Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 40

620

Операции на суставах и костях

Второй способ. Он применяется, когда в результате огнестрельного ранения колен-

ного сустава дефект кости не дал костного сращения, а только фиброзное, без свобод-

ного пространства между отломками из-за сведения Рубцовых мягких тканей и кожи,

вследствие чего получилось укорочение конечности.

В этих случаях не только не применяется прямое вытяжение, но даже и во время

операции не стараются ликвидировать ни укорочения, ни фиброзного анкилоза.

Операция состоит в том, чтобы создать боковую шину свободного аутотрансплан-

Рис. 537. Остеопластический артродез коленного сустава при больших огнестрель-

ных дефектах и опухолях по Н. П. Новаченко: слева — вырезание трансплантата

и его отделение от надкостницы, посередине — перевертывание трансплантата и

вкладывание его в медулярный канал бедренной кости, справа — покрытие надкост-

ничным лоскутом

тата. С этой целью используют также и внутренний мыщелок болынеберцовой кости,

который по вышеописанному способу прикрепляют сбоку, как костную шину, соединя-

ющую обе кости.

Способ Б. В. Богачевского

П о к а з а н и я . Разболтанный коленный сустав на почве небольшого дефекта в

верхней трети большеберцовой кости, при сохранившейся малоберцовой кости и ее головке.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Делают передне-срединный разрез на колене. После обнажения

костей концы бедренной и большеберцовой костей освежают, стремясь получить полное

соприкосновение плоскостей обеих костей. Для боковой фиксации используют мало-

берцовую кость с головкой, для которой просверливают специальную ямку в наружном

мыщелке бедренной кости.

Удаление свободных тел из коленного сустава

При травматическом повреждении надколенника после перенесенного osteochon-

dritis dissecans, chondromatosis, osteochondromatosis в сустав могут попасть оторвавшиеся

свободные части хряща. При внутрисуставном переломе части капсулы или кусочки кос-

ти тоже могут попасть в сустав, оставаясь связанными с капсулой. Понятно, что такие

свободные или на ножках отломки, оставаясь долго в суставном пространстве, заглажи-

ваются, отшлифовываются, но они всегда повреждают здоровый суставной хрящ и вы-

зывают вторичные артрозные изменения.

Вывихи надколенника

621

П о к а з а н и я . Свободные или на ножках хрящевые или костные отломки,

полное отсутствие движений (блокада сустава), боль и утомляемость, тяжесть в суставе,

прогрессирующая хромота.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с слегка согнутым ко-

ленным суставом.

О б е з б о л и в а н и е . Местное или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Перед операцией делается ориентировочная рентгенограмма. Сус-

тав вскрывают передне-внутренним разрезом. При полном разгибании колена оба края
раны оттягивают в стороны и колено сильно сгибают. При таком положении доступ в
сустав самый хороший и позволяет осмотреть его. Если находятся свободные хрящевые
отломки, их внимательно и осторожно удаляют. В тех случаях, когда нет свободных хря-

щевых частиц, производится тщательный осмотр суставного хряща и часто при этом об-

наруживается размягчение и отслоение хряща. Отделение таких участков производят

остроконечным скальпелем, острый кончик которого продвигают в щели демарка-

ционной линии и следят за тем, чтобы не задеть здоровую хрящевую ткань. Освобожден-

ную поверхность слегка заглаживают. Сустав еще раз тщательно обследуют и закры-

вают по классическому методу.

Накладывается мягкая повязка при слегка согнутом колене на 10 дней. Легкие

пассивные и активные движения. Нагрузка конечности разрешается по истечении одного

месяца. При этой операции могут быть незамечены свободные тела, находящиеся в зад-
нем отделе сустава, например, между крестообразными связками или сбоку. При подоз-

рении, что таковые имеются, необходимо иссечь plicae alares. Это дает подход к заднему

и боковым отделам сустава. Однако, если в заднем отделе сустава имеются неподвижные

тела, которые не вызывают особых жалоб, наше поведение должно быть выжидатель-

ным и часто можно обойтись без операций. Но, в случае необходимости оперативного

вмешательства, в сустав входят по одному из задних путей (задний—срединный, зад-

ний—боковой или задний с двумя разрезами).

