РЕЗЕКЦИЯ И ПЛАСТИКА БРОНХОВ (Б.В. ПЕТРОВСКИЙ) - часть 2

Трахея, ее бифуркация и главные бронхи находятся в тес­

ном контакте с другими органами средостения. Они окружены 

соединительнотканно-клетчаточными образованиями, которые 

выполняют опорную функцию и дают возможность трахее и 

бронхам смещаться. Клетчатка средостения легко вовлека­

ется в воспалительный процесс при различных внутригрудных 

заболеваниях. 

В претрахеальном пространстве на уровне I ребра сверху 

вниз и слева направо проходит левая плече-головная вена, ко­
торая частично прикрывает прилежащие к трахее на этом 

уровне плече-головную и левую общую сонную артерии. На 

бифуркации и близлежащих кольцах трахеи располагается 
большая часть верхнего отрезка дуги аорты. Вдоль правой 

стенки трахеи проходит верхняя полая вена, которая в '/з слу­

чаев соприкасается с трахеей. Через проксимальную часть 
правого главного бронха перегибается непарная вена, впада­
ющая в верхнюю полую вену на расстоянии 1,1 — 3,3 см от 
верхней стенки бронха. Дистальный отдел правого главного 

бронха перекрещивает правая легочная артерия, а средний 
отдел левого главного бронха — левая легочная артерия. Сза­
ди к трахее прилежит пищевод, смещенный несколько влево 
и отделенный от трахеи незначительным слоем клетчатки. 

В паратрахеальной клетчатке расположены лимфатические уз­
лы. Вдоль правой поверхности трахеи проходят правый блуж­
дающий нерв, его сердечные ветви и симпатические нервы. 

В левом паратрахеальном пространстве, в пищеводно-трахе-
альной борозде, находятся левый возвратный нерв, симпати­
ческие нервы, а у верхней вырезки грудины — грудной лимфа­

тический проток. 

Выше дуги непарной вены с трахеей граничит правый 

плевральный мешок, который отделяется от нее тонким слоем 
рыхлой клетчатки. Левый плевральный мешок с трахеей не 
соприкасается, и между ними есть соединительнотканное про­

странство, в котором лежат левая общая сонная артерия, под­

ключичная артерия и дуга аорты (С. И. Елизаровский, 1956). 

В области бифуркации трахеи А. X. Халматов (1959) раз­

личает заднее, правое, левое и переднее трахеобронхиальное 
пространство, а также межбронхиальное соединительноткан­
ное клетчаточное пространство. Заднее трахеобронхиальное 
пространство образовано задней поверхностью бифуркации 
трахеи и пищеводом, а иногда — позвоночником. Пищевод 

прилежит к левому главному бронху и может смещаться по 
направлению к срединной линии. В этом пространстве распо­

ложены ветви правого блуждающего нерва, направляющиеся 

к задней поверхности пищевода и бифуркации трахеи, ветви 
задней правой бронхиальной артерии к бифуркации трахеи и 
пищеводу, лимфатические узлы. Правый блуждающий нерв 

2 |аказ БИБЛИОТЕКА 

Тюмем с У ого-d <гЬ^сХ^) 

ГосмедЕнст; 

0 Г 0

^яЪ< 

г*2тут&м . 

проходит между задней поверхностью главного бронха и не­
парной веной. На уровне трахеобронхиального угла и задней 

поверхности правого бронха он прикрыт медиастинальной 
плеврой, а при срединном положении пищевода — пос­

ледним. 

Правое трахеобронхиальное пространство заключено меж­

ду верхней стенкой правого главного бронха и правой поверх­
ностью нижней трети трахеи. В нем расположены дуга непар^-
ной вены, правый блуждающий нерв, трахеобронхиальные-
лимфатические узлы. 

