Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 47

728

Операции на костях и суставах

Субталарный артродез

Цель этой операции — создать сращение между таранной и пяточной костью.

П о к а з а н и я . Невправленные болезненные переломы таранной и пяточной

кости; артрозные состояния с болями в этой области.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, с согнутым коленом,

которое лежит на другой ноге, слегка отведенной в сторону.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Кожный разрез изогнут и огибает сзади наружную лодыжку. Он

начинается, приблизительно, в 4-5 см над лодыжкой, огибает ее и заканчивается у се-

редины тыла стопы. После того, как разрежут кожу и подкожную клетчатку, находят

сзади и под верхушкой лодыжки влагалище перонеальных сухожилий и вскрывают его.

Сухожилия освобождают и отдергивают к тылу стопы и кнутри. Затем открывают суб-

таларный сустав, разрезая поперечно связки между лодыжкой и пяточной костью.

Широко открывают сустав и ноге насильственно придают положение варуса. Так стано-

вятся обозримыми нижняя суставная поверхность таранная и верхняя суставная повер-

хность пяточной кости. Поверхности освежают с помощью долота и молотка. Если необ-

ходимо исправить и существующий вальгус или варус стопы, иссекают от пяточной

кости больше изнутри, соответственно снаружи. Проверяют, сопоставляются ли хорошо

и плотно одна с другой освеженные поверхности, и рану закрывают, зашивая прежде

всего влагалище над фибулярными сухожилиями.

Конечность иммобилизуют гипсовым сапогом до середины бедра, при положении

стопы под углом в 90—95° по отношению к голени. Через четыре недели гипсовую по-

вязку сменяют и, если необходимо, производят коррекцию в положении стопы. В кон-

це третьего месяца больному разрешают ходить в специальной ортопедической обуви со

специальной подложкой.

Задний калканеокруральный артродез Campbell'я

Задний артродез осуществляется сращением задней стороны большеберцовой кости

с пяточной костью. Этим способом обездвиживают и субталарный сустав, который очень

часто также поражен туберкулезным процессом. Кроме того,

1

-с помощью этой техники

можем одновременно и удлинить ахиллово сухожилие и устранить эквинизм, если тако-

вой существует. И наконец, прилагая эту технику, не рискуют вскрыть сустав.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на животе. Стопа его свисает с

края стола.

О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общий эфирный наркоз.

Т е х н и к а . Продольный разрез, длиною приблизительно 10 см, начинают от

tuber calcanei и ведут по внутреннему краю ахиллова сухожилия. После того, как раз-

режут кожу и подкожную жировую клетчатку, вскрывают ахиллово сухожилие, произ-

водя Z-сбразный разрез, как при удлинении его. Затем проникают тупо двумя пинце-

тами и обнажают m. flexor hallucis longus, который оттягивают кнутри, защищая таким

образом и сосудисто-нервный пучок, проходящий медиальнее этой мышцы. Таким спо-

собом обнажают заднюю поверхность большеберцовой кости. Теперь нужно подгото-

вить и tuber calcanei. Этого достигают осторожно, как можно ниже, отделяя ножом ме-

сто прикрепления ахиллова сухожилия от кости. С помощью долота и молотка отделяют

2-3 костных ломтя от задней части большеберцовой кссти так, чтобы они остались при-

крепленными к кости точно над суставной капсулой. Такие же 2-3 костных ломтя отде-

ляют от пяточной костя, но так, чтобы они были свободны в заднем своем крае и прикреп-

лены в переднем. Наиболее поверхностный костный ломоть большеберцовой кости пово-

рачивают книзу, затем поворачивают кверху самый верхний ломоть пяточной кости так,

чтобы они отчасти покрыли друг друга. То же самое делают и с другими ломтями. В этот

момент стопа должна образовать угол в 95° по отношению к голени. Это достигается

очень легко, когда стопа свисает с края стола. Ахиллово сухожилие, подкожную жиро-

вую клетчатку и кожу зашивают. На конечность накладывают гипсовую повязку, охва-

тывающую стопу, голень, колено и часть бедра. Если появится отек, гипсовую повязку

необходимо продольно разрезать впереди. Через 20—25 дней накладывают новую, пло-

тно прилегающую гипсовую повязку. Легкое приступание на больную конечность можно

Резекция голеностопного сустава и стопы

729

разрешить в конце второго месяца. В конце третьего месяца снимают гипс и разрешают
больному ходить с ортопедическим аппаратом, который он носит в зависимости от случая
от трех до шести месяцев. Затем разрешают свободную нагрузку конечности.

Варианты. 1. Артродез можно осуществить и посредством костного трансплан-

тата, взятого из любой области, которым спаивают тибию и пяточную кость.

2. Операцию можно произвести и без расщепления ахиллова сухожилия, прони-

кая по краю его. Это технически затрудняет операцию и, имея в виду обстоятельство,

что при артродезе мышцы утрачивают свое значение, нет особого смысла избегать раз-
резания этого сухожилия.

Резекция голеностопного сустава и стопы

РЕЗЕКЦИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

П о к а з а н и я . Болезненные деформирующие артриты, травматические по-

вреждения, затихший костносуставной туберкулез. Детский паралич.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на стороне здоровой конеч-

ности. Под больную конечность подкладывают валик с песком.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Достигнуть сустава можно передним срединным доступом к су-

ставу или ретромалеолярным боковым доступом, как при талэктомии.

Достигнув сустава, с него срезают все хрящевые части и закрывают его. Кожу за-

шивают. Накладывают гипсовую повязку при легком, в 5°, эквинизме.

Эта операция соответствует так называемому внутрисуставному артродезу голено-

стопного сустава. Наиболее подходящий путь проникания здесь — передний.

Широкая резекция голеностопного сустава

Эту операцию применяют редко, так как предпочитают производить талэктомию.

