Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 50

774

Остеосинтез позвоночного столба

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а . Кожный разрез над proc. spinosus на месте наибольшей кривизны

длиною в 15 см. Открывают proc. spinosi и от них отделяют паравертебральную мускула-

туру на протяжении 5—6 позвонков. Затем обнажают дужки и хорошо их изолируют.

Это делают на позвонках с двух сторон раны. Следует установление пружины. Сначала

вставляют нижний крючок в дужки или proc. transversus, а затем специальным инстру-

ментом Gruca подхватывают верхний захватывающий крючок (пружина имеет по одно-

му крючку для зацепки с двух сторон). Последний тоже вводят под дужку или под

proc. transversus при вытянутом положении пружины.

Затем помещают отделенные паравертебральные мышцы над пружиной и рану за-

крывают. Больных оставляют лежать на спине на мягкой кровати. После удаления швов

больным разрешают ходить и следят с помощью рентгена, как идет коррекция. Обык-

новенно она моментальна.

Остеосинтез по Tuffier

П о к а з а'н и я . Туберкулез основания черепа, I и II шейных позвонков. Пере-

ломы зуба II шейного позвонка. Лкжсации этих позвонков и основания черепа.

Рис. 683. Затылочно-позвоночный артродез по Tuffier

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а животе в горизонтальном

положении. Голова фиксирована гипсовой А1инервой с широким окном над шеей сзади.

О б е з б о л и в а н и е . Местное — 0,5°/

0

 новокаином или общее.

Т е х н и к а . Работают в глубине через солидный мышечный слой. Кожный раз-

рез посередине шеи длиной 10—15 см, начинающийся от linea nuchae superior, кончаю-

Передний остеосинтез

775

щийся посередине шеи. Рассекают m. trapezius у process! spinosi. В верхнем краю раны

обнажают немного os occipitale от мышц. Достигнув process! spinosi, мышечную рану

энергично раскрывают. Шиловидные отростки IV и V позвонков расщепляют посере-

дине до основания их и раскрывают. I позвонок не охватывают интервенцией. Затем

в основании черепа делают желоб в 3—4 мм, начиная от linea superior почти до foramen

occipitale. Желоб на os occipitale соответствует линии расщепления processi spinosi.

Во время этого этапа операции ассистент берет из передней поверхности тибии со-

лидный костно-периостный трансплантат, который моделирует так, чтобы он хорошо

прилегал к желобу на os occipitale и к расщепленным processi spinosi первых 3—4 шей-

ных позвонков (рис. 683). Костный

трансплантат фиксируют несколькими

швами, после чего приступают к за-

крытию мускулатуры и кожи. Гипсо-

вую повязку держат 3—4 месяца.

Остеосинтез по Козловскому

Этот остеосинтез применяют толь-

ко в люмбальной области для связы-

вания крестца с последними 2—3 поз-

вонками.

Т е х н и к а . Из внутренней по-

верхности большеберцовой кости, верх-

ней ее половины, приготовляют кост-

ный трансплантат, имеющий форму

буквы П (рис. 684, а).

Затем обнажают processi spinosi

III, IV и V люмбальных позвонков и

первого сакрального. После доста-

точного скелетирования области, от-

тягивания мышц в сторону и осве-

жения кортикалиса как дужек, так и processi spinosi и крестца, устанавливают

трансплантат так, чтобы свободные его концы торчали кверху и охватывали с обеих

сторо;я processi spinosi, а на крестец легла соединяющая их горизонтальная часть (рис.

684, о). Накладывают швы на мышцы и кожу. Три-четыре дня больной лежит на жи-

воте, после чего его укладывают в гипсовое корыто на три месяца, если больной опери-

рован по поводу деформирующего артроза или соскальзывания позвонка, или на 6—8

месяцев, если позвонки поражены туберкулезом.

Рис. 684. Крестцово-поясничный артродез по Коз-

ловскому

а — извлечение П-образного трансплантата; б — введение тран-

сплантата

Передний остеосинтез

Эти остеосинтезы производят обыкновенно между V люмбальным и I сакральным

позвонком.

П о к а з а н и я . Соскальзывание позвонка. Чаклин, советует применять его и

при туберкулезе тела позвонка.

Остеосинтез тел позвонков по Чаклину

Производят срединную лапаротомшо в пупочной области. Больной лежит на опе-

рационном столе в положении Trendelenburg'a, Кишечник отводят кверху и отделяют

от таза мягкими компрессами.

Затем открывают бифуркацию аорты и прощупывают promontorium. Перитонеум

разрезают над крестцом и осторожно экартируют в стороны вместе с a. ilica communis.

Лигируют небольшие венозные сплетения. Вскрывают пространство между V люмбаль-

ным и I сакральным позвонком. Долотом извлекают клин, отрезая нижнюю поверхность

V позвонка и верхнюю поверхность крестца вместе с диском между ними. Окружающую

область чистят.

776

Остеосинтезы позвоночного столба

В следующий момент приготавливают костно-периостный трансплантат из больше-

берцовой кости такой формы и величины, чтобы заполнить треугольную резекцию, и по-

мещают его на место резекции между позвонками.

Трансплантат ничем не фиксируют, а его периост-

ную часть необходимо повернуть к брюшной поло-

сти, вперед (рис. 685). Зашивают брюшину и

брюшную стенку. Оперированного укладывают в

гипсовое корыто с согнутыми ногами на 3—6 ме-
сяцев .

Мы применяем эту операцию только при спон-

дилолистезах V люмбального позвонка по отноше-

нию к крестцу и не согласны с советом Чаклина —

применять эту операцию при туберкулезных про-

цессах.

