Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 48

744

Комбинированные операции стопы

производят Z-образное удлинение ахиллова сухожилия, чтобы устранить эквинизм
стопы. Когда существует несоответствие между увеличенными и деформированными
головкой и шейкой талуса и узким пространством между лодыжками и если это мешает
нормальному объему дорзальной флексии стопы, так как передняя часть сублкжсированного

Рис. 647. Операция Codivilla при pes equinovarus

а — рагфел коки; 6 — сухо;килие m. flexor digitorum communis longus, m.

tlexcr hallucis longus и т. tibialis post. Z-образно перерезаны; момент

открытия суставов

талуса ударяется в переднюю поверхность болылеберцовой кости, то часть головки и

шейки талуса, как и та часть внутренней лодыжки, которая мешает полному исправле-

нию деформации, могут быть отсечены.

III этап. Один ассистент поддерживает стопу в корригированном положении. Сухо-

жилия соединяют швами. Не зашивают только ахиллово сухожилие. При коррекции
ноги нужно быть внимательными, чтобы мышцы были под нормальным напряжением.

Зашивают, начиная от глубоких и переходя к поверхностным мышцам. Так, сперва за-
шивают сухожилие m. flexor hallucis longus, затем m. flexor digitorum communis и, на-

конец, m. tibialis post.

Кожный разрез зашивают только после того, как проверят, поддерживают ли вос-

становленные таким образом сухожилия, оставленные сами по себе, корригированное по-

ложение стопы. Иммобилизацию производят гипсовой повязкой, которую держат 4—6
недель, после чего заменяют ортопедическим аппаратом. Эти аппараты носят сначала
постоянно, а позднее только ночью.

Техника Т. С. Зацепина

П о к а з а н и я . Тяжелые формы pes equinovarus congenitus. Перед тем как

приступить к самой операции, стопу необходимо предварительно подготовить несколь-
кими корригирующими гипсовыми повязками.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а стороне оперируемой конеч-

ности, а здоровая конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах.

Комбинированные операции стопы

745

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а . Сперва производят подкожную фасциотомию, производимую с по-

мощью ассистента, который, исправляя деформацию стопы, вытягивает укороченную

плантарную фасцию. Затем производят вертикальный кожный разрез, который прохо-

Рис. 648. Операция Зацепина при

pes equinovarus

а —линии разреза кожи; б—рассечение дельто-

видной связки; и — рассечение задних связок

дит через середину внутренней лодыжки. Разрез начинают от внутреннего края стопы,
ведут кверху через лодыжку и заканчивают в 2—4 см над нею. Через этот разрез Z-об-
разно удлиняют сухожилие m. tibialis post., отпрепаровывают от его влагалища сухо-

жилие m. flexor digitorum longus, лежащее сзади сухожилия т. tibialis posterior, и его

тоже удлиняют Z-образно. Концы удлиненных таким образом сухожилий захватывают

попарно кохерами и пеанами. После этого перерезают связочный аппарат между тибией

и талусом, т.е. перерезают дельтовидную связку, под которой находится щель талокру-

рального сустава. У маленьких детей, однако, ее открыть трудно. Для того, чтобы от-

крыть широко суставную щель, необходимо пяту отвести в варус и тогда одним движе-
нием скальпеля снизу вверх перерезать оставшиеся натянутыми и неперерезанными ча-

сти дельтовидной связки. После этого перерезания талокруральный сустав зияет широко.
Вскрывают так же и субталарный сустав над sustentaculum tali, чтобы освободить пол-

ностью талус по его внутреннему выпуклому краю.

Производят второй продольный кожный разрез по внутренней стороне ахиллова

сухожилия, через который перерезают задние связки и удлиняют Z-образно ахиллово

сухожилие, оставляя прикрепленной к tuber calcanei только его латеральную половину.

После экартирования обоих краев ахиллова сухожилия и продольного рассечения задней

фасции голени вскрывают m. flexor hallucis longus. Сухожильную часть этой мышцы

вскрывают перед ее каналом, образуемым lig. talocalcaneare post, и суставной капсулой.

Последние перерезают, чем вскрывают субталарный сустав. После этого, при максималь-
ном экартировании m. flexor hallucis longus — латерально и сосудисто-нервного пуч-
ка — медиально, перерезают связки по внутренней стороне талуса и суставных капсул

талокрурального и субталарного сустава (рис. 648).

После всего этого пробуют корригировать положение стопы, чтобы посмотреть,

есть ли еще связки, мешающие коррекции. При этой пробной коррекции обыкновенно

разрывают с треском lig. talocalcaneare interosseum и остальные неперерезанные связки.

Если этого не удается, необходимо осторожно перерезать сохранившиеся связки в

заднем углу талокрурального сустава.

При правильном исполнении всех описанных выше оперативных моментов полу-

чают хорошую коррекцию стопы, однако очень часто при этой коррекции большой па-
лец принимает положение сильной плантарной флексии. Для ее устранения необходимо

Z-образно удлинить сухожилие m. flexor hallucis longus.

94 Оперативная ортопедия и травматология

746

Комбинированные операции стопы

Вначале зашивают заднюю рану, соединяя сухожилие m. flexor hallucis longus кет-

гутовыми швами. Это сухожилие очень тонко, и зашивать его иглой трудно. Ахил-

лово сухожилие восстанавливают при известном натяжении 2-3 кетгутовыми швами

так, чтобы было возможно удержать стопу под прямым углом по отношению к голени.

