РЕЗЕКЦИЯ И ПЛАСТИКА БРОНХОВ (Б.В. ПЕТРОВСКИЙ) - часть 4

В случаях эмпиемы плевры, но при отсутствии необрати­

мых изменений в легком, следует пытаться излечить эмпиему 
консервативным способом, а затем произвести пластику брон­

ха. Weisel, Jake (1953), О. М. Авилова (1962) восстановили 

проходимость бронха одномоментно с плеврэктомией. Подоб­
ная тактика, однако, представляется нам рискованной. 

Мы наблюдали 5 больных с разрывом крупных бронхов. 

Первый из них, мужчина 25 лет, был госпитализирован через 6 

месяцев после разрыва правого главного бронха, осложнившегося эмпи­

емой плевры, бронхоплевральным и плевроторакалыгым свищами. Ра­

нее, в другом учреждении, больному была произведена торакотомия с 

резекцией ребра и дренированием плевральной полости, а затем че-

тырехреберная торакопластика. К восстановительной операции на брон­

хе имелись противопоказания, так как в легком развился хронический 

нагноительный процесс. Сделаны плевропульмонэктомия и задневерх-

няя шестиреберная торакопластика. Больной выздоровел. 

Трем больным при отсутствии необратимых изменении в 

легком были успешно произведены восстановительные опера­

ции на бронхе через 1 год 10 месяцев, 10 месяцев и 4 года 

5 месяцев, после травмы. Четвертый больной, госпитализиро­

ванный через 6 месяцев после травмы, готовится к хирургиче­

скому вмешательству. 

Приводим выписки из историй болезни 2 больных, кото­

рым выполнены восстановительные операции. 

1. Больной Г., 26 лет. Поступил 4/IX 1904 г. с жалобами на боли в 

левой половине грудной клетки и одышку при физической нагрузке. 

В ноябре 1962 г. был придавлен вагонеткой в шахте. Два месяца 

лечился в больнице по поводу перелома II и III ребер слева, перелома 

грудины, сдавления грудной клетки с ателектазом нижней доли лево-

то легкого и травматическим гемопневмотораксом. Последующие 1'/з 

года самочувствие было удовлетворительным, но не работал. 

Общее состояние удовлетворительное. Левая половина грудной 

клетки западает и отстает при дыхании. Перкуторно слева тупой звук, 

дыхание не проводится. Пульс 72 удара в минуту. Тоны сердца ясные. 

Показатели внешнего дыхания удовлетворительные. В анализах кро­

ви и мочи отклонений от нормы нет. 

На электрокардиограмме ритм синусовый, правограмма. Замедле­

ние внутрижелудочковои проводимости в системе правой ножки пучка 

Гиса. Поворот сердца по часовой стрелке вокруг продольной оси. При­

знаки изменения миокарда правого желудочка. 

Рентгенологически — ателектаз левого легкого, резкое смещение 

средостения влево (рис. 20). На томограммах и бронхограммах — кони­

ческая культя левого главного бронха (рис. 21). При бронхоскопии 

обнаружен резкий стеноз левого главного бронха на расстоянии 3 см 

•от карины. 

Диагноз: посттравматическая окклюзия левого главного бронха, 

ателектаз левого легкого. 

Операция 15/IX 1964 г. Задний доступ с резекцией V ребра. Плев­

ральная полость облитерирована. После разделения сращений установ­

лено, что легкое небольших размеров, мягко-эластической консистенции, 

•безвоздушное. Органы средостения резко смещены в левую плевраль­

ную полость. Вскрыта рубцово измененная медиастинальная плевра. 

42 

I 

Выделена и взята на держалку расширенная легочная артерия. Затем 

выделена из рубцов и вскрыта периферическая культя бронха. Из 

лросвета бронха удалено небольшое количество серовато-зеленой слизи 

(рис. 22). Сделано пробное раздувание легкого — оно стало воздушным, 

;хорошо расправилось. Затем последовательно произведены ангиопуль-

;монография и бронхография посредством введения контрастного ве­

щества в периферическую культю бронха. На ангиограмме выявлено 

сохранение периферической сосудистой сети легкого. На бронхограмме 

бронхоэктазы не обнаружены. Принято решение произвести восстано­

вительную операцию. 

Выделена центральная культя бронха, частично иссечены ее руб-

цовые края. Наложен межбронхиальный анастомоз конец в конец 

узловыми швами из хромированного кетгута на атравматичеоких иглах. 

Произведено раздувание легкого, которое полностью расправилось. 

Анастомоз герметичен. В плевральную полость введены 2 дренажа. 

Рана грудной клетки зашита. 

Послеоперационное течение гладкое. Над левым легким везикуляр­

ное дыхание. При рентгенологическом исследовании через 15 дней 

после операции легкое воздушно (рис. 23). При бронхоскопии через 

32 дня после операции установлено, что слизистая оболочка в области 

анастомоза гладкая, блестящая. По линии соустья виден узкий белесо­

ватый рубец. Выписан во вполне удовлетворительном состоянии. 

