Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.)

604

Операции на суставах и костях

Между двумя мыщелками оформляют борозду, которая должна совпадать с сре-

динной костной перегородкой большеберцовой кости.

Затем надколенник берут костными щипцами и на его задней поверхности выдал-

бливают две неглубокие ямки, разделенные посередине костяным гребнем (рис. 524, б).

Все поверхности костей отшлифовывают пилой и на этом заканчивают обработку кос-

тей. При выпрямленной конечности расстояние между бедром и большеберцовой костью

должно быть 2 см.

Если между бедром и большеберцовой костью имеется костный анкилоз, тогда ра-

бота будет значительно труднее. В таком случае, прежде всего обрабатывают артропласти-
ческим долотом мыщелки бедра немного выше суставной линии (рис. 524, а). Когда до-

стигнут заднего участка, следует быть очень внимательным, чтобы не рассечь кость и не

повредить подколенный сосудисто-нервный пучок. Дальше моделирование продолжают
вышеописанным способом. Удаляют фиброзные спайки и уплотнения в подколенной
области и после тщательной остановки кровотечения приступают к покрытию сустава.

Из fascia lata здорового бедра вырезают полосу разрезом 25 на 10 см. Ее переги-

бают так, чтобы линия перегиба попала в fossa poplitea, покрывая одной частью мы-

щелки бедра, а другой — поверхность большеберцовой кости и надколенник. Прежде
всего фасцию прикрепляют к мягким тканям в подколенной ямке, затем к периосту
бедра и в конце концов к периосту большеберцовой кости и к мягким тканям около
надколенника. Фасцию рассекают между двумя мыщелками бедра и с обеих сторон
костного выступа между двумя ямками поверхности большеберцовой кости (рис. 524, в).

При зашивании прежде всего восстанавливают боковые связки, если они перере-

заны, а затем укладывают надколенник на место и приступают к восстановлению сухо-

жилия четырехглавой мышцы. Для получения полной флексии сустава сухожилие

можно зашить и удлинением, так как еще вначале сухожилие рассекают Z-образно.

Зашивают мягкие ткани около надколенника и обе mm. vasti пришивают к сухо-

жилию четырехглавой мышцы. После этого зашивают подкожную клетчатку и кожу.

Конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой и подвергают индиректной экс-

тензии с грузом 2 кг, увеличивая его до 5-6 кг, не больше. Через 15 дней снимают швы

и больной начинает упражнения пассивного сгибания коленного сустава, причем аппарат для

экстензии убирают только на время упражнений. На четвертой недел" снимают аппарат дня
экстензии и начинают активные движения сустава, физио- и механотерапию, массажа и т.д.
Ходьбу разрешают только на сороковой день, сперва с двумя костылями, потом с одним,

потом с палкой и в конце концов свободно. Окончательный результат наступает медленно—

в продолжение нескольких лет.

Варианты. 1. Разрез может быть крючкообразным с отделением lig. patellae prop-

rium вместе с tuberositas tibiae и отведением надколенника вместе с четырехглавой мы-

шцей кнаружи.

2. Доступ может быть и через надколенник (Alglave), и покрывают только мыщел-

ки бедра полосой из fascia lata на ножке, взятой из того же бедра.

3. При анкилозах коленного сустава в флексии больше 60° лечение должно быть

проведено в два этапа.

Прежде всего разрушают анкилоз и коленный сустав выпрямляют. Это дости-

гают задне-наружным разрезом кожи. Около m. biceps femoris осторожно проникают

в сустав, следя, чтобы не ранить п. fibularis. Долотом разрушают анкилоз и, если

необходимо, делают заднюю капсулотомию. Коленный сустав выпрямляют, зашивают

и на конечность накладывают гипсовую повязку до паха на шесть недель. Если колено
не поддается исправлению, то на короткое время можно применить скелетное вытяже-
ние и после этого снова наложить гипс. Через шесть недель гипсовую повязку снимают
и разрешают постепенную нагрузку и ходьбу с аппаратом, пока кости и мягкие ткани не
придут в норму, чтобы перенести артропластику.

На втором этапе делают артропластику.

4. Если надколенник не разрушен болезненным процессом, то нет нужды покры-

вать его фасцийным интерпозиумом.

5. Последнее время делают опыты с индифферентным интерпозиумом из витал-

лиума и других материалов, с внутренними протезами из акрилата и т.д., но оконча-

тельную оценку этим опытам еще нельзя дать.

Восстановление связок коленного сустава

605

Восстановление связок коленного сустава

Восстановление внутренних боковых связок коленного сустава

П о к а з а н и я . Неустойчивость колена, неуверенность при ходьбе, боли, вслед-

ствие травматического повреждения боковых связок.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, коленный сустав сог-

нут под углоод 90°.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия или местное.

Т е х н и к а . Делают прямой боковой разрез, по ходу поврежденной внутрен-

ней связки, длиной около 8 см. Можно сделать и дугообразный разрез выпуклостью на-

ружу. После разреза кожи попадают непосредственно на место повреждения связки.

Обнажают внутреннюю связку, которая обычно разорвана на уровне суставной щели.

В таком случае ее зашивают льняными нитками или шелком. Иногда связка вырвана

из большеберцовой кости, в таких случаях ее пришивают к периосту кости. Необходимо

внимательно проверять состояние капсулы. Если же она повреждена, в таком случае

необходимо проверить и состояние соответствующего мениска. При его повреждении

он удаляется нижеописанным способом.

Часто связка бывает настолько поврежденной, что необходимо ее восстанавливать

пластическим способом при помощи ленты, вырезанной из широкой фасции бедра или

из сухожилия соседних мышц. Обыкновенно для этой цели служит сухожилие m. gra-

cilis. Его отделяют до места его прикрепления к большеберцовой кости. На расстоянии

около 10 см сухожилие m. gracilis перерезают, пришивая проксимальную часть мышцы

к телу m. sartorius. Дистальную часть сухожилия m. gracilis пришивают к предваритель-

но открытой нижней части m. adductor magnus и к периосту. Если сухожилие m. graci-

lis окажется внешне слабым или тонким, то для этой же цели можно использовать, сухо-

жилие m. semitendineus. Некоторые авторы прикрепляют проксимальную часть новой

связки к внутреннему мыщелку бедренной кости, вкапывая ее внутрь.

На 15 дней накладывают гипсовую циркулярную повязку от паха до лодыжек.

Позднее приступают к пассивным движениям и механотерапии.