Зашивают подкожно-жировой слой, хорошо покрывая ахиллово сухожилие. Накла-

дывают швы на кожу.

В медиальной плоскости сухожилия m. tibialis posterior и т. flexor digitorum сот-

munis соединяют в таком натяжении, чтобы удержать стопу в среднем положении —

между супинацией и пронацией. Подкожную клетчатку и кожу зашивают.

Чтобы устранить аддукцию передней части стопы, за последние два года к своей

технике Зацепин прибавил еще удлинение сухожилия m. abductor hallucis и перерезание

т. flexor hallucis brevis через кожный разрез в области основной фаланги большого паль-

ца и первой метатарзальной кости. Этой техники устранения аддукции передней

части стопы он достиг после того, как испытал остеотомию метатарзальных костей, от

которой отказался из-за того, что наступали нарушения в их росте.

После операции конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, без гиперкоррекции

стопы ввиду опасности некроза кожи между двумя разрезами. Через 10-12 дней гип-

совую повязку снимают и заменяют новой, с известной коррекцией супинации на

6 месяцев. Этот срок, по мнению автора, достаточен для получения полной трансфор-

мации костей и их суставных поверхностей, деформированных при врожденной косо-

лапости.

Комбинированная техника Герчева

При наблюдении результатов, полученных после операций Codivilla и Заце-

пина при оперативном лечении врожденной косолапости, были открыты некоторые сла-

бые места этих оперативных техник, которые оказывают, без сомнения, влияние на

близкие и далекие результаты. Так например:

1) Обе техники не доводят до полной коррекции сублюксации костей стопы.

2) При операции Codivilla часто получается некроз кожи краев кожного разреза,

иногда сравнительно большой, ведущий позднее к образованию рубца, способствую-

щего возвращению порочного положения оперированной стопы.

Учитывая, с одной стороны, эти слабые места обеих оперативных интервенций,

а с другой, что операцией Codivilla хорошо исправляется аддукция стопы, а операцией

Зацепина — супинация и до известной степени эквинизм, Герчев считает, что можно,

комбинируя оба оперативных метода и прибавляя к новой комбинированной технике

некоторые новые элементы, устранить слабые места и получить' лучшие результаты.

Эта комбинированная оперативная техника наиболее подходяща для детей в воз-

расте от 1 до 3 лет. У детей более старшего возраста (между 3-6 годами), из-за невозмож-

ности устранения деформаций стопы атакой только элементов мягких тканей, советуют

предложенную комбинированную технику сочетать с экономной клиновидной резек-

цией тарзуса снаружи.

Перед операцией необходимо произвести прямую и профильную рентгенографию,

чтобы определить степень сублюксации костей стопы.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Ребенка укладывают на живот со жгутом Эс-

марха на ножке, которая будет оперирована. Под стопу подкладывают мешочек с песком.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а . Операцию производят в четыре этапа.

Первый этап. Производят кожный разрез по внутренней стороне стопы, который

начинают немного перед основанием первой метатарзальной кости, ведут по внутрен-

нему краю стопы, достигают до внутренней лодыжки и поворачивают кверху, проходя

точно через середину ее, заканчивая на границе средней и нижней трети голени

(рис.

 649, а).

Экартируют кожную рану. Рассекают lig. laciniatum и точно за лодыжкой откры-

вают влагалище сухожилия m. tibialis posterior, а непосредственно сзади него сухожи-

лие m. flexor hallucis longus. С помощью зонда Кохера и остроконечного скальпеля вскры-

вают влагалища этих сухожилий, после чего в 4—5 см за и над внутренней лодыжкой

перерезают сухожилия Z-образно для удлинения. Концы перерезанных сухожилий пе-

Комбинированные операции стопы

747

ревязывают шелковыми лигатурами, а концы лигатур защипывают попарно различ-

ными инструментами, чтобы не спутать позднее при восстановлении их целости. Экарти-

руют плантарно нижний край раны и осторожно проникают к aponeurosis plantaris, ко-

торый отпрепаровывают и удаляют. Сейчас приступают к вскрытию суставов по внут-

реннему краю стопы. Для этой цели экартируют m. adductor hallucis и flexor hallucis

brevis плантарно. Находят сустав между первой метатарзальной костью и первой кли-

новидной костью и острым скальпелем перерезают суставную капсулу и укрепляющие

Рис. 649. Техника Герчева для лечения pes equinovarus

ее лигамснты. В области этого сустава видно место прикрепления сухожилия m. tibi-

alis anterior. Дезинсерцию этого сухожилия не производят. Затем вскрывают сустав

между ладьевидной и первой клиновидной костью. Чтобы получить широкое зияние

вскрытых суставов, ассистент одной рукой отводит кнаружи переднюю часть стопы.

