Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 35

540

Операции на костях

Рис. 472. Рентгенограмма перелома бедра до и после

затягивания проволокой

О б с з б о л и и а п и с. Общее для расслабления мышц.

'Г с х н и к а. При переломах средней трети бедра наиболее удобным является

передне-наружный доступ. Разрез кожи охватывает среднюю треть линии, соединяющей

spina ilica vcntralis с наружным краем надколенника. Рассекают поверхностную и глу-

бокую фасции бедра и доходят до мы-

шечного слоя. Определяют простран-
ство между m. rectus femoris и т.

vastus fibularis и проникают вглубь
между этими мышцами.

Таким образом достигают воло-

кон m. vastus intermedius. Рассекают
эти волокна у кости, ведя разрез по
направлению их. Обнажают кость, на-

ходят границы обоих отломков, про-

дольно рассекают периост и отслаивают

его от отломков. Посредством вытяже-

ния, ротации конечности и расшири-

телей удается восстановить анатомиче-

ски правильное соотношение обоих от-

ломков и задержать это положение ко-

стодержателем Lambotte'a или Low-

man'a. Если есть свободные, не связан-

ные с надкостницей отломки, их уда-
ляют. Затем необходимо произвести

остеосинтез для фиксации вправления.

Для этой цели можно поступить сле-

дующим образом:

Cerclage проволокой

Этот способ удобен при косых пе-

реломах. После вправления отломков

вокруг косой линии перелома кости продевают две или три проволоки. Проволоку

можно ввести или посредством специального инструмента или иглой Deschamps'a.

Проволоку затягивают вокруг кости и скручивают ее концы до' тех пор, пока не

наступит удовлетворительное затягивание кости. Так же поступают со второй и третьей

проволокой (если их вводят).

Cerclage лентой Putti-Parham'a

Для этого способа необходим специальный инструментарий: водитель ленты, ин-

струменты, затягивающие и режущие ленту, ленты и пр. Вместо проволоки около кости

продевают одну или две специальные металлические ленты, имеющие на одном из кон-

цов скобки для фиксации. После наложения ленты свободный конец проводят через
скобку, затягивают специальным инструментом, поворачивают назад и фиксируют там

же, сдавливая проволочными петлями (рис. 71).

Фиксация косых переломов двумя винтами

После репозиции отломков и фиксации -их костодержателем Lambotte'a сверлом

просверливают два отверстия на кости через оба кортикальных слоя. Необходимо, что-

бы одно отверстие было проксимальнее другого. В эти отверстия вводят винты

(рис. 76).

Фиксация металлическими пластинками и винтами

Существует очень много видов пластинок. Пока наиболее удобными считаются те

пластинки, которые имеют продолговатые отверстия, так как это препятствует образо-

ванию полости между отломками кости, если наступает остеолиз их концов. Пластинку

необходимо фиксировать не менее, чем двумя винтами над линией перелома и двумя —

Остеосинтезы при переломах бедра

541

под этой линией. После вправления отломков вводят пластинку и располагают ее на

боковой поверхности кости. Это положение временно фиксируют специальным костодер-

жателем Lambotte'a или Бойчева. Через отверстия в пластинке просверливают отвер-

стия в кости так, чтобы эти отверстия были расположены как можно дальше от линии

перелома. Затем ввинчивают винты и удаляют костодержатель.

Рану зашивают послойно. Конечность иммобилизуют высокой гипсовой повязкой,

охватывающей поясницу и всю конечность, придавая тазобедренному и коленному сус-

тавам положение 30° флексии. Через 3—4 недели начинают делать периодические рент-

генограммы для проверки положения отломков. Через три месяца начинают движения

конечности, обращая при этом особое внимание на движения коленного сустава. В обоих

суставах сравнительно легко восстанавливаются движения. Если рентгенограммы пока-

зывают образование удовлетворительной мозоли, разрешают частичную нагрузку ходь-

бой на костылях. Постепенно переходят к полной нагрузке.

Вариант сперацгш. Фиксацию отломков нижней и верхней трети бедра удобнее

проводить, применяя внешний латеральный доступ. Делают наружный разрез кожи

длиной 12—15 см, центр которого находится в области перелома. Разрезают fascia lata

и ножом проникают через волокна m. vastus fibularis и т. vastus intermedius к кости.

Отводят края разреза .мышц, рассекают периост и обнажают плоскости перелома. В верх-

ней части бедра можно перевязать разветвление a. circumflexa femoris, а в нижней —

разветвления a. genus cranialis fibularis.

Ошибки, допускаемые при проведении этого вида остеосинтеза:

а. Оставляют конечность без иммобилизации, рассчитывая на остеосинтез, и раз-

решают слишком рано по той же причине нагрузку. Это почти всегда приводит к сме-

щению отломков, а даже и к искривлению пластинок.

б. Вводят очень тонкие или очень короткие пластинки.

в. Вводят винты только через один кортикальный слой, не доводя их до противо-

положного.

г. Отверстия, через которые вводят винты, делают больших размеров, и винты

входят неплотно.

д. Фиксируют отломки, не сближая их достаточно плотно.

е. Оперируют грубо, травмируя ткани. Часто это приводит к появлению инфекции

и остеолшэлита.

Интрамедуллярпый остеосинтез бедренной кости по Сияжарному — Kuntscher'y

Впервые в 1912 г. Спижарный доложил об интрамедуллярном остеосинтезе пере-

лома бедра посредством металлического гвоздя. К сожалению, тогда не обратили вни-

мание на этот доклад, а, кроме того, сам автор не оставил письменного описания своего

способа. И только в 1940 г. Kuntscher и Bohler начали широко популяризовать этот ме-

тод. В наше время он является наиболее часто применяемым способом остеосинтеза при

поперечных переломах средней трети бедренной кости.

П о к а з а н и я . Поперечный и слегка косые переломы средней трети бедра.

Двойные поперечные переломы бедра на различных уровнях. Фиксация подвертельной

остеотомии бедра.

И н с т р у м е и т а р и и. Прежде всего необходим набор гвоздей различных раз-

меров и диаметра. Для правильного выбора гвоздя делают прямую рентгенограмму все-

го бедра с несколькими гвоздями, прикрепленными к середине внешней стороны бедра.