Варианты. Как материал для остеосинтезов

Mercer применяет фрагмент от crista ilica, a Speed

сковывает эти позвонки костным гвоздем, не ос-

вежая их поверхности. Оба варианта производят при

spondylolisthesis.

Другим вариантом является предложенный Теневым передне-боковой остеосин-

тез позвонков. Для этой цели Тенев выдалбливает желоб на боковой поверхности тел

двух, трех или четырех позвонков, в который помещает трансплантат из тибии или ре-

бра. Наиболее удобное место остеосинтеза — люмбальная область.

Рис. 685. Передний крестцово-пояснич-

ный артродез по Чаклину

Передне-бокозая декомпрессия спинного мозга по Gruca

П о к а з а н и я . Параплегия при malum Potti.

П р и н ц и п и а л ь н ы е  п о л о ж е н и я . Освобождение спинного мозга от

прижимающих его грануляционных масс, холодных абсцессов и, иногда, костных фраг-

ментов при операции Gruca можно про-

изводить двумя способами: 1. Боковой

ламинэктомией через дужки — arcectomia,
или 2. широкой резекцией дужек и тел

позвонков, помещая после очищения об-

Рис. 686, а, б, в. Передне-боковая декомпрессия спинного мозга по Gruca

ft — кожный разрез над горбом; б — паравертебральная мускулатура разрезана и оттянута двумя экарте-

рами в стороны; удален участок process* transversi и ребро; costotransversectomia закончена; «— бодьщой

расширитель обхватывает переднюю поверхность позвонка

Передний остеосинтез

777

ласти от грануляционной ткани, костный трансплантат, заполняя им полученную при
удалении тел позвонков широкую полость.

Операция — тяжелая и часто ведет к шоку.

Т е х н и к а . Производят дуговидный паравертебральный разрез, вогнутой

частью к позвоночному столбу. Разрезают фасцию и отделяют паравертебральные мышцы,

обнажая одно ребро. Ребро резецируют и экзартикулируют из позвонка, перерезая и

Рис. 686, г, д, е. Передне-

боковая декомпрессия поз-

воночного столба по Gruca

1 — medulla spinalis; 2 — тело поз-

вонка; 3 — спинномозговой ко-

решок ; 4 — костные транспланта-

ты, соединяющие тела позвонков;

г — область открыта: видны ту-

беркулезные секвестры; спинной

мозг вскрыт; д — секвестры уда-

лены ; е — область почищена; те-

ла позвонков остеосинтезированы

двумя ребрами

завязывая интеркостальный нерв, чтобы он служил ориентиром. Проникают как при

костотрансверзэктомии и, отслаивая плевру, достигают тела позвонка. Туда вво-

дят два крепких специальных, имеющих форму ложки, экартера. По ходу интеркосталь-

ного нерва достигают foramen intervertebrale и в области, где нерв входит в медул-

лярный канал, резецируют дугу позвонка, проникая в медуллярный канал. В зависи-

мости от необходимости обнажают и дуги I, II и III позвонков. Необходимо хорошо обна-

жить dura mater, чтобы видеть ее пульсации.

Если необходимо очистить и тела позвонков, их корригируют, и оставшееся прост-

ранство после этого заполняют кусочками ребер, которые резецировали, чтобы до-

стичь позвонка (рис. 686, а, е).

Операцию можно производить и с обеих сторон. Гипсовый корсет, или гипсовая

кровать при положении больного на животе заканчивают операцию.

98 Оперативная ортопедия и травматология

778

Остеосинтезы позвоночного столба

Поперечное освобождение позвоночного столба от нагрузки

Метод Р. Р. Вредена

П о к а з а н и я . Туберкулез IV и V поясничного позвонка в обратном развитии

заболевания, arthrosis sacroilica (Бойчев).

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а животе.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное 0,5°/

0

 раствором новокаина.

Т е х н и к а . Продольным десятисантиметровым разрезом по краю process! spino-

si нижних люмбальных позвонков последние вскрывают и обнажают распатором. Ого-

ляют III, IV и V process! spinosi вместе с дуж-

ками. Перерезают lig. interspinale между III и

IV processus spinosus. Затем щипцами Liston'a

перерезают process! spinosi IV и V поясничного

позвонка и огибают книзу. Дужки III, IV и V

позвонков освежают.

Этим заканчивают первый этап операции.

Второй этап состоит в обнажении crista ilica

полулунньш разрезом, повернутым кверху, над

правой и левой crista ilica в 5-6 см » сторону

от средней линии. Достигнув crista ilica, ее ске-

летируют долотом и молотком и делают желоб в

горизонтальном направлении. Затем крепким,

слегка согнутым корнцангом делают канал под

mm. erectores trunci с направлением от proc. spi-

nosus III поясничного позвонка к желобу, при-

готовленному в crista ilica. Такой канал делают и

слева и справа. Измеряют расстояние между дву-

мя cristae ilicae для определения размеров ко-

стного трансплантата.

Третий этап операции состоит в приготов-

лении костного трансплантата, который берут из

тибии обыкновенным способом.

Предпочитают брать мощный трансплантат.

Четвертый и последний этап операции со-

стоит в введении трансплантата в мышечный ка-

нал так, чтобы он лег на crista ilica по обе сто-

роны и упирался на proc. spinosus III позвонка.

Устанавливают разрезанные process! spinosi IV и V позвонка на их нормальное место

и зашивают мягкие ткани (рис. 687).