Для вскрытия сустава между ладьевидной и таранной костью необходимо предваритель-

но перерезать pars tibionavicularis lig. deltoides и в глубине lig. calcaneonaviculare вместе

с суставной капсулой. При вскрытии этого сустава нужно быть осторожным, чтобы

не перерезать ту часть удлиненного сухожилия m. tibialis post., которая прикрепляет-

ся к ладьевидной кости. После всего этого перерезают остальные части lig. deltoides,

а именно: pars tibiocalcanearis и pars tibialis, после чего с помощью ассистента, отводя-

щего пяту в пронацию, находят суставную щель голеностопного сустава и скальпелем

изнутри кнаружи перерезают суставную капсулу этого сустава по всему ее протяжению

около внутренней лодыжки. Находят sustentaculum tali и немного над ним перерезают

суставную капсулу и ligamenta interossea talocalcanearia и вскрывают субталарный сус-

тав. Этот сустав следует вскрывать по возможности кзади, однако, осторожно, чтобы

не перерезать сухожилие m. flexor hallucis longus и не повредить сосудисто-нервный

пучок. После всего этого стопе придают коррегированное положение по отношению

аддукции и супинации и получают широкое зияние вскрытых суставов и нормальную

выпуклость внутренней лодыжки кнаружи. Если при этой коррекции сильно натяги-

ваются m. adductor hallucis и т. flexor hallucis brevis, через TOT же кожный разрез про-

изводят миотенотомию этой мышцы (рис. 649, б).

748

Комбинированные операции стопы

Второй этап. Производят кожный разрез по наружной стороне ахиллова сухо-

жилия, начинающийся у места прикрепления сухожилия к пяточной кости, идущий
кверху и достигающий до места перехода сухожилия в мышцу (рис. 649, в).

После разрезания подкожной клетчатки и сухожильного влагалища сухожилие

перерезают Z-образно в сагиттальной Плоскости, причем от tuber calcanei дезинсерируют

его внутреннюю часть. Обе половины экартируют. Разрезают глубокую фасцию. Под

нею находят m. flexor hallucis longus, который тоже перерезают Z-образно в его мы-

шечно-сухожильной части. Экартируют медиально сосудисто-нервный пучок, вскры-
вая при этом задние части капсул голеностопного и субталарного сустава. Их перерезают
вместе со всеми задне-внутренними лигаментами, укрепляющими эти капсулы. Произ-
водят пробную коррекцию эквинизма и супинации заднего отдела стопы, причем осталь-
ные неперерезанные лигаменты перерезают под контролем глаза.

Третий этап. Очень часто после всего этого пята стопы остается высокой. Дор-

зальная флексия стопы — ограничена. Сделанные еще на операционном столе рентге-

нографии при таких стопах показывают, что талус остается передне-сублюксирован-
ным. Пяточная кость находится в эквинизме. Продольные оси этих двух костей почти па-
раллельны. Поэтому перерезают lig. fibulocalcaneare и lig. fibulotalare, играющие боль-

шую роль в поддержании эквинизма. Это выполняют посредством небольшого попе-

речного разреза, произведенного непосредственно под наружной лодыжкой, после того,

как сухожилия m. fibularis longus и т. fibularis brevis экартируют кзади (рис. 649, г).

Сейчас уже становится возможным опускание пяты вниз, выталкивание талуса

назад в тибиофибулярную вилку, что ведет к устранению эквинизма и позволяет уже

дорзальной флексии стопы совершаться в полном объеме. Новые рентгенограммы пока-
зывают, что устранен эквинизм пяточной кости и передняя сублюксация талуса, что

продольные их оси образуют нормальный угол.

Четвертый этап. Восстановление целости Z-образно разрезанных сухожилий при

полной коррекции стопы. Через задний разрез двумя швами восстанавливают сухожи-

лие m. flexor hallucis longus, а после него и ахиллово сухожилие при максимально спу-

щенной вниз пяте и дорзальной флексии стопы. Подкожную ткань зашивают кетгутом

так, чтобы хорошо покрыть ахиллово сухожилие. Накладывают швы на кожу. • Через
медиальный разрез восстанавливают 2-3 швами сухожилие m. flexor digitorum сот-
munis longus, а затем и m. tibialis post. Чтобы предохранить эти сухожилия от люкса-
ции на внутренней лодыжке, фиброзный канал их восстанавливают 2-3 швами точно
за лодыжкой. Подкожную клетчатку восстанавливают кетгутом, а кожу шелковыми

лигатурами. 1-2 швами восстанавливают и разрез под наружной лодыжкой. После

полной коррекции положения стопы все сухожилия удлиняют настолько, чтобы полу-

ченное напряжение мышц стало несколько ниже нормального.

Только когда при коррекции устанавливают, что исправлению аддукции препят-

ствует сильно натянутый, как струна, m. tibialis anterior, приступают к удлинению его
через кожный разрез, сделанный на передне-внутренней поверхности голеностопного
сустава. При полной коррекции аддукции переднего отдела стопы восстанавливают су-
хожилие, осторожно, чтобы мышца здесь была нормально натянута в отличие от дру-
гих мышц, которые, как уже сказано, восстанавливают при натяжении ниже нормаль-

ного. Это, по нашему мнению, необходимо, так как m. tibialis anterior играет важную роль

в поддержании свода стопы. Перемещение m. tibialis anterior на наружную сторону сто-

пы в комбинации с предлагаемой техникой производят только в тех случаях, когда при
исследовании электровозбудимости мышц стопы, получают данные о дегенерации мышц
перонеальной группы.