По рентгенограмме определяют размеры подходящего гвоздя. Перед операцией приго-

товляют гвоздь соответствующего размера и два других, имеющих соседние номера, ко-

торые могут оказаться более подходящими во время операции. Необходимы также свер-

ло, широкое угловатое шило Pfrim'a, водитель гвоздя, молоток и экстрактор (рис.67).

Остеосинтез можно произвести закрытым (слепым) и открытым способом.

Закрытый костномозговой остеосинтез бедренной кости по Спижарному — Kuntscher'y

В операции должна участвовать полная оперативная бригада и обладающий боль-

шой практикой ортопед-травматолог, который, руководствуясь рентгенограммой, ука-

зывает оператору нипранленпе действия.

542

Операции на кистях

Операцию необходимо производить через три-четыре дня после наступления пере-

лома. В это время кость находится в системе скелетного вытяжения для того, чтобы полу-

чить максимальное вправление отломков и не дать возможности мышцам сократиться.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на операционном столе на здо-

ровом боку, сломанная конечность помещена в аппарат Bohler'a или же на специальном

ортопедическом столе, причем под грудную клетку больного кладут высокую подушку.

Рис. 473. Открытый костно-мозговой остеосинтез бедренной кости по Спижарному

Ktintscher'y

а —• способ введения гвоздя; б — гвоздь введен

Точкой опоры противовытяжения служат верхние участки внутренней поверхности бед-

ра. В операционной находятся два передвижных рентгеновских аппарата для получения

прямых и боковых рентгенограмм.

О б е з б о л и в а н и е . Обязательно общее для расслабления мышц.

Т е х н и к а . После дачи наркоза сначала вправляют перелом посредством вы-

прямления конечности аппаратом и прямого давления на отломки с различных сторон.

Вправление должно быть по возможности наиболее анатомически правильным. После

получения максимальной репозиции отломков начинают операцию.

Разрез кожи начинают на 4—5 см выше верхушки большого вертела и ведут квер-

ху на протяжении 3—4 см. Разрезают фасцию и подкожную клетчатку и через волокна

ягодичной мускулатуры проникают к гребню большого вертела. На границе средней и

задней трети гребня шилом Pfrim'a делают отверстие, направленное к диафизу кости.

Отверстие расширяют и вводят водитель. Если водитель хорошо двигается вперед, опе-

ратор ощущает особые крепитации, появляющиеся от разрушения костных перегородок.

Под руководством врача, рентгеноскопирующего место перелома в двух направлениях,

вводят водитель в костномозговой канал периферического костного отломка. Если все

идет хорошо, рядом с водителем вбивают гвоздь. После выхода гвоздя из плоскости

перелома и последней проверки на рентгене, если необходимо, коррегируют положение

отломков ротационными, экстензионными и надавливающими движениями. Продол-

Остеосинтезы при переломах бедра

543

жают вбивать гвоздь, оставляя небольшую его часть над вертелом для того, чтобы можно

было позднее удалить его. Вбивают гвоздь в мягкие ткани специальным инструментом.

Преимущество закрытого остеосинтеза состоит в том, что место перелома не обна-

жается. Однако с технической точки зрения эта операция гораздо труднее.

Варианты сперации. 1. Rocher производит репозицию отломков на вытяжном

столе. Больной лежит на спине, скрещенные ноги находятся в системе вытяжения так,

что правая стопа прикреплена к левому аппарату вытяжения, а левая — к правому.

Оперируемая нога должна лежать на здоровой. Таким образом вертел выступает вперед

и вбивание гвоздя происходит сравнительно легко.

2. Конфорти получает анатомическую репозицию отломков одним из аппаратов для

наружной фиксации перелома, после чего слепым способом крепко сковывает фиксиро-

ванные отломки. Сразу же после введения гвоздя аппарат удаляют.

Открытый костномозговой остеосинтез бедренной кости по Спижарному-Kuntscher'y

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Конечность обматы-

вают стерильными простынями для того, чтобы свободно передвигать ее по всем на-

правлениям.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а . Доступ к кости может быть или наружным или передне-наружным.

Последний предпочитают при переломах средней трети кости. Разрез кожи расположен

на средней трети линии, соединяющей spina ilica ventralis с наружным краем надколен-

ника. Разрезают поверхностную и глубокую фасцию, обнажая мышечный слой бедра.

Находят пространство .между m. rectus femoris и т. vastus fibularis и проникают в глу-

бокий слой, доходя до волокон m. vastus intermedius. Разрезают волокна по их ходу,

Рис. 474. Остеосинтез j, множественного

перелома бедренной кости' гвоздем Спи-

жарного-Kuntscher'a и проволокой

Рис. 475. Остеосинтез по Спижарному-Kuntscher'y

двойного поперечного перелома бедренной кости

доходя до кости. Таким образом кость обнажена. Определяют границы костных отлом-

ков, продольно рассекают периост и отслаивают; его от обоих отломков. Подъемником

выводят центральный отломок на поверхность оперативной раны, и ассистент подхва-

тывает его костными щипцами Farabeuf а. Вбивают водитель в медуллярный канал до тех

пор, пока он не покажется на поверхности вертела и не приподнимет кожу над ним. Пе-

544

Операции на костях

риферический отломок в это время должен находиться в положении аддукции. На коже,

покрывающей большой вертел, там, где показалась верхушка водителя, делают неболь-

шой разрез...Подобранный гвоздь Kuntscher'a прикрепляют на водителе и вбивают его

в бедро по пути обратному пути водителя до тех пор, пока конец гвоздя не покажется в

Рис. 476.

а —• остеосиптез гвоздем Спижариого-Kuntscher'a псевдартроза диспластического бедра; б —

тот же случай в профиль

проксимальной плоскости перелома (рис. 473, а). Репетируют костные отломки и про-

должают вбивать гвоздь в костномозговой канал периферического отломка до тех пор,

пока над вертелом не останется только просверленная верхушка гвоздя (рис. 473, б).

На обе раны накладывают послойные швы (рис. 474, 475, 476).

Конечность помещают в шину Брауна. Через две недели назначают упражнения в

постели без нагрузки. Через шесть недель разрешают ходьбу на костылях. Полную на-

грузку разрешают через десять недель при образовании достаточной мозоли, что доказы-

вают рентгенограммой.

