Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.)

556

Анатомические данные

Кровеносные сосу о и и нервы коленной области. Снабжение кровью происходит по-

средством ветвей a. poplitea, проходящей глубоко через fossa poplitea и жировую клет-
чатку, заполняющую подколенную ямку:

1. аа. genus proximales i'ibi laris l i b i a l i s (aa, genus superior lateralis medialis);

2. a. genus media;
3. aa. genus distales fibularis et tibialis (aa. genus infericres lateralis et medialis).
Средняя из этих артерий проникает через суставную сумку в суставную полость,

а остальные артерии проходят внутрь между мускулами, образуя на передней поверх-
ности надколенника, lig. patellae propr. и retinacula patellae богатую артериальную сеть
rete articulare genus. В образовании сети участвуют также a. recurrens tibialis posterior
и a. recurrens tibialis anterior, а также a. genus descendens (ветвь a. femrralis, спускающаяся
книзу вместе с п. saphenus). Венозные сосуды, идущие от подкожной клетчатки в глубь
сустава, следующие: v. saphena magna расположена по медиальной поверхности сустава
в подкожно-жировой клетчатке. В задней поверхности сустава идет v. saphena parva,

которая в подколенной ямке пробивает фасцию и впадает в v. poplitea. Глубже в жиро-

вой клетчатке fossa poplitea, не.много кзади и латеральней a. poplitea, находится v. popli-
tea с ее ветвями. Оба больших сосуда находятся в одном общем влагалище, образован-

ном из соединительной ткани. В верхней части fossa poplitea на m. adductor magnus нахо-
дится выход аддукторного канала (hyatus canalis adductorius), через который проходит

vasa poplitea.

В коленной области нервы являются ветвями pi. lumbalis и pi. sacralis. Чувстви-

тельные нервы расположены в подкожной клетчатке. Медиально, на уровне apex patel-
lae и немного выше через fascia lata проникает г. infrapatellaris (ветвь п. saphenus от п.
femoralis), который вентральнее и медиальнее входит под надколенник. На передней
поверхности располагаются веточки nn. cutenei lemons ventralis, идущие от п. fcmcralis

и vv. cut. femoris fibularis (lateralis), идущие от pi. lumbalis. На задней поверхности рас-

полагаются веточки п. cut. femoris dorsalis (идущие от р]. sacralis), а немного ниже дис-

тальной границы fossa poplitea над фасцией расположен п. suralis (сопровождающий

v. saphena parva), идущий от п. tibialis, а латерально находится п. cutaneus surae fibularis,
ветвь п. fibularis communis (peroneus). B fossa poplitea под фасцией латеральней и книзу
от v. poplitea расположены nn. tibialis и fibularis communis, которые являются ветвями
п. ischiadicus. Чаще всего его разветвление начинается в верхней части fossa poplitea,
но в 15% случаев разветвление может наступить и гораздо проксимальнее — еще в fo-

ramen infrapiriforme.

Таким образом соотношение сосудов и нервов в fossa poplitea следующие: прибли-

зительно в срединной сагиттально расположенной плоскости проходит вертикальнее все-
го a. poplitea. Латерально и кзади от нее идет одноименная вена, а выше, сзади и лате-

рально — п. tibialis и латеральней его — п. fibularis communis (peroneus).

В образовании коленного сустава головка малеберцовой кости (capitulum fibulae)

не принимает участия. Она образует сочленение с болынеберцовсй костью art. tibicfi-
bularis. Этот сустав малоподвижен, суставная сумка короткая и укрепляется крепкой
связкой — llg. capimli fibulae. Этот сустав находится приблизительно на уровне tubero-

sitas tibiae.

В коленном суставе происходит сгибание (flexio) и разгибание (extensio) голени, а

также наружная и внутренняя ротация голени относительно бедра. При прямом поло-
жении нижней конечности голень является прямым продолжением бедра, образуя с ним

угол около 180°. Ligg. collateralia очень сильно натянуты, что не дает возможности де-
лать движения в сторону. Почти до последнего предела натянуты и lig. decussata и зад-
няя поверхность суставной сумки. Из этого исходного положения возможно активное
сгибание до 130°, после чего можно получить пассивное сгибание до 150—16С° (путем

наружного нажима на голень или бгдро). При последней степени сгибания обе кресто-
образные связки закручиваются и удлиняются ad maximum, а надколенник смещается

книзу от fades patellaris по суставным плоскостям condyli femcris. При этом положении

контуры колена закруглены.

Наибольшую степень ротации голени возможно получить при сгибании под углом

около 70°. Внутреннее вращение возможно только около 10°, ему препятствует закручи-
вание ligg. decussata, а наружное — около 40°, т.к. ему препятствует lig, collaterale tibiale.

Передний доступ к коленному сустану

557

ДОСТУПЫ К КОЛЕННОМУ СУСТАВУ

Передне-внутренний доступ к коленному суставу

Доступ по Langenbeck'y

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.

Т е х н и к а . Разрез коки начинают ка 8-10 см выше сустава и ведут по наруж-

ной поверхности сухожилия четырехглавой .мышцы. Когда разрез доходит почти до над-

коленника, его изгибают около внутреннего края надколенника и заканчивают у tubero-

sitas tibiae. Рассекают фасцию и в верхний угол раны проникают между сухожилием че-

тырехглавсй мышцы и m. vastus medialis. Таким образом в этой части раны обнажают

суставную сумку. Разрез суставной сумки соответствует точно разрезу кожи и идет око-

ло надколенника и lig. patellae proprium, и таким образом сустав вскрывается. После

этого надколенник оттягивают кнаружи, колено сгибают и область становится доступ-

ной для работы.

Если существует контрактура четырехглавой .мышцы, то .мышцу можно отделить

от tuberositas tibiae с пластинкой кости и после операции вновь зафиксировать пластинку

на то же место при помощи небольшого винта из виталлиума.

Передне-наружный доступ к коленному суставу

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.

Т е х н и к а . Производят парапателлярный разрез кожи. Его начинают на 8 см

выше надколенника в области, где m. vastus lateralis соединяется с сухожилием четырех-

главой мышцы. Разрез проводят книзу, ведут по наружной стороне надколенника и

оканчивают на расстоянии около 2 см ниже

tuberositas tibiae (рис. 482, а). Рассекают под-

кожный слой и фасцию, а после этого и сустав-

ную сумку около надколенника. Таким обра-

зом сустав над и под надколенником открыт.

