Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.)

696

Операции на мышцах, сухожилиях и фасциях

Если операция состоит только в пересадке сухожилия, гипсовую повязку накла-

дывают на один месяц, если же она комбинирована с клиновидной резекцией, артроде-

зом или какой-либо другой костной

операцией, гипсовую повязку накла-

дывают на 3-4 месяца.

Пересадка га. tibialis anterioris

к ахиллову сухожилию

П о к а з а н и я . Паралич т .

tricipitis surae, pes talus.

Т е х н и к а . Производят раз-

рез, длиною 5 см над местом при-

крепления m. tibialis anterioris по внут-

Рис. 604. Пересадка сухожилия m. tibialis anterioris

к наружному краю стопы при помощи одного

общего разреза над пересаживаемой мышцей. С

боков дана техника самой фиксации сухожилия

к кости и периосту

Рис. 605. Снимок стопы, на

которой m. tibialis anterior

была пересажена к наруж-

ному краю стопы. Ясно ви-

дно натянутое сухожилие

пересаженной мышцы

ренней стороне стопы. Обнажив, мышцу перерезают близко у кости. Затем делают

второй разрез длиною 15 см по передне-наружной поверхности голени. Разрезав

фасцию, находят мышцу и вытягивая ее из места прикрепления, поворачивают

кверху. В глубине ее ложа находят membrana interossea. Отделив от нее кровеносные

сосуды и нервы, отводят их при помощи экартеров в стороны вместе с общими разгиба-

телями пальцев, и блестящая мембрана становится полностью обозримой. В последней,

между обеими костями, проделывают окно, высотою приблизительно около 6 см. Ту-

пым инструментом проделывают туннель к ахиллову сухожилию, обнажаемому третьим

разрезом сзади, над ним. Сухожилие m. tibialis anterioris проводят через туннель и приши-

вают через ахиллово сухожилие к пяточной кости при стопе в положении эквинизма.

Накладывают гипсовую повязку на один месяц.

Перемещение m. extensor hallucis longus на os cuboides

П о к а з а н и я . Паралитическая конская стопа.

Т е х н и к а . Операцию производят тремя небольшими кожными разрезами. Пер-

вый (4 см) — в середине тыла стопы по линии от середины голеностопного сустава к

первому пальцу, точно по ходу сухожилия разгибателя большого пальца. Разрезав кожу,

попадают непосредственно на сухожилие, его узнают, потягивая центрально. Тогда боль-

шой палец разгибается^ и сухожилие перерезают на этой высоте.

Второй разрез производят по передней поверхности голени, непосредственно над

голеностопным суставом. Разрезав кожу, находят наружный край болыпеберцовой ко-

сти и рассекают апоневроз. Первое сухожилие у края тибии — это сухожилие m. tibi-

Пересадка сухожилий на стопе

697

alis anterioris, а второе сухожилие — сухожилие m. extensoris hallucis longi. При потяги-

вании конец перерезанного сухожилия начинает двигаться. Небольшим усилием его вы-

тягивают из оперативной раны и заворачивают в марлевую салфетку.

При технике, применяемой нами, эти два момента операции различны. Вначале

мы делаем разрез над голеностопным суставом, вскрываем фасцию и тянем мышцу,

разгибающую большой палец. При этом способе мышцу легко узнают. Пригибая боль-

шой палец книзу и подергивая сухожилие центрально через разрез, мы натягиваем мы-

Рис. 606. Использование m. extensoris hallucis longi при параличе т. tibialis anterioris

а — проксимальный конец т. extensoris hallucis longi пришивают к сухожилию m. tibialis anterioris, а дистальный

конец — к m. extensor digitorum communis; 6 — сухожилие га. extensoris hallucis longi фиксируют к os naviculare

или к os cuneiforme I et II на тьпе стопы. Дистальную часть отрезанного сухожилия пришивают к сухожилию

разгибателя второго пальца

шцу, как струну, под кожей, благодаря чему она становится не только осязаемой при ощу-

пывании, но и видимой. Тогда наш второй разрез по краю стопы над натянутым сухожи-

лием становится очень точным, и открытие сухожилия осуществляется чрезвычайно легко.

Третий разрез производят над os cuboides по внутренней ее стороне, непосредственно

у m. extensor digit! V.

Затем оба кожных разреза — над голеностопным суставом и над кубоидной костью

соединяют подкожно и через туннель проводят сухожилие дезинсерированного m. ex-

tensor hallucis, выведенного на кубоидную кость.

При дорзальной флексии стопы сухожилие прикрепляют к os cuboides любым спосо-

бом фиксации сухожилия к кости.

Оперативную рану зашивают. Накладывают гипсовую повязку при дорзальной

флексии на один месяц.

Перемещение m. extensoris hallucis longi на головку первой метатарзапьной кости

П о к а з а н и я . Pes valgus (паралич m. tibialis anterioris et posterioris).

Т е х н и к а . Производят разрез, длиною 8-10 см над первой метатарзальной

костью до основания первой фаланги. Вскрывают m. extensor hallucis по всему протяже-

88 Оперативная ортопедия и травматология

698

Операции на мышцах, сухожилиях и фасциях

нию кожной раны. Затем отделяют m. extensor hallucis longus от его места прикрепле-

ния к фаланге и откидывают кверху. В области около головки первой метатарзальной

кости делают,туннель в направлении от тыла стопы к подошве. Через этот туннель вы-

водят сухожилие так, чтобы конец его вошел в костный туннель плантарно, а вышел

дорзально, и пришивают к периосту. Не пришивают оба конца, чтобы не изменить напра-

вления сухожилия, которое должно сохранить направление к внутренней плантарной

части стопы.

Дистальную часть перерезанного сухожилия пришивают к m. extensor hallucis bre-

vis и к соседним мягким тканям, чтобы получить плантарную флексию первой фаланги.

Накладывают швы на кожу. Гипс накладывают на один месяц.

Вариант. Сухожилие m. extensoris hallucis longi проводят во влагалище т.

tibialis anterioris и оба сухожилия пришивают одно к другому. Техника подобна той, ко-

торую Biesalsky применяет для m. fibularis (№ 9 из описанных техник).

ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ЭКСТЕНЗОРОВ ПАЛЬЦЕВ НА ГОЛОВКИ МЕТАТАРЗАЛЬНЫХ КОСТЕЙ

Техника Ugo Camera

Операция Ugo Camera состоит в перемещении мест прикрепления экстензоров

пальцев стопы от фаланг на головки метатарзальных костей, что производят через внутри-

костный туннель. Сухожилия фиксируют друг к другу.

П о к а з а н и я . Pes equinus, pes excavatus.

Т е х н и к а . Операцию производят в полном виде с фиксацией к I, III и V ме-

татарзальным головкам или только частично к I и III или только к V метатарзальной

кости.

Производят три разреза. Первый длиною около 8 см с центром над головкой пер-

вой метатарзальной кости. Он идет по dorsum pedis по ходу m. extensoris hallucis longi.

Отпрепаровывают кожу и подкожную клетчатку. Открывают и отпрепаровывают сухо-

жилие m. extensoris hallucis longi. Сухожилие отделяют на 1 см проксимальное места

его прикрепления, пришивая остальную часть сухожилия к сухожилию m. extensor hal-

lucis brevis, чтобы избегнуть неприятного провисания большого пальца вследствие пе-

ревеса флексорной мускулатуры стопы. Периост ossis metatarsalis I надрезают немножко

проксимальнее ее головки и отслаивают распатором, после чего экартируют двумя ма-

лыми экартерами Hass'a. Ручным бором проксимальнее головки метатарзальной кости

делают костный туннель, через который проводят сухожилие с помощью толстой шел-

ковой лигатуры. Проведение лигатуры осуществляется быстрее и удачнее, если через

туннель проводят двойную проволоку, к которой привязывают лигатуру. Направление

сухожилия -— снаружи-кнутри. Проведя через туннель, сухожилие вшивают само в се-

бя шелком, причем один ассистент предварительно прижимает головку первой метатар-

зальной кости немного сильнее желаемой коррекции.

Второй разрез ведут по ходу III метатарзальной кости длиною 8 см с центром над

головкой кости. Вскрывают сухожилия m. extensoris digitorum longi ко II и III пальцам.

Отпрепаровывают его поднадкостнично проксимальнее головки III метатарзальной кости.

На этом месте, тоже через костный туннель, проводят в перекрещивающихся в канале

направлениях оба сухожилия. Ассистент корригирует эквинизм и arcus plantaris trans-

versus в желаемой степени, а проксимальные части обоих сухожилий, хорошо натянув,

вшивают одну в другую.

Третий разрез производят по ходу ossis metatarsi V. При нем подобную интервенцию

производят с сухожилиями длинных экстензоров четвертого и пятого пальцев, делая

костный туннель в V метатарзальной кости. Все три разреза зашивают послойно в глу-

бине кетгутом, а кожу шелком или crin de Florence. Во время фиксации сухожилий до

окончания операции и наложения гипса один ассистент непрерывно поддерживает кор-

рекцию стопы. Конечность иммобилизуют гипсовым сапогом на 2

месяца, после чего

приступают к механотерапии и ваннам.

Эти операции хорошо корригируют конскую стопу, а иногда и pes excavatus и в

значительной степени спадение arci plantaris transversi. Для этого, однако, необходимо

натянуть перемещаемые сухожилия до такой степени, чтобы они хорошо выступали сквозь

кожу.

Пересадка сухожилий на стопе

Перемещение m. extensoris digitorum longi k os cuboides

699

П о к а з а н и я . Pes excavatus в легкой степени.
Т е х н и к а . Предварительно производят плантарную тенотомию и посредством

редрессации корригируют свод стопы. Затем S-образным разрезом открывают нижнюю
переднюю часть голени и тыл стопы почти до пальцев. Обнажают сухожилия четырех
крайних экстензоров и перерезают их дистально. Вторым разрезом над кубовидной костью

по наружному краю стопы открывают кость. В ней проделывают туннель сверху вниз к

planta pedis.

После того как проделают этот костный туннель, делают второй, подкожный, ко-

торый соединяет разрез над кубовидной костью с верхней частью первого разреза над го-
леностопным суставом. Через этот туннель проводят сухожилия m. extensoris digitorum

longi к II, III, IV и V пальцам. Два из них проводят через туннель в кубоидной кости

и, проведя их через туннель, соединяют с остальными двумя на внутренней поверх-
ности кости.

Дистальные части четырех перерезанных сухожилий пришивают через мягкие тка-

ни к коротким разгибателям пальцев, чтобы избежать отвисания последних.

Перемещение m. fibularis longi на тыл стопы

П о к а з а н и я . Конская стопа.
А н а т о м о - ф и з и о л о г и ч е с к и е д а н н ы е . M. fibularis longus — про-

натор стопы и мышца, увеличивающая вальгус. Отсутствие ее функции выражается в

отсутствии пронации стопы. Она проходит под наружной лодыжкой вместе с m. fibula-
ris brevis, пересекая его у места прикрепления последнего к tuberositas ossis metatarsi
quinti, поворачивает за нее и направляется по planta pedis, проходя почти поперечно
под lig. plantare longum и под всеми мышцами стопы, непосредственно до кости и при-
крепляясь к внутреннему краю стопы за tuberositas ossis metatarsi primi.

Т е х н и к а . Операцию производят с помощью трех разрезов: 1) По заднему

краю малоберцовой кости; 2) Над кубовидной костью непосредственно под лодыжкой;-

3) В области tuberositas ossis metatarsi quinti. Последние два разреза сравнительно близ

ки один от другого, параллельны, и, для технического удобства, мы их соединяем раз-

резом, перпендикулярно связывающим середины двух разрезов. Эта модификация дает
широкий доступ и легче выполнима.

Первым разрезом длиною до 10—15см, начинающимся в 2см над наружной лодыж-

кой с направлением кверху, вскрывают мышечное ложе за малоберцовой костью. Что-
бы отличить длинную фибулярную мышцу от короткой, используют то обстоятельство,
что сухожильная часть длинной перонеальной мышцы значительно длиннее сухожильной

части короткой и мышечная часть короткой мышцы спускается книзу почти до вер-
хушки лодыжки.