УКРЕПЛЕНИЕ РАСТЯНУТОЙ ВНУТРЕННЕЙ БОКОВОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Метод Мачск'а

П о к а з а н и я . Растянутая внутренняя боковая связка.

О б е з б о л и в а н и е . Местное.

Т е х н и к а . Больной лежит на больной ноге, а здоровая нога сильно согнута в

тазобедренном и коленном суставах.

Разрез кожи в виде подковы делают на внутреннем мыщелке бедра и голени. Пос-

ле создания кожного лоскута исследуют внутреннюю боковую связку, переводя колен-

ный сустав последовательно в valgus и в прямое положение. При этом положении луч-

ше всего можно увидеть растяжение связки, которая при выпрямленном коленном сус-

таве сморщена. Связку отделяют по ее переднему и заднему краю, а ее периферический

участок на большеберцовой кости отделяют вместе с костным кусочком (рис. 252). За-

тем ниже, на внутреннюю поверхность большеберцовой кости остеопластическим спо-

собом пересаживают связку при небольшом натяжении. Зашивают ткани. Накладывают

гипсовую повязку на месяц, после чего начинают физиотерапию. Результаты хорошие.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ВНУТРЕННЕЙ БОКОВОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Способ СатрЬеН'я

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с слегка согнутым

коленом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая или футлярная анестезия.

Т е х н и к а . Делают внутренний парапателлярный разрез кожи длиной 15 см.

Разрез идет по внутреннему краю сухожилия четырехглавой мышцы, надколенника и

lig. patellae proprium до mberositas tibiae (рис. 526).

Восстановление связок коленного сустава

607

2,5 см ниже делают еще один такой разрез и через него проводят гемостатический

инструмент, так чтобы он вышел через верхний разрез. Оформляют туннель и продер-

гивают полосу из фасции (рис. 526, а).

Колено сгибают около 30°, голень приводят в аддукцию по отношению бедра и про-

дернутую через туннель полосу из фасции пришивают крепко к ней самой и к краям фас-

ции, откуда она вырезана (рис. 526,6). Если решат, что ткани не выдержат такого напря-

жения, полосу из фасции проводят через туннель, пробуравленный в кости.

В редких случаях фасция внутренней поверхности бедра настолько тонкая и рву-

щаяся, что не может быть использована. Тогда приходится прибегать к какому-либо дру-

гому техническому приему.

Послеоперационный уход и мероприятия такие же, как при восстановлении на-

ружной боковой связки.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ НАРУЖНОЙ БОКОВОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Способ Эдвардса

Показания, анестезия и положение больного на операционном столе такие же,

как при восстановлении внутренней боковой связки коленного сустава.

Т е х н и к а . По боковой поверхности коленного сустава делают продольный

разрез длиной около 15 см. Обнажают широкую фасцию бедра, сухожилие двуглавой

Рис. 527. Восстановление наружных боковых свя-

зок колена

а —• создание трубчатой связки из fascia lata; б — фиксирова-

ние трубчатой связки к малоберцовой кости

мышцы бедра, наружный мыщелок и головку малоберцовой кости. Очень вниматель-
ным нужно быть при обнажении головки малоберцовой кости, так как при этом есть опас-
ность поранить поверхностную ветвь nervus fibularis. Из широкого апоневроза бедра вы-

краивают полосу размерами 8 на 3,5 см. Основание ее не должно выходить за пределы

мыщелка бедра, к которому она остается прикрепленной на ножке. Полосу сворачивают

в форме трубки и отдельными нитками ей придают форму сухожилия (рис. 527, а).

Такой же лоскут оформляют из сухожилия двуглавой мышцы бедра. Этот лоскут

остается прикрепленным к головке малоберцовой кости и кверху он свободен. Его при-

крепляют к заранее приготовленному желобу на наружном мыщелке бедренной кости у

естественного места прикрепления боковой связки. Лоскут же из широкой фасции те-

перь откидывают дистально поверх первого и прикрепляют в костный желоб, выдол-

608

Операции на суставах и костях

бленный на головке малоберцовой кости. Таким образом получается двойное и сильное

укрепление наружной связки, так как оба лоскута прикреплены к кости. Прикрепление

к кости может быть усилено с помощью металлических кнопок (рис. 527, б).

Послеоперационный уход такой же, как при восстановлении внутренней связки.

Описанная выше техника восстановления внутренней боковой связки коленного сус-

тава лоскутом-лентой из внутренней фасции бедра может быть применена и при восста-

новлении и наружной связки тем более, что здесь fascia lata бедра крепче и выносливей.

Удаление хрящевидных образований из сустава

П о к а з а н и я . Боли в суставе, затрудненная ходьба, сильная деформация

сустава.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, и коленный сустав сог-

нут под углом 45°.

О б е з б о л и в а н и е . Местное, спинномозговая или общая анестезия.

Т е х н и к а . Сустав вскрывают передне-внутренним разрезом. Надколенник от-

водят кнаружи и коленный сустав сгибают. Это дает хороший доступ. При осмотре обы-

чно находят свободные хрящевые образования, которые осторожно удаляют пинцетом.

На синовиальной капсуле находят висящие, как грозди винограда, и связанные с нею

хрящевые образования, которые удаляют, причем при этом производят тщательную

синовэктомию.

Внимательно острым скальпелем удаляют синовиальную оболочку, достигая до фиб-

розной капсулы. Если хрящевая масса связана и с менисками, удаляют и мениски. После

этого закрывают сустав, причем синовиальную капсулу зашивают кетгутом. Наклады-

вают кетгутовые швы на апоневроз и подкожную клетчатку, а на кожу — шел-

ковые.

Конечность укладывают в гипсовую шину на 14 дней, после чего приступают к

движениям, а позже и к нагрузке.

Удаление менисков (meniscectomia)

Встречаются три вида повреждений менисков: разрывы (которые могут быть

продольными, поперечными и косыми), смещения (переднего или заднего рогов, сред-

ней части, всего мениска или как следствие общей разболтанности сустава) и, наконец,

комбинация всех этих повреждений.

При удаленном мениске коленный сустав обычно сохраняет свободу движений,

исчезает болезненность и не отмечается ограничений в объеме движений. За корот-

кое время мениск восстанавливается из края капсулы как соединительнотканный

хрящ. Этот новый хрящ, проросший из соединительнотканных элементов сино-

виальной оболочки, не столь полноценен, как нормальный хрящ менисков. Но все же

в практическом отношении он дает хорошую функцию суставу без особых жалоб боль-

ного (Чаклин и пр.).