Этот разрез менее удобен для работы,

чем передне-внутренний.

Передний доступ к коленному суставу

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о. Боль-

ной лежит на спине.

Т е х н и к а . Производят внутренний

парапателлярный разрез кожи, который

начинают на 12см выше верхнего края над-

коленника, дальше ведут по его внутренней

стороне и заканчивают почти под tuberosi-

tas tibiae. Разрезают подксжную клетчатку и

фасцию, после чего в продольном направ-

лении рассекают сухожилие четырехглавой

мышцы, не доходя на 1 см до верхнего края

надколенника. Отсюда разрез ведут с обеих

сторсн гадколенника, разрезают фиброзные волокна и сустаиную сумку t коло надколен-

ника и около обоих краев lig. patellae proprium. Надколенник имеете с мышечнс-с\хо-

жильным лоскутом оттягивают книзу; сустав широко обнажается. Затем его сгибают.

Мягкие ткани отводят с обеих сторон. Это дает возможность свободно работать над сус-

тавом и мьпгелками бедренной кости. При зашивании надколенник вновь помещают на

его нормальное место и суставную сумку и мышцы сшивают.

Неудобство этого разреза состоит в том, что он нарушает разгибательный аппарат

коленного сустава, но для артродеза коленного сустава и для внутрисуставных перело-

мов бедренной кости он очень удобен.

Рис. 482. Передне-наружный и U-образный доступ

к коленному суставу

а — кожный разрез передне-наружного доступа к коленному

суставу; б — кожный разрез U-образного доступа к колен-

ному сустава по Kocher'y

558

Доступы к коленному суставу

U-образный доступ к коленному суставу по Kocher'y

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.

Т е х н'и к а. Производят дугообразный разрез кожи, начиная его на 1 см вы-

ше верхне-медиального угла надколенника, продолжают книзу около надколенника и

lig. patellae proprium. Достигнув уровня tuberositas tibiae, разрез ведут кнаружи и по-

сле этого кверху по наружному краю lig. patellae proprium и надколенника, заканчивая

на 1 см выше верхне-латерального угла (рис. 482, б}. Фасцию, мягкие ткани рассекают

и суставную сумку вскрывают точно по разрезу кожи. Lig. patellae proprium отделяют

от tuberositas tibiae с пластинкой кости и весь лоскут откидывают кверху. Сустав вскрыт.

При зашивании lig. patellae proprium прикрепляют на место при помощи небольшого

винта из виталлиума.

U-образный передний доступ к коленному суставу по Textor'y

Он подобен разрезу Kocher'a. Разница состоит в том, что он более широк. Его начи-

нают от боковых областей над мыщелками и ведут почти над tuberositas tibiae. Этим раз-

резом одновременно разрезают: 1) ligg. collateralia mediale et laterale и 2) lig. patellae

proprium. Разрез этот обычно используют для резекций коленного сустава.

(S -образный доступ к коленному суставу по Putti

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.

Т е х н и к а . Делают fa -образный разрез кожи. Его начинают от медиального мы-

щелка немного впереди от боковой связки, ведут выше надколенника до латерального

мыщелка, немного впереди наружной боковой связки. Кверху от середины этого разреза

•Рис. 483. Доступ Putti к коленному суставу. В углу дана линия разреза кожи

идет другой — длиной 5 см. Рассекают фасцию, после чего рассекают ступенчатым Z-

образньш разрезом сухожилие четырехглавой мышцы в сагиттальном или фронтальном

направлении. Один лоскут остается прикрепленным к надколеннику, а другой — к мы-

шце (рис. 483). Рассекают суставную сумку и синовиальную оболочку и таким образом

вскрывают сустав.

Доступы

к коленному суставу через надколенник

559

Задний доступ к коленному суставу

Этот разрез считается опасным из-за сосудисто-нервного пучка, который встреча-

ется на его пути. Вот почему его используют только при необходимости, например, при

капсулотсмии.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на животе.

Т е х н и к а . Производят S-образный или штыкообразный разрез кожи. Он рас-

положен так: его горизонтальное плечо расположено в области подколенной ямки, а вер-

тикальные плечи, длиной каждое около 6-8 см, расположены по обе стороны кверху

и книзу. Разрезают фасцию, обнажают п. tibialis, который внимательно отделяют и вме-

сте с его разветвлениями оттягивают кнаружи. В глубине раны видны головки двух

mm. gastrocnemii. Проникают между ними для того, чтобы достигнуть сосудов. Наруж-

ную головку следует извлекать осторожно, чтобы не повредить п. peronaeus, который

спускается вниз параллельно сухожилию m. biceps femoris. Сосуды тоже захватывают

экартерами и оттягивают кнаружи и при помощи двух пинцетов обнажают суставную

сумку, которую рассекают поперек или крестообразно, и таким образом вскрывают сус-

тав. Для расширения операционного поля две головки трехглавой мышцы можно отде-

лить поднадкостнично,и таким образом эта область расширяется.

Доступы к коленному суставу через надколенник

Продольная артротомия коленного сустава по Oilier

Т е х н и к а . Посередине передней поверхности коленного сустава делают разрез

кожи, длиной 15-20 см, идущий параллельно продольной оси конечности. Разрез закан-

чивается у tuberositas tibiae. После рассечения кожи и

апоневроза рассекают сухожилие m. rectus femoris и та-

ким путем проникают в bursa suprapatellaris. Далее раз-

рез ведут над надколенником сверху, через него и под

ним, рассекая в поперечном направлении всю толщу lig.

patellae proprium, и доходят до tuberositas tibiae.

После этого сгибают колено так, чтобы надколен-

ник вышел на передний план. Двумя однозубыми

крючками .оттягивают в стороны оба края раны рассе-

ченного m. rectus femoris. В сустав под надколенник вво-

дят зонд и компресс из марли, для того чтобы предохра-

нить сустав от костных стружек, а хрящ—от повреждений.