Больного укладывают в постель на животе. Через 7—10 дней снимают швы и боль-

ного укладывают в предварительно приготовленное гипсовое корыто по совету автора

операции Р. Р. Вредена на два месяца. Мы рекомендуем лежать больному в гипсовом

корыте 7—8 месяцев.

Эта операция Вредена значительно лучше его операции „косое освобождение поз-

воночного столба от нагрузки" и дает значительно лучшие результаты, как при туберку-

лезе IV и V поясничного позвонка, так и при туберкулезе крестцово-подвздошного су-

става.

Рис. 687. Поперечное освобождение позво-

позвоночного столба от нагрузки по Р. Р. Вре-

дену. В углу даны кожные разрезы

Косое освобождение позвоночного столба от нагрузки

Метод Р. Р. Вредена

П о к а з а н и я . Туберкулез поясничных позвонков в обратном развитии (3-4

года от начала процесса).

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на животе. Перед операцией

приготавливают гипсовое корыто, в которое укладывают больного после операции.

Косое освобождение позвоночного столба от нагрузки

779

О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное 0,5°/

0

 новокаином.

Т е х н и к а . Чистят два операционных поля — на пояснице, сзади и на одной

голени, из которой возьмут трансплантаты. Прежде всего приготавливают область пояс-

ницы. Для этой цели производят Z-образный кожный разрез, нижняя горизонтальная

часть которого проходит на высоте crista ilica. Длина этого разреза 10-12 см. Верхний

горизонтальный разрез проходит на высоте proc. spinosus, выбранного для опоры поз-

вонка (первый здоровый позвонок над больными). Два горизонтальных разреза соеди-

няют косым, который идет от конца одного разреза к началу противоположного конца
другого (рис. 587, б),

Костным ножом обнажают от мягких тканей proc. spinosus выбранного для опоры

позвонка и распатором и долотом депериостируют и костно освежают proc. spinosus и
дужки позвонка. Затем ножичком рассекают lig.

interspinale и processi spinosi подлежащих позвон-

ков и отделяют от паравертебральной мускулату-

ры. Кривыми костными ножницами Listen'а пе-

ререзают основания processi spinosi и в виде ло-

скута отгибают книзу. Приготовив таким образом

верхний участок операции, оператор приступает

к подготовке crista ilica с обеих сторон для

закрепления трансплантата. Для этой цели над

Рис. 688. Косое освобождение позвоночного столба от нагрузки по Р. Р. Вредену

а — схема операции; б — разрез кожч; лоскут с верхушкой у processi spinosi отогнут книзу; костные трансплан-

таты проводят через мышечный канал

нею в 5-6 см в сторону от средней линии производят разрез фасции и мускулатуру от-

слаивают от crista ilica на протяжении 2 см. В ней с помощью долота и молотка проби-

вают отверстие — желоб, с направлением к выбранному для опоры позвонку, значить,

косо по отношению к позвоночному столбу. Затем, крепким, слегка изогнутым корнцангом

делают туннель под мускулатурой (mm. erectores trunci) с направлением к подготов-

ленному вначале операции позвонку. В то же самое время измеряют расстояние от этих

двух точек, прибавляя 2-3 см для вклинивания трансплантатов.

На этом первый этап операции заканчивается.

Второй этап операции состоит в взятии костного трансплантата из тибии. Это про-

изводят обыкновенным способом. Берут два трансплантата, длина которых достаточна
для фиксации.

Третий этап операции состоит в установлении трансплантатов; их проводят через

мышечный канал. После этого фиксируют в crista ilica и, наконец, фиксируют в позво-

нок. Это фиксирование в позвонок производят так, что концы трансплантатов, проходя

под processi spinosi, идут в противоположном направлении и перекрещиваются (рис.

688, а).

Лоскут processi spinosi устанавливают на место и затем накладывают швы на

мускулатуру и кожу.

780

Lamlnectomia

После операции больной лежит одну неделю на животе. Затем снимают швы и

больного укладывают в приготовленное заранее гипсовое корыто на 3-4 месяца. Мы

советуем удлинить этот срок до 6-8 месяцев.

Результаты этой операции, по мнению Куслика, хсрсши. Если начать раннюю на-

грузку, трансплантаты могут сломаться, так как они длинны.

РЕЗЕКЦИЯ PROC. TRANSVERSUS VERT. L. V. (TRANSVERSECTOMIA)

Метод Putti-Scaglietti

П о к а з а н и я . Боли при сакрализации V поясничного позвонка, proc. trans-

versus которого сросся посредством ложного болезненного сустава с крыльями os ilium.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на животе.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия или местное.

Т е х н и к а . Производят кожный разрез над processi spinosi от II поясничного

до I крестцового'позвонка. Затем разрез легко поворачивают кнаружи. После кожи разре-

зают fascia lumbodorsalis и отделяют мышечные волокна от костей. Большими экарте-

рами оттягивают паравертебраль-

ную мускулатуру в сторону и об-

нажают позвонки и заднюю часть

крыльев os ilium. Крылья резе-

цируют и под ними обнажают

proc. transversus V позвонка. Его

отделяют от мышц, прикрепляю-

щихся к нему, и резецируют. От-

делять его следует осторожно,

так как непосредственно под ним

располагаются IV и V корешки

plexus sacralis. Накладывают швы

на мягкие ткани.

Операция эта не легкая. Ра-

ботают на большой глубине и про-

ходят через толстый мышечный

слой.

Мы произвели эту операцию

один раз с неособенно удовле-

творительным результатом.

LAMINECTOMIA

Ляминэктомия представляет

собой оперативное вскрытие спин-

номозгового канала позвонков.