Оперативное вправление вывихов коленного сустава

П о к а з а н и я . Неподдающиеся ручному вправлению вывихи коленного сустава.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая или футлярная анестезия.

Т е х н и к а . К суставу подходят передне-внутренним путем. Разрез кожи начи-

нается на 8—10 см над суставом, идет по внутреннему краю сухожилия четырехглавой

мышцы, спускается около надколенника и кончается у tuberositas tibiae. Разрезают фас-
цию и в верхний отдел раны проникают между сухожилиями четырехглавой мышцы и

m. vastus tibialis. Таким образом вскрывают капсулу в этом участке. Ее вскрывают по

всей длине разреза и там, где она порвана, отверстие ее расширяют кверху и книзу, что-

бы можно было выскочившую суставную поверхность болыпеберцовой кости легко по-

ставить на место. Если боковая связка разорвана, ее зашивают или фиксируют на ме-

сте 1—2 винтами. Крестообразные связки не шьют. Капсулу- зашиваю! и рану закрывают.

Конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой при полном разгибании ко-

лена. По истечении трех недель начинают осторожные упражнения и физиотерапевти-

ческие процедуры.

Вывихи надколенника

Различают два вида вывихов надколенника: врожденный и приобретенный. По-

следний может быть патологическим и травматическим. Каждый из них можно лечить

оперативным путем. Чаще всего в таких случаях дело касается врожденной аномалии.

Существует свыше 60 оперативных способов лечения вывиха надколенника.

Такое большое разнообразие затрудняет хирурга-ортопеда при выборе способа ле-

чения больного. Здесь мы списываем чаще всего применяемые операции, при которых

можно ожидать хороших результатов.

622

Операции на суставах и костях

Различные виды и степени вывихов требуют самых различных способов лечения.

Для того, чтобы можно было рассчитывать на хороший результат, они должны удовлет-

ворять следующим требованиям:

1. Создавать нормальную форму коленного сустава.

2. Дать чувство устойчивости —

;

 полный функциональный объем сустава.

3. Исключить возможность всякого рецидива.

4. Обеспечить короткий восстановительный период.

5. Отсутствие риска для больного.

Операции, предложенные для лечения такого состояния надколенника, разделя-

ются на три группы: операции на костях, операции на мягких тканях и смешанные
операции.

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ

Операций на костях для вправления вывихов надколенника немного. Они приме-

няются для исправления костного элемента вывиха, который, как известно, состоит в

сопровождающих его genua valga, аплазии наружного мыщелка и исчезании межмыщел-

ковой ямки. Поэтому здесь имеют значение и нужно принять во внимание только следу-

ющие операции:

А. Надмыщелковая остеотомия для исправления вальгуса

Посредством небольшого разреза кожи по наружной стороне нижней трети бедра

доходят до надмыщелковой части и долотом поднадкостнично рассекают бедренную кость.

Конечность ниже сечения поворачивают внутрь. Чтобы исправить и аплазию мыщелка

во фронтальной плоскости, применяют в то же время поворот периферической части

конечности во внутреннюю ротацию на 20—30°. Таким образом меньший наружный мы-

щелок выступает кпереди и препятствует вывихиванию надколенника. Таким образом

исправляют вальгус, а также и аплазию. Операция дает хорошие результаты.

Б. Фронтальная остеотомия наружного мыщелка, поднятие его кверху

при помощи трансплантата

Небольшим разрезом над наружным мыщелком вскрывают сустав. Делают щель

в фронтальной плоскости мыщелка, поднимают его кверху и в щель вставляют костный

трансплантат (Albee).

В. Вставление костного фиксатора в наружный край надколенника

Некоторые авторы вставляют костный клин в наружный мыщелок таким обра-

зом, что он мешает вывиху надколенника. Но вставленный в сустав клин, вследствие

постоянного трения о надколенник, вызывает боли и воспалительные артрозные явле-

ния в суставе (рис. 538).