В случаях туберкулеза, посттравматических осложнений, суппуративных артритов ее

можно иметь в виду.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку. Под больную

конечность подкладывают валик с песком.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Разрезом, как при талэктомии — огибающим наружную лодыжку,

вскрывают область. Перерезают лодыжку в 3 см от ее верхушки и удаляют. Стопу сги-
бают кнутри так, чтобы вывихнуть голеностопный сустав. Затем удаляют талус и не-

большую часть нижней поверхности болыпеберцовой кости. То же самое производят
и с верхней поверхностью пяточной кости. Сопоставляют друг с другом обе освеженные

поверхности, рану зашивают и конечность гипсируют.

Вариант. Лодыжку не удаляют, а только освежают наружную ее поверхность.

Резекция середины стопы (resectlo mediotarsea)

П о к а з а н и я . Туберкулез костей и суставов средней части стопы.
П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия или внутрикостное.
Операцию производят под жгуто.м Эсмарха.

Т е х н и к а . Эту операцию можно производить двумя способами. Один из них

более радикален и широк. При этом способе перерезают все сухожилия тыла стопы, ли-

гируют a. dorsalis pedis и широко раскрывают всю область. При втором способе — ща-
дят сухожилия, артерию не лигируют и операцию производят посредством двух боко-

вых разрезов.

92 Оперативная ортопедия и травматология

730

Операции на костях и суставах

Резекция середины стопы с широким открытием области и временной артротомией

Шопартова сустава спереди

Производят полулунный разрез кожи по передней поверхности стопы от наруж-

ного до внутреннего края Шопартова сустава. Разрезают подкожную клетчатку и до-

стигают сухожилий, перерезая их поперечно, и края их маркируют лигатурами и пар-

ными инструментами. Лигируют a. dorsalis pedis. Ножом проникают между таранной и

ладьевидной костью и между пяточной и кубоидной костью. Вскрывают Шопартов сустав

и пилой или с помощью долота и молотка удаляют суставные поверхности головки тгран-

ной, пяточной, ладьевидной и кубоидной костей. Освеженные таким образом кости

Приближают одну к другой и фиксируют несколькими хром-кетгутовыми лигатурами в
правильном положении. Концы перерезанных сухожилий сшивают друг с другом. На-

кладывают швы на подкожную клетчатку и кожу и конечность иммобилизуют гипсовым
сапогом на три месяца.

Резекция с помощью двух боковых разрезов

При этой операции Трудно уточнить, какие части костей следует резецировать. Опе-

рацию производят с помощью двух разрезов, проходящих по обоим тыльно-боковым краям
стопы с центром над уровнем Шопартова сустава. Разрезы длиною около 6 см. После

того, как разрежут кожу и подкожную клетчатку, проникают через остальные ткани,

достигая до кости. Осторожно элеватором отделяют сосуды и сухожилия от подлежащих

костей. Чтобы сохранить мягкие ткани (сухо-

жилия, сосуды и нервы), в кожные раны вво-

дят глубокие экартеры — элеваторы. Средний

участок стопы резецируют в области его пораже-

ния с помощью долота и молотка. Обыкновен-

но иссекают переднюю часть головки тгранной,

пяточной кости и задние части ладьевидной и

кубоидной кости. Края освеженных таким об-

разом костных поверхностей приближают друг
к другу, чтобы их можно было фиксировать
лигатурой или хром-кетгутом. Обе раны зашк-

вают послойно. Конечность иммобилизуют гип-

совым сапогом на три месяца.

Стопа при этой операции укорачивается.

Рис. 633. Наружно-

верхняя клиновидная

тарзэктомия по Fara-

beuf'y при pes equi-

novarus

НАРУЖНО-ВЕРХНЯЯ КЛИНОВИДНАЯ ТАРЗЭКТОМИЯ

Метод Farabeuf a

П о к а з а н и я . Pes equinovarus congeni-

tus et paralyticus.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной

лежит на здоровой стороне с согнутой в тазо-

бедренном и коленном суставе здоровой конеч-

ностью и вытянутой больной конечностью. Под

внутренний край оперируемой стопы подклады-

вают мешочек с песком.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинно-

мозговая анестезия или внутрикостное.

Т е х н и к а . Перед тем, как начать опе-

рацию, необходимо определить места некоторых

руководящих точек. Это наружная лодыжка, головка талуса, задний апофиз пя-

точной кости и бугорок V метатарзальной кости. Операцию производят с помощью

двух кожных разрезов. Первый разрез начинают от наружной лодыжки, проводят по

наружному краю стопы и кончают у бугорка V метатарзальной кости. Второй разрез

начинают от середины первого и ведут к тылу стопы до головки таранной кости

Резекция голеностопного сустава и стопы

731

Таким образом получают Т-образный разрез с двумя треугольными лоскутами. По-

следнее время некоторые авторы предпочитают этому разрезу дуговидный разрез, ко-

торый делают при астрагалэктомии. Его начинают непосредственно сзади наружной ло-

дыжки, огибают ее, проходя по наружному краю стопы, и ведут к тылу, заканчивая в

области ладьевидной кости. После того как разрежут кожу и подкожную клетчатку,

проникают до костей и освобождают их от мягких тканей — мышц, сухожилий и сосу-

дов, — расположенных над ними. Обнажают головку талуса, кубоидную, ладьевид-

ную и пяточную кости в области около калканеокубоидного сустава. Сухожилия и а.

dorsalis pedis защищают посредством экартеров Гасса. Затем из костей, упомянутых вы-

ше, высекают широкие клинья, открытые в стороны и кверху (рис. 633).

С помощью этой операции хорошо исправляют только два элемента деформации

при pes equinovarus, а именно аддукцию передней части стопы и отчасти эквинизм. Ва-

рус задней части стопы, в частности пяты, не исправляется, так как субталарный сус-

тав остается интактным. С другой стороны, для исправления более тяжелых деформа-

ций необходимо извлечь большой костный клин, что может значительно укоротить сто-

пу. Иногда получаются настоящие японские стопы. По этой причине типичную опера-

цию, как ее предложил Farabeuf, применяют редко. Последнее время ее вытеснили опе-

рация Куслика и двойной или тройной медиотарзальный артродез.

