РЕЗЕКЦИЯ И ПЛАСТИКА БРОНХОВ (Б.В. ПЕТРОВСКИЙ) - часть 3

более выраженными, чем при резекции бронха. Так, в отдален­
ные сроки наблюдения (6—8 месяцев после операции) в ос­
тавшихся долях легкого встречаются поля повышенной воз­
душности, очаговой эмфиземы и дистелектазы. По ходу брон­
хов отмечаются рост соединительной ткани и очаговые ин­

фильтраты из клеток лимфоидного ряда. 

Исходы замещения дефекта легочной артерии протезами 

значительно хуже. Уже через 2—3 недели после операции 

Рис. 19. Фото области анастомоза легочной артерии конец в ко­

нец через l'/г года после операции. Эксперимент. 

протез теряет свои эластические свойства и даже в случаях 

хорошей проходимости приобретает характер плотной трубки. 

В просвете протеза нередко образуются тромбы, которые мо­
гут быть не только источником эмболии, но и причиной обли­
терации сосудистого анастомоза. В легком на стороне операции 
при этом часто отмечаются инфаркты и дистелектазы, кото­
рые легко приводят к тяжелым гнойным осложнениям. Стенка 
легочной артерии выше или ниже протеза иногда интимно 

срастается с областью бронхиального анастомоза и истончает­
ся, а ее мышечные элементы замещаются грубоволокнистыми 

структурами. 

Наши данные пока не позволяют положительно высказать­

ся о резекции и пластике бронха в сочетании с аллопластикой 
легочной артерии. 

3 Заказ 255 

33 

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ 

SURGERYLiB.RU 

Г Л А В А III 

ПОКАЗАНИЯ К РЕЗЕКЦИИ И ПЛАСТИКЕ 

БРОНХОВ 

Показания к пластическим операциям могут возникнуть 

при различных локальных поражениях крупных бронхов. Та­
ковыми являются врожденные сужения бронхов, ранения и 
разрывы бронхов, или их последствия, туберкулезное пораже­
ние стенки бронха, посттуберкулезный бронхостеноз, доброка­
чественные и злокачественные бронхолегочные опухоли. 

Показания к операциям на нашем материале перечислены 

в табл. 4. 

Распределение больных по полу и возрасту представлено 

в табл. 5. 

Контингент оперированных больных по возрасту варьиро­

вал от 3 до 62 лет. 

34 

Т А Б Л И Ц А 5 

Распределение больных по полу и возрасту 

Пол 

Мужчины 
Женщины 

В с е г о . . . 

Возраст в годах 

3 

1 

1 

14-17 

2 

2 

18—30 

6 
5 

11 

31-40 

8 
3 

11 

41-50 

12 

12 

51-60 

31 

1 

32 

старше 

во 

3 

3 

Всего 

63 

9 

72 

Циркулярная резекция бронха с наложением анастомоза у 

мальчика 3 лет, выполненная нами при посттуберкулезном 
стенозе, вызывает вопрос о возможности увеличения диаметра 

анастомоза в процессе роста ребенка. Соответствующую экспе­

риментальную работу провели Merendino, Kiriluk (1954). Эти 
авторы установили, что у щенков по мере их роста диаметр 

анастомоза увеличивается (срок наблюдения после операций 
до 443 дней). 

Большинство оперированных больных — мужчины в возра­

сте старше 40 лет, страдавшие бронхолегочным раком. 

Для уточнения диагноза и оценки функционального сос­

тояния больных широко применялся ряд специальных методов 
исследования. Основными из них являются прямая и боковая 
томография, а также разработанная в Институте методика то­
мографии с прямым увеличением (И. X. Рабкпн, Ф. Ц. Фельд­
ман, Г. В. Штырков, 1965). 

Бронхологическое исследование производили под наркозом 

с осмотром бронхов невооруженным глазом, через лупу и при 

помощи оптических систем. Широко пользовались зондирова­

нием бронхов через бронхоскоп и получали материал для мор­

фологического (цитологического и гистологического) исследо­

вания патологически измененных участков бронхиального де­
рева. В некоторых случаях пользовались бронхографией. 

Из методов функциональной диагностики систематически 

пользовались спирографией и электрокардиографией, а при 
показаниях — бронхоспирографией и зондированием системы 
легочной артерии. 

