Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 33

510

Остеосинтезы шейки бедра

Перед остеосинтезом шейки бедра необходимо провести вправление (репозицию)

отломков, что .можно сделать предварительно или системой вытяжения, или на опера-

ционном столе, в качестве первого этапа операции.

Если этот способ репозиции оказывается безрезультатным, приступают к оператив-

ному вправлению перелома и последующему остеосинтезу.

Вправление перелома шейки бедра можно провести, как было сказано, в постели

больного, посредством скелетного вытяжения конечности (6—8 кг) при абдукции на

20—30°, внутренней ротации на 50—60° и небольшой флексии тазобедренного сустава на

5—10°. Для удовлетворительного вправления необходимы 2—4 дня.

Одноэтапное вправление перелома шейки бедра необходимо провести на операцион-

ном ортопедическом столе, на котором будут делать остеосинтез (рис. 446). Сначала под

поясничную область вводят свернутую жгутом простыню, посредством которой ассис-

тент оттягивает тело в здоровую сторону. Второй свернутой простыней охватывают осно-

вание конечности и оттягивают ее в латеральную сторону. Во время оттягивания один

из ассистентов должен держать основание сломанной конечности. При оттягивании тела

и конечности в описанных направлениях плоскости перелома разъединяются. Затем роти-

руют конечность кнаружи, разъединяя вклинение костных отломков. Только после этого

начинают оттягивание конечности по оси с одновременной внутренней ротацией. Об осу-

ществлении репозиции узнают следующим образом: при свободном расположении пяты

на ладони оператора стопа не поворачивается кнутри. Необходима также рентгенограм-

ма и, если она цоказывает, что репозиция удовлетворительна, приступают к фиксации

перелома. Последнюю проводят одним из описанных способов.

Если остеосинтез производят посредством костного трансплантата, необходимо его

подготовить, беря из большеберцовой кости или из ребра. Необходимо отметить, что

при .вправлении надо стремиться создать такую анатомическую форму, которая обладала

бы наименьшими отклонениями, а именно:

а. Нижний край перелома центрального отломка должен упираться в тот же край

периферического отломка.

б. Необходимо при репозиции создать небольшое вальгусно-абдукционное положе-

ние отломков и только после этого приступать к остеосинтезу.

И н с т р у м е н т а р и й . При этих остеосинтезах используют специальный ин-

струментарий. Абсолютно необходимо иметь два рентгена для получения быстрых рент-

генограмм, которые очень нужны при этой операции. Во-вторых, необходимы инстру-

менты для взятия трансплантатов, центровки и фиксации, гвозди, винты, инструменты

для просверливания кости, для вбивания и удаления гвоздей и винтов, спицы Кирш-

нера и пр.

Для получения хорошей центровки проволоки, ведущей гвоздь, предложено много

разных методов и инструментов. Мы считаем наиболее удобными инструменты Каплана

и Vails-Lagomarsino.

И н с т р у м е н т  К а п л а н а для центровки проволок, по которым вобьют

гвоздь, имеет следующее устройство: основание аппарата представляет собой жестяную

пластинку, длина одной стороны которой равна 8,3 см. На этой стороне находится длин-

ная вырезка, под которой расположены 15 небольших отверстий двух диаметров, при-

чем отверстия с одинаковыми диаметрами расположены через одно. На второй, длинной

стороне жестяной пластинки сделан полулунный вырез, придающий аппарату форму

скобы. На коротких сторонах пластинки расположены гвозди (по одному на каждой

стороне), кончики которых выступают на 1,7 см из пластинки там, где находится полу-

лунный вырез. Эти гвозди входят в кость.

В вырезанный желоб аппарата помещают металлическую палочку с 7—8 отверс-

тиями; ее вводят перпендикулярно пластинке так, чтобы она могла двигаться

вперед и назад по желобу, и фиксируют винтом к пластинке. Отверстия палоч-

ки необходимы для продевания направляющей проволоки. Возможность движения вверх,

вниз и в стороны создает условия для точного определения положения направляющей

проволоки, а затем и гвоздя.