НАРУЖНАЯ СЕРПОВИДНАЯ ТАРЗЭКТОМИЯ

Способ Куслика

П о к а з а н и я . Запущенный pes equinovarus.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Кожный разрез такой же, как для клиновидной резекции медио-

тарзуса или талэктомии.

Разрезав кожу, достигают до костей. Покрывающие их здесь сухожилия по тылу

стопы отделяют и подхватывают экартером. Хорошо, если вместе с ними подхваты-

вают и a. dorsalis pedis. Затем распатором скелетируют область. При этом обнажают

сильно деформированные кости — os cuboides, головку талуса и os naviculare. Желобова-

тым долотом, достаточно большим, направив его выпуклую сторону к кончикам паль-

цев, от метатарзуса отрезают довольно правильный и, в зависимости от необходимости,

серповидный клин. После удаления этого клина получается хорошая коррекция пе-

редней части стопы (рис. 634). Если деформация большая, нет необходимости исправ-

лять ее в момент операции. Это можно сделать через 15—20 дней новой, так называемой,

Рис. 634. Серповидная тарзэктомия по Куслику

бескровной редрессацией, которой удается исправить оставшуюся деформацию. Если,

кроме варусного состояния передней части стопы, есть и варус пяты, его лечат, артро-

дезируя и субталарный сустав клином, открытым кнаружи, еще во время создания кли-

на в медиотарзусе.

732

Операции на костях и суставах

ВНУТРЕННЯЯ СЕРПОВИДНАЯ ТАРЗЭКТОМИЯ

Техника Куслика

П о к а з а н и я . Тяжелая форма pes planus.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на стороне больной конечности

с согнутой в тазобедренном и коленном суставе здоровой конечностью.

О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общее.

Т е х н и к а . Серповидную резекцию производят при помощи слегка дуговид-

ного разреза, начинающегося от внутренней лодыжки, легко изгибающегося по тылу стопы,

не достигающего его середины и оканчивающегося периферийно у основания первой

метатарзальной кости. Разрезав кожу, открывают кости, которые обнажают распатором

с боков, сверху и снизу в области Шопартова сустава. Затем широким желобоватым до-

лотом извлекают серповидный клин, выпуклостью вперед, охватывающий часть os na-

viculare, головку талуса и часть os cuboides. Клин открыт кнутри и книзу. После удале-

ния клина, резецированные поверхности прикладывают друг к другу и коррекцию про-

изводят легко, благодаря закругленным поверхностям костей. Стопе придают поло-

жение аддукции и супинации.

Эта операция дает возможность хорошей коррекции стопы. Ее используют и при

варусных стопах.

Вариант. Вместо серповидного клина из внутреннего края стопы и медиотарзаль-

ных костей можно вырезать и прямоугольный клин (Ogston).

ПЕРЕДНЯЯ КЛИНОВИДНАЯ РЕЗЕКЦИЯ МЕДИОТАРЗАЛЬНЫХ КОСТЕЙ

П о к а з а н и я . Pes equinoexcavatus.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Принцип этой операции — вскрыть медиотарзальный сустав и вырезать из него

клин, открытый кверху. Кожный разрез может быть поперечным или продольным пс-

Ртс. 635. Передняя клиновидная

резекция медиотарзальных костей

Рис. 636. Передняя клиновидная резек-

ция медиотарзальных костей и извлече-

ние клина из первой метатарзальной ко-

сти по Чаклину

середине тыла стопы (рис. 635). Эти операции дают лучшие результаты, если их комби-

нируют с мышечными пересадками. Если этого не сделать, после операции передняя

часть стопы снова падает и деформация повторяется. Здесь описываем технику Чаклина.

Техника Чаклина

Производят два передне-боковых разреза по тылу стопы в области Шопартова сус-

тава. Сухожилия разгибателей пальцев отделяют вместе с a. dorsalis pedis. Их подхва-

тывают лентой и экартером и приподнимают кверху. Затем вскрывают Шопартов сус-

Резекция голеностопного сустава и стопы

733

тав и из него извлекают клин, основанием кверху. Клин должен быть такой величины,

которая нужна для коррегирования экскавации. Обыкновенно он охватывает головку

талуса, часть или целую os naviculare, часть пяточной кости и часть os cuboides. Толь-

ко после пересечения последней удается коррегировать деформацию. Необходимо стре-

миться к полному устранению экскавации стопы.

В случаях, когда первая метатарзальная кость с большим пальцем сильно накло-

няется книзу, производят клиновидную резекцию первой метатарзальной кости в дис-

тальком ее участке с клином, открытым кверху. Только тогда вогнутость стопы полно-

стью исчезает (рис. 636).

Если пссле всего проделанного конская стопа не коррегирована, ахиллово сухо-

жилие не следует удлинять до тех пор, пока не коррегируют полностью cavus стопы.

Рис. 637. Передняя клиновидная резекция^ме-

диотарзальных костей

а — профильная рентгенография стопы при pes equi-

noexcavatus перед операцией; пунктиром обозначен клин,

который необходимо извлечь; б — та же стопа после

операции в гипсовой повязке; коррекция достигнута

клиновидной тарзэктомией

Только после устранения его, т.е. после устранения этой основной деформации, счи-

тают, что операция закончена, и тогда уже приступают к пластическому удлинению ахил-

лова сухожилия, после чего стопа полностью исправляется. Пальцы, согнутые до тех
пор наподобие молоточков, выпрямляются.

Остается еще один этап этой операции — создание активной фиксации для удержа-

ния стопы в правильном положении и устранение слегка варусного положения стопы.

Этого достигают пересадкой сухожилия m. tibialis anterior к наружной поверхности сто-

пы, фиксируя сухожилие или к основанию V метатарзальной кости через нее, или в суб-

периостный желоб.

В некоторых случаях можно обойтись и без этого этапа операции (Чаклин).
Затем закрывают оперативную рану и накладывают хорошо моделированную гип-

совую повязку на 2—3 месяца.

Стопа при этой операции укорачивается см на 2. Операция дает хороший функцио-

нальный результат (рис. 637, а, б}.

