РЕЗЕКЦИЯ И ПЛАСТИКА БРОНХОВ (Б.В. ПЕТРОВСКИЙ) - часть 1

ВВЕДЕНИЕ 

Разработка и внедрение в клиническую практику резекций 

и пластики бронхов поднимают хирургию легких на новую, 

более высокую ступень. 

До применения пластических операций необходимость кли­

новидного или циркулярного иссечения главного бронха, как 
правило, влекла за собой полное удаление соответствующего 

легкого, которое могло быть полноценным в анатомическом и 

функциональном отношении. При локальных поражениях про­

межуточного или долевых бронхов приходилось удалять вен­
тилируемые ими доли легкого. 

Пластические операции на бронхах создают возможность 

выполнения резекции бронхов с последующим восстановлени­
ем воздухоносного пути посредством межбронхиального ана­
стомоза. У ряда больных становится возможным вместо пуль-
монэктомии производить частичную резекцию легкого с макси­
мальным сохранением функционирующей легочной паренхимы. 
В необходимых случаях пластика бронхов позволяет вос­
становить нарушенную травмой проходимость воздухоносных 
путей, а также расширить объем оперативного вмешательства 
на легких, бронхах или бифуркации трахеи. 

В настоящее время вопросы пластической, реконструктив-

но-восстановительной хирургии бронхиального дерева стали 
чрезвычайно актуальными и привлекают внимание многих ис­

следователей. 

Развитие пластической хирургии бронхиального дерева на­

чалось с 1940—1950 гг., т. е. совпало по времени с выдающи­

мися успехами анестезиологии и торакальной хирургии. 
При этом ввиду интенсивного развития хирургии легких и не­

редко возникавшей практической необходимости разработка 

ряда вопросов пластики бронхов осуществлялась почти парал­
лельно в эксперименте и в клинике. 

Экспериментальные исследования были выполнены для из­

учения возможностей закрытия краевых дефектов крупных 

3 

бронхов разными ауто- и аллопластическими материалами 

(Taffel, 1940; Ф. Ф. Амиров, 1962; В. С. Северов, 1963). Од­

нако наибольшее значение для хирургической клиники имела 
экспериментальная разработка циркулярной резекции бронха 
с последующим соединением его отрезков межбронхиальным 

анастомозом конец в конец. Эта операция имеет ряд анатомо-
технических особенностей по сравнению с относительно хоро­

шо исследованной в эксперименте аналогичной операцией на 

трахее. 

Циркулярную резекцию бронхов с наложением межбронхи­

альных и бронхо-трахеальных анастомозов при различных ус­
ловиях и в разных вариантах наиболее обстоятельно изучили 
в опытах на животных Jackson et al. (1949), Daniel et al. 

(1950), Ferguson et al. (1950), Kiriluk, Merendino (1953), 

Sperling (1962), а в нашей стране — Т. Т. Богдан (1955), 
Ф. Ф. Амиров (1962), А. П. Кузьмичев (1963), В. С. Северов 

(1963). Было установлено, что сшитые отрезки бронха сраста­

ются вполне удовлетворительно, а легочная ткань дистальнее 
анастомоза не подвергается грубым морфологическим измене­
ниям. Для неосложненного срастания анастомоза важное зна­
чение имеют техника шва и шовный материал, который дол­
жен вызывать минимальную реакцию окружающих тканей. 

Пластические операции на бронхах в клинике вначале про­

изводились при травмах и Рубцовых бронхостенозах (Griffith, 

1949; Gebauer, 1950; Scannel, 1951). С течением времени их 

применение значительно расширилось и распространилось во 

фтизиохирургию и онкологию. 

В Советском Союзе пластическая хирургия бронхов стала 

развиваться на прочной экспериментальной базе и большом 
опыте в области хирургического лечения заболеваний легких. 
Первая циркулярная резекция бронха с наложением межброн­
хиального анастомоза была выполнена Е. Н. Мешалкиным в 

1958 г. (В. И. Францев, Л. Л. Капуллер). Затем пластические 

операции на бронхах стали интенсивно изучать в Централь­

ном институте туберкулеза Министерства здравоохранения 

СССР (В. С. Северов), на кафедре торакальной хирургии Киев­
ского института усовершенствования врачей (О. М. Авилова). 

