Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 34

524

Доступы к бедренной кости

Артерии, питающие область, выходят из аа. glutaea caudalis (inferior), obturatoria

и profunda femoris. Вены сопровождают артерии.

Нерв этой области — п. ischiadicus, который, залегая между мышцами в середине

заднего ложа по всей длине бедра, располагается дорзальнее m. adductor magnus.

Проекции мышц, сосудов и нервов на коже бедра располагаются следующим об-

разом: на передней поверхности бедра виден sartorius, пересекающий все бедро по нап-

равлению с латеро-проксимальной стороны в медио-дистальную. Между m. vastus tibi-

alis и т. adductor magnus образуется борозда, которая приблизительно посередине бедра

покрывается плотной соединительнотканной пластинкой — lamina vastoadductoria, кото-

рая, переходя с m. vastus tibialis к adductor magnus, превращает вышеописанную боро-

зду в канал — canalis adductorius, через который a. femoralis идет в fossa poplitea, а от

последней к бедру отправляется v. poplitea. Через канал проходит и п. saphenus, ветвь

п. femoralis, который до входа в канал расположен на вентра-латеральной стороне а.

femoralis. У мускулистого человека можно открыть на коже очертания мышечных групп,

особенно, если заставить его активно разгибать голень.

На задней поверхности .бедра можно определить борозду, образующуюся из m. bi-

ceps femoris, с одной стороны, и semitendineus и semimembranaceus — с другой. Дис-

тально борозда имеет ясно ограниченную форму и вливается в подколенную яму, обра-

зуя дельту.

ДОСТУПЫ К БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Существует много разных путей проникания к бедренной кости. Ее можно обна-

жить со всех сторон: спереди, сбоку и сзади. Наиболее удобный доступ — латеральный.

При этом доступе мягкие ткани повреждаются мало, а кровеносные сосуды и нервы

находятся далеко от оперативной

раны. Применяя этот доступ, при-

ходится рассекать наиболее тонкий

слой мышц бедра. Ниже даем по-

следовательное описание всех до-

ступов к бедренной кости.

Показаний к прониканию до

кости много. Чаще всего это пе-

реломы (свежие и запущенные)

бедренной кости, ложные суста-

вы, остеомиэлит, опухоли кости

и деформации.

1. Наружный доступ

к бедренной кости

Этим доступом можно обна-

жить кость почти по всей ее длине.

Обнажение такой широкой поверх-

ности кости всегда сопровожда-

ется значительным шоком, что опе-

ратор всегда должен иметь в виду.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, слегка повернувшись

в здоровую сторону. Оперируемая конечность лежит на здоровой, образуя с ней угол.

Больного можно также положить на ортопедический стол, поворачивая его в сторону.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговое или местное, в зависимости от случая.

Т е х н и к а . Разрез кожи идет по линии, соединяющей большой вертел с лате-

ральным мыщелком. Разрезают кожу, подкожный слой и fascia lata. Ножом проникают

через m. vastus fibularis и т. vastus intermedius, достигая кости. Рассекают надкостницу

и распатором отслаивают ее от кости на протяжении обрабатываемого участка. Иногда

периост не отделяют, а ведут работу надпериостально (при опухолях кости) (рис. 461).

П р и м е ч а и ие.1 На верхней четверти бедренной кости перевязывают небольшое разветвление

a. circumflexa femoris, а на нижней — a. genus cranialis lateralis.

Рис.461. Наружный доступ к бедренной кости

Задне-наружный доступ к бедренной кости

525

2. Передне-наружный доступ к бедру

Этот вид доступа к средней трети бедра является наиболее доступным, а некото-

рые авторы считают его и наиболее удобным.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

Т е х н и к а . Разрез кожи ведут по средней трети линии, соединяющей spina ilica

ventralis с латеральным краем надколенника. Разрезают поверхностную и глубокую

фасции, доходя до мышц бедра. Находят пространство между m. rectus femoris и т.

vastus fibularis и проникают вглубь между ними. Так достигают волокон m. vastus inter-

medius, расположенных на кости (рис. 462). Разрезают волокна этой мышцы продольно

по их расположению, обнажая кость. Рассекают периост и, после отслоения его в лате-
ральном и медиальном направлении, об-

нажают кость для ее обработки. Иногда

периост не отслаивают.

В а р и а н т . Некоторые авторы, при-

меняя этот разрез, обнажают бедренную

кость по всей длине, от spina ilica ventra-

lis до наружного края надколенника. Мы

считаем, что это не очень удобно в отно-

шении верхней и нижней части кости, так

как существует риск повреждения a. cir-

cumflexa femoris и нарушения иннерва-

ции m. vastus fibularis. В этих случаях в

дистальном участке оперативной раны

приходится рассекать m. vastus fibula-

ris, сливающийся там с общим сухожилием

m. quadriceps femoris. Кроме того, суще-

ствует опасность нарушения целости кап-

сулы сустава, если случайно будет

разрезана в этом участке bursa supra-

patellaris.

3. Задне-наружный доступ

к бедренной кости

Этот доступ имеет то преимущество,

что оперативная рана проходит по заднему

краю m. vastus fibularis, не нарушая ее

целости. Недостаток этого доступа состоит

в том, что у людей с сильно развитой си-

стемой мышц трудно отодвинуть вперед

m. vastus fibularis.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о .

Больной лежит на здоровом боку.

Т е х н и к а . Разрез кожи идет по линии, соединяющей основание большого вер-

тела с наружным мыщелком. После рассечения кожи и подкожной клетчатки ощупыва-

нием находят tractus iliotibialis и по его заднему краю рассекают fascia lata. Таким обра-

зом обнажают m. vastus fibularis. Находят задний край этой мышцы и, отводя всю мышцу

вперед, достигают до ее прикрепления на задней поверхности бедра •— crista femoris (li-

nea aspera). Освобождают кость от окружающих мягких тканей и рассекают периост для

полного обнажения кости. Если необходимо обнажить большой участок кости, отделяют

поднадкостнично m. vastus intermedius от передней поверхности кости на таком протяже-

нии, которое необходимо в процессе операции (рис. 463).

Рис. 462. Передне-наружный доступ к бедру.

В углу показана оперативная линия

526

ЗкзарТикуляЦия тазобедренного сустава

4. Задний доступ к бедру

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а животе.

Те х н и к а. Посередине задней поверхности бедра делают продольный разрез.

