Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.)

648

Перевязка артерий голени

ПЕРЕВЯЗКА АРТЕРИЙ ГОЛЕНИ

А н а т о м и ч е с к и е з а м е ч а н и я . В нижнем полюсе подколенной ямки

a. poplitea делится на две большие ветви — аа. tibialis anterior и posterior. После от-

клонения a. tibialis anterior идет книзу и в глубине, в 2—3 см над capitulum fibulae,

достигает membrana interossea, пробивает ее и выходит на

переднюю поверхность между m. m. tibialis anterior и exten-

sor digitorum communis. Она проходит глубоко, располагаясь

непосредственно на membrana interossea. N. fibularis не про-

бивает membrana interossea вместе с артерией, а, огибая сна-

ружи головку малоберцовой кости, направляется к артерии

и, вместе с нею, располагается на передней поверхности mem-

brana interossea.

Оперативная линия для перевязки артерии начинается

впереди от ямки и головки малоберцовой кости, направляясь

к середине расстояния между лодыжками (рис. 564).

Артерию перевязывают в двух местах: в верхней трети

и в нижней трети голени.

Перевязка a. tibialis anterior

Перевязка a. tibialis anterior в верхней трети голени

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а

спине.

О б е з б о л и в а н и е . Местное или общее.

Т е х н и к а . Производят 6—8-сантиметровый кож-

ный разрез в верхней трети голени по оперативной линии.

После разреза кожи и подкожной клетчатки, вскрывают апо-

невроз голени, который разрезают на 1—2 см отступя от края

болыпеберцовой кости. Находят и отдифференцировывают

мышечные волокна m. tibialis anterior от m. extensor digito-

rum communis, находя небольшую апоневротическую _ мем-

брану, разделяющую их. Так как это достигается иногда

довольно трудно, предлагаем следующий способ:

В самом нижнем полюсе раны, непосредственно у crista

tibiae, в апоневрозе пробивают небольшое отверстие. В это

отверстие под апоневроз, поперечно голени с направлением

кнаружи вводят зонд, пока не встретят препятствие. Это пре-

пятствие обусловлено апоневротической мембраной между

двумя мышцами. Затем небольшим ножом по зонду разрезают

мембрану; поперечно, тупым способом, в глубине отпрепа-

ровывают переднюю большеберцовую мышцу от межмышеч-

ной мембраны. После этого иссекают кверху остальную апоневротическую часть фасции

и опять тупым способом отделяют обе мышцы, пока не достигнут до membrana inte-

rossea, где находят артерию и перевязывают ее. Накладывают швы на кожную рану.

Перевязка a. tibialis anterior в нижней трети голени

Производят кожный разрез длиною 5—6 см по оперативной линии в 3—4 см над

голеностопным суставом. Через кожный разрез достигают до мышц, которые в этой

области уже перешли в сухожилия. Первое сухожилие у crista tibiae — сухожилие m.

tibialis anterior. После разрезания апоневроза, находят первую мышцу у большеберцо-

вой кости и между нею и остальными сухожилиями проникают в глубину и непосредст-

венно на rnembrana interossea, находят артерию, которую изолируют и. перевязывают.

Перевязка a. tibialis anterior не дает нарушений в кровоснабжении конечности.

Коллатеральное кровообращение осуществляется за счет a. tibialis posterior.

Рис. 564. Лигатура артерии

a. tibialis ant. в верхней и

нижней трети голени. Вни-

зу показана лигатура a. dor-

salis pedis

Перевязка a. fibularie

649

Перевязка a. tibialis posterior

А н а т о м и ч е с к и е з а м е ч а н и я . A . tibialis posterior — самая большая

ветвь a. poplitea, и поэтому считается непосредственным ее продолжением. Проходя под

arcus tendinous m. soleus и под fascia profunda cruris, она идет между глубоким мышеч-

ным слоем и отделяет в области голени одну более значительную ветвь — a. fibularis.

Далее направляется к внутренней лодыжке и там, проходя под lig. laciniatum, выходит

на стопу, где разделяется на две ветви: rami plan-

tares — tibialis et fibularis.

Перевязка a. tibialis posterior в верхней

части голени

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит

на больной стороне со слегка согнутой конечно-

стью. Здоровая конечность больше согнута и отве-

дена назад.

О б е з б о л и в а н и е . Местное или общее.

Т е х н и к а . Производят восьмисантиметро-

вый кожный разрез на внутренней поверхности

голени в 2 см кзади от внутреннего края болынебер-

цовой кости. Разрезают кожу и подкожную клет-

чатку. Разрезав апоневроз голени, стараются найти

инте-^тициальную фасцию между m.m. gastrocne-

mius и soleus и разрезают ее поперечно. На не-

большой глубине над нею в толще m. soleus нахо-

дят артерию, изолируют от сопровождающих ее

вен и нервов и перевязывают. В глубине рабо-

тают преимущественно тупым способом (рис. 565)

Перевязка a. tibialis posterior в области

внутренней лодыжки

Рис. 565. Лигатура a. tibialis posterior.

В углу дана линия кожного разреза

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Такое же,

как и при перевязке в верхней трети голени.

О б е з б о л и в а н и е . Местное.

Т е х н и к а . Небольшой, слегка дугообразный кожный разрез между внутрен-

ней лодыжкой и ахилловым сухожилием. Разрезают кожу и подкожную клетчатку;

рассекают фасцию и в ткани около сухожилия находят артерию, изолируют ее и пере-

вязывают.

Перевязка a. fibularis

А н а т о м и ч е с к и е з а м е ч а н и я . A. fibularis — ветвь a. tibialis poste-

rior и идет по фибулярной поверхности голени, за малоберцовой костью.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на стороне здоровой конечнос-

ти, так, чтобы была доступна наружная поверхность голени.

О б е з б о л и в а н и е . Местное.

Т е х н и к а . Производят шестисантиметровый кожный разрез в 2 см за задним

краем малоберцовой кости. После разрезания апоневроза, через толщу m. soleus, дости-

гают глубины 1—2 см; такой же глубины достигают и со стороны задней поверхности

малоберцовой кости; таким образом открывают артерию, изолируют и перевязывают ее.

