Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.)

С Т О П А , Г О Л Е Н О С Т О П Н Ы Й С У С Т А В

И С У С Т А В Ы С Т О П Ы

АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

1. Стопа. Стопа отграничена от голени циркулярной линией, проходящей немного

проксимальнее лодыжек, и делится на несколько областей: тыл стопы — dorsum pedis,

подошва стопы — planta pedis и область пальцев.

Дорзальная область стопы охватывает верх стопы вместе со всеми ее костями без

фаланг. Она пОкрыта кожей, которая мягка и подвижна. Глубже следует fascia dorsi

pedis. Между нею и кожей располагаются подкожные вены, образующие сравнительно

богатую венозную сеть — rete venosum dorsale pedis, из которой формируется на фибу-

лярной поверхности и сзади фибулярной лодыжки v. saphena parva, а тибпально — v.

saphena magna. Кожные нервы следующие: сзади фибулярной лодыжки к фибулярной

стороне стопы идет п. cutaneus dorsi pedis fibularis (продолжение n. suralis от п. tibialis),

который чаще всего достигает фибулярной поверхности V пальца и разветвляется там.

N. п. cutanei dorsi pedis medius et tibialis —• конечные веточки n. fibularis superficialis

(peroneus superficialis) — иннервируют основную часть dorsum pedis. Часто тибиальная

сторона стопы иннервируется конечной веточкой n. saphenus (не n. femoralis), проходящей

в этом случае за тибиальной лодыжкой. Фасция в области между двумя лодыжками

подкреплена частично пересекающимися волокнами lig. cruciforme cruris (lig. cruciatum

cruris). Проксимальная часть крестовидной связки имеет два слоя (поверхностный и глу-

бокий) и натянута от области sinus tarsi до передней поверхности malleolus tibiae, образуя

три отдельных влагалища: наиболее тибиальное — для m. tibialis anterior, среднее — для

т. ext. hallucis longus и фибулярное—для т. ext. dig. longus вместе с m. fibularis tertius,

если она существует. За фибулярной лодыжкой, прикрепленные retinacula m.m. fibularium

находятся сухожилия m.m. fibulares longus et brevis (peroneus longus et peroneus brevis).

Непосредственно за лодыжкой расположена короткая фибулярная мышца, а за ней •— длин-

ная; они скользят в собственных влагалищах. От мышечного слоя m. ext. digitorum longus

отщепляется m. fibularis tertius (peroneus tertius), чье сухожилие, расширенное веерообразно,

прикрепляется к основанию и проксимальной трети тела cssis metatarsum V. Под сухожи-

лиями длинных разгибателей пальцев расположены m.m. ext. digitorum et hallucis bre-

vis, начинающиеся от фибулярной и дорзальной поверхности corpus calcanei, дистальнее

входа к sinus tarsi. В глубине и дистально находятся m.m. interossei, располагающиеся

между метатарзальными костями. Кровеносным сосудом, снабжающим эту область кро-

вью, является a. tibialis anterior и ее продолжение — a. dorsalis pedis, имеющая обиль-

ные анастомозы с a. tibialis posterior и аа. plantares fibularis et tibialis, осуществляющие

хорошее кровоснабжение dorsum pedis. Глубоко в пространстве между m. extensor hal-

lucis longus и т. tibialis anterior располагается a. et v. tibialis anterior вместе с n. fibularis

profundus, который иннервирует здесь короткий разгибатель пальцев и большой палец

ноги, а также чувствительные веточки голеностопного сустава и суставы стопы.

Стопа состоит из стопных костей — ossa tarsi, и плюсневых костей — ossa metatarsi.

Ossa tarsi расположены так: наиболее проксимально расположена таранная кость — ta-

lus. Ее головка — caput tali — обращена тибиально и сочленяется с вогнутой поверхностью

ладьевидной кости стопы — os naviculare pedis. Ее вентральная выпуклая поверхность

обладает 3-мя фасетками для трех клиновидных костей — ossa cuneiformia I, II и III.

Анатомические данные

681

С дистальной стороны talus'a расположена пяточная кость — calcaneus, перед которой
расположена os cuboides.

Плюсневых костей — ossa metatarsi — пять по счету. К каждой из ossa cuneiformia

прилегает по одной плюсневой кости, а к os cuboides прилегают IV и V плюсневые ко-
сти. Так, начиная от malleolus tibiae, тибиальную сторону стопы образуют: collum tali,
os naviculare pedis, os cuneiforme I, os metatarsum I, а фибуляр-

ную сторону: calcaneus, os cuboides, os metatarsum V.

О б л а с т ь п о д о ш в ы с т о п ы — planta pedis. Она по-

крыта кожей, роговой слой которой очень толст. Кожа иннер-
вируется веточками nn. plantares tibialis et fibularis (конечные ве-

точки п. tibialis), так же как и rami calcanei mediales (тоже веточки
п. tibialis). Подкожная жировая клетчатка здесь обильна и разде-
лена на участки соединительнотканными волокнами, идущими к

aponeurosis plantaris и calcaneus. Апоневроз стопы — aponeurosis
plantaris — делится на три части: тибиальную, среднюю и фибу-
лярную, давая две перегородки в глубину между мышцами, обра-

зуя три ложа. Среднее ложе содержит короткий сгибатель паль-

цев — m. flexor digitorum brevis, длинный сгибатель пальцев —
m. flexor digitorum longus, т. quadratus plantae, mm. lumbricales

interossei plantares et dorsales, обе головки т. adductor hallucis и

сухожилие т. fibularis longjjs. Дорзально под caput obliquum m.
adductor hallucis проникает a. plantaris fibularis, образующая arcus

plantaris. С ней идет г. profundus n. plantaris fibularis.