Поведение ортопеда зависит от срока, прошедшего после травмы. Если больной

поступает сразу и имеется полное отсутствие движений сустава (блокада), можно попробо-

вать ручным способом вправить мениск. Позднее, при периодических или постоянных

жалобах, производится полное удаление мениска. Некоторые авторы рекомендуют час-

тичное удаление.

При разрыве обоих хрящей удаляют мениск двумя разрезами для наружного и

внутреннего менисков. В таких случаях авторы утверждают, что их регенерация проис-

ходит с такой же силсй и в тот же срок, как при удалении одного мениска.

Имеются случаи одновременного повреждения в обоих суставах. Их оперируют

одновременно.

Удаление менисков

609

Удаление внутреннего мениска по Чаклину

П о к а з а н и я . Способ Чаклина показан в тех случаях, когда диагноз разры-

ва мениска (ruptura menisci) сомнителен и требуется тщательный осмотр всего сустава.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия, общее или местное.

Операционное поле подготавливают с особой тщательностью. Жгут Эсмарха не на-

кладывают. Обязательно оперировать в перчатках.

Т е х н и к а . Операцию начинают небольшим продольным медиальным парапател-

лярным разрезом. Разрезают кожу, апоневроз и соединительнотканную капсулу, при-

чем стараются не задеть волокон мышцы vastus tibialis. Так как оперируют без жгута

Рис. 528. Менискэктомия дугообразным разрезом

а — вскрытие колена: 6 — удаление полулунного хряща

Эсмарха и кровотечение мешает осмотру, особенно после вскрытия синовиальной обо-

лочки, ее разрезают между двумя пинцетами Кохера и раскрывают тупыми расширите-

лями. Этот доступ обыкновенно дает возможность хорошо осмотреть meniscus tibialis.

В тех случаях, когда налицо признаки хронического повреждения с изменениями в сус-

тавном хряще, свободный транссудат, подвижные отломки менисков или суставного

хряща, разрез должен быть расширен. Этого можно достигнуть, если продолжить про-

дольный разрез на синовиальной оболочке в дистальном направлении, причем внима-

тельно, чтобы не повредить lig. transversum genus. При отделении и удалении мениска,

если он разрушен полностью, не следует оставлять никаких частей. Если же имеется

только продольный разрыв, свободную внутреннюю часть, повернутую к суставу, ис-

секают, а ту, что прикреплена к капсуле, сохраняют. При большом размозжении тоже

желательно полное удаление мениска. При всех случаях следует обращать внимание на

задний рог мениска, чтобы не оставить какой-либо части заднего рога, что недопустимо.

Удаление мениска — операция непростая, и, чтобы ее выполнить, требуется хоро-

шая техника и подходящий инструментарий.

Применяя специальный прием, состоящий в выворачивании надколенника паль-

цем вперед, осматривают его суставную поверхность. Если поврежден хрящ, повреж-

денные его части резецируют и хорошо заглаживают. Такое же удаление и заглажива-

ние, если нужно, производят и на суставном хряще мыщелка бедренной кости. Если раз-

'рушения большие и глубокие, удаляют хрящ до самой кости. В случае хронического вос-

паления синовиальной оболочки, производят синовэктомию. Производят тщательную

остановку кровотечения и накладывают послойный шов на рану.

Конечность сгибают под углом 90° и кладут на подушку на 5-6 дней, после чего

начингют легкие активные движения. На 14-ый день больной начинает передвигаться

на костылях. Назначают вибрационные водяные души или обыкновенные теплые ван-

ны. В целом ряде случаев, при тяжелых постоперативных гемоартрозах*приходится де-

77 Оперативная ортопедия к травматология

610

Операции на суставах и костях

дать одну или две пункции коленного сустава. В случаях больших повреждений с раз-

дроблением мениска послеоперационная иммобилизация осуществляется задней гипсо-

вой лонгетой от седалищной складки до кончиков пальцев ноги на 7—10 дней.

После операции больной, как правило, не имеет больше неприятных ощущений,

связанных с блокадой коленного сустава и не чувствует боли. При дальнейших провер-

ках оказывается, что больные не имеют никаких жалоб, становятся трудоспособными

и часто занимаются своим прежним любимым спортом.

При явном повреждении мениска Чаклин рекомендует ранние оперативные вме.-

шательства в первые же дни после травмы. Позднее вмешательство он считает пока-

занным в тех случаях, когда повреждение недоказано, что именно и требует предвари-

тельного консервативного лечения.

Техника удаления всего мениска

Некоторые авторы рекомендуют при продольном повреждении мениска иссекать

только его внутреннюю часть, а наружную оставлять так, как она прикреплена к кап-

суле. Это не всегда удается сделать из одного разреза, поэтому прибегают к т е х н и к е

с д в у м я р а з р е з а м и . Передний разрез производится по вышеописанному спо-

собу. Задний разрез проходит по переднему краю внутренних сгибателей коленного сус-

тава — semimembranaceus, semitendineus, sartorius, gracilis — и имеет длину 7—8 см.

Рис. 529. Удаление полулунного хряща дугообразным кожным разрезом и

двумя разрезами суставной капсулы

а — линия разреза кожи; б —вскрытие сустава с двух сторон боковой связки и высво-

бождение полулунного хряща

Разрезают апоневроз и фиброзную капсулу коленного сустава. Синовиальную капсулу

вскрывают между двумя пинцетами Кохера и расширяют тупым способом, чтобы осмо-

треть задний отдел сустава. Специальным менискотомом или маленьким обыкновенным

скальпелем осторожно отпрепаровывают задний рог хряща и, захватывая его пеаном,

вытягивают из сустава.

Синовиальная капсула закрывается отдельными кетгутовыми швами. Наклады-

вают шов на глубокий и поверхностный апоневрозы, тоже из кетгута. На кожу накла-

дывают шелковые швы. Кожную рану дренируют резиновым дренажем из перчатки

на один день. Накладывают давящую круговую бинтовую повязку.

Ногу укладывают в заднюю гипсовую лонгету при согнутом под углом 30° колен-

ном суставе. Гипсовую повязку начинают от седалищной складки и доводят до голено-

стопного сустава. Всю конечность укладывают на шину Брауна.

Операцию можно произвести и одним кожным разрезом, но с двумя разрезами на

капсуле, параллельными боковой связке (рис. 529, а, б).

