Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 49

758

Кровавые вправления и остеосинтезы

закрытия кожной раны стопу до колена фиксируют гипсовой повязкой на Р/з месяца.

Перед тем как наложить гипс, производят контроль рентгеном,

Фиксацию с помощью винта производят, проводя металлический винт от вер-

хушки лодыжки снизу вверх и в направлении костномозгового канала (рис. 662).

То же самое делают и с внутренней лодыжкой. Такие остеосинтезы лодыжек про-

изводят редко как самостоятельную интервенцию. Чаще всего это момент какой-либо

более обширной операции на голеностопном суставе, как, например, кровавое вправле-

ние неправильно сросшейся фрактуры Дюпюитрена.

Б. Остеосинтез заднего края большеберцовой кости

П о к а з а н и я . Эту операцию производят тогда, когда сломанный задний край

нижней поверхности большеберцовой кости смещен высоко кверху с задней люксацией

стопы или без нее, или при несоответствии

между таларной и тибиальной суставными по-

верхностями.

Т е х н и к а . Большим 10—15 сантиме-

тровым разрезом над ахилловым сухожилием,

слегка изогнутым кнаружи, раскрывают ахил-

лово сухожилие. Его перерезают Z-образно

во фронтальном плане и оба конца отгибают

кверху и книзу. После этого экартером оттяги-

вают мышцы и a. tibialis posterior в стороны.

На дне открывают заднюю поверхность боль-

шеберцовой кости и голеностопный сустав,

покрытые жировой тканью. Жировую ткань

удаляют.

Разрезают покрывающий кость периост и

тогда обнажают кость с двух сторон субпе-

риостно. Находят сломанный фрагмент, охва-

ченный в нижнем его конце капсулой го-

леностопного сустава. Его отделяют от ко-

сти и отгибают кверху, не разрывая связи

его с капсулой. Если последняя разорвана, фрагмент располагается изолированно. Фраг-

мент водворяют на его нормальное место и фиксируют гвоздями или винтами (рис. 663).

Ахиллово сухожилие восстанавливают при легком эквинизме в голеностопном суставе.

Накладывают гипсовую повязку на l

1

^ месяца. После снятия гипса приступают

к механотерапии и физиотерапии.

Рис. 663. Остеосинтез заднего края боль-

шеберцовой кости винтом

2. Вправление и стягивание тибио-фибулярного диастаза

П о к а з а н и я . Тибио-фибулярный диастаз — тяжелое осложнение, расши-

ряющее вилку стопы и ведущее к нестабильности из-за так называемой внутренней

люксации голеностопного сустава. Коррегирование осуществляют операцией на суставе.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на боку с подушечкой под

стопой.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

При этой операции могут быть применимы две техники: 1. Привинчивание винтом

малоберцовой кости к большеберцовой через лодыжку малоберцовой кости. 2. Стяги-

вание обеих костей металлическими болтами в 2—3 см над суставом.

А. Фиксация винтами через наружную лодыжку

Для этой цели производят небольшой (в 2 см) кожный разрез над малоберцовой

костью, в 3—4 см от верхушки лодыжки. После этого ее сильно сжимают с обеих сто-

рон, чтобы плотно прижать обе диастазированные кости, и привинчивают. Винт прохо-

Лечение неправильно сросшегося перелома Дюпюитрена

759

дит через лодыжку малоберцовой кости в направлении к болылеберцовой (рис. 664, а).

Затянув хорошо винт, закрывают кожную рану. Так как напряжение между обеими кос-

тями большое и они стремятся разойтись, винт может отпустить как со стороны спонги-
озы большеберцовой кости, так и со стороны кортикального слоя малоберцовой кости.
Поэтому здесь употребляют гвозди с широкими столяр-
ными нарезами и с шайбами около головки, чтобы они не

погрузились в кость.

Б. Скрепление диастаза болтом

Для этой цели используют специальный болт с гай-

кой и шайбами. Двумя небольшими трехсантиметровыми
разрезами в 3—4 см над верхушками лодыжек (снаружи
несколько выше) достигают до малоберцовой кости. Пер-
форатором проделывают отверстия через обе кости в го-
ризонтальном направлении в 2 см над суставом во фрон-

тальной плоскости. Через созданный таким образом тун-
нель проводят виталлиев болт и, затягивая его гайкой,

хорошо стягивают диастаз.

С двух сторон болта навинчивают широкие шайбы, чтобы гайки не погружались в

кость и чтобы достичь большего стягивания (рис. 664, б). Если на месте диастаза образо-
валось много сращений, которые мешают сближению костей, их достигают путем расшире-
ния разреза. Удаляют сращения и только тогда приступают к затягиванию болтом. То же
самое делают и при затягивании винтом (рис. 664, а). Зашивают кожную рану. Накла-

дывают гипсовую повязку на два месяца.

Через шесть месяцев после операции болт и винт можно удалить.

