет. 

Причиной летального исхода у одного больного (через 5 

месяцев после операции) были метастазы опухоли в мозг. 

Этому больному была произведена верхняя лобэктомия справа 

с циркулярной резекцией главного бронха и краевой резекцией 

легочной артерии. У второго больного, умершего через год 

после удаления верхней доли правого легкого с клиновидной 

резекцией главного бронха, имелся рецидив опухоли бронха. 

Третий больной умер через один год после удаления верхней 

доли правого легкого с клиновидной резекцпей главного брон­

ха. На секции были обнаружены метастазы в лимфатические 

узлы средостения и раковая кахексия. Область резекции брон­

ха была в хорошем состоянии. 

1G6 

Из 29 больных, наблюдавшихся от 6 месяцев до 2 лет пос­

ле операции, 25 находятся в удовлетворительном состоянии. 

У 2 больных обнаружены метастазы и у 2 — рецидивы опу­

холи. 

ТАБЛИЦА 25 

Основные причины больничной летальности 

после лобэктомии и билобэктомии с резекцией 

и пластикой бронхов при раке 

Недостаточность бронхиального ана­

стомоза, аррозионное кровотечение 3 

Гнойный трахообронхнт, крупозная 

или абсцедирующая пневмония на 

стороне резекции 3 
Бронхопловроторакальный свищ, 
эмпиема 1 

Из больных с выявленными метастазами у одного через 4 

месяца после удаления верхней доли правого легкого с цир­

кулярной резекцией главного бронха обнаружены метастазы 

опухоли в головной мозг. Межбронхиальный анастомоз был в 

хорошем состоянии, не было также признаков впутригрудпого 

метастазированпя. У второго больного через год после удале­

ния верхней доли правого легкого с клиновидной резекцией 

главного бронха по поводу мультицентрического узлового плос­

коклеточного рака обнаружены метастазы опухоли в лимфати­

ческие узлы средостения. 

Рецидивы рака у 2 больных были выявлены через год пос­

ле операции в области главного бронха. У одного из этих 

больных была удалена верхняя доля с клиновидной резекцией 

главного бронха, у второго верхняя лобэктомия справа сочета­

лась с циркулярной резекцией главного бронха, иссечением 

карины и правого трахеоброцхиального угла; правый проме­

жуточный бронх был апастомозпрован с трахеей и частично с 

боковой стенкой левого главного бронха. В обоих случаях был 

плоскоклеточный рак без ороговения с метастазами в лимфа-: 

тическис узлы корня доли. 

Всего из 38 больных, выписанных после операций по пово­

ду бронхолсгочпого рака, неблагоприятные результаты на 

1/Х 1965 г. отмечены у 8 человек. Из них у 2 выявлены ме­

тастазы опухоли в мозг при отсутствии изменений со стороны 

бронхиальных анастомозов и лимфатических узлов средосте­

ния. У 2 больных через год после операции обнаружены мета­

стазы в лимфатические узлы средостения, у 3 — рецидив опу­

холи в области главного бронха. 

167 

Из 5 больных, у которых через разные сроки после вмеша­

тельства выявились метастазы в лимфатические узлы средо­

стения и рецидив опухоли в области главного бронха, у 4 была 

сделана лобэктомия с клиновидной резекцией главного бронха, 

у одного — расширенная резекция по поводу рака правого 

верхнедолевого бронха и трахеобронхиального угла. По-види­

мому, прогрессироваиие опухолевого процесса в этих случаях 

связано в определенной степени с недостаточным радикализ­

мом операции, в частности со слишком экономным иссечени­

ем главного бронха. 

Анализ ближайших и последующих результатов резекции и 

пластики бронхов позволяет считать, что эти операции могут 

применяться не только при доброкачественных опухолях и 

бронхостенозах различной этиологии, но и при злокачествен­

ных бронхолегочных новообразованиях. В случаях верхнедоле­

вых раковых опухолей с преимущественно эндобронхиальным 

ростом лобэктомия с удалением лимфатических узлов и цир­

кулярной резекцией бронха по своему радикализму приближа­

ется к пульмонэктомии. По нашим предварительным данным, 

циркулярное иссечение бронха на расстоянии 1,5—2 см от 

края опухоли является достаточным для предупреждения ре­

цидива. 