2. Больной С, 53 лет. Поступил 10/IX 1965 г. с жалобами на одышку 

при незначительном физическом напряжении, чувство тяжести в левой 

половине грудной клетки. 

В декабре 1964 г. пострадал при автомобильной катастрофе. Три 

месяца лечился в больнице по поводу множественных переломов ре-

>бор, кровохарканья, левостороннего гемоторакса, одышки. Диагноз 

тюсттравматической окклюзии левого главного бронха установлен при 

бронхоскопии через 3 месяца после закрытой травмы грудной клетки. 

Общее состояние удовлетворительное. Левая половина грудной 

'клетки отстает при дыхании. Перкуторно слева тупой звук, дыхание 

не проводится. Справа перкуторный звук с коробочным оттенком, ды­

хание везикулярное с удлиненным выдохом. Пульс 84 удара в минуту. 

Тоны сердца приглушены. 

На электрокардиограмме синусовая тахикардия, электрокардио­

грамма левого типа. Отмечены нарушения внутрижелудочковой про-

•водимости и признаки недостаточности коронарного кровообращения. 

В анализах крови и мочи отклонений от нормы нет. 

При исследовании показателей внешнего дыхания выявлены дыха-

•тельная недостаточность и нарушение бронхиальной проходимости. 

Рентгенологически левая половина грудной клетки уменьшена в 

объеме, межреберные промежутки сужены. Все левое легочное поле 

интенсивно и гомогенно затемнено, срединная тень смещена влево 

(рис. 24). На бронхограммах и томограммах культя левого главного 

бронха (рис. 25). На ангиопульмонограмме сосуды левого легкого су­

жены и сближены между собой. Отмечено компенсаторное расширение 

•сосудов правого легкого. 

Бронхоскопически на расстоянии 4 см от карины левый главный 

•бронх конически сунген и заканчивается слепым мешком. Дном конуса 

является плотная рубцовая ткань. 

Диагноз: посттравматическая окклюзия левого главного бронха, 

ателектаз левого легкого. 

Операция 13./Х 1965 г. Заднебоковая торакотомия с резекцией V 

•ребра. Легкое ателектазировано, аслидно-серого цвета, равномерной 

плотности. Небольшие сращения нижней доли с диафрагмой. Выделе­

на из рубцов и взята на резиновую держалку легочная артерия. Про­

изведенная интраоперационная ангиопульмонография выявила сохра­

нение периферической сосудистой сети легкого. Выделена из рубцов 

43 

и вскрыта периферическая культя бронха. Из просвета бронха удален» 

небольшое количество прозрачной желеобразной слизи. Через рану 

грудной клетки бронх интубирован, и произведено пробное раздувание 

легкого с помощью второго наркозного аппарата. При давлении в ап­

парате 240 см вод. ст. легкое полностью расправилось, стало воздуш­

ным. Принято решение произвести восстановительную операцию. 

Выделепа центральная культя бронха, частично иссечены ее руб-

цовые края (рис. 26). Наложен межбронхиальный анастомоз конец 

в конец узловыми швами из орсилона на атравматических иглах. Про­

изведено раздувание легкого со стороны трахеи с проверкой герметич­

ности анастомоза. Легкое полностью расправилось, анастомоз гермети­

чен. В плевральную полость введены антибиотики и два дренажа. 

При контрольной бронхоскопии отмечена хорошая адаптация сли­

зистой оболочки, область соустья не сужена. 

Послеоперационное течение гладкое. Через 2 месяца после опера­

ции больной жалоб не предъявляет. Над левым легким дыхание вези­

кулярное, хрипов нет, на рентгенограмме легкое воздушно (рис. 27). 

Бронхоскопия выявила наличие белесоватого рубца по линии анасто­

моза. 

ТУБЕРКУЛЕЗНОЕ ПОРАЖЕНИЕ БРОНХА 

И ПОСТТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ БРОНХОСТЕНОЗ 

Специфическое поражение стенки крупных бронхов ослож­

няет туберкулез легких в среднем у 31,2% больных (сводные 
данные Р. И. Алексейчик, 1964). Наиболее часто туберкулез 
бронхов возникает у больных первичным туберкулезом и фиб-

розно-кавернозным туберкулезом легких. 

По материалам 3-й Московской городской клинической ту­

беркулезной больницы «Захарьино», основанным на анализе 
4150 бронхоскопий по поводу туберкулеза легких, поражение 
крупных бронхов при первичном туберкулезе (первичный 
комплекс, бронхоаденит) выявлено у 46,1% больных,, 
при хроническом фиброзно-кавернозном процессе—у 46,4% 

(М. И. Агафонникова, П. И. Кураков, М-.-И. Пкерн, I960). 

