Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 41

g32 Оперативное лечение переломов

ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ЛОЖНОМ СУСТАВЕ НАДКОЛЕННИКА

Способ Bonola

П о к а з а н и я . Ложный сустав надколенника со смещением отломков на 6—8 см.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Продольный разрез длиной 20 см над надколенником, точно посе-

редине его. Этим разрезом нужно обнажить оба отломка, весь lig. patellae proprium и

Рис. 553. Перед и после остеосинтеза сломанного надколенника при перемещении

tuberositas tibiae кверху (а).' Внизу дана амплитуда движения (б).

10 см сухожилия m. rectus femoris. При раскрытии краев раны нужно обнажить обе мы-

шцы vastus fibularis и medialis. После этого из фасции, покрывающей оба отломка над-

коленника, оформляют прямоугольный лоскут на ножке с основанием, прикрепленным

к периферическому отломку (рис. 555, а). Лоскут поворачивают книзу. После выреза-

ния лоскута и поворота его книзу перед нами открывается сустав и края переломанного

надколенника. Следующий момент операции состоит в освежении краев надколенника

и в отделении от надколенника и сухожилия m. rectus femoris обеих т. vasti. Это облег-

чает мобилизацию центрального отломка и позволяет низвести его, чтобы он соприкос-

нулся с периферическим отломком.

Остеосинтез свежего перелома мыщелков бедра

633

Через надколенник по продольной его оси проводится П-образный шов из ней-

лоновой нитки. При стягивании нитки отломки приближаются друг к другу. После это-

го пришивают оба mm. vasti к сухожилию и к m. rectus

femoris и краям остеосинтезйрованного надколенника (рис.

555, б, в).

Затем приготовленный заранее, в начале операции,

лоскут фасции перекидывают через надколенник, где и при-

шивают.

Накладывают швы на кожу.

Остеосинтез свежего перелома мыщелков бедра

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а

спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а . Передним боковым продольным раз-

резом, начинающимся на уровне сустава и идущим на 10 см

кверху, обнажают апоневроз, который тоже разрезают.

Проходят через m. vastus tibialis и доходят до пе-

реломанного мыщелка. В него ввинчивают два длинных

винта, предварительно подобранных по длине так, чтобы

они вышли через противоположный кортикальный слой ко-

сти. Винты вводят только в отломок, под небольшим ут-

лом друг к другу, в направлении слегка кверху. Свобод-

ными частями винтов, которые служат рычагами, произ-

водят успешно анатомическую репозицию отломка и состоя-

ние проверяют на рентгенограмме. Если состояние их хоро-

шее, винты вводят до конца и слегка затягивают, чтобы

получить плотное прилегание отломков кости. Самыми под-

ходящими для этой цели являются винты Moreira — с ши-

рокими нарезами, охватывающими только нижнюю полс-

вину винта. Рану зашивают послойно (рис. 556).

Конечность иммобилизуют бедренной гипсовой по-

вязкой. По истечении месяца гипс снимают и начинают

легкие упражнения и физиотерапевтические процедуры в

кровати. Спустя еще полмесяца разрешают ходьбу с косты-

лями без нагрузки больной ноги, а в конце второго месяца начинают постепенную на-

грузку. Свободная ходьба разрешается три месяца спустя после операции.

Рис. 554. Остеосинтез старого

перелома надколенника посред-

ством удлинения сухожилия

четырехглавой мышцы и при-

поднимания tuberositas tibiae

Рис. 555. Метод Bonola при ложном суставе надколенника

80 Оперативная ортопедия и травматология

634

Оперативное лечение переломов

Эта операция дает хорошие результаты, если ее проделать немедленно после

перелома.

Этой же техникой пользуются и для остеосинтеза наружного мыщелка, только дос-

туп к нему снаружи.

Остеосинтез заднего мыщелка бедренной кости

П о к а з а н и я . Переломы заднего мыщелка бедренной кости.

При переломе этого мыщелка необходима абсолютная анатомическая репозиция от-

ломков и удержание последних в таком положении, так как при сгибании колена именно

Рис. 556. Остеосинтез пе-

релома мыщелка бедра

двумя винтами

Рис. 557. Остеосинтез Т-

образного перелома в мы-

щелковой области бедрен-

ной кости с помощью

ДВУХ болтов

он участвует в образовании сустава с большеберцовой костью. Задний мыщелок не сле-

дует удалять. С другой стороны, его нельзя оставлять невправленным, так как, вслед-

ствие своих малых размеров, он может подвергнуться асептическому некрозу.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с согнутым до 90—100°

коленом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а . Наиболее удобный доступ — задне-медиальный. Продольный раз-

рез длиною 6'—8 см проводят точно перед сухожильной группой четырех внутренних

сгибателей: m. semimembranaceus, m. semitendineus, m. sartorius и т. gracilis.

1

 Разре-

зают фасцию и все четыре сухожилия оттягивают назад. Открывают суставную капсулу,

которую рассекают продольно, и сустав вскрыт. Чтобы создать свободный доступ к мы-

щелку, часть волокон caput mediale m. gastrocnemii поперечно разрезают вблизи места

их прикрепления и мышцу отводят к средней линии. Вправляют свободный костный

фрагмент и в него вводят гвоздь или винт из виталлиума в направлении сзади —

наперед и снизу — вверх. Перед окончательным вбиванием гвоздя производят кон-

трольные рентгенографии и, если положение отломков хорошее, фиксацию продолжают

до конца. Головка гвоздя или винта должна войти под суставную поверхность, чтобы

не травмировать хряща. Рану зашивают.

Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой на 10—15 дней, после чего начинают

упражнения без нагрузки. Нагрузку разрешают через восемь недель.

1

 Кожный разрез может быть не только задне-внутренним, но и наружным в зависимости от

перелома заднего мыщелка.