ВРОЖДЕННЫЙ БРОНХОСТЕГЮЗ 

Ввиду редкости врожденного сужения крупных бронхов 

пластические операции при этой аномалии до последнего вре­
мени не производились. В 1965 г. Г. Л. Феофилов сообщил об 

одной операции по поводу кистозно измененной верхней доли 

3* 

35 

правого легкого с врожденным стенозом правого главного 
бронха. 

Мы наблюдали одну больную с возрасте 40 лет со стенозом 

левого главного бронха, по-видимому, врожденного характера. 

Во время операции оказалось, что для сохранения нижней до­

ли легкого необходимо удалить ателектазированную верхнюю 
долю и весь главный бронх. Однако наложение анастомоза 
между трахеей и левым нижнедолевым бронхом в имевшихся 

анатомических условиях было признано слишком сложным и 
опасным. Поэтому от пластической операции мы отказались и 
произвели пульмонэктомию. При этом в трахее было ушито 
отверстие диаметром в 2 — 3 мм, которое образовалось после 
отсечения левого главного бронха. 

РАНЕНИЯ, РАЗРЫВЫ БРОНХОВ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ 

При колото-резаных и огнестрельных проникающих ране­

ниях груди пластические операции на раненых крупных брон­
хах до сих пор фактически не производились. В многотомном 

издании «Опыт советской медицины в Великой Отечественной 
войне 1941 —1945 гг.» С. Л. Лнбов приводит лишь один случай 
ушивания раны бронха, которое через 2 месяца после травмы 

произвел И. С. Колесников в 1943 г. В 1945 г. Sanger сообщил 
об ушивании дефекта крупных бронхов в 2 случаях огне­
стрельных ранений груди. 

В настоящее время следует считать, что выявленные при 

срочной торакотомии по поводу проникающего ранения груди 
повреждения крупных бронхов по возможности должны быть 
восстановлены соответствующей пластической операцией. 

Особой разновидностью ранений являются случайные хи­

рургические повреждения бронхов (пересечение, прошивание) 

во время частичных резекций легкого. В результате подобных 
технических ошибок из вентиляции выключаются здоровые 
доли или сегменты. В таких случаях обычно имеются вполне 

благоприятные условия для восстановительной операции — 

анастомоза конец в конец. При необходимости анастомоз мож­

но наложить после иссечения небольшого прошитого цирку­
лярного участка или концов пересеченного бронха. 

Проходимость поврежденного во время операции крупного 

бронха успешно восстановил Tuttle в 1947 г. Удаляя нижнюю 
долю левого легкого с язычковыми сегментами, он случайно 
перерезал главный бронх. Для сохранения неизмененной верх­
ней доли был наложен анастомоз конец в конец между верх­
недолевым и главным бронхами с хорошим результатом. Ана­
логичное сообщение опубликовали Mathey, Oustrieres в 

1951; Nowicki (1958) привел случай, когда при удалении 

36 

правого легкого был случайно пересечен левый главный бронх. 
В результате срочно наложенного анастомоза между трахеей 
и левым главным бронхом удалось выполнить правостороннюю 
пульмонэктомию с хорошим ближайшим и отдаленным резуль­
татом. В последнее время подобные осложнения в практике 

торакальных хирургов встречаются редко. Однако при возник­
новении таких осложнений всегда нужно стремиться восстано­
вить поврежденный бронх, а не резецировать легочную ткань 
с нарушенной вентиляцией. 

Значительно чаще повреждения крупных бронхов отмеча­

ются при закрытой травме груди, особенно при автомобиль­

ных катастрофах. В 1947 г. Kinsella, Johnsrud собрали в лите­
ратуре 38 таких наблюдений. В 1959 г. А. П. Колесов нашел 
в литературе сведения о 165 больных с повреждениями круп­
ных бронхов. За период с 1959 по 1964 г. в отечественной и 
зарубежной литературе нами собраны описания еще 195 слу­
чаев разрыва крупных бронхов. Согласно материалам 

Е. А. Вагнера (1964), основанным на изучении 12 856 случаев 
закрытой травмы груди, у этих пострадавших повреждения 

крупных бронхов по частоте занимают третье место после по­

вреждений легких и сердца. 

По данным нашего сотрудника В. Д. Фирсова, который 

проанализировал 6347 протоколов вскрытий после смертель­
ных травм в Москве за последние 10 лет, разрывы крупных 
бронхов имелись в 128 случаях  ( 2 % ) . Из них разрывы обоих 

главных бронхов встретились 26 раз (20,3%), левого главного 

бронха — 36 (28,1%), правого главного бронха — 57 (44,5%) 

и разрывы долевых бронхов — 9 раз (7,1%). 