Второй (наш) разрез длиною в 5—6 см начинается за основанием V метатарзальной

кости, идет косо слегка кверху по тылу стопы. Ни в коем длучае он не должен прохо-
дить вдоль линии 4-го пальца. В нижнем полюсе этого разреза находят и разрезают

проходящее под planta pedis сухожилие m. fibularis longi, вытягивают его через пер-
вый разрез и мышцу мобилизуют у верхнего края раны. Там, огибая малоберцовую
кость, делают подкожный туннель с направлением тоже к верхнему краю (к середине
тыла стопы) второго кожного разреза. Через туннель проводят сухожилие мышцы и
пришивают к кубовидной кости.

Некоторые авторы рекомендуют проводить сухожилие через membrana interossea.

Эта техника, однако, рискованна, так как сухожилие может срастись с membrana interos-
sea и потерять свою функцию.

Прикрепление сухожилия к кубовидной кости производят различными способами,

описанными в общей части.

Зашивают кожную рану. Накладывают гипсовую повязку при дорзальной флек-

сии на один месяц.

700 Операции на мышцах сухожилиях и фасциях

ПЕРЕМЕЩЕНИЕ М. FIBULARIS LONGI НА ВНУТРЕННЮЮ СТОРОНУ СТОПЫ

Техника Biesalsky, Mayer, Erlacher

П о к а з а н и я . Паралич обеих тибиальных мышц — pes valgus.

Т е х н и к а . Операцию производят с помощью трех кожных разрезов. Первым,

длиной 4,5 см, открывают место прикрепления m. tibialis anterioris у внутреннего края

стопы. После разрезания кожи рассекают влагалище мышцы. Второй разрез, длиной

5—6 см, производят но передней поверхности голени на 4—5 см выше голеностопного сус-

тава. Это обыкновенное место для обнажения m. tibialis anterioris, extensor hallucis longi

и т. extensoris digitorum — всех из переднего мышечного ложа. Этот разрез используют,

если встречают трудности при проведении сухожилия. Третий разрез — крючкообраз-

ный— длиннее всех (12—14 см) — захватывает наружную нижнюю треть голени, огибает
на 2—3 см наружную лодыжку до перехода m. fibularis longi под стопу, т.е. в 2 см за

основанием V метатарзальной кости.

После широкого раскрытия кожной раны обнажают septum intermusculare меж-

ду экстензорной группой и фибулярной группой. Обе мышечные группы покрыты отдель-

ными апоневрозами, которые соединяются в перегородку.

Двумя параллельными septum intermusculare cruris anterior 7—8 сантиметровыми

разрезами рассекают апоневрозы, осторожно разрезая апоневроз экстензионной группы,

как можно ближе к краю болыпеберцовой кости. Затем m. fibularis longus вытягивают

кверху, а оба соседних края разреза фасции приближают один к другому и зашивают,

чтобы она служила скользящей подкладкой m. fibularis longi, который помещают над

нею. После этого ту же мышцу направляют ко второму разрезу и вводят во влагалище

m. tibialis anterioris, достигая до места ее прикрепления, где и фиксируют ее.

Проведение пересаживаемого сухожилия через влагалище парализованного m. tibialis

anterior производят посредством тонкого зонда с отверстием на кончике, введенного

через влагалище от периферии к центру. Сухожилие мышцы можно провести и под-

кожно.

Кожу зашивают и накладывают гипсовую повязку в положении варуса на

один месяц.

Перемещение m. fibularis longi на первую кунеиформенную кость

П о к а з а н и я . Паралич m. tibialis anterioris и последующий pes valgus.

Т е х н и к а . Производят пятисантиметровый кожный разрез, идущий по на-

ружному краю стопы с центром над os cuboides. Разрезав кожу и подкожную клетчат-

ку, находят сухожилие m. fibularis longi, которую в этой области узнают по тому, что

ее сухожилие лежит под сухожилием m. fibularis brevis и поворачивает кнутри под ко-

сти стопы. Сухожилие подхватывают крючком и разрезают по возможности глубже.

Затем делают второй кожный разрез длиной 7-—8 см по передне-наружной поверхности

нижней трети голени. Посредством его тоже вскрывают m. fibularis longus, периферий-

ный конец которого вытягивают.

Третьим разрезом, длиной тоже 7—8 см, произведенным над os cuneiforme I no

ходу m. tibialis anterioris, вскрывают мышцу и ее влагалище. Затем проделывают подкож-

ный туннель между вторым и третьим кожным разрезом и через него проводят сухожи-

лие m. fibularis longi. Как только сухожилие покажется в третьем кожном разрезе, его

проводят во влагалище m. tibialis anterioris через щель между двумя его сухожили-

ями и сшивают друг с другом, фиксируя пересаженное сухожилие за здоровые ткани

и периост кунеиформенной кости.

Сухожилие m. fibularis longi можно не проводить через влагалище m. tibialis

anterior, а прямо пересадить в туннель в первой кунеиформенной кости или просто к ее

надкостнице.

Пересадка сухожилий на стопе

701

Обращение m. fibularis long! из пронаторной и вальгусной

мышцы во флексор и супинатор

В данном случае имеем в виду не настоящую пересадку мышцы, так как ее инсер-

ционные точки не изменяются. Операцией мы изменяем только путь мышцы.

П о к а з а н и я . Паралич m. tibialis posterioris с pes valgus.

Т е х н и к а . Производят небольшой кожный разрез по наружному краю сто-

пы около os cuboides. Этим разрезом открывают сухожилие m. fibularis longi, которое

является вторым подлежащим сухожилием в этой области (первое — сухожилие m. fibu-

laris brevis, прикрепляемое к основанию V метатарзальной кости). Сухожилие m. fibu-

laris longi перерезают у места его поворота кнутри, к подошве.

Затем производят второй кожный разрез в 2—3 см на внутреннем крае стопы около

os naviculare. Дистальный конец перерезанного сухожилия m. fibularis longi вытяги-

вают через второй кожный разрез.