Остеосинтезы Т-образных переломов мыщелковой области бедренной кости

635

Остеосинтезы Т-образных переломов мыщелковой области бедренной кости

Остеосинтез в этой области осуществляется лучше всего при помощи специально

изогнутой по наружному контуру бедра и мыщелка пластинки. Изгиб должен быть про-

верен прямым рентгеновским снимком. Пластинка должна иметь 5-6 отверстий, два

из них, соответствующих мыщелку.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Производят наружный разрез от мыщелка вверх длиной 12 см. По-

сле разреза кожи и подкожной клетчатки рассекают tractus iliotibialis и через m. vas-

tus fibularis достигают до кости. Осторожно очищают фрагменты, чтобы не вскрыть су-

Рис. 558. Остеосинтез Т-образного перелома в мы-

щелковой области бедренной кости

а — пластинкой с винтами; б — пластинкой Moore-Blount'a и

прапателярную сумку. После этого пластинку прикладывают к наружному мыщелку так,

чтобы она плотно прилегла к нему, а в нижнее отверстие ввинчивают винт, который

проникает только в наружный фрагмент сломанного мыщелка. Производят второй не-

большой разрез над внутренним мыщелком и достигают до кости. Отсюда завинчивают

второй винт, который вводят только во внутренний фрагмент. Оба винта служат систе-

мой рычагов для вправления обоих фрагментов. Как только это достигнуто, ассистент

фиксирует положение, а оператор продолжает завинчивать наружный винт до конца,

оставляя его немножко торчать из внутреннего мыщелка. На этот конец надевают шайбу

и оба фрагмента стягивают гайкой.

Второй винт в мыщелки завинчивают под углом к первому. Так перелом превра-

щается в надмыщелковый. После этого при согнутом колене ассистент вытягивает ногу,

вправляет периферийную часть к диафизарному фрагменту. Остальные 3-4 винта за-

636

Оперативное лечение переломов

винчивают в диафиз бедра, и фиксация окончена (рис. 558, а, б). Накладывают швы

на мышцу, tractus iliotibialis и кожу.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на всю нижнюю конечность с корсе-

том при 45° сгибании в коленном суставе. Через четыре недели гипс снимают и заменяют

задней лонгетой еще на шесть недель. После этого начинают осторожные упражнения и

физиотерапевтические процедуры. Ходьбу на костылях разрешают сразу после полного

выпрямления конечности.

Восстановление функции при этих переломах требует большого постоянства и на-

стойчивости, и редко можно достичь более 90° сгибания в коленном суставе.

Вариант. Вместо такой пластинки с винтами можно использовать пластинку Мооге-

Blount'a, изогнутую так, чтобы острая, режущая часть уперлась в оба мыщелка, а другое

плечо плотно прилегло к наружной поверхности бедренной кости, к которой оно фиксиру-

ется винтами. Этот способ считаем лучшим, потому что при нем мышца не повреждается

трением (рис. 471).

Оперативное лечение переломов надмыщелков бедренной кости

Фиксация такого перелома, как и вправление его консервативными методами, не

всегда успешна, поэтому часто приходится прибегать к оперативному вмешательству.

Оперируют сразу в день перелома или, самое позднее, через 5—6 дней.

П о к а з а н и я . Трудно вправляемый или трудно фиксируемый перелом.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на операционном столе на спине.

О б е з б о л и в а н и е . Зависит от того, когда оперируют— сразу или через 5-6

дней. В первом случае эфиро-кислородный наркоз, во втором — спинномозговая ане-

стезия.

Т е х н и к а . Продольным разрезом передне-медиальной поверхности нижней тре-

ти бедра около коленного сустава достигают до места перелома. Рассекают бедренную фас-

цию и волокна m. vastus tibialis. Проникают к месту перелома. Кость обнажают поднад-

костнично. Фрагменты отводят с помощью костного крючка. После этого приступают к

вытягиванию дистального края. Делают это очень медленно и осторожно. Достигается

это терпеливо, с трудом. Иногда необходимо расширить разрез книзу. После обнажения

и вправления обеих плоскостей сломанного бедра приступают к фиксации их. В свежих

случаях или при переломах с заостренными контурами скрепление может быть достиг-

нуто сопоставлением костных отломков, вклиниванием или просто адаптацией. Положе-

ние хорошо удерживается при разогнутом коленном суставе; это положение необходимо

сохранить до наложения гипсовой повязки. В случаях, когда давность перелома 5-6

дней или больше, необходима более прочная фиксация. В застарелых случаях перед разъ-

единением прочно сросшихся фрагментов нужно иссечь костную мозоль. Только после

этого расчленение становится возможным.

Фиксации достигают при помощи костного трансплантата, введенного внутрикостно

или с помощью металлической пластинки. Костный трансплантат выпиливают из перед-

ней поверхности болыпеберцовой кости другой конечности дуговидным разрезом fades

anterior tibiae. Длина разреза зависит от необходимой длины костного трансплантата.

Костный трансплантат вбивают в губчатый слой дистального конца. Свободный конец

костного трансплантата вколачивают в проксимальный конец бедренной кости. Оба края

вколачивают друг в друга до полного сближения фрагментов, что лучше всего дости-

гают при полном разгибании колена. Разогнутое положение конечности сохраняют до

наложения гипсовой повязки. Фиксация может быть произведена и двумя костными

трансплантатами интра-экстра-медулярным методом Чаклина, который дает более успеш-

ные результаты. Ряд авторов производит фиксацию с помощью металлической плас-

тинки и винтов из виталлиума или введением двух гвоздей Кюнчера через мыщелки в

костномозговой канал, что с успехом делают в нашей клинике. Эти методы требуют по-

вторного вмешательства для устранения фиксационного материала.

Как об опасности при этой операции следует вспомнить о вытяжении дистального

отломка бедра, так как при этом может быть повреждена a. poplitea. По этой причине

этот момент операции производят очень осторожно.