Рис. 664. Стягивание тибио-

фибулярного диастаза

а — винтом через наружную лодыж-

ку; в — болтом

3. Лечение неправильно сросшегося перелома Дюпюитрена

Для лечения таких переломов есть несколько возможностей: 1) Остеотомия непра-

вильно сросшихся мест перелома, репозиция, фиксация; 2) удаление талуса; 3) надло-

дыжечная клиновидная резекция, 4) артродез голеностопного сустава.

А. Остеотомия неправильно сросшихся переломов

Неправильно сросшихся переломов в этой области два — переломы наружной лоды-

жки и внутренней лодыжки. Посредством двух небольших инцизий вскрывают лодыжки
и остеотомируют, удаляя калусное образование. При этом отмечают, что голеностопный
сустав расслабляется и становится разболтанным. Тогда сустав вправляют, придавая
стопе положение сильного варуса. Иногда установления стопы в варусное положение
достаточно, чтобы вправить перелом, и тогда, после контроля рентгеном, его фиксируют
гипсовой повязкой. Если существует диастаз между большеберцовой и малоберцовой
костью, его чистят и обе кости фиксируют винтом.

В случаях, когда имеется отрыв куска передней или задней поверхности тибии,

его тоже остеотомируют, вправляют и при необходимости фиксируют винтом или кет-
гутом.

Б. Удаление таранной кости

См. описание на стр. 737 о талэктомии.

В. Надлодыжечная клиновидная резекция

Ее практикуют тогда, когда в голеностопном суставе оформилась подвижность,

не болезненная, но неприятная с эстетической точки зрения, потому что она в вальгусе,
и, кроме того, считают, что со временем она станет болезненной.

760

Кровавые вправления и остеосинтезы

Техника состоит в вскрытии десятисантиметровым кожным разрезом внутренней

нижней поверхности болыпеберцовой кости. Двумя глубокими экартерами предохраняют

Рис.|665. Рентгенографии перед и после остеосинтеза сильно раздробленных переломов лодыжек

комбинированных с тибио-фибулярным диастазом винтами

мягкие ткани, отделенные предварительно от обеих костей. Особенно нужно быть вни-

мательным при оттеснении мышц перед membrana interossea вместе с a. tibialis anterior.

Только тогда производят клиновидную резекцию с

углом, открытым кнутри (рис. 666).

Чтобы облегчить клиновидную резекцию, не-

которые авторы предлагают производить раньше

клиновидную резекцию только большеберцовой ко-

сти, а малоберцовую кость остеотомировать через не-

большой наружный разрез на той же высоте. При

этой технике избегают опасности повреждения со-

судов и сухожилий.

Чтобы предотвратить укорочение конечности

после операции такого типа, необходимо поступить

так: вместо клиновидной резекции большеберцовой

кости произвести дуговидную остеотомию в 3—4 см

над голеностопным суставом и линейную остеотомию

малоберцовой кости.

Рис. 666. Клиновидная резекция над

лодыжками при неправильно сросшемся

переломе Дюпюитрена

Г. Артродез голеностопного сустава

Его рекомендуют, когда все другие возможности лечения исчерпаны и сустав силь-

но болезнен. Производят его одним из классических способов артродеза этого сустава.

4. Оперативное лечение пяточной кости и метатарзальных костей

П о к а з а н и я . Переломы с большим размещением и полным исчезновением сво-

да стопы. Старые переломы, причиняющие боли и постоянные отеки стопы. Во всех

этих случаях применяют различные техники.

А. В свежих случаях

Операцию производят в первые дни после травмы.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Разрезом в 10—15 см, начинающимся в 5 см над и сзади наружной

лодыжки, огибающим ее и достигающим os cuboides, вскрывают область, Разрезают

Кровавые вправления и остеосинтезы

761

влагалище обеих фибулярных мышц и сухожилия их оттягивают перед лодыжкой. От-

крывают место перелома и видят вдавление суставной поверхности книзу. Чтобы при-

поднять ее кверху и образовать верхушку пяточной кости, на место перелома под sustenta-

culum tali вводят элеватор и осторожно, чтобы не разломать его, приподнимают кверху.

После этого берут костные струж-

ки из малоберцовой кости и за-

полняют пустое пространство в

пяточнол кости.

Лкжсированные фибулярные

сухожилия помещают опять на

место. Зашивают мягкие ткани.

Накладывают гипс на два месяца.

Вариантов этой техники

много. Некоторые остеосинтези-

руют calcaneus проволокой, пла-

стинкой или гвоздями (рис. 667),

другие — удлиняют ахиллово су-

хожилие.

Рис. 667. Перелом пяточной кости — перед и после остео-

синтеза

Б. В запущенных случаях

В этих случаях производят субталарный артродез или двойной субталарный и кал-

канео-кубоидн ый артродез или остеотомию пяточной кости.

Мы применяем технику, при которой ис-

пользуем для артродеза костный клиновидный

трансплантат субталарно. Это дает нам воз-

можность опустить заднюю часть calcsneus'a

книзу и создать свод стопы.