Третий кожный разрез производят на передне-наружной поверхности нижней трети

голени. Посредством его вскрывают проксимальный край сухожилия m. fibularis lon-

gi в мышечной его части и вытягивают перерезанный его конец.

Затем второй и третий разрез соединяют подкожным туннелем и через него про-

водят дистальный конец перерезанного сухожилия. Оба конца перерезанного сухожилия

снова соединяют и сшивают во второй оперативной ране при положении стопы в дор-

зальной флексии и супинации.

После закрытия оперативной раны накладывают на 20—30 дней гипсовую повязку.

Кроме этой техники, применяют еще и следующий способ: вначале отделяют дисталь-

ное место прикрепления сухожилия и вытягивают его через разрез около os cuboides; затем

это сухожилие вытягивают и через передний разрез в нижней трети голени и, только

тогда, проводят через кожный туннель у os naviculare по наружному краю стопы, где

и фиксируют (Бойчев).

Перемещение m. tibialis posterioris к основанию III метатарзальной кости

П о к а з а н и я . Pes equinovarus с параличей m. tibialis anterior.

Т е х н и к а . Операцию производят тремя кожными разрезами.

Первый, длиной 4—5 см, производят по внутреннему краю стопы с центром над

os naviculare. После разреза кожи лигируют венозную сеть и широко экартируют края

раны, что дает возможность ясно видеть широкую инсерцию m. tibialis posterior к вы-

пуклой части ossis navicularis, и дезинсерируют ее с кусочком кости.

Второй кожный разрез начинают в 2-х см над и сзади внутренней лодыжки и ве-

дут кверху на протяжении 10—12 см.

После перерезания кожи и апоневроза вблизи задне-внутреннего края больше-

берцовой кости вскрывают мышечное ложе m. tibialis posterioris, m. flexoris hallucis lon-

gus и т. flexor digitorum longus. Распознают мышцу посредством подтягивания ее через

первый разрез, причем движения ее заметны во втором разрезе. После того, как дос-

таточно высоко (приблизительно на 5—6 см) отделят и мышечный ее слой, тупым корн-

цангом прободают membrana interossea, осторожно, чтобы корнцанг вышел впереди под

кожей, но не проколол ее.

Третий разрез производят посередине тыла стопы, непосредственно над головкой

III метатарзальной кости. Этот разрез, длиной в 4 см, расположен по продольной оси

стопы. После экартирования экстензоров пальцев в стороны достигают до кости и там

подпериостно готовят ложе для пересадки. Тогда ручку длинного корнцанга поднимают

кверху, при этом кончик его опускается книзу, и нажимают, образуя подкожный тун-

нель к третьему кожному разрезу. Через полученный таким способом туннель кончиком

корнцанга вытягивают лигатуру, которая поможет проведению сухожилия m. tibialis

posterioris к месту его новой инсерции.

Так как этот путь длинен, некоторые авторы прибегают к четвертой инцизии, про-

изводимой на передней нижней поверхности голени на высоте прободения membranae in-

terossea и позволяющей более свободное манипулирование при проведении сухожилия

через туннель. Пересаженное сухожилие пришивают к кости.

702 Операции на мышцах, сухожилиях и фасциях

Вариант. Чтобы избежать опасности сращения сухожилия с membrana inte-

rossea и компрометирования операции, некоторые авторы не проводят пересаживаемое
сухожилие через membrana interossea, а огибают им болыдеберцовую кость подкожно в

2—3 см над внутренней лодыжкой.

Накладывают гипсовую повязку на один месяц.

ПЕРЕМЕЩЕНИЕ MM. TIBIALIS POSTERIOR ET FIBULARIS LONGUS К ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

Метод Putti

П о к а з а н и я . Паралич m. triceps, pes talus.
Т е х н и к а . Операцию производят тремя кожными разрезами. Один проходит

над внутренним краем os naviculare, другой — над processus styloides V метатарзальной
кости, а третьим открывают сзади ахиллово сухожилие. Этими разрезами вскрывают
места прикрепления m. tibialis posterior, m. fibularis longus и tendo achili. Первую де-

зинсерируют от места ее прикрепления к os naviculare, а вторую на месте, где она исче-

зает в planta pedis. Затем производят горизонтальный туннель через толщу пяточной
кости сзади. Он должен проходить по возможности кзади. Дезинсерированные сухо-

жилия вытаскивают назад, через задний, проходящий через ахиллово сухожилие, раз-
рез и проводят через туннель: одно снаружи-кнутри, а другое изнутри-кнаружи. Концы
сухожилий зашивают, а ахиллово сухожилие укорачивают. Стопе придают положение

легкого эквинуса и иммобилизуют гипсовой повязкой на один месяц.

ПЕРЕМЕЩЕНИЕ MM. TIBIALIS POSTERIOR, FLEXOR DIGITORUM LONGUS ИЛИ М. FLEXOR

HALLUCIS LONGUS И ОБЕИХ MM. FIBULARES К ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

П о к а з а н и я . Паралич m. triceps surae. Pes talus.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больного укладывают н а живот.

Т е х н и к а . Производят продольный 10—15 сантиметровый разрез над ахил-

ловым сухожилием и, достигнув его, разрезают в 1 см от пяточной кости и отгибают квер-

ху. Затем с двух сторон разреза изолируют за лодыжками внутри m. tibialis posterior,"
flexor digitorum или flexer hallucis longus и снаружи обе mm. fibularis longus et brevis.

В tuber calcanei сзади проделывают туннель в горизонтальном направлении и через

него проводят сухожилия — с двух сторон по два. перекрещивая над пяточной костью,

где их сшивают одно с другим (рис. 607, а, б). Накладывают швы на ахиллово сухожи-
лие. При наложении швов на сухожилие стопа должна быть в положении эквинизма.

Зашивают кожу, затем накладывают гипсовую повязку.