При активно протекающем первичном туберкулезе, для ко­

торого характерны казеозно-некротические изменения регио­
нарных лимфатических узлов, вторичное поражение бронхов 
может быть различным: сдавление, воспалительное сужение, 
прободение казеозного лимфатического узла в просвет приле­
жащего бронха с возникновением бронхонодулярного свища, 
образование бронхиальной гранулемы. В подобных случаях 
специфический воспалительный процесс обычно переходит на 

наружные слои стенки бронха из прилежащего лимфатиче­
ского узла и распространяется в сторону слизистой оболочки. 
И. П. Парфенова (1964) считает, что основное патогенетиче­
ское значение здесь имеет блокада лимфооттока, неизбежная 
при туберкулезном лимфадените. В связи с блокадой возникает 
ретроградный ток инфицированой лимфы в стенку бронха. 

В области начинающегося поражения стенка бронха утол­

щается, а на соответствующем участке слизистой оболочки 

44 

проявляется гиперемия. Около бронха может возникнуть казе-

озный абсцесс, над которым воспаленная слизистая оболочка 

с просвечивающим светлым участком казеоза в центре выпячи­
вается в просвет бронха и суживает его просвет («бронхиаль­
ный фурункул» — рис. 28). В случае прободения казеозных 
:масс в просвет бронха возникает бронхонодулярный свищ, ко­

торый может иметь хроническое течение и сочетаться с разно­

образно выраженными специфическими и параспецифически-

ми изменениями в стенке бронха (рис. 29). По анализирован­

ным нами статистическим данным, бронхонодулярные свищи 

наблюдаются у 15—25% детей и у 10—13% взрослых с пер­

вичным туберкулезом. Меньшая частота прободения у взрос­
лых связана, по-видимому, с обширными фиброзными измене­
ниями, которые имеются у них вокруг пораженных лимфати­
ческих узлов (Auerbach, 1949). Наиболее частая локализация 
бронхонодулярных свищей — верхние отделы медиальной 
стенки главных бронхов и область устьев верхнедолевых брон­

хов, особенно справа (В. Д. Гольдштейн и М. И. Штерн, 

1963). 

Прогрессирование специфического процесса в области сви­

щевого отверстия в бронхе может привести к образованию 

бронхиальной гранулемы. Такая гранулема при осмотре через 

бронхоскоп напоминает малину. Она состоит из туберкулез­
ных грануляций, в которых бывают очаги казеозного некроза. 

Гранулема суживает просвет бронха и может привести к ги-

повентиляции либо ателектазу соответствующего отдела легоч­

ной паренхимы или всего легкого, если изменения развива­

ются в главном бронхе. 

При первичном туберкулезе длительная химиотерапия в 

сочетании с другими методами консервативного лечения не 
всегда приводит к полному клиническому эффекту. Поэтому в 

течение последних 15 лет появился ряд сообщений о целесо­

образности применения хирургических вмешательств в комп­

лексном лечении некоторых осложненных форм первичного 

туберкулеза легких (Dijkstra, 1952; Kovats, Kerenyi, 1958; 
И. В. Огай, 1959; М. Л. Шулутко и Г. А. Панфилова, 1960; 
М. И. Перельман, 1962). 

Оперативное вмешательство при первичном туберкулезе 

состоит в удалении внутригрудных казеозных лимфатических 
узлов и, при необходимости, — в одновременной резекции по­

раженной легочной ткани. Показания к этим операциям, а 
также их методику и технику подробно описали М. И. Пе­
рельман и М. Л. Шулутко (1964). При этом из 144 опериро­

ванных больных бронхонодулярные свищи во время операции 

были обнаружены у 27. 

В случаях локального иссечения свища и образования не­

большого отверстия в стенке бронха последнему обычно при-

45 

дают форму ромба и  у ш и в а ю т в поперечном  н а п р а в л е н и и . 
Иногда может понадобиться  к л и н о в и д н а я  р е з е к ц и я  ( В . С. Се­
веров, 1963)  и л и  д а ж е  ц и р к у л я р н а я  р е з е к ц и я бронха, особен­
но при гранулеме главного бронха. 

Н а м и оперирован один больной с  о с л о ж н е н н ы м первичным 

комплексом, у которого пакет  к а з е о з н ы х  л и м ф а т и ч е с к и х узлов 
б ы л интимно  с п а я н с истонченной областью  б и ф у р к а ц и и пра­
вого главного бронха.  Ц и р к у л я р н а я  р е з е к ц и я бронха позволи­
ла сохранить среднюю и  н и ж н ю ю доли правого легкого. <щ 

Больной Л., 17 лет. Поступил 6/1 1961 г. с диагнозом: фиброзна-ка-

вернозный туберкулез легких, бронхоаденит. Б К +. Заболевание вы­

явлено в ноябре 1960 г., когда возникло плохое самочувствие, общая; 

слабость, кашель. Амбулаторно проведена химиотерапия (стрептомици­

на 40 г, ПАСК 400 г). Состояние улучшилось. 

При поступлении жалоб нет. Периферические лимфатические узльв 

не увеличены. У внутреннего края правой лопатки укорочение перку­

торного звука. В области верхушки сердца непостоянный систоличе­

ский шум. 

Анализ крови: НЬ 11,2 г%, эр. 4 300 000, л. 9050, лейкоцитарная! 