Закрытие раны производят следующим способом. Если возможно, надкостницу

зашивают кетгутом. Кетгутом прикрепляют и наружный костный трансплантат. Он мо-

Оперативное лечение несросшихся переломов надмыщелков бедренной кости

637

жет быть фиксирован и винтами, моделированными из кости. Шов мышцы, фасции и

подкожной клетчатки производят кетгутом послойно. Кожу зашивают шелком. Конеч-

ность удерживают в легком сгибании в 15°. Иммобилизация гипсовой повязкой на всю

нижнюю конечность с корсетом от 2 до 3 месяцев в зависимости от возраста больного.

После удаления гипса начинают активное и пассивное восстановление функции колена.

Нагрузку разрешают через четыре месяца после операции. Применение механофизио-

терапии полезно для ускорения восстановления функции коленного сустава.

Оперативное лечение неправильно сросшихся переломов

мыщелков бедренной кости

П о к а з а н и я . Неправильно сросшиеся переломы мыщелков бедренной кости.

При неправильно сросшихся переломах мыщелков бедра страдает сустав, поэтому

показано оперативное разъединение отломков и остеосинтез. Неправильно сросшиеся

переломы наружного мыщелка дают деформацию колена в сгибании, наружной ротации

и вальгусе, а внутреннего мыщелка — в сгибании, внутренней ротации и варусе.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общий наркоз.

Т е х н и к а  п р и  п е р е л о м е  н а р у ж н о г о  м ы щ е л к а . Кожный раз-

рез — наружный, начинают на 10 см выше суставной щели коленного сустава, заканчи-

вают перед головкой малоберцовой кости на 2 см ниже этой щели. Срезают tractus ilio-

tibialis и m. biceps femoris вместе с п. fibularis отводят назад. Продольно рассекают во-

локна m. vastus fibularis и оттягивают вперед. Для того, чтобы можно было работать то-

чно, под контролем глаза нужно разрезать синовиальный слой, капсулу и вскрыть сус-

тав. Так обнажают весь .мыщелок и хорошо осматривают место сращения. Отломки мы-

щелка разъединяют остеотомом по возможности по линии первоначального перелома. Ра-

ботать остеотомом нужно осторожно, чтобы не поранить подколенных сосудов. Мыще-

лок вправляют на его нормальное место и закрепляют двумя длинными винтами, кото-

рые проходят даже через противоположный кортикальный слой и образуют между со-

бой угол 25—30°. Сразу производят прямую и профильную рентгенографию, и, если поло-

жение отломков хорошее, винты продолжают завинчивать до конца так, чтобы головки

их вошли под уровень кости.

Т е х н и к а  п р и  п е р е л о м е  в н у т р е н н е г о  м ы щ е л к а . В общем

она такая же, как и для наружного мыщелка, только доступ внутренний —через m. vas-

ius tibialis.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на всю нижнюю конечность с та-

зовым поясом. Через четыре недели гипс снимают и начинают упражнения и физиоте-

рапевтические процедуры без нагрузки. Ходьбу и нагрузку разрешают после установле-

ния на рентгене наличия костной мозоли. Вначале больному разрешают ходить только

со специальным аппарато.м, который устраняют не раньше, чем через четыре месяца по-

сле операции.

Оперативное лечение несросшихся переломов надмыщелков

бедренной кости

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общий наркоз или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Производят 15-ти сантиметровый кожный разрез над наружным

мыщелком, параллельный бедру. Разрезают fascia lata и через волокна m. vastus fibula-

ris проникают до кости. Удаляют фиброзную и рубцовую ткань у фрагментов и элевато-

рами и костными щипцами достигают анатомического вправления отломков. После этого

берут согнутую под прямым углом металлическую пластинку и одно ее плечо вводят че-

рез наружный мыщелок поперечно в дистальный фрагмент, а другое плечо ставят так,

чтобы оно прилегло к наружной поверхности диафиза бедренной кости и фиксируют к

ней несколькими винтами. Всю область около перелома заполняют губчатым .слоем, взя-

тым из подвздошной кости.

638

Оперативное лечение переломов

Хорошо против вертикального плеча пластинки по наружной стороне кости уста-

новить длинный костный трансплантат, который бы лег на освеженную поверхность диа-

физа бедренной кости и вошел в губчатый слой значительно более широкого дистального

фрагмента. Костный трансплантат можно фиксировать теми же винтами, которыми фик-

сируют металлическую пластинку.

Рану зашивают и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на всю нижнюю ко-

нечность с тазовым корсетом на три месяца.

Оперативное вправление переломов наружного мыщелка

большеберцовой кости

П о к а з а н и я . Переломы наружного мыщелка с выстоянием отломка в сустав-

ную плоскость более чем на 0,5 см.

Наиболее удобное для операции время 5—10 дней после травмы.

П о л о же н и е б,о л ь н о г о . Больной лежит на спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая или футлярная анестезия.

Т е х н и к а . Производят крючкообразный кожный разрез, начинающийся при-

близительно на 2—2,5 см над верхним краем надколенника, спускающийся книзу возле

tuberositas tibiae до 10 см ниже сустава, и делают поворот наружу перед малоберцовой

костью. Кожу отпрепаровыва!от и наружный лоскут отводят наружу, пока не откроется

Рис. 559. Остеосинтез перелома наружного мыщелка большеберцовой кости

а — сильно раздробленный перелом наружного .мыщелка болынсберцовой кости, комбинированный

с переломом малоберповой кости; о — после остеосинтеза с помощью винтов

головка малоберцовой кости. Разрезав подкожную клетчатку, разрезают капсулу и ос-

матривают сустав. Здесь очень важно отношение к наружному полулунному хрящу, так

как он имеет большое значение в статике сустава и его не следовало бы удалять без необ-

ходимости. Если полулунный хрящ не дает возможности осмотреть суставную поверх-

ность большеберцовой кости, его можно освободить спереди и медиально, приподнять,

и тогда суставная поверхность большеберцовой кости станет обозрима и доступна для

работы. В конце операции хрящ помещают на место, это не мешает дальнейшей функции

сустава. Его удаляют только в случае, если он поврежден.