Затем пилой или пилой Gigli перепиливают надколен-

ник по продольной оси ноги. После разреза надколен-

ника при помощи крючков края раны еще больше раз-

двигают и обнажают переднюю поверхность сустава

(рис. 484). Если необходимо, разрез можно расширить

и кверху. При увеличении сгибания колена обе части

надколенника отходят в сторону мыщелков, и сустав

вполне раскрывается.

После окончания обработки сустава (остеосинтеза

костных отломков, удаления инородного тела) сустав за-

шивают.

Обе части надколенника соединяют проволокой или

крепкими шелковыми нитками, сухожилиями кенгуру

или кетгутом. Синовиальную оболочку сустава зашивают

тонким кетгутом, а рассеченные части сухожилия m. quadriceps и lig. patellae proprium —

толстыми нитками. На ногу накладывгют гипсовую повязку на один месяц, после чего

начинают механотерапию.

Рис. 484. Продольная артротомия

колена, идущая через надколен-

ник по Oilier

560

Доступы к коленному суставу

Горизонтальная артротомия коленного сустава, идущая через надколенник

по Volkmann-Alglave

Разрез кожи можно сделать по Textor'y, или он может представлять собой пере-

вернутый или горизонтальный разрез Textor'a, идущий на уровне середины надколен-

ника. Этот способ следует предпочитать перед другими.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки

определяют линии разреза для вскрытия сустава. В этом

разрезе существуют две части: горизонтальная —костная

часть, идущая через середину надколенника, и другая —

сухожильная часть, — рассекающая mm. vastus fibularis

et tibialis, слегка изгибаясь с двух сторон книзу. Этот раз-

рез оканчивается с обеих сторон у боковых связок колена.

Надколенник распиливают обыкновенной пилой или

пилой Gigli. В обоих случаях перед распиливанием над-

коленника сустав вскрывают прежде всего с обеих сто-

рон, вводят под надколенник зонд и компресс из марли

для предохранения мыщелков от повреждения и сустав

от попадания в него костных стружек при перепили-

вании надколенника.

После перепиливания надколенника сустав раскры-

вают и в другие две стороны. Оба края суставной щели

расширяют вверх и вниз, и таким,образом раскрывается

весь сустав, что позволяет работать над мыщелками и

поверхностью болынеберцовой кости (рис. 485).

Перед тем как зашить рану, через распиленные

плоскости надколенника к внешней его поверхности в

каждом из фрагментов просверливают по два отверстия.

Они служат для того, чтобы через них провести прово-

локу для фиксации надколенника.

После остеосинтеза надколенника приступают к за-

шиванию суставной сумки с обеих сторон надколенника.

Прежде всего зашивают синовиальную оболочку отдельными швами тонким кет-

гутом, но так, чтсбы швы по возможности не проникали в глубь сустава.

Фиброзную часть суставной сумки зашивают крепкими, средней толщины, нитками.

Очень крепко должны быть зашиты участки, близкие к надколеннику. Таким обра-

зом разгибательный аппарат колена будет прочно укреплен.

Зашивают кожу. Накладывают гипсовую повязку на всю конечность на l

месяца.

Задне-наружный доступ к коленному суставу

П о к а з а н и я . Удаление инородных тел и отломков хрящей из задней части

сустава, остеосинтез задних стломков мыщелка, резекция мыщелка и пр.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с ногой, согнутой в ко-

ленном суставе под углом в 100-90°.

Т е х н и к а . Продольный разрез, длиной 6-8 см, делают точно перед сухожи-

лием m. biceps femcris и перед головкой малоберцовой кости. Так как п. fibularis про-

ходит за головксй малсберцовой кости, то нет опасности его повредить. Оттягивая т.

biceps кзади, а т. vastus fibulaiis кпереди, обнажают кость в этом участке. Суставную

капсулу вскрывают продольным разрезом, освобождая суставную поверхность наруж-
ного мыщелка для работы.

Рис. 485. Горизонтальная артрото-

мия колена, идущая через надко-

ленник по Volkmann-Alglave

Задне-внутренний доступ к коленному суставу

Показания к операции и положение больного такие же, как и при задне-наруж-

ном дсступе.

Т е х н и к а . Продольный разрез, длиной 6—8 см, идет точно перед группой сухо-

жилий четырех внутренних сгибателей m. semimembranaceus, m. semitendineus, m. sar-

Пути доступа к п. fibularis и к началу двух arteriae tibiale

561

torius и m. giacilis. Рассекают фасцию и эти четыре сухожилия оттягивают кзади.

Обнаженную суставную сумку рассекают продольно, освобождая суставную поверхность

внутреннего мыщелка для работы.

Доступ к коленному суставу для менискэктомии

Для удаления полукруглых менисков производят небольшие артротомии. Виды

разрезов могут быть различными. Авторы этой книги считают, что наиболее удобным

является разрез, который раскрывает сустав с обеих сторон

боковой связки.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а

спине. Колено согнуто под прямым углом, и голень свисает

с операционного стола.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анесте-

зия или местное.

Т е х н и к а . 1. Делают слегка дугообразный разрез

кожи, который начинают от внутреннего мыщелка на уровне

верхнего края надколенника и непосредственно перед боко-

вой связкой, доводя его до lig. patellae proprium на 2-3 см ни-

же нижнего края надколенника. Рассекают фасцию и обна-

жают сустав (рис. 486).

2. Делают U-образный разрез кожи, который идет на

уровне середины надколенника, проходит между ним и бо-

ковой связкой, спускаясь книзу под линию сустава, изгибается

кзади и кверху и заканчивается на том же уровне, но только

за боковой связкой. Внимательно отделяют и откидывают

кожный лоскут кверху, сустав вскрывают двумя продольными

разрезами около обоих краев боковой связки. Таким образом

можно работать как в передней, так и в задней части сустава.

Варианты. Они в сущности касаются разреза кожи, который может быть линей-

ным и проходить между надколенником и lig. patellae proprium с одной стороны, и на-

ружным краем боковой связки с другой.

Разрез кожи может быть и дугообразным, который начинается на 1 см сзади от

внутреннего шероховатого выступа, проходит книзу и вперед немного ниже линии сус-

тава и оттуда поворачивает к lig. patellae proprium. Кроме того, в некоторых случаях,

что нежелательно, при вскрытии сустава сбоку перерезают и lig. collaterale. Это обстоя-

тельство обязательно требует в конце операции наложить швы на связки.