формула без особенностей; РОЭ 9 мм в час. В мокроте' при бактерио­

скопии обнаружены микобактерии туберкулеза по 3—4 в. поле зрения.. 

Рентгенологически — интентивное затемнение с четкими контура­

ми в области корня правого легкого (рис. 30). На томограмме в корне' 

правого легкого выявлены увеличенные бронхопульжщ.альные лимфа­

тические узлы. 

Диагноз: хронически текущий первичный комплекс;. 

Операция 1/III 1961 г. Боковая торакотомия справа' в пятом меж-

реберье. Разделены сращения между верхней долей легкого и пери­

кардом. Вдоль правой стенки трахеи имеется плотный конгломерат 

лимфатических узлов размером  8 x 4 x 4 см. Второй пакет узлов рас­

положен в корне легкого с переходом на 1-й сегмент; 3-й сегмент в 

состоянии ателектаза, уплотнен. Перевязана и пересечена непарная 

вена. Конгломерат наратрахеальных лимфатических узлов острым 

путем отделен от трахеи и верхней полой вены и удален. Предпринята 

попытка удаления трахеобронхиальных узлов, для чего отпрепарирова­

ны и взяты на резиновые держалки передний ствол легочной артерии 

и верхняя легочная вена. Отделить лимфатические узлы от области, 

•бифуркации главного бронха оказалось невозможным. Одновременно, 

выяснилось, что имеются также увеличенные плотные узлы в тол­

ще паренхимы 1-го сегмента. Удалена верхняя доля с циркулярной; 

резекцией области бифуркации главного бронха и межбронхиаль­

ным анастомозом конец в конец. Средняя и нижняя доли распра­

вились. 

На препарате — каверна размером 1X1,5 см и множественные ка-

зеозные очаги в верхней доле. В удаленных лимфатических узлах — 

обширные участки казеозного некроза. Часть узлов интимно сращена i 

с истонченной стенкой бронха. 

Послеоперационное течение без осложнений. При контрольной брон­

хографии 11/VII 1961 г. сужения бронха в облаети соустья не отмечено, 

(рис. 31). Проведен курс противотуберкулезной химиотерапии. Больной; 

выписан во вполне удовлетворительном состоянии. Через 4'/г года 

практически здоров. 

Среди больных  р а з н ы м и  ф о р м а м и вторичного туберкулеза, 

которым  п о к а з а н а  ч а с т и ч н а я  р е з е к ц и я легких, специфический* 

46 

процесс в крупных бронхах в течение последних лет выявляв 

ется при бронхоскопии у 20—30%, в основном при фиброзшь 

кавернозных процессах. 

Активный туберкулез крупных бронхов со стенозом или, 

без него, если поражение локализуется в остающихся или под­

лежащих пересечению участках бронхиального дерева, дол^ 

Рис. 30. Больной Л. Прямая рентгенограмма легких. Интенсив­

ное затемнение в области корня правого легкого. 

жен считаться временным противопоказанием к резекции лег

г 

ких. В подобных случаях необходимо предварительное лече­

ние бронхиального туберкулеза, которое способствует сниже­

нию числа послеоперационных осложнений. 

В абсолютном большинстве случаев туберкулез крупных 

бронхов может быть излечен комплексной консервативно^ 

терапией (А. Н. Вознесенский, 1954, 1959; А. А. Лапина, 

1959, 1961; М. В. Шестерина, 1959; И. В. Огай, 1958; 

Р. И. Алексейчик, 1964; М. И. Бугаева, 1961, и др.). Следует, 

правда, иметь в виду, что оценка состояния бронха при осмотт 

ре его слизистой оболочки через бронхоскоп не является впол­

не достоверной, и в более глубоких слоях после лечения мо^ 

гут оставаться небольшие специфические изменения. 

4?-

Однако у некоторых больных наблюдается упорно не под­

дающийся лечению инфильтративный или язвенный туберку­

лез крупных бронхов. По материалам А. Н. Вознесенского 

(1959) и Е. Г. Белослюда (1962), длительное консервативное 

лечение туберкулеза бронха было неэффективным у 3—5 /о 

Рис. 31. Тот же больной. Боковая бронхограмма 

через 4'/г месяца после операции. Анастомоз хоро­

шо проходим (указано стрелкой). 

больных. По нашим данным, из 122 больных, подлежавших 

резекции легких и имевших туберкулез крупных бронхов, 

последний не удалось излечить у 4 человек (М. И. Перель-

ман, 1962). 

Мы наблюдали больных, которым по характеру процесса 

была показана верхняя лобэктомия при не поддающемся ле­

чению инфильтративном или язвенном туберкулезе устья со­
ответствующего верхнедолевого бронха. В подобной ситуации 
представляется обоснованным сочетание удаления верхней до­
ли с резекцией главного бронха. Такая расширенная операция 

48 

с относительно  р а д и к а л ь н ы м иссечением пораженного участка 
бронхиального дерева  д о л ж н а  у м е н ь ш и т ь , по сравнению с 
обычной лобэктомией, вероятность  р а з л и ч н ы х послеопераци­
о н н ы х  с п е ц и ф и ч е с к и х  о с л о ж н е н и й и более позднего обостре­
н и я туберкулезного процесса. 