Небольшой опыт применения лобэктомии с клиновидной ре­

зекцией бронха не позволяет высказать окончательного суж-

ТАБЛИЦА 26 

Результаты резекции и пластики бронхов 

Диагноз 

Посттравматическая окклюзия 

бронха, туберкулез бронха. 

ноеттуберкулезный бронхосте-

ноз 
Доброкачественные опухоли 
бронхов 
Бронхолегочный рак

1 

Прочие заболевания 

И т о г о . . . 

Число 

опера­

ций 

10 

13 

45 

4 

72 

Исходы 

хоро­

ший 

9 

13 

29 

4 

55 

суже­

ние 

анасто­

моза 

1 

1 

2 

умерло 

в после-

си сра-

цион-

н ом пе­

риоде 

7 

7 

умерло 

после 

выпис­

ки из 

ста-

ЦИО-

нара 

3 

3 

про­

гресси­

роваиие 

опухо­

левого 

про­

цесса 

4 

4 

1

 Судьба о.тшого больного, выписанного после операции по поводу рака, 

неизвестна. 

168 

дения о целесообразности этой операции. Однако возникнове­

ние рецидивов и метастазов опухоли у 4 из 6 оперированных 

больных является основанием для резкого ограничения пока­

заний к этим вмешательствам. 

Суммарно результаты резекций и пластики бронхов пред­

ставлены в табл. 26. 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ И БРОНХОСКОПИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ 

И ФУНКЦИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ 

И ПЛАСТИКИ БРОНХОВ 

В оценке эффективности пластических операций на брон­

хах важное значение имеет выяснение последующего состоя­

ния легочной ткани, бронхов, бронхиальных анастомозов. От 

него зависит функциональная способность оперированного-

легкого. 

При проведении рентгенологических и бронхоскопических 

исследований после резекции и пластики бронхов мы выясняли 

изменения архитектоники бронхиального дерева, влияние пла­

стики бронхов на развитие бронхоэктазов в оставшихся долях 

легкого, изменения в бронхиальных анастомозах при различ­

ных вариантах резекции. 

В различные сроки после операции (от 1 месяца до 47г-

лет) обследован 61 человек: 15 — после клиновидной резекцшг 

и 46 — после циркулярной резекции бронхов. Применяли много­

осевую рентгеноскопию, рентгенографию в двух проекциях,-

прямую томографию с увеличением, бронхоскопию и бронхо­

графию. 

Почти у всех больных после резекции и пластики бронхов; 

имеются умеренно выраженные плеврокостальные, плевродиа-

фрагмальные и плевромедиастинальные сращения на стороне-

операции. Наблюдаются небольшое смещение средостения в= 

оперированную сторону, некоторый подъем и ограничение под­

вижности купола диафрагмы. Эти изменения не отличаются 

от тех, которые обычно наблюдаются после частичных резек­

ций легкого (А. И. Садофьев, 1957; Е. Э. Абарбанель, 1962; 

К. Б. Крымова, В. А. Быкова, А. И. Пирогов, 1964). 

После клиновидной резекции промежуточного бронха через: 

l'/г месяца и через год после операции изменений со сторо­

ны архитектоники бронхиального дерева на бронхограммах 

выявлено не было (рис. 102). Долевые и сегментарные бронхи: 

имели обычный ход и не были деформированы. На месте шва 

по задневнутренней стенке промежуточного бронха была слабо-

выраженная неровность контура. 

При сочетании удаления верхней доли легкого с клиновид­

ной резекцией главного бронха архитектоника бронхиального-

16» 

-Дерева изменяется. Однако характер этих изменений не отли­

чается от таковых после обычных верхних лобэктомий. 

После верхней лобэктомий с циркулярной резекцией пра­

вого или левого главного бронха у 44 из 46 обследованных 

больных установлена хорошая проходимость бронхиального 

анастомоза без заметного сужения и деформации бронхов в 

Рис. 102. Больная Е. Прямая бронхограмма через 1 год пос­

ле удаления средней доли, с клиновидной резекцией проме­

жуточного бронха. Обычная архитектоника бронхиального 

дерева. 

месте резекции (рис. 103). У одной больной, оперированной по 

поводу посттуберкулезного бронхостеноза, имелось сужение 

просвета левого главного бронха более чем на 7з первоначаль­
ного диаметра. У второго больного через год после удаления 
верхней доли правого легкого с резекцией главного бронха по 
поводу плоскоклеточного рака выявлено резкое сужение ана­

стомоза в результате разрастания грануляционной ткани 

(рис. 104). 