Тибиальное ложе содержит a. et у. plantaris tibialis, m. abduc-

tor hallucis, m. flexor hallucis brevis и сухожилие m. flexcr hallucis

longus.

Фибулярное ложе содержит: a., v. et n. plantaris fibularis, m.

abductor dig. V, m. flexor dig. V, brevis et opponens dig. V.

О б л а с т ь п а л ь ц е в . Пальцы тоже представляют со-

бой самостоятельную область, и каждый палец имеет дорзальную и

план тарную поверхности. Артерии и нервы идут по обеим сторонам

пальцев, а сухожилия — дорзально и плантарно.

2. Голеностопный сустав, верхний таранный сустав — art. talocruralis. Голено-

стопный сустав охватывает область, "имеющую следующие границы: проксимальную —
линия, огибающая со всех сторон низ нижней трети голени на 2—2

см проксимальнее

лодыжек; дистальную — эллипсовидная линия, начинающаяся у места прикрепления
ахиллова сухожилия к пяточной кости, огибающая дистально тибиальную лодыжку,
направляясь вперед по передней поверхности голеностопного сустава на высоте collum
tali и после этого поворачивая дистально от фибулярной лодыжки в направлении к сво-

ему исходному месту.

Сустав образован вилкой голени, состоящей из дистальной суставной плоскости

болынеберцовой кости и суставных плоскостей malleoli tibiae et fibulae. Балыпеберцовая
и малоберцовая кости связаны здесь неподвижно посредством syndesmoSis tibiofibularis.
К этой вилке прилегает суставная поверхность trochlea tali. Суставные поверхности пред-
ставляют собой неправильные вырезки цилиндрических тел. Суставная сумка тонка и
распространяется от края суставного хряща проксимальных костей до края суставного
хряща trochlea tali. Тибиально и фибулярно фиброзный слой сумки укрепляется мощ-
ными связками, часть которых укрепляет также фиброзный слой между talus и calca-
neus. Тибиально располагается веерообразная связка — lig.deltoides, части которой —partes

tibio navicularis, tibio talaris и tibio calcanearis — связывают malleolus tibiae с соответствую-
щими костями. Фибулярно натянуты три мощных связки: ligg. fibulotalare anterius, fi-

bulotalare posterius et fibulocalcaneare.

Движения в art. talocruralis совершаются только по одной оси, проходящей попе-

речно, через лодыжки. Когда сустав в покое, стопа располагается под прямым углом к

голени. Из этого индифферентного положения производится дорзальное сгибание при-

близительно на 20—25° и плантарное сгибание на 30—35°.

Н и ж н и й т а р а н н ы й с у с т а в , с у б т а л а р н ы й с у с т а в — art. ta-

localcaneonavicularis —^состоит из двух небольших камер, разделенных полностью одна

86 Оперативная ортопедия и травматология

Рис. 585.

Три оси

движения стопы

682

Доступы к стопе

от другой посредством располагающейся между ними lig. talocalcaneare interosseum. В

задней камере сочленяются только talus и calcaneus (art. talocalcanearis), а в передней ка-

мере— talus, calcaneus и naviculare pedis (art. talocalcaneonavicularis). Кроме частей lig.

deltoides et lig. fibulocalcaneare et lig. talocalcaneare interosseum, этот сустав укреплен lig.

talocalcaneare fibulare, talocalcaneare tibiale и talocalcaneare posterius. Последняя связка

охватывает обеими ножками сухожилие m. flexor hallucis longus и легко находится при

capsulotomia posterior, если продвигаться по нему. Важная связка — lig. bipartitum (bi-

furcatum), которую называют еще ключом к суставу Chopart'a. Ее части: pars calcaneona-

vicularis и pars calcaneocuboidea.

Движения в обеих камерах art. talocalcaneonavicularis производятся вокруг одной

общей оси, имеющей направление от тибиально-дорзального к фибулярно-плантарному,

проходящей через caput tali, collum tali, sinus tarsi, corpus calcanei и выходящей через

фибулярную поверхность tuber calcanei. Вокруг этой оси производится супинация стопы

(приподнимание тибиальной ее стороны) и пронация (приподнимание фибулярной сто-

роны) приблизительно до 15°.

Одновременно с супинацией производится приведение кончиков пальцев с план-

тарным сгибанием, а при пронации — отведение кончиков пальцев с дорзальным сгиба-

нием. Последние движения — дорзальнсе и плантарное сгибание усиливаются участием

art. talocruralis.

ДОСТУПЫ К СТОПЕ

Различаем передние — дорзальные, нижние — плантарные, боковые и задние пути

доступа в глубину стопы.

1. Передние (дорзальные) доступы

Передне-срединный доступ

Производят прямой разрез длиной 4—5 см, начинающийся от середины между-

мыщелкового пространства, захватывающий несколько нижнюю часть голени и идущий

прямо книзу к первому межпальцевому пространству до os naviculare. Разрез идет в глу-

бину, разрезая поверхностную фасцию и lig. crucifoime и проникает между mm. extensor

digitorum longus и extensor hallucis longus (рис. 586). Последние оттягивают в стороны

и под ними в рыхлой соединительной ткани, непосредственно на кости, находят a. tibi-

alis anterior. Ее можно перевязать или отодвинуть в сторону, чтобы проникнуть глубже

к тало-круральному суставу, головке талуса и os naviculare (рис. 578). Если разрез рас-

ширить книзу и энергично раздвинуть края раны, можно получить широкое поле обоз-

рения. Один из вариантов этого доступа, когда разрез проходит между сухожилиями

m. tibialis anterior и extensor hallucis longus. Между этими мышцами располагается а.

tibialis anterior. И при этом методе доступ к тало-круральному суставу, головке талуса и

к os naviculare достаточно хорош. Его используют для лигирования a. tibialis anterior,

для передней талэктомии, для переднего артродеза и артрориза сустава.