82 Оперативная ортопедия и травматология

650 Кожные и другие пластические операции в области голени

КОЖНЫЕ И ДРУГИЕ ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ

Кожная пластика при sulcus congenitus

О б е з б о л и в а н и е . Общее для .маленьких детей; местное для детей стар-

шего возраста.

Т е х н и к а . Производят два циркулярных разреза — первый над, а второй под

ущемленной кожей, которую разрезают вместе с глубокой и поверхностной фасциями.

Оформленное таким образом кольцо удаляют; зашить можно край с краем, но рубец по-

лучается красивее, если образовать несколько треугольных лоскутов и сшить их.

Оперативное лечение слоновости голени без свободной кожной пластики

П о к а з а н и я . Тяжелые формы слоновости, при которых консервативные ме-

ры оказались безрезультатными. Лечение охватывает четыре оперативных этапа с про-

межутком между первым и вторым —одна неделя, между вторым и третьим, — два

месяца и между третьим и четвертым — опять одна неделя.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Оперируют под жгутом Эсмарха.

Т е х н и к а . Кожный разрез в форме X охватывает всю длину передне-внут-

ренней поверхности голени. Разрезают кожу, подкожную клетчатку и fascia cruris. Ко-

жу отделяют с двух сторон таким образом, чтобы обнажить хотя бы одну четверть поверх-

ности голени. Всю подкожную ткань, пропитанную лимфой, вырезают и удаляют. Вы-

резают соответственно и ленты из fascia cruris. Кожные лоскуты прикладывают к об-

наженной области, отмеряют, какую часть кожи следует удалить, и вырезают. Отпус-

кают жгут Эсмарха и, производя тщательный гемостаз, зашивают сначала фасцию, а за-

тем кожу. Длинный желоб, который образуется на внутренней поверхности голени, за-

полняют марлевыми лентами и конечность перевязывают тугой повязкой, чтобы не дать

возможности лимфатической жидкости приподнять кожные лоскуты.

II этап. Через неделю, если рана заросла per primam intenticnem, повторяют аб-

солютно такую же технику, только по задне-наружной поверхности голени. На втором

этапе следует работать осторожно, чтобы не повредить п. cruralis внизу и п. fibularis

наверху. Больного выписывают на два месяца, но в этот период конечность следует

держать по возможности приподнятой.

III и IV этап. Через два месяца после второго этапа, если кровоснабжение кожи

голени не нарушено двумя первыми операциями, ту же процедуру повторяют спереди

и сзади с промежутком в одну неделю.

Оперативное лечение слоновости голени с помощью кожных трансплантатов

Операцию производят в два этапа.

/ этап. На внутренней стороне голени.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Производят продольный разрез кожи по внутренней поверхности

голени, начинающийся на уровне коленного сустава и достигающий внутренней лодыж-

ки. Если необходимо, его проводят перед лодыжкой по верхне-внутреннему краю сто-

пы. Разрезают кожу и подкожную клетчатку, не захватывая fascia cruris. Края кожи

и подкожную ткань отделяют и отводят в сторону так, чтобы открыть половину ок-

ружности голени. После этого берут свободные кожные трансплантаты с бедра или

какой-либо другой области. Эти трансплантаты укладывают на оголенную фасцию и

пришивают к краям раны. Так как основание трансплантатов бедно кровоснабжено,

их во многих местах надрезают, чтобы создать возможность кровоснабжения их и из под-

кожножировой клетчатки, которая ложится над ними. Трансплантаты покрывают

кожными лоскутами и зашивают их (рис. 566). Рану не дренируют, а туго перевязы-

Периосшая пластика из большеберцовой кости при мышечной грыже голени

651

вают. Через 8—9 дней измененную кожу и подкожную клетчатку над трансплантатами

иссекают и удаляют, подкожную ткань около краев трансплантатов отделяют так, что-

бы края трансплантатов прилегли к краям ок-

ружающей их кожи. Больной должен носить

эластичные чулки не менее 10—12 недель по-

сле второй операции.

II этап. Через четыре месяца после пер-

вого этапа. Техника такая же, как и при пер-

вом этапе, только на противоположной поверх-

ности.

Пластическое покрытие кости соседней

фасцией на ножке при восстановительных

операциях в области голени по Холевичу

П о к а з а н и я . При остеопластиках и

других восстановительных операциях в обла-

сть,, голени, особенно после огнестрельных

ранений, когда надкостница отсутствует или

склеротизирована, разорвана и недостаточна

для покрытия трансплантата.

Т е х н и к а . Производят дуговидный

кожный разрез, открытый кнаружи, выходя-

щий на 1—2 см впереди переднего края боль-

шеберцовой кости. Разрезают надкостницу на

см кнутри от переднего края большебер-

цовой кости.

Иссекают кость и вводят трансплантат

по одной из общепринятых техник (Чаклина,

Хахутова, Джанелидзе, вклинивания и др.).

Отводят кнаружи кожу и вырезают прямоугольный, как можно больший, лоскут из

фасции голени.

Лоскут полутупо отделяют от мышц, оставляя его на широкой ножке со стороны

края большеберцовой кости. Поворачивают его на кость и зашивают за остаток над-

костницы край с краем или делают дупликатуру.

Накладывают кетгутовые швы близко один к другому, хорошо изолируя кость.

Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

Рис. 566. Оперативное лечение слоновости

голени с помощью кожных трансплантатов _

Периостная пластика из большеберцовой кости при мышечной грыже голени

Способ A. Poli

П о к а з а н и я . Мышечная грыжа голени.

О б е з б о л и в а н и е . Местное.

Т е х н и к а . Производят продольный или слегка выпуклый кнутри продоль-

ный разрез кожи над мышечной грыжей. Вскрывают дефект фасции и освежают его

края. После этого берут из большеберцовой кости надкостничный лоскут на ножке и,

поворачивая его на 180°, покрывают им дефект так, чтобы он своей гладкой поверх-

ностью покрыл мышцу, а костной поверхностью сросся с подкожной тканью. Рану за-

шивают.