Бронхоэктазы на стороне операции в различные сроки пос­

ле вмешательства обнаружены при бронхографии у 2 боль­

ных. У одного из них (мальчик 14 лет) ретенционные брон­

хоэктазы имелись до пластической операции. При обследова­

нии через 6 месяцев и через 2 года установлено, что 

170 

расширение бронхов стало менее выраженным. По-видимому, 

ретенционные бронхоэктазы у больных молодого возраста при 

восстановлении вентиляционной и дренажной функции брон­

хов не прогрессируют и даже уменьшаются. У второго боль-

Рпс. 103. Больной Г. Прямая бропхограмма через (> 

месяцев после удаления верхней доли левого легкого 

с циркулярной резекцией левого главного бронха по 

поводу бронхолегочного рака. Анастомоз хорошо про­

ходим. 

ного, мужчины 52 лет, цилиндрические бронхоэктазы нижней 

доли правого легкого через год после удаления верхней доли 

с циркулярной резекцией главного бронха превратились в ме-

гаотчатые. 

Не исключено, что у больных более старшего воз­

раста операционная травма, перемещение легкого и частичная 

денервация бронха могут способствовать прогрессированию 

•бронхоэктазов. 

171 

При неизмененных бронхах нижних долей бронхоэктазы 

после верхней лобэктомии с резекцией и пластикой главного 

бронха не развиваются. 

Изменения архитектоники бронхиального дерева зависят 

от стороны операции. При удалении верхней доли левого лег-

Рис. 104. Больной К. Томограмма с прямым увели­

чением (11 см от спины). Стеноз межбронхиаль­

ного анастомоза через 1 год после удаления верх­

ней доли правого легкого с циркулярной резек­

цией главного бронха по поводу бронхолегочного 

рака. Место стеноза указано стрелкой. 

кого с резекцией главного бронха эти изменения выражаются 

в перемещении бронхов нижней доли и больше всего — 6-го 

сегментарного бронха. Нижнедолевой бронх смещается вперед, 

вверх и кнаружи, а бронхи 6-го сегмента — вверх и вперед. 

Просветы бронхов расширяются, значительно увеличиваются 

углы отхождения сегментарных бронхов. Перемещение брон­

хов базальных сегментов, как правило, бывает незначитель-

172 

ным. Они обычно расходятся веерообразно с преимуществен­

ным смещением вверх и вперед. 

При удалении верхней доли правого легкого с циркуляр­

ной резекцией главного бронха среднедолевой бронх с его вет­

вями смещается вверх и назад, а бронхи 6-го сегмента — вверх.,. 

Соответственно перемещению бронхов отмечается увеличение

1 

углов их отхождения. Изменения положения бронхов базалк-

ных сегментов аналогичны таковым с левой стороны. 

Заслуживает быть отмеченным, что после операций справа 

явного расширения просветов бронхов, по данным бронхогра­
фии, не выявлено. 

При лобэктомии с циркулярной резекцией главного бронха 

оставшиеся доли легкого свободно перемещаются вверх и 

занимают пострезекционнос пространство. В этих условиях ме­

нее вероятно, по сравнению с обычной верхней лобэктомней

г 

возникновение неправильного расположения оставшихся ча­
стей легкого с нарушением их вентиляции и меньше пред­

посылок для образования верхушечной остаточной по­

лости. 

При бронхоскопии через 6 месяцев и через 2 года после 

операции у 3 из 15 обследованных больных выявлены измене­

ния в области анастомоза (Р. С. Саркисян, Ф. Ц. Фельдман, 

1965). У одного больного, которому была удалена верхняя до­

ля правого легкого с клиновидной резекцией главного бронха 

по поводу плоскоклеточного рака, через 8 месяцев после опе­

рации выявлен рецидив опухоли в области главпого бронха!. 

У второй больной, также оперированной но поводу плоскокле­
точного рака, через год после верхней лобэктомии слева с 

циркулярной резекцией главного бронха в области анастомоза 
обнаружена капроновая лигатура. У третьего больного через 

2 года после удаления верхней доли правого легкого с цирку­
лярной резекцией главного бронха по поводу рака по линии 

шва установлено умеренное разрастание грануляционной тка­
ни. В остальных наблюдениях бронхоскопия выявила хорошее-
состояние анастомоза. 