Т е х н и к а (Бойчев). Производят слег-

ка изогнутый кожный разрез, огибающий на-

ружную лодыжку. После разрезания кожи

обнажают влагалище сухожилий фибуляр-

ных мышц, которое вскрывают, а сухожилия

оттягивают кпереди. Вскрывают субталарный

и калканеокубоидный сустав. Затем субталар-

ный сустав резецируют, удаляя небольшой

слой talus'a и calcsnens'a, а сустав между по-

следним и кубоидной костью резецируют кли-

новидно с углом, открытым плантарно (рис.

668, а). Удлиняют ахиллово сухожилие и,

сильно дернув калканеус книзу, получают кли-

новидное зияние субталарного сустава назад

и измеряют его -размеры. Приготовляют из

crista ossis illii подобный костный фрагмент

или костные стружки, которые вводят в суб-

таларное пространство (рис. 668, б). Клино-

видная резекция калканеокубоидного сустава

не нуждается в особенном внимании, так как

при опускании калканеуса книзу резециро-

ванные поверхности ложатся друг на друга.

Накладывают швы на ахиллово сухожилие.

Сухожилия фибулярной мышцы помещают на

место. Зашивают кожу и накладывают гипс на

2—3 месяца. Свод при этих случаях создает-

ся. Артродез —хороший. Результат — отличен.

Д р у г а я  т е х н и к а . Osteotomia calcanei и опускание tuber ,-calcanei книзу.

Для этой операции смотреть технику, данную в „Создание свода стопы".

96 Оперативная ортопедия и травматология

Рис. 668. Оперативное лечение запущенного

перелома пяточной кости по Бойчеву

а — вырезание клина, открытого плантарно в калка-

нео-кубоидный участок; 6 — освежение субталарного су-

става и заполнение его клином, взятым из crista ossis ilii

762

Кровавые вправления и остеосинтезы

В. Кровавое вправление переломов метатарзальных костей

П о к а з а н и я . Случаи с большими смещениями, чаще I и V метатарзальных

костей, с отсутствием опоры свода стопы. Свежие и запущенные случаи.

О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или, в большинстве случаев,

местное.

Т е х н и к а . Область открывают линейным дорзальным разрезом над сломан-

ной костью или несколькими разрезами, когда необходимо произвести репозицию не-

скольких костей.

После открытия кости (при свежих переломах) фрагменты вправляют и произво-

дят остеосинтез. Его производят с помощью костного трансплантата, металлической плас-

тинки или по Спижарному-Kiintscher'y. В последнем случае гвоздь вводят или через

место разреза, как рекомендует советский автор Фридлянд, или через сустав, придав

для этой цели пальцам положение сильной дорзальной флексии и проводя проволоку

через головку метатарзальной кости, упирающуюся при этом положении под кожу. На-

кладывают швы на кожу.

Техника остеосинтезов запущенных случаев различается тем, что вместо металли-

ческого гвоздя можно употребить только внутримедуллярное введение костного штиф-

та, взятого из края большеберцовой кости.

Сама техника требует раньше всего раскрытия места перелома, остеотомирования

старого перелома, освежения краев кости, открытия костномозгового канала (другими

словами приготовления области для трансплантата); и только после этого берут транс-

плантат и вводят в канал. Чаклин кроме внутримедуллярного трансплантата укрепляет

остеогенез субпериостным трансплантатом на месте старого перелома. В этом случае из-

бегают опасности ложного сустава. Работают субпериостно. Наиболее удобен в данном

случае трансплантат из ребра.

Г. Прямая экстензия стопы

П о к а з а н и я . Переломы и вывихи нижней конечности.

Прямую экстензию стопы производят в нескольких местах: 1) За пяточную

кость, 2) за метатарзальные кости (все вместе), 3) за фаланги (рис. 669).

При вывихе суставов Chopart'a, Lisfranc'a и комбинациях их вправление произ-

водят двойной экстензией через пяточную кость и метатарзальные кости, чтобы вытяги-

вать стопу в двух различных направлениях.

Т е х н и к а  п р я м о й  э к с т е н з и и  з а  п я т о ч н у ю  к о с т ь . Элек-

трическим перфоратором проводят изнутри кнаружи (изнутри, чтобы предохранить

Рис. 669. Скелетное вытяжение через пяточ-

ную кость и метатарзальные кости

a. tibialis posterior) спицу Киршнера во входное отверстие, расположенное в 2 см под

лодыжкой и несколько кзади от ее вершины, поперечно пяте.

Вариант. Для кратковременной экстензии при манипулятивной репозиции удобно

производить вытяжение с помощью скобы Schmerz'a.

Ампутации, экзартикуляции и костнопластические ампутации стопы

763

АМПУТАЦИИ, ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ И КОСТНОПЛАСТИЧЕСКИЕ

АМПУТАЦИИ СТОПЫ

П о к а з а н и я . Рваные раны, ограниченные опухоли, хронические воспали-

тельные процессы, гангрены, тяжелые врожденные аномалии.

О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общее.

Операции производят под жгутом Эсмарха.

Ампутация и экзартикуляция пальцев

Пальцы ампутируют при раздроблениях, обморожениях и сосудистых нарушениях.