652

Операции на костях

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ

Мнржественные прободения большеберцовой кости и остеоклазия

П о к а з а н и я : Искривления голени.

О б е з б о л и в а н и е . Местное.

Т е х н и к а . При помощи тенотома производят небольшой прободной разрез

кожи над наиболее выпуклым местом большеберцовой кости и через него вводят кост-

ный перфоратор, которым делают в кости 6—8 прободных отверстий в поперечном
направлении. После этого производят остеоклазию конечности ручным способом. Ес-
ли результат неудовлетворителен, пробивают еще 1—2 отверстия и снова пытаются
произвести остеоклазию. После того как сломают болылеберцовую кость, приступают
к перелому малоберцовой кости, что значительно легче. Коррекцию фиксируют гип-
совой повязкой на три месяца.

Остеотомии голени

П о к а з а н и я . Искривление голени рахитического или травматического харак-

тера или последствие повреждения эпифизарного хряща.

Здесь можно применить различные способы остеотомии сообразно степени искрив-

ления и возрасту больного. Чаще всего производят подкожные субпериостные остеото-

мии типа линейных, клиновидных, косых, закругленных, навесных и других. Кро-

ме того, делают сегментарную поперечную остеотомию по Springer'y и сегментарную ко-
сую остеотомию Богораза, щепковидную Kirschner'a, двойную Krukenberg'a, остеото-
мию Minervini, Oilier'a, Brandt'a (крестообразную) и другие.

Не будем описывать обыкновенные остеотомии, они легко выполнимы. Делают

небольшой кожный разрез и через него субпериостно производят остеотомию боль-

шеберцовой кости и остеоклазию малоберцовой. После этого исправляют конечность
и накладывают гипсовую повязку.

Остальные остеотомии, производимые реже и при больших искривлениях, делают

следующими способами:

Линейная косая остеотомия

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Определив наибольшее искривление, сообразно с ним производят сильно наклон-

ную остеотомию большеберцовой кости. Кость разрезают со стороны выпуклости снчзу
вверх. При искривлениях с выпусклостью наружу, разрез производят снаружи-внутрь и
снизу-вверх, если искривление с выпуклостью кнутри или изнутри-наружу и снизу-

вверх, при искривлениях с выпуклостью вперед, р°жут спереди-назад и снизу-вверх.

После разрезания большеберцовой кости перерезают или остеоклазируют мало берцо-

вую кость.

Накладывают швы на кожу, корригируют конечность и накладывают гипсовую

повязку на три месяца.

ОСТЕОТОМИЯ „AD INCASTRIO"

Идея этой остеотомии принадлежит Minervini. Остеотомию следует производить в

месте наибольшего искривления кости.

Т е х н и к а . Разрез проводят по краю искривления и> разрезав кожу, подкожную

клетчатку и остальные мягкие ткани, обнажают кссть. На последней, электрической фре-
зой или тонким острым остеотомом, производят продольную остеотомию с двух сторон

искривления кости, перерезая полностью передний кортекс, костномозговой канал и

задний кортекс. После этого делают поперечную остеотомию на уровне наибольшего ис-
кривления кости, перерезая передний кортекс до конца, а задний — не полностью. Сза-
ди, вместе с периостом, оставляют небольшую часть, которая играет роль шарнира. За-

Множественные прободения большеберцовой кости и остеоклазия

653

тем высекают два клина основаниями вперед; длина их должна быть предварительно

вычислена так, чтобы добиться полной коррекции. Один клин высекают из наружного
участка остеотомированной кости, под поперечной остеотомией, а другой клин — из внут-

реннего участка остеотомированной кости над поперечной остеотомией. Конечности на-

сильственно исправляют, причем задняя часть кости служит шарниром. После коррек-

ции впереди, получают разрез в виде „Z" (рис. 567). Костные фрагменты исправленной

Рис. 567. Остеотомия „ad incastrio"

деформации могут быть фиксированы одним или двумя винтами. В случае, если искрив-

ление очень велико и во время операции невозможно достигнуть полной коррекции,

вводят только один гвоздь, служащий осью, около которой в следующие дни произво-

дят этапные выпрямления без размещения фрагментов.

Рану закрывают послойно и конечность иммобилизуют гипсовым сапогом на три

месяца, после чего начинают физиотерапевтические процедуры.

ДВОЙНАЯ ОСТЕОТОМИЯ KRUKENBERG'A

Эту остеотомию производят, перерезая болыпеберцовую кость в двух местах близ-

ко одно около другого в месте наибольшего искривления, причем остеотомии делают
под наклоном в следующем порядке: начинают с выпуклой поверхности, причем верх-

няя остеотомия имеет направление спереди назад и кверху, а нижняя — спереди назад
и книзу. После остеотомирования ломают болыпеберцовую и малоберцовую кости и до-

стигают коррекции (рис. 568, а). Накладывают гипс на три месяца.

Крестообразная остеотомия

Она предложена Brandt'ом, который считает, что ею могут быть корригированы и

двойные искривления костей, в частности большеберцовой кости.

Техника состоит в следующем: вскрыв кость, производят поднадкостничную кргс-

тосбразную остеотомию (рис. 568, б). После коррекции конечность гипсируют.

654

Операции на костях

Щепковидная остеотомия Kirschner'a

Ее производят надпериостально. После обнажения кости острым долотом надсекают

кость по пр&Дольной оси и получают большое число костных осколков, связанных с пери-

остом. Кость надсекают со стороны поверхно-

сти наибольшей кривизны к вогнутой ее ча-

сти. Остеоклазией ломают и малоберцовую

кость и исправляют деформацию. [Если при

коррекции некоторые костные фрагменты от-

делятся от периоста, их оставляют в ране меж-

ду другими костными осколками (рис. 559).