Левое трахеобронхиальное пространство расположено сле­

ва от нижней трети трахеи, между ней и верхней стенкой ле­

вого главного бронха. Сверху оно ограничено нижней поверх­
ностью дуги аорты. В этом пространстве расположены 

начальная часть левого возвратного нерва и его ветви к би­
фуркации трахеи и пищеводу, передние правые бронхиальные' 
артерии, реже — левые бронхиальные артерии, левые трахео­

бронхиальные лимфатические узлы. Позади левого главного

1 

бронха у корня легкого проходит левый блуждающий нерв,, 

отдающий ветви к задней поверхности бифуркации трахеи. 
Переднее трахеобронхиальное пространство образовано перед­
ней поверхностью бифуркации трахеи и задней поверхностью' 
восходящего отдела аорты, бифуркацией легочной артерии,, 
верхним краем заднего листка перикарда. Пространство бога­
то грубоволокнистой соединительной тканью. В нем находят­
ся ветви правого блуждающего нерва, идущие по передней 

поверхности трахеи, ветви правого и левого возвратных нер­
вов, симпатические нервы, передние бронхиальные артерии,, 
лимфатические узлы. 

Межбронхиальное соединительнотканное клетчаточное про­

странство спереди ограничено задним листком перикарда,, 

сзади — пищеводом, а по бокам — главными бронхами. В нем 

расположены бифуркационные лимфатические узлы, задняя 

правая бронхиальная артерия, нервы переднего пищеводного-
сплетения. 

Выполнение пластических операций на бронхиальном де­

реве требует четкого знания анатомии и возможных анатоми­
ческих вариантов, так как при этих вмешательствах, как пра­
вило, необходимо препарирование бронхов и сосудов в области 

средостения и корня легкого. 

Г Л А В А  I I 

МАТЕРИАЛЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ 

ИССЛЕДОВАНИЙ 

Разработку резекции и пластики бронхов в эксперименте 

проводили Taffel (1940), Jackson, Lefkin, Tuttle, Hampton 

(1949), Fergusson et al. (1950), Kiriluk, Merendino (1953), 

Т. Т. Богдан (1955), Ф. Ф. Амиров (1959), В. С. Северов 

(1964), Г, Е. Островерхов и Н. С. Желтиков (1964), Ю. Е. Вы-

ренков (1965) и др. Эти исследователи изучали общие вопро­

сы пластики трахеобронхиального дерева и проводили морфо­
логические исследования процессов репарации в области брон­

хиальных анастомозов. Установлено, что при неосложненном 
послеоперационном течении бронхиальное соустье срастается 
нежным рубцом. Иногда на месте анастомоза возникает незна­
чительное сужение. Ткань легкого на стороне операции не 
претерпевает грубых морфологических изменений. В. С. Севе­
ров (1964) в оставшихся долях легкого отмечал умеренное 
расширение кровеносных сосудов и круглоклеточную инфильт­
рацию. В опытах с резекцией бифуркации трахеи и пульмон-
эктомией отмечались эмфизематозные изменения и явления 
пневмосклероза, иногда с незначительной воспалительной 
реакцией. 

Однако некоторые вопросы пластики бронхов в экспери­

менте разработаны недостаточно и поэтому были предметом 
наших исследований. Мы, в частности, интересовались зави­
симостью процессов репарации в области бронхиального со­
устья от вида шовного материала и метода наложения швов. 

Специальное внимание было уделено выполнению комбиниро­

ванной резекции бронха и легочной артерии. 

о * 

19 

Нами было поставлено 72 эксперимента на 70 взрослых 

собаках. 

Все операции проведены в асептических условиях под эн-

дотрахеальным или эндобронхиальным наркозом с релаксан­

тами. Оперативный доступ — широкая торакотомия по пятому 

межреберью. 

ПРОЦЕССЫ РЕПАРАЦИИ В ОБЛАСТИ 

БРОНХИАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА 

В первых экспериментальных и клинических работах по 

пластике бронхов в качестве шовного материала применяли 

шелк (Taffel, 1940). Однако позднее было установлено, что 
шелк совершенно непригоден для пластики бронхов (Jack­

son et al., 1949; Fergusson et al., 1950; Bjork, 1956; Ф. Ф. Ами-

ров, 1959; В. С. Северов, 1964; Ю. Е. Выренков, 1965). 
При применении шелка наблюдается острая воспалительная 
реакция вокруг лигатур с образованием микроабсцессов и ли­
гатурных свищей. 

