Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 37

572

Операции на мышцах, сухожилиях, фасциях и нервах

Сухожилие m. fibularis longus обнажают на протяжении 15 см и перерезают в двух

концах. Верхнюю часть мышцы пришивают кетгутом к толще m. fibularis brevis. После

чего вновь возвращаются к разорванному сухожилию, в нем делают продольные раз-
резы глубиной от 6 мм до половины толщины сухожилия, отстоящие на расстоянии

2,5 см от его краев. Эти разрезы соединяют так, что они образуют три туннеля. При

помощи тонкого сосудистого зажима или корнцанга отрезанное сухожилие m. fibularis

longus проводят через эти туннели и сшивают его концы один с другим кисетным швом,

а также и с обоими концами разорванного сухожилия. Если для работы использован

сегмент фасции бедра, то техника остается старой.

Послеоперативное восстановление такое же, как и при восстановлении свежих раз-

рывов, но при запущенных разрывах результаты не всегда успешны.

Восстановление разрыва lig. patellae proprium

При запущенных разрывах наступает смещение надколенника кверху из-за кон-

трактуры четырехглавой мышцы и, поэтому, ее необходимо удлинить до операции.

Это можно сделать при помощи скелетного вытяжения (2-3,5 кг) спицей Кирш-

нера, которую вводят через надколенник (нужно быть особенно внимательным, чтобы

спица не проникла в сам сустав). Вытяжение длится оТ двух до четырех недель. Боль-

ного кладут на операционный стол со спицей, но без дуги. Всю окружающую область

и спицу дезинфицируют и проникают в операционное поле.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с выпрямленным колен-

ным суставом.

О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общая — для того, чтобы

освободить мышцы от напряжения.

Т е х н и к а . Область разрыва обнажают передне-внутренним или U-образным

разрезом около надколенника. Рубцовую ткань иссекают и концы разорванной lig. pa-

tellae proprium освежают. Затем берут полосу из fascia lata длиной 10 и шириной 2-2,5

см и проводят ее через проделанный в надколеннике поперечный туннель. Один конец

фасции продергивают волнообразно через дистальный сегмент разорванной lig. patel-
lae rpoprium. Надколенник оттягивают книзу и оба конца фасции сшивают крепко один

с другим. Накладывают отдельные швы между краями разорванной lig. patellae pro-
prium. Рану зашивают послойно.

Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой, обхватывая и стопу, при полном

разгибании коленного сустава. Через три недели начинают постепенные упражнения и

физиотерапевтические процедуры.

Д р у г о й  с п о с о б . Продольным передне-внутренним или S-образным разре-

зом кожи, подкожной клетчатки и фасции обнажают надколенник, lig. patellae propri-

um и верхнюю часть болыпеберцовой кости. Рубцовую или фиброзную ткань около мес-

та разрыва иссекают, оставшуюся часть lig. patellae proprium рассекают продольно и

сверлом, толщиной 0,5 см, просверливают два продольных туннеля в надколеннике

с отверстиями на верхнем и нижнем концах надколенника. После этого тем же сверлом
пробуравливают два туннеля в большеберцовой кости с общим отверстием в области

tuberositas tibiae, а выходами их — несколькими сантиметрами ниже ее, так чтобы оба

туннеля сходились в виде Д . Отверстие в области tuberositas tibiae расширяют до 1 см.

Дополнительным разрезом кожи в области ахиллова сухожилия его рассекают в фрон-

тальной поверхности и иссекают всю заднюю половину. Под ахилловым сухожилием

находится сухожилие m. plantaris longus; из него вырезают полосу, длиной около 12

см. Вторую рану зашивают и сегмент, взятый из ахиллова сухожилия, рассекают по-

полам, получая две одинаковые широкие полосы. Через пробуравленные костные
туннели вводят эти полосы, перекрещивая их в отверстии около tuberositas tibiae. Над-

коленник сильно тянут книзу и концы фасциальных полос фиксируют крепкими нит-
ками к окружающей ткани. Края разорванного сухожилия lig. patellae proprium соеди-

няют один с другим при помощи сухожильного сегмента, взятого из m. plantaris longus.

Шов п. tibialis posterior

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а животе.

Т е х н и к а . Так как срединный, продольный и задний разрезы кожи пересе-

кают подколенную складку, и впоследствии там часто образуются келоиды, мы счи-

Операции на мышцах, сухожилиях, фасциях и нервах

573

таем, что лучше сделать Z-образный разрез, начиная с середины подколенной ямки к

наружному краю подколенной складки. Отсюда линия разреза изгибается и идет па-

раллельно складке до ее конца, а оттуда изгибается книзу, к средней линии в направ-

лении к медиальному краю ахиллова сухожилия. Конечно, хирург может выбрать лю-

бой участок этого разреза, если ограниченный доступ к нерву будет достаточным. В ни-

жней части разреза нерв обнажают, отделяя ахиллово сухожилие и отводя его наружу.

Для того чтобы это сделать, нужно согнуть коленный сустав и один из помощников дол-

жен держать стопу в положении подошвенной флексии. Над ахилловым сухожилием

находится рыхлая жировая клетчатка; в нее проникают пальцем. Непосредственно под

m. flexor hallucis longus находится артерия и нерв, расположенные около нее. Разре-

зают жировую ткань продольно и обнажают нерв. Отделить нерв по направлению к ло-

дыжке легко, а кверху — труднее, потому что там он идет под m. soleus между т. fle-

xor hallucis longus и т. flexor digitorum longus. К середине голени приходится перерезать

m. soleus и вытянуть его наружу, чтобы открыть прилежащую часть нерва. Обнажить

нерв над подколенной складкой легче. Он находится между обоими головками икро-

ножной мышцы вместе с артерией и веной. В этом месте нерв расположен очень поверх-

ностно. Его отделяют очень нежно, не травмируя, так как около него есть много сосудов,

которые легко ранимы и могут причинить неприятные кровотечения. Полное высвобож-

дение нерва позволяет при согнутом колене сократить дефект длиной до 10-12 см.

Зашивают нерв после того, как послойно зашьют подколенную часть раны, так

как в противном случае зашитый нерв можно сильно перерастянуть. Можно выиграть

один-два сантиметра, перебросив нерв между m. soleus и т. gastrocnemius или за ни-

ми. В таком случае прежде всего нужно зашить m. soleus, а затем уже сам нерв.

Рану зашивают послойно и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой при сог-

нутом коленном суставе под острым углом. Через 8-10 дней в гипсе открывают окно

для снятия ниток и начинают гальванические процедуры на нерве.

Через шесть недель гипс снимают и начинают постепенно выпрямлять ногу в ко-

ленном суставе при помощи легкого непрямого вытяжения (2-3 кг). Затем начинают

постоянные упражнения и физиотерапевтические процедуры.