Начинают его точно на середине ягодичной складки и кончают на верхнем углу подко-

ленного ромба (рис. 464, а). После разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции дохо-

дят до задней группы мышц бедра. Тупо, пальцем проникают рядом с наружным краем

Рис. 463. Задне-наружный доступ к бедру. В углу — сопоставление

наружного и передне-наружного доступов

длинной головки m. biceps femoris вглубь и ощупывают задний участок бедра. Длинную

головку мышцы тупо отделяют по всей длине ее прикрепления. Если необходимо вскрыть

и верхнюю половину кости, осторожно отводят длинную головку m. biceps femoris кну-

три вместе с расположенным под ней п. ischiadicus. Небольшим ножом отделяют от ко-

сти прикрепления m. vastus fibularis и т. vastus tibialis на crista femoris и отводят пер-

вую мышцу кнаружи, а вторую кнутри. После этого кость обнажена (рис. 464, б). Если

необходимо обработать середину бедренной кости, тупо отделяют прикрепление внут-

реннего края длинной головки m. biceps femoris между ней и т. semitendineus. Затем

последнюю мышцу отводят кнутри, а двуглавую вместе с п. ischiadicus кнаружи. И в

этих случаях m. vastus fibularis отделяют от кости и отводят кнаружи, a m. vastus tibialis

кнутри, обнажая таким образом кость. Если необходимо иметь доступ ко всей длине ко-

сти, длинную головку m. biceps femoris рассекают в поперечном направлении на уровне

нижнего участка раны и через оба конца рассеченной мышцы продевают несколько ни-

ток для удобства зашивания ее в конце операции. Длинную головку вместе с п. ischia-

dicus отводят кнутри. Нервное разветвление, выходящее из п. ischiadicus и идущее в

косом направлении позади кости к короткой головке m. biceps femoris, необходимо тща-

тельно беречь. Когда это невозможно, его можно рассечь, так как короткая головка дву-

главой мышцы имеет и дополнительную иннервацию. Небольшим ножом отделяют от

crista femoris прикрепления m. vastus fibularis и m. vastus tibialis и отводят их кнаружи

или кнутри в зависимости от случая. После этого кость обнажена по всей длине разреза

(рис. 464, в). При таком обнажении кости ни в коем случае нельзя отводить длинную

головку m. biceps и п. ischiadicus кнаружи, так как вследствие этого нерв подвергается

перенапряжению и растяжению, что позднее может привести к неприятным послед-

ствиям.

При закрытии раны сшивают оба конца длинной головки rn. biceps femoris, если

она была разрезана, а затем кожу. Необходимо очень беречь от повреждений п. ischiadi-

cus, так как это может сделать больного инвалидом.

Внутренний доступ к Задней поверхности бедренной кости в подколенной области

527

5. Наружный доступ к задней поверхности бедренной кости

в подколенной области

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, коленный сустав слег-

ка согнут.

Т е х н и к а . Разрез кожи — наружный, длиной 12—15 см, идет по нижнему зад-

нему краю tractus iliotibialis. В области мыщелка разрез поворачивается назад и идет

Рис. 464. Задний доступ к бедру

а — caput longum m. bicipitis отведена кнутри; верхняя половина кости обнажена; виден п.

ischiadicus (/); б — разрез кожи; в—• caput longus m. bicipitis иссечена в нижнем конце;

вся кость обнажена; виден п. ischiadicus (/)

до верхушки головки малоберцовой кости. Фасцию рассекают по заднему краю tractus

iliotibialis и находят малую головку m. biceps femoris, которую отделяют и отводят кве-

рху. Остальные мышцы отводят книзу и через образовавшееся пространство тупо про-

никают в подколенную яму. Небольшие кровеносные сосуды перевязывают, а большие

подколенные сосуды и п. tibialis, залегающий позади них, отводят в сторону глубоким

расширителем. N. fibularis находится во время операции под защитой отведенной книзу

длинной головки m. biceps femoris. Рассекают надкостницу, обнажая кость.

6. Внутренний доступ к задней поверхности бедренной кости

в подколенной области

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, коленный сустав слег-

ка согнут.

Т е х н и к а . Разрез начинают на 15 см выше epicondylus tibialis. На уровне пос-

леднего его слегка поворачивают назад и ведут в этом направлении на протяжении 5 см.

Рассекают фасцию и находят m. sartorius, огибающий бедро. Эту мышцу очень легко

можно найти в нижнем отделе раны, выше надмыщелка. Отпрепаровывают передний

край мышцы и вместе с п. saphenus, залегающим под ней, отводят кзади. Таким образом

обнажают сухожилие m. adductor magnus. Работая в этой области, необходимо беречь

суставную капсулу, ибо при согнутом колене синовиальная капсула входит в простран-

ство под m. sartorius. Затем тупо проникают через фасцию вглубь, позади сухожилия

приводящей мышцы, и доходят до задней поверхности бедренной кости, расположен-

528

Перевязка артерий

ной в подколенной яме. Глубоким расширителем отводят большие сосуды и п. tibialis

кзади, a m. adductor magnus вместе с m. vastus tibialis отводят вперед. После этого кость

обнажена для дальнейшей работы на ней. Если во время подхода к кости хирург встре-

чает небольшие кровеносные сосуды, расположенные между мышцами и костью, необ-

ходимо наложить лигатуру и рассечь и^х.

ПЕРЕВЯЗКА АРТЕРИЙ

Перевязка a. femoralis

А н а т о м и ч е с к и е  д а н н ы е .  A . femoralis является продолжением  a . ilica

externa. Она берет начало у середины нижнего края lig. inguinale, проходит по всему

бедру, главным образом с его внутренней стороны, и разветвляется в fossa poplitea. Ход

артерии расположен сверху спереди книзу, кнутри и назад, и проходит в канале приво-

дящих мышц. В .этом участке из a. femoralis берет начало ее наибольшее разветвление —

a. profunda femoralis, выходящее из артерии перед ее

вливанием в канал приводящих мышц. Очень важно

знать соотношение a. femoralis с портняжной мышцей.

Сначала, в верхнем отделе бедра мышца расположена

снаружи артерии, в среднем — мышца находится перед

ней, а в нижней части — кнутри от артерии. То же са-

мое происходит и с v. femoralis, только в обратном на-

правлении. Оперативная линия a. femoralis начинается

от середины lig. inguinale и заканчивается рядом с зад-

ним краем внутреннего мыщелка бедра. Артерию можно

найти и перевязать в трех местах: наверху, в треугольнике

Scarpa, на середине бедра и внизу, в канале аддукторов.