П р и м е н е н и е  в е р х н е й лобэктомии с  ц и р к у л я р н о й  р е з е к ц и ­

ей главного бронха  п р и  и н ф и л ь т р а т и в н о - я з в е н н о м туберкулезе 
у с т ь я верхнедолевого бронха описано В. С. Северовым (1963) 
и у одного больного выполнено  н а м и . Приводим наблюдение. 

Больной К., 36 лет. Поступил 23/XII 1964 г. с диагнозом: тубсрку-

лома верхней доли правого легкого, инфильтративный туберкулез верх­

недолевого бронха справа, туберкулезный инфильтрат слева, левосто­

ронний искусственный пневмоторакс.  Б К + . j 

В 1960 г. был диагностирован кавернозный туберкулез правого лег­

кого. Проводилось лечение химиопрепаратами, а также наложен право­

сторонний искусственный пневмоторакс, который поддерживался в то­

чение 6 месяцев и был прекращен как неэффективный. В марте 

1964 г. обнаружен туберкулезный инфильтрат левого легкого с распа­

дом и инфильтративный туберкулез верхнего долевого бронха 

справа. Наложен искусственный пневмоторакс слева. Проводились 

интрабронхиальные вливания и ингаляции аэрозолей химиопрепаратов 

на фоне общей противотуберкулезной терапии в течение 4 месяцев. 

Однако, несмотря на проведенное интенсивное лечение, туберкулезный 

процесс в бронхе оставался активным. 

При поступлении жалобы на кашель с выделением небольшого ко­

личества слизистой мокроты, боли в правой половине грудной клетки, 

одышку при физической нагрузке. 

Общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 ударов в минуту, 

тоны сердца приглушены. На электрокардиограмме отмечены призна­

ки снижения питания миокарда. У внутреннего края правой лопатки — 

укорочение перкуторного звука и рассеянные сухие хрипы. Слева пер-

куторно-тимпанический звук, дыхание ослаблено. 

Анализ крови: НЬ 84%, эр. 4 780 000, л. 5800, с. 66%, э. 3%, и. 4%, 

лимф. 24%, мон. 3%; РОЭ 25 мм в час. 

В мокроте обнаружены микобактерии туберкулеза. 

При рентгенологическом исследовании — конгломератная туберку-

лома с распадом в 1-м сегменте правого легкого, увеличенные лимфа­

тические узлы в корне (рис. 32). Слева искусственный пневмоторакс. 

При бронхоскопии обнаружен инфильтративно-язвенный туберку­

лез устья правого верхнедолевого бронха. 

Диагноз: конгломератная туберкулома с распадом в верхней доле 

правого легкого, инфильтративный туберкулез устья правого верхне­

долевого бронха: инфильтративный туберкулез левого легкого, левосто­

ронний искусственный пневмоторакс.  Б К + . Ввиду неэффективности 

консервативной терапии решено произвести резекцию верхней доли 

правого легкого вместе с пораженной частью бронха. 

Операция 13/1 1965 г. Боковая торакотомия в пятом межреберье. 

Плевральная полость заращена. После разделения сращений установ­

лено, что верхняя доля уменьшена в размерах, содержит плотные фо­

кусы различной величины. На плевре средней и частично нижней до­

лей фиброзные наложения. Сосуды верхней доли перевязаны и рассе­

чены. Мобилизованы и взяты на резиновые держалки главный и про­

межуточный бронхи. 

При диагностической бронхотомии в устье верхнедолевого бронха 

обнаружены гиперемия и отечность слизистой оболочки с небольшим 

4 Заказ 255 

49 

участком изъязвления. Решено удалить верхнюю долю в сочетании о 

Циркулярной резекцией участков главного и промежуточного бронхов.. 

Главный и промежуточный бронхи пересечены — первый — в попереч­

ном, а второй — в косом направлении на расстоянии 1 см от устья» 

верхнедолевого бронха. Для обеспечения достаточного кровоснабжения! 

области будущего анастомоза отведены в сторону и сохранены брон* 

хиальные сосуды. Межбронхиальный анастомоз конец в конец узловы-

Рис. 32. Больной К. Прямая томограмма правого 

легкого (7 см от спины). Конгломератная тубер-

кулома с распадом. 

ми швами из хромированного кетгута. Декортикация средней и ниж­

ней долей. Два дренажа в плевральную полость. Рана грудной клетки 

ушита наглухо. 

Бронхоскопия: соустье ровное, края хорошо сопоставлены. 

Послеоперационное течение гладкое. Через месяц после операции 

при бронхоскопии отмечено хорошее состояние анастомоза. Наряду с 

общей антибактериальной терапией продолжено лечение искусствен­

ным пневмотораксом слева по поводу инфильтративного туберкулеза. 

22/1 1965 г. больной выписан во вполне удовлетворительном состоя­

нии для амбулаторного лечения. 