В большинстве случаев разрывы бронхов сочетались с по­

вреждениями крупных кровеносных сосудов, легких, печени, 
диафрагмы. При такой тяжелой комбинированной травме по­

вреждения бронхов обычно не диагностируются, так как по­
страдавшие быстро погибают. 

Односторонние изолированные разрывы крупных бронхов 

без тяжелых повреждений других органов были установлены 

19 раз (14% общего числа погибших с разрывами бронхов). 

Основные симптомы разрыва крупных бронхов: одышка, 

цианоз вследствие быстро развивающегося напряженного 
пневмоторакса с коллапсом легкого и смещением средостения 
в противоположную сторону, подкожная или медиастинальная 

эмфизема. Однако у ряда больных эти наиболее характерные 
признаки повреждения крупных бронхов могут отсутствовать. 
Так, Maurice, Herbert (1959) отметили напряженный пневмо­

торакс лишь у 21 из 90 изученных больных. Наличие или от­
сутствие пневмоторакса и эмфиземы в основном зависит от 

характера и локализации раны бронха. При внеплевральныХ 
разрывах на первый план обычно выступают медиастинальная 

37 

и подкожная эмфизема без пневмоторакса и коллапса легкого. 
В случаях внутриплевральных разрывов главных или долевых 

бронхов возникает напряженный пневмоторакс с кровоизлия­
нием в плевральную полость (Peters, Loring, Sprunt, 1958; 
Gagnan, 1958; Carter, Wareham, Brewer, 1962, и др.). При не­

больших частичных разрывах стенки бронха, которые могут 
прикрываться органами и тканями средостения, пневмоторакс 
и эмфизема бывают менее выраженными, чем в случаях с бо­

лее обширным повреждением или полным отрывом крупного 
бронха. У ряда больных отмечается кровохарканье. Однако 
диагностическая ценность этого признака невелика, так как 

причиной кровохарканья нередко бывает повреждение легоч­

ной паренхимы. В то же время переломы бронхиальных хря­
щей без разрыва слизистой оболочки могут не сопровождаться 
кровохарканьем. Следует также иметь в виду, что больные с 
тяжелой травмой груди не всегда откашливают мокроту. 

Иногда разрывы бронха, особенно у людей молодого возра­

ста, сопровождаются весьма скудной симптоматикой. Так, по 

данным Maurice, Herbert (1959), у 8 из 90 больных с разры­

вами бронхов характерные симптомы отсутствовали, а налицо 
были лишь кашель и одышка. В подобных случаях бывшая 
травма бронха нередко распознается только после развития 
рубцового бронхостеноза с ателектазом легкого. 

Отсутствие патогномоничных клинических симптомов или 

их непостоянство является основной причиной поздней диаг­
ностики повреждений крупных бронхов. 

Для уточнения диагноза необходимы рентгенологическое 

исследование и квалифицированная бронхоскопия. Особенно 
важна бронхоскопия, к которой при отсутствии противопока­

заний следует прибегать во всех сомнительных случаях. Раз­
рывы чаще возникают в главных бронхах на расстоянии 1 — 

1,5 см от бифуркации трахеи, а поэтому при бронхоскопии их 

можно рассмотреть и поставить правильный диагноз. 

Бронхоскопию необходимо производить с осторожностью, 

принимая профилактические меры против нарастания пневмо­
торакса и эмфиземы (предварительное дренирование плевраль­
ной полости, вскрытие клетчатки средостения над яремной 

вырезкой). 

При закрытой травме груди разрывы крупных бронхов мо­

гут иметь различные последствия. Полные разрывы крупных 
бронхов, особенно в сочетании с другими повреждениями, ча­

сто приводят к быстрой смерти. 

По данным Е. А. Вагнера (1964), из 143 человек с травма­

тическими разрывами бронхов 127 умерли на месте проис­

шествия, по пути следования в стационар или в первые часы 

пребывания в стационаре из-за тяжести комбинированных по­

вреждений. 

38 

Если пострадавший не погиб в остром периоде, может 

произойти заживление разрыва бронха с его окклюзией или 

сужением просвета. Окклюзия, как правило, возникает после 

полного разрыва и ведет к обтурационному ателектазу легкого. 
Сужение бронха обычно развивается после частичного разры­
ва и обусловливает возникновение в легком хронического на-
гноительного процесса или обструктивной эмфиземы. 

Тяжелые последствия разрыва крупных бронхов у многих 

больных можно предупредить либо устранить восстановитель­

ными, пластическими операциями. 