ОПЕРАЦИИ НА МЯГКИХ ТКАНЯХ

Сюда относятся операции на суставной капсуле, мышцах, связочном аппарате, а

также пластика свободным лоскутом из фасции и шелковыми швами. Следующие опера-

тивные вмешательства считаются наиболее типичными:

Способ свободной пересадки от суставной капсулы по СоеЪеН'ю

После вскрытия передней поверхности сустава путем продольного разреза кожи

вырезается эллипсовидный кусочек из обоих слоев капсулы с внутренней ее стороны,

около надколенника.

После этого делают щель на наружно-передней поверхности сустава и, после под-

тягивания надколенника кнутри, зашивают внутреннее отверстие сустава, а отверстие

' . • - ч -. „.

i > i 1 ч ,. n ь

' ' I  I I ' I 'n I

Вывихи надколенника

623

наружной щели, которое при подтягивании надколенника стало эллипсовидным, запол-

няют вырезанным эллипсовидным кусочком с внутренней стороны. Накладывают шов

на кожу. Сустав при операции вскрывают. Операция применяется в легких случаях.

Последствия ее не особенно хорошие.

Пластика по Ситенко

Операция состоит в следующем: после вскрытия сустава оформляют два длинных

лоскута, верхний и нижний, связанные с надколенником с наружно-передней части кап-

сулы (рис. 539, а). После этого верхний лоскут проводят над надколенником, нижний

Рис. 539. Оперативное вправление привычного вывиха надколенника по способу

Ситенко

а

 — разрез кожи и приготовление двух фасцийных лент на ножках; б — ленты зашиты к внутреннему

мыщелку и дефект покрыт свободным трансплантатом из fascia lata

под ним, и края обоих фиксируют поднадкостнично в толще внутреннего мыщелка бед-

ренной кости. При подтягивании лоскута в стороны надколенник подтягивается к се-

редине сустава. Оставшееся широкое отверстие в наружно-передней поверхности сус-

тава закрывают свободным трансплантатом из fascia lata (рис. 539, б).

При операции Ситенко делают три разреза: один с наружной стороны надколен-

ника, другой — с внутренней стороны к внутреннему мыщелку, причем лоскут прохо-

дит подкожно от одного разреза к другому. При помощи третьего разреза берут транс-

плантат из fascia lata по классическому способу.

Мы считаем, что операцию Ситенко можно производить двумя разрезами, из ко-

торых один в виде крючка, указанный на рисунке 539, а вторым брать лоскут из

fascia lata.

Операция Ситенко дает хорошие результаты в легких случаях.

Пластика по Ugo Camera

Область операции открывают разрезом Текстора и кожный лоскут поднимают квер-

ху. После этого вырезают горизонтальный лоскут от внутренней фиброзной части кап-

сулы, подвижный к надколеннику и прикрепленный на ножке к внутреннему мыщелку
бедра (рис. 540, а).

624

Операции на суставах и костях

Несколькими швами пришивают внутренний край надколенника к основанию этого

лоскута, а подвижный конец лоскута перекидывают через надколенник и пришивают

к наружному его краю. Накладывают швы на кожу. Через 15 дней начинают движения.

Рис. 540. Оперативное вправление привычного вывиха надколенника по Ugo

Camera

а — вырезание горизонтального лоскута из внутренней фиброзной части капсулы; и — фиксиро-

вание надколенника к основной части лоскута; ч — пришивание лоскута

Пластика по Ali Krogius'y

Этот автор предлагает довольно остроумную операцию. Она может служить осно-

ванием для нескольких вариантов. Оригинальная техника состоит в следующем:

Делают продольный разрез кожи, которым вскрывают сустав спереди. После этого

делают 15 см разрез капсулы параллельно надколеннику, который вскрывает сустав с

наружной стороны. Во внутренней части капсулы, вблизи надколенника, делают два но-

вых параллельных разреза длиной 20 см и на

расстоянии 3 см один от другого. Они об-

разуют полосу, прикрепленную внизу к ш-

berositas tibiae, а сверху охватывающую часть

волокон m. vastus tibialis. Надколенник под-

тягивают кнутри, при этом открывается на-

ружная щель. Тогда внутреннюю полосу пе-

ребрасывают через надколенник так, чтобы

она заполнила раскрытую наружную щель

капсулы. Переброшенную мышечно-сухо-

жильную полосу пришивают к краям щели,

она захватывает надколенник в виде стре-

мени и тянет его кнутри (рис. 541).