50 

По-видимому, целесообразно продолжать изучение лобэкто-

мии с резекцией бронха не только при неизлечимом кон­
сервативным путем активном туберкулезе устья верхнедоле­
вого, но и при туберкулезе главного или промежуточного 
бронхов. 

Абсолютные показания к пластическим операциям возни­

кают при посттуберкулезных рубцовых стенозах крупных 
бронхов, если в дистально расположенной легочной паренхи­
ме нет активных специфических или необратимых постстено-

тических изменений. Первые пластические операции на брон­

хах, направленные на сохранение непораженной легочной 
ткани, были выполнены именно при посттуберкулезном сте­
нозе (Gebauer, 1950—1957; Gravel, 1954; Paulson, Shaw, 1955; 

Mathey et al., 1957; Pasquier, Daumet, Gamier, 1958; Nowicki, 
1958; Bjork, 1959). 

В 40—50-е годы у некоторых зарубежных хирургов тубер­

кулезный бронхостеноз был одним из основных и наиболее 

частых показаний к резекции легких. По сводным данным 
Хуан Дзя-сы (1956), бронхостеноз явился основным показа­

нием к резекции у 25% оперированных больных. Bariety et al. 

(1956) отмечают стеноз главного бронха у 15% больных, ко­

торым произведено удаление легкого. Bjork, Rodriguez (1958) 
указывают, что на 151 пульмонэктомию в 37 случаях имел 
место стеноз главного бронха. К этим сведениям, однако, не­
обходимо относиться критически, так как в соответствующих 
работах нет четкого различия между воспалительными и ис­
тинно Рубцовыми посттуберкулезными сужениями бронхов. 

Согласно нашему опыту, рубцовый посттуберкулезный сте­

ноз крупных бронхов встречается редко. Возможно, в настоя­
щее время это связано со значительно более ранним и эффек­
тивным лечением туберкулеза легких вообще и активного ту­
беркулеза бронхов в частности. Определенное значение может 

иметь и очень широкое применение препаратов изоникотино-
вой кислоты, которые препятствуют специфической гипертро­
фии слизистой оболочки (Chretien, 1957). 

Посттуберкулезный бронхостеноз развивается, как прави­

ло, очень медленно в результате клинического излечения спе­
цифических глубоких язвенных поражений бронха с разруше­
нием хряща, больших бронхонодулярных свищей и бронхиаль­
ных гранулем. В клинической практике чаще наблюдается 
стеноз левого главного бронха. При этом обычно резко сужено 
устье верхнедолевого бронха и наблюдается ателектаз верхней 
доли левого легкого. 

Клинико-рентгенологическая и бронхоскопическая картина 

при рубцовом стенозе крупного бронха зависит от особенно­
стей нарушения бронхиальной проходимости и непосредствен­
но связана со степенью и вариантом стеноза — частичным, 

4* 51 

клапанным или полным (С. А. Рейнберг, 1958). Для частично­

го стеноза характерна гиповентиляция соответствующего лег­

кого или его части, для клапанного стеноза — вздутие легкого 

(обструктивная эмфизема), для полного стеноза — ателектаз, 

нередко с последующим нагноительным процессом. В случае 
развития хронического легочного нагноения клиническая кар­

тина зависит в основном от изменений в легочной паренхиме, 

возникших вследствие нарушения дренажной функции бронха. 

Мы произвели пластические операции 5 больным с постту­

беркулезным стенозом крупных бронхов. Необходимо подчерк­
нуть важное значение бронхоскопии для уточнения локализа­

ции и степени стеноза, а также для выяснения его морфоло­

гических особенностей; в необходимых случаях не следует ог­
раничиваться только осмотром, но и производить биопсию. 
При частичном и клапанном стенозе показана бронхография 
для определения протяженности поражения бронха и выявле­
ния изменений бронхиального дерева дистальнее сужения. 

Данные об оперированных нами больных представлены в 

табл. 6. 

Посттуберкулезный стеноз чаще развивается на протяже­

нии нескольких лет. Начало заболевания может остаться не­
замеченным. Только в одном наблюдении, когда стеноз явился 
следствием бронхонодулярного свища, отмечался сухой над­
садный кашель, временами с выделением слизистой мокроты 
и казеозных масс. В 3 наблюдениях стеноз левого главного 
бронха сочетался с фиброателектазом верхней доли, в од­
ном — с обструктивной эмфиземой левого легкого. В одном 

наблюдении вследствие стеноза устья правого верхнедолевого 

бронха имелась гиповентиляция верхней доли с фиброателек­

тазом 1-го сегмента. 

Примером применения пластической операции на бронхе 

при рубцовом посттуберкулезном стенозе является следующее 
наблюдение. 

Больной К., 31 года. Поступил 8/IX 1964 г. с жалобами на сухой 

кашель, общую слабость, боли в левой половине грудной клетки. 