Рис. 568. Остеотомии болынеберцовой кости

а — двойная остеотомия Krukenberg'a; б — крестообраз-

ная остеотомия Brandt* a

Рис. 569. Щепковидная остеотомия

болынеберцовой кости Kirschner'a

Косая сегментная остеотомия по Богоразу

Ее можно производить через один длинный разрез или через несколько небольших

разрезов.

Мы предпочитаем производить ее через несколько небольших разрезов по перед-

ней поверхности голени над болыпеберцовой костью.

После достижения кости надрезают надкостницу и субпериостально производят

косую остеотомию. Эту манипуляцию проделывают в 3—4 местах большеберцовой кос-

ти. После операции раны зашивают 1—2 швами. Малоберцовую кость " ломают остео-

клазией или открытой остеотомией к исправляют дефект. Накладывают гипс на три ме-

сяца. Эта остеотомия дает отличные результаты, так как позвс шет коррекцию во всех

направлениях искривления. Для нее характерно то, что остеотомированные части все-

гда соприкасаются друг с другом, и это, при необходимости, дает возможность удли-

нения кости. Необходимость удлинения кости достигается скелетным вытяжением после

остеотомии (см. рис. 560).

Поперечная сегментарная остеотомия Springer'a

Она сопровождается широким разрезом по передней поверхности большеберцо-

вой кости. Чтобы обнажить со всех сторон кость, надкостницу разрезают на всем ее про-

тяжении и осторожно отслаивают. Поперечно распиливают кость в нескольких местах

(6—8). После этого производят остеоклазию малоберцовой кости, тщательное зашивание

периоста, который должен закрыть костные фрагменты. Накладывают швы на кожу,

корригируют деформацию и гипсируют конечность на четыре месяца (см. рис. 61).

Операция эта очень большая и связана с обнажением большого сегмента депериос-

тированной кости. Она не имеет преимуществ перед операцией Богораза.

Множественные прободения болынеберцовой кости и остеоклазия

655

Деротативная остеотомия болынеберцовой кости

П о к а з а н и я . Ротации голени самого различного происхождения: паралити-

ческие, спастические, метаболистические, посттравматические, при врожденных стра-
даниях, как luxatio coxae congenita, pes varus, pes valgus и другие.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.

Т е х н и к а . Производят продольный трехсантиметровый разрез кожи по ходу

crista tibiae точно под tuberositas tibiae. Кость со всех сторон освобождают от мягких
тканей и поперечно перерезают электрической пилой или остеотомом. Насильственно ло-
мают малоберцовую кость, придавая дистальной ее части положение сильного варуса или
вальгуса. Ассистент удерживает колено, пока оператор откручивает дистальную часть.
Одновременно могут быть исправлены аддукционные и абдукционные деформации.
Некоторые рекомендуют фиксировать фрагменты пластинкой с винтами. Рану зашивают

послойно.

Конечность .иммобилизуют гипсовой повязкой от ингвинальной складки до паль-

цев при 55° сгибании в колене. Тучным больным и маленьким детям делают такую гип-

совую повязку с корсетом. Через три месяца гипс снимают и начинают упражнения и
постепенную нагрузку.

Вариант. Производят 10—12 см разрез кожи, начинающийся в 3 см ниже tubero-

sitas tibiae. Разрезают периост и кость на протяжении 7—8 см обнажают со всех сторон.
После этого с передне- внутренней стороны болынеберцовой кости извлекают кортикаль-
ную пластинку размером 3 на 7 см, внутренняя сторона которой параллельна гребню и

расположена на 3 см кнутри от него. Если конечность нужно изогнуть кнутри, то на ниж-
ней границе извлеченной пластинки производят поперечную остеотомию болыпеберцр-
вой кости на внутренней ее половине, а на верхней границе — на наружной. Если изгиб

нужно произвести кнаружи, поперечные полуостеотомии производят в обратном поряд-
ке — нижние кнаружи, а верхние кнутри. После этого делают продольную остеото-

мию заднего кортекса, которая должна связать обе поперечные остеотомии. Конечность
деротируют, осью для ротации служит задняя линейная остеотомия, а передний разрез

закрывают. Фиксируют фрагменты двумя кусочками проволоки или двумя винтами.

Если деротация на удается, производят остеоклазию или остеотомию малоберцо-

вой кости.

Ширина извлекаемой передней кортикальной пластинки зависит от желаемой сте-

пени деротации.

Кожу зашивают и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от ингвинальной

складки до пальцев на два месяца.

Деротативную остеотомию при pes varus производят низко, в 5—6 см над голено-

стопным суставом.

Костнопластические остеотомии голени

П о к а з а н и я . Большие рахитические искривления голени.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Оперируемую конеч-

ность можно поместить в экстензионный аппарат Белера или на ортопедический опера-

ционный стол, устанавливая прямое пяточное вытяжение.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Различаем три вида техники костнопластических остеотомии голени: Чаклина, Рш>

ti и Хаджистамова.

Техника Чаклина

Производят слегка дуговидный разрез кожи. Середина его должна совпадать с

уровнем наибольшей выпуклости кости. Достигнув кости, с помощью долота и молотка

высекают на выпуклой ее поверхности продольный костный трансплантат вместе с пери-

остом, извлекают его и сохраняют в физиологическом растворе. Уже этим достигают
известного исправления деформации. Затем через тот же разрез или через другой не-
большой наружный разрез оголяют и косо поднадкостнично остеотомируют малоберцо-

вую кость. Производят субпериостную стреховидную (по Репке) остеотомию болыпебер-

656

Операции на костях

цовой кости. Корригируют форму кости, а трансплантат, взятый с выпуклой части боль-
шеберцовой кости, вводят в противоположную, вогнутую поверхность кости (рис. 570).

Зашивают периост, подкожную клетчатку и кожу.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от ингвинальной складки до паль-

цев. Гипсовую повязку снимают через три месяца, и, если рентгеновый контроль пока-
зывает хорошее сращение кости, больному разрешают начать ходить — вначале на двух
костылях, позже на одном, а затем и без опоры.