Рис. 486. Дугообразный раз-

рез сустава для менискэк-

томии

Пути доступа к п. fibularis и к началу двух arteriae tibiales

Этот доступ позволяет хорошо видеть:

1. N. fibularis в его начале, место вхождения нерва под головку малоберцовой ко-

сти и в передне-боковое ложе голени.

2. Обе ветви a. poplitea и аа. tibialis anterior и posterior в месте их разветвления

немного ниже его.

Этот доступ удобен для перевязки указанных сосудов и для зашивания нерва.

Вскрывают область следующим способо.м:

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а здоровом боку.

Т е х н и к а . Штыкообразный разрез кожи длиной 12-15 см ведут на расстоя-

нии 5-6 см по заднему краю m. biceps femoris, который хорошо прощупывается под

кожей на внешней задне-боковой поверхности колена. Затем разрез спускают прямо к

головке малоберцовой кости, оттуда поворачивают и ведут вперед на протяжении 2-3

см и вновь спускают вниз на 6-8 см по передне-боковому краю малоберцовой кости

(рис 487).

После разреза кожи и фасции рану раскрывают. Находят задний край m. biceps

femcris п расположенный около него п. fibularis. Слегка придерживая его марлей, намо-

71 Оперативная ортопедия и травматология

562

Перевязка сосудов

ченной физиологическим раствором, отводят в сторону и кзади. Видно, как нерв идет

вниз и скрывается под волокнами m. fibularis longus, которые покрывают наружную

поверхность малоберцовой кости, и в оперативной ране видны в нижнем углу разреза.

Если необходимо проследить нерв книзу, то горизонтальным разрезом в направлении

Рис. 487. Вскрытие п. fi-

bularis

Рис. 488. Вскрытие аа. tibialis ant. et post, с временным

пересечением малоберцовой кости. Пунктиром отмечено,

где можно высвободить и резецировать малоберцовую кость

сзади-вперед рассекают выше всего прикрепленные к головке малоберцовой кости во-

локна m. fibularis longus. Отводя лоскут мышцы вперед, мы видим под ним нерв, располо-

женный вплотную к малоберцовой кости. Этот разрез достаточен для операции на нер-

ве. Если необходимо работать на верхней трети малоберцовой кости, то поступают так,

как описано при доступе к верхней части малоберцовой кости.

Если же необходимо вскрыть аа. tibiales anterior et posterior, поступают так: часть

m. soleus, прикрепленную к малоберцовой кости, отсекают позади нерва и мышцу от-

водят кзади. После этого временно перепиливают малоберцовую кость впереди, под ме-

стом изгиба нерва. Распиливают ее пилой Gigli и проксимальную часть кости вместе с

головкой и нервом, находящимся на фрагменте, откидывают кверху (рис. 488 а, б). В от-

крывшемся пространстве находят две артерии, которые лигируют, каждую отдельно

или вместе.

ПЕРЕВЯЗКА СОСУДОВ

Перевязка a. poplitea

А н а т о м и ч е с к и е д а н н ы е . A. poplitea является продолжением a. femo-

ralis от места ее выхода из аддукторного канала до разветвления аа. tibialis anterior et

posterior. Расположенная в подколенной ямке a. poplitea коротка. Подколенная ямка в

форме ромба, расположенного по продольной оси конечности, имеет следующие границы:

верхняя граница бедра состоит из m. biceps снаружи и mm. semimembranaceus и semi-

tendineus, а нижняя, подколенная —из мышечных головок т. gastrocnemius, одна из ко-

торых прикреплена к наружному, другая — к внутреннему мыщелку бедренной кости. В

этой ромбовидной ямке — fossa poplitea, находится слой жировой клетчатки, ее дном

Операции на мышцах, сухожилиях, фасциях и нервах

563

служит задняя суставная капсула колена и m. popliteus. Через нее проходит poplitea, v.

poplitea и п. tibialis снаружи внутрь в следующем порядке: нерв, вена, артерия, причем

артерия расположена глубже всех.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а

животе.

О б е з б о л и в а н и е . Местное.

Т е х н и к а . Производят параллельный оси ко-

нечности разрез кожи длиной 10 см посередине fossa

poplitea и немного медиальное. Для того чтобы сделать

точный разрез, под колено кладут зонд и больного за-

ставляют сильно согнуть ногу. Горизонтальная черта, ос-

тавленная зондом, соответствует линии сустава. Разрез

должен быть произведен так, чтобы 8 см его были над

этой чертой и только 2 см под ней. После рассечения

кожи и подкожной клетчатки жировую ткань около ар-

терии отделяют тупым способом и, как только освобо-

дится достаточно места, артерию перевязывают. Для

облегчения работы колено сгибают под углом 5-10°

(рис. 489).

Перевязка a. poplitea дает большой процент ган-

грен конечности. Это объясняется анатомическим распо-

ложением коллатералей. Они расположены веерообразно

около колена и вблизи разветвления артерии, мешая

быстрому образованию коллатерального кровообращения,

из-за чего обе большие ветви a. poplitea — aa. tibialis anterior et posterior моментально

лишаются крови и не могут поддерживать кровообращение в зонах их орошения.

Считают, что 40% перевязок a. poplitea заканчиваются гангреной периферической

части конечности.

Рис. 489. Доступ к сосудисто-

нервному пучку в подколенной

ямке

ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ, СУХОЖИЛИЯХ, ФАСЦИЯХ И НЕРВАХ

Удлинение сгибателей коленного сустава

П о к а з а н и я . Контрактура сгибателей коленного сустава, morbus Little.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе. Коленный сустав со-

гнут вследствие контрактуры.

О б е з б о л и в а н и е . Местное, новокаиновое по Вишневскому.