Шов п. fibularis

Шов п. fibularis считается неблагоприятной задачей. По данным статистики функ-

ция этого нерва восстанавливается только в 20% всех случаев. Шов п. fibularis почти

в 10 раз более непрочен, чем швы всех остальных, вместе взятых, периферических нер-

вов. Быть может, это объясняется обстоятельством, что п. fibularis расположен между

двумя костными выступами (тазом и головкой малоберцовой кости) и почти не окру-

жен мягкими тканями. Разорванный нерв необходимо зашить, и то как можно скорее.

Т е х н и к а . Разрез начинают на 10 см выше середины подколенной ямки, ведут

вниз и наружу, огибая головку малоберцовой кости и продолжают книзу по передне-ла-

теральной стороне голени. Рассекают фасцию и отыскивают сухожилие m. biceps femo-

ris. Нерв расположен на медиальной стороне этого сухожилия. Отсюда можно отделить

нерв дистально около головки малоберцовой кости и за ней, где он прижат между нача-

лом m. fibularis longus и костью. Сразу же после этого нерв делится на две ветви: п.

fibularis superficialis, который проникает между m. fibularis longus и'т. extensor digito-

rum longus и n. fibulaiis profundus, идущий косо под т. extensor digitorum longus. Если

необходимо вскрыть эту ветвь, то m. extensor digitorum longus перерезают в его прокси-

мальной части и головку оттягивают книзу. Тогда глубокую ветвь нерва можно увидеть

под m. tibialis anterior, латеральнее a. tibialis anterior.

При дефектах в нерве, если его высвободить на большом расстоянии и согнуть ко-

ленный сустав под острым углом, можно сократить его недостаток до 10-12 см. Перед

тем как зашить нерв, освежают острой бритвой его концы и сшивают их очень тонкими

нитками. Для того чтобы уменьшить напряжение в нерве, резецируют головку и шейку

малоберцовой кости. О подробностях операции см. стр. 555.

Рану зашивают послойно; на конечность накладывают повязку. Коленный сустав

согнут под острым углом. Через 8-10 дней в гипсе делают окно для снятия ниток, пос-

ле чего начинают гальванические процедуры на нерве. Гипс снимают через шесть недель

и коленный сустав выпрямляют постепенно при помощи легкого непря*мого вытяже-

ния (2-3 кг). Начинают настойчивые упражнения и физиотерапевтические процедуры.

574

Операции на мышцах, сухожилиях, фасциях и нервах

Резекция нервов, иннервирующих головки m. triceps surae no Stoffel'io

П о к а з/а н и я. Pes equinus спазматического характера с нарушенным равнове-

сием между дорзальными и подошвенными сгибателями в пользу последних.

О б е з б о л и в а н и е . Местное,

1

 общее или спинномозговая анестезия. Для того,

чтобы во время операции можно было проверить путем раздражения силу нервных вето-

чек, лучше всего применять местное обезболивание.

Т е х н и к а . Делают поперечный разрез кожи

в подколенной области, немного ниже задней попе-

речной складки коленного сустава. Продольный сре-

динный разрез кожи дает большую видимость, но, к

сожалению, вызывает образование обширных келои-

дов, вследствие чего его не рекомендуют. Если необ-

ходимо расширить операционное поле, то с одной сто-

роны добавляют разрез, идущий книзу, а с другой —

разрез, идущий кверху, и оба треугольных кожных ло-

скута подкалывают и откидывают наружу и внутрь.

Делают еще и продольный дугообразный разрез. По-

сле этого рассекают фасцию и под ней, между голов-

ками двух m. gastrocnemius, отыскивают п. tibialis,

который расположен значительно более поверхностно,

чем вена и артерия (рис. 497). Первая ветвь, которая

отделяется от нерва — чувствительная. За ней отделяют-

ся две веточки: одна идет вглубь к caput tibiale m.

gastrocnemii и там делится на три веточки, а другая

идет кнаружи к caput fibulare m. gastrocnemii и делит-

ся на две. Немного ниже этих двух ветвей от дорзаль-

ной поверхности нерва отделяется одна ветвь, кото-

рая, чтобы иннервировать обе головки m. soleus, де-

лится на две, а еще ниже отделяется одна веточка

только для внутренней головки m. soleus. Отдельные

веточки нерва легким прикосновением пинцета раз-

дражают, при этом помощник оператора придает стопе

ноги дорзофлексионное положение для того, чтобы определить, какая из этих веточек

или ветвей дает самую сильную подошвенную флексию. Именно эти ветви перерезают у

стебля нерва, накручивают их на инструмент и выдергивают из мускула, вместе с его

плоским окончанием. Рану зашивают послойно и, как только больной выздоровеет, на-

чинают упражнения и разрешают ходьбу.

Рис. 497. 'Резекция нервов, иду-

щих к головкам m. triceps surrae

(Sfoffel)

I —n. tibialis; 2 и 4—веточки к обеим

головкам m. gastrocnemius; 3 —чувстви-

тельная веточка п. tibialis; 5 —веточ-

ка, идущая к m. soleus

Дезивнервация коленного сустава по Bateman'y

А н а т о м и ч е с к и е  д а н н ы е . Источниками осязательных нервных вето-

чек коленного сустава являются: одна веточка от п. tibialis, проникающая в заднюю

часть капсулы и воспринимающая болевые импульсы в этой области. Другая веточка

нерва иннервирует m. vastus intermedius, проникает в надколенную слизистую сумку,

но, перед тем как проникнуть в нее, идет по передней поверхности бедра. Эта веточка

сопровождается несколькими небольшими кровеносными сосудами. Иногда имеются ве-

точки, идущие от нервной сети, расположенной под m. sartorius. Это — веточки, идущие
от п. femoralis и п. obturatorius.

Они воспринимают импульсы с передне-внутренней части сустава.

П о к а з а н и я . К дезиннервации коленного сустава прибегают обычно в соче-

тании с другими оперативными манипуляциями, целью которых является облегчение

боли при деформирующем артрозе. Чаще всего она комбинирована с пателэктомией.

Когда больные юношеского возраста категорически отказываются от артродеза или ка-

кой-нибудь другой более обширной операции, тогда дезиннервацию производят как со-

вершенно самостоятельную операцию. В таком случае необходимо объяснить больным,

что они получат неполное облегчение своих страданий.

Операции на мышцах, сухожилиях, фасциях и нервах

575

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Вначале больной лежит на операционном столе,

на животе.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Прежде всего производят дезиннервацию в задней части сустава.

Закончив ее, больного кладут на спину, для того чтобы произвести переднюю дезиннер-

вацию или какую-либо другую интервенцию, как пателэктомию, синовэктомию и др.