ПЕРЕСАДКА СУПИНАТОРОВ СТОПЫ К АХИЛЛОВУ СУХОЖИЛИЮ И ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

Метод Codivilla-Gocht

П о к а з а н и я . Pes talus.
Т е х н и к а . Медиально-передним 10-сантиметровым разрезом над талокрураль-

ным суставом вскрывают непосредственно под lig. anulare три мышцы. Их перерезают
и вытягивают из-под лигамента кверху. Затем, отделяя их от их ложа на membrana in-

terossea в нижней половине голени, отводят кверху. Membrana interossea освобождают
от лежащей на ней art. tibialis anterior и иссекают между малоберцовой и большеберцо-
вой костью на протяжении 8—10 см. В созданном таким образом отверстии в membrana

interossea и мышцах заднего ложа голени проделывают туннель, выходящий назад к

наружному краю ахиллова сухожилия. Через этот туннель проводят три флексора сто-
пы, а концы их пришивают к ахиллову сухожилию и пяточной кости при эквинусном

положении стопы. Накладывают гипсовую повязку на 25 дней.

Пересадка сухожилий на стопе

ПЕРЕСАДКА ФЛЕКСОРОВ СТОПЫ К АХИЛЛОВУ СУХОЖИЛИЮ И ПЯТЕ

703

Метод Mommsen-Spitzy

П о к а з а н и я . Pes talus.

Т е х н и к а . Производят 4—5 сантиметровый разрез по внутреннему краю сто-

пы около возвышения os navicularis. Этим разрезом перерезают сухожилия трех флексо-

ров стопы: mm. tibialis posterior, flexor digitorum communis и flexor hallucis longus.

Затем вторым разрезом длиной 10 см по внутреннему краю ахиллова сухожилия

обнажают его до места его прикрепления к пяточной кости. Идентифицируют все три

Рис. 607. Перемещемие mm. tibialis post., m. flexor digitorum communis., flexor hal-

lucis longus, fibularis brevis et fibularis longus'на пяточную кость

a —пяточная кость вскрыта; поперечный канал сделан; б — сухожилия"

проведены через [туннель с

двух сторон по два и концы их пришиты к их стеблям

сухожилия флексоров стопы в заднем разрезе. Они располагаются у внутреннего края

ахиллова сухожилия. Для более легкого нахождения их перерезанные их концы подтяги-

вают через первый разрез. Отделив эти сухожилия, вытаскивают их через второй раз-

рез и пришивают к внутреннему краю ахиллова сухожилия и пяточной кости.

ПЕРЕМЕЩЕНИЕ M. FIBULARIS BREVIS ЧЕРЕЗ АХИЛЛОВО СУХОЖИЛИЕ К ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

П о к а з а н и я . Паралитический pes talus.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе на операционном сто-

ле, а стопа выступает за край стола и висит на дистальном его конце. Больной может ле-

жать и на стороне, противоположной оперируемой, или даже на спине, придав ноге по-

ложение внутренней ротации.

О б е з б о л и в а н и и е .Общее, спинномозговая анестезия или внутрикостное.

Т е х н и к а . Прежде всего производят небольшой разрез над основанием пятой

метатарзальной кости и здесь отделяют сухожилие m. fibularis brevis. Затем производят:

второй разрез, длиною 13 см, над задней поверхностью ахиллова сухожилия, проникают

вглубь и обнажают само сухожилие и задний участок пяточной кости. Второй разрез

подкожно соединяют с первым и через созданный таким образом туннель протягивают

704

Операции на мышцах, сухожилиях и фасциях

сухожилие m. fibularis brevis в верхний полюс второй раны. Производят косой надрез

(сверху и снаружи, книзу и кнутри) в ахилловом сухожилии и через него протягивают

сухожилие m. fibularis brevis, фиксируя костно его нижний конец к пяточной кости, а

внутреннюю сторону к ахиллову сухожи-

лию (рис. 608, а, б). Сухожилие долж-

но быть фиксировано при достаточно боль-

шем напряжении, чтобы можно было до-

стичь полной коррекции деформации сто-

пы. Некоторые пришивают сухожилие

только к внутреннему краю ахиллова су-

хожилия и к пяте.

Рану зашивают послойно и конеч-

ность иммобилизуют гипсовым сапогом

на 30—45 дней, после чего начинают

физио- и механотерапевтические проце-

дуры для мобилизации.

ПЕРЕСАДКА ОБЕИХ ФИБУЛЯРНЫХ МЫШЦ

К АХИЛЛОВУ СУХОЖИЛИЮ

Метод Nicoladoni

П о к а з а н и я . Pes talus.

Т е х н и к а . 3—4 сантиметровым

разрезом над головкой пятой метатар-

зальной кости открывают обе фибуляр-

ные мышцы, после чего короткую отре-

зают от места ее прикрепления, а длин-

ную — перед поворотом ее к подошве.

Затем 10-ти сантиметровым разрезом

по наружному краю ахиллова сухожилия

вскрывают его и кнаружи от него находят обе фибулярных мышцы на границе сухожильной

и мышечной их частей. Периферические их участки вытягивают из-под наружной ло-

дыжки и пришивают к наружному краю ахиллова сухожилия при эквинном положении

стопы. Это типичная техника Biesalski—Mayer'a и операции Nicoladoni. Некоторые ав-

торы пришивают пересаживаемое сухожилие и к периосту.

Рис. 608. Перемещение~т. 'fibularis brevis через

ахиллово сухожилие к пяточной кости

а—-m. fibularis brevis протягивают через щель в ахилловом

сухожилии; б — m. fibularis brevis фиксирован к пяточной

кости и пришит к ахиллову сухожилию

ПЕРЕСАДКА M. TIBIAL1S POSTERIOR К M. FIBULARIS LONGUS, M. FLEXOR HALLUC1S К M. TIBIALIS

ANTERIOR И ЧАСТИ M. FLEXOR DIGITORUM LONGUS К M. EXTENSOR DIGITORUM LONGUS

И M. EXTENSOR HALLUCIS LONGUS

Техника Ст. Тенева

П о к а з а н и я . При дефинитивном параличе п. fibularis с параличем mm. tibi-

alis anterior, extensor digitorum longus и extensor hallucis brevis и обоих mm. fibularis

longus et brevis.