Считает себя больным с 1962 г., когда появился сухой надсадный 

кашель. В июне 1964 г. диагностирован очаговый туберкулез легких 

в фазе инфильтрации, в мокроте обнаружены микобактерии туберку­

леза. После стационарного лечения состояние улучшилось. БК—. 

Общее состояние удовлетворительное. Больной пониженного пита­

ния. Перкуторно над передневерхним отделом грудной «летки слева 

укороченный звук, здесь же отмечается ослабленное дыхание. Пульс 

78 ударов в минуту. При исследовании крови, мочи и электрокардио­

граммы отклонений от нормы нет. В мокроте БК—. Рентгенологиче­

ски — ателектаз верхней доли левого легкого и стеноз левого главного 

бронха на уровне отхождения верхнедолевого бронха (рис. 33). 

Tfpz бронхоскопии обнаружено почти полное сужение главного 

бронха на расстоянии 3,5—4 см от карины. Слизистая оболочка глав­

ного бронха светло-розовой окраски. 

52 

Т А Б Л И Ц А 6 

Пластические операции при посттуберкулезном бронхостенозе 

п/п 

1 

2 

3 

4 

5 

Фамилия, 

возраст, 

пол 

К., 3 го­

да, муж. 

Ф., 56 

лет, 

муж. 

К., 24 

года, 

муж. 

К., 31 

года, 

муж. 

В., 27 

лет, 

жен. 

Продолжи­

тельность 

заболева­

ния до 

операции 

10 меся­

цев 

3 года 

10 лет 

2 года 9 

меся­

це 

10 меся­

цев 

Исходная 

форма ту­

беркулеза 

Первичный 

комплекс 

Неизвестно 

Бронхоаде­

нит 

Очаговый 

Инфильтра-

тивный 

Лечение 

Химиотерапия 

и эндобронхи-

альное лечение 

Не проводилось 

Химиотерапия 

Химиотерапия 

Не проводилось 

Легочная патоло­

гия ко времени 

операции 

Обструктивная 

эмфизема, фиб-

роателектаз 

1—2-го сегмен­

тов 

Ателектаз 

верхней доли 

слева 

Ателектаз 

верхней доли 

справа 

Ателектаз 

верхней доли 

слева 

Ателектаз 

верхней доли 

слева 

Локализация и тип 

бронхостеноза 

Клапанный стеноз 

левого главного брон­

ха 

Полный стеноз лево­

го верхнедолевого и 

клапанный стеноз 

левого главного 

бронха 
Стеноз II степени 

устья правого верх­

недолевого бронха 

Полный стеноз ле­

вого верхнедолевого 

и клапанный стеноз 

левого главного 

бронха 

Полный стеноз лево­

го верхнедолевого и 

клапанный стеноз 

левого главного 

бронха 

' Операция 

Циркулярная резек­

ция главного бронха 

с бронхотрахеальным 

анастомозом, клино­

видная резекция 

верхней доли 

Удаление верхней до­

ли с циркулярной 

резекцией главного 

бронха 

Удаление верхней 

доли с клиновидной 

резекцией главного 

бронха 
Удаление верхней 

доли с циркулярной 

резекцией главного 

бронха 

Удаление верхней 

доли с циркулярной 

резекцией главного 

бронха 

• 

Диагноз: посттуберкулезный клапанный стеноз левого главного 

бронха и полный стеноз верхнедолевого бронха с фиброателектазом 

верхней доли. БК—. 

Операция 30/IX 1964 г. Боковая торакотомпя слева в пятом межре-

берье. Верхняя доля уменьшена в размерах, плотной консистенции, 

приращена к куполу плевральной полости. После мобилизации легкого 

Рис. 33. Больной К. Прямая бронхограмма. Ате­

лектаз верхней доли левого легкого, стеноз левого 

главного бронха на уровне отхождения верхнедо­

левого бронха. 

и элементов корня установлено, что верхнедолевой бронх рубцово из­

менен и стенозирован. Главный бронх стенозирован на протяжении 

1,5—2 см. Сосуды верхней доли перевязаны и рассечены. Отделить ле­

вую легочную артерию от рубцово измененного бронха не представля­

лось возможным. Сделана резекция боковой стенки легочной артерии 

с ушиванием в ней краевого дефекта длиной 3 см. Резецирован уча­

сток главного бронха на протяжении 3 см. Верхняя доля удалена вме­

сте с суженным отрезком главного бронха. Наложен анастомоз между 

главным и нижнедолевым бронхом. Нижняя доля хорошо расправилась. 

Два дренажа в полость плевры. Швы на рану грудной клетки. 

Бронхоскопия: соустье ровное, без сужения, края слизистой оболоч­

ки хорошо адаптированы. 

Макропрепарат: верхняя доля плотная, небольших размеров. Плевра 

утолщена, с обрывками плотных спаек. На разрезе ткань легкого тем-

54 

яо-ирасного цвета. Просветы сегментарных бронхов расширены и за­

полнены густым секретом. В легочной ткани множественные плотные 

очаги серовато-желтого цвета. Долевой бронх с резко утолщенной стен­

кой, просвет его практически отсутствует. Стенка резецированного от­

резка главного оронха утолщена, с резким сужением просвета. При 

микроскопическом исследовании резецированных участков бронха об-

Рис. 34. Тот же больной. Микрофото участка резецированного 

бронха. Диффузное продуктивное воспаление и склероз стенки 

бронха. Окраска гематоксилин-эозином. X 100. 