Это, обыкновенно, этап какой-либо

другой операции на позвоночном

столбе, чаще всего на спинном

мозге. Как самостоятельную опе-

рацию ее применяют только как

декомпрессивную ляминэктомию.

П о к а з а н и я . Сдавливание спинного мозга. Поиски инородных тел, удале-

ние дисковых грыж, резекция корешков нервов (при m. Little), поиски опухоли и

эхинококка.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на животе.

О б е з б о л и в а н и е . Местная инфильтративная анестезия.

Т е х н и к а . Производят продольный (можно и слегка дугообразный) кожный

разрез над processi spinosi и обнажают под ним толстую фасцию. После отрезания ее с

Рис. 689. Ляминэктомия

Удаление поясничного nucleus pulposus

781

верхушек processi spinosi ножичком отделяют мышцы от последнего, а позднее распа-

тором отделяют мышцы и от шипов и дужек. На дне раны при отделении мощных пара-

вертебральных мышц часто начинается сравнительно сильное паренхиматозное кровоте-

чение, которое легко останавливают тампонами с горячим физиологическим раствором.

Отделив в достаточней мере шиловидные отростки, а на дне и дужки позвонков, в

рану вводят два мощных автоматических экартера, которые расширяют ее по возможности

сильнее. Затем костотомом отрезают у основания processi spinosi. Затем люэром вырезают

кусочек по кусочку задние дужки одного позвонка до тех пор, пока не достигнут спин-

номозгового канала. В зависимости от необходимости отверстие расширяют кверху и

книзу. Можно обнажить дужки трех-четырех позвонков. Разрезают dura mater. Если

необходимо, последнюю вскрывают и ищут повреждение внутри в дуральном мешке или

даже в спинном мозгу.

Сообразно индикациям к операции дальнейшие манипуляции направляют к удо-

влетворению требований интервенции: удаление сращений, сдавлений, резекция задних

корешков позвоночного столба, дисковой грыжи и пр. (рис. 689). Накладывают швы

на мягкие ткани и кожу.

УДАЛЕНИЕ ПОЯСНИЧНОГО NUCLEUS PULPOSUS

П о к а з а н и я . Доказанная поясничная грыжа диска, когда консервативное

лечение осталось безрезультатным^ только после того, как уведомят больного о невпо-

лне надежном результате операции.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на животе с подушкой под ниж-

ней частью живота, чтобы .можно было загладить нормальный люмбальный лордоз или

даже чтобы дуга в этой части стала кифотичной, чтобы позвонки сзади раскрылись.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия или местное 1°/

0

 раст-

вором новокаина. Удобнее всего работать при местной анестезии, так как это дает воз-

можность хирургу во время работы прижимать lig. flavum на месте грыжи и спрашивать

больного, ощущает ли он такую же боль, как та, на которую он жаловался ранее.

Т е х н и к а . Перед тем как начать операцию, вбивают спицу Киршнера в тело

того позвонка, который считают поврежденным, и сразу же производят рентгеногра-

фию. Спица служит ориентиром при определении позвонков. Когда необходимо удалить

четвертый или пятый люмбальный диск, продольный разрез кожи, слегка дуговидный,

длиной около 10 см, начинают от processus spinosus четвертого поясничного позвонка и

заканчивают у отростка первого крестцового позвонка. После разреза кожи и подкожной

клетчатки перерезают lig. supraspinatum от четвертого поясничного до первого кре-

стц всго позвонка Поясничную мускулатуру с поврежденной (болезненной) стороны

отслаивают от отростков и пластинок и экартируют в сторону широкими мощными

экартерами. Если больной жалуется на двухсторонние боли, это необходимо проделать

с обеих сторон. Область хорошо очищают распатором или кюреткой, так чтобы кости

и lig. flavum заблестели. Определяют, какое межпозвоночное пространство будут атако-

вать, ориентируясь по крестцу, а, если необходимо, можно сделать снимок. Гемостаз

должен быть педантичным. Чтобы поле было всегда чистым, лучше работать с всасы-

вающим насосом. Теперь можем сжать lig. flavum в предполагаемом межпозвоночном

пространстве и спросить больного, ощущает ли он известную ему боль. Затем захваты-

вают инструментом lig. flavum и вырезают участок ее, начиная на границе этой связки

с ligamentum interspinale, и включают в вырезанную часть весь участок связки ме-

жду двумя дужками. Некоторые авторы открывают только одну „крышечку" связки,

направленную прикрепленной частью к паравертебральным мышцам, и оттягивают со-

зданный таким образом лигаментный лоскут кнаружи. Этим сбнажают dura mater, кото-

рую экартируют кнутри, а также обнажают и корешок нерва. Последний сильно болез-

нен при легком нажиме, в особенности,если он был сжат грыжевым диском. В этом слу-

чае только при прикосновении больной ощущает типичную боль, на которую жалуется.

Если корешок очень чувствителен, его можно инфильтрировать новокаином и после этого

осторожно экартировать кнутри. Когда грыжа большая, массивная, это открытие может

оказаться недостаточным. В таком случае оправдано пожертвовать частью processi arti-

culares, чтобы расширить отверстие, потому что в противном случае рискуют повредить

782

Позвоночная остеотомия

cauda equina. Если оперативное поле кровоточит, его тампонируют небольшими тампо-

нами, к которым привязаны длинные лигатуры, выходящие из раны.