Т е х н и к а . Производят три продольных кожных разреза, из которых два — дли-

ной по 12 см — задние, с двух сторон ахиллова сухожилия с наиболее низкой точкой у

верхушки пяты и один передний — по передней поверхности голеностопного сустава,

длиной 15 см. Передним разрезом вскрывают экстензоры пальцев, экстензор большого

пальца и m. tibialis anterior. Операцию делают в три этапа.

/ этап. Изолируют сухожилие m. tibialis posterior и конец его проводят через про-

странство м е ж д у а х и л л о в ы м с у х о ж и л и е м и задней поверхностью боль-

шеберцовой кости. Свободный конец его пришивают с натяжением к m. fibularis lon-

gus (рис. 609, а).

II этап, M. flexor hallucis longus и часть m. flexor digitorum longus проводят вдоль

внутренней поверхности большеберцовой кости под лодыжкой подкожно и выводят в пе-

Пересадка сухожилий на стопе

705

реднюю оперативную рану. Здесь их фиксируют так: сухожилие m. flexoris hallucis lon-

gi пришивают к m. tibialis anterior, а сухожилие m. flexoris digitorum longi, охватывая

им как петлей экстензоры пальцев и экстензор большого пальца, пришивают к ним с

Рис. 609. Пересадка m. tibialis posterioris к т. fibularis longus, m.

flexoris hallucis longi к т. tibialis ant. и части m. flexoris digitorum

longi к extensor digitorum longus и extensor hallucis longus (техника

Тенева)

a—m. tibialis posterior пришит к укороченной m. fibularis longus: сухожилия m. fle-

xoris hallucis longi и m. flexoris digitorum longi отделены; б — сухожилие m. flexoris

digitorum longus пересажено к разгибателям пальцев, а сухожилие m. flexor hallucis

longi будет пересажено к т. tibialis ant. ~^~

натяжением при корригированной деформации. Зашивают кожу (рис. 609, б). Накла-

дывают гипсовую повязку на 20—30 дней.

ПЕРЕМЕЩЕНИЕ M. FLEXORIS HALLUCIS LONGI, M. FLEXORIS DIGITORUM LONGI

И М. TIBIALIS POSTERIORIS ПРИ ПАРАЛИЧЕ N. FIBULARIS

Техника Холевича

Производят разрез кожи, начинающийся у основания первой метатарзальной кости,

огибающий внутреннюю лодыжку и выходящий в 12 см выше нее (рис. 610).

Непосредственно сзади лодыжки открывают сухожилия m. tibialis posterioris и т.

flexoris digitorum longi, а немного сзади — т. flexoris hallucis longus. Вскрывать эту мы-

шцу следует осторожно, чтобы не повредить сосудисто-нервного пучка. Сухожилия упо-

мянутых мышц отделяют вместе с покрывающим их паратеногом. M. tibialis poste-

rior дезинсерируют от ладьевидной и первой клиновидной кости, отделяя ее от послед-
ней вместе с кусочком костной ткани. Оба других сухожилия отрезают по возможности

дистальнее, насколько позволяет разрез (рис. 610).

Делают новый небольшой кожный разрез над диафизом первой метатарзальной

кости, m. tibialis posterior помещают над внутренней лодыжкой, проводят через подкож-

ный туннель и, умеренно натянув, прикрепляют в костный желоб у задней трети первой

метатарзальной кости при стопе, согнутой до 85° (рис. 610).

На передне-наружной поверхности -голени в 6—7 см над голеностопным суставом

производят третий разрез длиной 3—4 см. Проникают к междукостной мембране кнаружи

от m. extensor dig. longus, чем избегают поранения сосудисто-нервного пучка. Тупо,

кривым корнцангом пробивают межкостную мембрану, выводя кончик корнцанга через
задне-внутренний разрез перед сосудисто-нервным пучком. Тупо расширяют канал, а

при необходимости скальпелем разрезают межкостную мембрану настолько, чтобы в

89^Опсративная ортопедия и травматология

706

Операции на мышцах, сухожилиях и фасциях

отверстие в ней свободно проходили два пальца. Канал должен иметь направление назад
и кверху. Захватывают корнцангом сухожилие m. flexoris hallucis longi, через которое

проведена крепкая лигатура, и вытаскивают его через передний разрез. Производят чет-
вертый небольшой разрез над пятой метатарзальной костью. Проводят сухожилие т.

flexoris hallucis longi через подкожнвш туннель, образованный корнцангом, и фиксируют

в костном желобе или костном канале на диафизе пятой метатарзальной кости, тоже уме-

ренно натянутым.

Сухожилие m. flexor digitorum longus чаще всего пересаживают вместе с сухожи-

лием m. flexor hallucis longus. В запущенных случаях с тяжелыми супинаторными кон-

трактурами его пересаживают немного кзади к os cuboides. Если нет никаких контрак-

Рис. 610. Метод Холевича для пересадки внутренней группы сухожилий к центральной и наружной

стороне стопы

тур, и у маленьких детей это сухожилие оставляют с внутренней стороны стопы, про-

водя его так же, как сухожилие m. tibialis posterioris, и прикрепляя к основанию ладье-
видной кости.

Сухожилия парализованных разгибателей пальцев, умеренно натягивая, прикреп-

ляют несколькими швами к передней поверхности стопы (тенодезируют). Не следует

прикреплять их в области талокрурального сустава или над ним, так как они будут на-

рушать его функцию. Накладывают гипсовую повязку до середины бедра при согну-

том в 45—60° коленком суставе дорзальной флексии стопы. Гипс держат 21 день.

Когда парализован только п. fibularis profundus, достаточно пересадить m. flexor

hallucis longus и т. flexor digitorum longus. Первый проводят через междукостную

мембрану и прикрепляют к основанию или задней трети четвертой метатарзальной кости,

а второй проводят над внутренней лодыжкой и прикрепляют к основанию или зад-
ней трети первой метатарзальной кости (рис. 610).

ПЕРЕМЕЩЕНИЕ M. SOLEI

Техника Балчева-Антонова

П о к а з а н и я . Паралич экстензоров стопы.

Исходят из положения, что m. soleus и т. gastrocnemius иннервируются отдельно.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, слегка повернут на бок.
О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общее.