Ампутация пальцев — легкая, доступная любому врачу, операция. Кожные раз-

резы для отдельных пальцев — ракетные, только для боковых пальцев необходимо вы-

краивать кожный лоскут. Разрез идет от суставной линии вперед, огибает палец на 1 см

ниже и возвращается туда, откуда начат. На рис. 670 приведены кожные разрезы для

Рис. 670. Кожные

разрезы и лоскуты

при ампутации

пальцев стопы

Рис. 671. Экзартикуляция всех пальцев стопы

а — разрез кожи; б—приподнимание дорзального кожного лоскута;

в — после_окончания экзартикуляции

ампутации пальцев. Первым разрезом разрезают кожу до кости. Вскрывают сустав спереди

и, захватив палец щипцами, стараются с помощью ножа вычленить его из сустава. Хря-

щевую часть головки метатарзальной кости удаляют. Лигируют сосуды и зашивают кожу.

Если необходимо удалить все пальцы стопы, производят разрез, указанный на рис.

671, который идет слегка волнообразно у основания пальцев и сверху, и снизу. Отдель-

ные моменты ампутации пальцев такие же, как и при ампутации одного пальца. Накла-

дывают швы на кожу и дренируют резиновыми лентами.

Метатарзальная ампутация

Для проведения этой ампутации поступают так: создают два кожных лоскута, из

которых дорзальный короче, а плантарный — длиннее. Разрез идет от середины I мета-

тарзальной кости к середине V метатарзальной кости с легким наклоном вперед. По по-

дошве разрез идет над головками метатарзальных костей. Отпрепаровывают лоскуты и

перерезают метатарзальные кости у основания лоскута. Лигируют a. dorsalis pedis и на-

кладывают швы на кожу.

764

Ампутации, экзартикуляции и костнопластические ампутации стопы

Desarticulatlo Lisfranci

Здесь описывают технику приблизительно так, как ее дает Сресели.
Операция состоит в экзартикуляции стопы между костями медиотарзуса и тар--

зуса. Сустав проектируется по линии, соединяющей tuberositas ossis metatarsi V, прощу-

пываемую по наружному краю стопы, с серединой внутренней стороны стопы. Линия

Рис. 672. Экзартикуляция по Lisfranc'y

а — кожный разрез; б — перерезание плантарных сухожилий; в — перерезание дорзальных сухожилий;

г — освобождение связки между II метатарзальной и I кунеиформенной костью; д — Экзартикуляция

окончена

Lisfranc'a несколько выпукла вперед и искривлена, так как вторая кунеиформенная

кость меньше других, а вторая метатарзальная кость длиннее и вклинивается между кунеи-

форменными костями. Операцию производят специальным ножом Lisfranc'a с лоскутом.

Лоскут берут из подошвы стопы.

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Оператор захватывает стопу левой рукой, причем

большой палец его располагается на тыле стопы и производит плантарную флексию.

Слегка дугообразным разрезом кожи, подкожной клетчатки и фасции до кости в

направлении слева-направо на 2 см вперед от проекционной линии сустава произ-

водят дорзальный разрез (рис.672, а). Разрезанную кожу слегка приподнимают кверху,
а стопу еще больше сгибают плантарно (рис. 672, в). При вскрытии сустава необходимо

считаться с тем, что вторая метатарзальная кость вклинивается между кунеиформенны-

ми костями. Поэтому, после вскрытия всех суставов за исключением участка против

второй метатарзальной кости, поступают так: нож Lisfranc'a поворачивают острием в

проксимальное направление и перерезают связки второй метатарзальной кости с обеих ее

сторон и, главным образом, со стороны первой кунеиформенной кости, т.е. разрезают

ключ сустава Лисфранка,а также и подлежащее сухожилие fibularis longus (рис.672, г).

Ампутации) экзартикуляции и костнопластические ампутации стопы

765

Сустав расслабляется. Затем, вскрывая открытый сустав книзу, держа нож близ-

ко к кости, отпрепаровывают подошвенный лоскут, которым покрывают дефект сто-

пы. Перед этим пришивают к периосту сухожилия флексоров, чтобы предотвратить

появление эквинизма впоследствии (рис. 672, д).

АМПУТАЦИЯ СТОПЫ ЧЕРЕЗ ЛОДЫЖКИ

Метод Syme

П о к а з а н и я . Конквазированная стопа с сохраненной кожей на пяте. Тяже-

лые гнсйные артриты, остеомиелиты, фистулезный туберкулез стопы.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общее.

Т е х н и к а . Как указывает заглавие, это ампутация стопы через лодыжки, при-

чем нижняя поверхность большеберцовой кости не затрагивается или затрагивается не-

значительно .

Кожный разрез начинают от одной из верхушек лодыжек, огибают пяту снизу и

заканчивают у вершины другой лодыжки, поворачивают к передней поверхности голе-

ностопного сустава и кончают у лодыжки там, где начали.