У 35 больных с гладким течением после верхней лобэкто­

мии с циркулярной резекцией главного бронха была изучена 
динамика показателей внешнего дыхания (В. Д. Колесников, 

Л. Г. Малышева, И. К. Соваренко). Большинство больных 

этой группы было в возрасте старше 40 лет. Применялись спи­

рография, бронхоспирография и пневмотахография до опера­

ции, перед выпиской из стационара и через 6—20 месяцев 
после оперативного вмешательства. 

Данные спирографии представлены в табл. 27. 

Характер изменений показателей спирографии через 1—2 

месяца и через 6—20 месяцев после операции по сравнению с 
дооперационными данными представлен в табл. 28. 

174 

Из приведенных данных следует, что через 1—2 месяца 

после операции у больных, оперированных по поводу постту­

беркулезного бронхостеноза и доброкачественных опухолей^ 

спирография выявляет некоторое снижение показателей внеш­

него дыхания. Более значительное снижение показателей; 

Т А Б Л И Ц А 28 

Изменения показателей спирографии через 1—2 месяца и через 

6—20 месяцев после верхней лобжтомии с циркулярной резекцией 

главного бронха (М — в процентах к исходным данным) 

внешнего дыхания отмечается у больных бронхолегочным 

раком. Это, вероятно, связано с пожилым возрастом больных, 

пневмосклерозом, эмфиземой. 

Через 6—20 месяцев после операции у больных с постту­

беркулезным бронхостенозом показатели внешнего дыхания 

дочти не отличаются от дооперационных. При доброкачествен-

Правое легкое 

Рис. 105. Бронхослирограмма больного К., 52 лет. 

Рак левого верхнедолевого бронха с преимущест­

венно эндобронхиальяым ростом. 

Слева глубина дыхания, жизненная емкость и по­

глощение кислорода снижены. 

ных опухолях они становятся значительно лучше, чем до опе­

рации. В группе больных бронхолегочным раком показатели 

внешнего дыхания через 6—20 месяцев после операции по 

сравнению с ранним послеоперационным периодом несколько 

улучшаются, но не достигают дооперационных цифр. 

Бропхоспирометрия сделана у 10 больных раком в возрасте 

х»т 35 до 62 лет. Результаты исследования приведены в 

табл. 29. 

Из табл. 29 следует, что у больных с правосторонней па­

тологией минутный объем дыхания и поглощение кислорода в 

пораженном легком до операции были снижены. В случаях 

176 

левосторонних поражений было снижено поглощение кислоро­

да, а минутный объем дыхания оставался в пределах должных 

цифр. 

Через 1—2 месяца после вмешательства процент участия 

оставшихся 1—2 долей в газообмене был ниже, чем всего опе-

Правое легкое 

Левое легкое 

Рис. 106. Бронхоспирограмма того же 

больного через 6 месяцев после верхней 

лобэктомии с циркулярной резекцией 

главного бронха. Нижняя доля левого лег­

кого функционирует лучше, чем все ле­

вое легкое до операции. 

рировапного легкого до операции. Однако через 6—20 месяцев 

после правосторонней верхней лобэктомии с циркулярной ре­

зекцией главного бронха процент участия в дыхании оставлен­

ных средней и нижней долей приближался к исходным пока­

зателям, характеризующим процент участия в газообмене все­

го легкого. В отдельных случаях после левосторонних 

12 Заказ 255 

177 

Правое легкое 

\[ФК 

Левое легкое 

операций функция оставшейся доли левого легкого также рез­

ко улучшалась (рис. 105, 106). 

Кроме больных раком, бронхоспирография была сделана у 

4 человек с посттуберкулезным бронхостенозом и доброкаче­

ственными опухолями через 6—20 месяцев после верхней лоб-

эктомии с циркулярной резекцией главного бронха. У всех рез­

кий стеноз или обтурация глав­

ного бронха до операции суще­

ствовали от года до 3 лет, в то 

время как у больных раком 

такого резкого и длительного 

нарушения проходимости глав­

ного бронха не было. Оказа­

лось, что восстановление дыха­

тельной функции легкого на 

стороне операции у больных с 

длительной бронхиальной не­

проходимостью происходит бо­

лее медленно и, по-видимому, 

в определенной степени зависит 

от длительности гиповентиля­

ции или ателектаза (рис. 107,. 

108). 