Удаление менисков

611

Внутренняя менискэктомия с поперечным разрезом по Charnley

В последнее время этот метод приобретает все больше приверженцев, потому что

•ри нем послеоперационный период протекает более гладко.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине со свисающими с края

стола голенями.

О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия, общее или местное.

Т е х н и к а . Делают 5-см разрез кожи на уровне суставной щели, простираю-

щийся от внутреннего края lig. patellae proprium до переднего края lig. collaterale me-

diale. После рассечения подкожной клетчатки зажимают мелкие сосуды и рассекают
фиброзную капсулу в пределах, определяющихся кожным разрезом. Захватывают верх-

ний листок фиброзной капсулы и отслаивают ее от подлежащей синовиальной оболочки,
чтобы можно было вытянуть ее кверху. Синовиальную оболочку разрезают поперечно

на протяжении одного см на уровне нижнего края полу лунного хряща и, в образован-

ное таким образом отверстие, вводят тупой крючок к верхней поверхности полулунного

хряща. Разрезав синовиальную оболочку в направлении верхушки крючка, сустав вскры-

вают и начинают отделение полу лунного хряща. С этой целью проникают скальпелем

под нижнюю поверхность полулунного хряща и несколькими легкими движениями, как
пилой, по направлению к переднему рогу, отделяют переднюю часть хряща. Ее захва-
тывают крепким инструментом и осматривают внутреннюю поверхность сустава. После

этого опять же ножом, подложенным под мениск, отделяют его от поверхности больше-

берцовой кости в средней и задней его частях. Чтобы полностью мобилизовать полулун-

ный хрящ, он должен быть отделен и от внутренней коллатеральной связки, к которой

он прикреплен. Этого достигают, проникнув расширителем между этой связкой и хря-

щом, и тогда отделение заканчивают скальпелем. После этого хрящ притягивают к се-

редине сустава и, введенным под задний его рог ножом, перерезают. Этим кончается

отделение хряща. Осматривают сустав, производят остановку кровотечения и рану за-
крывают, причем прежде всего зашивают синовиальную оболочку, затем фиброзную кап-
сулу и, наконец, подкожную клетчатку и кожу. При зашивании синовиальной оболочки

первый шов накладывают на тот конец, который ближе к коллатеральной связке при

согнутом коленном суставе, после этого коленный сустав выпрямляют и закрытие про-

должают в срединном направлении, потому что иначе внутренний угол синовиальной

оболочки уходит назад и становится недостигаемым.

На коленный сустав накладывается эластичная, стягивающая повязка, которую

снимают на десятый день, когда начинаются упражнения и физиотерапевтические про-

цедуры.

Техника Jones'a для удаления внутреннего мениска

П о к а з а н и я . Повреждения внутреннего мениска.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, нижняя конечность

согнута в коленном суставе под углом 90°.

О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия, общее или местное.

Т е х н и к а . В сустав проникают при помощи разреза, который начинают от

середины надколенника и на 3 см к середине от него. Спускают параллельно краю надко-

ленника и lig. patellae proprium на протяжении 5 см, после чего заворачивают назад и

горизонтально ведут на столько же сантиметров. Таким образом получается прямоуголь-
ный разрез. Разрез глубокой фасции коленного сустава и фиброзной капсулы произво-

дят такой же формы, но приблизительно на 1,5 см кнутри от разреза кожи во избежа-
ние возможной инфекции сустава через кожу. Вскрывают синовиальную капсулу, ко-
торую разрезают скальпелем между двумя пинцетами Кохера, из которых один держит

ассистент, а другой — оператор. Начальный разрез синовиальной капсулы небольшой.

Он дает возможность при наличии воспалительного эксудата осушить его из сустава,

после чего отверстие синовиальной оболочки расширяют ножницами. Lig. collaterale

tibiale остается сзади разреза, и его перерезка часто ненужна. Если же, однако, эта связка

была повреждена, нужно ее тщательно восстановить.

Открытый таким образом сустав позволяет осмотреть состояние внутреннего ме-

ниска, который захватывают обыкновенным инструментом Пеана, отпрепаровывают с

612

Операции на сустаиах и костях

края и вытаскивают, причем вначале перерезают передний рог и после этого, по воз-

можности, и задний рог. При перерезке последнего нужно быть осторожным, чтобы не
поранить lig'. decussatum posterior. Часто при больших повреждениях внутренний отло-

мок мениска приходится искать между мыщелками бедра или на внутренней поверх-

ности большеберцовой кости.

Техника удаления наружного мениска

П о к а з а н и я , п о л о ж е н и е б о л ь н о г о и анестезия такие же, как при

удалении внутреннего мениска.

Т е х н и к а . Разрез кожи начинается, как и при операции удаления внутреннего

мениска, от середины надколенника и кнаружи от него на 2,5 см, продолжается книзу

и параллельно lig. patellae proprium до уровня суставной щели. После разреза поверх-

ностного и глубокого апоневроза коленного сустава и разреза фиброзной капсулы вскры-

вают синовиальную оболочку, Что производится между двумя пинцетами Кохера, из

которых один держит ассистент, а другой — оператор. Этот разрез расширяют ножницами

до величины разреза кожи. При наличии воспалительного эксудата последний осушают

и сустав хорошо осматривают. Боковой хрящ вытягивают пеаном и по краю отпрепаро-

вывают. Часто удается удалить весь хрящ через этот передний разрез. Когда же это не-
возможно, приходится делать второе заднее вскрытие сустава для лучшего подхода к
заднему рогу и то так, чтобы не затронуть боковую связку.

Такой разрез приходится делать редко, так как удаление наружного мениска вооб-

ще легче чем внутреннего.

Послеоперационный уход и наблюдение те же.

Поперечный разрез, предложенный Charnley для удаления внутреннего мениска

здесь не подходит, потому что при нем можно повредить поперечным разрезом волокна

tractus ileotibialis. Вместо этого, здесь можно применить продольно-косой разрез длиной

около 7 см, начинающийся от наружного мыщелка бедра и кончающийся у наружного

края сухожилия надколенника. Достигнув суставной сумки, вскрывают ее поперечным

разрезом, пока не обнаружат передний край tractus ileo-
tibialis, где разрез капсулы загибается кверху прибли-

зительно на 1 см. После этого синовиальную оболочку

разрезают поперек и удаление полулунного хряща про-

изводится по вышеописанному способу.

Киста мениска

Нередко после удара коленного сустава появля-

ется киста и то, преимущественно, наружного мени-
ска. Развивается отек, и появляется боль в соответ-
ствующей стороне коленного сустава.