В Научно-исследовательском институте клинической и экс­

периментальной хирургии пластические операции на бронхах 

изучаются параллельно в эксперименте и в клинике. 

Проведенные эксперименты позволили уточнить некото­

рые оперативно-хирургические вопросы и разработать комби­
нированные резекции бронхов и легочных сосудов. 

В клинике при различной бронхолегочной патологии резек­

ция и пластика бронхов выполнена авторами данной работы у 

86 больных. В монографии подробно анализируются 72 опера­
ции. Изучены показания к резекции и пластике брон-

4 

хов, усовершенствованы способы анестезии, методика и техни­

ка операций, освоены комбинированные резекции главных брон­
хов и легочных артерий. Одновременно начато планомерное 

применение пластических операций в сочетании с лобэктомией 
при некоторых формах рака верхнедолевого бронха или его 
ветвей. Существенное внимание уделено особенностям ведения 
больных в послеоперационном периоде, профилактике и лече­
нию различных осложнений. 

Непосредственные результаты пластических операций на 

бронхах свидетельствуют об их целесообразности и высокой 
эффективности. 

Освоение резекции и пластики бронхов позволило присту­

пить к пластическим, восстановительным операциям на би­

фуркации трахеи и ее грудном отделе. 

В отечественной и зарубежной литературе до настоящего 

времени нет обобщающих работ по резекции и пластике брон­
хов. Поэтому авторы полагают, что обзор уже опубликован­

ных материалов и анализ собственного опыта окажутся полез­

ными и будут содействовать дальнейшему развитию пластиче­
ской хирургии бронхиального дерева. 

» 

Г Л А В А I 

КРАТКИЙ АНАТОМИЧЕСКИЙ ОЧЕРК 

Грудной отдел трахеи, бифуркация трахеи и внелегочные 

отделы бронхиального дерева тесно связаны с органами и со­

судисто-нервными образованиями средостения, вместе с кото­

рыми они изменяются в процессе роста и в условиях различ­
ной патологии. 

Трахея, бронхи и легкие развиваются из вентральной стен­

ки глоточной части передней кишки в виде непарного узкого 

выпячивания эпителия с последующим врастанием мезенхи­

мы и ее производных. Из мезенхимы затем образуются хрящи, 
соединительная ткань, сосуды, мышцы. 

К концу 3-й недели эмбриогенеза непарная первичная за­

кладка органов дыхания делится сагиттальной бороздой на 
два неравных выпячивания: большее правое и меньшее левое. 

Эти выпячивания соединяются узкой короткой трубкой с гло­
точной кишкой. Из верхней непарной части кишки развива­
ются гортань и трахея, а из правого и левого ее выпячива­

ний — бронхи и легкие. Параллельно формированию органов 
дыхания происходит невротизация тканей ветвями блуждаю­

щего и симпатического нервов, которые хорошо видны у эмб­
риона 5 мм длины. На 8—9-й неделе эмбриогенеза из мезен­

химы образуется соединительнотканный остов трахеи и брон­

хов, развиваются хрящевые пластинки. К концу 9-й недели 
хрящевой остов выражен достаточно четко, формируется глад­
кая мускулатура трахеи и бронхов. На 4-м месяце эмбриоге­
неза из эпителия развиваются слизистые железы. К концу 

6 

5-го месяца внутриутробного развития основные элементы 

трахеи и главных бронхов почти сформированы. В процессе 

дальнейшего развития и роста продолжается их дифференци-

ровка, которая происходит неравномерно в различные возраст­

ные периоды и заканчивается в основном к 7 годам. В течение 

этого времени постоянно нарастает количество эластических 

элементов, дифференциру­
ются эпителий, слизистые 
железы, сосудистая си­

стема. 

После 40 лет в трахее 

и бронхах начинаются ин-
волютивные процессы — 
атрофия слизистой обо­
лочки и подслизистого 
слоя с замещением их жи­
ровой п склерозирован-
ной соединительной тка­
нью, обызвествление хря­

щей. В связи с этим 
уменьшается эластичность 
бронхов, снижается их то­
нус (В. Г. Штефко. 1933; 

Я. А. Борейша, 1940). 