Т е х н и к а . Производят два, один за другим, разреза. Первый, не очень длин-

ный разрез — наружно- боковой — производят по длине сухожилия двуглавой мышцы на

уровне коленного сустава (рис. 490, а). Рассекают фасцию бедра, обнажают сухожи-

лие m. biceps femoris. Его отделяют внимательно, чтобы не поранить п. fibu-

laris, расположенного под мышцей. Сухожилие рассекают одним, из классических

способов (в фронтальной плоскости S-образно или гармонеобразно). Это делается при

помощи желобоватого зонда или зонда Пайера (рис. 490, <?). Второй разрез — внутрен-

ний, его производят в задне- медиальном направлении. В глубине его видны сухожилия

m. semitendineus и т. semimembranaceus, которые удлиняют. Если контрактура соеди-

нительнотканная, то она этим исправляется. Конечность переводят в правильное поло-

жение, но это должно происходить очень медленно и постепенно, чтобы не получилось нео-

жиданное и чрезмерное растяжение сосудисто-нервного пучка, что может привести к

нарушению питания и чувствительности конечности. Иногда, несмотря на достаточно

удлиняющую тенотомию, нельзя полностью исправить во время операции порочную

контрактуру. Тогда необходимо исправление производить в несколько этапов в после-

операционный период, применяя способы консервативной редрессации. В неподдающих-

ся лечению случаях при разгибании необходимо- рассечь и fascia lata вблизи коленного

сустава. Рану зашивают шелком (рис. 490, в), на ногу накладывают гипсовую повязку

от паха до концов пальцев. Гипсовую повязку не снимают раньше 20 дней, после чего

назначают лечебную гимнастику.

564

Операции на мышцах, сухожилиях фасциях и нервах

Мобилизация коленного сустава при ограничевной подвижности его

П о к а з а н и я . Посттравматические состояния ригидности сустава. Так как идет

речь о сокращении и склерозе мягких тканей около сустава, главным образом разгиба-

тельного аппарата колена, а иногда и в ^самом суставе, то целью оперативного вмешатель-

ства должно быть удаление этих препятствий.

Т е х н и к а . Операцию производят при наложении жгута Эсмарха, чтобы иметь

возможность видеть хорошо все патологические состояния во время операции.

Лучше всего производить передне-срединный разрез кожи длиной 15-20 см.

Можно воспользоваться и перевернутым А-образным разрезом по Putti.

После разреза кожи рассекают апоневроз. Обнажают сухожилие m. rectus femoris,

надколенник и lig. patellae proprium, по бокам кожу отпрепаровывают, для того чтобы

увидеть оба mm. vastus tibialis et fibularis.

После этого производят два продольных разреза парапателлярно, которые отде-

ляют оба mm. vastus fibularis et tibialis от сухожилия m. rectus femoris, надколенника и

Рис. 490. Удлинение сгибателей колена

а —линии кожных разрезов; б — Z-образное перерезание сухожилия; в—• шов

сухожилия после удлинения

lig. patellae proprium. Оба mm. vasti легко отделяются от сустава, и на уровне надколен-

ника в них производят по одному поперечному маленькому надрезу, длиной 2 см, для

удлинения их фиброзной части, расположенной вблизи надколенника.

Следующим моментом операции является удлинение сухожилия m. rectus femoris

Z-образным разрезом во фронтальной плоскости, причем оба лоскута откидывают —

верхний кверху, а нижний, остающийся вместе с надколенником, — книзу. Таким спо-

собом образуется широкий доступ к суставу, который исследуют и очищают от фиброз-

ных сращений. Если надколенник разрушен, то заднюю поверхность его можно очис-

тить и покрыть жировой клетчаткой, взятой по соседству. Если крестообразные связки

мешают сгибанию коленного сустава, то их тоже можно удалить. Известно, что самое

большое препятствие вызвано склерозом m. intermedius, который необходимо полностью

удалить вместе с охваченной склерозом частью, а именно с передне-нижней поверхности

бедренной кости, под m. rectus femoris, на протяжении 10-15 см.

Удаляют также и большую часть капсулы сустава. Затем колено сгибают под уг-

лом в 90° и зашивают ткани при напряжении, необходимом для состояния флексии при

этом градусе сгибания. Необходимо отметить, что ни в коем случае нельзя пришивать

оба mm. vasti к lig. patellae proprium, которая должна остаться свободной, как и указан-

ные мышцы.

Операции на мышцах, сухожилиях, фасциях и нервах

565

Зашивают кожную рану и накладывают повязку на 15 дней, после чего начинают

физиотерапевтическое лечение и пассивные движения сустава. Одновременно с этим де-

лают упражнения для активного раздражения четырехглавой мышцы. К 25-ому дню

начинают более активные движения.

Результаты после операции хорошие.

Вариант. При врожденных контрактурах коленного сустава можно произвести

операцию по Ombredanne^y, состоящую в расщеплении lig. patellae proprium, над-

коленника и перерезанного сухожилия m. rectus femoris.

После вскрытия сустава сухожилие m. rectus femoris перерезают почти на границе

между мышечной и сухожильной частью, оставляя на мышце небольшую часть сухо-

жилия для прикрепления к нему в дальнейшем удлиненного экстензорного аппарата

коленного сустава. Разрезанное сухожилие, после того как его отделят от обеих mm.

vasti, вместе с надколенником и lig. patellae proprium откидывают книзу, и, начиная снизу

вверх, разделяют все элементы лоскута. После этого разделенный лоскут с двумя поло-

винками надколенника пришивают к m. quadriceps.

Накладывают гипс на 15-20 дней, после этого начинают мобилизацию сустава пас-

сивной, а позднее активной гимнастикой.

Пересадка сгибателей колена на надколенник

П о к а з а н и я . Паралич четырехглавой мышцы и неустойчивость коленного

сустава.

При этой операции необходимо, чтобы m. triceps surae функционировал, а мышцы,

которые подлежат пересадке, были в полной силе. Если существуют какие бы то ни

было сгибательные деформации коленного сустава, то необходимо их ликвидировать

перед пересадкой. Если существующая деформация большая, то прежде всего нужно

произвести надмыщелковую остеотомию бедренной кости или заднюю капсулотомию

коленного сустава, а уже после этого производить пересадку. Если контрактура неве-

лика, всего 10-15°, можно одновременно в один этап произвести надмыщелковую ос-

теотомию или заднюю капсулотомию вместе с пересадкой.

Мышцы, которые можно пересадить, следующие: m. biceps femoris, m. semiten-

dineus, т. sartorius, т. tensor fasciae latae, m. gracilis и т. semimembranaceus.