ДВОЙНАЯ РЕЗЕКЦИЯ СТОПЫ

П о к а з а н и я . Тяжелые паралитические болтающиеся суставы с большой под-

вижностью в голеностопном и среднетарзальном суставе.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной • лежит на спине.

О б е з б о л и в а н и е . Футлярное, спинномозговая анестезия или общее.

При этой резекции различают две техники.

734 Операции на костях и суставах

Двойная резекция медиотарзального и голеностопного сустава (R. Jones)

П о к а з а н и я . Болтающийся сустав с pes excavatus.

Эти артрвдезы производят в два этапа.

/ этап. Производят разрез по внутренней стороне стопы, слегка выпуклый квер-

ху. После освобождения мягких частей производят фасциотомию fascia plantaris и за-

тем вырезают костный клин из головки талуса и os naviculare (рис. 638, а). Клин выре-

Рис. 638. Двойная резекция стопы по Robert Jones'y

а — вырезан клин из головки талуса и ладьевидной кости и обозначен клин, ко-

торый будет извлечен из большеберцовой кости и талуса; б — то же после извле-

чения и второго клина; достигнута полная коррекция

Рис. 639. Двойная — медиотарзальная и субталарная — резекция

стопы при pes calcaneus no P. Bertrand

зают широкой частью кверху. Если имеется вальгусное или варусное положение стопы,

клин этот соответственно вырезают, чтобы исправить это положение.

Стопе придают положение сильной дорзальной флексии и гипсируют в таком по-

ложении на 20 дней — до одного месяца.

// этап. Производят продольный 15 сантиметровый разрез по ахиллову сухо-

жилию. Вскрыв его, разрезают ступенчато и оба конца его откидывают: один кверху,

другой книзу. Вскрывают талокруральный сустав, разрезая его капсулу. Из сустава вы-

резают клин, открытый кзади, такой величины, чтобы, приближая перерезанные по-

верхности, получить прямое положение стопы (рис. 638, б). Затем накладывают швы

на ахиллово сухожилие и кожу. Накладывают гипсовую повязку на три месяца.

Двойная резекция медиотарзаяьного и субталарного сустава (P. Bertrand)

Задача этой операции — поставить стопу назад, образуя переднее препятствие

флексии из ладьевидной кости.

Т е х н и к а . Доступ к медиотарзальному и субталарному суставу производят

таким же образом, как и при двойном артродезе.

После того как вскроют суставы, из них вырезают части, указанные на схеме

(рис. 639).

Резекция голеностопного сустава и стопы

735

В конце операции укорачивают ахиллово сухожилие, производят плантарную те-

нотомию (если необходимо) и, после закрытия мягких тканей, на стопу накладывают

хорошо моделированную гипсовую повязку на 2—3 месяца.

СУБТАЛАРНЫЙ АРТРОДЕЗ — РЕЗЕКЦИЯ С КЛИНОМ, ОТКРЫТЫМ ВПЕРЕД

Метод Lambrinudi

П о к а з а н и я . Паралич экстензоров стопы при сохраненной ахилловой мы-

шечной группе.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Производят кожный разрез, начинающийся от наружной лодыж-

ки, огибающий ее большим кругом спереди и заканчивающийся перед os naviculare. По-

сле рассечения кожи обнажают сухожилия mm. fibularis longus и brevis, расположенные

у наружной лодыжки. Их подхваты-

вают экартерами и оттягивают в сто-

роны и книзу. То же самое проделы-

вают и с экстензорами пальцев. Их

оттягивают кверху и кнутри.

После этого раскрывают медио-

тарзальный и субталарный сустав. Из

субталарного сустава вырезают клин,

открытый вперед. Для оформления

клина берут больше ткани из таранной

и совсем небольшую часть из пяточной

кос

т

и. В следующий момент операции

выдалбливают клин в орновании os na-

viculare и освежают калканеокуЗоид-

ный сустав, чтобы артродезировать и

их. Когда все это сделано, освеженные

поверхности прижимают друг к другу

и стопа исправляется. Характерно здесь

то, что верхушка оставшейся части

шейки талуса вставляется в выдолблен-

ный клин в os naviculare (рис. 640).

При этой операции ахиллово су-

хожилие не удлиняют, так как экви-

низм, существующий до операции, ис-

правляется не освсбсждением от блока талокрурального сустава сзади в processus pos-

terior tali, а коррекцией посредством клина, открытого вперед в талусе. Блокада тибии

сзади полезна при этой операции, так как при сращении резецированных поверхностей

средняя часть блокированной сзади стопы не имеет возможности снова повиснуть книзу

из-за отсутствия экстензоров.

После установления костей в правильном положении рану закрывают. Наклады-

вают гипсовую повязку на 2—3 месяца.

Операция дает очень хорошие результаты.

Рис. 640. Субталарный артродез — резекция с кли-

ном, открытым вперед, по Lambrinudi

а — части, которые необходимо вырезать: б — после коррекции

стопы

Удаление метатарзальных костей (extirpatio ossium metatarsi)

П о к а з а н и я . Опухоль, остеомиэлит, spina ventosa.

Каждая метатарзальная кость может быть удалена. Разрезы, которыми достигают

до них, производят по тылу стопы для II, III и IV кости, по тылу и несколько в сторону —

для I и V кости. После разреза кожи достигают до сухожилий экстензоров, которые во-

обще не прикрепляются к этим костям. Только над tuberculum у основания I и V кости

прикрепляются сухожилия — mm. tibialis anterior et posterior к I метатарзальной кости

736

Операции на костях и суставах

и сухожилие m. fibularis brevis к V метатарзальной кости. В этой области сухожилия

отделяют субпериостно. Вообще эти кости можно удалять субпериостно или вместе с

периостом.

Сухож"илия оттягивают в стороны, кость становится доступной со всех сторон, и

ее удаляют.