Техника Хаджистамова

К большеберцовой и малоберцовой кости проникают через передний кожный раз-

рез, проходящий на 1 см кнаружи от большеберцовой кости. Из crista ant. et facies med.
tibiae высекают толстый костный трансплантат, начинающийся от tuberositas tibiae и

Рис. 570. Костно-пластичес-

кая остеотомия голени по

Чаклину

Рис. 571, а. Костно-пласти-

ческая множественная остео-

томия голени по Хаджи-

стамову — схема операции

кончающийся под точкой наибольшей кривизны. Остальной передний участок больше-
берцовой кости освежают иссечением второго, меньшего костного трансплантата. После

этого, в трех или больше местах, рассекают поперечно большеберцовую кость и исправ-

ляют искривление, располагая костные сегменты веерообразно. Иссеченные костные
сегменты только своими верхушками касаются друг друга. Однако их подкрепляет боль-
шой костный трансплантат, который смещают вниз и одновременно прочно вклинивают

в соответственно выдолбленный желоб в верхней части большеберцовой кости. Чтобы
исправить деформации, необходимо, естественно, перерезать и малоберцовую кость в
двух местах. Разрезы малоберцовой кости производят лестницеобразно в участке наи-
большей кривизны. Извлеченный кривой костный осколок соответственно оформляют

и помещают в полость, образованную сверху на передней поверхности большеберцовой

кости (рис. 571, а).

Большеберцовую кость депериостируют только в области костных отрезков I и II.

В остальных секторах она остается связанной с надкостницей и мягкими тканями. Остео-
томии производят лучше всего электрической дисковой пилой, особенно когда кость
эбурнеированна. Операцию производят на экстензионном аппарате Белера, который ис-
пользуют для фрактур костей голени. В пяту предварительно вводят толстую экстен-
зионную спицу Киршнера, которую натягивают в экстензионной дуге. Последнюю свя-

зывают с винтом экстензионного аппарата. Таким образом, после окончания остеотомии,
голень может быть вытянута на необходимую длину. Фрагмент закрепляют шелком или

Укорочение голени

657

проволокой в выдолбленном в верхней части большеберцовой кости желобе. Оператив-

ную рану плотно зашивают. На экстензионный аппарат Белера накладывают гипсовый

сапог и в постели на Браунову шину налаживают скелетное вытяжение с грузом в 6-

10 кг приблизительно на 30 дней. По истечении этого срока гипс и систему вытяжения

снимают и голень фиксируют новой гипсовой повязкой, которая удерживает голень в

правильном положении и, в то же самое время, позволяет больному производить актив-

ные движения в коленном и голеностопном суставах (рис. 571 6, в).

Техника Putti

Производят продольный кожный разрез по наиболее выпуклой части большеберцо-

вой кости с легким изгибом в сторону. Достигнув до кости, у одного ее конца продольно

рассекают надкостницу и отслаивают долотом вместе с частью кортикального слоя,

так, чтобы по его внутренней поверхности осталось множество тонких костных пла-

стинок. Затем под кость вводят экартеры и производят две-три поперечные остео-

Рис. 571, б и в. Костно-пдастическая .множественная остеотомия голени по Хаджистамову

б — рентгенографии перед и после операции; и —фотосш-шки перед и после операции (случай Хаджистамова)

томии. хМалоберцовую кость тоже остеотомируют. После этого исправляют деформацию,

а периост вместе с костными осколками, приставшими к нему, помещают на остеотомиро-

ваннуго болыпеберцовую кость. Накладывают швы на кожу и делают гипсовую повяз-

ку на три .месяца. Мелкие костные пластинки, сросшиеся с периостом, обладают силь-

ной остеогенетичиой способностью, и консолидация наступает за очень короткий срок.

Укорочение голени (abrevatio cruris)

П о к а з а н и я . Различная длина ног. Эту разницу устраняют, укорачивая длин-

ную голень или удлиняя короткую. Верно, что укорочение бедра технически легче вы-

полнимо, но это вызовет значительное с.мещение уровня коленного сустава и даст пло-

хой эстетический эффект. Укорочение голени не должно превышать 5 см, чтобы план-

тарные мышцы стопы не потеряли своего тонуса.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Производят продольный, слегка дуговидный кожный разрез по

передне-внутренней поверхности большеберцовой кости длиною 15-18 см. Надре-

зают периост и часть большеберцовой кости — около 8-10 см — обнажают распатором.

Под середину большеберцовой кости подводят пилу Gigli и перепиливают ее поперек

на две части. После этого электрическим циркуляром или обыкновенной пилой срезают

83 Оперативная ортопедия и травматология

658

Операции на костях

столько сантиметров с внутренней половины проксимального фрагмента, сколько тре-
буется для укорочения кости. То же самое проделывают и с дистальным фрагментом,

но от него удаляют наружную половину. Удаленные костные кусочки сохраняют в слег-

ка подогретом стерильном физиологическом растворе. Производят еще один небольшой

наружный кожный разрез на границе между средней и нижней третью малоберцовой

кости. Проникают между m. soleus, отводя его кзади, и малоберцовыми мышцами, от-

тягивая их кпереди, чтобы достичь малоберцовой кости. Достигнув ее, надрезают про-

дольно периост и обнажают кость на протяжении 2-3 см. Под защитой двух расшири-

телей Hass'a при помощи долота и молотка производят косую остеотомию кости так, что-

бы оба фрагмента могли скользить и расходиться. Сопоставляют освеженные поверх-

ности болынеберцовой кости друг против друга и положение фиксируют костодержате-
лем Lambotte, а во фрагменты завинчивают два-три винта (рис. 64). Костные кусочки,

сохраняемые в физиологическом растворе, .мелко раздробляют и набивают с двух сто-
рон и сзади на остеотомированную болынеберцовую кость. Накладывают швы на обе

раны. Кроме винтов, костные отрезки могут быть зашиты и проволокой.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на всю ногу с корсетом при согну-

том колене и легкой план/тарной флексии колена. Если через 8 недель на рентгене

устанавливают наличие костной мозоли, гипс снимают и заменяют ортопедическим ап-

паратом с шарниром в колене. Начинают осторожные упражнения и физиотерапевти-

ческие процедуры. Через 4-6 месяцев больному можно разрешить ходьбу без аппарата.