В большинстве случаев достаточно воспользоваться только m. biceps femoris. А для

того, чтобы не получилось только одностороннее притягивание надколенника, некото-

рые советуют использовать и m. semitendineus, и тогда притягивание будет симметричным.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Производят наружный продольный разрез кожи, идущий от сере-

дины бедра, по длине m. biceps femoris, на 7 см ниже головки малоберцовой кости. Рас-

секают fascia lata и под ней находят сухожилие двуглавой мышцы. Под внутренним краем

его проходит п. fibularis. Его нужно внимательно отделить и защитить. Сухожилие дву-

главой мышцы вместе с одной лентой tractus iliotibialis длиной около 4-5 см, взятой из

области под головкой малоберцовой кости, отделяют и отдрепаровывают. Нужно осо-

бенно внимательно следить, чтобы не повредить наружных связок коленного сустава.

Отделенный конец сухожилия влажным компрессом оттягивают кнаружи, чтобы отде-

лить мышцу почти до середины бедра. Более высоко это не следует делать, так как мож-

но повредить иннервацию и орошение мышцы (рис. 491, а).-

При помощи внутреннего, слегка вогнутого к надколеннику, парапателлярного раз-

реза обнажают надколенник. Края разреза отводят и обнажают сухожилия m. rectus fe-

moris и надколенник. После чего делают при помощи корнцанга подкожный туннель,

как можно более косой, которым соединяют верхний край надколенника с верхним уг-

лом наружного разреза. Инструмент раскрывают широко, чтобы достаточно расширить

канал (рис. 491, б) и через него провести сухожилие отпрепарованного m. biceps femoris.

После этого пришивают сухожилие m. biceps к надколеннику. Этот момент является

наиболее важным и критическим моментом операции, потому что, если сухожилие не-

хорошо зашито, то оно выскальзывает и, в результате, не получается необходимого эф-

фекта. Самую крепкую и плотную фиксацию можно достичь по технике, предложенной

Конфорти (рис. 493, а, б). Она состоит в следующем: широким сверлом через всю дли-

566

Операции на мышцах, сухожилиях, фасцииях и нервах

ну надколенника пробуравливают два продольных параллельных туннеля от верхнего

полюса надколенника до нижнего. Туннели находятся на расстоянии 0,5 см друг от дру-
га, так что между ними по всей длине расположена стена, толщиной 0,5 см. Если нужно

будет фиксировать только сухожилие двуглавой мышцы, то его рассекают по длине на

Рис. 491. Перемещение m. biceps femoris'iia надколенник

а—-мышца отделена и готова для продергивания через подкожный туннель; 6 — мышца продер-

нута и пришита к надколеннику

две части, так чтобы в рассеченные части сухожилия можно было продеть крест на крест
по одной нитке, оба конца которой выйдут через край сухожилия. Нитки вдевают в

отверстие специального проводника, при помощи которого их проводят через туннель

и вытягивают медленно, и при этом положении через один туннель проходит одна рас-

сеченная лента, а через другой — другая. Ногу в коленном суставе выпрямляют до пре-

дела, а в бедре слегка сгибают. При этом положении нитки одной ленты савязывают с

нитками другой ленты на нижнем краю туннеля. Края этих двух лент сшивают и затем
пришивают к окружающей фиброзной ткани отдельными швами. Дополнительные швы

Операции на мышцах, сухожилиях., фасциях и нервах

567

накладывают и на верхнюю часть надколенника, чтобы воспрепятствовать расщепле-
нию мышцы кверху.

В случае, если вместе с двуглавой мышцей будут пересаживать m. semitendineus,

его отделяют при помощи внутреннего удочковидного разреза кожи, который ведут от се-

Рис. 492. Шов сухожилий

сгибателей колена к надко-

леннику посредством рас-

крытия двух костных дверок

Рис. 493, а. Шов сухожи-

лий сгибателей колена к

надколеннику через два

костных туннеля. Техника

Конфорти

редины бедра по его внутренне-заднему краю, спускают к мыщелку и, изгибая, заканчи-

вают около tuberositas tibiae. Рассекают фасцию и ищут сухожилие m. semitendineus.
В этом месте находят четыре сухожилия: прежде всего, сухожилие m. sartorius, точно за
ним — сухожилие m. gracilis, еще дальше за ним — сухожилие т. semitendineus, а в
глубине — т. semimembranaceus. Таким образом сухожилие т. semitendineus является
третьим снаружи внутрь. Находят его и отделяют от большеберцовой кости. Мышцу от-
препаровывают до середины бедра. При помощи корнцанга проводят подкожный тун-
нель от верхнего края надколенника до верхнего угла медиального разреза и через него

проводят мышцу. Если на надколеннике следует фиксировать две мышцы, то через
один туннель надколенника проводят сухожилие m. biceps femoris, -а 'через другой —

сухожилие т. semitendineus, и края их сшивают под выходом из туннеля. Оба сухожи-

лия сшивают одно с другим также и над входами в туннели. Раны зашивают послойно.

Гипсовой повязкой от паха до пальцев иммобилизуют конечность при полном вы-

прямлении коленного сустава. Во избежание послеоперационного отека ноги, необходимо
нижнюю часть койки приподнять, чтобы больной находился в умеренном положении
по Тренделенбургу.

Через три недели начинают внимательно упражнения и физиотерапевтические про-

цедуры. Через два месяца больному разрешают ходить в специальном ортопедическом

аппарате, но только ночью нога должна находиться в выпрямленном положении в зад-

ней шине. Свободную ходьбу разрешают только после того, как сила пересаженных

мышц уже достаточна, чтобы коленный сустав мог оказывать сопротивление.

Варианты

1 . П о о т н о ш е н и ю т е х н и к и п е р е с а д к и с у х о ж - и л и и н а

н а д к о л е н н и к .

568

Операции на мышцах, Сухожилиях, фасциях и нервах

А. Производят I-образный разрез фиброзной ткани перед надколенником и путем

подкапывания открывают две фиброзно-периостные пластинки — „дверцы". Тонким

сверлом просверливают продольный

канал.

Сухожилие или сухожилия укла-

дывают в приготовленное ложе и при-

крепляют к надколеннику нескольки-

ми отдельными швами и одним швом,

проходящим поперечно через канал.