Первый разрез продольный, слегка выпуклый, длиной 10 см, делают сзади, при-

чем середина его расположена немного выше суставной щели. Веточка, иннервирующая

суставную сумку, отделяется от п. ischiadicus. Сразу трудно отыскать эту веточку. Луч-

ше всего найти главный стебель п. ischiadicus в верхней части раны, идти по его ходу

до разделения и там искать эту веточку, идущую к задней поверхности коленного сус-

тава. Иногда эта веточка отделяется от главного стебля п.ischiadicus, а иногда ниже —

от п. tibialis. Веточка эта довольно толста, и ее сопровождают несколько кровеносных

сосудов. Иногда она отделяется от нервных разветвлений, идущих к двум головкам т.

gastrocnemius, а еще реже от п. fibularis. Как только находят это разветвление нерва,

его сразу же перерезают и выдергивают. Рану зашивают послойно и больного кладут
на спину.

Делают медиальный парапателлярный продольный разрез, начиная его на 7-9 см

выше верхнего края надколенника, немного ниже уровня сустава. Этим разрезом можно
воспользоваться при неврэктомии и пателэктомии, если их предстоит произвести. Начи-
нают работать в верхней части раны. После этого рассекают фасцию, находят внутрен-

ний край m. rectus femoris и около него проникают к передней стенке надколенной сли-

зистой сумки. Находят верхнюю границу сумки, подкапывают ее и немного проксималь-

нее находят нервную ветку, расположенную на передней поверхности кости, в направ-

лении к m. vastus intermedius. Так как эта нервная веточка всегда сопровождается ма-

ленькими кровеносными сосудами, ее находят легко. Если верхняя часть сумки не отде-

ляется легко, то к кости можно проникнуть сквозь нее. Нервную веточку перерезают и
выдергивают. Затем приступают к внутренней дезиннервации. Присутствие нервной ве-
точки на внутренней стороне суставов не является постоянным явлением, как об этом
уже говорилось выше. Поэтому очень часто, когда хирургу не удается ее найти, он ду-

мает, что она вообще отсутствует. Рассекают фасцию в нижней части раны по кожному

разрезу и при внимательном рассечении могут найти маленькую нервную веточку, вы-

ходящую на уровне перехода m. vastus tibialis в апоневрозное расширение. Но если ее

нет, то операция не считается компрометированной, потому что задняя и передне-прок-

симальная дезиннервации сустава бывают достаточными.

Удаление известковых отложений из внутренней боковой связки коленного сустава

П о к а з а н и я . Болезнь Pellegrini-Stieda после ее оформления.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Делают продольный разрез кожи длиной 7 см над внутренним мы-

щелком бедра. Известковые отложения обычно расположены почти поверхностно. На-

щупывают их и вырезают острым ножом, но если известковые отложения и оссифика-

ции соединены с костью, их высекают долотом или остеотомом. Рану зашивают послойно

и конечность иммобилизуют на 10 дней.

Постепенная нагрузка ноги возможна через месяц, а полная нагрузка — через

три месяца. Нужно быть осторожным во время операции, чтобы не повредить lig. col-

laterale.

Возможность рецидивов не исключена.

Удаление сумки перед надколенником (bursectomia praepatellaris)

П о к а з а н и я . Гнойное воспаление сумки перед надколенником.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

576

Операции на суставах и костях

Т е х н и к а . Делают горизонтальный разрез выше надколенника. После разреза

кожи и фасции сумку полностью отпрепаровывают и вынимают. Если необходимо поста-

вить дренаж/только в сумку, то это осуществляют двумя маленькими боковыми разре-

зами, которые служат для оттока содержимого.

Удаление кисты или сумки из подколенной области

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а животе.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Делают косой разрез в подколенной области над опухолью. Рассе-

кают фасцию и обнажают кисту. Ее отделяют со всех сторон до ножки, связывающей

ее с капсулой. Отделение кисты гораздо легче произвести, если коленный сустав согнут.

После этого инструментом защемляют ножку, кисту перерезают и удаляют. Остаток

ножки зашивают. Некоторые авторы не зашивают остатка ножки, что увеличивает

возможность рецидивов.

Рану зашивают послойно. Конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой.

Через два дня после операции начинают упражнения четырехглавой мышцы. Вставать

больному разрешают на десятый день, а лонгету снимают на четырнадцатый день.

ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ И КОСТЯХ

tt~

Дренирование коленного сустава путем артротомии

П о к а з а н и я . Гнойные артриты в тяжелой форме.

Можно воспользоваться односторонним или двойным парапателлярным разрезом,

дугообразным, поперечным разрезом по Текстору или разрезом Корнева и пр.

У парапателлярного разреза больше преимуществ, чем у разреза по Текстору, но

очень часто он недостаточен для полного дренажа сустава.

Разрез Корнева хороший, при нем можно избежать задней артротомии, но он не

щадит боковых связок коленного сустава.

После разреза и вскрытия сустава необходимо вставлять трубчатые резиновые дре-

нажи. Применять единичный резиновый дренаж не советуют. Лучше всего делать дре-

наж мягких тканей, а не сустава.

О б е з б о л и в а н и е . Местное, спинномозговая анестезия или общее (эфирно-

кислородное).

Существуют следующие артротомии: передняя, боковая-двухстороняя, боковая,

задне-боковая, задне-срединная, двухсторонняя-задняя.

Передняя артротомия

Делают продольный, по латеральному и медиальному краю надколенника, разрез,

причем центр его находится на уровне надколенника. Обыкновенно длина разреза 8 см.

Рассекают поверхностную и глубокую фасции до фиброзной и синовиальной капсулы,

которые вскрывают. Синовиальную капсулу пришивают кетгутом к коже, во избежание

опасности проникания инфекции в подкожные ткани и влагалище мышц. Дренирование

сустава, в частности, дренажем в виде моста, вредно, это действует раздражающе и соз-

дает возможность продолжительного гниения. Дренирование должно быть выполнено

легко и нежно. Передняя боковая артротомия очень часто бывает недостаточной, чтобы
дренировать и заднюю область сустава, и приходится прибегать к задне-срединной артро-

томии или задне-боковой.

Двухсторонняя боковая артротомия по Корневу

Делают дугообразный разрез около мыщелков бедра на внутренней и наружной сто-

роне сустава. Оба плеча разреза начинают на 6-7 см выше надколенника, ведут пара-

иателлярно до середины lig. patellae proprium, поворачивают вниз и в сторону и продол-

Дренирование коленного сустава путем артротомии

577

жают вести по внешнему изгибу мыщелка, оканчивая их сзади и наверху. Разрез прони-

кает вглубь к кости и обнажает сустав. Затем рассекают боковые связки колена и таким

образом широко раскрывают сустав (рис. 498, а).

Боковая костяо-пластическая артротомия по Рауег'у

Делают продольный разрез кожи длиной 6 см, параллельный заднему краю боковой

связки коленного сустава. Центр разреза приходится немного выше уровня суставной

щели. Разрезав кожу, рассекают fascia lata и прони-

кают к задней части наружного мыщелка бедренной

кости. Задний край мыщелка высекают долотом

(рис. 498, б). Таким путем открывают заднюю часть

сустава, и межмыщелковое пространство уже доступно

Рис. 498. Артротомия коленного сустава

а — двухсторонняя артротомия коленного сустава по Корневу; б—боковая артротомия коленного сустава

по Рауег'у

для дренирования сзади. Артротомию делают с обеих сторон коленного сустава — внут-

ренней и наружной. Подколенную ямку дренируют отдельно, если есть показания
к этому.