Удаление клиновидных костей

П о к а з а н и я . Поврежденные туберкулезом клиновидные кости. Если в про-

цесс не вовлечены соседние участки, удаление этих костей дает хороший результат, так

как движение в метатарзальных суставах сохраняется. Чтобы не получить каких-либо

добавочных деформаций стопы, необходимо резецировать также и часть кубоидной

кости.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине на ортопедическом или

обыкновенном операционном столе.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия, внутрикостное или

местное. ,

Т е х н и к а . Производят приблизительно 7-сантиметровый разрез кожи по про-

дольной оси стопы, по ее тыльно-наружной стороне, чтобы середина разреза совпадала

с суставной линией между кубоидной и пятой метатарзальной костью. После того как

разрежут кожу и подкожную клетчатку, проникают до костей и освобождают дисталь-

ную часть кубоидной кости. Подобный разрез производят симметрично по тыльно-внут-

ренней стороне стопы так, чтобы середина второго разреза совпадала с серединой кунеи-

форменных костей. Последние осторожно освобождают субпериостно и остеотомом уда-

ляют участок, включающий три клиновидных кости, часть кубоидной кости и, если ну-

жно, небольшую часть основания второй метатарзальной кости. Суставные поверхности

передней части ладьевидной кости и основания метатарзальных костей освежают, до-

стигая до спонгиозного слоя кости, и эти две части приставляют друг к другу, чтобы они

срослись. Обе раны зашивают послойно и конечность иммобилизуют гипсовым сапогом

на три месяца. После этого гипсовую повязку снимают и больной начинает осторожно

нагружать конечность и разрабатывать ее с помощью физиотерапевтических и механо-

терапевтических процедур.

Удаление ладьевидной кости стопы

Хорошая функция стопы невозможна без ладьевидной кости. Поэтому, когда не-

обходимо ее удалить, эти интервенции непременно следует сочетать с медиотарзальным

артродезом.

П о к а з а н и я . Туберкулез ладьевидной кости, тяжелые травматические раз-

дробления и очаговые заболевания, повреждающие только ладьевидную кость, не рас-

пространяясь за ее пределы.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине на ортопедическом или

другом столе.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия, внутрикостное или

местное.

Т е х н и к а . Производят слегка дуговидный передне-наружный разрез по ты-

лу стопы в области, занятой головкой талуса и ладьевидной костью. Для большей на-

глядности можно сделать и дополнительный разрез длиною в 5 см по внутренней стороне

ладьевидной кости. Разрезав кожу и подкожную клетчатку, проникают в глубину, осто-

рожно, чтобы не перерезать сухожилия разгибателей пальцев. Достигнув головки та-

луса, немного нкже ее находят талонавикулярный сустав, который вскрывают скальпе-

лем, а еще немного вперед — навикулярнокуниеформенный сустав, в который тоже

проникают скальпелем. Захватывают ладьевидную кость прочным зажимом, вытягивают

кверху и скальпглем освобождают кость от всех связок, которые удерживают ее на ме-

сте, до тех пор пока ее не вытащат. При этом отделении существует опасность поврежде-

ния a. dorsalis pedis и конечных веточек глубокой ветви п. fibularis, которые идут по

тылу стопы. Если, однако, работать плотно к кости, такой опасности не существует. Что-

бы иметь возможность установить плоскости одну против другой, не создавая дефор-

Резекция голеностопного сустава и стопы

737

мации стопы, необходимо удалить известный сегмент кубоидной кости. Это производят

через тот же, тыльнонаружный разрез, освобождая кубоидную кость и вводя под нее

экартер Hass'a, и с помощью долота и молотка вырезают сегмент в плоскости, опреде-

ленной головкой талуса и проксимальными частями клиновидных костей. Хрящ, по-

крывающий головку талуса, переднюю поверхность пяточной кости и проксимальные

части клиновидных костей удаляют и эти поверхности освежают. Освеженные таким

образом поверхности приставляют друг к другу, чтобы они могли впоследствии срас-

тись. Раны закрывают послойно и конечность иммобилизуют в правильном положении

гипсовым сапогом. Положение хорошо удерживается, если через обе резекционные ча-
сти стопы проводят крест на крест две спицы Киршнера. Через две недели снимают гип-
совую повязку, удаляют швы и, если необходимо сделать какую-либо дополнительную

коррекцию положения, производят ее и накладывают новую гипсовую повязку, кото-

рую держат около 20 дней. Затем, если имеется сращение, повязку снимают, больному

разрешают ходить со специальным ортопедическим аппаратом, который удаляют че-

рез 6 .месяцев.

Удаление таранной кости (talectomia seu astragalectomia)

Это операция, которую производят довольно часто.

П о к а з а н и я . 1. Туберкулез голеностопного сустава, особенно, когда процесс

начинается в таранной кости (osteitis tali tuberculosa).

2. Тяжелые травматические повреждения талуса (фрактуры и полные вывихи).

3. Запущенные pes equinovarus или только equinus.

4. Тяжелые и инфицированные суппуративные артриты сустава и огнестрельные

ранения его.

В этих случаях иногда только полное удаление талуса может обеспечить хороший

дренаж сустава.

К обыкновенному инструментарию нужно еще прибавить и костные щипцы Fara-

beuf'a, для солидного захватывания кости, и костный нож.

О б е з б о л и в а й - и е . Общее или спинномозговая анестезия.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине со слегка согнутым ко-

леном, а стопа в экстензии и изогнута кнутри. Оперируют под жгутом Эсмарха.

Т е х н и к а . Производят восьмисантиметровый кожный дуговидный разрез с во-

гнутой медиальной стороной, начинающийся в 3 см над наружной лодыжкой, проходя-

щий по переднему краю наружной лодыжки, который, не достигая 1 см до основания

ее, поворачивает вперед, идет параллельно наружному краю стопы до основания мета-
тарзальных костей, после чего немного поворачивает кнутри, к основанию третьей мета-

тарзальной кости.

4

 разрезают кожу и подкожную клетчатку. Подкожные вены лигируют. Получен-

ный кожный лоскут откидывают кнутри. Находящиеся под ним сухожилия экстензо-

ров пальцев подхватывают солидным экартером и оттесняют кнутри.