Д р у г а я т е х н и к а . После поперечной остеотомии большеберцовой кости

производят вторую поперечную остеотомию, параллельную первой, на таком расстоя-

нии от нее, на которое хотим укоротить кость. Остеотомию малоберцовой кости произво-

дят способом, описанным выше. Достигают апозиции обоих плоскостей разреза больше-

берцовой кости и фиксируют их с помощью гвоздя Спи.жарного-Kuntscher'a, ко-

торый вводят сверху, точно ниже и кнаружи от tubercsitas tibiae (см. рис. 63). Около

места сстеотсмии набивают костные стружки, как и при первой технике. Фиксацию с

псмсщью пласткнки не особенно рекомендуют.

Удлинение голени (elongatio cruris)

Удлинение голени производят редко. Оно показано при больших врожденных или

пр иобретенных укорочениях всей конечности. Иногда оно служит этапом общего удли-

нения конечности — сперва удлинение бедренной кости и затем — голени.

Различают удлинение наружной фиксацией и удлинение скелетным вытяжением

через пяту.

Удлинение посредством наружной фиксации

Через наружный разрез сильно наклонно остеотомируют малоберцовую кость. По-

сле этого передним разрезом вскрывают большеберцовую кость и производят на ней

длинную Z-остеотомию, каждый фрагмент прикрепляют двумя гвоздями, введенными

перпендикулярно продольной оси тибии к внутренней поверхности большеберцовой ко-

сти через кожу. Ставят специальную аппаратуру Lambotte для наружной фиксации. На-
кладывают швы на рану.

Конечность иммобилизуют шиной. На следующий день начинают вытяжение, кото-

рое должно достигнуть своей максимальной силы к 15-му дню. Следует быть особенно
внимательным к нарушениям со стороны нервов и кровеносных сосудов. Если замечают

малейшие нарушения, вытяжение прекращают. С каждым истекшим днем нужно вы-
игрывать по нескольку миллиметров. Гвозди оставляют на 1-2 недели после вытяже-
ния, после чего их удаляют и конечность гипсируют. Больному следует вливать Penicillin.

Удлинение посредством скелетного вытяжения

После прямой или лестницеобразной остеотомии малоберцовой и большеберцовой

кости через последнюю вводят одну или две металлических широких проволочных пе-

тли, предохраняющих фрагменты от смещения в стороны.

Некроэктомия большеберцовой кости

659

Устанавливают систему скелетного вытяжения через нижнюю треть болыпеберцо--

вой кости и начинают вытяжение, контролируемое рентгеном. Не проводят вытяжения

за пяту, так как энергичное вытяжение диастазирует голеностопный сустав. Систему

скелетного вытяжения держат два месяца. После этого накладывают гипсовую повяз-

ку. Некоторые авторы при этих удлинениях одновременно удлиняют и ахиллово сухо-

жилие.

Трепанация болыыеберцовой кости

П о к а з а н и я . Острый остеомиэлит большеберцовой кости.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Производят продольный, дуговидный разрез кожи по передне-

внутренней поверхности голени. Разрез длиною 8-10 см с центром над больной обла-

стью кости. Разрезают фасцию и достигают периоста. Последний может быть „напряжен"

набравшимся под ним гноем. В таком случае, при разрезании его гной вытекает под дав-

лением. Если периост спокоен, его срезают продольно и область кости, где будут рабо-

тать, депериостируют. Надкостницу отслаивают экономно, осторожно и атравмирующе,

так как питание кости обеспечивается периостом, а оздоровительный процесс во многом

зависит от орошения. Трепанацию кости следует производить сверлом, а не долотом,

чтобы не тпавмировать кость. Просверливают несколько отверстий, достигающих до

костномозгового канала. Если гной вытекает под большим давлением, показана более ши-

рокая трепанация. С этой целью в наиболее затронутой части кости просверлвают много

близко расположенных отверстий, так, чтобы получить форму квадрата со стороной око-

ло 1—'1,5 см. Осторожно и по возможности атравматично извлекают кортикальный слой,

ограниченный этими отверстиями. Чистят костномозговой канал и удаляют детритные

массы. В рану свободно, не набивая, вводят вазелиновую пасту. Кожу зашивают не-

сколькими ситуационными швами, накладываемыми только в обоих углах раны. Се-

редину оставляют открытой, создавая свободный дренаж.

Конечность иммобилизуют глухой (без подкладки) гипсовой повязкой на шесть не-

дель. Если температура не падает, снимают гипс и ревизируют рану. Лечение антибиоти-

ками абсолютно показано.

Некроэктомия большеберцовой кости

П о к а з а н и я . Хронический остеомиэлит с секвестрами.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Производят продольный разрез по передней поверхности больше-

берцовой кости так, чтобы открыть как можно большее количество фистул. Разрезают

фасцию и достигают до периоста, который обыкновенно утолщен. Последний иссекают

продольно по всей длине больного участка и отслаивают от кости, отступя на 1,5-2,5

см в обе стороны. Затем определяют контуры четырехугольной крышки в кортикаль-

ном слое, которую нужно удалить, и по контурам ее сверлом на расстоянии 1 см друг от

друга просверливают отверстия. Крышку удаляют легкими ударами молотка по острому

остеотому. Просверливание отверстий уменьшает травматичность техники и опасность

перелома или расщепления кости во время операции. Сняв крышку, удаляют все секве-

стры и тщательно очищают костномозговой канал при помощи кюреты. Если в кости

имеются маленькие полости и каналы с гнойным содержимым, их обязательно кюрети-

руют маленькой кюретой. Края очищенной полости иссекают долотом и костными щипцами

Люэра, осторожно, не отделяя, а гладко переходя ко дну полости в форме плоской та-

релки. Это очень важно для того, чтобы в дальнейшем не получить под краями задержки

гноя и создать возможность грануляции со дна к поверхности. Если есть сомнение, что

какая-либо полость не очищена или какой-либо секвестр не удален, необходимо сделать

рентгенографию здесь же — на операционном столе, и, если снимки указывают на нали-

чие таковых, они должны быть очищены и удалены. Кожные фистульные каналы иссе-

кают, а если не удастся, кюретируют.