После этого внутренний дефект капсу-

лы зашивается край в край.

Накладывают швы на кожу. Спустя

15 дней начинают движения и прописывают

ванны.

Результаты операции удовлетвори-

тельные .

Рис. 541. Оперативное вправление привычного

вывиха надколенника по способу АН Krogius'a

Способ Marino-Zucco

П о к а з а н и я . Не очень тяжелый привычный вывих надколенника в сто-

рону, сопровождающийся или нет небольшим germ valgum. Если же он значительный,

то предварительно его исправляют остеотомией.

Вывихи надколенника

625

О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общее.

Т е х н и к а . Разрез кожи идет параллельно продольной оси конечности, слегка

закругленный на 2—4 см кнутри от надколенника. Длина разреза 12—14 см, из которых

8 см на бедре, а остальные на голени. Разрез кончается немного перед местом прикрепле-

ния четырех мышц — m. sartorius, semimembranaceus, semitendineus и gracilis (рис. 542,а).

Оба края разреза кожи отделяют до тех пор, пока не обнажатся передняя и часть

внутренней поверхности коленного сустава и большая часть внутренней поверхности

сустава. После этого парапателлярным разрезом перерезают прикрепление m. vastus fi-

bularis с наружных краев т. rectus femoris, с края надколенника и ниже с lig. patellae

Рис. 542. Способ Marino—Zucco с использованием т. sartorius при вы-

вихе надколенника

proprium. Таким образом надколенник становится вполне подвижным в средней линии.

Когда в некоторых случаях капсула явно мешает отодвинуть надколенник в глубине ме-

диально, ее вскрывают (рис. 542, б).

После этого обнажают m. sartorius с внутреннего края кожного разреза и отделяют

его на протяжении 20 см в виде ленты, прикрепленной обоими концами — верхним и

нижним. Отпрепарованную таким способом мышцу перебрасывают перед надколенни-
ком и окружают его снаружи в виде петли. При таком положении средняя часть m. sar-

torius остается в средней щели около надколенника, полученной при отделении m. vas-

tus fibularis, где ее и пришивают.

Таким образом направление m. sartorius коренным образом меняют, придавая ему

направление к наружной стороне надколенника. Своими сокращениями'эта мышца при-

тягивает надколенник кнутри и кверху.

При водворении надколенника на нормальное место в центре сустава внутренний

участок суставной капсулы сморщивается и напоминает мешок. Несколькими швами ее

суживают путем двойного сгибания в складку. Результаты хорошие. Операция эта легкая.

Пластика по Гирголаву

Этот способ состоит в применении широкой полосы от fascia lata, которую проводят

через горизонтальный туннель в надколеннике. Края полосы распластывают наподобие

крыльев бабочки поверх внутренней и наружной стороны фиброзной капсулы. Крылья

фасции пришивают к надкостнице мыщелков (рис. 543). Операция не дает особенно хо-

роших результатов.

79 Оперативная ортопедия и травматология

626

Операции на суставах и костях

Способ Фридляяда

Он состоит в обнажении всей нижней трети бедра одним большим передним разре-

зом. По мнению Фридлянда, весь разгибательный аппарат коленного сустава смещен кна-

ружи и он должен быть смещен кнутри. С этой целью после обнажения передней поверх-

ности нижней трети бедра освобождают m. quadriceps femoris до середины бедра, после

чего его сшивают с m. sartorius

и т. vastus tibialis. Если какие-

либо мягкие ткани мешают этому

перемещению, их расщепляют.

При этих вмешательствах может

Рис. 543. Оперативное вправление при-

вычного вывиха надколенника по спо-

собу Гирголава

Рис. 544. Оперативное

вправление привычного

вывиха надколенника по

способу Lexer'a

понадобиться широкое вскрытие сустава с наружной его стороны, что, по мнению ав-

тора, не нуждается в пластическом закрытии. Эта операция имеет правильную патоло-

гоанатомическую направленность и дает хорошие результаты. Технически она нелегка,

и ее должен производить опытный ортопед.