После выполнения всех оперативных этапов производят снова прямую и про-

фильную рентгенографию при корригированном положении оперированной стопы. Так
можно определить степень полученной коррекции костных сублюксаций. При хорошей
оперативной технике и правильном исполнении всех моментов почти всегда получают
полную коррекцию сублюксаций.

Иммобилизацию производят гипсовой шиной, не стремясь получить полную кор-

рекцию. На 10—12 день гипсовую шину заменяют гипсовой повязкой, которая охва-

тывает и бедро при согнутом колене и слегка гиперкорригированном положении стопы.

Гипсовую повязку необходимо носить 3 месяца, после чего ребенок днем носит

ортопедическую обувь, а ночью спит с аппаратом Denis-Brown'a.

Комбинированные операции стопы

ЭТАПНОЕ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ PES EQUINOVARUS CONGENITUS

749

Метод Stoercn'a

П о к а з а н и я . Тяжелые врожденные эквиноварусные искривления стопы,

при которых клиновидные резекции значительно укоротили бы ее. Операция, которую

производят в три этапа с интервалом в один месяц, имеет следующие два больших преи-

мущества :

1. Клин, извлекаемый во время третьего этапа — минимальный, редко он шире

1 см, и поэтому стопа практически не укорачивается.

2. Оперируя этапно, мы избегаем некрозов кожи и пальцев — осложнения,

нередко сопутствующего клиновидным резекциям.

На первых двух этапах работают на мягких тканях с целью достичь максималь-

ного исправления, не атакуя кости.

I этап.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Производят внутренний дуговидный разрез кожи, начинающийся

точно сзади внутренней лодыжки и достигающий основания первой метатарзальной
кости (рис. 650). После разреза кожи и подкожной клетчатки разрезают aponeurosis

plantaris, а если он сильно натянут, можно его вырезать. Так достигают до плантарного

слоя мышц, которые, если они сильно натянуты, необходимо дезинсерировать от план-

тарной поверхности пяточной кости. Для этой цели осторожно проникают между мыш-

цами и костями и легкими пилящими движениями продвигаются к пяте до тех пор,

пока не освободят ее от прикреплений мышц. Затем находят и вскрывают изнутри, свер-

ху и снизу талонавикулярный, навикулярнокунеиформенный и кунеиформеннометатар-

зальный сустав. Находят субталарный сустав и вскрывают его изнутри. Открывать

суставы нужно осторожно, чтобы сохранить при-
крепление сухожилия m. tibialis posterior к ла-

дьевидной кости. В таких случаях m. tibialis ante-

rior, т. tibialis posterior, m. flexor digitorum lon-

• gus и т. flexor hallucis longus укорочены и их не-

обходимо удлинить. M. tibialis anterior можно или

удлинить, или дезинсерировать и конец его оставить

свободным, чтобы во время второго этапа транс-

плантировать на тыл стопы.

Лучше всего удлинять сухожилие над внут-

ренней лодыжкой, чтобы швы сухожилий не по-
пали в область, которая сравнительно тяжело ци-

катризуется. Для этой цели производят шестисан-

тиметровый продольный разрез, начинающийся точно сзади внутренней лодыжки, с
направлением кверху. После рассечения fascia cruris в глубине находят три сухо-

жилия, расположенные спереди назад в следующем порядке: m. tibialis posterior,

т. flexor digitorum longus и т. flexor hallucis longus

;

 Часто шероховатая часть

последней мышцы продолжается на значительном протяжении книзу. В таком случае

эту мышцу нужно удлинить в области плантарной раны. Сухожилия других двух

мышц удлиняют Z-образно, но в верхнем участке разреза надо быть осторожным,
чтобы не поранить артерию и нерв, расположенные сзади и кнутри от сухожилия. Если

решают не трансплантировать m. tibialis anterior, а только удлинить, сухожилие его
находят под передним краем раны голени и удлиняют Z-образно.

Наконец производят небольшой двухсантиметровый разрез в области места при-

крепления ахиллова сухожилия к пяточной кости и внутреннюю половину сухожилия

дезинсерируют от кости. Сейчас стопа уже значительно поддается редрессации, но при

выпрямлении ее часто края кожной раны натягиваются, как мост, и приводят стопу

в порочное положение. В таком случае производят параллельный разрез по тылу сто-

пы, кожу отпрепаровывают и подтягивают, чтобы свободно закрыть плантарную рану.

Послойно зашивают и другие раны, но на тыле стопы остается более широкий или бо-
лее узкий дефект вследствие пластического закрытия первой раны. Стопу гипсируют

Рис. 650. Трехэтапное оперативное
лечение по Stoeren'y при pes equino-
varus. Разрезы кожи при первом этапе

750

Комбинированные операции стопы

в максимально коррегированном положении, захватывая и колено. На тылу стопы гипс

вырезают, открытую рану освобождают и покрывают костными трансплантатами по

Thiersch'y.

II этап — через 1 месяц.

Удлинение ахиллова сухожилия и транспонирование сухожилия m. tibialis anterior

ко второй и третьей метатарзальной кости.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а здоровом боку.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Производят задний, параахилловый кожный разрез длиною 10-

12 см. Вскрывают сухожилие и удлиняют Z-образно в сагиттальной плоскости, так, что-

бы у пяточной кости осталась итерированной только наружная половина сухожилия.