Мы предлагаем различать первичные, первично отсрочен­

ные и поздние восстановительные операции при разрывах 
бронхов. Под первичными операциями следует понимать вме­
шательства в остром периоде — в первые двое суток после 
травмы, до развития воспалительных явлений. Первично от­
сроченные операции производят в срок до одного месяца после 
разрыва, т. е. когда еще нет заживления с образованием руб­
ца. Поздние операции выполняют через месяц и более после 
травмы по поводу осложнений разрыва бронха. 

Мысль о возможности срочного хирургического вмешатель­

ства при разрыве крупного бронха впервые высказана в печа­

ти в 1910 г. О. И. Гольмберг, работавшей в госпитальной хи­

рургической клинике Женского медицинского института в Пе­
тербурге. В 1913 г. Hotz сшил 4 кетгутовыми швами полностью 
разорванный правый главный бронх у мальчика 2'/г лет, по­
павшего под колесо экипажа (цит. по Vierheilig, 1914). Ребе­

нок умер на 4-е сутки от сопутствующих повреждений и ате­

лектаза легкого. 

Первое успешное восстановление бронха при его разрыве 

в виде первичной операции в остром периоде выполнил Scan-
nell в 1951 г. С тех пор первичные восстановительные опера­

ции на бронхах при травме описали Thompson, Eaton (1955), 
Peters, Loring, Sprunt (1958), Aronstam (1959), Carter, Wa-

reham, Brewer (1962), Г. С. Кемтер (1962), Streicher (1962, 

1963), E. А. Вагнер (1964) и др. 

В настоящее время при своевременно установленном диаг­

нозе такая первичная восстановительная операция наиболее 
целесообразна. При невозможности проведения сложной пла­
стики бронха (тяжелое состояние больного, недостаточная 
квалификация хирурга и др.) иногда может быть оправдано 

двухэтапное хирургическое вмешательство. Первый этап — 
ушивание центральной культи бронха. Затем, после улучше­
ния общего состояния, больного следует направить в специа­
лизированное учреждение для восстановительной операции. 
Если первичная операция не сделана вследствие запоздалой ди­
агностики или невозможна из-за тяжелых сопутствующих пов­

реждений, показано первично отсроченное вмешательство. 

39 

Практически, однако, не только первичные, но и первично 

отсроченные восстановительные операции при разрывах 

бронхов в настоящее время производят редко, и в литерату­
ре преобладают описания поздних восстановительных опе­
раций. 

У больных с рубцовым стенозом бронха и обструктивной 

эмфиземой показания к поздней восстановительной операции 

совершенно очевидны. При наличии же стеноза бронха, уже 
осложненного нагноительным процессом в легком, восстанови­
тельная операция противопоказана и необходима резекция по­
раженной части или всего легкого. 

При полной окклюзии бронха основанием для поздних пла­

стических операций является нередкая способность легкого к 
расправлению и восстановлению дыхательной функции даже 
после многолетнего ателектаза. Так, Ш. И. Криницкий (1927) 
через 21 год после полного разрыва правого главного бронха 
не обнаружил в ателектазированном легком каких-либо необ­

ратимых морфологических изменений. 

В последующих работах было установлено, что легкое, дли­

тельное время находившееся в состоянии посттравматического 
ателектаза, может полностью расправиться и сохранить свою 
функцию (Thompson, Eaton, 1955; М. А. Скворцов, 1957; Pe­
ters, Loring, Sprunt, 1958; Maurice, Herbert, 1959; Streicher, 

1963; В. Г. Чешик, 1963; M. Г. Щеглов, 1964; В. И. Гончаров, 

А. Т. Гребенникова, Н. В. Гудим-Левкович, 1964; В. Р. Ермо­
лаев, 1964, и др.). Это послужило основанием для выполнения 
пластических операций при посттравматической окклюзии 
бронхов. 

В опытах на собаках Weeb (1955)', М. С. Маргулис, (1956, 

1957), Peters, Loring, Sprunt (1958), Ф. Ф. Амиров и 

Н. X. Шахмирзаев (1964), Г. С. Мерзлякин (1964), В. К. Мав-
рин (1965) и др. показали, что морфологические и функцио­
нальные изменения ателектазированного легкого в основном 
зависят от продолжительности ателектаза и развития инфек­
ции. При асептически протекающем ателектазе наряду с рас­
стройством крово- и лимфообращения наступает пролифера­
ция клеточных элементов межальвеолярных перегородок и 
может развиться интерстициальный склероз легкого. В резуль­
тате скопления в бронхах большого количества вязкого секрета 

образуются ретенционные бронхоэктазы. Однако эти брон-
холегочные изменения обратимы. Расправление легкого и вос­
становление его функции у собак с экспериментально вызван­
ным ателектазом происходят более быстро и полно при дли­

тельности ателектаза до 4—5 месяцев, но вполне возможны и 

в более поздние сроки. 