Гвоздь удаляют не ранее, чем через шесть месяцев после операции.

Оперативное лечение неправильно сросшихся и несросшихся

переломов диафиза бедра

Доступ к кости тот же, что и при остеосинтезе свежих переломов в этой области.

Однако после обнажения кости поведение травматолога зависит от вида неправильно

сросшихся переломов.

Если неправильное сращение отломков не привело к укорочению кости, а обра-

зовался только угол, находят место перелома, депериостируют ее и сверлом просверли-

вают несколько отверстий на уровне сращения отломков. Остеотомом отделяют отломки,

выравнивают плоскости перелома и восстанавливают их анатомические соотношения.

Если кости имеют нормальный вид, их можно фиксировать или гвоздем Спижарного-

Kuntscher'a, или металлической пластинкой и шестью винтами, три из которых вводят

над линией перелома и три — под ней. Рекомендуем вокруг перелома насыпать стружки

губчатого слоя, взятые из подвздошной кости или из верхнего отдела большеберцовой

кости, особенно тогда, когда налицо склеротические изменения концов отломков. Если

фиксация одной пластинкой недостаточно крепкая, можно поместить две пластинки:

одну снаружи, а вторую спереди. Удобнее всего в этих случаях усилить остеогенез кост-

ным трансплантатом. Последний можно взять из большеберцовой кости, из crista ilica

Оперативное вправление эпифизиолиза нижней части_бедра

545

или из рёбра. Правда, это действие значительно удлиняет оперативное вмешательство,

но, когда работают одновременно две бригады, продолжительность операции не очень

увеличивается. Трансплантат можно расположить и прикрепить винтами на освеженной

поверхности кортикального слоя спереди, а боковую поверхность перелома фиксировать

металлической пластинкой и шестью винтами. Мсжно также с сбеих сторон поместить

трансплантаты и фиксировать их винтами. Также в качестве последнего варианта фик-

сации можно оформить продольный желсб, захватывающий сба отломка до медулляр-

ного канала, и ввести в него трансплантат таким сбразсм, чтобы

его наиболее узкая часть вошла в желоб. Фиксируют транс-

плантат проволокой или двумя-тремя винтами, проходящими

через оба кортикальных слоя кости (рис. 477).

С большим успехом в этих случаях мсжно применять опе-

рацию Чаклина для лечения ложных суставов. Она состоит в

введении костного трансплантата в медуллярный канал и при-

креплении второго костного трансплантата снаружи. Оперативная

техника описана подробно в общей части книги.

Рану зашивают послойно, конечность иммобилизуют боль-

шой гипсовой повязкой, охватывающей поясницу, всю больную

ногу и здоровую до коленного сустава. При этом тазобедренный

сустав находится в положении 30° флексии, а коленный — в 2С°

абдукции. Если через несколько недель повязка становится сво-

бодной, ее необходимо сменить. Через три месяца снимают по-

вязку, делают контрольные рентгенограммы и, при наличии хо-

рошей мозоли, разрешают больному двигаться при помсщи ап-

парата с шарниром в области коленного сустава. Еще через

2-3 месяца разрешают постепенную прямую нагрузку конеч-

ности.

Оперативное вправление эпифизиолиза нижней

части бедра

Рис. 477. Костномозго-

вой остеопластический

остеосинтез, зафиксиро-

ванный проволокой, при-

меняемый при псевдар-

трозе бедра и неправиль-

но сросшихся переломах

П о к а з а н и я . Неподдавшиеся бескровному методу не-

большие смещения нижней части бедра, несмотря на свои раз-

меры.

Оперативное лечение показано еще и потому, что в про-

тивном случае могут наступить аномалии развития кости.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, колено слегка согнуто.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, так как необходимо полное расслабление мышц.

Т е х н и к а . Разрез кожи, расположенный на латеральной стороне, длиной 12 см,

начинают от мыщелка и ведут кверху. После разреза кожи и подкожного слоя рассе-

кают tractus iliotibialis и проникают через волокна m. vastus fibularis к кости. Эпифизио-

лиз вправляют вытяжением или ручным споссбсм при скользящем эпифизе. Необходимо

беречь эпифизарный хрящ от поранения инструментами. Если в промежуток между дву-

мя отломками попали мягкие ткани, их вынимают, отводят, после чего, проверяют точ-

ность вправления. Фиксацию металлическими предметами не рекомендуют, так как она

связана с травмой эпифизарного хряща и мсжет помешать росту кости (рис. 478).

Рану зашивают послойно. Конечность иммобилизуют большой гипсовой повязкой,

охватывающей всю конечность и поясницу при согнутом на 45° коленном суставе. Через

4-6 недель повязку снимают и назначают осторожные упражнения и физиотерапев-

тические процедуры. Нагрузку конечности разрешают через восемь недель после

операции.

Несмотря на абсолютно правильное и раннее вправление эпифизиолиз дает

у детей незначительное укорочение конечности, что находится в зависимости от

возраста.

Вариант оп'рации. При вправлении можно пройти и через полость коленного су-

става. Для этой цели делают продольный, наружный разрез кожи, расположенный

около надколенника, длиной 20 см, посредством которого широко обнажают полость

и через нее вправляют эпифизиолиз.

69 Оперативная ортопедия и травматология

546

Операции на костях

Удлинение бедра

П о к аз а н и я. Конечность короче нормальной более, чет на 8 см.
П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а . Существуют два вида удлинения бедренной кости: а) путем косой

остеотомии и б) путем Z-образной остеотомии. Оба варианта отличаются друг от друга

только при рассечении кости. Доступ к ней следующий:

На передне-боковой поверхности бедра разрезают кожу. Разрез длиной 12-15-20

см идет по линии, соединяющей spina ilica cranialis с наружным краем надколенника.