наружен перибронхиальный склероз (рис. 34). Среди фиброзной тка­

ни — инкапсулированный и частично петрифицированный казеозный 

очаг. 

Послеоперационное течение гладкое. Через 30 дней после операции 

при бронхоскопии состояние анастомоза хорошее. Выписан во вполне 

удовлетворительном состоянии. 

Пластические операции на бронхах при посттуберкулез­

ном бронхостенозе позволяют предотвратить гибель легочной 

паренхимы либо необходимость удаления здоровых участков 

легкого и получают все большее распространение (Gravel, 

1954; Waterman, 1955; Jackson et al., 1955; Bjork, 1959; 

Jaubert et al., 1960; M. И. Перельман, 1962; В. С. Се­

веров, 1963; Vofischulte, Bikfalvi, 1964; Dortenman, 1964; 

Б. В. Петровский, М. И. Перельман, А. П. Кузьмичев, 

1965, и др.). 

Эти операции особенно показаны при бронхостенозе II сте­

пени, когда в легком, несмотря на гиповентиляцию и переме-

55 

жающиеся ателектазы, еще не успели развиться необратимые 

изменения. У больных с полным стенозом показания к пласти­

ческим операциям на бронхах зависят главным образом от 

состояния легочной паренхимы. 

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КРУПНЫХ БРОНХОВ 

Доброкачественные опухоли крупных бронхов наблюдают­

ся относительно редко. По сводным данным В. И. Стручкова, 

А. В. Григоряна и Т. Л. Воль-Эпштейна (1964), к 1960 г. в ли-

Рис. 35. Аденома бронха. Фото препа­

рата. 

тературе имелись сообщения о 2500 случаях доброкачествен­

ных бронхолегочных опухолей. Наиболее часты среди них 

аденомы бронха, которые составляют до 75% доброкачествен­

ных бронхолегочных новообразований (Е. К. Березовская, 

1952; Moersch, Harrington, 1954; Overcholt, Bougas, Morse, 

1957; С. Д. Плетнев, 1962; М. Наста с соавт., 1963, и др.). 

Подробное гистологическое описание аденомы впервые сде­

лал Miiller в 1882 г. Однако более детально эта опухоль была 

изучена только за последние 20—30 лет. 

В литературе имеются различные суждения о природе аде­

номы, ее отношении к раку бронха и способах терапии. 

Аденома бронха развивается из эпителия, который высти­

лает слизистые бронхиальные железы, или из базальных кле­

ток слизистой оболочки бронха. Обычно она имеет четко вы­

раженную капсулу, но не исключается также инфильтратив-

ный рост опухоли. 

56 

Макроскопически аденома представляет круглое или оваль­

ное красное образование, иногда с малиновым или синюшным 

оттенком (рис. 35). Поверхность аденомы гладкая, реже доль­

чатая, покрыта неизмененным эпителием. Консистенция мяг­

кая или мягко-эластическая. 

Локализация аденом различна. Reitter (1959), собравший 

описания 112 больных с аденомой бронха, указывает на их 

расположение в крупных бронхах — главных и долевых — в 

95% случаев. 

По особенностям роста можно выделить 3 типа опухоли 

(Т. И. Гордышевский, 1952; О. М. Авилова, Л. В. Денисенко, 

Рис. 36. Схема роста аденомы долевого бронха. 

/—аденома с основанием в правом верхнедолевом бронхе 

выступает в главный бронх; 11 — аденома обтурирует 

верхнедолевой и резко суживает главный бронх; III — аде­

нома обтурирует верхнедолевой и главный бронхи. 

1962; С. Д. Плетнев, 1962; Wilkins, Darling et al., 1963; 

В. И. Стручков, А. В. Григорян, Г. Л. Воль-Эшнтейн, 1964

г 

и др.). 

1. Эндобронхиальная опухоль. Обычно эта опухоль имеет 

узкую ножку и располагается в просвете бронха. 

2. Эндобронхиальная интрамуральная опухоль. Эта опу­

холь встречается чаще. Она имеет широкое основание, отли­

чается малой подвижностью и на большом протяжении про­

растает стенку бронха. 

3. Эндо-экстрабронхиальная опухоль. Наряду с эндобронхи-

альным ростом имеется экстрабронхиальное распространение-

опухоли, поэтому иногда эти опухоли называют гантелевид-

ными аденомами. 

Важной особенностью роста тех аденом, которые исходят 

из долевых бронхов, является постепенное перемещение рас­

тущей опухоли в направлении более крупного бронха — про­

межуточного или главного. Поэтому, например, у аденомы, об­

наруженной в просвете главного бронха, основание можег 

быть в бронхе верхней доли (рис. 36). 

5Г 

tr.