После этого обнажают сломанные фрагменты. С этой целью делают Г-образный

разрез по верхнему и внутреннему краю места прикрепления m. tibialis anterior, этот мус-

Оперативное лечение переломов обоих мыщелков большеберцовой кости

639

кул отделяют поднадкостнично, отводят кнаружи, и область перелома открыта. Костные

отломки осторожно вправляют элеватором и щипцами так, чтобы выравнять суставную

поверхность большеберцовой кости. После этого под суставной поверхностью больше-

берцовой кости остается полость, которую следует заполнить, потому что иначе фраг-

менты опять осядут. Заполняют полость консервированным костным материалом или

материалом, взятым из соответствующего мыщелка бедренной кости. В последнем выре-

зается отверстие, через которое выгребают достаточное количество губчатого слоя, что-

бы заполнить .полость под суставной поверхностью большеберцовой кости. Губчатое ве-

щество плотно набивают и прижимают кусочком кортикального слоя кости, введенного в

полость. Отверстие в кортикальном слое мыщелка бедра закрывают и приступают к впра-

влению и фиксации перелома. Этого достигают лучше всего при помощи болта, кото-

рый вводится поперечно в наружный мыщелок большеберцовой кости и выходит через

кортикальный слой внутреннего мыщелка на 0,5—0,75 см и там умеренно затягивается

гайкой. Фиксировать, конечно, можно и 1—2 обыкновенными или до половины наре-

занными винтами (рис. 559, а, б).

Если перелом не сопровождается большим раздроблением, то его только вправляют

и фиксируют болтом. Рану зашивают послойно.

Конечность иммобилизуют гипсовой пОвязкой на всю нижнюю конечность с кор-

сетом при легком сгибании и вару се коленного су става. Через две недели переднюю часть

гипса снимают и начинают упражнения четырехглавой мышцы. Легкие, пассивные дви-

жения в колене начинают на третьей неделе, а нагрузка разрешается только через три

месяца после операции. Ночью больной должен носить заднюю шину, удерживающую

колено в полной экстензии, до тех пор, пока функция четырехглавой мышцы полностью

не восстановится и опасность контрактуры сгибателей коленного сустава не будет вполне

избегнута.

Вариант. Техника вправления переломов внутреннего мыщелка суставной по-

верхности большеберцовой кости такая же, как и при переломах наружного мыщелка,

только разрез делают передне-внутренний.

Оперативное лечение переломов обоих мыщелков большеберцовой кости

в виде перевернутого Т или У

П о к а з а н и я . Переломы, неподдающиеся неоперативному вправлению.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общий наркоз, спинномозговая или футлярная

анестезия.

Т е х н и к а . Область вскрывают двумя крючкообразными разрезами. Наруж-

ный начинают на 2—2,5 см кнаружи от нижнего края надколенника, спускают книзу

возле tuberositas tibiae и на расстоянии приблизительно 10 см ниже сустава делают поворот

кнаружи перед малоберцовой костью. Внутренний разрез начинают на уровне верхне-ме-

диального края надколенника, спускают книзу на 8,см под суставную линию и там делают

поворот кнутри. Оба кожных лоскута отпрепаровывают и отводят первый кнаружи, а

второй кнутри. Суставную капсулу вскрывают с двух сторон по ходу кожных разрезов.

Осматривают полулунные хрящи и, если они повреждены, удаляют их. Вправление сло-

манной кости осуществляют техникой, описанной при переломах наружного мыщелка.

И здесь фрагменты вправляют элеватором и щипцами, а полость под суставной поверх-

ностью заполняют губчатым веществом и кусочком кортикального слоя, чтобы предот-

вратить повторное оседание фрагментов и суставной поверхности. Для лучшего вправ-

ления костных отломков помогает подтягивание конечности и введение в оба отломка

с обоих сторон по винту, которыми манипулируют, как рычагами, до тех пор, пока не до-

стигнут идеального вправления. После этого вправленные фрагменты фиксируют одним

или двумя болтами. Перед тем как закрыть рану, нужно сделать контрольные рентгено-

графии, чтобы проверить состояние суставной полости.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на всю нижнюю конечность с кор-

сетом при слегка согнутом колене. Через два месяца начинают осторожные упражнения

и восстановление функции, а через три месяца постепенную нагрузку и физиотерапев-

тические процедуры.

640

Оперативное лечение переломов

Приподнимание одного из мыщелков большеберцовой кости

П о к а з а н и я . Неправильно сросшиеся переломы мыщелков большеберцовой

кости с оседанием наружного или внутреннего мыщелка.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общий наркоз, спинномозговая или футлярная ане-

стезия.

Т е х н и к а . Опишем технику для наружного мыщелка большеберцовой кости,

так как она такая же и для внутреннего мыщелка, только разрез проводят кнутри от

надколенника. Производят продольный кожный разрез, параллельный lig. patellae prop-

rium, начинающийся на 3 см над суставной щелью и продолжающийся книзу около 8

см. После разреза кожи и подкожной клетчатки верхнее место прикрепления m. tibi-

alis ant. отделяют поднадкостнично Г-образным разрезом по верхнему и внутреннему

краю этой мышцы, и доступ к наружному мыщелку открыт. Наружный мыщелок попе-

речно остеотомируют непосредственно на уровне под tuberositas tibiae. Остеотом при-

поднимают кверху, как рычаг, -и достигают вправления мыщелка, что следует проверить

рентгенографией.