Развитие дыхательной 

н пищеварительной си­
стем из общей энтодер-
мальной закладки обус­

ловливает возможность 

образования свищей меж­
ду трахеей и пищеводом, бронхами и пищеводом. Свищи воз­
никают в случаях незаращения первичного щелевидного хода 

между дыхательной трубкой и кишкой. По данным А. И. Попо­
ва (1912), сообщение между пищеводом и трахеей чаще распо­

лагается на 1 —1,5 см выше бифуркации, реже — на уровне 

бифуркации. Пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхи-

альные свищи могут сочетаться с атрезией пищевода, врож­
денными стенозами трахеи и бронхов. 

Изолированный врожденный стеноз главных бронхов наб­

людается крайне редко. Д. С. Линденбратен и Л. Д. Линден-
братен (1957) описали редкую аномалию в виде сужения обо­
их главных бронхов у ребенка в возрасте 3 лет. Чаще встре­

чаются аномалии отхождения крупных бронхиальных стволов, 
например, отхождение правого верхнедолевого бронха непо­
средственно от трахеи. Трахеальный бронх обычно отходит от 

правой стенки трахеи, устье его располагается на 1—2 см вы­
ше бифуркации. В редких случаях трахеальный бронх отходит 

Рис. 1. Анатомическая схема брон­

хиального дерева. Нумерация сег­

ментарных бронхов по международ­

ной номенклатуре. 

7 

от левой или задней стенки трахеи и может сочетаться со сте­

нозом трахеи. Трахеальный бронх может быть добавочным 

(сверхкомплектным) или смещенным сегментарным бронхом, 

чаще верхушечным. В редких случаях он вентилирует доба­
вочную долю легкого (В. С. Гамов, 1960). Описаны случаи де­
ления трахеи на три главных бронха — трифуркация трахеи. 
При задержке развития бронхов на различных стадиях эмб­

риогенеза наблюдаются полное или частичное недоразвитие 

легких, образование кистообразных полостей со стенозом 

бронхов. 

Анатомическая схема бронхиального дерева и важнейшие 

варианты крупных бронхов представлены на рис. 1 и 2. 

Грудной отдел трахеи и область ее деления на главные 

бронхи — бифуркация трахеи — расположены на границе пе­

реднего и заднего средостения (рис. 3). Верхняя граница 
трахеи в период роста перемещается от уровня верхнего края 
IV шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка, 

а бифуркация трахеи — от уровня тела IV грудного позвонка 
до верхнего края VI грудного позвонка (И. Г. Лагунова, 

1946). Длина трахеи у взрослого варьирует от 8,5 до 15 см, 

причем соотношение между длиной грудного и шейного от­
делов зависит от формы грудной клетки, особенно у взрослых. 
Длина верхней стенки правого главного бронха колеблется в 

пределах 0,2—3 см, нижней — 0,9—3,4 см, длина верхней 
стенки левого главного бронха — 3—6,8 см, нижней — 3,1 — 

7,1 см (А. X. Халматов, 1959). 

По форме трахея и главные бронхи представляют собой 

цилиндрические трубки, у которых переднезадний размер не­
сколько меньше поперечного. Наблюдаются различные вари­
анты формы трахеи — воронкообразная, коническая, верете-

Рис. 3. Топография грудного отдела трахеи (вид спереди) 

(по А. Н. Максименкову). 

1 — трахея; 2 — пищевод; 3 — возвратный нерв; 4 — блуждающие нер­

вы; 5 — легочные артерии; в — легочные вены; 7 — диафрагмальная 

часть перикарда. 

Рис. 4. Поперечный распил грудной клетки на уровне бифур­

кации трахеи (по А. Н. Максименкову). 

1 — аорта; г — бифуркация трахеи; з — пищевод; 4 — непарная вена; 

5 — ПОЗВОНОЧНИК. 

u> 

пнообразная, в виде песочных часов. Форма трахеи и крупных 

бронхов может меняться в процессе роста (М. С. Лейчик, 

1948). Передняя и боковые поверхности трахеи и главных 

-бронхов более выпуклы за счет хрящей, задняя поверхность 

несколько уплощена. 

Возрастная изменчивость размеров трахеи и главных брон­

хов представлена в табл. 1 и 2. 

У мужчин диаметр трахеи и бронхов несколько больше, 

чем у женщин. 