А. ПЕРЕВЯЗКА A. FEMORALIS В ТРЕУГОЛЬНИКЕ SCARPA

Стороны треугольника Scarpa образуются так: верх-

няя сторона образуется из нижнего края lig. inguinale,

наружная — из m. sartorius и внутренняя—из adductor

longus. Дно треугольника покрыто m. iliopsoas и т. ре-

ctineus. Через середину треугольника проходит артерия,

и кнутри от нее — v. femoralis. В этом месте артерия и вена

покрыты жировой тканью, лимфатическими узлами и la-

mina cribrosa, имеющей на внутреннем участке отвер-

стие, через которое проходит v. saphena перед вливанием

в v. femoralis. Область богата сплетениями небольших ар-

терий и вен.

П о к а з а н и я . Общие как при перевязке артерий.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит

на спине.

О б е з б о л и в а н и е . Местное, раствором но-

вокаина.

Т е х н и к а . По биссектрисе нижнего угла треу-

гольника делают разрез кожи, длиной 6 см. После раз-

реза кожи и подкожного слоя разрезают и lamina cribrosa.

Немного кнаружи от вливания v. saphena, непосредственно

в жировом слое, ощупыванием находят артерию. Осторож-

но, тупо, посредством анатомических пинцетов отделяют

артерию от окружающей ткани, подхватывая ее затем иглой Дешана и перевязывая. Цен-

тральный участок перевязывают двумя швами. После перевязки разрезают артерию нож-
ницами (рис. 465). Зашивают кожу.

Рис. 465. Перевязка a. femoralis

наверху — в треугольнике Scarpa; в

середине —• в середине бедра; рнизу —•

в канале аддукторов

Удлинение сухожилия четырехглавой мышцы

Б. ПЕРЕВЯЗКА A. FEMORALIS НА СЕРЕДИНЕ БЕДРА

529

Если необходимо перевязать артерию на середине бедра, это делают непосредст-

венно под треугольником Scarpa. Разрез идет по оперативной линии; длина его 6—8 см.

После разреза кожи находят m. sartorius. Разрезают фасцию бедра по внутреннему краю

мышцы. Последнюю отводят кнаружи, обнажая в глубине артерию, входящую в сос-

тав общего сосудистого ствола. Разрезают влагалища сосуда, отпрепаровывают артерию

и вену, перевязывая затем артерию (рис. 465). Зашивают кожу.

В. ПЕРЕВЯЗКА A. FEMORALIS В КАНАЛЕ АДДУКТОРОВ

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, конечности находятся

в положении максимальной наружной ротации или в положении наружнсй ротации с

согнутым коленным суставом (положение „по-турецки" Стоянова).

Т е х н и к а . От верхушки внутреннего мыщелка бедренной кости, по операт-ш-

ной линии (на 5—6 см выше верхнего края мыщелка) проводят разрез кожи, длиной 8

см. Разрезают кожу и подкожную клетчатку. Находят m. sartorius, тупо отпрепаровы-

вают его и вместе с v. saphena interna, расположенной немного позади мышцы, отводят

назад расширителем. Таким образом обнажают переднюю апоневротическую стенку ка-

нала (рис. 465).

Для того, чтобы не заблудиться в волокнах m. vastus tibialis или в приводящих

мышцах — semimembranaceus и semitendineus и, чтобы скорее найти артерию, находят

п. saphenus interims, прободающий переднюю фасцию канала, и вблизи этого места рас-

секают апоневроз. При такой ориентировке рассечение канала происходит на желаедпм

месте и доступ к артерии совсем нетруден. Отпрепаровывают артерию, подхватывают

ее иглой Дешана и перевязывают. Зашивают кожу.

Перевязка a. femoralis в различных участках дает различные проценты гангрены.

ОПЕРАЦИИ НА ФАСЦИЯХ, МЫШЦАХ, СУХОЖИЛИЯХ И НЕРВАХ

Удлинение сухожилия четырехглавой мышцы

П о к а з а н и я . Контрактуры коленного сустава при фиброзной дегенерации че-

тырехглавой мышцы. Для того, чтобы исход операции был удовлетворительным, необ-

ходимо :

1. Чтобы не существовало повреждение m. rectus femoris и целость его не была

нарушена.

2. Чтобы можно было свободно отделить его от окружающей рубцевой ткани.

3. Хорошо тренировать его для восстановления функции.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия для полного осво-

бождения мышц от напряжения. , , •

Т е х н и к а . Обнажают область передним, продольным разрезом, начинающимся

на границе средней и нижней трети бедра и заканчивающимся на нижнем краю надко-

ленника. На fascia lata производят два продольных разреза, расположенных по краям

m. rectus femoris и доходящих до чашки. Ножом отслаивают m. vastus tibialis и т. vas-

tus fibularis от m. rectus femoris, отделяя последний также и от низлежащего m. vas-

tus intermedius и отводя его в сторону. Обычно m. vastus intermedius претерпевает фиб-

розную дегенерацию, что в значительной степени мешает флексии сустава, поэтому необ-

ходимо иссечь его на протяжении около 10—12 см выше надколенника. Слегка сгибают

коленный сустав и на боковых поверхностях капсулы проводят два поперечных разреза.

Если внутри полости сустава существуют изменения, мешающие движению,их удаляют.

При накладывании швов, если mm. vastus tibialis et fibularis не имеют патологических

отклонений, присоединяют их к обоим краям m. rectus femoris, но, если они дегенериро-

вали фиброзно, изолируют их от m. rectus femoris посредством двух лоскутов из жировой

ткани, взятых от подкожного слоя. Этими лоскутами отделяют края m; rectus femoris

67 Оперативная ортопедия и травматология

530

Операции на фасциях, мышцах, сухожилиях и нервах

от окружающей ткани, соединяя их с периостом. Таким образом создают искусствен-

ные межмышечные промежутки.

Зашивают фасцию и кожу.

Конечность помещают под небольшое непрямое вытяжение. Через три недели на-

значают упражнения и физиотерапевтические процедуры до полного восстановления функ-

ции сустава.

Шов nervus ischiadicus

Этот нерв может быть поврежден или разорван на разных уровнях при огнестрель-

ных ранениях, задних вывихах тазобедренного сустава, лкжсационных переломах и пр.

Зашивание п. ischiadicus не дает положительных результатов, так как это смешан-

ный (чувствительный и двигательный) нерв.

N. ischiadicus стоит на втором месте после п. fibularis по наименьшему проценту

восстановления функции после сшивания.

Доступ к п. ischiadicus может быть или широким или ограниченным одним из уча-

стков. Ниже дано описание широкого доступа, а при случае хирург может использовать

только часть его .