Кожным разрезом разрезают все мягкие ткани до кости. Передний разрез вскры-

вает сустав. После этого сильно нажимают стопу книзу и голеностопный сустав широко

открывается. Резекционным ножом, продвигаясь близко к талусу, отделяют связки его

с лодыжками. Затем ножом отделяют calcaneus от кожи и подкожной ткани, которая

окружает его, причем при этой манипуляции следует быть особенно осторожными, что-

бы не поранить a. tibialis posterior, кровоснабжающую кожу над пятой. Если эта артерия

будет повреждена, может произойти некроз пяты. Когда calcaneus достаточно отпрепа-

рован, перерезают ахиллово сухожилие. При всех этих манипуляциях стопу сильно тя-

нут книзу и вперед. Для того, чтобы было удобнее тянуть, в талус вбивают крючок.

Стопу отделяют после того, как освободят со всех сторон calcaneus. Таким образом по-

лучают кожный лоскут с пяты с хорошей подкожной жировой клетчаткой. Лоскут от-

гибают кверху к голени и обе лодыжки перерезают у их основания с частью переднего

и заднего края большеберцовой кости, чтобы получить ровную плоскость. При правиль-

ной технике в центре отрезанной плоскости остается небольшой островок хряща.

Только если налицо воспалительные явления в голеностопном суставе с измене-

ниями его, лодыжки отрезают несколько выше, вместе со всем суставным хрящом.

Лигируют сосуды и накла-

дывают швы на кожу. Лоскут

дренируют с обеих сторон рези-

новым дреном на 24—28 часов.

Ампутация стопы над лодыжками

П о к а з а н и я . Те же, что

и при других ампутациях стопы.

Т е х н и к а . Эллипсовид-

ным кожным разрезом, начинаю-

щимся на передней поверхности

голеностопного сустава, проходя-
щим чер' з лодыжки и пяточный

горб, открывают область. Резек-

ционным ножом освобождают та-

лус и калканеус и производят вре-

менную экзартикуляцию стопы. После этого кожу отгибают кверху к голени, которую

тоже обнажают на 5—6 см кверху, и пилою резецируют нижнюю часть большеберцовой

и малоберцовой кости в 4—5 см над голеностопным суставом. Этим актом временную

Рис. 673. Ампутация над лодыжками по Guyon'y. Предста-

влены различные части стопы, которые удаляют, и части

тибии и фибулы, которые оставляют

766

Ампутации, экзартикуляции и костнопластические ампутации стопы

экзартикуляцию превращают в постоянную ампутацию. Ахиллово сухожилие приши-

вают у дорзальных флексоров, чтобы получить хорошую подкладку, так как эта ампу-

тация дает культю, очень удобную для протеза (рис. 673).

Накладывают швы на кожу.

КОСТНОПЛАСТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ СТОПЫ

Метод Пирогова

Эта операция, выполненная Пироговым впервые в 1852 г., является гениальным

открытием. Этой операцией вводится новый — костнопластический принцип при ампу-

тациях, который нашел широкое применение в хирургии. Оригинальная идея Пиро-

гова дала толчок к созданию других подобных операций, например операции Gritti, Са-

банеева и других.

Принцип операции — удаление всей стопы с сохранением tuber calcanei, с соответ-

ствующим лоскутом кожи и последующей задачей — сращения tuber calcanei с тибией.

П о к а з а н и я . Опухоли стопы, обширные нагноения и туберкулез передней

части стопы, огнестрельные и другие ранения (конквазации).

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Операцию производят под жгутом Эсмарха. Кожных разрезов —

два: один — горизонтальный, передний, соединяющий обе лодыжки по передней по-

Рис. 674 а. Остеопластическая ампутация стопы по Пирогову.

В углу представлены костные части, которые удаляют

верхности голеностопного сустава, а другой — нижний, подобный стремени, соединяю-

щий только обе лодыжки, перпендикулярный первому.

Начинают с нижнего разреза. Смело режут до кости, начиная от одной лодыжки,

разрезом огибают пяту и заканчивают у другой лодыжки. Этим разрезом рассекают

сухожилия мышц: fibulares, tibialis posterior, flexor digitorum longus и flexor hallucis

longus. Затем производят передний разрез, соединяющий оба конца первого разреза по

передней поверхности голеностопного сустава. Поперечно разрезают сустав, также и

сухожилия, проходящие через голеностопный сустав mm. extensor digitorum longus, ex-

tensor hallucis longus и tibialis anterior. После этого вскрывают сустав.

Ампутации, экзартикуляции и костнопластические ампутации стопы

767

Ножом освобождают таранную и большую часть пяточной кости от связок их с

лодыжками. При этой манипуляции необходимо работать небольшим ножом близко к

кости, чтобы не повредить a. tibialis posterior, расположенную под внутренней ло-

дыжкой, повреждение которой лишит кожный лоскут кровоснабжения и впоследствии

может привести к гангрене лоскута.

После достаточного освобождения талуса стопу тянут вперед и нагибают в силь-

ную плантарную флексию. Таким способом весь талус входит вперед в рану. Пилой

перепиливают calcancus, начиная сзади, где кончается processus posterior tali. После пере-

резания calcaneus'a удаляют переднюю часть стопы (рис. 674, а).