После этого свободное клиновидное пространство нужно заполнить костным мате-

риалом. Для этой цели делают второй, передний продольный разрез над большеберцо-

вой костью см на 5—6 ниже первого разреза и с помощью долота и молотка иссекают

кусочек кости размером приблизительно 2 на 3,5 см. Этот кусочек вводят в открытую

полость под приподнятый мыщелок, а около него набивают губчатое вещество, взятое

из отверстия в большеберцовой кости. Костный фрагмент может быть взят и из crista

ilica. Рану закрывают послойно.

Конечность иммобилизуют тазобедренно-голеностопной гипсовой повязкой при

полностью выпрямленном коленном суставе. Через два месяца гипс снимают и начинают

упражнения и физиотерапевтические процедуры без нагрузки. Нагрузку начинают посте-

пенно в конце третьего месяца.

Вариант. Вместо простого приподнимания суставной поверхности кости можно

разъединить отломки долотом по возможности в плоскости оригинального перелома и

тогда весь фрагмент приподнять на его нормальное место и фиксировать болтом, как при

свежих переломах. При этой технике необходимо осмотреть и мениск и, если он повреж-

ден, удалить его. Если между фрагментами появятся полости, их заполняют губчатым

слоем кости.

Приподнимание передней части суставной поверхности большеберцовой кости

П о к а з а н и я . Genu recurvatum после неправильно сросшихся переломов сус-

тавной поверхности, после полиомиэлита с параличами сгибателей колена и после по-

вреждений различного характера передней части эпифизарного хряща в этой области.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая или футлярная анестезия.

Т е х н и к а . Производят кожный разрез по ходу lig. patellae proprium, дости-

гающий чуть ниже tuberositas tibiae. Последняя иссекается вместе с местом прикрепле-

ния lig. patellae proprium, и все отводят кверху, чтобы обнажить лицо суставной поверх-

ности. Тонким остеотомом производят поперечную остеотомию большеберцовой кости,

точно под местом прикрепления к ней капсулы, и как только обнажат задний корти-

кальный слой, долото приподнимают на необходимую высоту и зияющую часть заполняют

костным материалом и стружками. Tuberositas tibiae прикрепляют на место винтом и

рану закрывают.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой при совсем выпрямленном колене.

Гипс снимают через шесть недель и начинают восстановление функции и упражнения.

Вариант. Остеотомия может производиться надкостнично непосредственно над

tuberositas tibiae, без отделения от места прикрепления lig. patellae proprium (рис. 560, а).

После того, как приподнимут переднюю часть суставной поверхности, зияющую часть

заполняют стружками и двумя костными клинышками, взятыми из передней поверх-

ности большеберцовой кости, через самостоятельный разрез, сделанный немного ниже.

Приподнимание суставной поверхности болыпеберцовой кости

641

Чтобы клинышки задержались на месте, на верхней и нижней поверхности остеотомиро-
ванной большеберцовой кости делают неглубокие пазы, в которые вводят концы кост-

Рис. 560. Приподнимание передней части суставной^поверхности большеберцовой кости

а — остеотомия и приподнимание суставной поверхности; б — пустое пространство заполнено стружками;

положение фиксировано двумя пластинками и винтами по Бойчеву

ных трансплантатов. Бойчев фикси-

рует положение двумя металлическими
пластинками и винтами с двух сторон
tuberositas tibiae, чтобы не рисковать
повторным оседанием суставной по-

верхности (рис. 560, б). Перед за-
крытием раны нужно произвести кон-
трольные рентгенографии.

Конечность иммобилизуют гипсо-

вой повязкой с согнутым на 45

й

 колен-

ным суставом. Через три недели гип-
совую повязку заменяют новой, при
которой сгибание в коленном суставе

немного уменьшают. В конце второго
месяца снимают гипс и разрешают ходь-
бу с ортопедическим аппаратом, кото-

рый не позволяет сгибания в колене.
Еще через месяц начинают физиоте-
рапевтические мероприятия и восста-
новление функции колена.

Вариант П. Остеотомию можно

производить и на 1—2см под tuberositas

tibiae, как предлагает Brett (рис. 561).
После сгибания большеберцовой кости
зияющую щель наполняют стружками, или и здесь остеотомия может быть фиксиро-

вана по Бойчеву двумя пластинками и винтами. Некоторые вводят в поперечном на-

правлении толстый костный трансплантат, заполняющий большую часть зияющей
передней части остеотомии.

Рис. 561. Остеотомия Brett'a цри рекурва-

ции колена

81 Оперативная ортопедия и травматология

642

Экзартикуляция коленного сустава

ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

П  о к а з а н и я . Злокачественные опухоли стопы и голени, тяжелые повреж-

дения, гангрена стопы и голени и пр.

Типичную экзартикуляцию делают очень редко, потому что уменьшается возмож-

ность для артикуляционного протеза.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия или футлярная анес-

тезия по Вишневскому.

Т е х н и к а . Производят кожный разрез с двумя лоскутами, из которых перед-

ний спускается на 2—3 см ниже tuberositas tibiae, а задний значительно короче — до

2,5см ниже подколенной складки. Разрезают подкожную клетчатку и фасцию, а сухожи-

лия четырех внутренних сгибателей — m. sartorius, m. gracilis, m. semitendineus и т.

semimembranaceus срезают вблизи места

их прикрепления к большеберцовой ко-

сти. Это дает возможность широко рас-

крыть подколенное пространство с сосу-

дисто-нервным пучком. Nervus tibialis

рассекают как можно выше, после этого

перевязывают a. poplitea непосредствен-

но под местом отклонения arteriae genus

craniales. Ниже перевязывают еще дву-

мя лигатурами и сосуд разрезают точно

под самой нижней лигатурой. Конечность

приподнимают и держат так несколько

минут, чтобы оттекла кровь, а после это-

го между двумя лигатурами перерезают

и v. poplitea. Немного кнаружи находят

п. fibularis communis" и его перерезают

как можно выше. Lig. patellae proprium

отделяют от места прикрепления к tube-

rositas tibiae и весь передний лоскут, со-

стоящий из кожи, подко;до";ой клетчат-

ки, фасции, lig. patellae proprium и синовиальной оболочки, отводят кверху. Су-

хожилие m. biceps femoris и tractus iliotibialis перерезают у большеберцовой кости.