Т е х н и к а , Кожный разрез начинают в 3 см под capitulum fibulae и ведут по

наружному краю m. tricipitis surae. Достигая середины ахиллова сухожилие, рассекадуг и

продолжают по внутреннему его краю, достигая tuber calcanci. Разрезают фасцию т.

triceps surae. Границу между т. soleus и т. gastrocnemius находят легко. Обе мышцы ту-

по отпрепаровывают от ахиллова сухожилия. Само сухожилие во фронтальной его плос-

кости разрезают на две половины, оставляя одну к m. soleus, а другую к т. gastrocne-

mius. Часть сухожилия, оставляемую к m. soleus, разделяют еще раз на две части в са-

гиттальной плоскости.

Пересадка сухожилий на стопе

707

Второй кожный разрез, длиной 5 см, производят посередине тыла стопы, начиная

от бималеолярной линии. Корнцангом проходят через membrana interossea косо от зад-

него к переднему разрезу, образуя таким образом туннель, через который проводят сухо-

жилие m. solei. Так как в этом месте обе кости голени расположены очень близко друг

к другу и препятствуют свободному прохождению сухожилия, приходится прибегать к

резецированию малоберцовой кости, субпериостно на протяжении около 2 см (Иконо-

мов). Раздвоенное сухожилие m. soleus проводят через туннель, образованный на тыле

стопы, и фиксируют к двум передним точкам по Lange. Оперативные раны закрывают

послойно. Накладывают гипсовую повязку при легкой флексии коленного сустава на

45 дней.

ПЕРЕСАДКА M. TIBIALIS POSTERIORIS К M. FIBULARIS LONGUS

Техника Ст. Тенева

П о к а з а н и я . Pes varus paralyticus.

Т е х н и к а . Производят два симметричных задних кожных разреза в желобе

между лодыжками и ахилловым сухожилием, вскрывая: внутренним — сухожилие т.

tibialis posterioris и наружным разрезом — сухожилие т. fibularis longi. Сухожилие т.

tibialis posterioris рассекают у основания разреза и свободный его конец проводят через

Рис. 611. Пересадка m. tibialis post, к т. fibularis longus

по Теневу

сильно наклоненный туннель, сделанный корнцангом между ахилловым сухожилием и

задней поверхностью большеберцовой кости. Свободный край прочно пересаживают к

сухожилию m. fibularis longi, проводя его для этой цели через отверстие в сухожилии,

при сильном натяжении и укорочении сухожилия m. fibularis longus, и придавая стопе

правильное положение. Зашивают кожную рану (рис. 611).

Накладывают гипсовую повязку на 20—25 дней.

Перемещение половины ахиллова сухожилия к os cuboides

Несмотря на то, что считают, что одно сухожилие не следует раздваивать, прида-

вая двум его частям антагонистические функции, при параличе фибулярных мышц разре-

шено расщепление ахиллова сухожилия на две части, дезинсерирование наружной поло-

708

Операции на мышцах, сухожилиях и фасциях

вины его от пяточной кости и прикрепление его к наружному краю стопы. Благодаря

синхронному действию обеих частей сухожилия стопа удерживается в правильном по-
ложении.

П о к а з а н и я . Паралич фибулярных мышц.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . . Больной лежит на здоровой стороне с согнутой

в тазобедренном и коленном суставе здоровой ногой, а больная нога вытянута.

О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или

общее.

Т е х н и к а . Производят кожный разрез по наружному

краю ахиллова сухожилия, вскрывая его во всю его толщину;

расщепляют его на две части в сагиттальной плоскости. Наруж-

ную половину расщепленного таким образом сухожилия дезин-

серируют от пяточной кости. Затем производят новый кожный

разрез непосредственно над кубовидной костью. Оба кожных раз-

реза связывают подкожным туннелем, проделанным корнцан-

гом. Отделенную наружную ленту ахиллова сухожилия про-

водят через подкожный туннель во вторую рану и там фикси-

руют субпериостально к кубовидной кости.

Обе раны зашивают послойно. Конечность иммобилизуют

гипсовой повязкой на 4—6 недель, после чего начинают упор-

ные физиотерапевтические процедуры и активные упражнения

до тех пор, пока не наступит функциональная переустановка. Ре-

зультаты этой операции удовлетворительны (рис. 612).

ПЕРЕМЕЩЕНИЕ М. FIBULARIS LONGI (И М. FIBULARIS BREVIS) И М. TlBIALiS POSTERIORIS

НА ТЫЛ СТОПЫ

Техника А. Добрева

П о к а з а н и я . Паралич экстензоров стопы, конская стопа.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.

О б е з б о л и в а н и е . Интраоссальная, спинномозговая анестезия или общее.

Т е х н и к а . Операцию производят пятью небольшими разрезами. Первый раз-

рез длиной 2—3 см — по наружной поверхности голени в 7—8 см выше наружной ло-

дыжки. Здесь открывают сухожилие m. fibularis longi. Второй кожный разрез — по

наружной стороне стопы длиной в 2—3 см, и им открывают сухожилие при переходе

его в planta pedis. Сухожилие здесь отпрепаровывают и перерезают. Перерезанное су-

хожилие вытягивают через первый разрез. Третий разрез длиной 2—3 см — по внутренней

стороне голени приблизительно в 7—8 см над внутренней лодыжкой. Здесь открывают

сухожилие m. tibialis posterioris. Четвертый разрез производят над местом прикрепле-

ния m. tibialis posterioris, где сухожилие этой мышцы дезинсерируют и вытягивают через

верхний (третий) разрез. Пятый разрез делают по тыльно-срединной части стопы, то-

чно над клиновидными костями, где приготавливают костно-периостную крышечку.

Корнцангом пробивают подкожные туннели от первого и третьего разрезов к пятому.

Оба сухожилия проводят через эти туннели к тылу стопы, пришивая их там одно к дру-

гому и фиксируя к кости при дорзальной флексии стопы. Зашивают пять кожных раз-

резов. На стопу накладывают гипсовую повязку в положении дорзальной флексии на

один месяц. Если ахиллово сухожилие в контрактуре, ее раньше следует устранить кон-

сервативно или оперативно, а затем уже приступать к этой операции. При необходимости

обе фибулярные мышцы можно взять с наружной стороны (рис. 613, а, б).