Задне- боковая артротомия

При этой артротомии колено находится в легкой флексии. Разрез кожи и/дет по

боковой поверхности коленной области, спускаясь по переднему краю двуглавой мыш-
цы бедра и около головки малоберцовой кости. В этом месте нужно быть особенно осто-

рожным, чтобы не повредить п. fibularis, идущего по заднему сухожилию m. biceps fe-

moris. Рассекают широкую фасцию бедра, после чего проникают в заднюю часть сустава,

вскрывая суставную капсулу. Сустав можно дренировать через это отверстие.

Такую же артротомию можно сделать и с внутренней стороны коленного сустава.

В этом случае разрез — задне-медиальный и идет перед сухожилиями mrn. semimembra-

naceus, semitendineus, sartorius et gracilis.

Задне-срединная артротомия

Делают разрез длиной 10 см, идущий по середине подколенной ямки, центр его

приходится на уровне суставной щели. Лучше, если разрез пройдет немного кнутри от

срединной линии. Внутрь проникают внимательно, обнажив сосудисто-нервный пучок,
оттягивают его кнаружи. Суставную капсулу вскрывают поперечным или крестообраз-

ным разрезом.

Эту артротомию применяют редко.

Двухразрезная задняя артротомия

В подколенной ямке делают наружный продольный разрез длиной 8 см. Прони-

кают за п. fibularis (peronaeus) и сухожилие m. biceps femoris. Проникают вглубь и ту-

73 Оперативная ортопедия и траиматология

578

Операции на суставах и костях

пым способом отделяют наружную головку m. gastrocnemius и т. popliteus. Капсулу об-

нажают и вскрывают поперечным разрезом на condylus fibularis femoris. Перед тем как

вскрыть капсулу, сосудисто-нервный пучок отводят к середине.

Второй разрез параллелен первому, той же длины, и производят его в внутренней

части fossa poplitea. Проникают вглубь, отводя мышцы кнутри, а сосудисто-нервный

пучок — кнаружи. Тупым способом отпрепаровывают внутреннюю головку m. gastro-

cnemius и капсулу перерезают поперечно на condylus tibialis femoris.

Таким путем обнажают задние части сустава, дренируя их выше описанным

способом.

Эту же артротомию употребляют при флексионной контрактуре колена. Если после

вскрытия сустава мышцы сопротивляются выпрямлению конечности, их удлиняют Z-
образным разрезом.

Выпрямление не следует производить одноэтапно, из-за опасности нарушения цир-

куляции периферического участка, а только при помощи постепенного вытяжения или

этапным раскрытием гипсовой повязки.

Удаление суставной сумки колена (synovectomia genus)

П о к а з а н и я . Начальная синовиальная форма гонита, хронические синовиты,

начальные формы деформирующего артроза колена и др.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе на спи-

не, с небольшой подушкой под коленным суставом, так чтобы он был слегка согнут.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая или футлярная анестезия по

Вишневскому.

Т е х н и к а . Прежде всего необходимо широко вскрыть сустав. Этого достигают пу-

тем большого разреза кожи, который начинают на 8—10 см выше сустава, спускают книзу,

ведут около внутреннего края сухожилия четырехглавой мышцы и, не доходя на 1 см

до подколенника, изгибают около его внутреннего края, заканчивая при tuberositas ti-

biae. Рассекают фасцию и в верхней части раны проникают между сухожилиями четы-

рехглавой мышцы и m. vastus tibialis. Таким образом обнажается передняя поверхность

суставной капсулы. После этого необходимо определить границу между фиброзной и си-

новиальной капсулами и начать последнюю отделять сверху вниз. Это необходимо де-

лать терпеливо и последовательно, пока вся синовиальная сумка не будет удалена. Жи-

ровую подушку, расположенную около надколенника, тоже удаляют. После этого ос-

матривают полулунные и суставные хрящи. Если необходимо, то полулунные хрящи

удаляют, а если поверхность суставных хрящей шероховатая, то ее заглаживают ножом.

Если же имеются патологические ткани или паннус на внутренней или наружной сто-

роне мыщелков бедренной кости, их удаляют, вытирая марлевой салфеткой или вы-

скабливая ложкой.

Обычно задняя синовиальная сумка редко участвует в этих патологических про-

цессах. Но если и в ней существуют патологические изменения и считают, что и ее не-

обходимо удалить, то это производят одним из следующих способов:

1. Дополнительным боковым разрезом.

2. Задне-срединным разрезом, при котором нужно быть особенно внимательным,

чтобы не повредить нервов и сосудов.

3. Путем перерезания ligamenta cruciata и широким раскрытием сустава. Но это

только расширяет и осложняет интервенцию без особенного смысла и оправдания.

После окончания очистки рану зашивают послойно и конечность иммобилизуют

гипсовой повязкой или помещают в заднюю гипсовую лонгету, или в шину Брауна. Ак-

тивные упражнения четырехглавой мышцы, но без движений, начинают еще на второй

день после операции, а движения при помощи рычагов между 7—10 днем. Но если

после синовэктомии по поводу туберкулезного процесса замечают, что сустав неспокой-

ный, теплый, то все движения откладывают на 1, даже на 2 месяца. В это время колено

должно быть иммобилизовано гипсовой повязкой или гипсовой шиной. Амплитуда движе-

ний постепенно расширяется. Начальным движениям помогают также массажи, нагрева-

ния и другие виды физиотерапевтических процедур. Через три недели после начала дви-

жений постепенно разрешают нагрузку ноги, и, если спустя три недели амплитуда дви-

Эпифизиодез колена

579

жений окажется недостаточной и не превысит 30°, то при помощи обезболивания вни-

мательно увеличивают амплитуду движений.

Следует объяснить больным, что синовэктомия сама по себе не увеличивает доопера-

тивную амплитуду движений, а только дает возможность ходить достаточно и безболез-

ненно.

Оперативное лечение болезни Osgood-Schlatter'a

П о к а з а н и я . Продолжительный апофизит tuberositas tibiae, сопровождаемый

болями и не поддающийся консервативному лечению.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Местное, общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Делают пятисантиметровый продольный разрез кожи в области tu-

berositas tibiae. Ее вместе с прикрепляющейся к ней lig. patellae proprium иссекают доло-

том от расположенной ниже большеберцовой кости. Место это освежают, после чего

lig. patellae proprium вновь прикрепляют на место. Фиксацию

производят винтом или кнопкой Codivilla. После этого при по-

мощи спицы Киршнера проделывают несколько отверстий в

tuberositas tibiae и в подлежащей кости. Зашивают кожу.