В работах Daniel (1948), Gebauer (1950) имеются указания 

о применении для пластики бронхов серебряных, стальных 

пли танталовых нитей. Эти шовные материалы являются весь­

ма прочными и вызывают незначительную реакцию окружа­
ющих тканей, но мало удобны для завязывания и небезопасны 
вследствие острых концов. Поэтому металлические нити не 
нашли широкого применения в пластической хирургии 
бронхов. 

Bjork (1956), Ф. Ф. Амиров (1959), Sperling (1962) пока­

зали, что в качестве шовных материалов для операций на 

бронхах могут с успехом применяться супрамид, нейлон и кап­
рон, особенно в виде монолитной жилки. Эти нити являются 

достаточно прочными и не вызывают существенных реактив­
ных изменений в тканях. Однако при употреблении таких 
длительно нерассасывающихся материалов не исключается об­
разование лигатурных свищей, которые могут быть источни­
ком развития грануляционной ткани и стеноза бронха. Ввиду 
этого наилучшим видом шовного материала Bjork (1956), 

Ф. Ф. Амиров (1959), В. С. Северов (1964) и др. считают хро­

мированный кетгут. Он достаточно прочен и не вызывает вы­

раженной воспалительной реакции. Рассасывание хромирован­
ного кетгута обычно начинается через 30—35 дней, т. е. когда 
уже заканчиваются основные репаративные процессы в об­

ласти анастомоза. 

Мы применяли в экспериментах тонкие капроновые нити 

и хромированный кетгут на атравматических иглах. 

"0 

При наложении бронхиального анастомоза тонкими кап­

роновыми нитями на атравматической игле исследованы пре­
параты, полученные от 30 экспериментальных животных в 

сроки от 1 до 630 дней после операций. 

Установлено, что в первые 2—3 суток после операции 

репаративиые процессы в области анастомоза выражены сла­
бо. Отмечаются десквамация эпителия, резкая отечность 

стенки бронха с расширением и полнокровием сосудов. Встре­
чаются участки кровоизлияний, тромбоз мелких сосудов. Во­

локнистые структуры подслизистого слоя нередко сдавлены и 
имеют базофильную окраску. В поврежденных и деформиро­
ванных хрящевых пластинках появляются признаки некро­

биоза (рис. 8). 

На 4—6-е сутки отмечается значительное утолщение брон­

ха в месте анастомоза в результате отека и разрыхления сли­
зистой оболочки, подслизистого слоя, адвентиции и интенсив­
ной пролиферации клеточных структур. На месте разреза по­

является рыхлая грануляционная ткань, инфильтрированная 
клеточными элементами. В подслизистом слое и в слизистой 
оболочке вблизи ЛИНИИ анастомоза много макрофагов, лимфо­
цитов, плазматических клеток и лейкоцитов. Остается полно­
кровие сосудов, встречаются явления продуктивного эндо- и 
периваскулита, усиливается базофильность деформированных 

хрящевых пластинок. По линии швов наблюдается отложение 

фибрина, местами имеется пролиферация эпителиальных кле­

ток слизистой оболочки и клеточных структур адвентиции 

(рис. 9). 

К 15-му дню отмечается значительное усиление репара-

тивных процессов и стихание воспалительной реакции в под­
слизистом слое и в адвентиции. По линии шва образуется 
нежный рубец, состоящий из грануляционной ткани с боль­
шим количеством кровеносных сосудов и волокнистых струк­

тур, главным образом в подслизистом слое и со стороны ад­

вентиции бронха. Сохраняется десквамация цилиндрического 

эпителия. Непрерывность эпителиальной выстилки отсутству­
ет, местами область рубца покрыта метаплазированным плос­
ким эпителием. Прилежащие деформированные хрящевые 

пластинки подвергаются некробиозу. Вокруг лигатур отмеча­
ется воспалительная инфильтрация из лимфоидных, плазма­

тических клеток и лейкоцитов. 