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на животе, ноги выпрямлены.

Т е х н и к а . Разрез имеет две дуги. Начинают его от spina ilica dorsalis cranialis,

ведут вниз и кнаружи, по направлению волокон m. glutaeus maximus и, не доходя 2—3

см до большого вертела, поворачивают по ягодичной складке до ее середины, а оттуда

книзу по середине задней поверхности бедра. Кончают его на 10 см выше подколенной

ямы. В верхней части разреза рассекают фасцию, разделяют волокна m. glutaeus maxi-

mus по их ходу и отсекают в поперечном направлении немного кнутри от большого вер-

тела, где находятся их прикрепления. Разрезают fascia femoris по ходу разреза, приподни-

мают и отводят кнутри весь ягодичный лоскут вместе с сосудами и нервами. Таким обра-

зом обнажают п. ischiadicus там, где он выходит из-под m. piriformis рядом с ягодичной

складкой. Если необходимо обработать более высокие участки нерва, можно пожертво-

вать m. piriformis, рассекая и отводя его

для того, чтобы обнажить ту часть нер-

ва, которая расположена под ним. Для

еще более обширного обнажения раз-

решают даже резецировать часть крест-

цовой кости, проделывая это кусач-

ками Люэра, чтобы можно было сво-

бодно работать в области incisura is-

chiadica.

Если повреждение нерва распо-

ложено низко, работу ведут только в

нижнем отделе под ягодичной склад-

кой (рис. 466). После разреза кожи

рассекают фасцию, стараясь не нару-

шить или рассечь п. cutaneus femoris

posterior, залегающего непосредствен-

но под фасцией.

В верхнем отделе бедра нерв находится под m. biceps femoris, который отводят кну-

три, создавая возможность открытия нерва по его протяжению вниз до разветвления.

Если необходимо обработать наиболее периферические участки нерва, поворачивают

разрез к головке малоберцовой кости. Если надо обнажить п. tibialis, поворачивают раз-

рез к внутреннему мыщелку и оттуда ведут по внутренней поверхности голени. Эти бо-

ковые разрезы имеют следующие преимущества: 1) они не пересекают подколенную

складку и следовательно не дают плохие рубцы; 2) при согнутом коленном суставе легко

сшивается кожа (рис. 464).

Если существует разрыв нерва, необходимо концы его освежить, иссекая неболь-

шие участки резким быстрым движением очень острой бритвы. Сшивают нерв конец в

конец тонкими, как волосы, нитками, стараясь полностью соединить разорванные пучки.

При больших дефектах нерва необходимо обнажить его на большом протяжении, поэ-

Рис. 466. Обнажение п. ischiadicus ниже ягоди-

чной складки

Скелетное вытяжение бедренной кости

531

тому, переводя бедро в гиперэкстензию и сгибая коленный сустав, можно соединить

концы нерва даже при недохвате 14—15 см. При существующем переломе бедра по-

следнее можно укоротить на несколько сантиметров для более удобного сшивания нерва.

Впрочем, необходимо еще раз подчеркнуть, что при повреждениях п. ischiadicus, комби-

нирующихся с переломом бедра, обязательно надо сначала восстановить целость нерва

до зарастания перелома.

После нейроррафии накладывают послойные швы и иммобилизуют конечность

гипсовой повязкой, доходящей до груди и кончиков пальцев оперированной конечности

и до коленного сустава на здоровой ноге. При этом бедро находится в положении гипер-

экстензии, а коленный сустав согнут. Через 8—10 дней в повязке делают окошко для

удаления швов и гальванической стимуляции нерва. Через шесть недель повязку сни-

мают и заменяют аппаратом, имеющим шарнир в области колена, дающий возмож-

ность суставу постепенно выпрямляться. Назначают упражнения и физиотерапевтичес-

кие процедуры.

Резекция нервов сгибателей коленного сустава по Stoffel'io

П о к а з а н и я . Флексионные деформации коленного сустава при спастических

состояниях, когда преобладает группа сгибателей.

Перед операцией под общим наркозом необходимо проверить, в состоянии ли ко-

ленный сустав вполне выпрямляться. Если это невозможно, значит, наступила контрак-

тура сгибателей, и резекция нервов не сможет полностью исправить это состояние.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а животе.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия или местное.

Т е х н и к а . Задний, продольный разрез кожи длиной 15 см начинают с середи-

ны ягодичной складки, между большим вертелом и tuber ischii и ведут книзу. После

разреза кожи разрезают фасцию и находят проходящую слегка в косом направлении длин-

ную головку m. biceps femoris. Отводят ее кнутрц, обнажая под ней толстый пучок п.

ischiadicus. От внутренней стороны нерва отделяется ветвь, делящаяся на три ветви,

иннервирующие три сгибателя: biceps, semimembranaceus и semitendineus. При тяже-

лых случаях резецируют все три ветви, иссекая не менее чем по 6—7см. При вращатель-

ных деформациях голени можно резецировать ветви semimembranaceus и semitendineus,

когда преобладает внутренняя ротация, или только разветвление m. biceps femoris —

при преобладании наружной ротации. После невротомии сшивают мягкие ткани и кожу.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на три недели, придавая ей поло-

жение максимальной возможной экстензии.

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ

Скелетное вытяжение бедренной кости (extensio directa femoris)

П о к а з а н и я . Перелом таза с размещением отломков (перелом Malgaine), lu-

xatio centralis femoris, при котором сломано дно вертлужной впадины и головка бедрен-

ной кости попала в полость малого таза, перелом шейки бедра, чрезвертельные переломы,

а также переломы диафиза бедра и оперативные вмешательства, как например, удли-

нение бедренной кости.

М е с т о  н а л о ж ' е н и я  в ы т я ж е н и я . В зависимости от особенности слу-

чая скелетное вытяжение можно применять ка различных местах. Обычно его приме-

няют на двух местах: на вертеле и в нижней трети кости — в надмыщелковой области

или же на обоих местах одновременно (при контравытяжениях).

Скелетное вытяжение через массив большого вертела

П о к а з а н и я . Центральный вывих головки бедренной кости или в качестве

фиксирующей точки опоры при двойном вытяжении для удлинения бедренной кости

(рис. 419, 420).

532

Операции на костях

II  с л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку.

О б е з б о л и в а н и е . Местное.