Обе пластинки зашивают сверху. Прок-

симальнее надколенника сухожилия при-

крепляют к сухожилию m. rectus fe-

moris (рис. 492). Прежде всего эта

техника не обеспечивает плотного при-

соединения сухожилия к костному ве-

ществу надколенника. Кроме того, пра-

ктически это трудно осуществимо, так

как трудно хорошо отделить фиброзно-

периостные пластинки, трудно пришить

сухожилия к костному веществу над-

коленника и, наконец, трудно соеди-

нить пластинки спереди, после того

как сухожилия находятся внизу.

Б. Вместо I-образного можно сде-

лать и Н-образный разрез и после то-

го, как будут откинуты оба лоскута—один кверху, другой книзу, выдолбить поперечный

канал на передней поверхности надколенника и в него уложить вытянутые сухожилия,

Рис. 493, б. Амплитуда движений в коленном сус-

таве после перемещения сгибателей на надколенник

посредством техники Конфорти при параличе четы-

рехглавой мышцы

Рис. 494. Фиксация пересаженных сгибателей колена на надколенник техникой

Евстропова

зашить их вместе и над ними зашить оба лоскута. Недостаток этой техники в том, что

большая часть мышечной силы теряется, так как сухожилия прикрепляют к надколен-

нику почти под прямым углом.

В. Оба сухожилия можно провести через два канала, проложенные в .мягких тка-

нях по обе стороны надколенника, потом через поперечный туннель за lig. patellae prop-

Операции на мышцах, сухожилиях, фасциях и нервах

569

rium, и после этого соединить их швом. Эта фиксация не считается прочной, так как

сухожилия прикреплены только к мягким тканям и не соединены с костью.

Г. Евстропов прикрепляет сухожилия сгибателей коленного сустава к надколен-

нику следующим образом. Производит разрез в виде угла, расположенного вершиной

книзу, а стороны его обхватывают

надколенник. Кожный лоскут отки-

дывают кверху. Обнажается собст-

венно сухожилие надколенника, ко-

торое рассекают у верхнего края
надколенника, не вскрывая сустав-
ной полости. После этого рассекают
надколенник в фронтальной плоско-

сти, получая таким образом перед-

нюю и заднюю половины. Перед-

нюю половину откидывают кверху,

а в задней создают два косых же-

лоба, в которые латерально имплан-

тируют сухожилия двуглавой мыш-
цы бедра, а медиально — сухожи-

лия m. gracilis и полусухожильной

мышцы. Концы всех сухожилий при-

шивают кетгутом к собственной связ-

ке надколенника. Переднюю часть

надколенника накладывают на пере-

саженные сухожилия. При заши-

вании кетгутом укорачивается и соб-

ственное сухожилие надколенника

(рис. 494). Гипсовую повязку накла-
дывают на полтора месяца, после
чего приступают к гимнастическим
процедурам.

2. П о о т н о ш е н и ю и с -

п о л ь з о в а н и я м ы ш ц .

А. Можно использовать т.

sartorius, доступ к которому воз-

можен через медиальный крючко-

образный разрез. Из четырех внутренних сухожилий наружней всех расположено

сухожилие m. sartorius. Именно его отсекают от tuberositas tibiae и откидывают

кверху. Производят перевязку кровеносных сосудов и внимательно оберегают п. saphe-

nus, проходящий около задней стороны мышцы. Через подкожный туннель сухожилие

проводят описанным выше способом. Если пересаживают только m. sartorius, TO его фик-

сируют к надколеннику по описанному способу для m. biceps femoris — путем рассечения

сухожилия на две части. Каждую из них проводят через отдельный поперечный туннель

в надколеннике. Постоперативное лечение такое же самое,'

Б. Можно использовать m. sartorius и т. tensor fascia latae. M. sartorius освобож-

дают и пересаживают, как описано выше. Для освобождения m. tensor fascia latae преж-
де всего необходимо сделать 20-сантиметровый наружный косой разрез кожи от нижнего

края надколенника кнаружи и кверху по tractus iliotibialis. Последний отделяют от мало-
берцовой кости ножиком в виде узкой и крепкой ленты. После этого делают третий

разрез под crista ilica на том месте, где m. tensor fascia latae переходит в фасцию. Мыш-
цу отделяют от окружающих тканей и через верхний разрез вводят инструмент для из-

влечения лент фасции, но так, чтобы его конец вышел через нижний разрез. Здесь к

нему прикрепляют отдельный конец tractus iliotibialis и инструмент вытягивают медлен-

но наверх так, чтобы через верхний разрез раны вышла вся лента фасции. Подкожный

туннель проделывают от верхнего разреза до проксимального края надколенника и че-

рез него проводят ленту фасции. Прикрепление сухожилия m. sartorius и ленты фасции

к надколеннику производят по способу, указанному выше, при помощи -двух продоль-

ных туннелей или по какому-нибудь другому способу (рис. 495).

Рис. 495. Перемещение m. tensor fasciae latae

на надколенник

72 Оперативная ортопедия и травматология

570

Операции на мышцах, сухожилиях, фасциях и нервах

В. Можно пересадить m. biceps femoris и т. tensor fascia latae. Эхо делают при

помощи длинного латерального крючкообразного разреза от большого вертела до tubero-

sitas tibiae.

Г. Можно использовать только m. tensor fasciae latae.

Мышечно-фасциальная пластика для исправления geiiu recurvatum

П о к а з а н и я . Genu recurvatum или состояние гиперэкстензии коленного сус-

тава из-за тяжелого нарушения баланса мышц между четырехглавой мышцей и сгиба-

телями коленного сустава в пользу четырехглавой мышцы.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине со слегка согнутым ко-

ленным суставом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Делают продольный боковой разрез кожи от головки малоберцовой

кости кверху длиной до 15-20 см. После разреза кожи рассекают fascia lata и находят

сухожилие m. biceps femoris. Сухожилие отделяют внимательно, чтобы не повредить

п. fibularis, проходящего по внутренней стороне мышцы. Если предварительными ис-

следованиями доказано, что двуглавая мышца полностью парализована, то сухожилие

ее перерезают поперечным разрезом на 2-3 поперечных пальца выше места ее прикреп-
ления. Но, если предварительными исследованиями доказано, что функция этой мыш-

цы сохранена, то из сухожилия выкраивают ленту, прикрепленную к capitulum fibulae,

но свободную в своем верхнем конце. Эта лента настолько длинна, что оканчивается

приблизительно на 2-3 поперечных пальца выше уровня суставной щели. Затем вы-

краивают лоскут из fascia lata четырехугольной формы,размером 8 x 3 см, нижний край

которого остается прикрепленным к латеральному мыщелку бедренной кости. Оба края

лоскута из fascia lata сшивают один с другим в виде трубки. Коленный сустав сгибают

под углом в 70° и ленту, вырезанную из сухожилия двуглавой мышцы, прикрепляют

металлической скобкой к заранее проложенному желобу в наружном мыщелке бедра.
Это прикрепление необходимо делать как можно более кзади. После этого фасциальную
трубку с натяжением прикрепляют тоже небольшой металлической скобкой к предва-
рительно освеженной головке малоберцовой кости.