Затем перерезают боковые и крестовидные связки сустава до самого бедра, и голень

отделяется. Культю покрывают передним лоскутом так, чтобы надколенник лег в вы-

долбленное на передней стороне бедренной кости корытце. Суставную поверхность надко-

ленника можно освежить и фиксировать к бедру винтом. Lig. patellae proprium прово-

дят между двумя мыщелками и пришивают к сухожилию сгибателей. M. sartorius и

tractus iliotibialis пришивают к m. quadriceps femoris и кожу зашивают.

Рис. 562. Экзартикуляция коленного сустава
а — разрез кожи; б — перерезание крестообразных связок

Техника Опеля

При этой экзартикуляции в кожный лоскут включают и надколенник. В этом слу-

чае будущими опорными плоскостями культи станут не мыщелки, а надколенник, кото-

рый более пригоден для нагрузки.

Т е х н и к а . Производят полулунный, повернутый кверху разрез, который на-

чинают от нижнего заднего края одного мыщелка бедра, загибают перед tuberositas ti-

biae и кончают у другого мыщелка бедренной кости. Отрезают lig. patellae proprium

от места ее прикрепления, сустав вскрывают спереди. После этого перерезают ligg. de-

cussata, ligg. collateralia и разрезают заднюю капсулу.

Далее перерезают мягкие ткани в fossa poplitea. Лигцруют сосуды. Нервы иссе-

кают как можно выше.

После этого lig. patellae proprium плотно пришивают к задней капсуле так, чтобы

надколенник плотно прилег к межмыщелковой суставной поверхности внизу бедрен-

ной кости. Зашивают кожу, оставляя подкожный дренаж.

Экзартикуляция коленного сустава

643

По данным Острогорского, механизм дальнейшего заживления раны сводится к

тому, что хрящ, покрывающий надколенник, и суставная поверхность бедра атрофиру-

ются, и между надколенником и бедром возникает костное сращение (Созон-Ярошевич).

Косгвопластичная ампутация выше коленного сустава по Gritti - Шнмановскому

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о с коленями на самом краю стола, так, что голени

висят книзу.

Оперируют со жгутом Эсмарха.

О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общий эфирный наркоз.

Т е х н и к а . Разрезом выкраивают два лоскута, из которых один, передний —

больший, задний — меньший. Разрез начинают снаружи — от задней части головки мало-

берцовой кости ведут его дуговидно книзу и вперед, так, чтобы длина переднего лос-

кута была равна диаметру конечности в этой области, и заканчивают кнутри приблизи-

тельно на один поперечный палец ниже суставной щели и на одном фронтальном уровне

с задним краем внутреннего мыщелка бедренной кости. Задний лоскут выкраивают то-

же дуговидно, но он короче. Его длина — половина длины переднего лоскута (рис. 563,

а). Передний кожный лоскут приподнимают и ножом отпрепаровывают приблизительно

до середины надколенника. Открывают lig. patellae proprium, которую отпрепаровывают
как можно ближе к месту ее прикрепления к tuberositas tibiae. Приподнимают lig.

patellae proprium вместе с надколенником и ножом вскрывают сустав, перере-

зая на уровне суставной щели обе боковые связки и капсулу. Открыта lig. decussatum

anterior, которую тоже перерезают, колено сильно сгибают, при этом натягивается lig.

decussatum posterior. Разрезают и ее. С помощью ножа продвигаются дальше до заднего

края суставной поверхности большеберцовой кости, где нож поворачивают острием вниз

и продвигаются книзу, рассекая, как бритвой, заднюю поверхность большеберцовой и

малоберцрвой кости, достигают нижнего края заднего лоскута. Здесь нож опять повора-

чивают яа 90°, но в этот раз острием назад и все мягкие ткани рассекают поперечно. Конеч-

ность отделена. Теперь обнажают бедренную кость и резецируют ее в надмыщелковой

части приблизительно в 6 см от наиболее выпуклой части мыщелков. Затем освежают

надколенник, расщепив его по фронтальной плоскости, поворачивают так, чтобы осве-

женная его поверхность легла на освеженную поверхность бедренной кости. Сохранение

такого положения особенно важно, потому что четырехглавая мышца сильно тянет и лег-

ко может вытянуть надколенник. Такая фиксация достигается с помощью винта и нес-

кольких швов через костные края обеих костей нерезорбирующимся шовным материа-

лом (нейлон, crin de Florence и др.). Снимают жгут Эсмарха и производят тщатель-

ный гемостаз, после чего отрезают как можно выше п. tibialis и п. percnaeus. Операцию

заканчивают швами мягких тканей и кожи.

Эта операция очень удачно задумана по отношению к костям, но при ней культя

ступает на кожу перед надколенником, а эта кожа нежна и не может вынести такую

тяжесть.

Это неудобство разрешено техникой, предложенной Сабанеевым.

Костнопластическая ампутация колена по Сабанееву

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровой стороне.

Операцию производят со жгутом Эсмарха.

О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общий эфирный наркоз.

Основная мысль этой техники — использовать в качестве остеопластического

материала не надколенник, а костный трансплантат, взятый с задней поверхности tubero-

sitas tibiae, потому что кожа перед ним груба и не выдерживает тяжелой нагрузки

(рис. 563, б).

Для осуществления этой техники пользуются задним доступом.