Бифуркация трахеи расположена во фронтальной плоеко-

•сти и несколько смещена вправо от срединной линии вследст­

вие перегиба дуги аорты через левый главный бронх. Угол 

бифуркации и трахеобронхиальные углы зависят от формы 

грудной клетки. При широкой грудной клетке угол бифурка­
ции у взрослых составляет 70—90°, при узкой и длинной 60— 

80°, у детей — 40—75° (А. X. Халматов, 1959). Правый трахео-
бронхиальный угол, как правило, меньше левого и варьирует, 
по данным различных авторов, от 136 до 165°. Левый трахео-

бронхиальный угол обычно равен 120—140°. 

Проекция бифуркации трахеи зависит от формы грудной 

.клетки. Чаще всего проекция соответствует спереди уровню 

грудинных концов хрящей II — III ребер или углу между ру­

кояткой и телом грудины, а сзади V—VI грудным позвонкам. 

У детей бифуркация трахеи спереди проецируется на уровне 

11 ребра. При запрокидывании головы назад бифуркация тра­

хеи смещается вверх. Расстояние между бифуркацией трахеи 
и передней поверхностью грудной клетки варьирует от 6 до 

12 см и зависит от толщины грудной стенки и формы груди 

(Г. А. Рихтер, 1958) (рис. 4). 

Остов трахеи и бронхов составляют неполные кольца из 

гиалинового хряща, покрытые надхрящницей и расположен­
ные одно под другим. Хрящи занимают приблизительно

 2

/з 

окружности. Число колец трахеи в среднем равно 14—15, пра­
вого бронха — 3—4, левого бронха — 7—9. Эти числа не зави-

•сят от возраста и пола, но подвержены индивидуальной из­

менчивости. Высота колец трахеи изменяется с возрастом. 

В раннем возрасте она равна 3 мм, у взрослых — 5 мм. Тол­
щина колец колеблется в пределах 1—2 мм. Между обращен­

ными назад концами хрящей имеется соединительнотканная 
мембрана, в которой могут быть хрящевые включения. Ана­

логичной мембраной кольца соединены между собой сверху и 

снизу. По ширине межкольцевая мембрана в 2 раза меньше 

хрящевого кольца. 

Форма хрящей может быть различной, причем наблюдает-

-ся как слияние нескольких хрящей, так и их недоразвитие. 

Исследования К. Д. Филатовой (1951) показали, что хряще­

вой остов крупных бронхов в отличие от трахеи построен по 

10 

типу сети или решетки, образующей мощный каркас из хря­
щевых перекладин различной формы. Хрящевые решетки сте­

нок бронхов заполнены фиброзной тканью, хрящевой остов 
мелких бронхов менее плотен и разобщен. 

Снаружи трахея и бронхи покрыты тонкой рыхлой соеди­

нительнотканной оболочкой — адвентицией. Под ней располо­
жены фиброзный слой, мышечная оболочка, подслизистый 

слой и слизистая оболочка. В фиброзном слое расположены 

хрящи и значительная часть эластических волокон. По мере 

уменьшения диаметра бронхов хрящевые пластинки умень­

шаются в размерах и приобретают все более эластический 

характер. 

Мышцы трахеи и бронхов сосредоточены главным образом 

в мембранозной части и состоят из двух слоев — наружного 
я внутреннего. В состав наружного слоя входят редкие про­

дольные мышечные волокна. Внутренний слой состоит из 

сплошного тонкого пласта поперечных волокон, которые рас­

положены не только между концами хрящей, но и в межколь­

цевых промежутках трахеи и бронхов. Гладкие мышечные 

пучки из стенок левого главного бронха направляются к стен­
ке пищевода, образуя бронхопищеводную мышцу. Между 
мышечными слоями залегают слизистые железы, нервные про­

водники и их окончания. С уменьшением калибра бронхов 
мышечный слой становится относительно более выраженным. 

•Сокращение этих мышц вызывает не только сужение просвета 

бронхов, но и некоторое укорочение их. Благодаря этому брон­

хи участвуют в выдохе за счет сокращения емкости дыхатель­
ных путей (Г. А. Рихтер, 1958). 

Подслизистый слой бронхов очень рыхлый, вследствие че-

то слизистая оболочка может собираться в складки. В подсли­

зистом слое находится артериальная сеть, хорошо выражен­

ная в мембранозной части и межхрящевых промежутках. Здесь 

же имеется венозная сеть, которая представляется мелкопет­

листой, менее выраженной в области хрящей. В подслизистом 

•слое расположены также лимфатическая сеть, лимфоидная 
ткань и слизистые железы, протоки которых открываются 

колбовидными расширениями на поверхности слизистой обо­

лочки. Наибольшее количество желез находится в мембраноз­

ной части. Сравнительно большая длина выводных протоков 
желез способствует при их воспалении длительному течению 

бронхитов. 