Передне-боковой доступ

Его начинают низко на передней поверхности малоберцовой кости и как только

достигнут ее основания у ее конца постепенно поворачивают кнутри, пока не достигнут

os naviculare. Разрезав кожу, достигают сухожилий экстензоров, которые подхва-

тывают экартером и отводят кнутри (рис. 588 и 589)). Этот доступ дает возможность ра-

ботать около кубоидной кости и соседних ее участков. Он может быть использован для

субталарного артродеза, а иногда и для талэктомии.

Передне-поперечный доступ

Передне-поперечный доступ можно осуществить двумя путями: разрезом над сус-

тавом Chopart'a или разрезом над суставом Lisfranc'a. И в том, и в другом случаях раз-

резы ведут слегка дуговидно вперед от одной стороны стопы к другой.

684

Доступы к стопе

После разреза кожи и подкожной клетчатки разрезают сухожилия экстензоров, про-

изводят перевязку a. tibialis anter. и достигают соответствующего сустава, где будут

работать. Выполнив операцию, сухожилия снова сшивают одно с другим. Передне-по-

перечный доступ открывает широкое поле для работы, но является очень травмиру-

ющим. Его можно использовать тогда, когда мы уверены, что a. tibialis posterior хоро-

шо сохранена. Находит применение при резекции этих суставов вследствие поражений

туберкулезом.

2. Боковые доступы

Наружный доступ

Это пути проникновения к стопе, кубоидной и V метатарзальной кости, также и

для вмешательств в субталарном пространстве. Для достижения пяточной кости в огра-

ниченном пространстве достаточен иногда низкий линейный разрез по наружному краю

пяты. Для кубовидной кости делают разрез над самой костью перед сухожилием m. fi-

bularis brevis, а .-для доступа к V метатарзальной кости — разрез над нею сбоку.

Субталарный сустав вскрывают снаружи:

1. Р е т р о ф и б у л я р н ы м п у т е м . Разрез начинают по заднему краю ма-

лоберцовой кости в 3 см от ее нижнего полюса, поворачивая около него в горизон-

тальное направление и оканчивают у tuberculum V метатарзальной кости. Разрез от-

крывает обе фибулярные мышцы и нижнюю часть малоберцовой кости. Оперативное

поле, открываемое разрезом, недостаточно для больших оперативных вмешательств.

2 . Р а с ш и р е н н ы м р е т р о ф и б у л я р н ы м п у т е м . При нем разрез на-

чинают тоже сзади лодыжки, продолжают книзу, огибая ее и производя широкую дугу,

заканчивают к os naviculare. После разреза подкожной клетчатки достигают до фибу-

лярных мышц. Разрезают покрывающую их lig. calcaneofibulare, чем обнажают всю

область.

Этот доступ дает возможность работать на субталарном суставе, кубовидной и ладье-

видной костях, на головке талуса и медиотарзуса.

Внутренний доступ

Интервенции на внутренней стороне стопы производят часто. Здесь применяют

следующие доступы:

1 . Р е т р о м а л с о л я р н ы й ( т и б и а л ь н ы й ) п у т ь . Это путь доступа

к a. tibialis posterior за лодыжкой. Делают б см разрез сзади внутренней лодыжки между

нею и ахилловым сухожилием. После разреза кожи попадают в жировую ткань и там

отыскивают артерию.

2 . Р а с ш и р е н н ы й м а л е о л о - м е т а т а р з а л ь н ы й д о с т у п . Этот

доступ применяют тогда, когда хотят достичь всех костей стопы с внутренней ее сто-

роны. Его начинают по заднему краю тибиального мыщелка и, слегка огибая мыщелок,

направляются к первой метатарзальной кости в направлении ее хода. Доступ обнажает

все сухожилия с внутренней стороны и кости этой области и удобен для интервенции на них.

3. Плантарные доступы

Эти доступы используют редко, так как они дают грубые рубцы, мешающие ходь-

бе. Применяют их только при перевязке кровеносных сосудов на стопе. При гнойных

процессах все-таки иногда приходится прибегать к разрезам на неудобных местах. В та-

ких случаях производят наружный или внутренний плантарный разрез.

Наружный плантарный доступ

Производят кожный разрез от середины передней части пяты к третьему межпаль-

цевому пространству. После разреза кожи достигают апоневроза и последний оттес-

няют кнутри вместе с m. flexor digitorum brevis. В глубине вскрывают сухожилие т.

flexoris digitorum longi и quadratus plantae, на котором расположен сосудисто-нервный
пучок.

Задние доступы

685

Внутренний плантарный доступ

Производят подобный разрез внутренней стороны пяты до первого межпальцевого

пространства. Разрезав апоневроз, в глубине между мышцами отыскивают сосудисто-

нервный пучок.

Сводообразный доступ к внутреннему краю подошвы стопы

Его применяют главным образом для удаления fasciae plamaris. Разрез начинают по

внутреннему своду стопы и после разреза кожи вскрывают плантарную фасцию, кото-

рую удаляют.

4. Задние доступы

Задние доступы бывают: околоахилловы, чреспяточные и подковообразные. С

помощью их достигают голеностопного и субталарного суставов и калканеуса сзади.

Околоахиллов доступ

Полулунным или линейным разрезом около или над ахилловым сухожилием про-

никают глубоко к суставу. Вскрывают сухожилие, нижнюю заднюю поверхность боль-

шеберцовой кости, заднюю поверхность

таранной кости с суставами и задне-верх-

нюю поверхность пяточной кости. Этот

доступ удобен для работы на ахилловом

сухожилии, для задней капсулотомии и

заднего артрориза.