Разрез такой же, как и при сстеопластической ампутации по Gritti — с двумя лос-

кутами, из которых передний — большой, задний — меньший. Разрез начинают сна-

ружи, от задней поверхности головки малоберцовой кости, дуговидно продолжают кни-

644

Экзартикуляция коленного сустава

зу и вперед, так чтобы длина переднего лоскута была равна диаметру конечности в

этой области, и оканчивают кнутри, приблизительно на один поперечный палец ниже

суставной щели, на одном фронтальном уровне с задним краем медиального мыщелка.

Задний лоскут тоже дуговиден, но он короче. Длина его должна быть равна половине

длины переднего лоскута. Отпрепаровывая постепенно ножом, приподнимают задний

Рис. 563. Костно-пластические ампутации коленного сустава

а — по Gritti-Ши.мановскому; 6 — по Ворончихину;

в — по Сабанееву

лоскут. В наружной части раны показывается сухожилие m. biceps femoris, которое

разрезают приблизительно на уровне 1 см проксимальнее места его прикрепления к го-

ловке малоберцовой кости. Приподнимают мышцу кверху и находят т -fibularis, кото-

рый разрезают по возможности выше. Теперь caput fibulare m. gastrocnemii уже ви-

дим, и, перерезая его поперечно, широко открывают весь сосудисто-нервный пучок в

fossa poplitea. Наиболее поверхностно лежит нерв, его разрезают как можно выше.

Немного кнутри от него — вена, которую перерезают между двумя лигатурами, и глуб-

же всего расположена артерия, которую тоже перерезают между двумя лигатурами, не-

множко ниже места ответвления задне-верхних суставных веточек. Продвигаясь кнутри,

перерезают caput tibiale m. gastrocnemii, а еще глубже, как можно дистальнее, внут-

ренние сгибатели коленного сустава — m. semimembranaceus, m. semitendineus, т.

gracilis и т. sartorius.

Рассекают обе боковые связки задней капсулы, широко обнажая сустав сзади. Пе-

ререзают заднюю и переднюю крестовидные связки. Переходят к передней.части ра-

ны, где отпрепаровывают lig. patellae proprium, оставляя с обеих ее сторон по фиброз-

ному лоскуту. Затем возвращаются опять кзади, ножом освежают передний край сус-

тавной поверхности болыпеберцовой кости, колено устанавливают в положение гипер-

экстензии в 90° и пилой, во фронтальной плоскости, перепиливают большеберцовую

кость точно перед краем суставного хряща, достигая нижнего края переднего кожного

разреза. Переходят опять к передней части раны, несколькими движениями пилы от-

пиливают костный ломоть от tuberositas tibiae, и конечность падает. Теперь, опять пи-

лой, поперечно резецируют дистальный конец бедренной кости, точно под местом при-

крепления обоих головок m. gastrocnemius.

Снимают жгут Эсмарха и производят тщательную остановку кровотечения.

Передний лоскут пригибают так, чтобы освеженная задняя поверхность tubero-

sitas tibiae легла против освеженной поверхности бедренной кости, и пришивают оба

фиброзных лоскута с двух сторон lig. patellae proprium к оставшейся части обеих го-

ловок m. gastrocnemius. При необходимости фиксируют обе кости несколькими швами

crin de Florence. Зашивают мягкие ткани и кожу.

Экзартикуляция коленного сустава

645

Операцию можно производить, вскрывая сустав спереди. С этой целью вначале

отпрепаровывают tuberositas tibiae, которую вместе с lig. patellae propriutn отсекают и
поднимают кверху.

Модификация операции Gritti-Шимаповского по Воровчихину

Ворончихин, стремясь устранить неудобства операции Gritti-Шимановского и

модификации Сабанеева и Албрехта, а именно трудное укрепление надколенника на ре-
зецированной поверхности бедра, предлагает свою остроумную технику, которая со-

стоит в следующем:

1. Производят дугообразный Textor'oB разрез, проходящий своей наиболее вы-

пуклой частью под tuberositas tibiae. Разрезают все слои мягких тканей до кости.

2. Немного косо и к центру сустава отнимают tuberositas tibiae так, чтобы полу-

чился отрезок треугольной формы.

3. Вскрывают сустав и резецируют мыщелки. Разрезают мягкие ткани в fossa рор-

litea перпендикулярно'к оси бедра. Лигируют сосуды и нервы иссекают как можно выше.

4. Приподнимают мягкие части кверху и вырезают на задней поверхности бед-

ренной кости, отстуг..; на 1—2см от ее конца, зубец, в который вводят треугольный отре-

зок tuberositas tibiae, прилегающий задней поверхностью к освеженной кости. Накла-

дываю швы на кожу.

О Б Л А С Т Ь  Г О Л Е Н И

АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Голень ограничена проксимально циркулярной линией, проходящей на высоте ш-

berositas tibiae, а дистально—циркулярной линией, проходящей у основания обеих ло-

дыжек .

В подкожной жировой соединительной ткани располагается v. saphena magna, ко-

торая лежит на большеберцовой (медиальной) ее поверхности и сопровождается п. sa-

phens, спускающимся дистально до malleolus tibiae. Почти по средней линии дорзаль-

ной поверхности располагается v. saphena parva, сопровождаемая в дистальной поло-

вине голени п. suralis (ветвь п. tibialis). Вентрально и фибулярно, обыкновенно на гра-

нице между средней и дистальной третью голени, через fascia cruris проникает п. fibu-

laris superficialis (peroneus superficialis), который как подкожный нерв идет дистально

к dorsum pedis.

Fascia cruris сравнительно плотна, фибулярно и дорзально от нее отделяются две

междумышечные перегородки; septum intermusculare cruris anterius и septum intermus-

culare cruris posterius, прикрепляющиеся соответственно к вентральному и дорзальному

краю малоберцовой кости. Так между фасцией, ее перегородками и костями голени обра-

зуются три ложа для трех мышечных групп голени.