Другим экартером экартируют mm. fibulares longus et brevis и короткие экстензо-

ры книзу и в стороны раны. Таким образом открывается достаточно широкий доступ к

передне-боковой поверхности талуса, передней поверхности, талокрурального и талона-

викулярного суставов и к суставу между таранной и пяточной костями.

Вначале открывают талокруральный сустав в области наружной лодыжки. Сустав

открывают ножом, который вводят параллельно внутреннему краю наружной лодыж-
ки, между нею и талусом, проникают в глубину и перерезают связку талуса с фибуляр-

ной лодыжкой и пяточной костью.

Затем еще больше открывают талокруральный сустав к середине, но при этом необ-

ходимо как можно выше приподнять сухожилия экстензоров пальцев, чтобы не повре-

дить a. dorsalis pedis, расположенную между ними. После того, как вскроют талокру-

ральный сустав, приступают к открытию талонавикулярного сустава, затем, придав ко-

нечности варусноэквинное положение, ножом проникают в сустав между таранной и пя-

точной костью с наружной стороны и, производя легкие передне-задние (пилящие) дви-

жения ножом, перерезают lig. talocalcaneare interosseum (рис. 641).

После окончания этих манипуляций головка талуса становится более подвижной

и с увеличением варуса стопы вывихивается наружу. Ее захватывают костными щип-

93 Оперативная ортопедия и травматология

738

Операции на костях и суставах

цалш Farabeuf а и энергично тянут вперед и в стороны. При этом видят, что талус при-
крепляется внутренним своим краем за внутреннюю лодыжку. Еще больше увеличи-

вают вару с и сухожилия пальцев приподнимают еще выше. Этим раскрывают еще боль-
ше область на внутренней поверхности талуса. Проникая в глубину ножом, рассекают

связки талуса с внутренней, тибиальной лодыжкой и пяточной костью. Талус сразу стано-

вится еще более подвижным и держится только на задней капсуле. Боковыми ротатор-

ными движениями стараются открыть эти связывающие элементы и перерезают их. Ино-

гда при таких движениях их разрывают и талус извлекают.

Эта манипуляция может оказаться тяжелой, и тогда, чтобы не травматизировать

ткани, прибегают к извлечению талуса по частям. Это производят, перерезая вначале с

Рис. 641, а, б, в. Техника астрагалэктомии

а—кожный разрез; б — приемы для освобожде-

ния талуса от связок; в — удаление таранной кости

помощью долота и молотка шейку талуса, после чего извлекают головку его. Рассекают

trochlea tali продольно на две части и каждую часть извлекают отдельно. Только при
tbc. tali его извлекают целиком.

В некоторых случаях при анкилозах и сросшихся фрактурах талуса в порочном

положении его вообще удаляют по частям.

После удаления таранной кости остаются открытыми два вопроса:

1. Дренирование.

2. Установление вилки голени на правильное .место на пяточной кости.
Первый вопрос разрешают легко. Дренируют только при эмпиеме сустава и при

сомнении в инфекции. В первом случае — широкие резиновые дренажи с двух сторон

сустава перед лодыжками. Во втором случае оставляют тонкий дренаж только с наруж-

ной стороны сустава в кожном разрезе.

Второй вопрос более сложен. Существует три возможности установления вилки

голени на пяточной кости: сзади sustentaculum tali, на sustentaculum tali и перед ним.

Первый способ отброшен как антифизиологический. Стопа при нем становится длин-

ной и нестабильной.

Операции на пяточной кости

739

Наиболее правильно вилку стопы — большеберцовую и малоберцовую кость, цент-

рировать там, где она нормально центрирована, когда талус на своем месте, т.е. на сере-

дине пяточной кости, точно над sustentaculum tali. Этот последний, однако, своим присут-

ствием на внутренней поверхности пяточной кссти расширяет ее верхнюю поверхность

и не позволяет вилке сесть солидно на не-

го, тем более, что это наиболее высокая часть

пяточной кости. Чтобы это стало возмож-

ным, приходится последнюю удалять. Этого

достигают небольшим 2—3 см разрезом под

внутренней лодыжкой, открывающим рас-

положенный под ним sustentaculum, и доло-

том удаляют его. Тогда вилка голени устана-

вливается более удобно на пяточной кости.

Третья возможность, по мнению не-

которых авторов, наиболее удобная — по-

местить вилку голени перед sustentaculum

tali, чтобы большеберцовая кость упиралась

в os naviculare. Такое перемещение кажется

более правильным и физиологическим (рис.

641, г). Выполнению этого перемещения,

однако, иногда мешают задняя капсула, если

во время талэктомии она не разрезана, и

связки лодыжки с пяточной костью, если они

остались нетронутыми. В таком случае их необходимо перерезать. После этого удаляют

жгут Эсмарха, лигируют сосуды и, зашив кожную рану, стопу толкают назад по отно-

шению к голени.

Конечность иммобилизуют на 3 месяца хорошо моделированной гипсовой повяз-

кой с подкладкой. После этого начинают нагрузку конечности, но в ортопедической

обуви с крепкими боковыми фортами. Обувь эту носят еще около двух лет. Только

после этого больной может носить обыкновенную обувь.

При туберкулезе ортопедическую обувь заменяют ортопедическим аппаратом и на-

грузку стопы начинают только после ношения этого аппарата от 6 месяцев до 1—2 лет.

Варианты. Удаление талуса производят и через передний доступ к суставу. При этом

способе, после открытия сустава спереди продольным разрезом между сухожилиями

mm. extensor hallucis longus и extensor digitorum longus, края раны широко открывают.

Вся поверхность сустава открыта. Долотом перерезают шейку талуса и извлекают его

головку. Поставив долото продольно оси талуса, перерезают талус на две половины и

каждую из них удаляют отдельно.

Рис. 641, г. Рентгенография стопы [после

astragalectomia

ОПЕРАЦИИ НА ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

Перерезание пяточной кости (osteotomia calcanei)

П о к а з а н и я . Остеотомию пяточной кости производят при pes excavatus.