Показатели пневмотахогра-

фии, характеризующие механи­

ку дыхания у группы из 25 

больных с доброкачественными 

опухолями крупных бронхов 

и броихолегочным раком до 

операции, через 1—2 месяца и 

через 6—20 месяцев после-

верхней лобэктомии с цирку­

лярной резекцией главного 

бронха, представлены в табл. 30. 

У больных с доброкачест­

венными опухолями крупных 

бронхов через 1—2 месяца после операции отмечается увеличе­

ние растяжимости легочной ткани, что может быть следствием 

длительной гиповентиляции или ателектаза. В более поздние 

сроки растяжимость легочной ткани приближается к нормаль­

ной. Бронхиальное сопротивление вначале резко уменьшается, 

а затем несколько увеличивается. 

В группе больных с броихолегочным раком до операции 

констатированы высокое бронхиальное сопротивление и уве­

личение работы дыхания. Через 1—2 месяца после вмешатель­

ства бронхиальное сопротивление уменьшилось почти до нор­

мальной величины, а работа дыхания осталась прежней. Не-

178 

Рио. 107. Бронхоспирограмма 

больного Ш\, 16 лет, через 2 го­

да после удаления верхней доли 

правого легкого с циркулярной 

резекцией главного бронха по 

поводу аденомы. Главный бронх 

был обтурирован в течение 3 лет. 

Справа глубина дыхания, жиз­

ненная емкость и потребление 

кислорода снижены. 

сколько уменьшилась растяжимость легочной ткани. Через 

6—20 месяцев отмечено дальнейшее уменьшение растяжимости 

легочной ткани и некоторое увеличение бронхиального сопро­

тивления. 

Приведенные данные спирографии, бронхоспирографии и 

пневмотахографии после верхней лобэктомии с циркулярной 

резекцией и пластикой главного бронха свидетельствуют о 

вполне удовлетворительной функции оставшейся части легко­

го, которая вентилируется через бронхиальный анастомоз. 

12* 

Своевременно выполненное оперативное вмешательство 

приводит к более быстрому и полному восстановлению функ­

ции. В этом отношении наши данные аналогичны наблюдени-

Прабое легкое 

Рис. 108. Бронхоспирограмма больного Т., 33 лет, 

через 2 года после удаления верхней доли левого 

легкого с циркулярной резекцией главного бронха 

по поводу аденомы. Обтурация бронха в течение 

1 года 2 месяцев. Восстановление глубины дыха­

ния и жизненной емкости лучше, чем у предыду­

щего больного (см. рис. 107). 

ям Mathey et al (1957). При длительном существовании гипо-

вентиляции или ателектаза функциональные результаты хуже 

вследствие изменений в сосудистой сети легкого и альвеоляр­

ных мембранах. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

Экспериментальное и главным образом клиническое изуче­

ние резекции и пластики бронхов приводит в настоящее время 

к выводу о высокой целесообразности этих операций. Они по­

зволяют по-новому планировать и осуществлять хирургиче­

ское лечение больных с разрывом и посттравматической ок­

клюзией крупных бронхов, посттуберкулезным бронхостенозом, 

доброкачественными бронхолегочными опухолями. Серьезно­

му дальнейшему изучению подлежат показания и противопо­

казания к пластическим операциям при бронхолсгочном раке. 

У многих больных этой категории именно пластические опе­

рации позволяют уменьшить противопоказания к резекции и 

улучшить функциональные исходы вмешательств. Следует, 

однако, подчеркнуть, что значительное расширение показаний 

к резекции и пластике бронхов при раке на современном 

этапе является неправильным и может привести к большому 

числу послеоперационных осложнений, высокой непосредст­

венной летальности. Основной операцией при раке легкого по­

ка остается иульмонэктомия, а все варианты частичных резек­

ций могут быть рекомендованы только при определенных, 

строго очерченных показаниях. 

Пластические операции на бронхах требуют специального 

анестезиологического обеспечения и высокой хирургической 

техники. Анестезиолог должен владеть различными способами 

эндобронхиальной интубации. От оперирующего хирурга тре­

буется совершенное владение приемами раздельной обработки 

элементов корня легкого, доли и сегмента. Техника наложения 

бронхиальных анастомозов не является особенно сложной, но 

требует определенного опыта и педантичности. В случаях ком­

бинированной резекции бронха и легочной артерии необходи­

мы набор инструментов для операции на сосудах, специальный 

шовный материал, навыки в наложении сосудистого шва. 

В послеоперационном периоде необходимо осуществлять тща-

181