Рис. 590. Доступ к голеностопному

суставу через калканеус.^[Задняя часть

пяты срезана и поднята кверху вместе

с ахилловым сухожилием, а сустав вскрыт

между m. flexor hallucis j longus и перо-

неальными мышцами

Рис. 591. Линии

кожных разрезов

для проникнове-

ния ктарзометатар-

зальной области

Доступ через ахиллово сухожилие

При нем для достижения и более удобного открытия области, лестницевидно рас-

секают ахиллово сухожилие. После операции, разрезанное сухожилие зашивают.

686

Пути доступа к голеностопному суставу

Чреспяточный доступ

Этого доступа достигают следующим способом: разрезом сзади обеих лодыжек, как

стремя огибающим пяту, разрезают кожу, достигая до калканеуса, у последнего разрезают

tuber calcanei, с прикрепляющимся здесь ахилловым сухожилием и полученный лоскут

поднимают кверху. Таким образом открывают подлежащие области (рис. 590).

Этот доступ можно улучшить, производя разрез, огибающий пяту не снизу, а

сзади (Бойчев), чтобы щадить art. tibia I is posterior.

Подковообразный доступ

Этот разрез производят для интервенции на нижней поверхности пяточной кости

(шип пяты, остеомиэлит). Он огибает пяту со всех сторон в 2 см над подошвенной ее ча-

стью. После разреза кожи и подкожной клетчатки и отведения лоскута книзу, пята пол-

ностью открывается.

Иногда достаточно обнажить пяту только с одной ее стороны. В таком случае исполь-

зуют только одну часть этого разреза, охватывающую внутреннюю или наружную сто-

рону пяты и часть области сзади нее.

ПУТИ ДОСТУПА К ГОЛЕНОСТОПНОМУ СУСТАВУ

1. Передние доступы к суставу

Они бывают срединными и боковыми (внутренними и наружными). Боковые доступы

служат и для артротомии сустава.

Передне-срединный доступ

Он описан в отделе доступов к стопе. В его верхнем полюсе вскрывают тало-кру-

ральный сустав и нижнюю переднюю поверхность большеберцовой кости (рис. 674).

Передне-наружный доступ

Производят вертикальный кожный разрез длиной 5-6 см по переднему краю мало-

берцовой кости, спускаясь книзу на 1 см под нижним концом наружной лодыжки. Раз-

резают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз, который здесь укреплен, и прони-

кают в lig. cruciforme. После расширения краев раны обнаруживают капсулу и рассе-

кают ее по длине кожного разреза. Сустав вскрывают в пространстве между наружной

лодыжкой и наружной поверхностью таранной кости (рис. 588).

Передне-внутренний доступ

Вертикальный кожный разрез длиною около 3-4 см проходит по переднему краю

лодыжки большеберцовой кости. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, осторожно,

чтобы разрез достиг книзу самое большее до ладьевидной кости, так как существует опас-

ность вскрыть влагалище m. tibialis anter. После разреза мягких тканей достигают

суставной капсулы и вскрывают ее (рис. 589).

2. Боковые доступы к суставу

Здесь опишем только чресфибулярный способ, так как другие описаны в отделе

доступов к стопе (смотри стр. 684).

При этом доступе временно перерезают малоберцовую кость в 6 см от верхушки

лодыжки. Разрез, применяемый в этих случаях, наружный и продольный, он идет по

Перевязка сосудов

687

малоберцовой кости с легким поворотом вперед, до тех пор пока не достигнет уровня

верхушки лодыжки. После разреза кожи освобождают малоберцовую кость от мягких

тканей, не депериостируя. Перерезают ее в 6-8 см от верхушки лодыжки и отгибают кни-

зу. Это дает достаточный доступ к наружной поверхности сустава.

3. Задние доступы к суставу

Описание этого доступа находится на стр. 685 в отделе доступов к стопе.

Эти доступы к суставу одновременно являются и дренажными артротомиями.

ПЕРЕВЯЗКА СОСУДОВ

Перевязка a. dorsalis pedis

А н а т о м и ч е с к и е д а н н ы е . Эта артерия является продолжением a. ti-

bialis anter. на стопе. Она дает разветвления на тыл стопы, которые анастомозируют с

артериями подошвы стопы, осуществляя, таким образом, общее кровоснабжение сто-

пы. Направление артерии от середины межлодыжечного пространства к середине пер-

вого междуметатарзального пространства. Проходит под lig. cruciforme и идет между

сухожилиями mm. extensor hallucis longus и extensor digitorum longus (сухожилие вто-

рого пальца).

Т е х н и к а . Точно по линии направления артерии над центром тыла стопы про-

изводят четырехсантиметровый разрез кожи. Артерию, расположенную между m. ex-

tensor hallucis longus с внутренней стороны и m. extensor digitorum communis с наруж-

ной стороны, изолируют и перевязывают. Кожу зашивают.

Перевязка a. dorsalis pedis не дает никаких осложнений.

Перевязка артерий подошвы стопы

Здесь различают две больших ветви: a. plantaris tibialis (па внутренней стороне

стопы) и a. plantaris fibularis (на наружной стороне стопы).

Рис. 592. Наружный и внутренний доступ к плантарным со-

судам. В углу показаны линии кожных разрезов

Для доступа к ним используют два разреза: по наружному и внутреннему краю сто-

пы (рис. 592). Разрезы начинают от пяты, которую резделяют на три части, и от средних

688

Операции на мышцах, сухожилиях и фасциях

двух точек ведут линии с направлением — одну к первому межпальцевому пространству

и другую — к третьему межпальцевому пространству. Разрезают кожу и в глубине дости-

гают a. plantaris fibularis (между наружным краем m. flexor digitorum brevis и т. abduc-
toris digiti У)-и art. plantaris tibialis (между m. flexor digitorum brevis и т. abductor hallu-

cis). Сосуды находят, изолируют и перевязывают.

ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ, СУХОЖИЛИЯХ И ФАСЦИЯХ

Удлинение и восстановление ахиллова сухожилия

П о к а з а н и я . Pes equinus, pes equinovarus, при которых применяются как

самостоятельная операция или как вспомогательная операция при состояниях, требую-

щих оперативного вмешательства на медиотарзусе и субталарном суставе.

Различают подкожное и открытое удлинение сухожилия.

Подкожное удлинение сухожилия

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на боку, голень его помещают

на подушку с песком.

О б е з б о л и в а н и е . Местное.
Т е х н и к а . Кожу у основания сухожилия прорезают тенотомом кнутри до кал-

канеуса. Тенотом проходит под кожей плоско и идет кверху и кнаружи так, чтобы но-

жичек был косо направлен к сухожилию. После этого ножичек поворачивают на 90°,

так чтобы режущая поверхность его легла на сухожилие. Несколькими пилообразными

движениями ножичка перерезают сухожилие. Недорезанные волокна разрывают ред-

рессатором, придав стопе положение сильной дорзальной флексии.

После этого ступню гипсируют в желаемом положении.

Вариант. Сухожилие разрезают из глубины к поверхности. Направление ножа то

же, что и при первой технике. Эту технику не особенно рекомендуют, так как, приме-

няя ее, можно без надобности поранить некоторые кровеносные сосуды и сухожилия.

П о д к о ж н а я Z - п л а с т и к а . Е е производят следующим образом: вна-

чале двумя пальцами захватывают сухожилие (большим и указательным пальцами левой

руки). Затем тонким тенотомом, вводимым перпендикулярно в сухожилие, перерезают

одну половину сухожилия. Такую же процедуру повторяют в 4 см выше первой. При

редрессации сухожилие растягивают (рис. 34).

Открытая тенотомия

Ее производят иод местным обезболиванием. Ахиллово сухожилие вскрывают 7-

8 сантиметровым разрезом кожи над ним. Рассекают его вилку и подхватывают элева-

тором. Затем производят лестницеобразное удлинение во фронтальной или в сагитталь

ной плоскости. Длина Z-разреза сухожилия должна быть такой, какая необходима для

удлинения и коррекции эквинизма. Обыкновенно высота Z-тенотомии должна быть

больше, чтобы можно было хорошо зашить сухожилие. Сухожилие зашивают или сбоку,

или конец с концом (рис. 35). Вилку зашивают над ним. Производят коррекцию и фикси-

руют на 20 дней гипсовой повязкой.

Пластическое восстановление ахиллова сухожилия

П о к а з а н и я . Удаление сухожилия по поводу опухолей, отсутствие большей

части сухожилия вследствие больших травм и пр.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе, стопа висит точно на

краю операционного стола.

Удлиненней восстановление ахиллова сухожилия

689

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая или местная анестезия.

Т е х н и к а . Производят продольный задний разрез кожи по наружному краю

ахиллова сухожилия, которое вскрывают по всей его длине от шероховатой части трех-

главой мышцы до tuber calcanei. Если вопрос касается опухоли, все сухожилие вместе с

опухолью вырезают и удаляют. С наружной поверхности бедра берут ленту из fascia lata

размером 20 на 6 см. Один из краев ленты на протяжении 4-5 см рассекают на три ча-

сти. Другой край рассекают на две ча-

сти на протяжении 6-7 см. Сверлом

средней толщины проделывают попе-

речный туннель в tuber calcanei. Рассе-

ченный на три части конец ленты при-

шивают по целой ширине m. tricipitis

surae, а обе ножки другого конца про-

водят крест на крест через костный

канал, натягивают и пришивают друг

к другу. Рану зашивают послойно.

Конечность на один месяц иммо-

билизуют гипсовой повязкой, придав

стопе положение эквинуса. Потом по-

вязку снимают и начинают упражне-

ния и физиотерапевтические проце-

дуры.

Пластика при закрытых повреждениях

ахиллова сухожилия по Г. Д. Никитину

Рис, 593. Техника Никитина при дефекте ахиллова

сухожилия

П о к а з а н и я . Обширные или

запущенные повреждения ахиллова су-

хожилия, когда оба края, вопреки сгибанию в колене и эквинусу стопы, не могут быть

сближены или когда при накладывании швов есть опасность, что нитки „прорежут".

О б е з б о л и в а н и е . Местное, спинномозговая анестезия или общее.

Т е х н и к а . Наружно-боковым разрезом длиною 15 см достигают ахиллова су-

хожилия. Поврежденные части удаляют, вычищают гематому. Уже обработанными, оба

края сухожилия приближают друг к другу с помощью крепкой шелковой лигатуры. Из

сухожилия наружной головки трехглавой мышцы голени отпрепаровывают прямоуголь-

ный лоскут на ножке в периферийной части, шириною */а ДО

/а ширины сухожилия

m. gastrocnemii. Этот лоскут перекидывают в периферийном направлении, покрывая

дефект ахиллова сухожилия, пришивая единичными швами к центральному и периферий-

ному его концу. Угол, образованный в сухожилии caput lat. m. gastrocnemii, зашивают

двумя швами и замаскировывеют (рис. 593).

Накладывают дорзальную гипсовую лонгету от колена до кончиков пальцев, при-

дав стопе положение эквинуса.

АВТОПЛАСТИЧЕСКОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ ПРИ ДЕФЕКТАХ

ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Техника В. А Чернавского

П о к а з а н и я . Травматические дефекты ахиллова сухожилия.