Полная эпителизация анастомоза заканчивается в конце 

первого месяца. К этому времени стихает воспалительная ре­
акция, уменьшается отечность слизистой оболочки и подсли­
зистого слоя. Наряду со старыми эластическими волокнами в 
нем можно отчетливо видеть образование нового эластическо­
го каркаса, который в области рубца образует причудливые 

переплетения. Поврежденные хрящевые пластинки подверга-

21 

I 

ются некробиозу, рассасываются и замещаются вновь ооразо-
ванным хрящом. Клетки вновь образованного хряща череду­
ются с пластами коллагеновой ткани и замещают простран­
ство между соединенными хрящевыми кольцами. В адвентн-
ции идет формирование кровеносных сосудов с дифференци-

ровкой их в артериолы, артерии и вены. Смешанные железы в 
области рубца нередко деформируются, а в их расширенных 

протоках разрастается соединительная ткань. Со стороны пе-
рибронхиальных тканей отмечается значительное разрастание 
волокнистых структур, которые нивелируют линию соустья 

снаружи (рис. 10). 

По данным Т. Т. Богдана (1955), Ф. Ф. Амирова (1959), 

В. С. Северова (1963), срастание бронхиального анастомоза с 
полной эпителизацией линии шва заканчивается через 14— 

18 дней. Однако на нашем материале мы никогда не отмечали 

полной репарации соустья в течение первых 2—3 недель и 
видели ее лишь к концу месяца. Через 5—6 месяцев после 
операции наступает неравномерное истончение капроновых 
нитей и их разволокнение клетками фибробластического ряда, 

т. е. начинается рассасывание капрона. 

В более поздние сроки — до 2 лет после операции — в об­

ласти анастомоза отмечается плотный рубец. К этому време­

ни восстанавливается эластический каркас и заканчиваются 
репаративные процессы со стороны хрящей. Однако нередко 
остаются разрыхление иодслизистого слоя и инфильтрация 

его плазматическими и лимфоидными клетками (рис.  И ) . 

В случаях завязывания нитей со стороны просвета бронха 

(узлом внутрь) нередко возникают лигатурные свищи. 

При этом непрерывность эпителиальной выстилки отсутствует, 
а вокруг нитей сохраняется хроническое воспаление с разви­
тием инфильтрации из полинуклеаров и грануляционной тка­

ни (рис. 12). Соединительнотканная капсула вокруг лигатур 
отсутствует. 

При хорошей адаптации соединяемых отрезков бронха и 

завязывании швов узлами наружу всегда отмечается полная 
эпителизация соустья. В таких случаях лигатуры инкапсули­
руются и вокруг них бывает минимальная клеточная реакция 

(рис, 13). 

Если во время операции не производится плевризация об­

ласти соустья, образование коллагеновых структур со стороны 

адвентиции идет в более замедленном темпе. 

На характер репаративных процессов влияет также допол­

нительная травматизация анастомозируемых отрезков бронха. 

При этом в области соустья более резко выражены дегенера­
тивные процессы с обширными полями кровоизлияний во всех 
слоях бронха, тромбоз мелких и более крупных кровеносных 
сосудов, десквамация эпителия и некроз слизистой оболочки. 

•Л 

При использовании в качестве шовного материала хроми­

рованного кетгута процессы репарации в области бронхиаль­
ного анастомоза аналогичны описанным выше. Однако расса-

Рис. 12. Микрофото препарата из области меж­

бронхиального анастомоза через 5 месяцев пос­

ле операции (эксперимент). Вблизи нитей гра­

нуляционная ткань. Окраска гематоксилин-эо­

зином. Х15. 

сывание хромированного кетгута начинается в более ранние* 

сроки — через 20—30 дней. В это время нити принимают бес­

форменные очертания с изъеденной поверхностью, но даясе-
через 5—6 месяцев еще можно видеть нити хромированного-
кетгута, окруженные капсулой из фиброцитов, фибробластов,, 
лимфоидных элементов и гистиоцитов. 