В некоторых случаях пролабирующий nucleus pulposus уже прорезал lig. longitudi-

nale posterior.'Если это налицо, то nucleus pulposus захватывают прямо специальным ин-

струментом и извлекают наружу. Если, нет ясного прободения, lig. longitudinale poste-

rior крестообразно рассекают, annulus fibrosus пробивают, а если оно уже пробито, от-

верстие в нем расширяют и тогда чистят мягкую часть. Нужно быть очень осторожным,

работая в передней части annulus fibrosus, так как соотношения с аортой, большой илиачной

артерией, vena cava и даже кишками настолько интимны, что не исключена возможность по-

вреждения этих частей. Такие повреждения, впрочем, случались. Вычистив все, хря-

щевые пластинки чистят кюреткой. Осматривают, нет ли где кровотечения и, если не-

обходимо, кровоточащее место тампонируют оксидированной марлей или кусочком мы-

шцы. При закрытии прежде всего пришивают фасцию к lig. supraspinatum, после этого

подкожную клетчатку и, наконец, кожу. После операции больному в первый же день

разрешают двигаться в кровати. Если боли после операции очень сильны, необходимо

выписать препараты опия, а если есть задержка мочи, перед катетеризацией мочевого

пузыря лучше предписать Daryl. Необходимо избегать перерастяжения мочевого пу-

зыря. Больного выписывают между 7-м и 9-ым днем, объяснив ему, что его позвоноч-

ный столб уже не полностью нормален и что он не может подвергать себя чрезмерным

напряжениям и нагрузке.

ПОЗВОНОЧНАЯ ОСТЕОТОМИЯ (OSTEOTOMIA VERTEBRALE)

Техника Delitala и Pais

В 1932 году В. Д. Чаклин первый произвел коррегирующую операцию при анки-

лозирующем спондилартрите. Позднее, в 1945 г., Smith-Petersen предложил технику,

при которой путем вырезания клина, открытого кзади, из proc. spinosus, дужек и тела

позвонков, коррегировал кифоз. Свою операцию он назвал — „osteotomia vertebrale".

La Capelle в 1932 комбинировал заднюю остеотомию с передней, обнажая для этой це-

ли экстраперитонеально тела позвонков и перерезая lig. longitudinale anterior, чем об-

легчил коррекцию кифоза. Herbert усовершенствовал эту технику. Delitala и Pais пред-

лагают упрощенную технику, которую мы считаем лучшей. По этой причине мы опи-

сываем именно эту технику, внося небольшую модификацию, которая будет отмечена на

соответствующем месте.

П о к а з а н и я . Анкилозирующий спондилартрит при стабилизации процесса в

кифозе. Лучше всего, если операцию производят от средних грудных позвонков книзу.

П о д г о т о в к а  б о л ь н о г о . Больного подготавливают, как для не особенно

тяжелой операции. Обращают особое внимание на приучение больного к дыхательной

гимнастике и делают регулярно массажи всего тела и особенно паравертебральной мус-

кулатуры. Проводят лечебную гимнастику. Предварительно пробуют лежание больного

на животе на ортопедическом столе, который так приспособлен, что может поднимать

ноги больного кверху, чтобы коррегировать кифоз, а, кроме того, позволяет голове с фик-

сированной шеей свободно наклоняться книзу, причем вся опора больного должна прий-

тись на верхнюю часть груди. Это делают во избежание осложнения, которое может ока-

заться катастрофальным: перелом окостеневшей шеи и компрессия позвоночника с не-

поправимыми последствиями.

О б е з б о л и в а н и е . Оперируют под общим наркозом. Значительно реже мо-

жно применять местную новокаиновую анестезию. В таком случае во время коррекции

кифоза в конце операции больному можно дать на короткое время общий эфирный или

эвипановый наркоз, если больной боится боли.

Т е х н и к а . Производят кожный разрез длиной 10 см над process! spinosi с цен-

тром над местом остеотомии. Область скелетируют, отделяя достаточно люмбальный

мышечный слой и обнажая как processi spinosi, так и дужки соответствующих позвон-

ков вплоть до proc. articulares по бокам II и III поясничных позвонков. Затем перерезают

lig. interspinosum между II и III processi spinosi. Большими костными ножницами перере-

зают основания processi spinosi II, III и IV позвонка. Таким образом получают два лос-

кута из processi spinosi, из которых верхний отгибают кверху, а нижний — книзу.

Позвоночная остеотомия

783

Затем осторожно, применяя то щипцы Люэра, то долото, удаляют по миллиметру оссифи-

цированные lig. flavum и дужки позвонков, до тех пор пока не откроют перидуральную

сумку, после чего отверстие расширяют долотом. Его следует держать сильно наклонен-

ным, чтобы не повредить dura mater или даже мозга, имея в виду, что работают на сильно эбу-

рнеированной кости, где при малейшей неосторожности кость можно отсечь неправиль-
но и инструмент может провалиться в глубину.

После этого оформляют наклоненный резекционный клин из processi spinosi и ду-

жек, открытый кзади. Кроме этого, необходимо открыть и foramen intervertebrale с обеих
сторон между II и III поясничными позвонками. Затем широко освобождают соответ-

ствующие корешки и ганглии с обеих сторон. Широкая боковая резекция позволяет хо-
рошее обозрение, дает возможность коррекции кифоза и предохраняет от прижатия ко-
решков.

При таком положении виден спинной мозг со здоровой dura mater и по два корешка

с двух сторон (рис.690). Экартером между двумя корешками оттягивают dura mater в

Рис. 690, а, б, в, г. Схема операции osteotomia avertebrae

сторону, и перед ней открывается задняя поверхность позвонков и между ними — интер-

вертебральный диск, с покрывающей их lig. longitudinale posterior.

Долотом высекают клин из верхней и нижней поверхности II и III позвонка и

костной ложечкой выгребают интервертебральный диск. Так получают открытый кзади
клин из тел позвонков и интервертебрального диска размерами приблизительно в 2

J

/

2

 см.