О б е з б о л и в а н и е . Местное (0,25% новокаином).

Т е х н и к а . Производят продольный слегка дуговидный разрез между лате-

ральным краем ахиллова сухожилия и задним краем малой лодыжки.

Вскрывают сухожилие, удаляют дефект и рубцовые ткани. Оба края освежают.

Измеряют длину дефекта. От апоневроза трехглавой мышцы отпрепаровывают лоскут

на ножке с заостренным центральным краем, длиною 10-12 см и шириною в 2-2,5 см.

Края обеих освеженных частей ахиллова сухожилия расщепляют продольно, выкроен-

87 Оперативная ортопедия и травматология

690

Операции на мышцах

;

сухожилиях и фасциях

ный апоневротический лоскут перекидывают в периферийном направлении и пришивают

кетгутом к расщепленному периферийному краю ахиллова сухожилия. Дефект апонев-

роза закрывают единичными кетгутовыми швами (рис. 594).

Отделенный апоневротичный лоскут пришивают периферийно и центрально к ахил-

лову сухожилию, после чего прикрывают эти швы расщепленными частями сухожилия,

Рис. 594. Техника Чернавского при дефекте ахил-

лова сухожилия

Рис. 595. Техника Ducroquet при дефекте

ахиллова сухожилия

каждый отдельно в периферийной и центральной части. Как на опасность при этой опе-

рации следует указать на повреждение или попадание в шов п. cutaneus surae medialis.

Этот нерв идет рядом с v. saphena parva, и необходимо

предварительно уточнить его положение.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от

середины бедра до кончиков пальцев с легким экви-

нусом на три недели. Гипс снимают, снимают швы

и накладывают новый гипс от колена до кончиков

пальцев с походной скобой еще на 5 недель.

Существуют и другие техники восстановления

ахиллова сухожилия. Ducroquet и Lescoeur просто

перекидывают четырехугольный лоскут из прокси-

мальной части мышцы и пришивают его к ди-

стальной части (рис. 595). Mangini же откидывает

книзу два параллельных четырехугольных лоскута

(рис. 596).

Рис. 596. Техника Mangini при де-

фекте ахиллова сухожилия

Вправление смещенных фибулярных сухожилий

Встречаются смещения одного или двух фибулярных сухожилий вперед от на-

ружной лодыжки. Это состояние бывает врожденным (двухсторонним) и приобретен-

ным (односторонним) — после травмы и пр. При этом состоянии прибегают к опера-

тивному вмешательству только, если оно причиняет боль, если боль увеличивается или

если вывих рецидивирует и всегда сопровождается болью.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, с конечностью слег-

ка повернутой кнутри.

О б е з б о л и в а н и е . Местное.

Т е х н и к а . Операцию делают со жгутом Эсмарха. Производят кожный раз-

рез длиной 10-12 см, проходящий сзади наружной лодыжки. Разрезают кожу и под-

кожную клетчатку, полученый лоскут отпрепаровывают в области наружной лодыж-

ки и поворачивают к передней поверхности голеностопного сустава. Так вскрывают

спереди всю лодыжку. Ищут перед лодыжкой вывихнутые сухожилия и находят их.

Ложе сухожилий за лодыжкой очищают, смещенные сухожилия водворяют на место

и восстанавливают шелковыми швами сухожильное влагалище над сухожилием. Таким

Пластическое восстановление

691

образом поступают при свежем вывихе сухожилия. Но при застаревших вывихах края

ложа так сглажены, чго их невозможно сшить друг с другом, чтобы восстановить сухо-

жильное ложе. В таком случае прибегают к пластике с помощью фасции или периоста на

ножке, взятого от наружной лодыжки. Эту пластинку периоста берут таким способом:

Разрезом длиною в 3-4 см посередине

наружной поверхности лодыжки разрезают

периост лодыжки. В двух полюсах этого раз-

реза делают поперечные разрезы до заднего

края лодыжки. Отделяют кусочек от лодыж-

ки и поворачивают назад, чтобы покрыть су-

хожилия .

Ellis Jones для этой цели использует лос-

кут из tendo Achillis, проводя под ним вывих-

нутое сухожилие, и край лоскута пришивает к

ямке на лодыжке (рис. 597).

Пластическое восстановление lig. collateralis

fibularis голеностопного

сустава по Копчеву

П о к а з а н и я . Болтающийся голе-

ностопный сустав вследствие разрыва lig. col-

laterale fibulare.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Боль-

ной лежит на спине с ногой в положении лег-

кой внутренней ротации.

О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая

анестезия или общее.

Т е х н и к а . Производят наружный кож-

ный разрез по Кохеру, начинающийся на гра-

нице между средней и дистальной третью го-

лени, проходящий под наружной лодыж-

кой к тылу стопы. Обнажают сухожилие m. tricipitis surae, осторожно, чтобы не по-

вредить п. suralis. Паратенон ахиллова сухожилия рассекают продольно и от него от-