Рис. 478. Дистальный эпифизиолиз бедра до и после опера-

тивного вправления

Центр разреза совпадает с серединой бедра. Пссле разреза кожи, подкожной клетчатки

и поверхностной фасции бедра проникают вглубь между волокнами m. vastus fibularis

с наружной стороны и m. rectus femoris и т. intermedius — с внутренней. После обна-

жения кости четырьмя широкими расширителями отводят мышечные пучки в сторону,

Удлинение бедра

547

к обоим полюсам раны. Без депериостированця оголяют переднюю и небольшую часть

боковой поверхности кости от мышц, после чего в зависимости от вида применяемой ос-

теотомии при помощи электрической фрезы или долота производят очень наклоненную

остеотомию, снаружи и сверху, книзу и кнутри. Наклон остеотомии охватывает прибли-

зительно 8-10-12 см, при этом стараются рассечь кости вместе с надкостницей. Опера-

тивную рану зашивают послойно.

Только после этого применяют скелетное вытяжение бедра через мыщелки и, ес-

ли необходимо, скелетное противовытяжение через trochanter major.

Больного кладут в постель, а конечность помещают в шину Чаклина (типа Брауна),

и применяют скелетное вытяжение.

Еще в первые несколько дней (8-10) необходимо получить максимальное вытяже-

ние, во время которого следят за состоянием сосудов и нервов. Если появляются при-

знаки каких-либо нарушений, необходимо уменьшить вытяжение. Можно также проде-

лать Z-образную остеотомию, при которой рассечение кости проводят или электрической

фрезой, или долотом.

При отсутствии электрической фрезы остеотомию проводят посредством долота, но

для предотвращения неправильности хода остеотомии предварительно на кости делают

несколько отверстий (5-6) по ходу остеотомии, проходящих через оба кортикальных

слоя, и только после этого рассекают кость небольшим долотом, постепенно от отверс-
тия к отверстию.

Во время вытяжения конечности необходимо регулярно делать контрольные рент-

генограммы. Руководствуясь ими, при образовании хорошо видимой мозоли можно раз-

решить снятие аппарата для вытяжения и гипсовой повязки. Нагрузку конечности можно

разрешить не ранее, как через 4-5 месяцев.

Удлинение бедра посредством сегментной остеотомии по Богоразу

При этом способе удлинение получают посредством косой сегментной остеотомии,

применение которой наиболее удобно для удлинения бедра и для исправления тяжелых

деформаций этой кости.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Разрез кожи бывает различной длины (в зависимости от случая) и

расположен на наружной поверхности бедра. После разреза кожи и подкожного жиро-

вого слоя обнажают натянутую и блестящую fascia lata, которую рассекают также в про-

дольном направлении, и затем через волокна m. vastus fibularis проникают к кости.

Если необходимо значительное удлинение, производят три или четыре остеотомии,

в то время как при обычном удлинении достаточно сделать две.

Первая остеотомия расположена наиболее периферично. После защиты мягких тка-

ней двумя расширителями Hass'a рассекают бедро в косом направлении так, чтобы на-

правление плоскости рассечения было сверху-вниз и спереди-назад. Рассечение можно

произвести электрическим циркуляром или тонким и узким остеотомом и молотком. Кость

остеотомируют вместе с надкостницей. На 4-5 см выше делают вторую такую же остео-

томию, еще выше — третью, а четвертую — непосредственно под trochanter major (рис.

60). Если необходимы только две остеотомии, их располагают ближе к trochanter major.

Остеотомии должны быть полными. В этом уверяются, проверяя подвижность фрагмен-
та, расположенного между плоскостями сечения. Он должен иметь свободные движения.

После окончания рассечения костей разрезают fascia lata в поперечном направлении, на
протяжении 2 см с каждой стороны. Затем, во избежание интерпозиции мышцы между
костными отломками, осторожно зашивают ее кетгутом. Потом зашивают фасцию, под-

кожную клетчатку и кожу. Для того, чтобы не образовалась гематома, зашивание не дол-

жно быть очень плотным. В конце операции через бедро или через tuberositas tibiae вво-

дят спицу Kirschner'a и накладывают на конечность систему вытяжения с грузом в 12-

16 кг, в зависимости от возраста и от силы мышц больного. Чтобы не произошло смеще-

ния фрагментов, некоторые авторы предлагают фиксацию их введением через костно-

мозговой канал нержавеющей спкцы Киршнера или небольшим гвоздем Kiintscer'a.

В этом случае остеотомированные фрагменты соединяются проволокой и не могут ра-

зойтись.

548

Операции на костях

Укорочение бедра

П о к а з а н и я . Нижние конечности неодинаковой длины.

Бедро можно укоротить на 8-10 см, не вызывая неблагоприятного эффекта при

функции мышц. Удобнее укоротить бедро, чем голень. Однако, у 71етей при укорочении

бедра происходит раздражение эпифизарных окончаний, что может привести к уско-

рению роста кости (до 2,5 см). Ортопед должен иметь в виду это обстоятельство.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Среднюю треть бедра обнажают передне-наружным разрезом, иду-

щим по средней трети линии, соединяющей spina ilica ventralis с наружным краем надко-

ленника. Рассекают фасцию и проникают в межмышечное пространство между т. гес-

tus fe^ris, отводя его кнутри, и m. vastus fibularis, отводя его кнаружи. Доходят до во-

локон m. vastus intermedius, рассекая их л продольном направлении. Отслаивают мыш-

цу вместе с надкостницей, обнажая кость по направлению волокон надкостницы на та-

ком протяжении, какое необходимо для укорочения. Между костью и надкостницей вво-

дят пилу Gigli и рассекают кость в поперечном направлении. Затем па расстоянии, необ-

ходимом для укорочения конечности, той же пилой снова распиливают кость. Костный

цилиндр удаляют и рассекают на небольшие отломки, напоминающие по своей форме

спички. Фиксацию фрагментов производят гвоздем Спижарного — Kuntscher'a. Для

этой цели вводят водитель в медуллярный канал центрального фрагмента, который ас-

систент поддерживает в аддукции. Водитель вбивают молотком и там, где его кончик

приподнимает кожу над большим вертелом, делают небольшой разрез кожи и вводят

гвоздь в кость по водителю. После выхода гвоздя из плоскости рассечения, расположен-

ной на верхнем фрагменте, сопоставляют оба фрагмента и после удовлетворительной

репозиции вбивают гвоздь в периферический фрагмент. Вокруг остеотомии укладывают

костные кусочки в виде спичек и закрывают послойно обе раны (рис. 63).