Т е х н и к а. Больная нога положена на здоровую в индифферентном положении

так, чтобы надколенник был повернут кверху. Легкими вращательными движениями

ощупывают вертел большой, отмечая на коже химическим карандашом его верхние—пе-

реднюю и заднюю—границы. Специальным инструментом, называемым дрелью, обхва-

тывают вертел с передней и задней стороны, после чего через инструмент продевают

нержавеющую проволочную спицу, диаметром в несколько миллиметров. После введе-

ния спицы на обеих ее концах на коже помещают стерильную марлю, а на спицу монти-

руют специальную скобу (клемму). Последняя должна быть большей и крепкой, так как

при этом вытяжении необходимы значительные грузы. Созданная таким образом сис-

тема при luxatio centralis femoris входит в пояснично-ножнсй гипс и посредством спе-

циальных приспособлений оттягивается в сторону (см. технику Тенева).

При других заболеваниях (например, при оперативном удлинении бедренной ко-

сти) клемму фиксируют к кровати с направлением вытяжения — к голове.

Скелетное вытяжение через мыщелки бедренной кости

П о к а з а н и я . Перелом таза и всей бедренной кости кроме мыщелков и бли-

жайших к ним участков; остеотомии или остеоклазии неправильно сросшихся переломов

бедра и оперативное удлинение бедра.

О б е з б о л и в а н и е . Местное — раствором новокаина.

Т е х н и к а. Спицу можно ввести или через .мыщелки или непосредственно

над ними. Для того, чтобы вытяжение было правильным, оно должно быть внесустав-

ным. Абсолютно ошибочно вводить спицу

через полость сустава. Для избежания этого

необходимо руководствоваться выступающи-

ми анатомическими точками — надколен-

ником и верхним краем мыщелков, а в про-

филь — центром коленного сустава. Очень

Рис. 467. Рентгенограммы перелома бедра с

введенными двуми спицами Киршнера над

.мыщелками для прямого вытяжения

Рис. 468. Прямое вытяжение через мыщелки.

Больной находится в аппарате Бойчена для вы-

тяжения и упражнения колена

it

легко п хорошо можно нащупать верхний крап внутреннего .мыщелка, расположенного

обычно на уровне верхнего края надколенной чашки. Именно эту точку используют в

качестве ориентира.

Через нее или немного ниже нее можно провести спицу. Реко.чендуе.м вводить спи-

цу изнутри кнаружи. Введение спицы необходимо производить под руководством и за-

щитой специального инструмента. При отсутствии его можно применить перфоратор Kir-

Секпестрэктомия середины бедренной кости

533

schner'a или любую его модификацию, при помощи которой проволока пробивает кость

(рис. 467).

После проведения спицы ее натягивают в специальной вытяжной скобе, и система

готова. На конечность накладывают экстензионную тину, катушки и вешают грузы

(рис. 468).

Для выпрямления бедра можно использовать вытяжение через tuberositas  t i b i a e .

Выскабливание и пломбирование одиночной кисты

в подвертельной области

П о к а з а н и я. Большие одиночные кисты, угрожающие патологическим пере-

ломом. Кисты, приведшие к переломам, не оперируют, так как последний стимулирует

остеогенетические процессы и начинается хорошая консолидация.

Ниже дано описание оперативной техники при кистах, расположенных в подвер-

тельной области бедра.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине или на здоровом боку.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а (выскабливания кисты верхней части бедра). Разрез кожи имеет дуго-

образную форму. Начинают его в точке, расположенной на 2,5 см позади и ниже spina

ilica ventralis, и поворачивают дугой большого радиуса вниз и назад к середине большого

вертела, а оттуда продолжают на протяжении 5—6 см книзу по внешней стороне бедра.

В верхней части разреза проникают вглубь в пространство между m. tensor fasciae latae

спереди и т. glutaeus medius сзади, отводя первую мышцу кпереди, а вторую — кзади.

В нижней части разреза до кости доходят или через волокна m. vastus fibularis, или от-

слаивая мышцу поднадкостнично от кости. Для этой цели небольшой нож проводят по

заднему краю прикрепления мышцы, немного кнаружи от crista femoris, отслаивая таким

образом мышцу вместе с надкостницей от кости. Верхняя часть бедра обнажена. Паль-

цем ощупывают кортикальный слой кости, узнавая кисту по мягкости слоя и крепитации.

Определяют границы кисты и вне их в кортикальном слое просверливают много отвер-

стий. Затем удаляют костный слой над кистой в пределах, обозначенных отверстиями,

посредством долота и молотка или костных щипцов Люэра. Удаляют все содержимое

кисты, энергично выскабливая ее стенки ложкой. Удаленную стенку кисты очищают

от фиброзной ткани, рассекают на небольшие отломки и помещают в стерильный сосуд,

наполненный тепловатым физиологическим раствором. После тщательной очистки поло-

сти кисты, можно заполнить ее дополнительным материалом, взятым из консервирован-

ной кости, и при отсутствии его, из области crista ilica. В конце операции сохраненным

периостом покрывают полость кисты и послойно зашивают рану. Обязательно следует

произвести гистологическое исследование удаленного материала.

Иммобилизуют конечность гипсовой повязкой только, если существует опасность

перелома. Движения разрешают после наступления консолидации, что находится в аб-

солютной зависимости как от общего состояния больного, так и от количества костного

материала, помещенного в полость кисты. В среднем необходимо 3—4 месяца для вос-

становления дефекта кости.

Секвестрэктомия середины бедренной кости

П о к а з а н и я . Хронический остеомиэлит с секвестром (острый остеомиэлит в

настоящее время лечат массивными дозами пенициллина).

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . К кости подходят наружным доступом. После разреза кожи на доста-

точном протяжении, рассекают на протяжении 15—20 см fascia lata и m. vastus fibularis.

После обнажения кости в продольном направлении рассекают периост, отслаивая его

распатором. Желобоватым и прямым долотом, меняя их во время операции, обнажают

медуллярный канал. Эго можно сделать, предварительно просверливая кость в несколь-

ких местах сверлом, а затем долотом или электрической фрезой. Проникание в полось

534

Операции на костях

спинномозгового канала долотом может вызвать перелом, если работа ведется недоста-

точно внимательно или долота не безупречно острые.

После вскрытия полости канала его расширяют, стараясь обнажить все уголки,

где мог бы задержаться гной. Необходимо провести широкую трепанацию канала, иссе-

кая все острые отростки, и превратит^ кость из круглой в почти плоскую.

Грануляционную и некротическую ткань выскабливают ложкой до здорового слоя,

секвестры удаляют. После тщательного очищения рану закрывают, вводя резиновый

катетер для орошения оперативной полости пенициллином. В этих случаях особенно

удобен метод Джанелидзе, который предлагает заполнять полость кости мышечным ло-

скутом на ножке. В качестве лоскута используют m. vastus fibularis.