Рис. 674, б. Резекция нижних частей тибии и фибулы.

В углу представлена культя после приложения осве-

женной поверхности пяточной кости к освеженной по-

верхности болынеберцовой кости

Следующий этап операции состоит в удалении нижней поверхности большеберцо-

вой кости и обеих лодыжек. Для этой цели пяту с ее лоскутом откидывают назад и квер-

ху, а кожу голени целиком оттягивают кверху, чтобы открыть лодыжки и нижнюю по-

верхность болыпеберцовой кости на 3—4 см кверху. Пилой отпиливают небольшую

часть большеберцовой кости вместе с обеими лодыжками (рис. 674, б).

После этого кожный лоскут с пятой приводят вперед, приставляя остаток пяточ-

ной кости к большеберцовой кости, хорошо прижимая обе резецированные поверх-
ности и крепко пришивают периостно (рис. 674, б).

Флексоры и экстензоры также зашивают. Кожную рану закрывают и дренируют

резиновым дренажем. •

Нередко контракция сильного ахиллова сухожилия смещает calcaneus кзади и ком-

прометирует операцию. Чтобы не допустить этого, некоторые авторы фиксируют calca-

neus к большеберцовой кости костным или металлическим гвоздем или пришивают про-
волокой.

Операция имеет следующие преимущества:

1. Конечность не укорачивается.

2. Сохраняется пята, на которую больной может ступать.

3. Оперированный не нуждается в протезе.

4. Обыкновенная обувь, передняя часть которой наполнена ватой, дает возмож-

ность для хорошей эстетической ходьбы.

Наибольшее неудобство этой операции то, что больной ступает не на подошвенную

часть пяточной кости, на которую нормально ступает, а на участок, где прикрепляется

ахиллово сухожилие. Кожа там тонка, под нею располагается сумка, которая часто
воспаляется.

768

Ампутации, экзартикуляции и костнопластические ампутации стопы

Рис. 675. Костно-пластическая"операция Владимиро-

ва Miculicz'a. Разрез кожи. В углу показаны

костные части, которые нужно удалить

Во избежание этих неудобств операции Пирогова предложено несколько модифика-

ций, лучшая из которых та, при которой calcaneus отрезают косо кпереди, а тибию ко-

со кзади. При адаптации получают

более правильное ступание. Эта мо-

дификация, однако, смещает пяту

немного назад и трудно задерживает

протезную обувь.

Костнопластическая операция

Владимирова Miculicz'a

Эта операция произведена впер-

вые в 1871 г. Владимировым. Девя-

тью годами позднее (в 1880) ее пред-

лагает также и Miculicz. Приоритет

без сомнения принадлежит русскому

хирургу Владимирову.

Она состоит в удалении из ко-

стей стопы только таранной и пяточ-

ной костей в освежении поверхности

os naviculare и кубоидной кости и

нижней поверхности болынеберцовой

кости. Переднюю часть стопы сохра-

няют и прижимают к кости, прида-

вая стопе положение эквинуса. При

этом положении не получают укоро-

чения нижней конечности — опе-

рированный хорошо ходит, опираясь

на головки метатарзальных костей.

П о к а з а н и я . Туберкулез та-

ранной и пяточной костей с фистула-

ми, ограниченные злокачественные

опухоли пяты. Разрушение обеих ко-

стей остеомиэлитом вследствие ог-

нестрельного ранения обеих костей.

О б е з б о л и в а н и е . Спин-

номозговая анестезия или общее.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о -

г о . Больной лежит на операцион-

ном столе с конечностью, выступаю-

щей от середины голени за край

операционного стола.

Т е х н и к а . Производят пря-

моугольный кожный разрез, охва-

тывающий пяту со всех сторон.

Для этой цели вначале соединяют

обе лодыжки разрезом, проходящим

сзади через ахиллово сухожилие.

Затем производят второй разрез,

соединяющий основание V метатар-

зальной кости с tuberositas ossis na-

vicularis. Этот разрез идет по planta

pedis. Наконец, концы этих разрезов

соединяют еще двумя дополнитель-

ными разрезами, проходящими с

двух сторон стопы (изнутри и снаружи) за лодыжками (рис. 675).

После разреза кожи проникают к голеностопному суставу через первый разрез.

С этой целью разрезают ахиллово сухожилие, экартируют мышцы в стороны и через

Рис. 676. Операция Владимирова Miculicz'a. Го-

леностопный сустав широко открыт

Ампутации, экзартикуляции и костнопластические ампутации стопы

769

рыхлую соединительную ткань достигают суставной капсулы между талусом и больше-

берцовой костью. Суставную капсулу вскрывают и проникают в сустав. Теперь резек-

ционным ножом проникают между талусом и лодыжками и расширяют открытый голе-

ностопный сустав. Постепенно, держа нож близко к кости, освобождают весь талус от

боковых его связок. Следуя боковому разрезу, освобождают постепенно и calcaneus.