25 

Из полученных экспериментальных данных следует, что 

существенной разницы в процессах репарации при использо­

вании для швов монолитного капрона и хромированного кетгу­
та не отмечается. Узлы швов во избежание развития грану­
ляций необходимо завязывать вне просвета бронха, т. е. сна-

Рис. 13. Микрофото препарата из области межбронхиального анастомо­

за через 6 месяцев после операции (эксперимент). Фиброзная капсула 

вокруг нити. Окраска гематоксилин-эозином. Х100. 

ружи. Область анастомоза целесообразно плевризировать, так 

как процессы репарации происходят в значительной степени 

за счет перибронхиальной ткани. 

КОМБИНИРОВАННАЯ РЕЗЕКЦИЯ БРОНХА 

И ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ 

В клинической практике встречаются случаи, когда наря­

ду с ограниченным поражением крупного бронха в патологи­
ческий процесс вовлекается легочная артерия. Относительно 
часто это наблюдается при левостороннем верхнедолевом ра­
ке, но может быть также при раке верхнедолевого бронха 
справа, посттуберкулезном бронхостенозе, бронхонодулярных 

свищах, циррозе верхней доли. 

При прорастании легочной артерии опухолью, даже на ог­

раниченном участке, пульмонэктомия, как правило, является 

единственно оправданной операцией. Однако при сочетанных 
поражениях бронха и легочной артерии другой этиологии эта 
операция не может быть рекомендована. В таких случаях 
краевая пли циркулярная резекция легочной артерии наряду 
с пластикой бронха позволяет выполнить экономную опера­

цию и частично либо полностью сохранить здоровую легочную 

Рис. 14. Удаление верхней доли правого легкого с 

клиновидной резекцией главного бронха и легоч­

ной артерии. Схема. 

паренхиму. Комбинированная резекция бронха и легочной ар­
терии при известных показаниях может быть оправдана и при 
наличии верхнедолевого рака у больных с низкими функцио­
нальными резервами. 

Для изучения комбинированной резекции бронха и легоч­

ной артерии нами выполнено 40 экспериментов на 38 взрос­
лых собаках. Характер операций и их результаты представле­
ны в табл. 3. 

В первых 6 экспериментах удаление верхней доли было 

произведено в комбинации с клиновидным иссечением глав­

ного бронха и легочной артерии (рис. 14). Дефект в стенке 

артерии ушивали тонкими узловыми капроновыми швами на 

атравматических иглах. При этом у 3 животных была сдела­
на правосторонняя резекция и у 3 — левосторонняя. Из 6 со­
бак одна погибла от бронхиального свища, другая — от эм­
пиемы плевры с плевроторакальным свищом. Четверо живот­
ных наблюдались длительное время, причем в 2 случаях была 

произведена последующая комбинированная резекция на вто­

рой стороне. 

В 7 экспериментах производили циркулярную резекцию 

легочной артерии с межартериальным анастомозом конец в 

27 

экспериментов был применен сосудосшивающий аппарат, ко­

торый, с нашей точки зрения, в этих случаях мало приемлем 

ввиду трудности работы в глубине раны и необходимости сое­

динения сосудов разного диаметра. 

Наложение межартериального анастомоза необходимо про­

изводить после окончания пластики бронха, так как обратный 

порядок выполнения этих этапов чреват опасностью повреж­

дения сосудистого соустья. 

Циркулярная резекция 

легочной артерии не ухуд­

шает течения процессов 

репарации в области брон­

хиального анастомоза и не 

сопровождается грубыми 

изменениями ;в бронхах и 

легочной паренхиме, рас­

положенных дястальнее 

места резекции. 

Отрезки легочной арте­

рии после резекции сра­

стаются нежным рубцом,. 

внутренняя поверхность 

которого покрывается не-

Рис. 16. Закрытие бокового дефекта измененным эндотелием, 

легочной артерии аутовенозной «за- Тромбоз и облитерация 

платой». Схема. межартериального анасто­

моза возникли в 2 экспе­
риментах при наличии 

выраженного сужения соустья. В обоих этих наблюдениях ре-
паративные процессы в области бронхиального анастомоза бы­

ли вполне удовлетворительными. 