После операции конечность помещают в большую гипсовую повязку для предо-

твращения перелома.

Когда остеомиэлит является следствием огнестрельного ранения, так называемый

раневой остеомиэлит, доступ к кости делают более экономно и очищают ее только в об-

ласти нагноения, удаляя секвестр и экономно иссекая грануляционную ткань. Прони-

кают между очагами остеомиэлита, образовавшимися между сросшимися отломками кос-

ти, причем полости костномозгового канала не вскрывают. Ищут также инородные пред-

меты, расположенные свободно и окруженные некротической тканью. Оператив-

ную рану не зашивают, оставляя ее зарубцеваться вторично.

Секвестрэктомия нижней трети бедренной кости

П о к а з а н и я . Хронический остеомиэлит этой области. Нет другой области,

где остеомиэлит был бы столь упорным и трудно поддающимся лечению, как в этой.

Именно поэтому необходимо проводить радикальное оперативное лечение.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку. Здоровая ко-

нечность согнута в коленном суставе.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Разрез кожи ведут по наружной поверхности нижней трети бедра.

Разрезают фасцию и через волокна m. vastus fibularis доходят до кости. Необходимо беречь

от вскрытия полость сустава, так как это приводит к очень плохим последствиям. По-

этому удобнее всего подойти к кости с ее наружно-задней стороны. На наружной стороне

кости делают трепанационное отверстие, расширяя его костными щипцами Люэра. Та-

ким образом над метафизом открывают костномозговой канал. Если существуют сек-

вестры, их удаляют, очищая полость кюреткой, но не проникая слишком глубоко в здо-

ровую спонгиозную ткань. Удаляют одни только некротические участки. Затем рану

заполняют мышцей на ножке по Джанелидзе или закрывают, вводя тонкий катетер для

ежедневного введения пенициллина в рану.

Удаление остеохондром и других опухолей верхней части бедренной кости

Удаление опухолей верхней части бедра не всегда легко проделать, в особенности

когда они расположены около малого вертела.

Перед операцией обязательно следует сделать прсфильную (боковую) рентгенограм-

му для точного определения расположения опухоли, а в зависимости от этого и досту-

па — заднего или переднего.

Удаление опухолей, расположенных сзади

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на животе, небольшая подушка

подложена под таз.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Ход оперативной линии расположен между spina ilica dorsalis cra-

nialis и trochanter major. Разрез кожи занимает наружные две трети этой линии и от вер-

тела поворачивает книзу по оси бедра на протяжении 5—6 см. Разрезают подкожный

Удаление остеохондром и других опухолей верхней части бедренной кости

535

жировой слой и фасцию, доходя до волокон m. glutaeus maximus. Проникают тупо между

волокнами по направлению их хода в седалищной области. Рассекают волокна в попереч-

ном направлении и весь верхний мышечный лоскут отводят кверху, а нижний — книзу.

Таким образом обнажают жировой вал, расположенный между наружными ротаторами

и m. glutaeus maximus. Во внутреннем конце раны проходят п. ischiadicus и п. cutaneus

femoris dorsalis, выходящие из-под m. piriformis. Их необходимо очень беречь. В нижнем

участке раны определяют границы m. quadriceps femoris и поперечно рассекают его во-

локна, приблизительно на расстоянии 1 см от их прикрепления к бедру. Всю мышцу

отводят кнаружи, а бедру придают положение максимальной внутренней ротации. Так

обнажают trochanter minor с местом прикрепления m. iliopsoas. Последний дезинсери-

руют от trochanter minor, обнажая опухоль. Рассекают надкостницу, покрывающую опу-

холь, целиком обнажая последнюю. Долотом и молотком иссекают всю опухоль с не-

большим слоем здоровой ткани вокруг. Если опухоль разрослась значительно и получила

вид цветной капусты, необходимо разыскать распространение опухолевой ткани в близ-

ких участках мягких тканей и удалить их, предотвращая появление рецидива.

После тщательной обработки области послойно зашивают рану, возвращая все

мышцы, кроме m. iliopsoas, на нормальные места.

Удаление опухолей, расположенных в передней части бедра

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Разрез кожи начинают от spina ilica ventralis и ведут вниз по перед-

ней поверхности бедра, точнее по наружному краю m. sartorius на протяжении 12—15 см.

После разреза фасции тупо проникают между m. sartorius и т. tensor fasciae latae, а в глу-

боком слое — между т. rectus femoris и т. vastus fibularis и обнажают кость. Для полного

обнажения опухоли и trochanter minor необходимо придать бедру положение наружной

ротации.

Техника эксцизии опухоли такая же, как и в предыдущей операции.

Удаление опухоли на нижче-внутренней части бедра

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия или местное.

Т е х н и к а . Разрез кожи имеет продольную форму и располагается на выпуклой

части опухоли или над тем местом, где расположена опухоль. После разреза кожи и под-

кожной клетчатки разрезают fascia lata, находя под ней выступающие косые волокна т.

vastus tibialis. Через волокна этой мышцы проникают вглубь то небольшим ножом, то

тупым инструментом. Так доходят до капсулы опухоли, которую необходимо удалить

вместе с опухолью, не нарушая ее целости. Если это невозможно, рассекают ее, обнажая

опухоль. Отслаивают последнюю от окружающей ткани, а периост иссекают с неболь-

шим участком здоровой ткани. Затем захватывают периост костными щипцами Fara-

beuf'a и посредством долота и молоточка отделяют опухоль вместе с отслоенным пери-

остом и ненарушенным участком кости. Если во время операции пришлось разрезать кап-

сулу, необходимо иссечь ее по возможности целиком, что делают после удаления остео-

хондромы. Когда участок сухожилия входит в состав опухоли, последнюю не следует

разрезать для его освобождения; необходимо рассечь само сухожилие с двух сторон опу-

холи и удалить часть его вместе с массой опухоли. После этого пришивают сухожилие

к другому месту кости.

Накладывают послойные швы.

При осторожном удалении опухоли рецидивы встречаются редко.

536

Операции на костях

Остеотомии диафиза бедренной кости

Рис. 469. Надмыщелковая остеотомия

бедра

Надмыщелковая остеотомия бедра

П  о к а з а н и я . После детского паралича, сопровождаемого нестабильностью ко-

ленного сустава, вследствие паралича m. quadriceps femcris приходится перенести центр

тяжести перед коленным суставом для его стабилизации. Флексионные контрактуры и

анкилоз сустава для исправления деформации (в

этих случаях иногда приходится удлинить сухо-

жилия сгибателей). Genu varum и genu valgum.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной

лежит на спине на ортопедическом столе.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномоз-

говая анестезия или местное.