Аппарат укрепляют по его продольной оси на открытой наружной поверхности бе-

дра. Делают прямую и боковую рентгенограммы и по отметкам, остающимся от отверс-

тий аппарата и палочки, определяют направление иглы. Так например, прямая рентгено-

грамма конечности с аппаратом показывает, что для хорошей центровки проволоку необ-

Рис. 445.

Томотрансплантационный внутренний протез по Новаченко

Остеосинтезы шейки бедра

511

ходилю продеть через точку, соответствующую пятому отверстию аппарата, начиная счет

снизу. На боковой рентгенограмме центровка определяется отверстиями палочки аппа-

рата. Ориентируясь по полученным четырем точкам, легко находят направление вводи-

мого тела. Помещают его в соответствующее отверстие, достигая этим центровки.

А п п а р а т  V a l l s - L a g o m a r s i n o состоит  и з металлической скобы,  н а

одном конце которой находится шило, а на другом — система, через которую вводят

гвоздь. Аппарат используют следующим образом: шило аппарата вводят через кожу па-

ховой складки снаружи от кровеносных сосу-

дов по направлению к шейке. Затем наклоняют

иглу в латеральную сторону, скользят ею по

шейке, проводят под кровеносными сосудами

и достигают до головки. Второй конец скобы

ставят в подвертельную ямку. Вбивают гвоздь

по аппарату. Центровка гвоздя обязательно

совпадает с головкой. Абсолютным условием

правильной центровки является идеальная ре-

позиция отломков. В противном случае центр

направления не совпадает с головкой и гвоздь

уходит в латеральную сторону.

А. ОСТЕОСИНТЕЗ ПОСРЕДСТВОМ ТРАНСПЛАНТАТА

Закрытый остеосинтез

О б е з б о л и в а н и е . Местное раство-

ром новокаина или общий наркоз. Инфильтри-

1

 руют всю область около вертела по направ-

лению к шейке бедра и сустава. Во время ре-

позиции можно дать больному немного хлорэ-

тила или Pentotal'a, так как репозиция до-

вольно болезненна.

Т е х н и к а . Делают разрез кожи, длиной 10 см, от верхушки вертела книзу по

бедру. Разрезают кожу и подкожную клетчатку. В продольном направлении разрезают

m. tensor fasciae latae, обнажая таким образом вертел и m. vastus fibularis. Эта мышца

берет начало от нижнего края вертела и идет книзу. На следующем этапе операции рас-

секают m. vastus fibularis по его длине и обнажают диафиз бедренной кости непосредст-

венно под вертелом. На 2 см ниже последнего по направлению к головке вводят 2—3

спицы Киршнера, необходимые для центровки. Для облегчения последней можно напра-

вить проволоку к spina ilica на противоположной, здоровой стороне.

После введения одним из описанных способов проволоки, по ней просверливают

отверстие в шейке и головке специальным сверлом, имеющим отверстия. В костное от-

верстие помещают трансплантат, взятый из болыпеберцовой кости или ребра. Предпочи-

. тают более массивные штифты.

После операции восстанавливают оперативные раны и иммобилизуют конечность

на 3—6 месяцев большой гипсовой повязкой, охватывающей поясницу и всю конечность.

После снятия повязки — контрольные рнтгенограммы и нагрузка конечности.

Если невозможно проделать закрытую репозицию отломков, обнажают плоскости

перелома, проводят репозицию и после нее остеосинтез костным штифтом. Результаты

сомнительны.

Рис. 446. Одномоментное вправление перс-

лома шейки бедра

Открытый остеосинтез посредством трансплантата

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе на спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Область обнажают большим полулунным разрезом кожи, начиная от

spina ilica ventralis и ведя по направлению к trochanter major и диафизу бедра. После

разреза кожи открывается пространство между mm. glutaeus medius et minimus 'и ten-

512

Остеосинтезы шейки бедра

sor fasciae latae. Проникают вглубь между мышцами, достигают до суставной капсулы и рас-

секают ее по длине шейки. Таким образом на широком пространстве обнажают место

перелома. Для обнажения вертела и участка бедра, расположенного под ним, спереди

назад иссекают и отводят кзади вертел вместе с прикрепленными к нему мышцами, а под
ним от бедра отделяют прикрепления абдукторов бедра. Расширителем отводят в сторону