Коленный сустав в полной экстензии иммобилизуют при

помощи задней лонгеты. Через три недели лонгету снимают и

начинают упражнения, применяя физио-механотерапевтические

процедуры.

Кроме этой техники операции некоторые авторы советуют

сделать по методу Beck'а несколько перфораций широкой иглой

в tuberositas tibiae и подлежащей кости. Лучше применять тех-

нику с костными трансплантатами, которую мы описываем ниже.

Костные трансплантаты, помещаемые на tuberositas tibiae

при болезни Osgood- Schlatter'a

Tuberositas tibiae обнажают, производя около нее разрез

длиной 5—8 см. При помощи широкого трепана в ней пробура-

вливают перпендикулярно большеберцовой кости 3—4 отвер-

стия и вставляют в них крепкие костные трансплантаты, взятые из соседнего участка

большеберцовой кости или из crista ilica. Трансплантаты могут быть длиной — 2-2,5 см

и шириной — 0,5 см (рис. 499).

Рис. 499. Пересадка ко-

стных трансплантатов на

tuberositas tibiae при бо-

лезни Osgood-Schlatter'a

Эпифизиодез колена

Это очень остроумный способ выравнивания длины обеих нижних конечностей.

Принцип эпифизиодеза заключается в блокировании эпифизных хрящей в коленном

суставе более длинной ноги, но так, чтобы при прекращении их роста, более длинная

нога выравнялась с короткой. Техника эпифизиодеза несложная и вполне доступная.

Очень важным является момент, когда необходимо сделать операцию, так как, если ее

сделать очень рано, существует опасность, что вновь появится разница в длине обеих

ног, но в этот раз в пользу оперированной ноги. Если же ее сделать позже, то вообще

можно не получить выравнивания обеих ног. Для того, чтобы избежать подобных ос-

ложнений, созданы специальные таблицы, в которых указан возраст и связанное с ним

укорочение кости после эпифизиодеза. Существуют и две другие возможности:

1. Постоянный контроль для того, чтобы уловить момент, когда наступит вырав-

нивание обеих ног после эпифизиодеза и, если рост костей неокончен, блокировать эпи-

физные хрящи и на другой ноге.

2. Произвести укорочение при помощи металлических скобок и, как только оно осу-

ществится, удалить их.

Односторонний эпифизиодез показан при выпрямлениях genu valgurh, genu varum,

genu recurvatum и при других деформациях коленного сустава.

580

Операции на суставах и костях

П о к а з а н и я . Выравнивание обеих ног за счет укорочения более длинной.

Выпрямление различных искривлений в области колена.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, коленный сустав сог-

нут под углом в 30°.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или спинномозговая анестезия.

1. Доступ к наружным эпифизам бедренной кости, болыыеберцрвой и малоберцовой костей

Делают наружный разрез, начинающийся на 7 см ниже наружного мыщелка бед-

ренной кости и ведут его книзу, изгибая около головки малоберцовой кости сзади и про-

должают по наружной стороне голени в направлении слегка кпереди. Рассекают фасцию

и проникают к сухожилию m. biceps femoris. Достигнув linea aspera (crista femoris), от

бедра отделяют покрывающую его мышцу— m. vastus fibularis, оттягивая ее кнаружи. Про-

дольно отсекают надкостницу и кость очищают распатором. В области, где диафиз сое-

диняется с мыщелком, эпифизный хрящ виден в виде светлой поперечной полосы. Если

доступ должен быть более широким, то перевязывают и перерезают vasa genus crania-

les fibulares.

В нижней части раны отыскивают проксимальные эпифизы большеберцовой и ма-

лоберцовой костей. В этом участке работать труднее из-за опасности повреждения п.

fibularis. Во избежание этого нерв, находящийся за сухожилием m. biceps femoris, при

помощи ленты из марли изолируют и отводят назад. Затем делают продольный разрез над-

костницы в передне^внутренней части головки малоберцовой кости, а после этого кость

очищают и обнажают блестящий эпифизный хрящ. Для того, чтобы обнажить эпифиз-

ный хрящ большеберцовой кости делают продольный разрез между экстензорами и над-

костницей и кость очищают распатором.

Блокируют все три обнаженных эпифиза.

2. Доступ к внутренней стороне околоколенных эпифизов бедренной и большеберцовой костей

1

Производят внутренний, продольный разрез. Середина разреза приходится точно

над epicondylus tibialis, а его нижняя часть, изгибаясь, идет слегка вперед, по ходу сухо-

жилия m. sartorius. Прежде всего находят эпифизный хрящ бедра. Для этой цели рассе-

кают фасцию и в межмышечное пространство проникают между сгибателями и m. vastus

tibialis. Эту мышцу отделяют от кости с куском надкостницы и отдергивают кнаружи, об-

нажая таким образом кость. На уровне внутреннего надмыщелка расположен эпифиз-

ный хрящ, покрытый капсулой и сумкой. Для того, чтобы вскрыть его, в этой области

сосуды лигируют, а капсулу оттесняют книзу поднадкостнично. Таким путем вскрывают

эпифиз бедра.

Разрезом фасции по переднему краю сухожилия m. sartorius и отведением lig. col-

laterale genus mediale обнажают внутреннюю сторону эпифизного хряща большеберцо-

вой кости. Непосредственно перед передним краем этой связки продольным разрезом

рассекают надкостницу и обнажают эпифизный хрящ. Он расположен на 1,5—2 см под

суставной плоскостью большеберцовой кости.

3. Доступ к дистапьным эпифизным зонам большеберцовой и малоберцовой костей

Передне-внутренний разрез длиной 1—8 см производят по протяжению переднего

края малоберцовой кости до внутренней лодыжки. Эпифизный хрящ малоберцовой ко-

сти вскрывают, отсепаровывая и отводя распатором надкостницу малоберцовой кости

на 1—1,5 см выше лодыжки.

Для вскрытия наружной стороны эпифиза большеберцовой кости, m. fibularis ter-

tius отделяют от малоберцовой кости и отводят кпереди. Обнажают ramus perforans a.

fibularis, выходящую в этом месте из-под membrana interossea. Между двумя лигату-

рами ее перерезают, а мембрану рассекают и отводят вперед. Продольно расщепляют

надкостницу большеберцовой кости, отсепаровывают ее и на расстоянии около 1—1,5

см выше суставной плоскости большеберцовой кости обнажают эпифиз.

Смещение надколенника книзу

581

Внутреннюю сторону нижнего эпифиза большеберцовой кости вскрывают про-

дольным разрезом по заднему краю большеберцовой кости и внутренней лодыжки. Хрящ

расположен приблизительно на 2—2,5 см выше верхушки внутренней лодыжки.