Т е х н и к а . Разрез кожи продольный,

внешний, имеет длину 5—6 см и расположен точ-

но над наружным мыщелком. Разрезают fascia

lata и через волокна m. vastus fibularis доходят

до кости. Наиболее удобное место для остеотомии

находится на уровне верхней границы надколен-

ника. На этом месте рассекают периост, вводя

под него два расширителя Hass'a. Долотом и

молотком рассекают кость в продольном направлении так, чтобы часть заднего корти-

кального слоя осталась целой (рис. 469). Давлением руки на остеотомированный уча-

сток кости доламывают ее, причем она ломается, как сырое деревце. Рану зашивают

послойно.

Конечность иммобилизуют пояснично-ножной гипсовой повязкой на 10 недель,

после чего снимают повязку и при наличии хорошей мозоли назначают осторожные уп-

ражнения и физиотерапевтические процедуры. Ходьбу начинают, помещая конечность в

аппарат без шарнира на коленном суставе.

Варианты сперации. 1. Можно сделать овоидную остеотомию, применяя артро-

пластическое долото, достигая коррекции посредством скольжения обеих костных по-

верхностей.

2. При тяжелых деформациях кости можно проделать клиновидную резекцию, при-

чем угол клина должен равняться углу деформации, а его основание быть повернутым к

верхушке деформации. После коррегирования положения плоскости фрагментов плотно

соприкасаются, но получается небольшое укорочение конечности.

3. Угол клина может быть равен не углу желаемой коррекции, а ее половине. При-

давая фрагментам правильное положение, вводят резецированный клин в образующуюся

сзади полость. Этот способ не дает укорочения конечности, но он более трудно выполним.

4 .  О с т е о т о м и я ,  к о м б и н и р о в а н н а я с  в к л и н е н и е м . Делают

два небольших разреза ксжи: один точно над наружным, а другой над внутренним мы-

щелксм. С двух сторон fascia lata проникают вглубь до кости, отслаивая мышцы от кости

на передней, наружной и внутренней поверхностях. Широко открывают оперативное по-

ле, отводя ткани, и тонкой пилой производят сначала поперечную отстеотомию бедра

немного выше мыщелков. Затем из дистального отломка фрагмента резецируют клино-

образный отломок, основание которого повернуто кверху, а верхушка — книзу и кпе-

реди. В созданное таким образом ложе вклинивают проксимальный отломок фрагмента.

Если необходимо, оба фрагмента можно фиксировать предварительно изогнутой плас-
тинкой Blount и несколькими винтами. Зашивают послойно рану.

5 .  О с т е о т о м и я ,  к о м б и н и р о в а н н а я с  о с т е о с и н т е з о м . По-

сле исправления положения посредством остеотомии, полученное положение можно фик-

сировать пластинкой, согнутой в форме буквы „Г", одно плечо которой вбивают в мы-

щелки, а другое ложится на боковую поверхность бедра, где его фиксируют несколь-

кими винтами.

Остеотомия диафиза бедренной кости

537

Деротативвая остеотомия бедра

II  о к а з а н и я. Торзионное состояние бедра после детского паралича, спасти-

ческий паралич, врожденный вывих тазобедренного сустава, в качестве симптома анте-

позиции шейки бедра.

После этой остеотомии фрагменты имеют склонность возвращаться в первоначаль-

ное, порочное положение. Это происходит вследствие оттягивания фрагментов мышцами,

прикрепленными к кости по всей ее длине. Во избежание этого фиксируют большой

вертел кпереди в положении внутренней ротации.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе на спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия или местное.

Т е х н и к а . Сначала проводят наружный разрез кожи в области большого вер-

тела. Рассекают fascia lata и волокна m. vastus fibularis и доходят до кости. Рассекают

продольно периост и отслаивают его от кости на небольшом расстоянии. Затем ротируют

бедро кнутри так, чтобы большой вертел вышел вперед, а передний конец рассеченной

fascia lata сшивают с задним концом рассеченного периоста. Для более прочной фикса-

ции этого положения над вертелом вбивают гвоздь Steinemann'a, ассистент придержи-

вает гвоздь в таком положении, чтобы бедро было ротировано кнутри.

На коже внешней поверхности нижней трети бедра делают второй разрез. Разре-

зают fascia lata и волокна m. vastus fibularis по ходу кожного разреза и доходят до кости.

Остеотомию производят непосредственно над метафизом. Рассекают продольно пери-

ост, отслаивают его от кости и вводят два расширителя Hass'a.

Кость рассекают в поперечном направлении долотом и молотком, вынимают расши-

рители и в то время, как ассистент поддерживает проксимальный фрагмент в положении

ротации кнутри посредством гвоздя Steintmann'a, нижнюю часть конечности ротируют

кнаружи до желаемой границы. Накладывают послойные швы.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, которая охватывает поясницу, всю

оперированную ногу и здоровую до колена. Гвоздь Steinemann'a входит в состав гипсо-

вой повязки. Через месяц гвоздь удаляют, а через два месяца снимают повязку. Если

наступило удовлетворительное сращение, назначают постепенную нагрузку. Во избежа-

ние смещения после операции резецированную кость можно остеосинтезировать метал-

лическими пластинками.

Когда необходимо посредством деротативной остеотомии придать конечности поло-

жение ротации внутрь, так как до операции она находится в положении внешней рота-

ции, поступают так же, только к обратном порядке.

Z-ОБРАЗНАЯ ОСТЕОТОМИЯ НИЖНЕЙ ТРЕТИ ВЕДРЕННОЙ КОСТИ

Способ Казакова

П о к а з а н и я . Анкилоз или флексионная контрактура, превышающая 50°.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Разрез кожи имеет форму буквы „П", огибает колено спереди (об-

ратный Textor). Горизонтальная часть разреза рассекает сухожильный отдел m. rectus

femoris, доходя до кости бедра. Боковыми разрезами рассекают оба mm. vasti — наруж-

ный и внутренний (рис. 470, а). Таким образом получают лоскут на ножке, направлен-

ной к колену, который после отведения книзу обнажает всю область нижней части бедра

до суставной капсулы и обоих мыщелков. Периост рассекают в форме буквы „Н". По-

сле отслоения периоста в стороны подводят под него два подъемника Hass'a для за-

щиты кости. Затем перфоратором делают несколько отверстий, определяющих путь

остеотомии, который должен иметь форму буквы „Z". Остеотомию проводят на уровне

мыщелков, чем ниже, тем лучше. Высота Z-остготомии должна быть равна радиусу

бедра этого участка.