Подобранный гвоздь должен быть на столько сантиметров короче, на сколько не-

обходимо укоротить бедренную кость. Кроме того, гвоздь должен достаточно плотно

входить в медуллярный канал и хорошо соединять фрагменты, ибо в противном случае

может образоваться нежелательный диастаз фрагментов.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, охватывающей поясницу, всю боль-

ную конечность и здоровую до коленного сустава. Тазобедренный и коленные суставы

согнуты. Через два месяца снимают повязку и, если существует достаточная мозоль,

начинают осторожные и постепенные упражнения и физиотерапевтические процедуры.

Полную нагрузку конечности разрешают по истечении шести месяцев после операции.

Варианты операции. I. После цилиндрического укорочения путем двух поперечных

остеотомии оба фрагмента можно фиксировать металлической пластинкой и винтами или

Костным трансплантатом и винтами.

2. После обнажения кости и поперечной остеотомии можно иссечь наружную поло-

вину нижнего фрагмента и внутреннюю половину верхнего посредством электрического

циркуляра на протяжении, необходимом для укорочения кости. Затем, сопоставляя оба

фрагмента, получают лестницеобразную остеотомию. Фрагменты фиксируют 2-3 вин-

тами, вводимыми через оба кортикальных слоя (рис. 64).

Эта техника излишне сложная и влечет за собой опасность отлома одного из фраг-

ментов. Кроме того, она требует депериостирования кости на большом расстоянии, что,

конечно, не очень благоприятно.

После обнажения кости производят поперечную остеотомию, нижний конец кото-

рой находится на медиальной стороне кости, а верхний — на латеральной. Затем скользя

одним фрагментом по другому, располагают их так, чтобы верхний лег снаружи и не-

много спереди, и нижний — внутри и немного кзади. Оба фрагмента фиксируют 2-4

винтами или обвязывают вокруг проволокой. Этот способ наиболее удобен.

Этот способ увеличивает объем кости на этом месте и может сопровождаться труд-

ностями при зашивании мышц у больных атлетического телосложения. У детей ч ;рез

несколько лет кость получает нормальное устройство и толщину в этом месте.

Ампутации бедра

549

Укорочение бедра в верхней его трети

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на ортопедическом столе на спи-

не, ноги находятся в небольшом вытяжении.

О б е .ч б о л и в а н и е. Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а , Наружный разрез кожи, длиной 15-18 см, начинают от верхушки

большого вертела. Разрезают фасцию и через m. vastus fibularis проникают к кости. Бе-

рут подходящую пластинку Blount, центрируют ее острую режущую часть и вводят че-

рез вертел в шейку бедра так, чтобы в продолжение всего введения второе плечо бы-

ло параллельно внешней поверхности кости. После полного введения пластинки при-

крепляют ее свободное плечо к внешней стороне кости. Фкксируют пластинку на кости

винтом, ввинчиваемым в верхнее отверстие, и затем пилой Gigli удаляют из кости сег-

мент желанной длины. Снимают системы вытяжения и помещают нижний фрагмент ко-

сти точно против верхнего. Заканчивают фиксацию завинчиванием винтов через осталь-

ные отверстия пластинки. Послойно зашивают рану. После операции не нужно накла-

дывать тяжелую иммобилизацию. Достаточно поместить конечность в шину Брауна. Че-

рез три недели больному разрешают ходить на костылях при согнутом коленном суставе.

Нагрузку позволяют после наступления удовлетворительной консолидации. Этот спо-

соб укорочения бедра дает хорошие результаты.

Укорочение бедра в нижней его трети

II о л о ж е п i; е б о л ь н о г о. Вольной лежит на спине.

О б е з б о л и  в а н н е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Обнажают область наружным разрезом, длиной 17-18 см, нижний

конец которого находится на уровне нижнего конца наружного мыщелка. Разрезают

fascia lata и через m. vastus fibularis доходят до кости, отслаивая от нее периост. Сначала

пилой Gigli производят нижнюю поперечную остеотомию на расстоянии двух-трех поле-

речных пальцев над верхним концом мыщелка. Затем выводят центральный отломок

вне раны, придавая голени положение максимального варуса. Из проксимального фраг-

мента иссекают сегмент необходимой длины. Из этого сегмента вырезают продольный

отломок, шириной приблизительно 1 см, а остаток рассекают на две половины. Отло-

мок вводят в медуллярный канал обоих фрагментов так, чтсбы он соединил их, а оба

полуцилиндра располагают по обе стороны остеотомии после освежения кости под ни-

ми. Фиксацию трансплантата к кости осуществляют тремя винтами. Рану зашивают

послойно.

Конечность иммобилизуют большой гипсовой повязкой, охватывающей поясницу

и всю конечность при 30° флексии тазобедренного и коленного суставов. Через два ме-

сяца снимают повязку и при удовлетворительной мозоли назначают упражнения и фи-

зиотерапевтические процедуры. Однако конечность необходимо защищать походным орто-

педическим аппаратом до появления совсем крепкого сращения.

АМПУТАЦИИ БЕДРА

О б щ и е п о л о ж е н и я. Ампутации бедра, как и любая другая ампутация,

имеют удобные места и предпочитаемые способы, создающие наиболее благоприятные

условия для протезирования. Конечно, бывают случаи, когда невозможно соблюдать

эти правила и требования, например, при тяжелых ранениях с высокими, невозврати-

мыми поражениями кожи и мягкгх тканей, изъязвленные опухоли и пр. Все-таки необхо-

димо знать технику ампутации, чтобы получить удобную для протезирования культю.

Низкая межмыщелковая ампутация удобна для протезирования, так как можно

сконструировать прстез таким образом, чтобы он упирался только в выступающие части

культи, не давя на промежность. Неудобства этой операции состоят в том, что культя

очень толста в нижней части. Эту ампутацию производят так, чтобы была возможность

создать снизу культи подкладку, состоящую или из сухожилий мышц, которые сшивают

под костной культей, или используют рассеченный надколенник, который после сраще-

ния освеженных поверхностей дает очень хорошую точку опоры.

550

Ампутации бедра

При более высоких ампутациях используют протезы, упирающиеся в tuber ischii.