Если необходимо, производят заднюю капсулотомию талокрурального сустава. Таким

способом достигают значительного исправления эквинизма. Через пяточную кость про-

водят спицу Киршнера. Рану закрывают послойно.

Производят второй разрез длиной 4-5 см по передне-внутренней поверхности та-

локруральной области. Находят сухожилие дезинсерированной m. tibialis ant. и вы-

тягивают его через рану. Производят еще один небольшой дорзальный разрез у осно-

ваний второй и третьей метатарзальной и купеиформенной кости и оба разреза связы-

вают подкожным туннелем посредством корнцанга. Сухожилие проводят через туннель

Рис. 651. Фотоснимки стоп перед и после этапного оперативного лечения тяжелого pes equinovarus

и вытягивают через дистальный разрез. Конец сухожилия расщепляют на две части.

В костях, к которым его прикрепляют, пробивают два параллельных продольных тун-

неля близко друг к другу, оба конца расщепленного сухожилия проводят через тун-

нели и пришивают друг к другу у выхода и над входом (фиксация по Конфорти). Фик-

сация должна быть произведена в максимально корригированном положении.

Кожные раны зашивают и стопу иммобилизуют вместе со спицей Киршнера в

исправленном положении гипсовой повязкой. Еще лучше, хотя стопа и в гипсе, про-

изводить умеренное вытяжение пяты с помощью введенной спицы Киршнера.

Лечение pes planovalgus congenitus

751

/// этап — через 1 месяц.

Клиновидная тарзальная и субталарная резекция.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Производят наружный дуговидный разрез стопы, начинающийся

сзади и несколько над наружной лодыжкой, изгибающийся книзу и затем по тылу сто-

пы до основания III метатарзальной кости. Освобождают фибулярные сухожилия и

оттягивают их книзу. Проникают к тарзальным костям через волокна m. extensor digi-
torum brevis и кости скелетируют. Вводят два экартера Hass'a, в область сустава Cho-
part'a — один, защищающий ткани изнутри, а другой плантарно, и артропластичным

(сферовидным) долотом производят серповидную резекцию тарзальных костей по Кус-
лику так, чтобы основание извлекаемого участка было направлено дорзально к области

талонавикулярного сустава и кнаружи, к области субталарного сустава. Резекция может

быть и двойная клиновидная — одна в талонавикулярной области, а другая в субталар-

ной. Основание талонавикулярного клина редко шире 1 —1,5 см, а субталарного клина

между 0,25 и 1 см. После извлечения клиньев необходимо достичь полной коррекции или
гиперкоррекции положения стопы.

Рану зашивают послойно и стопу иммобилизуют гипсовой повязкой при вполне

исправленном положении. Через три месяца гипсовую повязку снимают и, если насту-

пило хорошее сращение, больному посте-

пенно разрешают начать ходить (рис. 651).

Вариант. Перемещение m. tibialis

ant. можно производить и во время тре-

тьего этапа, чтобы сухожилие не мешало

во время резекции костей.

Лечение pes planovalgus congenitus

(planovalgus reflexus)

Это состояние встречается редко.

Оно дает тяжелую деформацию стопы,

при которой свод ее не только исчез, но

повернут в обратном направлении и по-

лучается выпуклость дуги. Стопа прини-

мает форму лодки. При этом состоянии

наиболее ненормальное место занимает

талус. Его продольная ось, вместо перпен-
дикулярного по отношению к оси голени

положения, становится продольной, и го-

ловка его торчит книзу у внутренней

поверхности стопы, втиснутая между

пяточной и ладьевидной костью. Экстен-

зоры стопы натянуты.

Оперативное лечение этого состоя-

ния еще точно не установлено. Лечение

описанных в литературе отдельных слу-
чаев проводилось слишком индивидуально, причем ни один из применяемых способов
не обнадеживает. Так, производились тарзэктомии в медиотарзусе (os naviculare, os cu-

boides), клиновидные резекции, резекции выпуклой головки талуса, талэктомия.

Мы считаем, что лучшей из этих операций будет та, при которой произведут солид-

ный артродез в медиотарзусе с созданием свода, удалением головки, шейки и части те-

ла талуса, а остальную часть его артродезируют с верхней поверхностью пяточной кости

(Бойчев, рис. 652).

Рис. 652. Клиновидная резекция в талонавикуля-

рной области при pes planus

752

Комбинированные операции стопы

Оперативное лечение hallux valgus

УДАЛЕНИЕ ГОЛОВКИ ПЕРВОЙ МЕТАТАРЗАЛЬНОЙ КОСТИ ПРИ HALLUX VALGUS

Способ Вредена

П о к а з а н и я . Hallux valgus сравнительно большой степени.

О б е з б о л и в а н и е . Местное.

Т ех н и к а . Через полулунный разрез, выпуклостью кверху, над экзостозом

в области метатарзофалангеального сустава, достигают до капсулы, которую вскры-

вают. Головку обнажают со всех сторон и перерезают

долотом или костными ножницами. Зашивают мягкие
ткани (рис. 653, 654).

Вариант I. Mayo поступает как Вреден, только вво-

дит периостно-капсульный лоскут в сустав для подклад-

ки на месте резецированной
головки.