Сильно дергая пяту книзу и придавая стопе положение дорзальной флексии, открывают

голеностопный сустав настолько, что через разрез видят переднюю суставную капсулу,

которую внимательно вскрывают. Это наиболее ответственный момент операции, так как

перед самой капсулой, в непосредственной близости с шейкой талуса, располагается а.

tibialis anterior, повреждение которой обязательно влечет за собой гангрену передней
части стопы. A. tibialis posterior,

по правилу, разрезают (редко

сохраняют) и, следовательно, со-

хранение a. tibialis anterior—усло-

вие, без которого операция не мо-

жет быть проведена.

После осторожного вскры-

тия передней капсулы, внима-

тельно отделяют распатором мяг-

кие ткани шейки талуса и дости-

гают до сустава между os navicu-

lare и головкой талуса. Этот су-

став тоже осторожно вскрывают.

Держа нож всегда близко к ко-

сти, обходят весь талус и широ-

ко вскрывают сустав. Головку

талуса захватывают крючком и

сильно тянут книзу, причем су-

став между os naviculare и талу-

сом вскрывают еще больше, и на

дне широко раскрывается сустав

между os cuboides и os calcaneum.

Производят экзартикуляцию но-

жом и между ними. После этого

талус и калканеус удаляют полно-

стью вместе с покрывающей кал-

канеус кожей.

Работая в области лодыжек,

вскрывают соответствующие мыш-

цы: около внутренней —tibialis

posterior, flexor digitorum и flexor

hallucis longus, а за наружной две

фибулярные мышцы. Вскрыв их влагалища, эти мышцы оттягивают в сторону, а вместе с

наружной мышцей экартируют, если возможно, и a. tibialis posterior, чтобы не повре-

дить ее при оперировании костей. Если их ранят, то зашивают, а артерию лигируют. Ее

вообще трудно сохранить невредимой.

После удаления костей освежают нижнюю поверхность большеберцовой кости, os

naviculare и os cuboides, вправляют их, укрепляют периостно и стопе придают положение

конской стопы (рис. 677).

Кожу зашивают и накладывают на два месяца гипсовую повязку.

Рис. 677. Операция Владимирова-Miculicz'a. . После

удаления тэлуса и пяточной кости приступают к освежению

нижних краев большеберцовой и малоберцэвой кости. В

углу дана конечность после операции

97 Оперативная ортопедия и травматология

П О З В О Н О Ч Н Ы Й  С Т О Л Б

ОСТЕОСИНТЕЗЫ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА

Остеосинтезы позвоночного столба — частые операции. Они состоят в соединении,

чаще всего посредством костного трансплантата, двух, трех или больше позвонков, что-

бы образовался один общий костный блок. Этот блок создают обыкновенно сзади на

processus spinosi и очень редко впереди.

П о к а з а н и я . Туберкулез позвонков, сколиоз, переломы и вывихи позвон-

ков, болезнь Kummel—УегпешГя, последствия детского паралича, соскальзывание поз-

вонка и др.

Задние остеосинтезы

Эти остеосинтезы считают лучшими. При них остеосинтёз связывает или process!

spinosi, или задние части дуг, или комбинации их. Что касается трансплантата, его

можно взять из болынеберцовой кости (по Albee) или из ребра (Radulesco).

Остеосинт'ез по Albee

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а животе.

О б е з б о л и в а н и е . Местное.

Т е х н и к а . Над processi spinosi соответственных, определенных для остеосин-

тезирования позвонков, производят слегка дуговидный разрез длиной 10—15 см. По-

лученный после разреза кожный лоскут отводят в сторону. После вскрытия подкожной

клетчатки разрезают фасцию над processi spinosi (рис. 678, а), а после этого тонким до-

лотом или специальным инструментом (рис. 678, б) расщепляют шиловидные отростки

один за другим до основания их, разрезая ножом связки между ними. Нагибая долото

в сторону, к середине позвоночного столба и к отросткам, выдалбливают желоб, глуби-

ною в 2

1

/

2

—3 см и длиною по необходимости. При этой технике мышцы не отделяют

от шиловидных отростков. Перелом во время работы одного из processus spinosus не

представляет собой особенно большого неудобства.

В это же время вторая оперативная бригада готовит костный трансплантат из ти-

бии. Готовый трансплантат помещают в желоб, приготовленный в processi spinosi, и

там крепко фиксируют швами к фасции над ним (рис. 678, в). Накладывают швы на

кожу (рис. 679).

После операции больной лежит 3—4 дня на животе, после чего его укладывают в

гипсовое корыто, сделанное перед операцией.

Если горб большой, костный трансплантат соответственно обрабатывают: или берут

угловатый, или надрезают его, не рассекая полностью, в 4—6—8^местах, в результате чего

он становится сгибаемым и прилегает к горбу. Хаджистамов ломаЬт трансплантат на высо-

те горба.