При технике Delitala-Pais, которую мы описываем здесь, клин доходит до сере-

дины позвонка. Мы считаем, что этого не достаточно, и поэтому углубляем клин поч-

ти на всю толщу позвонка.

После тщательного гемостаза электрическим ножом, стерильным воском или

кусочком мышцы производят коррекцию кифоза. Для этой цели ноги больного мед-

ленно поднимают кверху, чтобы получить известный лордоз.

Этот момент — наиболее опасен. Необходимо быть внимательным и следить за ды-

ханием, пульсом и болями в ногах. Не следует допускать внезапного сдавления в остео-

томированном месте позвоночника. В течение 15—20 минут достигают соприкосновения
резецированных плоскостей. Dura mater поперечно сморщивается, а корешки слегка

подгибаются. В некоторых случаях, с характерным звуком, похожим на звук при ло-
мании сухой палочки, получают внезапное вправление остеотомии. Это признак, что

произошел разрыв lig. longitudinale anterior.

При описанной нами остеотомии с несколько большим клином, основание которого

лежит в телах позвонков, сзади, такого разрыва не получают, что является и нежела-

тельным, так как он влечет за собой опасность случайных разрывов больших венозных

сплетений, vena cava, даже и аорты с последующей внезапной смертью.

После соприкосновения резецированных поверхностей оба лоскута processi spi-

nosi пришивают друг к другу под возможно большим напряжением проволокой, а с
двух сторон на места дужек помещают трансплантаты, консервированные в банке или

взятые из os ilium самого больного.

784

П озвоночная остеотомия

После операции больному делают корсет, который он носит 6—7 недель, сменяя

его 2—3 раза, после чего гипсовый корсет заменяют ортопедическим еще на срок от 6

месяцев до 1 года. Больному разрешают ходить со второго месяца.

О с л о ж н е н и я . Во время редрессации иногда получают неприятные ослож-

нения со стороны дыхания, так как оно вообще уменьшено из-за окостенения грудной

Рис. 691, а, б, в, г. Osteotomia vertebrae по Бойчеву

клетки, вследствие чего больной дышит абдоминально. При коррекции кифоза mm. rec-

ti натягиваются, из-за чего нарушается абдоминальное дыхание. Это может плохо отра-

зиться на дыхании больного, и вследствие этого окажется необходимой временная

остановка коррекции кифоза.

Во время редрессации можно прижать позвоночный столб или спинномозговые ко-

решки или разорвать кровеносные сосуды, включительно и аорту. Это не всегда можно

предвидеть и предотвратить.

Другое осложнение — перелом позвоночника во время редрессации в каком-либо

другом его участке. Осложнения в таких случаях тяжелые, поэтому необходимо регу-

лярно наблюдать во время редрессации в особенности за шеей и головой и не подвергать

их никакому грубому давлению.

Остеотомия позвонков

785

Тяжелых кровотечений почти никогда не бывает.

После операции наблюдают транзиторный метеоризм, иногда внезапную, быстро

проходящую задержку мочи. При гиперэкстензии конечностей появляются боли в

области п. cutaneus femoris, которые исчезают при сгибании бедер.

Рис. 691, с), е, ж, j. Случай перед н после osteotomia vertebrae по Бойчеву

Результаты^ по дшепию авторов, — хорошие. Более тяжелыми считают-случаи, ког-

да заднюю остеотомию комбинируют с передней (рис. 691).

99 Оперативная ортопедия и траилтатодогия

786 Операции при spina bifida

БОКОВАЯ КЛИНОВИДНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОЗВОНКОВ ПРИ СКОЛИОЗЕ

В редких* случаях при тяжелых формах сколиоза можно применить клиновидную ре-

зекцию позвонков, при которой клин захватывает два соседних позвонка через интер-

вертебральный диск. Основание клина располагается на выпуклей стороне, а верх его

направлен к запавшей стороне. Оперируют со стороны выпуклости с доступом для косто-

трансверзэктомии. При операции можно рисковать и перерезать один спинномозговой

корешок.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ SPINA BIFIDA

Перед тем как решиться на операцию по поводу spina bifida, необходимо хорошо

объяснить родным ребенка возможный исход: он в большинстве случаев неблагоприятен.

Когда оперировать — рано или с известным выжиданием — зависит от случая.

Когда опухоль покрыта эпителием и тонкой кожей и может лопнуть, операцию необ-

ходимо предпринять вскоре после рождения—через несколько дней, не позже недели.

Результаты — очень плохие. При spina bifida с опухолью, покрытой плотной кожей,

можно выжидать 1—2 года.

Для исхода операции имеет большое значение — какая форма spina bifida имеется

как объект операции. Формы, в которые не вовлечены части мозга и нервы — дают

при операции лучшие результаты. Это обыкновенно meningocele. Когда налицо пара-

личи конечностей, случай оценивают как тяжелый. Нужно работать очень осторожно и

при абсолютной стерильности. Оперативное поле дезинфицируют только спиртом, после

того как оно хсрсшо вымыто водой и мылом.

Различные формы spina bifida оперируют различно. Для двух больших групп spina

bifida tytica и occulta есть два основных типа операций. При первой вскрывают dura

mater, а при второй не вскрывают ее. Здесь опишем отдельно эти два типа операций.

1. Операции при spina bifida typica (cystica)

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а животе.

О б е з б о л и в а н и е . У совсем маленьких детей — без обезболивания, у детей

побольше — общее, а у юношей можно и под местным.