Клинические наблюдения также показывают, что более пол­

ное восстановление функции наблюдается при относительно 

40 

Рис. 20. Больной Г. Прямая рентгенограмма легких. Ателек­

таз левого легкого, смещение средостения влево. 

Рис. 21. Тот же больной. Прямая брояхограмма. 

Коническая культя левого главного бронха. 

Рис. 23. Тот же больной. Прямая рентгенограмма легких 

через 15 дней после операции. Левое легкое воздушно. 

Рис. 24. Больной С. Прямая, рентген 

—I—.-.....- jjw,, •эпиграмма легких. Ателектаз 

левого легкого, средостение резко смещено влево. Над правым 

главным оронхом — крупный обызвествленный лимфатический 

узел. 

Рис. 25. Тот же больной. Прямая бронхограмма. 

Культя левого главного бронха. 

Рис. 26. Тот же больной. Вскрыта центральная культя левого главного бронха. 

Рис. 28. «Бронхиальный фурункул». 

Вид через бронхоскоп. 

Рис. 29. Бронхонодулярный свищ. 

Вид через бронхоскоп. 

небольших сроках ателектаза, когда различные дегенератив­

ные и пролиферативные изменения в легочной паренхиме вы­
ражены еще нерезко. При этом функция такого реаэрирован-
ного легкого восстанавливается весьма медленно, на протяже­
нии 2—3 лет. Вентиляция налаживается в более короткие-

сроки, но поглощение кислорода бывает снижено в течение 
длительного времени (Samson, Evans, 1955; Mahaffey, Creech, 
Boren, De Bakey, 1956; Streicher, 1962, и др.). Поэтому при 
посттравматической окклюзии бронха и ателектазе легкого без-
клинических проявлений инфекции показания к восстанови­

тельной операции необходимо ставить в возможно более ран­
ние сроки. Однако следует учитывать, что реаэрация и час­

тичное восстановление функции легкого при асептически про­

текающем ателектазе в ряде случаев возможны и через много* 

лет после травмы. 

В 1949 г. Griffith описал первую восстановительную опера­

цию при посттравматической окклюзии бронха. Через 8 меся­
цев после закрытой травмы груди этот автор успешно восста­
новил проходимость левого главного бронха путем циркуляр­
ной резекции стенозированного участка с межбронхиальным" 

анастомозом конец в конец. Затем об успешно выполненных: 
поздних пластических операциях после разрыва бронха сооб­
щили Hodes, Johnson, Atkins (1949), Fawcett (1949), Ander­
son (1949), Kirkpatrick (1950), Paulson (1951), Henry (1952)',. 
Weisel, Jake (1953), Sale (1954), Mathey, Maillard (1954),. 

Mahaffey, Creech, Boren, Bakey (1956), Shaw, Paulson (1961),. 
Brewer (1962), Г. С. Кемтер (1962), О. М. Авилова (1962),. 
В. Г. Чешик (1963), В. Г. Ермолаев (1964), М. Г. Щеглов-

(1964), Sperling (1964) и др. 

Samson, Evans (1955) опубликовали данные о восстанов­

лении функции легкого через 15 лет после окклюзии бронха. 
Mahaffey, Creech, Boren, De Bakey (1956) описали восстанов­
ление функции легкого путем резекции облитерированного ле­
вого главного бронха и наложения анастомоза через 11 лет-

после травмы. 

В каждом конкретном случае вопрос о возможности плас­

тики бронха при его посттравматическом стенозе или окклю­
зии должен решаться индивидуально в зависимости от ряда-

условий, из которых основными являются состояние легочной 
паренхимы и способность легкого к расправлению. Целесооб­
разно произвести селективную ангиопульмонографию, которая 

позволяет установить анатомическую целость и проходимость 
легочной артерии на стороне травмы бронха. Однако оконча­

тельная возможность пластики бронха выясняется только в 
процессе хирургического вмешательства после выделения и 
пробного раздувания легкого, а иногда также после интраопе-
рационной ангиопульмонографии и бронхографии. 

41'