660

Операции на костях

При слабых процессах, с маленькими секвестрами и небольшим количеством гноя,

рану можно зашивать наглухо, при условии лечения антибиотиками. В противном слу-

чае, в нее вводят свободно, не-набивая, вазелиновую пасту или мазь Вишневского и на-

кладывают несколько ситуационных швов на оба полюса раны.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой до середины бедра. Над раной вы-

резают окно для перевязок. Если у больного нет температуры и болей, вазелиновую пас-

ту оставляют от трех до шести недель, после чего сменяют. При необходимости с.меняют

и гипсовую повязку. Если позволяет состояние и если рана покрыта свежими грануля-

циями, ее можно закрыть вторично или отделением кожных краев и зашиванием их, или

кожной пластинкой — на ножке или свободной.

Лечение антибиотиками показано за два дня перед операцией и несколько дней по-

сле нее.

Нагрузку разрешают только тогда, когда убедятся, что кость в состоянии выдер-

жать тяжесть тела.

Вариант. Открытая костная полость может быть заполнена, по Джанелидзе, мышеч-

ным лоскутом на ножке, взятым поблизости. Это рекомендуют только тогда, когда рана

может быть зашита наглухо и когда есть возможность применить энергичное антибио-

тическое лечение.

Удаление верхней части малоберцовой кости

П о к а з а н и я . Остеомиэлит, опухоли, использование этой части кости, в каче-

стве остеопластического материала для других областей — радиуса, наружной лодыж-

ки, плечевой кости и др.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине или на здоровой

стороне.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая или местная анестезия.

Т е х н и к а . Производят наружно-задний продольный разрез кожи от головки

малоберцовой кости до уровня отсечения ее. В дистальную часть раны проникают ме-

жду малоберцовыми мышцами, которые отводят вперед и caput fibulare m. gastrocne-

mii, который экартируют кзади. Так достигают до кости, постепенно оголяя ее до го-

ловки. Здесь обязательно отпрепаровывают сухожилие m. biceps femcris и проходящий

под ним п. fibularis. Последний осторожно отводят при помощи резиновой ленты, а мы-

шцу перерезают у головки. Разрезают надкостницу по всей длине удаляемого участка и

кость депериостируют. С помощью долота и молотка перерезают малоберцовую кость на

необходимом уровне. Фрагмент захватывают костодержателем FarabeuPa и отделяют

от окружающих тканей снизу вверх, достигая головки. Головку экзарт

-^улируют из

сочленения ее с болыпеберцовой костью и фрагмент удаляют. Сухожилие m. biceps fe-

moris пришивают к фасции и к суставной капсуле. Так могут быть удалены даже верх-

ние

кости. Производят тщательную остановку кровотечения и верхние

раны за-

шивают. В нижнюю, незашитую часть раны вводят резиновый дренаж, достигающий

до периостного ложа. Если рана чистая, ее не дренируют.

Конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой. Перевязывают каждые 2-3

дня, понемногу вытаскивая дренаж при всякой перевязке, до тех пор, пока не удалят

его окончательно.

Лечение антибиотиками показано до и после операции.

Двухэтапная резекция малоберцовой кости

Способ Бойчева

П о к а з а н и я . Хронический или острый остеомиэлит диафиза кости.

М о т и в ы . Эту операцию предлагают, чтобы избежать заражения остальной

части кости, что возможно при обыкновенной резекции. Операцию делают в два этапа.

Вначале производят двухполюсную резекцию небольших участков малоберцовой кости,

и через 10-15 дней резецированные участки срастаются с фиброзной тканью и отде-

Оперативное лечение врожденного ложного сустава большеберцовой кости

661

ляют диафиз от эпифизарных зон, причем, удаляя диафиз, устраняют возможность за-

ражения их.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Местное или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Операцию производят в два этапа.

I этап. Со стороны обоих полюсов малоберцовой кости делают 2-3-сантиметровые

разрезы и, достигая кости, разрезают периост. Субпериостально вырезают участок кости

величиною, приблизительно, в 2 см. Кожу зашивают (рис. 572, б}.

Рис. 572. Рентгенографии, показывающие двухэтапную резекцию

малоберцовой кости по Бойчеву:

а — перед операцией; б — после первого этапа; v — двухполюсная частичная резе-

кция малоберцовой кости; г— фотоснимок оперированной конечности

II этап. Через десять дней производят полную субпериостную или надпериостную

резекцию диафиза малоберцовой кости между двумя первыми полюсными резекциями.

Кожу зашивают, введя в рану Penicillin (рис. 572, в).

Оперативное лечение врожденного ложного сустава большеберцовой кости

Врожденные ложные суставы отличаются по своему естеству от травматичес-

ких, поэтому рассматривают и лечат их различно. Ни при каком-либо инйм состоянии сра-

щение не наступает с таким трудом, как при врожденных ложных суставах. Кроме то-

го, оперативные результаты в раннем детстве зачительно хуже, чем в более позднем воз-

расте, а с ростом организма наступают тяжелые деформации: искривления голени, pes

calcaneus, серьезное отставание в росте конечности и др., которые еще больше ослож-

няют положение. Оперировать не следует ранее шестилетнего возраста. Если опера-

ция в этом возрасте окажется неудачной, повторный опыт нужно отложить до всту-

пления ребенка в подростковый возраст. До наступления этого возраста конечность

помещают в специальный ортопедический аппарат, чтобы избежать дополнительных

деформаций.