О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общее.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровой стороне. Голень ле-

жит на мешочке с песком, подложенном под внутреннюю лодыжку. Наружная поверх-

ность стопы лежит перед оператором.

Т е х н и к а . Производят кожный разрез, имеющий полулунную форму, с цен-

тром над наружной лодыжкой. После перерезания кожи и подкожной клетчатки от-

крывают ахиллово сухожилие, которое ступенчато рассекают. Распатором обнажают

наружную поверхность пяточной кости. Долотом перерезают tuber calcanei перед ахил-

ловым сухожилием с легким наклоном сверху книзу и вперед. Производят сильную

флексию стопы. Пяточная кость уходит кверху, и ахиллово сухожилие, укорачивая, за-

шивают (рис. 642, а, б). Если fascia plantaris мешает приподниманию пяточной кости, ее

разрезают. Перерезанную пяточную кость можно фиксировать и гвоздем.

740

Операции на пяточной кости

При сильно выраженном pes excavatus, когда ось пяточной кости почти параллель-

на оси голени, через тот же разрез производят горизонтальную остеотомию, перереза-

Рис. 642. Остеотомия пяточной кости и приподнимание ее кверху путем скольжения

а — ахиллово сухожилие перерезано; указан уровень сечения пяточной кости; б — ахиллово сухожилие зашито, фраг-

мент путем скольжения приподнят кверху, и торчащий плантарный шип срезан

ют плантарную фасцию и устанавливают перерезанную пяточную кость точно сзади уко-
роченной пяточной кости. Ахиллово сухожилие укорачивают (рис. 643, а, б).

Рис. 643. Остеотомия пяточной кости по

Hoff'y

а — уровень сечения tuber calcanei; б — пере-

мещение tuber calcanei кзади

Рис. 644. Рентгенография перед и после горизон-
тальной остеотомии пяточной кости при pes exca-
vatus. Остеотомированный фрагмент фиксирован

двумя винтами

При этой операции стопа удлиняется и пята принимает свою нормальную форму.

Функциональный результат тоже хорош (рис. 644, а, б).

Операции на пяточной кости

741

Оперативное лечение экзостозов пяточной кости (exostosis calcanei)

П о к а з а н и я . Болезненные экзостозы, не поддающиеся консервативному ле-

чению. Для оперативного лечения этих состояний используют две техники: одна—более

экономная — состоит только в создании костного шипа, а другая — значительно более

Рис. 645. Оперативное лечение экзостозов 'пяточной кости

а — кожный ризрез; и — иссечение самого экзостоза

расширенная. При ней, после остеотомии пяточной кости, костный шип погребают в

желобе, выдолбленном в самой кости.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, со стопой, висящей

на краю операционного стола.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия или футлярное.

Техника  I .  Р е з е к ц и я  э к з о с т о з а . Производят подковообразный кож-

ный разрез около tuber calcanei под местом прикрепления ахиллова сухожилия с неболь-

шим наружным и большим внутренним плечом (рис. 645, а). Разрезают подкожную жи-

ровую клетчатку и достигают плантарной поверхности пяточной кости. Последнюю обна-

жают, освобождая распатором от прикрепленных к ней fascia plantaris и мышц, и экзо-

стоз — открыт. Его иссекают с помощью долота и молотка на уровне кости (рис. 645,

б). Затем пилой заглаживают освеженную костную поверхность и рану зашивают по-

слойно. Операция может быть произведена и с помощью двух разрезов — внутреннего и

наружного. Нагрузку стопы разрешают через 15 дней.

Техника II.  О с т е о т о м и я  п я т о ч н о й  к о с т и . Производят наруж-

ный дуговидный кожный разрез, начинающийся несколько перед местом прикрепле-

ния ахиллова сухожилия, поворачивают его книзу и вперед под наружную лодыжку и

Рис. 646. Остеотомия со скольжением пяточной кости для экзостоза.

Остебтомированный фрагмент после вправления фиксируют винтом

заканчивают у наружного края пяточной кости. Разрезают подкожную клетчатку и дости-

гают tuber calcanei, освобождая его целиком. Затем с помощью цилиндрического долота

производят изогнутую остеотомию, начинающуюся несколько впереди места прикрепле-

ния ахиллова сухожилия и кончающуюся плантарно немного впереди места прикреплег

ния fascia plantaris, так чтобы шип оставался в заднем фрагменте. Из плантарной поверх-

ности пяточной кости иссекают костный клин, направленный острым концом кверху.

742 Операции на пяточной кости

Остеотомированную часть закрывают книзу и вперед, так, чтобы костный шип вошел

в клин, и положение удерживают с помощью винта. Чтобы переместить tuber calcanei

вперед, приходится удлинять ахиллово сухожилие. Накладывают швы на мягкие тка-

ни и кожу (рис. 646).

Удаление пяточной кости

Эта операция оставляет часто после себя инвалидность, по все-таки она предпо-

читается ампутации.

П о к а з а н и я . Широкое туберкулезное заболевание пяточной кости, сопро-

вождаемое фистулами, тяжелый остеомиэлит, раздробленные фрактуры кости и пр.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине на ортопедическом

или другом столе, стопе его придают положение внутренней ротации.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия, внутрикостнос или

местное.

Т е х н и к а . Производят разрез кожи по Kocher'y, который начинают в 4—5

см над наружной лодыжкой и несколько сзади нее, спускают книзу и, огибая наружную

лодыжку, заканчивают в 2—3 см перед уровнем калканеокубоидного сустава. Разрезав

кожу и подкожную клетчатку, находят и обнажают влагалище фибулярных сухожилий

и экартируют их книзу, чтобы защитить их. Для этой цели, естественно, необходимо пе-

ререзать наружную лодыжечную связку. Определяют место калканеокубоидного сус-

тава и открывают его скальпелем со всех сторон. Непосредственно иод верхушкой на-

ружной лодыжки проникают резекционным ножом в направлении снаружи — кнутри.