Вариант II. Вместо гс-

ловки можно удалить про-
ксимальную часть одной тре-
ти основной фаланги. Полу-

чают так называемую одно-
полюсную фалангеальнуюре -

зекцию. Зашивают мягкие

ткани.

Двойная остеотомия первой

метатарзальной кости при

hallux valgus

Logroscino производит

следующую операцию: дву-

мя небольшими боковыми

разрезами у верхушки и

основания первой метатар-

зальной кости обнажает суб-
периост и кость. Из дисталь-

ной части близко у головки
извлекает костный клин, от-
крытый кнаружи, а у осно-
вания кости производит ос-
теотомию. Извлеченный из
верхушки кости клин вво-

дит в основание на место

остеотомии (рис. 655).

Кожу зашивает. Накла-

дывает гипсовую повязку

на 1

 1

1

&

—2 месяца.

Варианты. Извлечен-

ный клин можно не исполь-
зовать, а операцию закон-
чить только извлечением ко-

стного клина из области го-

ловки кости, открытого кна-
ружи. После сближения ре-

зецированных поверхностей

палец исправляется.

Рис. 653. Оперативное лечение

hallux valgus по Вредену

а — разрез кожи и разрезание капсулы;

б — иссечение костного выроста; в — ко-

нец операции

Рис. 654. Иммобили-

зация стопы по Вреде-

ну после оперативной

коррекции hallux val-

gus

Рис. 655. Операция Logroscino при hallux valgus

а — иссечение клина под головкой первой метатарзальной кости; д — остеотомия

над основанием первой метатарзалыюй кости; в — исправление первой метатарзаль-

ной кости и заполнение дефекта клином, взятым из верхней части

Оперативное лечение hallus valgus

ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ H&LLUX VALGUS

753

Техника Бойчева

П о к а з а н и я . Hallux valgus в небольшой степени.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Местное — у основания и около первой метатарзальной

кости.

Т е х н и к а . Производят дуговидный, выпуклостью кверху, огибающий де-

формацию, кожный разрез на внутренней передней поверхности большого пальца. Се-

редина разреза совпадает с суставом между метатарзальной костью и первой фалангой.

Таким способом разрез огибает полностью существующий здесь экзостоз головки пер-

вой метатарзальной кости и реактивную сумку над ним. После разреза кожи лоскут от-

кидывают книзу, а подлежащую сумку удаляют. Отделяют сухожилия mm. extensor

hallucis longus et brevis. Перед нами открывается суставная капсула, покрывающая

также и экзостоз головки первой метатарзальной кости. Капсулу вскрывают дуговид-

ным разрезом около экзостоза, причем получают лоскут, прикрепленный дистально к

основной фаланге. После этого сухожилие m. extensor hallucis longus расщепляют на

две части и наружную его часть перерезают дистально на высоте середины основной

фаланги (рис. 656, а). Отрезанный конец его завязывают лигатурой и отводят кверху.

Затем удаляют экзостоз с помощью долота и молотка или люэром (рис. 656, б, в). После

удаления экзостоза одну часть головки метатарзальной кости, близлежащую к сустав-

ному хрящу, выдалбливают и хрящ оставляют отпрепарованным на 2—3 мм. Это от-

деление дает возможность краю суставного хряща головки прижаться к кости и закруг-

литься, когда большой палец примет положение аддукции вследствие сильного давле-

ния, которое создастся на этом месте.

В следующий момент внутреннюю часть раздвоенного сухожилия m. extensor hal-

lucis longus проводят через щель в лоскуте капсулы и после зашивания ее поворачи-

вают проксимально и пришивают к тому же сухожилию. Таким образом это сухожилие

делает петлю, проходящую через капсулу. Щель в капсуле должна располагаться как

можно более плантарно и дистально по отношению к месту прикрепления лоскута к

основной фаланге. Это дает возможность пересаженному сухожилию поддерживать

правильное положение большого пальца, т.е. аддукторное (рис. 656, д, е).

Когда наружная часть суставной капсулы (со стороны остальных пальцев) скле-

розирована и сильно препятствует аддукции большого пальца и правильному сопостав-

лению по оси первой метатарзальной кости, мы советуем рассечь поперечно внутренний

участок. Для этой цели поступают так: после вскрытия сустава большому пальцу при-

дают положение максимальной абдукции. При таком положении весь метатарзофаланге-

альный сустав зияет и через сустав видна внутренняя склерозированная часть суставной

капсулы, которую рассекают ножом параллельно суставной щели. Когда пальцу придано

положение аддукции, наружная щель суставной капсулы расширяется и не мешает ус-

тановлению большого пальца в правильное положение (рис. 656, г).

После закрытия оперативной раны большому пальцу придают коррегированное

положение и накладывают на 15 дней гипсовую повязку. Затем приступают к ваннам и

массажам.

В легких случаях операция дает хорошие результаты.

Техника Кочева

Чтобы избежать размещения концов при остеотомии первой метатарзальной ко-

сти, а также удаления головки этой кости по Вредену, Кочев предлагает свою технику.

О б е з б о л и в а н и е . Местное.

Т е х н и к а . Производят дугообразный разрез длиною около 5—6 см, медиаль-

но в области первого метатарзофалангеального сустава, наподобие изогнутой книзу дуги.