Слизистая оболочка трахеи и бронхов изнутри покрыта 

многорядным цилиндрическим эпителием с поверхностным 

мерцательным слоем (рис. 5). 

В просвете трахеи на уровне бифуркации имеется полулун­

ный выступ в виде шпоры, выпячивающий слизистую оболоч­
ку. Последняя соответственно шпоре (карине) покрыта не ци-

11 

линдрическим, а плоским эпителием. Под слизистой оболочкой 
здесь часто располагается хрящевая пластинка, относящаяся 

к последнему трахеальному или первому правому бронхиаль­
ному кольцу. Со шпорой связан веерообразный мышечный пу­
чок, при сокращении которого шпора поднимается и суживает 

просвет дыхательной трубки. 

Рис. 5. Гистотопографический срез главного бронха. 

1 — слизистая оболочка; 2 — подслизистый слой; 3 — 

хрящ. 

Строение более мелких бронхов отличается тем, что эпи­

телий из многорядного цилиндрического становится постепен­

но однорядным кубическим. Хрящи и слизистые железы от­

сутствуют. 

Артерии трахеи и бронхов варьируют по величине и числу. 

Они подходят к стенкам трахеи и бронхов на разном уровне,, 
ветвление их весьма вариабильно. 

12 

Кровоснабжение трахеи происходит из ветвей нижней щи­

товидной артерии и бронхиальных артерий. Менее постоянны­
ми источниками кровоснабжения являются ветви нисходящей 

аорты, плечеголовной и подключичных артерий. Ветви ниж­
них щитовидных артерий (или щито-шейных стволов) распо­
лагаются в клетчатке между лимфатическими узлами вдоль 

правой и левой стенок трахеи. С правой стороны артерии не­
редко переходят и на главный бронх. 

Ветви к трахее от бронхиальных артерий или от аорты 

имеют восходящее направление. Аортальные ветви подходят 
к трахее главным образом в области левого трахеобронхиаль-

ного угла и идут вверх по левой боковой поверхности, а 
иногда и по передней поверхности трахеи (Н. П. Бисенков, 
1955). Диаметр артерий трахеи обычно не превышает 
1 — 1,5 мм. 

Кровоснабжение главных бронхов осуществляется бронхи­

альными артериями, отходящими от начального отдела нисхо­

дящей аорты. Дополнительными, непостоянными источниками 

кровоснабжения бронхов являются межреберные артерии, под­
ключичные, нижние щитовидные. Общее число бронхиальных 
артерий варьирует от 2 до 6. Чаще встречаются 4 бронхиаль­
ные артерии, распределяющиеся равномерно по 2 к правому 
и левому бронхам. Диаметр этих артерий у начала нередко 

достигает 1,5 мм. Ветви бронхиальных артерий со стенок брон­

хов переходят на пищевод, принимая участие в его кровоснаб­

жении, и разветвляются в клетчатке средостения. 

Различают верхние, нижние, передние и задние бронхи­

альные артерии соответственно расположению их на поверх­

ности главных бронхов. С практической точки зрения целесо­

образно выделять два отдела бронхиальных артерий — вне-

бронхиальный и бронхиальный (Н. П. Бисенков, 1955). Вне-

бронхиальные отделы находятся в клетчатке между органами 
•средостения, имеют различную протяженность и образуют 

анастомозы с артериями прилежащих органов. Ветвление пра­
вых бронхиальных артерий менее постоянно, чем левых. Пра­

вые бронхиальные артерии располагаются в околопищеводной 
клетчатке на уровне корня легкого, в промежутке между не­

парной веной и правым главным бронхом. Ветви верхних пра­

вых бронхиальных артерий подходят в основном к начальной 
части правого главного бронха и разветвляются в его прокси­
мальном отделе. Нижние правые бронхиальные артерии под­

ходят к бронху на середине его длины или у ворот легкого. 