Задние остеосинтезы

Остеосинтез по Radulesco

771

При этой технике после разреза process! spinosi посередине, специальным инстру-

ментом раскрывают шиловидные отростки и, в созданный таким образом желоб, поме-

Рис. 678. Остеосинтез позвоночного столба по Albee

а — pa:ipe:i кожи и открытие process!  s p i n o s i ; б — расщепление processi  s p i n o s i ; и—введение трансплантата и зашивание

Рис. 679. Рентгенография после

артродеза позвонков по Albee

Рис. 680. Инструмент Radu-

lesco для раскрытия расще-

пленных processi spinosi

щают широкой плоскостью ребро, предварительно расщепленное посередине специаль-

ным приспособлением Radulesco или — вручную, ножом (рис. 680, 681, 682, а, б}.

После помещения ребра мягкие ткани над трансплантатом зашивают и больного

укладывают в гипсовое корыто. Ребро, которое вводят, не освобождено от периоста;

берут его с помощью специальной электрической фрезы.

772

Остеосинтезы позвоночного столба

Остеосинтез с трансплантатом над дужками

Техника остеосинтеза с трансплантатом над дужками требует перерезания неболь-

шой части process! spinosi от верхушки их к основанию до дужки, после чего тонкую

Рис. 681. Инструмент Radulesco для

расщепления ребер

Рис. 682. Остеосинтез "позвонков по Radulesco

а — расщепление processi spinosi; б — введение костного трансплантата и зашивание

часть ломают в основании и большим мощным экартером оттягивают сильно в стороны

вместе с мускулатурой. После обнажения дужек над ними укладывают массивный кост-

ный трансплантат из ребра или тибии. Обыкновенно трансплантат ложится на дужки и

в образованный между ними и отростками угол. Кроме единичных трансплантатов, можно
поставить и двойные с обеих сторон processi spinosi.

Задние остеосинтезы 773

В редких случаях можно пересечь основания processi spinosi, чтобы освежить дуж-

ку с задней их поверхности и уложить там костный трансплантат как широкую

пластинку.

Результаты заднего остеосинтеза позвоночника — хорошие. Операция противопока-

зана для пожилых людей и детей младше 15-летнего возраста.

Сппнодез по Чаклину при сколиозе

Операцию применяют при II, III и IV степени сколиоза.

П о д г о т о в к а  б о л ь н о г о . Экстензия на специальной кровати с целью

корригирования любого возможного искривления.

Чтобы больной легче перенес операцию и во избежание шоковых состояний, разде-

ляют ее на два этапа. На первом — берут только трансплантат и 8—10 днями позднее

помещают этот трансплантат на освеженные proc. spinosi и на дужки двумя способами.

При обоих случаях массивный и без периоста трансплантат берут из тибии. Поме-

щают его в сухую стерильную стеклянную банку и сохраняют в холодильнике при 4—5°.

За один-два часа перед употреблением его помещают в пенициллиновый раствор. Кро-

ме массивного трансплантата из ложа в тибии выгребают и спонгиозную ткань, которой

заполняют некоторые участки для укрепления остеогенеза и лучшего контакта между

трансплантатом и его ложем.

Техника I.

П о к а з а н и я . Применяют ее при второй степени сколиоза с одной кривизной.

О б е з б о л и в а н и е . Местное 0,25°/

0

 раствором новокаина.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . На животе с вытянутыми ногами.

Кожный разрез в 20—30 см, охватывающий всю кривизну над proc. spinosus.

Обыкновенно разрез охватывает ЕСЮ кривизну от грудной до поясничной области. При

наименьших отклонениях туловища от вертикальной оси позвоночного столба захваты-

вают также и V поясничный позвонок. После разрезания кожи достигают proc. spinosus,

которые перерезают по продольной их оси, и тонким долотом отделяют костный лоскут,

охватывающий и дужки позвонка. Этот костный лоскут, не отделяя от мышц, отгибают

в сторону. Перед нами открывается ложе, созданное освеженными proc. spinosi и дуж-

ками с одной стороны, кнаружи от них расположен отогнутый костно-мышечный лос-

кут. В люмбальной области важно открыть и артродезировать межпозвоночные суста-

вы (articulationes intervertebrales).

В это ложе помещают трансплантат вместе с кусочками спонгиозы и другими до-

полнительными костными стружками.

Закрывают оперативную рану.

Послеоперативный период:

1. Больного укладывают на живот. Реанимация.

2. Через 7—10 дней снимают швы и больного укладывают на экстензию.

3. Через 45 дней больного укладывают на спину.

4. Через 60—70 дней позволяют изменить положение — лечь на живот и на спину.

5. Вставать разрешают через 80—90 дней.

6. Без корсета не разрешают ходить.

7. Через 10 месяцев разрешают ходить без корсета.

Техника II.

Она подобна описанной Herbert'ом с переходом к трансплантатам с двух сторон

proc. spinosus — слева и справа.

Оперативные действия такие же.

Коррекция сколиоза пружиной

Метод Gruca

П о к а з а н и я . При сколиозе в начальной стадии проф. Gruca предлагает по-

мещать паравертебрально, в пространство между proc. spinosus и дужками позвонков,

пружину с выпуклой стороны, которая своим Постоянным действием корригирует ис-

кривление. В данном случае пружина должка подкреплять функционально ослабевшую

паравертебральную мускулатуру.