Кожный лоскут откидывают дорзально. Иссекают bursa synovialis сустава. Удаляют со-

ответствующие экзостозы. В глубине обнажают периферийный конец первой метатар-

зальной кости. На 1,5—2см проксимальнее суставной щели под защитой экарт ера Гасса

95 Оперативная ортопедия и травматология

754

Комбинированные операции стопы

поднадкостнично пробивают первую метатарзальную кость в дорзальноплантарном

направлении. Латеральная и медиальная компакты кости, остающиеся неповрежден-

ными после пробивания, рассекают долотом, и остеотомия закончена. Затем вкли-

нивают оба конца, причем периферийный конец смещают в боковом направлении

(рис. 657). Таким образом корригируют варитет первой метатарзальной кости и исправ-

ляют направление большого пальца. Зашивают надкостницу. Между первым и вторым

Рис. 657. Метод Кочева для лечения hallux valgus

пальцем вкладывают марлевый тампон и собранную в складку суставную капсулу фик-

сируют 2—3 швами. Рану зашивают. Накладывают дорзальную гипсовую шину до кон-

ца пальцев, моделируя оба свода стопы. Швы снимают на 10-ый день, а на 15-ый день

больной начинает ходить. К концу пятой недели начинают ванны, массаж, лечебную

физкультуру. Больной в течение 3—6

месяцев носит ортопедическую обувь.

Рис. 658. Метод Анищенко для лечения hallux valgus

Техника Аиищенко

Это комбинация техники Schede'a

с косой остеотомией основания первой

метатарзальной кости.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о .

Больной лежит на спине.

О б е з б о л и в а н и е . Спинно-

мозговая или внутрикостная анестезия.

Т е х н и к а . Работают под Эс-

марховым гемостазом. Производят крю-

чкообразный разрез, огибающий пер-

вый метатарзофалангеальный сустав, и

продолжают по тылу первой метатар-

зальной кости продольно до основа-

ния ее. Отпрепарировав лоскут, вы-

резают медиальную сумку сустава. Вскрывают суставную капсулу, делая лоскут с

основанием, повернутым к периферии. Иссекают выпуклую часть головки метатар-

зальной кости вместе со всеми гиперплазированнылш разрастаниями и заглажи-

вают пилой. Затем закрывают суставную капсулу. В центральной части разреза обна-

жают поднадкостнично основание кости и под защитой двух изогнутых экартеров Гасса

производят косую остеотомию несколько периферийнее основания. Диафиз кости вы-

водят из операционной раны. С помощью долота и молотка в медиальной компакте цен-

трального фрагмента делают небольшой желоб, в который вклинивают косой конец диа-

физа. Кость устанавливают в положении параллельном ко второй метатарзальной кости

(рис. 658). Рану закрывают послойно.

Оперативное лечение hallus valgus

755

Техника V. Dega

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит как и при других операциях.

Т е х н и к а . Кожный разрез проводят по тылу первого метатарзофалангеального

сустава в продольном направлении. После открытия подкожной клетчатки удаляют бур-

су, не открывая суставной сумки. Следует продольный разрез по передне-медиальному

краю той же метатарзальной кости, прорезающий надкостницу непосредственно у голов-

ки этой кости. С помощью долота и щипцов Люэра в дистальной части шейки кости уда-

ляют

 2

/

3

 толщи кости в форме кубика. Остальную треть толщи кости остеотомируют и

вклинивают в предварительно сделанный желоб в медиальной ПОЛОРИНС спонгиозы пери-
ферийного фрагмента. При этой манипуляции суставная капсула вообще н; затрагивается.

Корригируют ротацию пальца, придавая ногтю его гор зонтальное, нормальное положе-

ние. Латерально остеосингез подкрепляют, вводя в н го стружки, полученные при вы-

капывании желоба и кубика. Полученное вследствие остеосинтеза у орочение благопри-

ятствует выравниванию диспропорций между длиной костей и сухожильно-связочного

аппарата. Оперативную рану закрывают послойно. Накладывают на 6 недель гипсовый

сапог.

Преимущества этой операции: 1. Не вскрывают суставную капсулу, и поэтому не

нарушается питание головки, избегают явлений деформирующего артроза. 2. Не пред-

принимают никаких вмешательств на мышцах и сухожилиях

Оперативное лечение молоткообразного пальца

Лечение может быть проведено двумя способами: ампутацией и реконструкцией

пальца.

П о к а з а н и я . Фиксированный во флексии болезненный сустав.

О б е з б о л и в а н и е . Местное у основания пальца.
Т е х н и к а  р е к о н с т р у к ц и и  п а л ь ц а . Эллипсовидным поперечным

суставу разрезом охватывают верхнюю поверхность согнутого сустава. Вместе с кожей

Рис. 659. Оперативное лечение молоткообразного пальца — по Terrier

а и б — перед операцией; в—• под головкой остеотомия проксимальной фаланги и выдалб-

ливание головки дорзально;г — выпрямление пальца введением заостренного диафиза

в выдолбленную головку

удаляют и воспаленную сумку под ней. После этого разрезают сухожилие^ экстензора

пальца. Оба конца сухожилия отводят кверху и книзу. В головке основной фаланги вы-

далбливают экстраартикулярно отверстие и в

 1

/

i

 см над ним, у основания фаланги, про-

756

Комбинированные операции стопы

изводят маленьким острым долотом поперечную остеотомию. Проксимальную часть пе-

ререзанной кости заостряют, причем заостренный конец должен соответствовать отвер-

стию в головке, в которое его вбивают. Зашивают сухожилия и кожу. Накладывают

гипсовую повязку на Р/а месяца (рис. 659).