1 .  П е р е д н я я  м ы ш е ч н а я  г р у п п а . В проксимальной трети, тибиально

расположен m. tibialis anterior, а фибулярно т. ext. dig. longus. В дистальной трети меж-

ду двумя этими мышцами помещается и m. ext. hallucis longus.

2 .  М а л о б е р ц о в а я  м ы ш е ч н а я  г р у п п а покрывает малоберцовую кость.

Поверхностно расположен m. fibularis longus.

3 .  Д о р з а л ь н а я  м ы ш е ч н а я  г р у п п а состоит  и з двух слоев. Поверх-

ностный слой представлен m. triceps surae, который в свою очередь состоит из m. gas-

trocnemius и soleus. Между обеими мышцами проходит тонкое и длинное сухожилие т.
plantaris, присоединяющееся к tendo Achilis со стороны большеберцовой кости.

Глубокий слой мышц отделяется от предыдущего глубоким плотным листком fas-

cia cruris, который становится особенно плотным и прочным в дистальной трети голени,

в области tendo Achilis. Между фасцией и ахилловым сухожилием располагается значи-

тельное количество жировой соединительной ткани. Мышцы глубокой группы распо-

ложены посередине голени от тибии к фибуле в следующем порядке: m. flexor digito-

rum longus, по середине т. tibialis posterior, и наиболее фибулярно, начинающийся от.

задней поверхности малсберцовой кости m. flexor hallucis longus. О расположении их

сухожилий в области голеностопного сустава расскажем в следующей главе.

Глубокие нервы и сосуды — продолжение некоторых нервов и сосудов располо-

женных в fossa poplitea. У дистального края m. popliteus a. poplitea разделяется на две
большие ветви: a. tibialis anterior и a. tibialis posterior. Последняя вместе со стволом п.

tibialis проходит дорзально от глубокого мышечного слоя дорзальной группы, покры-
той глубоким листком fasciae cruris. По m. flexor hallucis longus и отчасти внутри его про-

ходит самая большая ветвь a. tibialis posterior — a. fibularis (peronea). В проксимальной

трети большеберцовой и малоберцовой костей располагаются foramina nutricia, через

которые проникают артерийки, питающие эти кости.

Между m. tibialis anterior и т. ext. digit, longus проходят a. tibialis anterior вместе

с п. fibularis profundus, который огибает collum fibulae и, пробивая m. fibularis longus

Доступ к нижней трети малоберцовой кости 647

и septum intermusculare cruris anterius, проникает в m. ext. dig. longus, а затем идет

дистально, рядом с артерией.

Вентральная мышечная группа иннервируется п. fibularis profundus, фибулярная—

преимущественно п. fibularis superficialis, дорзальная—п. tibialis.

ДОСТУПЫ К КОСТЯМ ГОЛЕНИ

Доступ к большеберцовой кости

Большеберцовая кость располагается поверхностно. Передне-внутренняя ее по-

верхность располагается подкожно почти по всей длине. Это дает возможность вскры-

вать кость на большом протяжении без опасности поранить важные органы, сосуды

или нервы.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Под колено кладут

мешочек с песком.

Т е х н и к а . Производят продольный, слегка дуговидный разрез в желаемой

области на передне-внутренней поверхности голени. Режут подкожную клетчатку и

fascia cruris. Периост разрезают продольно, но не больше, чем необходимо для про-

изводства операции, потому что большеберцовая кость очень чувствительна к умень-

шению орошения. С обоих концов разреза надкостницы делают поперечные надрезы

в форме I. Затем с помощью распатора отслаивают надкостницу от кости, и доступ к

кости — открыт.

Закрывая рану, вначале зашивают тонким кетгутом надкостницу, а затем подкож-

ную клетчатку и кожу.

Доступ к малоберцовой кости в верхней и средней ее третях

П о к а з а н и я . Остеотомии малоберцовой кости в тех случаях, когда необхо-

димо взять верхнюю часть малоберцовой кости для остеопластических операций, при

резекции, при операции Hahn'a и др.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Под коленом — ме-

шочек с песком.

Т е х н и к а . Производят продольный разрез по наружной поверхности голени

и нижней части бедра. Начинают его приблизительно в 8 см над capit. fibulae no

заднему краю сухожилия m. biceps femoris, проводят позади' capit. fibulae, продол-

жают книзу по заднему краю этой кости и заканчивают в 12—13 см над malleolus fibu-

laris. Разрезают фасцию по всей длине кожного разреза и после этого, в верхней части

раны, отыскивают п. fibularis и, чтобы предохранить его от повреждений, люксируют

в рану перед головкой малоберцовой кости. Нерв располагается по задне-внутреннему

краю сухожилия m. biceps femoris. Его отпрепаровывают книзу до области шейки мало-

берцовой кости, где он проникает в m. fibularis longus. Чтобы освободить нерв книзу,

необходимо поперечно рассечь волокна m.fibularis longus, прикрепленные к наружной

стороне capit. fibulae. Освободив, нерв оттягивают мягкой резиновой лентой, по-

мещая его перед головкой. Находят межмышечное пространство между m. soleus сзади

и перонеальными мышцами впереди и через него проникают до кости. Оттягивают кпе-

реди перонеальные мышцы, разрезают продольно надкостницу и обнажают кость на

необходимом протяжении. Перонеальные мышцы экартируют очень осторожно, чтобы не

повредить веточек п. fibularis, которые проходят под этими мышцами и связаны с шей-

кой и верхней частью малоберцовой кости.

Доступ к нижней трети малоберцовой кости

Эта часть малоберцовой кости расположена подкожно. После продольного на-

ружного разреза кожи и фасции кость обнажают без особого труда.