Левые бронхиальные артерии проходят в клетчатке под дугой 

аорты и в околобронхиальной клетчатке, где находятся в тес­
ной связи с лимфатическими узлами, ветвями блуждающего и 

•симпатических нервов. Левые бронхиальные артерии чаще 

подходят к стенкам левого главного бронха на середине его 

13 

I 

Рис. 6. А, Б. Типы ветвления бронхиальных артерий (по В. В.  Ф е ­

доровой). 

На каждом рисунке слева и справа — вид сзади, в центре — вид спереди... 

Рис. 6 В. Типы ветвления бронхиальных артерий (по В. В. Федоровой), 

На каждом рисунке слева и справа — вид сзади, в центре —• вид 

спереди. 

протяжения или в дистальнои трети и разветвляются вдоль.. 
верхней и нижней поверхности бронха (рис. 6). 

Вены трахеи и бронхов формируются из венозных сплете­

ний слизистой оболочки и подслизистого слоя. В околотрахе-^ 
альной и перибронхиальной клетчатке они образуют много­

численные анастомозы с венами прилежащих органов — пище­

вода, зобной железы, перикарда. Отводящие вены трахеи, 

впадают в нижнее щитовидное сплетение, в непарную и полу-., 
непарную вены. Передние и задние бронхиальные вены 
располагаются в перибронхиальной клетчатке вдоль верхней 
и задней поверхности бронхов. Задние бронхиальные вены, 
обычно 2, почти всегда сопровождают одноименные артерии. 

Топография передних бронхиальных вен менее постоянна. Они-

часто впадают в задние бронхиальные вены или в непарную и 
полунепарную вены, реже в верхнюю полую и межреберные, 
вены. 

Лимфатическая система трахеи и главных бронхов пред­

ставлена поверхностной и глубокой сетями лимфатических ка­
пилляров слизистой оболочки, сплетением отводящих лимфа­
тических сосудов подслизистого слоя и отводящих лимфати-. 

ческих сосудов в адвентиции бронхов, которые направляются 
к регионарным узлам — паратрахеальным, передним медиас-
тинальным, парабронхиальным, бифуркационным (рис. 7). 

Иннервация трахеи и главных бронхов осуществляется 

блуждающими и симпатическими нервами. Ветви блуждающих 

1 * 

нервов разветвляются в клетчатке около трахеи и бронхов, 

образуя нервные сплетения. Справа ветви к трахее отходят 
непосредственно от правого блуждающего нерва, расположен­
ного в правом паратрахеальном клетчаточном пространстве. 

Слева нервы трахеи отходят почти исключительно от левого 

возвратного нерва. Нервные 
ветви образуют сплетения на 
боковых и задней стенках 
трахеи, реже — на передней 
стенке (Н. П. Бисенков, 

1955). Эти сплетения связа­

ны с нервами пищевода. 

Симпатические нервы 

трахеи отходят от нижнего 

шейного и верхних грудных 
узлов. В паратрахеальной 

клетчатке они образуют свя­
зи с блуждающими нервами 
в виде сплетения, особенно 
хорошо выраженного в обла­
сти мембранозной части 
трахеи и передней поверх­
ности бифуркации. В стенке 
трахеи ветви блуждающих и 

симпатических нервов обра­
зуют два сплетения — по­

верхностное, расположенное 

в паратрахеальной соедини­
тельной ткани и лучше вы­
раженное в мембранозной 
части, и глубокое — в под-

слизистом слое. 

Ветви блуждающих нер­

вов к главным бронхам рас­

полагаются на передней и задней стенках бронхов. Передние 
ветви тоньше и малочисленнее задних. От правого блуждающе­
го нерва отходят ветви, которые разветвляются на передней 
поверхности бифуркации и стенках левого главного бронха 

(В. М. Романкевич, 1931). 

Симпатические нервы к бронхам и легким отходят от ниж­

него шейного и I—VI грудных узлов пограничного ствола. 
Эти ветви многократно анастомозируют между собой и с вет­
вями блуждающих нервов, образуя нервные сплетения средо­
стения. 

На стенках бронхов симпатические нервы обычно следуют 

вдоль бронхиальных артерий, но могут располагаться и само­
стоятельно в перибронхиальной клетчатке. 

16 

Рис. 7. Схема расположения лим­

фатических узлов средостения, их 

связей и выносящих лимфати­

ческих сосудов (по 'Д. А. Ждано­

ву)-