Т е х н и к а . Производят кожный разрез поперечный по отношению к позво-

ночному столбу, огибающий опухоль, если она существует. Достигнув до апоневроза,

ножичком подкапывают опухолевую массу так, чтобы обработать так называемую шейку

spina bifida. Если эта шейка окажется очень тонкой, ее перевязывают как грыжевой

мешок и удаляют. Однако, перед тем как сделать это, мешок вскрывают и проверяют,

нет ли в нем нервов и мозговой ткани. В случае, если в мешке находят нервы и мозго-

вую ткань, их осторожно отпрепаровывают и помещают обратно в мешок. В мешках с

тонкой шейкой таких нервных элементов обычно не находят: это встречается при опу-

холях с широким основанием. Обрабатывать нервные элементы необходимо осторожно

и внимательно, что отнимает много времени.

После освобождения мешка от содержимого, производят эллипсовидный разрез

через апоневроз и паравертебральную мускулатуру, на 2—3 см отступя от краев отверс-

тия мешка. Мешок разреззют нз таком же расстоянии от отверстия, а затем зашивают в

два яруса тонкий шелком или кетгутом. Лоскут апоневроза около мешка зашивают над

зашитым мешком. Остальные наружные края разреза в апоневрозе и мускулатуре

зашивают сверху всего. Таким образом получают трехъярусное покрытие: мешок, апо-

невротично-мышечный слой и над ним второй апоневротично-мышечный слой.

Накладывают швы на кожу.

При этой операции, обыкновенно, не делают костной пластики для закрытия ка-

нала. Пространство настолько мало, что едва вмещает мягкие ткани и не может вмес-

тить еще и костный трансплантат.

Операции на корешках спинного мозга и на нем самом

2. Операция при spina bifida occulta

787

Технику сопоставляют с фактами: 1) что нет опухоли, 2) что обыкновенно под

твердой мозговой оболочкой имеется рубцовая ткань или небольшая опухоль — липома

или фиброма, 3) что костный дефект — мал. Цель операции — удалить рубец, липому

или фиброму и при случае удалить несросшиеся дужки, которые, возможно, изогнуты

кнутри и прижимают твердую мозговую оболочку с ее содержимым.

Т е х н и к а . Производят полулунный, параллельный позвоночному столбу, де-

сятисантиметровый разрез над местом spina bifida. После разрезания кожи достигают до

апоневроза. Разрезают пространство между обоими processi spinosi, над и под дефект-

ным позвонком и находят несрссшиеся дужки. Если несращение дужек широко, между

ними располагается рубцовая ткань, липома или фиброма, давящие на твердую мозго-

вую оболочку. Их удаляют. Для большей уверенности, во избежание сдавливания, уда-

ляют остатки дужек.

Если дужки соприкасаются друг с другом, но не срослись, их всегда полностью уда-

ляют. После удаления их твердую мозговую оболочку внимательно осматривают. Обы-

кновенно ее не вскрывают. Если сращение охватило глубоко и ее, тогда ее вскрывают.

Сращения эксцизируют с частью твердой мозговой оболочки и снова закрывают ее.

Накладывают швы на паравертебральную мышцу слева и справа от дефекта и по-

сле этого на апоневроз и кожу.

ОПЕРАЦИИ НА КОРЕШКАХ СПИННОГО МОЗГА И НА НЕМ САМОМ

Здесь различают два вида оперативных вмешательств: radicotomia posterior и сог-

dotomia. Первое производят на спинномозговых задних чувствительных корешках, а

второе — на самом спинном мозге.

П о к а з а н и я . К радикотомии — спастический паралич (m. Little) и табети-

ческие приступы болей; к cordotomia — невыносимые боли в области одного или нес-

кольких нервов, табетические приступы.

N

RADICOTOMIA POSTERIOR

Операция Foerster'a

После вскрытия спинномозгового канала классической ляминэктомией вскрывают

dura mater. Затем необходимо идентифицировать корешки, которые будут резать. Нельзя

разрезать более двух соседних корешков. Лучше всего корешки разрезать через один и

ни в коем случае не более трех. Так можно разрезать II, III и V сакральные, I, III, IV дор-

зальные. Для ориентировки в области можно вспомнить, что vertebra prominens шеи

соответствует VIII корешку, первый сакральный корешок на высоте V поясничного
позвонка и так далее.

Кожу зашивают.

CORDOTOMIA (MYELOTOMIA PARTIALIS)

П о к а з а н и я . Невыносимые боли и метастазы.

П р и н ц и п  о п е р а ц и и . Разрезают передне-боковые нервные стволы спин-

ного мозга, где проходят болевые пути.

Т е х н и к а . Специальным ножом вскрывают спинномозговой канал и dura mater

перед боковой связкой спинного мозга и разрезают пути поперечным разрезом на

глубине 2

г

/

2

—3 мм. Сразу же после перерезания получают полную анестезию области

и частичное отсутствие тактильной и температурной чувствительности.

Операция — объект нейрохирургов и здегь только упоминается о ней.

Г Р У Д Н А Я  К Л Е Т К А

РЕЗЕКЦИЯ БОЛЕЗНЕННЫХ ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ РЕБЕР

П о к а з а н и я . Болезненный при дыхании ложный сустав одного или несколь-

ких ребер.

О б е з б о л и в а н и е . Местное с новокаином по ходу ребра.

П о л о ж е н и е . Больной лежит на здоровом боку.

Т е х н и к а . Производят кожный разрез длиною в 6—8 см по ходу ребра или

между двумя соседними ребрами, если удаляют два ребра. Если необходимо удалить

3—4 ребра, тогда кожному разрезу придают дуговидную форму, а верхушки выпуклой

части разреза располагают на высоте нижнего поврежденного ребра, а оба конца — на

высоте наиболее высоко расположенного ребра.