Пластика по Lexer'y

Этот автор использует перерезанное дистально сухожилие m. semitendineus, прово-

дит его под m. sartorius и фиксирует его у внутреннего края надколенника через отвер-

стие, сделанное в нем (рис. 544).

Такую же операцию делает и Whitelock, который с той же целью использует т.

gracilis.

Операция дает удовлетворительные результаты в легких случаях.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ

При них производится одновременное вмешательство на мышцах, капсуле и кос-

тях. Классической в этом отношении считается операция Roux, при которой пере-

мещают кнутри tuberositas tibiae вместе с костным лоскутом. Здесь мы описываем

два способа клиники, а также способ Gruca, которые считаем дсстаточно надежными,

чтобы не предлагать другие.

Вывихи надколенника

627

Способ Бойчева

Делают дуговидный разрез кожи длиной 18-20 см, который начинается от внут-

ренней передней поверхности нижней трети бедра, идет по внутреннему краю надколен-

ника и кончается крючкообразно, окружая tuberositas tibiae (рис. 545, а). Отделяют кожу,

после чего из m. vastus tibialis и фиброзной части капсулы приготовляют сухожильно-

мышечную вырезку длиной 15 см и шириной 3 см. Эта вырезка с центральной ножкой

параллельна надколеннику. Свободный ее конец кончается на уровне около tuberositas

tibiae. После этого продольно рассекают lig. patellae proprium и отделяют внутреннюю

его часть вместе с кусочком кости от tuberositas tibiae (рис. 545, б}. Делают небольшое
углубление немного кнутри на большеберцовой кости, необходимое для удержания от-
слоенного lig. patellae proprium с кусочком кости от tuberositas tibiae. После этого, что-

бы получить полную подвижность надколенника, фиброзную капсулу рассекают про-
дольно вне надколенника на протяжении 5-6-8 см. При этом способе надколенник

становится свободным и имеется возможность вставить его более внутрь, на обычное

место между двумя мыщелками. Последний этап первой части операции — это проби-

вание щели в остальной внутренней части фиброзной капсулы, близко к мыщелку, на

уровне надколенника. В то же время отделяют оба слоя — синовиальный и фиброз-

ный — в участке около щели. Синовиальную капсулу и сустав при этом не вскрывают.

Первая часть операции называется мобилизацией надколенника и разгибающего ап-

парата коленного сустава.

Вторая часть операции заключается в задержке поставленного на нормальное ме-

сто надколенника. С этой целью приготовленная заранее мышечно-сухожильная вырез-

ка проводится под внутреннюю часть фиброзной капсулы и выводится над нею через

сделанную ранее щель (рис. 545, в). После этого оба края фиброзной капсулы зашивают

с внутренней стороны. Дальше мышечно-фиброзную вырезку перебрасывают в гори-

зонтальном направлении поверх надколенника, где и зашивают и в конце заковывают

отслоенный tuberositas tibiae кнутри на большеберцовой кости. Наружную щель фиброз-

ной капсулы не зашивают.

Вначале, при первых случаях, техника наша была такой, что при приготов-

лении вырезки и рассечении капсулы снаружи мы вскрывали сустав. При дальнейших

вмешательствах мы убедились, что это не нужно и вся операция может быть произве-

дена вне сустава, при этом риск инфицировать сустав уменьшается до минимума.

Ногу помещают на шину на 10—15 дней, после чего приступают к механотерапии.

Способ Икономова

Он делает модификацию оригинального способа Lexer'a, причем освобожденный

дистально m. semitendineus проводит вначале через мышечные брюшки m. semimembra-
naceus и gracilis и после этого пришивает к надколеннику. С другой стороны он расщеп-

ляет lig. patellae proprium надвое и внутреннюю его часть фиксирует ближе кнутри

(рис. 546, а, б, в]. После этого мобилизует большую часть разгибателей коленного сус-

тава снаружи. С этими дополнениями способ является модификацией одной части опе-

рации, которой пользуется и Lexer. Остальные моменты дополняют операцию и делают

ее хорошо задуманной и эффективной,

Способ Gruca

Делается крючкообразный разрез кожи на внутренней части колена, который об-

ходит tuberositas tibiae снизу.