Рис. 597. Оперативная фиксация люкси-

рованных перонеальных сухожилий ло-

скутом из ахиллова сухожилия

Рис. 598. Метод Копчева для восстановления lig. collateralis fibularis. Подго-

товка области. Один канал проделан в калканеусе и два в фибуле. Создан

лоскут на ножке у калканеуса из ахиллова сухожилия

692

Операции на мышцах, сухожилиях и фасциях

препаровывают клиновидный сухожильный лоскут, длиною приблизительно 10-12 см,

оставленный на ножке у tuber calcanei. Тонким шелком восстанавливают ахиллово

сухожилие, а паратенон — тонким кетгутом. Затем

вскрывают наружную лодыжку и внутреннюю

сторону пяточной кости, отпрепаровывая фасци-

альный лоскут. Шилом средней толщины про-

бивают горизонтальный туннель, начинающийся

от tuber calcanei, проходящий через пяточную

кость и оканчивающийся вблизи proc. trochlea-

ris. Через наружную лодыжку проводят еще

два вертикальных параллельных туннеля. Берут

сухожильный лоскут и проводят его через пер-

вый горизонтальный туннель, сделанный в пя-

точной кости, и у выходного отверстия фикси-

руют сухожильную ленту субпериостально 2-3

тонкими шелковыми швами (рис. 598). Теперь

ведущий конец сухожильного лоскута разделяют

на две равных половины, вводя их по одной в

каждый вертикальный туннель, пробитые в на-

ружной лодыжке. Стопе придают положение

сильной дорзальной флексии и максимального

вальгуса и ленты сухожильного лоскута натя-

гивают по возможности больше; ведущие концы

их поворачивают книзу и пришивают к самому

стволу сухожильного лоскута (рис. 599). Восста-

новленную таким образом связку покрывают

фасциальным лоскутом и кожу зашивают. Конеч-

ность иммобилизуют гипсовым сапогом на 30

дней.

Рис. 599. Метод Копчева — создание боко-

вой лодыжечной связки. Ахиллово сухожи-

лие проведено через каналы и фиксировано

Фасцио-тенотомии стопы

Подкожная фасцио-тенотомия стопы

П о к а з а н и я . Pes excavatus.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Боль-

ной лежит на животе, со стопой в сильной

дорзальной флексии.

Т е х н и к а . С внутренней стороны

проникают тенотомом в основание пяты пе-

ред подошвенной поверхностью пяточной

кости. Несколькими пилящими движениями

перерезают fascia plantsris у места ее при-

крепления к spina calcanei. После перереза-

ния ее проникают тенотомом еще глубже,

разрезая и прикрепляющийся под нею flexor

digitorum brevis (рис. 600). После этого

ступню редрессируют руками и исправляют

деформацию. Чтобы получить хороший ре-

зультат, нужно полностью устранить экскава-

цию степы и последнюю загипсировать на

месяц в полгжении почти pes planus. Осто-

рожно с бр ща" ься с артериями!

Вариант. Можно произвести только тенотомию fasciae jlantaris. Тогда операцию за-

канчивают только перерезанием фасции, не проникая тенотомом в глубину и не перерезая

короткого флексора пальцев.

Рис. 600. Подкожная фасция и тенотомия

стопы

Фасцио-тенотомии стопы

693

Плантарная фасция может быть перерезана тенотомом не только у основания пяты,

но и впереди, например, в середине стопы или немного перед нею. В этом случае теното-

мию следует ПРОИЗВОДИТЬ осторожно, не

вбивать ножи в глубину, преследуя толь-

ко перерезание плантарной фасции.

Открытая фасцио-тенотомия стопы

П о к а з а н и я . Pes excavatus.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Боль-

ной лежит на животе со стопой в положе-
нии сильной дорзальной флексии, чтобы

хорошо натянулась фасция.

Об. е з б о л и в а н и е . Местная или

спинномозговая анестезия. У детей общая

анестезия.

Т е х н и к а . Производят подковооб-

разный разрез, начинающийся на наружной

стороне стопы, немного впереди пяты, оги-

бают ее и заканчивают у внутреннего ее

края. Наружная часть разреза несколько

короче внутренней (рис. 601, а). После раз-

реза кожи и подкожной клетчатки образуют

кожный лоскут, который поворачивают кни-

зу. Подлежащий m. flexor digitorum brevis

отрезают у места его прикрепления к пяточ-

ной кости и распатором отделяют от ниж-

ней поверхности калканеуса (рис. 601,6, в).

После всего этого, редрессируя руками, ус-

траняют экскавацию стопы.

Швы накладывают только на кожу.

После корригирования сустав фиксируют

гипсовой повязкой на один месяц.

Удаление fasciae plantaris и дезинсерция

плантарных мышц при рех excavatus

Это операция, которую чаще всего при-

меняют в комбинации с другими, сухожиль-

ными или костными операциями стопы.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Боль-

ной лежит на спине со стопой, изогнутой
кнаружи.

О б е з б о л и в а н и е . Для детей — общий эфирный наркоз, для взрослых —

общая, спинномозговая или местная анестезия. Оперируют со жгутом Эсмарха.

Т е х н и к а . Кожный разрез — внутренний линейный, слегка выпуклый квер-

ху, длиною приблизительно 8 с.ч. Начинают его у заднего краяшЬепз calcanei, поворачи-

вают по краю пяты и продолжают вперед к внутренней стороне стопы (рис. 601, а). По-

сле разреза кожи проникают между подкожной клетчаткой и fascia plantaris по всей ее

ширине. Затем поперечно рассекают всю фасцию там, где она переходит к плантарной

поверхности калканеуса. Ощупывают пальцем и, если некоторые волокна остались не-

разрезанными, они дают ощущение натянутых струн; их тоже рассекают. Фасцию пол-

ностью удаляют. Следующий шаг — дезинсерция трех плантарных мышц, прикрепля-

ющихся к пяточной кости, расположенных изнутри кнаружи в следующем порядке: т.
abductor hallucis, т. flexor digitorum brevis и т. abductor digiti quinti. Дезинсерцию про-
изводят, проникая между мышцами и передне-плантарной поверхностью пяточной ко-

Рис. 601. Удаление fasciae plantaris и отделение

плантарных мышц от места прикрепления

а — линия разреза кожи; б — вырезание фасций; в — от-

деление плантарных мышц от пяточной кости

694

Операции на мышцах, сухожилиях и фасциях

сти ножом, острие которого направлено кзади и слегка кверху. Легкими пилящими дви-
жениями продвигаются к tuber calcanei, ощущая все время, пока перерезают места при-

крепления мышц, легкий контакт между ножом и костью. Этим разрезом следует ох-

ватить и калканеокубсИД1 ую область, чтсбы перерезать и lig. calcaneocuboidem plantare,

которая часто бывает сморщена и вызывает экскавацию с наружной стороны стопы.