Киста располагается перед головкой малоберцо-

вой кости, но связана с большеберцовой. Содержание

ее состоит из слизисто-желатинозной массы. В диа-

метре она имеет не более 2-3 см. Лечение кисты ме-

ниска обычно оперативное. Пункции ее не рекомен-
дуются.

П о к а з а н и я . Боль, отек.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит

на спине. Коленный сустав согнут, но может и сви-
сать под углом в 90°.

О б е з б о л и в а н и е . Местное или спинно-

мозговая анестезия.

Т е х н и к а . Производится дугообразный разрез

над наружным мыщелком бедра длиной около 8 см, с

дорзальной выпуклостью; но практикуется также разрез

с обратной выпуклостью. В глубину проникают, разрезая поверхностную и глубокую фасции
бедра. Кисту обнаруживают, после чего можно поступить двумя способами. Одни ав-

Рис. 530. Киста полулунного хря-

ща в момент удаления

Восстановление крестообразных связок коленного сустава

613

торы иссекают только кисту, что делаем и мы в нашей клинике, а другие удаляют кисту

вместе с передними двумя третями мениска. Оставлять задний рог при здоровом мениске

безопасно. Lig. collaterals tibiale остается нетронутым. Очень часто при больших кистах

делают второй вертикальный разрез несколько кзади, через который удаляют и заднюю

часть кисты, вместе с задним рогом мениска. Техника удаления кисты внутреннего ме-

ниска аналогична только что описанной (рис. 530).

Накладывают тугую повязку на 8-10 дней. Голень кладут на шину в приподнятом

положении на подушку или в специальную ортопедическую кровать. С 15-го дня начи-

нают пассивные движения и водолечение, а с

25-го дня разрешают больному ходить на косты-

лях. Позднее больному разрешается полная сво-

бода движения и ходьба.

Восстановление крестообразных связок

коленного сустава

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ

П о к а з а н и я . Разрыв передней кресто-

образной связки с разболтанностью коленного су-

става при положительном симптоме выдвижного

ящика.

Операция тем более показана, если больной

легко утомляется и имеет неустойчивую походку.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной

лежит на спине, с согнутым под углом в 90° ко-

ленным суставом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спин-

номозговая анестезия.

Способ Ситенко

Производится передне-внутренний парапа-

теллярный разрез, начинающийся отступя на

три поперечных пальца над верхним краем над-

коленника, спускающийся по внутреннему его

краю и заканчивающийся немного ниже tuberc-

sitas tibiae. После разреза кожи через мышцы

достигают до суставной сумки, вскрывают ее и

входят в сустав. Здесь производят подробный осмотр состояния сустава, полулунных

хрящей, крестообразных боковых связок. Если обнаруживается, что, действительно, име-

ется разрыв передней связки, то ее восстанавливают следующим образом.

При помощи сверла делают два туннеля. Первый проходит через наружный мы-

щелок бедренной кости, начинаясь немного над окончанием суставного хряща по направ-

лению сверху вниз, снаружи-кнутри и слегка — сзади-наперед. Внутреннее отверстие

туннеля должно совпасть с местом, где передняя крестообразная связка прикрепляется

к мыщелку. Второй туннель имеет направление снизу-вверх, изнутри-кнаружи и спе-

реди-назад, причем одно из его отверстий расположено на передней поверхности больше-

берцовой кости непосредственно кнутри от верхней части tuberositas tibiae, а внутрен-

нее совпадает с местом прикрепления передней крестообразной связки к суставной поверх-

ности болыпеберцовой кости. Непосредственно над проксимальным отверстием бедрен-

ного канала компактное вещество бедренного мыщелка приподнимают Т-образно при

помощи долота и молотка, и туда позже вставляют для прикрепления один из концов

трансплантата из фасции, замещающего связку. Берут ленту размерами 20x2 см из ши-

рокой фасции бедра, делают жгут или трубку, пришивая оба ее края друг к другу. При-

готовленную таким образом трубку-жгут проводят через оба туннеля при помощи

Рис. 531. Восстановление передней кре-

стообразной связки колена по Ситенко

614

Операции на суставах и костях

зонда или шелковой нитки на ведущей проволоке. Перед тем как ввести ее в туннель,

ленту прикрепляют в Т-образный желоб, сделанный предварительно на наружной по-

верхности мыщелка бедра, с помощью нескольких шелковых швов. Другой конец лен-

ты, выведенный из нижнего отверстия туннеля, проложенного через большеберцовую

кость, натягивают и пришивают к внутреннему мыщелку бедра в Т-образном костном

желобе, сделанном по подобию вышеописанного. Натягивание и фиксацию ленты про-

изводят при полусогнутом колене (рис. 531). Проверяют уменьшение симптома выдвиж-

ного ящика, после чего послойно зашивают суставную сумку и подкожную клетчатку

кетгутом, а кожу — шелком. Конечность иммобилизуют на 20 дней задней гипсовой лон-

гетой при согнутом под углом 45° коленном суставе. После этого срока начинают пас-
сивные упражнения в колене, а позже и активные, совместно с физиотерапевтическими

процедурами. Постепенно переходят к нагрузке конечности, в начале с гипсовым туто-

ром, не позволяющим сгибание в колене. Свободные движения разрешаются только

по истечении двух месяцев, а гипсовую лонгету больные носят три месяца после операции.

Способ Ланда

Сустав обнажают передне-внутренним парапателлярным разрезом, который начи-

нается отступя около 8 см над верхним полюсом надколенника, спускается по внутрен-
нему его краю и заканчивается немного под tuberositas tibiae.

Края кожной раны раздвигают, после чего приступают к изготовлению ленты из

соединительной ткани бедренного апоневроза, сухожилия четырехглавой мышцы вы-

ше надколенника и собственного сухожилия надколенника. При этом лента остается при-

крепленной нижним краем к tuberositas tibiae и свободной — кверху. Ее длина — 14

см, а ширина от 1,5 до 2 см по краям и до 4 см в середине. Несколькими отдельными

швами, соединяющими оба ее края по длине, она превращается в трубку. После этого

при помощи сверла прокладывают два тун-

неля. Первый проходит через наружный

мыщелок бедра, начиная немного выше

окончания суставного хряща и имеет на-

правление сверху-вниз, снаружи-кнутри

и слегка сзади-наперед. Внутреннее от-

верстие туннеля должно совпасть с мес-

том, где передняя кресте образная связка

прикрепляется к мыщелку. Другой тун-

нель имеет направление сверху-вниз, из-

нутри-кнаружи и спереди-назад, причем

одно его отверстие находится на передней

поверхности болыпеберцовой кости, не-

посредственно кнутри от верхней части

tuberositas tibiae, а внутреннее его отверс-

тие совпадает с местом прикрепления пе-

редней крестообразной связки к суставной

поверхности болыпеберцовой кости. Эту

ленту на ножке проводят через оба тун-

неля и выводят через наружное отверстие в мыщелке бедра, натягивают хорошо и при

согнутом под углом в 90° коленном суставе край ее пришивают к надкостнице и мяг-

ким тканям бедра (рис. 532).