При больших деформациях и укорочении кости ортопед должен решить: 1) После

зарастания ложного сустава с большим укорочением, можно ли выравнять конечности

путем дополнительного укорочения здоровой ноги; 2) удобнее ли больному с собствен-

ной конечностью или, в конце концов 3) не удобнее ли всего для больного протез. В та-

ком случае можно решиться на ампутацию конечности.

662

Операции на костях

Так как сращение фрагментов в области псевдоартроза наступает очень трудно,

основной принцип этой операции — обеспечить достаточное количество костнопласти-

ческого материала, имеющего по возможности богатые остеогенетические свойства. То-

гда можно ожидать одновременно и стабильности, и остеогенетичности остеосинтеза.

Операций, предложенных для этих случаев, много. Мы остановимся только на не-

скольких наиболее удачных.

Различают три типа операций.

а) С педикулированными трансплантатами (на ножке), б) со свободными трансплан-

татами и в) комбинация двух методов.

А. ТЕХНИКА С ПРИМЕНЕНИЕМ ТРАНСПЛАНТАТА НА НОЖКЕ

Метод Hahn'a-Huntigton'a-Codivilla

Он состоит,, в использовании фибулы вместо тибии. При этой технике (а ее раз-

личные авторы делают с незначительными отклонениями) малоберцовую кость, перере-

зав в нижней и верхней ее части, остеосинтезируют с оставшимися частями болыпебер-

цовой кости (рис. 573).

Операцию можно производить в два этапа, первым сеансом присадив малоберцовую

кость к верхнему или нижнему фрагменту тибии, а вторым — и к другому фрагменту.

Операция может быть произведена и одноэтапно. В этом случае подсаживают малобер-

цовую кость к болыпеберцовой кости и снизу, и сверху в один сеанс. После пересадки

малоберцовая кость исполняет функцию большеберцовой кости и сильно утолщается.

П о к а з а н и я . Эта операция применяется главным образом при больших псев-

доартрозах большеберцовой кости — врожденных или приобретенных.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Операцию производят с помощью 4 разрезов — двух верхних и

двух нижних. Первый разрез — над верхним фрагментом в области большеберцовой ко-

сти. Этим разрезом открывают проксимальный фрагмент большеберцовой кости, на пе-

редней поверхности которого выдалбливают желоб, помещая в него проксимальную часть

остеотомизированной фибулы. Вторым разрезом над фибулой вскрывают малоберцовую

кость и перерезают ее с помощью долота и молотка или пилой Джили. Работать нужно

осторожно, чтобы не повредить n.fibularis. Затем под мышцами делают туннель, прово-

дят через него малоберцовую кость и фиксируют ее в предварительно приготовленном

желобе на передней поверхности тибии.

То же самое повторяют и внизу, около голеностопного сустава.

При технике С. Pais, которая будет описана ниже, для этой цели делают только

два разреза. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на 3-5 месяцев.

Техника Putti

Основываясь на том, что выздоровление врожденного ложного сустава после опе-

раций, атакующих сустав, наступает очень трудно, V. Putti создал технику, которая во

всех случаях, будучи хорошо обоснована биомеханически, дает хорошие результаты

(рис. 573).

Т е х н и к а . Используют фибулу той же ноги. Обыкновенно она тоже псевдоар-

трозна. Берут из нее длинный участок, освежают оба его конца и взятый таким образом

костный трансплантат помещают сзади на ложный сустав, так, чтобы закрыть откры-

тый кзади угол ложного сустава, превращая угол в треугольник. На это заднее плечо

треугольника, образуемое штифтом, перемещаются силовые линии, и с течением времени

он утолщается, а ложный сустав, освободившись от раздражения, зарастает. После того

как костный штифт достаточно стабилизируется, станет толще, достигнув степени со-

лидной тибии, постепенно иссекают передний угловой псевдоартрозный участок и де-
формация исправляется.

Оперативное лечение врожденного ложного сустава большеберцовой кости

663

Техника Soeur'a

Используют средний участок малоберцовой кости, если она цела. Средний уча-

сток фибулы, приготовленный на ножке, перемещают в место ложного сустава.

Б. ТЕХНИКА СО СВОБОДНЫМИ КОСТНЫМИ ТРАНСПЛАНТАТАМИ

Эти операции применяют тогда, когда предполагают произвести остеосинтез. Ко-

стные трансплантаты иногда берут из самой большеберцовой кости и скольжением или

Hahn-Huntington-Codivilla Putti Lexer

Рис. 573. Оперативное лечение ложного сустава большеберцовой кости

поворотом используют их для соединения концов ложного сустава. Костно-пластичес-

кий материал можно получить из другой кости, взятой от другого человека — гомотранс-

плантат. В последнем случае кость сохраняют замораживанием или химическими сред-

ствами. Применяют массивные костные трансплантаты, с надкостницей или без нее,

спонгиозные трансплантаты и комбинации обоих видов.

Кроме того, костные трансплантаты могут быть усилены и металлическим остео-

синтезом, около которого помещают свободный костный трансплантат (С. Pais). Для

остеосинтеза со свободным костным трансплантатом предложены следующие техники:

1. Lexer, Henderson, Graziano, Pitzen и др. берут костный трансплантат длиною

10-15 см с передней поверхности одного из фрагментов большеберцовой кости. Про-

делывают желоб, проходящий через оба фрагмента тибии, и в него, скользя, помещают

костный трансплантат, как мост над ложным суставом (рис. 573).

2. Gill делает то же, но трансплантат помещает не в желоб, а спускает его до ос-

веженной части дистального фрагмента. Он берет массивный трансплантат из внутрен-

него края большеберцовой кости (рис. 573).

3. Codivilla, Froehlich, Dujarier и многие другие используют в качестве остео-

синтетического материала множество трансплантатов, окружая ими освеженный лож-

ный сустав. Вышеупомянутые авторы рекомендуют остеотомию фибулы во всех случаях,

если она здорова, и освежение ее краев, если она псевдоартрозна (рис. 573).

4. Hallock производит остеосинтез с помощью спонгиозных стружек, освежая лест-

ницеобразно область псевдоартроза и окружающее ее пространство (Рис. 573).

Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 42