Надколенник вместе с tuberositas tibiae отпрепаровывают как лоскут (рис. 547, а)

и поднимают кверху. Из остальной части капсулы вместе с m. vastus tibialis делают вто-

рой лоскут. Таким образом сустав спереди широко открывается. В центре межмыщел-

кового пространства делают желоб для надколенника (рис. 547, б}, который покрыва-

ется оставшейся снаружи частью капсулы.

628

Операции на суставах и костях

Восстановление разгибательного аппарата получается следующим образом: в на-

чале фиксируют tuberositas tibiae более кнутри, при этом надколенник оказывается в

Рис. 546. Оперативное вправление привычного вывиха надколенника по Икономову

а — освобождение надколенника и рассечение lig. patellae propriurn; б — продергивание сухожилия m. semiten-

dineus между головками m. semimembranaceus и m. gracilis; в — фиксирование m. semitendineus к надко-

леннику, перемещение внутрь половины lig. patellae proprium. В углах — линии разреза кожи

Рис. 547. Операция Gruca

а — отсепаровьшание tuberositas tibiae вместе с надколенником кверху и косое рассечение капсулы; б — созда-

ние желоба между мыщелками и бедренной костью; в — фиксирование tuberositas tibiae более внутрь и перекиды-

вание через надколенник части суставной капсулы с m. vastus tibialis

центре у желоба между мыщелками. Поверх него фиксируется второй лоскут, получен-

ный из m. vastus tibialis (рис. 547, в). При закрытии капсулы лоскутом определенный

участок сустава спереди остается незакрытым. Накладывают швы на кожу.

Остеосинтез надколенника

629

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

Остеосинтез надколенника (osteosyntesis patellae)

П о к а з а н и я . Переломы надколенника.

Операция в таких случаях неотложна и должна быть выполнена как можно раньше.

Выжидание может быть оправдано только в случаях с большими кожными ранами.

Рис. 548. Остеосинтез проволо-

кой через надколенник

Рис. 549. Рентгенография надколенника

после остеосинтеза проволокой — cerclage

Раны следует подвергнуть первичной хирургической обработке и усиленному антибиоти-

ческому и эпителизирующему лечению, чтобы они быстрее зажили, и через 7—10 дней

произвести операцию. В это время конечность находится в иммобилизации задней гипсо-

вой лонгетой при полностью разогнутом колене.

П о л о ж е н и е '  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Делается дуговидный, с выпуклостью книзу, разрез в области над-

коленника. Самая выпуклая часть разреза должна пройти над дистальным отломком пере-

ломанного надколенника. Разрез можно немного изменить или сделать парапателлярным,

если это требуется из-за ссадин или ран кожи. Кожу отпрепаровывают, 'лоскут отворачи-

вают кверху, и надколенник обнажается. Прежде всего осматривают разрывы капсулы и

синовиальные оболочки с обеих сторон надколенника. Все мелкие отломанные кусочки

кости удаляют, особенно те, которые находятся в суставе. Во время операции приходится

делать рентгенограммы, чтобы определить точно местонахождение этих отломков кости

и удалить их без лишней травмы сустава.

Оба отломка сломанного надколенника притягивают друг к другу, капсулу и сино-

виальную оболочку зашивают, начиная с двух краев и передвигаясь постепенно к сред-

ней линии. Шьют тонким кетгутом матрацным швом так, чтобы в суставе не было ино-

родной материи. Фиброзную капсулу зашивают нитками.