Их оптимальный уровень — 10-12 см выше коленного сустава. Таким образом остается

достаточно длинная культя, принимающая протез, а также и рычаг обладает силой, не-

обходимой для движения конечности по всем направлениям. При этой длине культи

аддукторная группа мышц, расположенная по всей внутренней поверхности кости, дос-

таточна для противопоставления абдукторам. Таким образом налицо хороший мышеч-

ный баланс. Единственный недостаток этого метода в том, что длинный остаток бедра

может иметь плохое орошение, что создает условия для появления изменений на коже

конца культи, тем более, что она все время подвергается трению о протез. Этого можно

избежать, конструируя протез так, чтобы его коленный механизм был расположен ниже

уровня здорового колена. Правда, в этом случае в сидячем положении протез будет вы-

ступать перед здоровым коленом, но, с другой стороны, культя защищена.

При более коротких культях мышечный баланс несовершенен, и, в связи с этим,

функция конечности не настолько удовлетворительна. Короткие культи должны быть

и более узкими, так как широкие, короткие культи неудобны для протезирования. Куль-

ти, короче 5 см от промежности, вообще не годятся для протезирования.

П о к а з а н и я . При настоящем состоянии и возможностях оперативной орто-

педии ампутацию применяют только тогда, когда жизнь больного в опасности. Операция

показана при опухолях, тяжелых травматических размозжениях конечности, при газо-

вой флегморе, при гангрене, тяжелых фистулах, туберкулезном и других гнойных про-

цессах, угргжающих amiloidosis'oM.

Очень редко врожденные аномалии заставляют приступить к ампутации бедра при

ортопедических заболеваниях.

Низкая надмыщелковая ампутация бедра

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Необходимо наложение

гемостатического жгута.

О б е з б о л и в а н и е . O6iree, местное или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Чаще всего, разрезая ксжу, образуют два полуокружных полукруг-

лых лоскута : большой — передний и небольшой—задний или наоборот. Разрез начинают

с середины внутренней поверхности бедра, на 2-3 см выше иссечения кости, ведут вниз

и вперед до точки, расположенной немного выше верхнего края чашки и возвращают

наверх, заканчивая на середине наружной поверхности бедра, на том же уровне, где он

был начат. Задний лоскут слегка выступает книзу, и его длина приблизительно равна

четверти длины переднего. Fascia lata и мышцы спереди рассекают до кости на 1 см кну-

три от разреза кожи, сухожилие m. quadriceps femoris рассекают непосредственно над

надколенником. В задней части разреза fascia lata рассекают по ходу разреза кожи на

1 см отступя от его края. Иссекают мышцы до кости. Надкостницу рассекают циркуляр-

но на уровне дна обоих лоскутов. Мышцы отводят кверху. Кость иссекают пилой, от-

деляя конечность. Очищают костную культю от периоста на расстоянии 0,5 см, сглажива-

ют края кости кусачками Люэра и пилой. Большие сосуды отпрепаровывают и перевязы-

вают два раза. N. ischiadicus оттягивают осторожно книзу и иссекают высоко. Перед

иссечением его инфильтруют 0,5-1 % раствором новокаина. Нерв можно также перевя-

зать тонким кетгутом. Остальные нервы также оттягивают книзу и рассекают высоко.

Снимают жгут и, при наличии кровотечения, проводят тщательный гемостаз. Передний

лоскут перебрасывают книзу и кзади, покрывая им костную культю и сшивая мышцы

с мышцами, фасцию с фасцией и кожу с кожей. На 24-48 часов вводят в рану с одной

или с двух сторон широкий резиновый дрен.

Вариант операции. Можно рассечь кость в поперечном направлении на уровне

верхней части мыщелков. В этом случае передний лоскут берет начало от внутреннего

мыщелка, доходит до tuberositas tibiae и идет вверх до наружного надмыщелка. Весь

лоскут вместе с lig. patellae proprium и надколенником отворачивают кверху. Надко-

ленник удаляют. Задний лоскут несколько изогнут книзу. Его длина — 2 см. После

удаления синовиального слоя и периостальной ленты поперечным разрезом рассекают

кость в области верхнего участка мыщелков. Обрабатывают костную культю кусачками

Люэра и пилой и после тщательного гемостаза и высокого иссечения нервов сшивают

мышцы, фасцию и кожу.

Низкая надмыщелковая ампутация бедра

551

Циркулярная ампутация по Пирогову

П о к а з а н и я . Необходимость совершить быструю ампутацию при тех же общих

показаниях.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о .  Н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Наложение жгута Эсмарха.

Т е х н и к а . Разрез кожи эллипсовидный. Передний уровень на 6-8 см выше

заднего (рис. 479, а). Спереди разрез преходит на 6 см ниже уровня рассечения кости.

Рис. 479. Циркулярная ампутация бедра по Пироге ау

а—разрез кожи; 6 — рассечение мышц; в — рассечение основания мышечного конуса

После отведения кожи на уровне верхнего края кожи иссекают циркулярно все мыш-

цы до кости (рис. 479, б). Отводят мышечную массу кверху и у основания образовавше-

гося мышечного конуса косо разрезают все мышцы до кости (рис. 479, в). Кость рас-

секают на том же уровне. Все мягкие ткани оттягивают кверху. Из костной культи берут

периостальную ленту, шириной 0,5 см, сглаживая ее пилой или костными кусачками

Люэра. Перевязывают все сосуды: большие — двойной лигатурой, а маленькие — еди-

ничной. Nervus ischiadicus инфильтрируют 0,50-1% раствором новокаина и иссекают вы-

соко. Его можно также перевязать тонким кетгутом для того, чтобы не кровоточила со-

провождающая его артерия. Накладывают послойные швы и в оба угла раны вводят

резиновые дрены,

552

Ампутации бедра

Варианты. 1. Зашивание не показано при тяжело инфицированных и военновре-

менных ранах. В этих случаях ее оставляют открытой, только тампонируют и перевя-

зывают. Через фасцкю и апоневроз мсжно провести нитки и, если на третий день после

операции общее и местное состояние позволят, проводят позднее первичное закрытие

раны, перевязывая нитки даже без наркоза.