Вторым разрезом, идущим по внутренней стороне коленного сустава, обнажают

сухожилия m. gracilis и mm. semitendineus. Отделив сухожилия этих двух мышц по

линии, расположенной на 2 поперечных пальца выше суставной линии, их перерезают

и прикрепляют как можно более назад при помощи металлической скобы к предвари-

тельно проложенному желобу в медиальном мыщелке бедренной кости. Проксималь-

ные части обеих перерезанных мышц пришивают к сухожилию m. sartorius. Его приши-

вают несколькими швами к fascia lata также как можно более назад. Если все выполнено
правильно, то коленный сустав оказывает сопротивление при выпрямлении, приведении
и отведении. Рану зашивают послойно.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на всю ногу от паха до концов паль-

цев при сгибании коленного сустава под углом в 70°. Через два месяца повязку снимают

и начинают физиотерапевтические процедуры.

Как только появится возможность выпрямления коленного сустава до 10°, начи-

нают постепенно нагружать конечность, вначале при помощи ортопедического аппарата,

а затем и без него.

Вариант. Цель этого варианта усилить внутреннюю боковую связку коленного сус-

тава. Прежде всего для этой цели берут материал из сухожилия m. fibularis longus. Ес-
ли эта мышца парализована, то можно взять все ее сухожилие, а нижний край перере-
занной мышцы оставить свободным. Но, если мышца функционирует, то иссекают толь-
ко две трети сухожилия. Затем производят продольный разрез по внутренней стороне

коленного сустава, начиная на 2-3 поперечных пальца выше мыщелка и доводя его до

места немного ниже уровня tuberositas tibiae. Разрезают fascia lata и проникают между

мышцами к бедренной кости и верхней части болыпеберцовой кости, освобождая их от

надкостницы. В этих костях — бедренной и болынеберцовой — просверливают два слег-

ка косых туннеля в передне-заднем направлении, и то так, чтобы в бедре туннель начи-

нался над эпифизом, а в болыпеберцовой кости под ним. Берут ленту из сухожилия и

Операции на мышцах, сухожилиях^ фасциях и нервах

571

один ее край протягивают в направлении сзади-кпереди через туннель в бедре, а дру-
гой — через туннель в болыиеберцовой кости, опять в том же направлении. Коленный
сустав сгибают под углом в 30°, ленту натягивают и края ее сшивают, если она достаточ-
ной длины, а если она коротка, то ее пришивают к надкостнице.

Натяжение ленты должно быть таким, чтобы оно могло оказать сопротивление при

попытке выпрямить коленный сустав. Раны зашивают послойно.

На конечность накладывают гипсовую повязку от паха до концов пальцев при по-

ложении, что колено согнуто до 30°.

Через 45 дней гипсовую повязку снимают и начинают физиотерапевтические про-

цедуры и упражнения. Как только появится возможность довести коленный сустав до

10° флексии, разрешают ходьбу при помощи ортопедического аппарата, а позже и

без него.

Операция эта не особенно, результатна, так как у сухожильной ленты нет ножки и

она очень быстро растягивается и рекурвация восстанавливается.

Восстановление разрыва сухожилия четырехглавой мышцы бедра

Техника операций при свежих и при запущенных разрывах различна.

С в е ж и й р а з р ы в . П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине

с совершенно выпрямленными в коленном суставе ногами.

О б е з б о л и в а н и е . Местное или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Параллельно внутреннему краю сухожилия четырехглавой мышцы

бедра делают разрез длиной около 10 см. Обнаруживают оба края разорванного сухо-
жилия, которые обычно на 2-3 см отдалены один от другого. В глубине виденrecessus
suprapatellaris, который необходимо щадить. Через концы разорванного сухожилия про-
шивают два матрацных шва крепким и толстым шелком или
лентами из fascia lata, начиная с нижнего края и кончая
опять там же. При помощи больших щипцов сближают кон-
цы сухожилия и нитки туго затягивают. Колено в этот
момент должно находиться в положении полного разгиба-

ния

(рис. 496).

На три недели на конечность накладывают заднюю

гипсовую шину при положении колена в полном разгиба-
нии. После этого снимают шину и производят активные и
пассивные движения. Больной ходит на костылях, не обре-
меняя конечности.

Движения возможны на исходе второго месяца и то в

следующем объеме: полное разгибание и сгибание в колене

до 50°. Через три месяца сгибание можно увеличить до 90°,
а через 6-12 месяцев должно быть восстановлено полное
сгибание.

От возраста больного зависит успех операции. У по- .

жилых больных восстановление происходит труднее, но оно
все же необходимо, потому что неустойчивость коленного
сустава часто ведет к падениям и более серьезным повреж-
дениям .

З а п у щ е н н ы й р а з р ы в . Если с момента раз-

рыва прошло много времени (6-12 месяцев), расстояние
между краями сухожилия увеличивается и восстановление
путем простого сближения и сшивания становится невозможным. Расстояние это часто
достигает 4-5 см, и восстановление возможно только пластикой или трансплантацией.

В таких случаях поступают следующим образом:

Делают тот же разрез, что и при восстановлении свежего разрыва. Концы сухо-

жилия обнажают и освежают. После этого новым продольным разрезом по длине т.

fibularis longus, идущим за наружной лодыжкой, достигают фасции голени

Ее рассекают

и открывают продольным разрезом влагалище m. fibularis longus.

Рис. 496. Шов разор-

ванного сухожилия

четырехглавой мышцы

бедра

Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 36