Самый остеосинтез можно производить несколькими способами:

1)  C e r c l a g e . Берут проволоку толщиной 0,5 мм, продевают в иглу и прово-

дят в поперечном направлении непосредственно тут же, над верхним краем надколенника,

снаружи кнутри. После этого ее проводят около внутреннего края надколенника, затем

около нижнего и в конце около наружного его края, чтобы вывести ее там же, откуда

630

Оперативное лечение переломов

начался серкляж. Проволоку следует проводить по возможности близко к костным краям,
в особенности сверху и снизу,и в плоскости, которая проходит приблизительно посе-

редине между передней и задней поверхностями надколенника. Оба отломка притяги-

вают друг к другу и двумя зажимами кладут в анатомическое положение. Необходимо,

чтобы задняя суставная поверхность надколенника была абсолютно гладкой. При таком

положении проволоку натягивают и концы ее закручивают. Делают контрольные рент-

Рис. 550.^Остеосинтез раздробленного надколенника матрйцным

швом

а —• освежение поверхностей перелома; б —• продергивание материала для шва

(fascia lata) через костные каналы; в — угол после соединения двух фрагментов

генограммы, и, если все было проделано правильно, иногда даже нельзя установить ли-

нии перелома. Конец закрученной проволоки поворачивают и погружают в мышцу-

(рис. 549).

2)  М а т р а ц н ы й  ш о в . Делают два продольных туннеля в верхнем отломке

надколенника, выходные отверстия которых должны быть на поверхности перелома и

ближе к задней поверхности надколенника. После этого делают такие же продольные

туннели в нижнем отломке, выходные отверстия которых должны точно совпадать с

выходами верхних туннелей. Проводят проволоку толщиной 0,5 мм через оба туннеля с

одной стороны сверху-вниз, а затем с другой стороны — снизу-вверх. Кость уклады-
вают в анатомическом положении, проволоку стягивают, края ее закручивают и по-

гружают в сухожилие четырехглавой мышцы (рис. 548 и 550).

3) Если один из отломков раздроблен, кусочки убирают, сухожилие, если оно рас-

трепано, сглаживают и в оставшемся отломке пробивают два туннеля от полюса кости к
поверхности перелома, причем выход из них должен быть ближе к задней поверхности

отломка. Берут проволоку толщиной 0,5 мм или тонкую полоску от fascia lata и один ко-

нец проводят через lig. patellae proprium снизу-вверх так, чтобы он вышел через толщу

связки, а после этого проводят его через туннель снизу-вверх. Другой конец проводят
поперечно через lig. patellae proprium до уровня второго туннеля и оттуда проводят че-

рез него кверху, как и первый конец. Получается соприкосновение между отломками и

освеженной поверхностью lig. patellae proprium. Проволоку или полосу фасции натяги-
вают и закручивают или завязывают.

Остеосинтез надколенника

631

Конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой при вполне разогнутом колен-

ном суставе. Через 10 дней удаляют швы и начинают осторожные активные и пассивные

упражнения. В конце второй недели разрешают ходить на костылях и постепенно перехо-

дят к ходьбе с одним костылем, с палкой и наконец свободно.

ЛЕЧЕНИЕ ЗАПУЩЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ НАДКОЛЕННИКА

При них главный момент заключается в отдалении отломков друг от друга и труд-

ное их сближение друг с другом при операции для остеосинтеза. Для сближения отлом-
ков имеются несколько способов:

а) Удлинение lig. patellae proprium.
б) Удлинение m. quadriceps femoris (рис. 551).

в) Поднятие tuberositas tibiae кверху вместе с lig. patellae proprium.

Этот способ нам кажется самым удобным. Он состоит в том, что tuberositas tibiae

отсекают на широком и длинном основании и поднимают кверху насколько необходимо.

Рис. 551. Остеосинтез старого

перелома надколенника посред-

ством Z-образного удлинения

сухожилия четырехглавой

.мышцы

Рис. 552. Остеосинтез старого

перелома надколенника посред-

ством перемещения tuberositas

tibiae кверху

Отсеченный tuberositas tibiae прибивают гвоздем выше. Это позволяет приблизить обе

поверхности перелома в том случае, когда они отстают друг от друга на расстоянии 2

4 см (рис. 552, 553).

г) Комбинированное удлинение сухожилия m. quadriceps femoris и поднятие кверху

tuberositas tibiae вместе с lig. patellae proprium при больших расстояниях между

отломками.