Рану зашивают послойно, причем суставную сумку и подкожную клетчатку заши-

вают кетгутом, а кожу — шелковыми швами. Конечность иммобилизуют задней гип-

совой лонгетой при согнутом под углом в 10° коленном суставе. На 8-9 день снимают

швы и гипсовую лонгету заменяют гипсовым тутором, который больной носит в тече-

ние двух месяцев. В конце первого месяца больному разрешают легкую нагрузку конеч-

ности. По истечении второго месяца гипсовый тутор снимается; если больной жалоб не

предъявляет, он может постепенно переходить к нормальной ходьбе и нагрузке.

Рис. 532. Восстановление передней крестообразной

связки колена по Ланду

Восстановление крестообразных связок коленного сустава

615

Техника Неу-Groves'a

До сустава доходят наружным разрезом в виде удочки, прямая часть которого до-

ходит почти до середины бедра, или широким парапателлярным разрезом, который опи-

сан в способах Ситенко и Ланда. В том случае, когда применяют крючкообразный раз-

рез, после разреза кожи и надкожной клетчатки, в нижней части разреза определяют

границы прикрепления собственного сухожилия надколенника к mberositas tibiae и от-

деляют ее от кости долотом и молотком. Собственную связку надколенника освобож-

дают с двух сторон, поднимают кверху и, когда надколенник освобождается изнутри и

снаружи, вскрывают суставную сумку; сустав широко открыт. Производят тщатель-

ный осмотр сустава. Если какой-либо по-

лулунный хрящ поврежден, его удаляют.

В том случае, если есть разрыв или по-

вреждение внутренней боковой связки ко-

ленного сустава, нужно предусмотреть ее

восстановление, и поэтому длина лоскута

из широкой фасции бедра должна быть

подходящих размеров — 20-25 см длиной

и 3-4 см шириной. Длина лоскута зави-

сит от того, будет ли восстанавливаться

боковая связка в коленном суставе или

нет. Лоскут должен быть на ножке в

области около головки малоберцовой ко-

сти. После этого при помощи сверла де-

лают два туннеля. Один из них проходит

через наружный мыщелок бедренной ко-

сти, начинаясь близко над местом, где кон-

чается суставной хрящ мыщелка и имеет

направление сверху-вниз, снаружи-кнутри

и слегка сзади-наперед. Внутреннее от-

верстие туннеля должно совпадать с ме-

стом прикрепления передней крестообр^з-

ной связки к мыщелку. Другой туннель

проводят через верхнюю часть больше-

берцовой кости и его направление изнут-

ри-кнаружи, спереди-назад и снизу-вверх.

Рис.533. Восстановление передней крестообразной

связки колена по Hey-Groves'y

Таким образом,новая связка будет иметь

по возможности самое косое направле-

ние в сагиттальной плоскости. После

того как туннели сделаны,через них про-

водят ленту из марли, чтобы удалить мелкие кусочки кости, которые могли остаться

внутри. Апоневрозный лоскут в начале проводят через бедренный туннель, после это-

го через болынеберцовый и сильно натягивают. Свободный его конец, который выхо-

дит из наружного отверстия большеберцового туннеля, заворачивают кверху, к внут-

реннему мыщелку и пришивают к его надкостнице, при этом следят за тем, чтобы на-

правление лоскута совпадало с передним краем внутренней боковой связки коленного

сустава (рис. 533). Если пришивание к надкостнице оказывается трудным, фиксация

лоскута может быть произведена металлическими скобками или специальными

кнопками.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от ингвинальной складки до паль-

цев при согнутом под углом в 20° коленном суставе. Через 5—6 дней после операции на-

чинают упражнения четырехглавой мышцы в гипсовой повязке. Чрез три недели гип-

совую повязку снимают и конечность устанавливают в висячем положении, при помощи

целой системы блоков и тяжестей, и начинают активные движения. Нагрузка аппаратом,

который не дает движение в коленном суставе, разрешается в том случае, если колено

разогнуто полностью и четырехглавая мышца достаточно разработана. Нагрузка без опо-

ры и помощи разрешается только еще после трех месяцев.

616

Операции на суставах и костях

Способ Uffreduzzi

Этот способ ставит себе целью одновременное восстановление внутренней боковой

связки коленного сустава и передней крестообразной связки. С этой целью берут свобод-

ный трансплантат от fascia lata длиной 20 см и шириной 3 см. Из этого трансплантата

приготавливают трубку. Проводятся два туннеля — один через внутренний мыщелок

бедренной кости, начинающийся снаружи и кончающийся в суставе около середины

его, и другой — через внутренний мыщелок болыпеберцовой кости с направлением из-

нутри-кнаружи и снизу-вверх в центр сустава. Через эти два туннеля проводится приго-

товленная трубка так, что оба ее конца выходят — один из отверстия бедренного тунне-

ля, а другой — из отверстия большеберцового туннеля. Оба конца пришивают друг к

другу с натяжением, и, таким образом, получается крепкая крестообразная связка и внут-

ренняя боковая связка коленного сустава.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ .ЗАДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

П о к а з а н и я . Разболтанность коленного сустава, симптом выдвижного ящи-

ка, неуверенная походка и утомляемость.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с коленным суставом,

согнутым под углом в 90°.

О б е з б о л и в а н и е . Местное или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Как материал для пластики при восстановлении задней крестообраз-

ной связки используют сухожилия m. semitendineus. Операцию производят тремя раз-

резами. Первый разрез — задне-внутренний по направлению внутренних сухожилий.

Разрезают апоневроз и находят сухожилие m. semitendineus. Здесь проходят сухожилия

четырех мышц. Впереди сухожилие m. sartorius, сразу позади него сухожилие т. gra-

cilis, еще кзади •— сухожилие т. semitendineus, а дальше внутри — сухожилие m. se-

mimembranaceus.