Таким образом проникают в субталарный сустав. Его широко открывают, вводят в него

элеватор и, используя его как рычаг, вскрывают сустав по возможности шире. Теперь

хорошо видимы лигаментные структуры между пяточной костью и талусом; их можно

перерезать даже под контролем глаза. Затем пяточную кость освобождают со всех сто-

рон, начиная вначале с плантарной стороны в направлении спереди-назад. Затем про-

должают по задней стороне и, чтобы освободить внутреннюю сторону, кость подхваты-

вают крючком, тянут в разных направлениях, чтобы натянуть одни или другие связки,

удерживающие пяточную кость, после удаления которых кость постепенно освобож-

дают и удаляют. Освобождение внутренней поверхности кости необходимо производить

плотно к кости, чтобы не повредить сосуды и нервы, проходящие в этой области. Ахил-

лово сухожилие, отделяемое от задней поверхности пяточной кости, пришивают к та-

лусу и задним частям коротких мышц стопы, тоже отделенных от пяточной кости. Рану

зашивают послойно и конечность иммобилизуют хорошо моделированной гипсовой по-

вязкой с подкладкой на 3 месяца. По истечении этого срока начинают нагрузку ко-

нечности в специальной ортопедической обуви. Только позднее больной может привык-

нуть к ношению обыкновенной обуви.

Артропластика голеностопного сустава

Артропластика голеностопного сустава — непопулярная операция. Результаты ее

не обнадеживающие. Она может быть очень удачно заменена талэктсмией, поэтому и
не находит сторонников.

П о к а з а н и я . Анкилоз сустава нетуберкулезного происхождения.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Посредством переднего срединного разреза над суставом произво-

дят полное раскрытие его передней поверхности. Если анкилоз фиброзирован, сращения

удаляют и оформляют суставные поверхности. Этого достигают лучше всего при силь-

ной плантарной флексии стопы. Долотом устраняют узурированные суставные поверх-
ности по !/

2

 см с каждой стороны.

Если сустав костно анкилозирован, вначале долотом вскрывают сустав, а затем

окончательно оформляют его.

Комбинированные операции стопы

743

Оформленные суставные поверхности покрывают широким двойным куском из

fascia lata, но не двумя отдельными кусками, а одним сложенным вдвое, так чтобы склад-

ка осталась в заднем участке сустава. Зашивают мягкие ткани.

Накладывают гипсовую повязку на 15 дней. После удаления гипса начинают

упорную механотерапию и физиотерапию.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ СТОПЫ

ОПЕРАТИВНОЕ РАСКРЫТИЕ СУСТАВОВ ПО ВНУТРЕННЕМУ КРАЮ СТОПЫ

Операция Codivilla

Цель операции Codivilla — достичь коррекции деформации при pes equinovarus

congenitus посредством: 1) раскрытия всех суставов по внутреннему краю стопы, кото-

рые принимают участие в поддерживании деформации, 2) удлинение всех сухожилий

по внутреннему краю стопы и тех, которые препятствуют коррекции стопы.

П о к а з а н и я . Pes equinovarus congenitus в тяжелой форме в любом возрасте.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на стороне оперируемой конеч-

ности и согнутой в тазобедренном и коленном суставах здоровой конечностью.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Операцию производят в три этапа.

/ этап. Производят кожный разрез, начинающийся от передней части первой ме-

татарзальной кости, ведут по внутреннему краю стопы и, достигнув внутренней лоды-

жки, поворачивают сзади нее кверху, охватывая часть нижней трети голени. Разрез по-

зволяет открыть мышцы и их сухожилия по внутреннему краю стопы и нижней части

голени. При нормальной стопе этот разрез был бы загнут почти под прямым углом, то-

гда как при косолапости он представляет почти прямую линию.

После разрезания кожи и подкожной клетчатки приступают к отпрепаровыванию

сухожилия m. tibialis anterior от места его прикрепления до места, где сухожилие пере-

гибается под авнулярный лигамент. Отпрепаровывают также и сухожилия tibialis post,

по всему протяжению разреза, как и m. flexor digitorum communis и т. flexor hallucis

longus в их круральной области и области лодыжки. Сухожилие m. abductor hallucis

тоже обнажают.

// этап. Тонким тенотомом перерезают fascia plantaris, затем косым разрезом, на-

чинающимся от мышечной части и кончающимся у точки прикрепления, расщепляют

сухожилие m. abductor hallucis, чтобы получить удлинение этой мышцы. Удлиняют Z-

образно (по Вауег'у) сухожилие m. tibialis anterior по протяжению его открытой части.

Подобное удлинение производят и на сухожилиях m. flexor digitorum communis и на

т. flexor hallucis longus. Удлинение сухожилий этих двух мышц должно быть достаточ-

ным, чтобы впоследствии, при коррегировании деформации стопы, можно было сое-

динить их края. Разрезанные сухожилия экартируют, оттягивая проксимальные края

их — кверху, а дистальные — книзу, чтобы можно было свободно вскрыть суставы ме-

жду первой метатарзальной костью и первой кунеиформенной костью и между первой

кунеиформенной и ладьевидной костью (рис. 647).

Эти суставы раскрывают вертикальными разрезами суставных капсул. Нажимая

на головку первой метатарзальной кости в направлении кнаружи и на наружную часть

тыла стопы с направлением кверху, дают возможность раскрытым таким образом сус-

тавам широко зиять.

Сейчас производят Z-образное удлинение m. tibialis post., следя за тем, чтобы

сохранить часть этой мышцы, прикрепляющуюся к ладьевидной кости стопы. Обе части

удлиненной мышцы экартируют, чтобы можно было открыть сустав Shopart'a. Этого

достигают, перерезая суставную капсулу и lig. calcaneonaviculare. Наконец вскрывают

и субталарный сустав в его внутренней и задней части. Если при попытке корригиро-

вать деформацию, встречают сопротивление со стороны lig. talocalcaneare interosseum,

ее перерезают. Подходящими движениями выправляют супинацию пяточной кости, а

затем и талуса. Заднюю часть талокрурального сустава вскрывают и, если необходимо,