Хрящи блокируют несколькими способами:

1. Иссекают костную пластинку, размерами в 3 см высоты, 1—1,5 см ширины и

около 1 см толщины, но так, чтобы хрящ пересекал пластинку в той половине, которая

ближе к суставу. Ножом и ложкой вырезают и вы-

гребают хрящ г.еред и позади высеченной пластинки

на протяжении 3—5 см и глубиной 1—2см. Повернув

пластинку на 180°, вставляют ее на прежнее место, но

так, чтобы нижний конец ее стал верхним, а место

образовавшегося дефекта заполняют костными струж-

ками и губчатым веществом (рис. 500).

В малоберцовой кости достаточно выгрести весь

хрящ и дефект заполнить костными стружками.

2. Употребляют специальные металлические скоб-

ки в виде буквы П. Толщина плечей — 2 мм, длина

вертикальных плечей около 2 см и длина горизонталь-

ного плеча — 1,5—1,7 см.

После того как вскроют эпифизную зону, скобку

вбивают так, что одно плечо ее входит в кость над

зоной, а другое в кость под ней.

Так как рост кости сопровождается большим на-

пряжением, то если забить только одну скобку, она

или согнется, или выйдет наружу. Поэтому рекомен-

дуют вбивать по 2—3 скобки, одну около другой. Для

этой цели проводят контрольные рентгенографии и,

если первая скобка вбита удачно, вбивают вторую и

даже третью, рядом с первой. Детям более старшего

возраста необходимо вбивать по две скобки с каж-

дой стороны, а если блокируют только одну сторону, как это делают при genu val-

gum, то вбивают не меньше трех скобок с каждой стороны. Рост кости приостанавли-

вается сразу же, как только вобьют скобки, но как только их удалят, рост ноги сразу

же восстанавливается.

Скобки нельзя оставлять дольше трех лет, если хотят, чтобы рост кости восста-

новился.

После блокирования эпифизного хряща одним из указанных способов, раны заши-

вают послойно и на конечность накладывают гипсовую повязку на 2 —3 недели, после

чего больному позволяют нагружать ногу.

Блокирование эпифизных хрящей сравнительно новая техника, и поэтому еще не

окончательно определено ее место в оперативной ортопедии. Эта техника более физиоло-

гическая и более приемлимая, чем удлинение и укорочение костей.

Рис. 500. Эпифизиодез колена

с поворотом костных пласти-

нок в области эпифизного хряща

Смещение надколенника книзу

П о к а з а н и я . Спастические состояния и контрактуры сгибателей коленного

сустава.

В подобных случаях при клинических осмотрах часто устанавливают, что место-

положение надколенника выше нормального и перемещение его книзу может дать хо-

рошие результаты для выпрямления колена. В настоящее время эта операция считается

подходящей для подобных состояний. Но прежде чем приступить к ней, необходимо

флексионные деформации коленного сустава выправить или редрессационными гипсо-

выми повязками, или удлинением сухожилий сгибателей и задней капсулотомией.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а I. Делают штыкообразный разрез кожи, начиная на четыре поперечных

пальца выше надколенника по наружному краю m. rectus femoris, ведут его книзу по про-

582

Операции'на суставах и костях

тяжению этого края мимо надколенника, после этого пересекают lig. patellae proprium

и заканчивают на передне-внутренней поверхности болыпеберцовой кости на три попе-

речных пальца ниже tuberositas tibiae. После разрезания кожи и подкожной клетчатки

отделяют кожные лоскуты и откидывают их.

Lig. patellae proprium отделяют с боков и сзади от всех близлежащих тканей.

Надколенник тоже отделяют со всех сторон, не вскрывая, если возможно, сустава. Су-

Рис. 501. Перемещение надколенника по Chandler'y

а — I способ с перемещением tuberositas tibiale книзу; б —- II способ плиссировки lig. patellae proprium

хожилие m. rectus femoris тоже освобождают. Затем lig. patellae proprium отделяют в ме-

сте его прикрепления от кости вместе с костной пластинкой в виде небольшого кубика,

после чего связку сильно отдергивают книзу, чтобы определить возможное расстояние

ее отведения. Обыкновенно оно равно 4 см. Из этого места вырезают костный кубик та-

ких же размеров, как верхняя костная пластинка, и в образовавшееся ложе пересажи-

вают lig. patellae proprium, прикрепляя его к месту или 1—2 в'интиками, или несколькими

Двойная остеотомия области около колена

583

швами к окружающим тканям. Костным кубиком, вырезанным внизу, заполняют де-

фект кости, образованный наверху. После чего зашивают мягкие ткани и кожу.

Накладывают на всю конечность гипсовую повязку с корсетом при совсем выпрям-

ленном коленном суставе. Через восемь недель снимают гипс и начинают постоянные

упражнения и физиотерапевтические процедуры, но в интервалах между ними и осо-

бенно .ночью конечность иммобилизуют в выпрямленном положении. Только через три

месяца разрешают ходьбу при помощи специального аппарата. Но, так как эти больные

обыкновенно медленно привыкают к ходьбе, необходимо терпеливо проводить работу

с ними.

После этой операции наблюдают рекурвацию коленного сустава, вследствие на-

рушений в эпифизном хряще. Поэтому был предложен другой способ.

Т е х н и к а II. Делают штыкообразный разрез кожи, начиная на 2—3 см выше

надколенника и немного наружнее его. Разрез идет вниз, изгибаясь около надколенника,

пересекает нижнюю часть lig. patellae proprium и заканчивается на 2—3 см ниже tube-

rositas tibiae и кнутри от нее. Кожу подкапывают и лоскуты откидывают в сторону. При

помощи сверла через середину надколенника просверливают поперечный туннель. Та-

кой же туннель просверливают и через crista tibiae точно под tuberositas tibiae. Крепкую

проволоку продергивают прежде всего через туннель в надколеннике, а мосле этого оба

края ее проводят при помощи узкой канюли около надколенника и lig. patellae proprium,

под апоневрозом так, чтобы эта проволока вышла на уровне поперечного туннеля боль-

шеберцовой кости. Через этот туннель оба края проволоки продергивают в противопо-

ложных направлениях. После этого lig. patellae proprium рассекают посередине про-

дольно и из обоих краев разреза вырезают по одной ленте так, чтобы одна осталась при-

крепленной к надколеннику, а другая к большеберцовой кости. Надколенник придерги-

вают книзу, пока он не достигнет своего нормального места, проволоку затягивают креп-

ко и оба конца скручивают. Обе ленты, вырезанные из рассеченной lig. patellae prop-

rium, проводят через края надколенника таким образом, чтобы они образовали плиссиров-

ку, а концы этих лент пришивают к самой lig. patellae proprium. Оставшиеся отверстия

в связке зашивают отдельными швами (рис. 501).

Иногда продолжительное неправильное расположение надколенника приводит к

контрактуре m. rectus femoris, из-за чего его перемещение на нормальное место невоз-

можно, поэтому необходимо отделить или перерезать проксимальное сухожилие этой мы-

шцы. Рану зашивают послойно.