Если нож двигают вплотную к кости, нет опасности повредить плантарные сосуды и нер-

вы. Но не следует, однако, переходить и в другую крайность, отщепляя кусочки кости,

которые позднее могут дать начало болезненным оссификациям (рис. 596, б, в).

После дезинсерирования мышц насильственно придают стопе правильное положе-

ние, зашивают рану и на стопу накладывают гипсовую повязку на четыре недели.

Пересадка сухожилий на стопе

Пересадки сухожилий на стопе — интервенции, часто производимые в ортопеди-

ческой практике. Они показаны главным образом при лечении ранее перенесенного вя-

лого детского паралича, при посттравматических параличах, врожденной косолапости и

иногда при спастическом детском параличе, для восстановления мышечного равновесия.

К пересадкам сухожилий можно приступать только тогда, когда имеется в доста-

точном количестве мышечный материал для использования и когда стопа предвари-

Рис. 602. Схемы, показывающие

соотношения между плантарными

мышцами и сводом степы

Рис. 603. Пересадка m. tibialis ante-

rioris к наружному краю стопы. Ука-

заны три разреза и проведение са-

мого сухожилия через подкожный

туннель

тельно выправлена редрессирующими манипуляциями или какой-либо операцией на кос-

тях стопы. Не следует забывать, что при пересадке мышцы утрачивают приблизительно
около 20% своей работоспособности. При отсутствии достаточно здоровых мышц лучще

прибегать к артродезирующим операциям стопы.

Пересадка сухожилий на стопе

695

Пересадку одного сухожилия на другое, парализированное, следует производить

только после строгой оценки случая, чтобы не компрометировать операцию. Перед опе-

рацией нужно учесть мышечный баланс и предвидеть, каким он будет после задуманной
интервенции.

Иногда, чтобы усилить эффект мышечной или сухожильной пересадки, можно по-

мочь и операциями на скелете — чаще всего артроризами, реже артродезами.

Пересадки производят под Эсмарховым гемостазом при общем, спинномозговом

или местном обезболивании.

Возможности мышечно-сухожильных пересадок на стопе большие. Остановимся

на следующих:

Перемещение m. tibialis anterior на тыл стопы

П о к а з а н и я . Pes equinus.

Т е х н и к а . Операцию производят тремя разрезами.

Первый — по внутреннему краю стопы у места прикрепления m. tibialis anterioris. Он

параллелен стопе и проходит над первой кунеиформенной костью и основанием первой

метатарзальной кости. Длина его — 3-4 см. Некоторые авторы предпочитают делать

этот разрез наклонным по ходу сухожилия мышцы. Вариации в первом кожном разрезе
не имеют особого значения. Обнажив мышцу, ее отделяют от места ее прикрепления

с кусочком кости.

Второй кожный разрез, длиною 3-4 см, идет по середине передне-нижней поверх-

ности голени, непосредственно над голеностопным суставом, параллельно оси конеч-

ности. После разреза кожи отыскивают наружный край болыпеберцовой кости и около

него перерезают апоневроз. Первая мышца, располагающаяся непосредственно у кос-
ти — m. tibialis anterior. Сухожилие мышцы подхватывают зондом и периферийный

разрезанный конец его извлекают из раны.

Третьим кожным разрезом обнажают область над кубовидной костью в направлении

4-го пальца. Создают над кубовидной костью небольшой субпериостный туннель. Затем

второй и третий кожные разрезы соединяют подкожно туннелем, через который прово-

дят отрезанный m. tibialis anterior и пришивают к новому его месту подпериостно к ку-

бовидной кости. Несколькими швами прикрепляют его и к окружающим тканям

(рис. 603). Его можно также фиксировать и к os cuneiforme III.

Оперативную рану зашивают. Накладывают гипсовую повязку при дорзальной

флексии на один месяц, после чего начинают применять физиотерапию.

Перемещение m. tibialis anterior к наружному краю стопы

П о к а з а н и я . Паралич перонеальных мышц при сохраненном m. tibialis ante-

rior, pes equinovarus.

Н е о б х о д и м ы е у с л о в и я . Чтобы операция имела эффект, деформация

должна быть легко исправима или, если это условие отсутствует, следует сначала корри-

гировать деформацию редрессацией или какой-либо костной операцией, а затем уже

произвести пересадку. В этом случае цель пересадки — не только удержать коррекцию,

но и постоянно ее корригировать.

Т е х н и к а . Она почти такая же, как и при пересадке мышцы на тыл стопы

при конской стопе. Разница здесь состоит в некоторых технических моментах.

1. Первый и второй кожные разрезы могут быть соединены в один большой паз-

рез, через который можно видеть все сухожилие мышцы, а также и влагалище экс-

тензоров пальцев над lig. cruciatum (рис. 604).

2. Сухожилие m. tibialis anterioris можно провести под lig. cruciatum и во влагалище

экстензоров, проникая во влагалище над связкой и выводя его из него под связкой.

3. Перемещение сухожилия следует производить немного кнаружи и кпереди на

тыле стопы, т.е. на головку V метатарзальной кости или, если сухожилие на достигает
до нее, тогда его перемещают на внутренний край ossis cuboidei (рис. 605).

4. Для сокращения срока лечения оперативное исправление деформаций может

быть (но не обязательно) комбинировано с перемещением сухожилия.

Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 44