Проводят остеотомию, соединяя отверстия небольшим долотом или, при наличии,

электрической фрезой. После рассечения кости конечность выпрямляют, сохраняя 5°

флексии и следя за состоянием a. poplitea, ибо ее нельзя слишком натягивать. Об этом

состоянии судят по пульсу a. tiblalis anterior. Если пульс исчезает, разгибание уменьшают

до его появления (470, о)

68 Оперативная ортопедия и травматология

538

Операции На костях

Для лучшей адаптации фрагментов остеотомии необходимо:

1. Освежить кортикальный слой передней поверхности нижнего фрагмента (на

нем расположится горизонтальная рассеченная часть верхнего зубца Z-остеотомии).

Рис. 470. Z-образная остеотомия нижней трети бедренной кости

по Казакову

а — разрез кожи, покрывающей мышцы; б — остеотомия сделана и коленный сустав

выпрямлен; в — схема операции

2. Приготовить костный штифт, вводимый со стороны остеотомии через мыщелки.

Гвоздь может быть металлическим (Бойчев) к может выполнять роль вертящейся

оси для этапного разгибания конечности, когда существует опасность сдавливания а.

poplitea при быстром разгибании.

Прочно соединяют крепкими нитками rectus femoris и другие мышцы.

Зашивают кожу. Гипсовую повязку накладывают на два месяца.

РЕКУРВИРУЮЩАЯ ОСТЕОТОМИЯ БЕДРА ПРИ ФЛЕКСИОННЫХ КОНТРАКТУРАХ И АНКИЛОЗАХ

Способ Osgood'a

П о к а з а н и я . Контрактуры и анкилозы коленного сустава в умеренной

флексии.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе на спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия, футлярное или местное.

Т е х н и к а . На уровне нижнего отдела бедра, верхнего края надколенника де-

лают два продольных разреза кожи, расположенных на наружной и внутренней поверх-

ности этих участков. Доходят до кости, проникая через фасцию и мышцы на обеих сто-

ронах разреза. Обнажают кость снутри, спереди и снаружи. Остеотомию необходимо де-

лать как можно ниже, ибо это создает хороший косметический эффект. Наиболее удоб-

ное место — уровень верхнего края надколенника. Небольшой пилой или пилой Джили

по направлению спереди назад производят поперечную остеотомию, не рассекая кость

целиком. Сзади оставляют нерассеченным совершенно тонкий слой кортикального слоя

вместе с периостом. Затем из верхней части дистального фрагмента резецируют клин, осно-

вание которого направлено кпереди и притом так, чтобы спереди на кости остался не-

большой зубец. Угол клина должен равняться углу желаемой коррекции. После удале-

ния клина насильственно разгибают коленный сустав, движения которого становятся

возможными вокруг тонкого пласта кортикального слоя, как на шарнире. После коррек-

ции положения фрагмент можно зафиксировать пластинкой или винтами, костным транс-

плантатом и винтами или специально подобранной пластинкой Blount и винтами (рис.

471). Зашивают послойно рану, конечность помещают в пояснично-ножную гипсовую

Остеосинтезы цри переломах бедра

539

повязку. Через две недели гипсовую повязку можно снять, и, если необходимо, произ-

вести дополнительную коррекцию положения. Во второй гипсовой повязке конечность

находится в продолжение трех месяцев, и, только после появления крепкого сращения,

больному разрешают ходьбу, вначале с ортопедическим аппа-

ратом, а позднее свободно.

Клиновидная остеотомия бедренной кости

П о к а з а н и я . Угловые деформации костей, встре-

чающиеся чаще всего при неправильно сросшихся переломах,

деформациях при рахите, сифилисе и пр.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая ане-

стезия.

Т е х н и к а . Разрез кожи продольный, длиной 10 см,

центр его расположен точно над углом деформации. После

разреза fascia lata через мышцы проникают к кости и выби-

рают место для остеотомии. Ее можно проделать точно на

вершине угла, немного ниже или выше его, но обязательно

на здоровой кости. Продольно рассекают периост и осторожно

отслаивают его, не нанося разрывов. Долотом и молотком ре-

зецируют клин, угол которого или равен деформации, или

немного больше ее. Этот клин необходимо вынуть так, что-

бы противоположный кортикальный слой не был поврежден.

После удаления клина его насекают на небольшие кусочки.

На противоположном кортикальном слое перфоратором де-

лают несколько отверстий, наполняют образующуюся полость

кусочками кости и, применяя значительную силу, исправ-

ляют кость. Зашивают периост для того, чтобы не высыпа-

лись костные стружки, после чего послойно зашивают рану.

Конечность иммобилизуют на три месяца гипсовой повяз-

кой, охватывающей поясницу и всю ногу.

Варианты операции. 1. После удаления клина и исправления деформации полость

не заполняют стружками. Однако это дает небольшое укорочение кости.

2. Можно удалить клин, угол которого равен половине угла деформации, и, по-

сле получения полной коррекции, тот же клин ввести в образовавшуюся полость на про-

тивоположной стороне кости.

3. При этих заболеваниях можно произвести множественную остеотомию по Бо-

горазу (см. описание в общей части).

Рис. 471. Рентгенограмма

надмыщелковой остеото-

мии, которую нельзя бы-

ло задержать в правиль-

ном положении, вслед-

ствие чего пришлось про-

делать остеосинтез пла-

стинкой Moore-Blount

Остеосинтезы при переломах бедра

Существует много способов остеосинтезирования бедренной кости. Травматолог

должен иметь в виду вид перелома, а также его локализацию. Возраст больного также

имеет значение. Для этой операции необходим следующий специальный инструмента-

рий: проволока, водители проволоки, инструменты, затягивающие и режущие проволо-

ку, костодержатель Lambotte'a, Lowman'a или Бойчева, пластинки, винты, сверла, от-

вертка и другие.

П о к а з а н и я . Все случаи, когда невозможно бескровное вправление перелома

и когда вытяжение кости не дало результатов.

Остеосинтез становится все более популярной операцией в травматологии, так как

после нее удается избежать очень неприятную тугонодвижность коленного сустава, а

также значительно сокращаются сроки больничного лечения.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Ногу можно фиксиро-

вать системой вытяжения на ортопедическом операционном столе.