Таким образом сухожилие т. semitendineus третье по счету спереди назад. Его на-

ходят и отпрепаровывают до мясистой части мышцы. На этом уровне сухожилие пере-

вязывают. После этого делают второй передний срединный разрез

в области коленного сустава. После того как доходят до надколен-

ника, перерезают его продольно небольшой пилой, причем один

край кожной раны отводят кнутри, другой — кнаружи и, таким

образом, открывают сустав спереди.

В средней части разреза находят сухожилие m. semitendineus и

выводят его из-под портняжной мышцы. Переходят опять к зад-

нему разрезу, который широко открывают, причем сосуды и нер-

вы тупым крючком оттягивают кнаружи. Чтобы широко раскры-

лась задняя капсула колена, нужно хорошо раздвинуть оба m. gas-

trocnemii. После этого опять переходят к передней ране и сверлом

шириной 6 см пробивают костный туннель, который начинается в

месте, где m. semitendineus прикреплен к болынеберцовой кости

по направлению к fossa poplitea и немного ниже заднего края

болыпеберцовой кости. Сухожилие m. semitendineus проводится в

заколенное пространство при помощи проводника через проде-

ланный таким способом туннель. Непосредственно над местом, от-

куда сухожилие входит в подколенную ямку, в задней суставной

капсуле делают щель, через которую сухожилие выводят в сред-

ний отдел сустава. Теперь нужно сделать второй туннель через

внутренний мыщелок бедренной кости. С этой целью делают небольшой разрез по-

верх медиального мыщелка бедра. Доходят до внутренней поверхности мыщелка

и тем же сверлом через него пробивают второй костный туннель, который направлен

к месту, где задняя крестообразная связка прикрепляется к мыщелку бедра. После

этого проводником сухожилие m. semitendineus проводят через второй туннель и при-

шивают к надкостнице и мягким тканям около выхода туннеля из внутреннего мыщелка

бедра. Фиксация может быть осуществлена при помощи металлической скобки или кно-

Рис. 534. Восстано-

вление передней

крестообразной и

внутренней боко-

вой связки колен-

ного сустава по

Uffreduzzi

Восстановление крестообразных связок коленного сустава

617

пки. Это должно быть проделано при полном разгибании коленного сустава и хорошем

натяжении новообразованной связки.

Накладывают швы на мягкие ткани и подкожную клетчатку кетгутом, а на кожу —

шелком. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от ингвинальной складки до паль-

цев при полностью разогнутом коленном суставе. Гипсовая повязка снимается после двух

месяцев, когда начинают механические и физиотерапевтические процедуры. Нагрузка

разрешается после достижения хорошего объема движений и полного восстановления

функциональной силы мышц.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ И ЗАДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНЫХ СВЯЗОК

Способ Cubbins'a

П о к а з а н и я . Явно выраженные симптомы переднего и заднего выдвижного

ящика, сопровождаемые разболтанностью и неустойчивостью колена при ходьбе.

В большинстве случаев достаточно восстановить только переднюю связку, чтобы

получить достаточный и хороший функциональный результат. При очень сильно вы-

р'аженном симптоме заднего выдвижного ящика приходится, однако, восстанавливать

обе кресте образные связки.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на операционном столе на спи-

не, с согнутым под углом в 90° коленным суставом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Операция производится тремя разрезами. Прежде всего делается

продольный разрез по наружной поверхности бедра длиной 30—35 см. После того как

разрезается кожа или подкожная клетчатка, достигают широкой фасции бедра. Края

раны расширяют, поверхность широкой фасции очищают и от нее отпрепаровывают две

перпендикулярные ленты шириной около 2,5 см. Одна лента расположена спереди и до-

ходит до уровня наружного мыщелка бедра, вторая позади и идет книзу до уровня на-

ружного мыщелка болынеберцовой кости.

Рану покрывают намоченным физиологическим раствором компрессом и после этого

делают второй разрез кожи, передне-внутренний, парапателлярный. Через него доходят

до сустава, который вскрывают. Через открытую таким образом передне-внутреннюю

рану проникают в глубину в два отделения: одно из них находится точно над выступающей

боковой частью внутреннего бедренного мыщелка. Чтобы дойти до кости, нужно про-

никнуть через синовиальный мешочек и надкостницу в этой области. Дойдя до кости,

делают сверлом 6-мм косой туннель через толщу мыщелка, пока не войдут в сустав в

месте, где задняя крестообразная связка нормально прикрепляется в fossa intercondylica.

Другое проникание в глубину производят на внутреннем мыщелке болыпеберцовой

кости, который обнажают поднадкостнично на протяжении 2—3 см по передне-внутрен-

ней ее поверхности. Тем же сверлом делают второй туннель через верхнюю часть боль-

шеберцовой кости в направлении косо изнутри - кнаружи, сверху - вниз и спереди -

назад так, чтобы внутреннее отверстие туннеля приблизительно совпало с местом, где

обычно прикрепляется передняя крестообразная связка. Наконец делают третий туннель

через толщу наружного мыщелка, но только с поперечно-горизонтальным направлением.

Теперь приступают к восстановлению связок. Прежде всего восстанавливается перед-

няя крестообразная связка, причем берут передний лоскут на ножке от широкой фасции

бедра и проводят его прежде всего через горизонтально поперечный туннель наружного

мыщелка. Второй этап по восстановлению передней крестообразной связки откладывают

на некоторое время, чтобы возможно было восстановить заднюю крестообразную связку,

которая обычно проходит позади передней. Берут задний лоскут на ножке от широкой

бедренной фасции и проводят его через туннель, проделанный в мягкой ткани около го-

ловки малоберцовой кости и под мышцами, которые проходят позади малоберцовой ко-

сти: caput fibulare, m. gastrccnemii, n. fibularis и сухожилие m. fibularis.

Теперь делают третий разрез в области подколенной ямки. Проникают через мяг-

кие ткани, причем сосудисто-нервный пучок отводят кнутри и доходят сзади до сустав-

ной капсулы. Задняя рана соединяется с туннелем, сделанным для второй* ленты, надре-

зают капсулу сзади, инструментом через сустав захватывают конец лоскута и вытаски-

78 Оперативная ортопедия и травматология

618

Операции на суставах и костях

вают в сустав. После этого при помощи проводника этот лоскут проводится через косой

туннель, просверленный во внутреннем мыщелке. Только теперь лоскут, предназначен-

ный для восстановления передней крестсобразной связки, проводят через туннель, про-

буравленный через поверхность боль-

шеберцовой кости. Коленный сустав

сгибается под углом в 45°. Оба лоску-

та вытягивают и при хорошем напря-

жении пришивают крепкими льняными

или шелковыми нитками к надкостни-

це и окружающим мягким тканям

(рис. 535). Раны зашивают послойно.