Конечность иммобилизуют задней шиной на несколько недель, после чего начинают

упражнения. Проволоку вынимают через два месяца.

Двойная остеотомия области около колена (osteotomia femoris et tibiae)

П о к а з а н и я . Анкилоз коленного сустава в состоянии сильно выраженной

флексии.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Во время операции делают два небольших разреза. Один из них

идет над суставом по наружной стороне мыщелковой части бедра. К кости, в области

непосредственнр над мыщелками, проникают между волокнами tractus iliotibialis и m.

vastus fibularis и там производят линейную или полулунную остеотомию или, лучше

всего, высекают клин, основание которого обращено вперед и угол его равен половине

угла сгибания.

Второй разрез делают по одну или другую сторону от tuberositas tibiae, открывая им

большеберцовую кость, и здесь повторяют ту же манипуляцию, что и на бедре. При ис-

правлении обыкновенно необходимо сделать еще и высокую остеотомию малоберцовой

кости, но следя за п. fibularis.

Раны зашивают послойно и конечность иммобилизуют на 2 месяца в выпрямленном

положении гипсовой повязкой с корсетом, доходящей до концов пальцев.

Подобную двойную остеотомию предлагает также и Козловский. Однако он при-

меняет ее с совсем иной целью — не для исправления деформаций коленного сустава, а

для лечения туберкулезного гонита. Поэтому его остеотомию именуют osteotomia medi-

584

Операции на суставах и костях

cata. Автор остеотомии полагает, что после этой операции для заживления раны орга-

низм направит к месту повреждения больше необходимых веществ и этим поможет вос-

становить ка,к остеотомию, так и гонит. Но опыт не подтвердил этих предположений.

Удаление надколенника (patellectomia)

П о к а з а н и я . Отдельные остеиты, большие деформации надколенника из-за

артрозных изменений, раздробленные переломы и врожденные или привычные вывихи.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с слегка согнутым

коленным суставом, под которым подложен валик с песком.

О б е з б о л и в а н и е . Местное, общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Парапателлярным разрезом, отстоящим на 2—3 см выше и на 2—3

см ниже надколенника, рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию, достигают

Рис. 5024'Удаление надколенника (patellectomia)

а — расщепление надколенника на две половинки; 6 — удаление надколенника

сухожилия m. rectus femoris, фиброзной оболочки надколенника и lig. patellae propri-

um. Продольно рассекают волокна сухожилия, фиброзную оболочку и небольшую часть

lig. patellae proprium, точно через середину надколенника, который перепиливают попо-

лам в сагиттальной плоскости. Во избежание попадания в сустав костных стружек, кото-

рые могут причинить впоследствии много неприятностей, перепиливание надколенника

прекращают, прежде чем окончательно разделена кость. Все оперативное поле очищают

от стружек и кость рассекают долотом осторожно, стараясь не повредить суставные по-

верхности. После этого обе половины надколенника отделяют ножом или распатором

от оболочки, которая представляет собой в сущности часть разгибательного аппарата.

Производят осмотр сустава и, если находят свободные частички, то их удаляют

(рис.

 502, а, б).

Зашивают оболочку надколенника, как двубортный костюм, для того, чтобы избе-

жать различных дефектов. Рану зашивают послойно.

Конечность иммобилизуют при помощи непрямого вытяжения на 4—5 дней, после

чего начинают упражнения с четырехглавой мышцей.

Активные упражнения начинают только после заживления раны. Физиотерапевти-

ческие процедуры очень помогают восстановлению сил четырехглавой мышцы. Не сле-

дует забывать, что может быть потребуется несколько месяцев для ее восстановления.

Вариант. Некоторые авторы предлагают внимательно вылущивать ножом весь над-

коленник. Эту технику мы считаем более приемлимой, так как она вообще исключает воз-

можность попадания костных стружек в сустав.

Артродезы коленного сустава

585

Передний артрориз коленного сустава

П о к а з а н и я . Genu recurvatum.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Делают передне-медиальный парапателлярный разрез около сухо-

жилия четырехглавой .мышцы, надколенника и lig. patellae proprium. Кожу отделяют

и раздвигают, и, таким образом, вся область перед коленом открывается. Сухожилие че-

тырехглавой мышцы перерезают Z-образным разрезом,

оставляя переднюю ленту рассеченного сухожилия при-
крепленной к надколеннику. Сустав вскрывают с обеих

сторон надколенника. Отводят надколенник книзу и его

нижний край освежают спереди и сзади до спонгиоза.

На передне-верхней части большеберцовой кости остео-

томом проделывают щель и в нее вкладывают освежен-

ную часть надколенника. Обе ленты рассеченного сухо-

жилия четырехглавой мышцы зашивают без натяжения,

после чего зашивают и рану (рис. 503, а).

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой под

углом сгибания в 20°. Через два месяца, осторожно, на-

чинают упражнения и ходьбу с ортопедическим аппа-

ратом .

Вариант. Артрориз можно произвести не только

надколенником, но и костным трансплантатом, не рассе-

кая lig. patellae proprium (рис. 503, б).

Рис. 503. Передний артрориз ко-

ленного сустава

а — вкладывание надколенника в щель

в большеберцовой кости; б — посредст-

вом костного трансплантата, вставлен-

ного в плоскость большеберцовой кости

Артродезы коленного сустава

Артродезы коленного сустава бывают внесуставными, внутрисуставными и сме-

шанными. Применение каждого из них зависит от вида поражения, из-за которого будут

производить артродез.

П о к а з а н и я . На первом месте стоит выздоравливающий туберкулезный про-

цесс сустава, разболтанный сустав вследствие детского паралича, тяжелый деформи-

рующий артроз.

Внесуставные артродезы редко находят применение в коленном суставе, так как

предпочитают обыкновенные или более экономные резекции. Ниже описаны отдельные

техники артродеза коленного сустава.

А. ВНУТРИСУСТАВНЫЕ АРТРОДЕЗЫ

Разрезом по Textor'y вскрывают сустав спереди. Коленный сустав сгибают. После

этого долотом удаляют суставной хрящ мыщелков бедра,и плоскости большеберцовой

кости. После этого освеженные суставные поверхности слегка надоезают долотом и вы-

прямляют коленный сустав для того, чтобы суставные поверхности соединились. Лучше

всего, если между суставными поверхностями существует хороший контакт. Надколен-

ник может быть использован для соединения костей, если его поставить косо между ни-

ми. Зашивают мягкие ткани. Накладывают гипс на 5 месяцев при легком сгибании ко-

ленного сустава под углом в 5°. Турнер непременно использует надколенник, оставляя

его в нормальной фронтальной плоскости для спайки между двумя костями.

Компрессионный артродез коленного сустава по Charnley

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, одна нога его привя-

зана к столу, а другая оставлена свободной для того, чтобы, если необходимо, сгибать ее.