После разрезания кожи ее экартируют в стороны (если разрез линейный) или лос-

кут отгибают кверху (если разрез дугообразный). Затем осторожно отпрепаровывают

ребро вместе с периостом, резецируя ребро с двух сторон ложного сустава на расстоянии

3-*-4 см. Если не удалить периост, ребро снова восстанавливается и в известном про-

центе случаев опять появляется болезненный ложный сустав.

Место ложного сустава должно быть хорошо очищено. Если интеркостальный нерв

на этом месте разорван и существуют небольшие невромы, их необходимо удалить.

Если имеется несколько ребер с ложными суставами, операцию повторяют на каж-

дом поврежденном ребре. Накладывают швы на кожу. Тогда по виду такая интервен-

ция представляет собой небольшую частичную торакопластику.

Биполярная резекция ребра

Метод Бойчева

Теоретические основы этой операции следующие: в большинстве случаев при диа-

физарном удалении костей по поводу туберкулезного остита или банального остеомиэ-

лита получают вторичное инфицирование на месте резецированных костей и возобновле-

ние процесса. Вот почему вопрос, можно ли каким-либо способом уберечь во время ре-

зекции больного участка остальную здоровую кость, возникает сам по себе. Предложен-

ным методом Бойчева избегают именно этсй опасности.

Операция Бойчева разделена на два этапа. Во время первого этапа оперативно изо-

лируют больную кость от здоровой посредством двух небольших резекций по 2 см, про-

изведенных в двух полюсах кости (вне больного места). Этот первый момент операции

называют „изолирующая биполярная резекция больной кости". Цель этих небольших

резекций на двух полюсах кости в пределах здоровой кости. — создать условия для от-

деления больной кости от здоровой, посредством фиброзного сращения на месте неболь-

ших резекций. Это обыкновенно происходит за 10—15 дней. После этого срока настоя-

щая резекция больной кости между этим*: двумя полюсными резекциями легко прово-

дима и нет никакого риска для остальной здоровой кости.

Экстраплевралъная торакопластика по Чаклину для реберного горба при сколиозе 789

Рис. 692. Биполярная резекция

ребра по Бойчеву

а и б — первый этап (биполярная ре-

зекция ребра); в — второй этап (уда-

ление больного участка)

Второй этап операции производят 15-ю днями позднее, когда уверены, что сра-

щение в области небольших резекционных участков уже наступило. Технику диафизар-

ной резекции производят обыкновенным способом (рис. 692).

П о к а з а н и я . Специфичный и гнойный остеомиэ-

лит. Операция показана при процессах в ребрах и малобер-
цовой кости.

О б е з б о л и в а н и е . Местное.

Т е х н и к а . / этап операции (изолирующая биполяр-

ная резекция больной кости в пределах здоровой). На двух

концах ребра делают по одному небольшому кожному раз-

резу, можно и поперечному по отношению к ребру, через
которые достигают до него, и, депериостировав его, отре-

зают из него с каждого края по 2 см. Накладывают швы
на периост и на кожную рану (рис. 692, а, б).

II этап операции (резекция диафизарной больной ча-

сти). Спустя две недели между кожными разрезами изоли-

рующей биполярной резекции производят продольный,

по ходу ребра, кожный разрез и после рассечения мягких

тканей классическим способом субпериостно или с перио-

стом (мы предпочитаем с периостом) удаляют ребро полно-

стью. При этом видно, что в обоих полюсах ребро отделено

от остальной части ребра здоровой фиброзной тканью

(рис. 589. в).

Если имеются фистулы, их эксцизируют. Наклады-

вают швы на кожу.

Супрапозиция ребер

Метод Куслика

П о к а з а н и я . Сколиоз с реберным горбом.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а

животе, слегка повернут на бок.

О б е з б о л и в а н и е . Местное.

Т е х н и к а . Производят вертикальный разрез над наиболее выпуклой частью

реберного горба. Кожный разрез захватывает V и VI ребро. После разрезания кожи и

подкожной клетчатки рассекают сверху mm. rhomboidei и снизу m. latissimus dorsi. Опера-

тивную рану расширяют экартерами. Затем открывают ребра. Надрезают над ними пери-

ост, депериостируют их распатором Doyen'a и затем перерезают. Сейчас же видно, что
периферийный участок ребра, тот, который связан с грудной костью, располагается над

центральным и покрывает его на 2—3 см. Ту же процедуру проделывают и с остальны-
ми 5—6 ребрами. Здесь необходимо соблюдать правило, удаляя ребра последовательно

от центра кверху и книзу. Так, вначале удаляют наиболее выпуклое ребро — пятое.

Затем четвертое, после него шестое, третье, седьмое и т.д. После удаления каждого ре-

бра горб становится все меньше. В конце супрапонированные ребра фиксируют одно над

другим шелком или кетгутом, делая для этой цели отверстия в обоих концах разрезан-

ного ребра.

Оперативную рану закрывают послойно. В наиболее низкую часть раны вводят

резиновый дрен (осторожно, чтобы не вскрыть плевру).

Экстраплевральная торакопластика по Чаклину по поводу реберного

горба при сколиозе

П о к а з а н и я . Применяют ее как самостоятельную операцию при сравнитель-

но фиксированном сколиозе или после фиксации сколиотичной кривизны.

Т е х н и к а . Применяют местную анестезию. Делают небольшой дугообразный

разрез книзу, отступя на 4—5 см от остистых отростков на протяжении всего участка