Некоторые вопросы пластики легочной артерии были ра­

нее изучены в экспериментальных работах Robinson (1958), 

Moore, Teramoto, Heimburher (1960) и др. Эти авторы приме­

няли для протезирования легочной артерии гомотрансшганта-
ты аорты, аутовену, тефлон. Удовлетворительные результаты 
были получены только при использовании аутовены или теф-
лонового протеза. Во всех случаях пластики с помощью аор­

тального гомотрансплантата наступил тромбоз. 

На нашем материале в 9 экспериментах обширные боко­

вые дефекты легочной артерии удалось успешно закрыть по­
средством аутовенозной «заплаты». Материалом для пластики 
служила стенка непарной вены при операциях справа или 

стенка верхней легочной вены при удалении верхней доли ле­

вого легкого. Вшивание трансплантата производили непрерыв­
ным орсилоновым швом на атравматической игле. Результаты 
опытов с аутовенозной пластикой легочной артерии вполне-

30 

удовлетворительные и позволяют считать применение этого 

метода в клинической практике рациональным. На рис. 16 и 

17 приведены схема операции и фотография макропрепарата 

через один месяц после боковой аутовенозной пластики легоч­

ной артерии (Ю. Я. Рабинович). 

В 12 опытах удаление верхней и средней долей правого 

легкого с циркулярной резекцией главного бронха выполнено 

в комбинации с циркулярным иссечением отрезка легочной 

артерии и замещением его аутовеной. 

Рис. 17. Фото препарата легочной артерии с аутовенозной «за­

платой» через 1 месяц после операции. Эксперимент. 

В 6 экспериментах мы пытались выяснить возможность 

использования аллопластических протезов для замещения 
больших циркулярных дефектов легочной артерии (рис. 18). 
При этом вначале производили удаление верхней доли левого 
легкого с резекцией главного бронха, а затем — иссечение от­

резка артерии. Накладывали бронхиальный анастомоз. Де­
фект артерии замещали териленовым (3 опыта), лавсановым 

(2 опыта) или тефлоновым (один опыт) протезом. Длина про­

теза должна несколько превышать дефект артерии во избежа­

ние натяжения швов в области анастомозов. Сшивание арте­
рии с протезом лучше производить ручным непрерывным 
выворачивающим швом. Вначале протез соединяют с централь­

ным отрезком артерии, а затем —с периферическим. Плеври-

зацию области сосудистого протеза производить не следует, 
так как при этом можно его сдавить и способствовать тром-

31 

«бообразованию. Важно лишь лоскутом медиастинальной плев­
ры пли перикарда отделить сосудистый протез от области 

•бронхиального анастомоза, так как попадание инфекции из 

просвета бронхиального дерева является одной из важных 

причин тромбоза протеза. 

Из 6 животных, которым была сделана пластика бронхов 

в сочетании с резекцией и аллопластикой легочной артерии, 

2 погибли в послеоперационном периоде и у 2 развилась обли­

терация протеза. В отдаленные сроки после операции только 

у 2 животных отмечена хорошая проходимость протеза. 

Рис. 18. Удаление верхней доли левого легкого с 

циркулярной резекцией бронха и легочной арте­

рии. В дефект артерии вшит аллопластический 

протез. Схема. 

Результаты проведенных экспериментов показали, что 

комбинированная резекция бронха и легочной артерии с меж­

артериальным анастомозом конец в конец принципиально осу­
ществима и при определенных показаниях может применять­

ся в клинике. Процессы репарации в области бронхиального 

анастомоза после комбинированных резекций бронха и легоч­
ной артерии протекают без каких-либо особенностей. Сосудис­

тый анастомоз срастается нежным рубцом, который изнутри 
выстилается нормальной интимой (рис. 19). Тромбоз наблю­

дается только при наличии значительного сужения анастомо­

за или неправильном выполнении сосудистого шва. Наши ис­

следования позволяют считать, что диаметр легочной артерии 

при ее резекции может быть сужен без риска осложнений до 

половины первоначальной- величины. При большем сужении 

всегда возникает опасность тромбоза артерии. 

Изменения легочной ткани на стороне операции при ком­

бинированной резекции бронха и легочной артерии бывают 

У2