2. Если состояние ке разрешает закрыть рану, то для того, чтобы не получилось

большого сокращения мягких тканей, применяют систему умеренного вытяжения по-

средством бинтов, фиксированных на коже мастизолом. Сразу же после улучшения об-

щего и местного состояния больного накладывают вторичные швы, закрывая ими рану.

Первые перевязки очень болезненны, поэтому удобнее проводить их под „Rausch"

наркозом посредством эфира или хлорэтила.

Костнопластическая ампутация по Ю. Ю. Джанелидзе

Их делают на диафизе бедра.

Т е х н и к а. Создают два лоскута кожи, из которых передний больше заднего.

Оба лоскута отворачивают кверху. На 5 см ниже определенного уровня ампутации делают

первое рассечение кости и удаляют периферическую часть конечности. На уровне 7 см

от проксимального конца рассеченной таким образом кости делают две насечки, доходя-

щие до трети толщины кости, располагая их друг против друга, но не рассекая целиком

кости. Третью насечку делают на 2 см выше предыдущих, такой же глубины — на треть

кости. Затем долотом удаляют кортикальный слой трети окружности оставшегося пери-

ферического пятисантиметрового участка кости, вскрывая медуллярный канал. После

обнажения канала пилсй рассекают оставшиеся нерассеченные две трети кости, а пяти-

сантиметровый обработанный периферический конец бедра сохраняют для нужд плас-

тики. Обрабатывают остальную кость долотом, резецируя с двух сторон по одному кли-

Рис. 480. Остеопластическая ампутация бедра по Джанелидзе

ну, что делает культю похожей на короткую рельсу. На нее помещают приготовленный

заранее трансплантат так, чтобы он был расположен перпендикулярно культе. Кость и

трансплантат образуют фэрму буквы „Т" на фронтальной поверхности тела (рис. 480).

Зашивают мышцы и кожу.

Костнопластическая ампутация по Ильченко

Этот метод очень часто применяют при реампутации бедра, но его можно также

применять и при первичной ампутации. Сущность операции состоит в создании костно

надкостничного лоскута, которым покрывают конец рассеченной кости. Для этой цели

автор поступает следующим образом:

Реампутация бедра

553

После оформления кожно-мышечного лоскута отсекают кость на 4-5 см ниже.

Долотом и молотком оформляют из периферическсго конца кости лоскут, состоящий из

кортикального слоя, покрытого надкостницей. Разрез кортикального елся слегка на-

клонный, так что у его основания, располсженного на 4-5 см от вершины, слей этот

наиболее тонкий и там путем приподнимания разламывается. Точно в этом месте заново

рассекают кость и поворачивают костно-надкостничный лоскут, покрывая им конец ко-

сти. Фиксацию лоскутов проводят через кость, пробивая ее и сшивая кетгутом. Затем

лоскуты закрывают.

Реампутация бедра

При некоторых ампутациях, особенно, когда они сделаны в военно-полевой об-

становке или по поводу заболеваний сосудов, приходится не закрывать конца ампутиро-

ванной кости. Образование рубца при таких ампутациях идет трудно, и после сокращения

Рис. 481. Реалшутация бедра

а — определение линии разреза кожи; б — зашивание краев разрезанной кожи над культей; в — иссечение кости;

г — загнивание раны; д — рана зашита и дренирована

мышц кость остается незакрытой или, если часть ее покрыта, нередко там появляется

узловой, называемый еще венечным, остеомиэлит. С другой стороны, на конце ампути-

рованной кости могут появиться остеофиты, причиняющие боль. И те, и другие ослож-

нения в большой части случаев заставляют проделать реампутацию бедра. К реампутации

приводят и болезненные невромы культи.

После появления хронического воспалительного процесса костного происхождения

на конце культи реампутацию производят следующим образом:

Вокруг фистул делают эллипсовидный разрез кожи (рис. 48], а). Оба края разреза

кожи зашивают на конце культи, поворачивая кожу кнутри и изолируя таким образом

фистулу от оперативной раны (рис. 481, б}. Конец культи захватывают стерильным ком-

прессом. Следующий разрез включает часть подкожного слоя и мышцы. Таким образом

разрез доходит до кости со всех сторон. При этом необходимо стараться не вскрыть по-

лости какого-нибудь очага инфекции. Поэтому разрезы кожи и тканей должны быть рас-

положены как можно дальше от конца культи. Затем отводят проксимальную часть

культи вместе с массой мышц к основанию конечности. Пилой рассекают кость, обраба-

тывая ее классическим способом (рис, 481,в). На мышцы и кожу,накладывают швы

(рис. 481, г). Вводят два широких резиновых дренажа в оба угла кожной раны,

удаляя их через два дня (рис. 481, д).

70 Оперативная ортопедия и травматология

К О Л Е Н Н Ы Й  С У С Т А В

АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Верхняя граница коленной области проходит по горизонтальной линии, около двух

сантиметров выгне верхнего края надколенника. Нижняя граница области идет по краю

большеберцовой кости на уровне tuberositas tibiae.

Коленный сустав образуется нижним концом бедренной кости и верхним концом

большеберцовой кости. Суставная поверхность condyli tibiae совершенно не соответст-

вует по форме и размеру condyli femoris, они похожи на отрезки автомобильных шин,

расположенных почти сагиттально и обозначенных condylus fibularis (lateralis) и condylus

tibialis (medialis) femoris. Впереди суставные плоскости обеих мыщелков соединяются

с суставной плоскостью надколенника — facies patellaris. Сзади оба condyli femoris раз-

делены глубокой ямкой fossa intercondylica. Кверху от нее расположено довольно боль-

шое ровное поле planum popliteum. Проксимально от обоих condyli femoris расположе-

ны хорошо развитые выступы с шероховатой поверхностью — это epicondylus fibularis

и epicondylus tibialis femoris.

Между двумя condyli tibiae находится eminensia intercondylica. На ней видны два

небольших возвышения tuberculum intercondylicum fibularis и tuberculum intercondy-

licum tibii. Перед междумыщелковым возвышением находится маленькая ямка — fossa

intercondylica anterior, а сзади — fossa intercondylica posterior.