О б е з б о л и в а н и е . Местное, общее или внутрикостное, или спинномозго-

вая анестезия.

74 Оператионая ортопедия и травматология

586

Операции на суставах и костях

Т е х н и к а . Разрез может быть продольным или поперечным. Некоторые опера-

торы предпочитают продольный разрез, так как, если необходимо произвести и сино-

вэктомию, то при этом разрезе ее легче сделать. Поперечный разрез (по Textor'y) более

удобен при нетуберкулезных состояниях, при анкилозах в состоянии флексии, где нуж-

но вырезать костный клин и после этого освеженные части обеих костей подвергнуть

компрессии, и вообще при зафиксированных флексионных деформациях.

Медиальный разрез кожи длиной 25 см, центр которого совпадает точно с центром

суставной щели, начинают сверху, ведут над серединой надколенника и продолжают

книзу через середину lig. patellae proprium. Надколенкик удаляют, освобождая от пе-

редней фиброзной оболочки или при помощи ножа, пли несколькими ударами долотом

и молотком, таким же путем освобождают переднюю оболочку надколенника вместе с

находящимися кое-где отдельными костными пластиночками.

Затем отводят апоневроз и капсулу и находят место отделения синовиальной сумки.

Для хорошего раскрытия сустава необходимо обе половины распиленного надколенника

вылущить, после чего освободить фиброзную капсулу от верхней части большеберцо-

вой кости до уровня внутренней и наружной боковых связок коленного сустава. После

этого сгибают колено, капсулу и сухожильную часть mm. vasti оттягивают в стороны,

медиально и латерально, так что кости вместе с покрывающей их синовиальной оболоч-

кой обнажаются полностью. При этом способе необходимо, чтобы флексия была абсо-

лютно, полной, пока пята не обопрется на ягодичные мышцы, иначе задняя синовиаль-

ная оболочка не будет доступной, так как сухожильная часть mm .vasti с обеих сторон не

отодвинется достаточно кзади.

При этом положении начинают синовэктомию от верхнего полюса надколенной

слизистой сумки, идя вниз и к обеим сторонам сустава. Боковые и задние расширения

синовиальной сумки оставляют и удаляют позднее. Приближаясь к поверхности больше-

берцовой кости, необходимо перерезать обе боковые связки и удалить передние части

полулунных хрящей вместе с жировой подушечкой, расположенной под надколенни-

ком. За этим следует рассечение крестообразных связок, что дает возможность произ-

вести подвывих большеберцовой кости кпереди по отношению бедренной кости. Этого

нельзя сделать, если боковые связки не пересечены полностью и если коленный сустав

не находится в максимальной флексии, так чтобы пята достигала ягодичных мышц. По-

сле этого можно удалить задние части полулунных хрящей и остатки задней синовиаль-

ной сумки. Положение переднего подвывиха поддерживают при помощи широкого эле-

ватора, введенного за болыпеберцовую кость и опирающегося на межмыщелковую ямку.

В то же время этот рычаг предохраняет во время работы пилой или долотом располо-

женные сзади сосуды и нервы. После этого пилой отпиливают ломоть верхней части

большеберцовой кости, толщиной в 1—1,5 см, при этом пилу ставят в плоскость, перпен-

дикулярную оси большеберцовой кости. Вблизи задней поверхности большеберцовой

кости, переводя пилу в вертикальное положение, полностью отделяют отрезанный

ломоть.

Необходимо после этого удалить оставшиеся торчащие костные выступы, так как

они могут помешать полному сближению двух резецируемых костей. Затем вырезают

нижнюю часть бедренной кости. Для этой цели мыщелки кладут на освеженную верхнюю

часть большеберцовой кости.

Если целью является артродез абсолютно прямой конечности, голень располагают

по отношению к бедру под углом в 90° и пилой вырезают нижнюю часть бедра, при по-

ложении пилы под прямым углом по отношению резецируемой поверхности большебер-

цовой кости.

Если необходимо соединить коленный сустав под углом 5° — 10° флексии, голень

переводят в немного большую флексию — 85° или 80° — и пилу вновь ведут перпенди-

кулярно резецируемой поверхности большеберцовой кости.

При нормальных соотношениях пилу держат параллельно линии, связывающей

две самые низкие точки мыщелков. Если коррегируют вальгитет или варитет, то пилу

держат так, чтобы она вместе с линией, связывающей две самые низкие части мыщел-

ков, образовывала угол, равный углу вальгитета, открытый кнутри или равный углу

варитета, открытый кнаружи. Затем проверяют контакт между двумя костями, и если

он плотный, то приступают к вбиванию гвоздей Штейнемана. Если контакт неудачен,

то высечение дополнительных клиньев из большеберцовой или бедренной костей не ре-

Артродезы коленного сустава

587

комендуется. Лучше всего заполнить свободные пространства спонгиозной костью в ви-
де ломтиков, полученных от надколенника.

Прежде всего гвоздь вводят через большеберцовую кость, так как в этой части

соотношения более ясные. Гвоздь вбивают точно перпендикулярно оси большеберцо-

вой кости на уровне tuberositas tibiae.

Через бедренную кость вбивают кость еще легче, если к первому гвоздю прикре-

пят боковые стороны скобки, и тогда она служит ориентиром для направления второго
гвоздя.

После этого начинают компрессию, затягивая гайки, пока гвозди слегка не под-

дадутся, так, чтобы получилась компрессия около 50 кг. Делают проверку с целью уточ-

Рис. 504. Внешние фиксаторы при компрессионном артро-

дезе колена

Рис. 505. Компрессионный артродез

колена

а — внешние фиксаторы вставлены на место;

б — вся система фиксирована в гипсовый

тутор

нить, хорошо ли пригнаны в одной линии части кости и представляет ли конечность сплош-

ную линию, и если нет, то гайки слегка развинчивают, неправильности поправляют и

вновь их затягивают.

Интересно отметить, что еще при совсем слабом затягивании обе кости хорошо сое-

диняются одна по отношению к другой. Для фиксирования двух костей, одной к другой,

необходимый, по имению Charnley, 50-кг груз является лишним, но он необходим для

стимулирования костного спаивания двух костей. Если все в порядке, то- рану зашивают

послойно, придерживая голень не за пяту, а за икру, для того чтобы не создавать усло-

вий неравномерного нажима в резецированных поверхностях (рис. 504 и 505).

Накладывают эластично стянутую повязку на коленный сустав и конечность по-

мещают или в шину Томаса, с вырезанным снаружи окном, или в гипсовую повязку.

Гвозди вынимают через 4 недели и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой

от паха до лодыжки и через несколько дней больному разрешают ходьбу.

Гипс снимают при туберкулезном процессе через два месяца, а в других случаях

через месяц.

Конфорти и Каймакчиев предлагают производить компрессию аппаратом Stader'a,

который присоединяют к гипсовой повязке и каждые 8-10 дней затягивают.