Если во время операции имелось зна-

чительное кровотечение, рекомендуется

раны дренировать тонкими резиновыми

дренажами от стерильной перчатки, что-

бы не образовалось гематомы. Дрена-

жи удаляются через один - два дня.

Конечность иммобилизуют гипсовой по-

вязкой, и после этого лечение продол-

жается таким же образом, как при

восстановлении передней крестообраз-

ной связки.

Восстановление вырванной eminentia intcrcondylica tibiae

Хотя и редко, но такое повреждение случается. Его симптомы полностью совпа-

дают с симптомами разрыва передней крестсобразной связки и повреждения мениска, а

часто комбинируются с такими повреждениями.

П о к а з а н и я . Боль, неустойчивая походка, легкая утомляемость.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с согнутым под уг-

лом в 45° коленным суставом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . До сустава доходят передне-внутренним путем. Продольно разре-

зается бедренная фасция. Продольно разрезают и сухожилие m. vastus tibialis и суставную

капсулу. Оба края разреза сильно оттягивают в стороны и сустав сгибают, при этом он

открывается хорошо и позволяет осмотреть мениски и крестообразные связки. При от-

рыве передней связки вместе с костным отломком от eminentia interccndylica тонким

сверлом делают два туннеля в косом направлении, по передней поверхности болыпебер-

цовой кости, над tuberositas tibiae. Туннели параллельны и направлены к месту при-

крепления передней крестсобразной связки, т.е. к месту отторгнутого костного отломка.

Через один из туннелей проводят две толстые шелковые нитки, которые прикрепляют

к проволоке, служащей проводником. После выведения ниток в сустав их вдевают в

крепкую хирургическую иглу и при помощи иглодержателя проводят через костный от-

ломок или через нижний край передней крестсобразной связки. После этого вынимают

нитки из иглы и снова вдевают в проволоку-проводник и протягивают через другой

туннель большеберцовой кости. Выведенные через туннели шелковые нитки с натяже-

нием завязывают на передней поверхности болыпеберцовсй кости. В том случае, когда,

несмотря на хорошее натяжение ниток, передняя связка остается разболтанной, костный

отломок фиксируют немного кпереди от его обычного местоположения. Капсулу за-

шивают послойно кетгутом. Накладывают шов на подкожную клетчатку из кетгута, а

кожу зашивают шелком.

Конечность иммобилизуют на задней гипсовой шине приблизительно на 40 дней, при

сгибании в 20—30°. Позже начинают пассивные и активные движения без нагрузки. При

этом избегают внезапного и полного разгибания коленного сустава.

Рис. 535. Восстановление передней и задней кресто-

образных связок колена по Cubbins'y

а — направления трех костных каналов; б — продергивание

лент через каналы

Костнопластические операции на коленном суставе

619

Рис. 536. Оперативное

восстановление lig. pa-

tellae proprium

Восстановление разорванного собственного сухожилия надколенника

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине на операционном столе.

О б е з б о л и в а н и е . Местное или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Делают передний срединный разрез по ходу поврежденного сухо-

жилия, которое обнажают и освежают. Делают боковой разрез на другом бедре и от ши-

рокой бедренной фасции берут ленту длиной около 20 см и шири-

ной около 2 см. В толще надколенника делают продольный тун-
нель. Через оба отверстия туннеля проводят фасцию, причем
ее не выводят наружу, а проводят через толщу сухожилия, по-
сле чего соединяют кисетным швом и хромированным кетгутом
или крепкими шелковыми нитками пришивают к tuberositas tibiae
(рис. 536). Накладывают еще 2-3 матрацных шва на место по-
вреждения. Чтобы трансплантат не порвался от натягивания

m. rectus femoris, применяют временную фиксацию надколен-
ника серкляжем проволокой вокруг верхнего полюса надколен-

ника и tuberositas tibiae. Накладывают кетгутом шов на под-

кожную клетчатку, а на кожу — шелком. Коленный сустав
укладывают на заднюю гипсовую шину в разогнутом положении.

Костнопластические операции на коленном суставе

Способ Н. П. Новаченко

П о к а з а н и я . Разболтанность коленного сустава после

огнестрельного дефекта. Состояние после широкой резекции су-
става по различному поводу: опухоль, травматический гнойный
артрит и пр.

У с л о в и я . Если мягкие ткани склерозированы и подозрительны, нужно под-

готовить кожную пластику. Если имеется контрактура, можно применить прямое вытя-

жение* для ее исправления. Если имелся гнойный процесс, операция производится через

6 месяцев после его окончания.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Автор предлагает несколько способов в зависимости от того: 1) ну-

жно ли удлинить конечность из-за отсутствия мыщелка бедра, или из-за плохих мягких
тканей такое удлинение нежелательно; 2) сохранены ли мыщелки бедренной кости

или нет.

Первый способ. Применяется с целью уменьшения или полной ликвидации уко-

рочения и полного анкилоза в коленном суставе.

У с л о в и я . Хорошо сохранившиеся мягкие ткани и кожа в области коленного

сустава. Никаких воспалительных процессов в ближайшем прошлом.

Т е х н и к а . Продольным разрезом вскрывают оба конца костей и поднадкост-

нично их освобождают. Глубокие рубцовые ткани частью иссекают или частью отодви-

гают назад в область подколенной ямки. Маленькой или большой пилой удаляют хря-
щевую или рубцово-перерожденную суставную поверхность большеберцовой кости, пока
не обнаруживается свежая кровоточащая поверхность. В зависимости от величины де-
фекта бедра иссекают от внутреннего мыщелка большеберцовой кости костный клин,
после чего этот клин поворачивают так, что его проксимальный конец становится дис-
тальным, а дистальный — проксимальным, причем внутренний мыщелок ложится над
наружным, а заостренный его край вбивается в бедренную кость, в костномозговом ка-
нале и кортикальном слое которой предварительно делают желоб. При этом получается

так, что костный трансплантат полностью замещает недостающий дефект бедра в

длину (рис. 537). Для покрытия трансплантата используется часть надкостницы и
мягкие ткани.

Операционную рану зашивают послойно. Накладывается гипсовая повязка от пояс-

ницы до пальцев на 4—б месяцев.

Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 39