Благодаря двум полукруглым менискам, состоящим из волокнистых хрящей: menis-

cus fibularis (lateralis) и meniscus tibialis (medialis) уменьшается большое несоответствие

между суставными плоскостями condyli femoris и condyli tibiae. Края хрящей утолщены

и плотно срослись с stratum fibrosum суставной капсулы. Внутри они тоньше, а их сво-

бодные края еще тоньше и совершенно остры. Поэтому при поперечном разрезе видна их

поверхность в виде треугольника. Meniscusi fibularis более изогнут и составляет

 6

/

в

 ок-

ружности. Немного нейтральнее он связан и дорзально прикреплен к tuberculum inter-

ccndylum fibulare, но одновременно часть его волокон связана и с tuberculum intercon-

dylic'um tibialae. Meniscus tibialis полулунной формы, вентрально связан с fcssa inter-

condylica anterior, а дорзально — с fossa intercondylica posterior.

Бедренная и большеберцовая кости соединяются .между собой крепкими кресто-

образными связками: lig. decussatum anterius и lig. decussatum pcsterius. Передняя'кре-

стообразная связка идет от задней части большеберцовой шероховатой поверхности соп-

dylis fibularis femoris и прикреплена к fossa intercondylica anterior, дорзальнее meniscus

tibialis.

Задняя крестообразная связка начинается на передней шероховатой фибулярной

поверхности condylis tibialis femoris и прикреплена к fcssa intercondylica posterior, дор-

зальнее meniscus tibialis. Эти перекрещивающиеся связки круглые, толстые и крепкие.

Они обвиты синовиальной оболочкой суставной сумки. Между днумя хрящевыми дис-

ками, вентральнее, находится пучок соединительной ткани — lig. transversum genus,

а дорзальнее между lig. decussatum posterius к meniscus fibularis — lig. menisci

fibularis.

Надколенник — patella — представляет собой кость почти треугольной формы.

Его задняя поверхность покрыта суставным хрящом. Надколенник расположен так, что

basis patellae находится проксимально. От его верхушки к tubercsitas tibiae идет lig. pa-

tellae proprium — общее сухожилие m. quadriceps femoris.

Анатомические данные

555

Синовиальная оболочка capsula articularis идет от передней поверхности femor'a

на расстоянии двух пальцев выше facies articularis patellaris, сбоку-дистальнее epicon-

dyli femoris, а сзади почти приближается к краю суставного хряща обоих мыщелков и

охватывает самую нижнюю часть planum popliteum. На большеберцовой кости она при-

крепляется по краю суставного хряща condyli tibiae. Волокнистый слой сумки не спло-

шной. Вентрально в нем расположен надколенник, края его суставной поверхности слу-

жат местом соединения с синовиальной оболочкой. По обе стороны суставной сумки рас-

положены retinacula patellae с их, главным образом, продольными соединительноткан-

ными волокнами. С обеих сторон суставная сумка укреплена lig. collaterale fibulare и

lig. collaterale tibiale. Вторая из них срослась с суставной сумкой, a lig. collaterale fibu-

lare представляет собой хорошо оформленную круглую связку, отграниченную от сус-

тавной сумки жировой клетчаткой. Задняя стенка сумки содержит lig. popliteiim obli-

quum, волокна которого расположены по направлению: кверху от малобгрцовой, книзу

к большеберцовой кости.

Коленный сустав окружен несколькими расположенными около него синовиаль-

ными сумками bursae synoviales, связанными с суставной полостью.

1. Bursa suprapatellaris находится между m. quadriceps femoris и бедренной костью.

В 12% она может не быть связанной с суставной полостью.

2. Bursa m. poplitei расположена между m. popliteus с одной стороны и meniscus

fibularis с другой.

3. Bursa capitis tibialis m. gastrocnemii.

4. Bursa m. semimembranacei fibularis. Эти две сумки могут быть объединены в од-

ну, образуя bursa gastrocnemiosemimembranacea.

Синовиальная оболочка суставной сумки образует складки, часть которых является

результатом большого несоответствия между суставными плоскостями (plicae alares), a

другие представляют собой остатки существующих в зародышевом состоянии дуплика-

тур синовиальной оболочки (plica synovialis patellaris). Между волокнистым и синовиаль-

ным слоем в области складок имеется большое количество жировой клетчатки.

В области коленного сустава находится также несколько слизистых сумок, но они

не связаны с суставной полостью:

1. Bursa praepatellaris subcutanea.

2. Bursa praepatellaris subfascialis.

3. Bursa praepatellaris subaponeurotica.

4. Bursa infrapatellaris subcutanea.

5. Bursa infrapatellaris profunda (между lig. patellae proprium и tibia).

Почти никогда не встречаются одновременно все эти сумки, а только некоторые

из них в различных комбинациях.

Подколенная ямка — fossa poplitea имеет форму ромба, острые углы которого рас-

положены проксимально и дистально. Две верхние стенки его ограничены: с латераль-

ной стороны — m. biceps femoris, а с медиальной — mm. semimembranaceus и semitendmeus.

Внизу ямка ограничена медиальной и латеральной головками m. gastrocnemius. Внутри дно

ямки образовано planum popliteum femoris, в нижней части суставной сумкой самого кс-

ленного сустава, а еще ниже — m. popliteus. Вся подколенная: ямка заполнена обильной

жировой клетчаткой. Через нее проходят все главные сосуды и нервы нижней конеч-

ности, о которых будет сказано ниже. При осмотре и прощупывании колена мы остано-

вимся на следующих элементах: на контурах и подвижности надколенника, на мыщелках

бедра, на суставной щели, на параллельных связках колена, lig. collateralia, на сухожилиях

m. quadriceps femoris, lig. patellae proprium, tuberositas tibiae. В области суставной щели

.можно прощупать и lig. transversum. Задняя коленная область представляет собой под-

коленную ямку, заполненную подкожным жировым слоем и обычно выпуклую в дор-

зальном направлении. Хорошо видна и прощупывается головка малоберцовой кости, к

которой прикреплено сухожилие m. biceps femoris.

При легком сгибании вместимость суставной впадины становится максимальной.

Вот почему, когда колено находится в положении легкого сгиба, воспалительный эксу-

дат оказывает меньше всего давления. Поэтому больные в таких случаях занимают по-

добные положения. При сильном сгибании объем сустава становится наименьшим.