Некоторые авторы предлагают удалять только головку основной фаланги. Эту

операцию мы считаем легкой и эффективной.

Операции при вросшем ногте

Существует несколько методов лечения вросшего ногтя. При одном из них удаляют

половину ногтя — только участок, вросший в кожу. Другой техникой предлагается

удаление всего ногтя. Цель обоих основных методов — удалить „матрикс" ногтя и вы-

резать его со стороны врастания.

Частичное удаление ногтя (extractio partialis unguis)

О б е з б о л и в а н и е . Местное у основания пальца.

/ техника. Перед операцией производят временный гемостаз, .стягивая основание

пальца толстой лигатурой.

После этого подкапывают желобоватым зондом вросшую часть ногтя, которая обык-

новенно охватывает */з ногтя у его основания. Ножницами перерезают ноготь до матрик-

са, ножом отделяют кожу и ткани вместе с

гранулемой. Выдергивают участок матрикса

кюреткой или ножом. Накладывают швы на

оставшуюся кожу здоровой части ногтя.

II техника Хаджистамова. Производят

треугольное вырезание кожи непосредственно

у основания ногтя со стороны врастания. От

середины длинного катета треугольника делают

разрез, идущий книзу в мягкую часть пальца

и огибающий ноготь и грануляционную ткань

около вросшего ногтя у его конца. Разрез кон-

чают около конца ногтя (рис. 660, а).

После этого, начиная от основания ног-

тя (место треугольно вырезанной кожи), уда-

ляют

 J

/

3

—Va ногтя вместе с грануляционной и

инфицированной костью кожи и матриксом

(рис.

 660, б}.

После удаления инфицированных ча-

стей полученный из боковой части пальца лос-

кут пришивают у ногтя. При пришивании предварительно выкроенного лоскута кожи,

оставляют небольшое отверстие, в которое вводят нитевидный дренаж на 2—3 дня

(рис.

 660, в).

Преимущества метода:

1. Дает хорошую видимость области.

2. Создает хорошее дренирование наиболее отлогого места раны (при лежачем по-

ложении больного).

3. Дает хорошие мягкие неболезненные шрамы.

Рис. 660. Удаление половины ногтя при

unguis incarnatus по Хаджистамову

а — вырезание треугольного кусочка кожи в осно-

вании и отпрепаровывание кожи; б — извлечение

половины ногтя; в — покрытие дефекта

Полное удаление ногтя (extirpatio totalis unguis)

Когда врастание ногтя сопровождается тяжелыми гнойными инфильтратами с обеих

сторон, некоторые авторы рекомендуют удалять весь ноготь с матриксом.

Т е х н и к а . Отпрепаровывают весь ноготь желобоватым зондом и выдергивают

кохером. Затем вырезают грануляционные ткани, чтобы гной не задерживался в осно-

вании ногтя. Часть над основанием его тоже удаляют.

Накладывают повязку с пенициллиновой пастой. Зарастание per secundam inten-

tionem.

Комбинированные операции стопы

757

КРОВАВЫЕ ВПРАВЛЕНИЯ И ОСТЕОСИНТЕЗЫ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ

В ГОЛЕНОСТОПНОМ СУСТАВЕ И КОСТЯХ СТОЛЫ

П о к а з а н и я . После неудавшегося опыта бескровного вправления переломов

приступают к операции, так как переломы в голеностопном суставе требуют идеального

анатомического вправления. Наиболее частые показания к операции: диастаз между боль-

шеберцовой и малоберцовой костью, вывих талуса в сторону (чаще всего кнаружи), суб-

лкжсация вперед и назад при переломах одного из нижних краев большеберцовой кости,

раздробленный талус и другие.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине или на одном или дру-

гом боку в зависимости от случая.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Следует быть осторожными с кожей больного, и при фликтенах и ранах надо отло-

жить операцию на несколько дней.

Наиболее частые интервенции здесь следующие: вправления и остеосинтез около-

лодыжечных переломов, вправление и стягивание тибиофибулярного диастаза, лечение

комбинированных повреждений.

1. Вправление и остеосинтез окололодыжечных переломов

Здесь могут быть использованы следующие возможности:

А. Вправление в остеосивтез лодыжек

Продольным разрезом по нижней поверхности сломанной лодыжки последнюю от-

препаровывают. Обнажают сломанную кость. Остеосинтез здесь можно произвести кет-

гутовыми швами или с помощью винтов. Мы рекомендуем в этих случаях фиксацию

Рис. 661. Остеосинтез пе-

релома внутренней и на-

ружной лодыжки с по-

мощью проволоки или

лигатуры

Рис. 662. Остеосинтез

перелома внутренней и

наружной лодыжки вин-

тами

толстым кетгутом или проволокой, делая по два отверстия в каждом костном отломке и

проводя через них толстые кетгутовые лигатуры, которые, если их хорошо затянуть,

крепко держатся несколько дней, пока не образуется костная мозоль (рис. 661). После