Тенодезы стопы

Тенодез состоит в переформировании сухожилия парализованной мышцы в пас-

сивную связку, которая будет препятствовать восстановлению ненормальной суставной

подвижности или деформации.

Рис. 612. Пересадка

половины ахиллова

сухожилия к кубо-

видной кости

Пересадка сухожилий на стопе

709

Тенодез с помощью m. fibularis brevis

П о к а з а н и я . Эху операцию производят в комбинации с другими интервен-

циями: пластиками сухожилий, артродезами. Цель ее — предотвратить появление

pes varus.

О б е з б о л и в а н и е . Местное.

П о л о ж е н и е с т о п ы . Стопу, лежащую на внутренней лодыжке, уклады-

вают на подушечку.

Т е х н и к а . Производят огибающий наружную лодыжку разрез, длиной 6—8

см. После разрезания кожи изолируют короткую фибулярную мышцу и перерезают в

5—6 см над лодыжкой. В наружной лодыжке делают поперечный туннель и через него

Рис. 613. Техника Добрева

проводят дистальный, отрезанный конец сухожилия, затем конец его поворачивают и

пришивают к сухожилию перед входом его в костный туннель. Сухожилие должно быть

сильно натя7гуто. Накладывают гипсовую повязку.

ТЕНОДЕЗ С ПОМОЩЬЮ ЭКСТЕНЗОРОВ СТОП I

Техника Чаклина-Putt»

П о к а з а н и я . Конская стопа с большим свисанием передней части стопы.

Т е х н и к а . Производят десятисантиметровый кожный разрез по передней по-

верхности нижней трети голени до талокрурального сустава. На высоте верхнего края

кожного разреза перерезают экстензоры пальцев: extensor hallucis longus и extensor di-

gitorum longus. Перерезают также и m. tibialis anterior. Обнажают тибию от ее муску-

латуры и расширяют рану с помощью двух экартеров.

Затем в 5 см над голеностопным суставом в большеберцовой кости пробивают гори-

зонтальный туннель, шириной в

см, через который проводят перерезанные сухожи-

лия — одно изнутри-кнаружи, другое снаружи-кнутри, и концы их, сильно натянув,

пришивают к дистальной части сухожилий, оставшихся вне туннеля. Чаклин рекомен-

Пересадка сухожилий на стопе

ДВОЙНОЙ ТЕНОДЕЗ С ПОМОЩЬЮ ЭКСТЕНЗОРОВ СТОПЫ

711

Техника R. Camera

Чем длиннее парализованное сухожилие, тем легче оно удлиняется пассивно. Для

относительного уменьшения длины экстензоров пальцев при тенодезе Putti-Чаклина

R. Camera предлагает проводить используемые при этом тенодезе сухожилия через два

промежуточных костных канала в медиотарзальных костях перед фиксированием их к

болыиеберцовой кости.

Т е х н и к а . Вскрывают область продольным 15—20 сантиметровым кожным

разрезом по средней поверхности стопы и нижней трети тибии. Изолируют сухожилия

mm. extensoris digitorum communis nextensoris hallucis longi и перерезают на высоте верх-

него края раны в нижней половине болыиеберцовой кости. Затем проделывают в медио-

тарзальных костях два продольных костных канала, через один из которых проводят

сухожилие m. extensoris hallucis longi, а через другой — четыре сухожилия m. exten-

scris digitorum communis. Сухожилия сильно натягивают и передней части стопы с паль-

цами придают положение дорзальной флексии. Затем конец сухожилий фиксируют
в костном канале нкжней трети большеберцовой кости при сильной дорзальной флек-
сии стопы. Зашивают кожу.

Накладывают на один месяц гипсовую повязку.

ЗАДНИЙ ТЕНОДЕЗ ПЯТЫ АХИЛЛОВЫМ СУХОЖИЛИЕМ

Метод Зацепина

П о к а з а н и я . Pes talus, разболтанный сустав.

П с л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе.

О б е з б о л и в а н и е . Местное.

Т е х н и к а . Производят кожный разрез по внутреннему краю ахиллова сухо-

жилия до середины средней трети. Внутреннюю половину ахиллова сухожилия пере-

резают, не нарушая связи его с пятой. Затем находящиеся здесь мышцы внутренней

задней поверхности голени (mm. flexor hallucis longus et flexor digitorum longus) отодви-

гают в стороны, открывая внутренний край болыиеберцовой кости. В последней про-

бивают туннель па 6 см выше голеностопного сустава, через который проводят лоскут

ахиллова сухожилия. Стопу фиксируют в положении конской стопы. Эта операция ста-

новится еще более эффективной, если вынуть сзади из пяточной кости костный клин.

Зашивают кожу. Накладывают на 1—2 месяца гипсовую повязку.

Тенодез стопы по Вредену

П о к а з а н и я . Вялые, повисшие стопы.

Нужно отметить однако, что травматические паралитические стопы, поддаются этой

операции значительно лучше, чем полиомиэлитические.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку или на жи-

воте. В последнем случае, работая на тыле стопы, сгибают максимально коленный сусгав.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Первый кожный разрез — задний продольный, как при удлине-

нии ахиллова сухожилия. Обнажив сухожилие, его разделяют на три части, чтобы

средняя была наиболее крепкой и прикрепленной проксимально, а две боковые ленты

прикреплены — одна проксимально, а другая дистально, что помогает удлинению су-

хожилия. Затем пробивают туннель в промежутке между большеберцовой и малобер-

цовой костью и через него проводят среднюю ленту ахиллова сухожилия. Производят

второй разрез по краю наружной лодыжки. Находят сухожилие m. fibularis longi,

которое перерезают по возможности веыш. При помощи третьего дорзального раз-

реза в области талокруральной связки находят и отпрепаровывают сухожилие m. tibi-
alis ant. и перерезают приблизительно на 2—3 поперечных пальца проксиМальнее сустав-

Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 45