всю массу мышц, обнажая целиком оперируемую область. Затем поступают следующим

образом:

Прежде всего освежают плоскости перелома и репонируют отломки при помощи

системы рычагов и движения конечности в различном направлении. Затем, слегка роти-
руя конечность кнаружи, немного разводят плоскости и через это отверстие следят за

положением трансплантата (или гвоздя). Затем в подвертельной области просверливают
отверстие, которое проходит через шейку и выходит в центре ее. После выхода кончика

сверла из плоскости перелома продолжают его передвижение еще на

  3

/

2

 см по направле-

нию к центру проксимальной плоскости перелома, расположенной на головке. Ротируют
конечность кнутри и продолжают просверливание. По введенному гвоздю можно про-

сверлить туннель, в который войдет костный трансплантат.

Если остеосйнтез производят посредством гвоздя или винта, вместо трансплантата

через вертел и шейку вводят подобранный гвоздь или винт.

ОСТЕОСЙНТЕЗ ПОСРЕДСТВОМ МЕТАЛЛИЧЕСКОГО ГВОЗДЯ ПО SMITH PETERSEN'V

Многие правила, описанные в разделе остеосинтеза посредством штифта, совпа-

дают с оперативной техникой остеосинтеза гвоздем или винтом, поэтому описание опера-

тивной техники здесь дано вкратце.

Остеосйнтез посредством гвоздя или винта в настоящее время считается наиболее

удобным методом лечения свежих переломов шейки бедра. Фиксацию отломков можно

провести закрытым или открытым способами. При свежих переломах репозицию отлом-

ков удается провести закрытым способом, не прибегая к оперативному вмешательству.

Остеосйнтез шейки бедра гвоздем и винтом требует предварительного подбора металли-

ческих фиксаторов, соответствующих по размерам длине шейки. Для этой цели дет лаю

рентгенограмму бедра, на котором помещают или два-три гвоздя около шейки, или

металлическую линейку с отверстиями, наложенную на пространство от середины пахо-

вой складки до подвертельной области. По рентгенограмме определяют длину шейки,

а, значит, и размеры гвоздя.

Кроме этого, необходимо несколько спиц Киршнера подходящей толщины, которые

смогут плотно прилегать к каналу гвоздя. Если спица тонкая, гвоздь свободно передви-

гается в ней и при вбивании меняет свое направление.

Вторым условием является наличие рентгеновского аппарата в операционной. Без

аппарата нельзя предпринимать фиксацию отломков этим способом. Как мы уже сказали

выше, в операционной необходимо иметь два рентгеновских аппарата для прямых и бо-

ковых рентгенограмм, которые необходимо делать, не меняя положения аппаратов. Во
время операции приходится сделать 10—20 рентгенограмм, вследствие чего техника про-

явления должна быть достаточно быстрой, при помощи специального и теплого проя-
вителя.

Однако  о с н о в н ы м  у с л о в и е м проведения остеосинтеза посредством метал-

лического гвоздя или винта является репозиция отломков при небольшом вальгусном
положении и более низко расположенном периферическом отломке. Если отломки не ре-

понированы, необходимо приступить к открытой репозиции и последующей фиксации.

О б е з б о л и в а н и е . Местное (спинномозговая анестезия) или общее при от-

крытой репозиции у больных с лабильной нервной системой.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе на спине.

О п р е д е л е н и е  т о п о г р а ф и и  о б л а с т и . Проволочную сетку с отвер-

стиями в 1 см

2

 помещают на переднюю поверхность сустава так, чтобы она покрыла го-

ловку, шейку и вертел. Делают рентгенограмму. Последняя дает образ костей, разде-

ленных сеткой на квадраты. По этим квадратам легко определить расположение некото-

рых основных точек: а) центр головки и б) место под вертелом, откуда войдет гвоздь,

направленный к головке. Отмечают эти точки на коже бедра различными способами:

Остеосинтезы шейки бедра

513

Рис. 447. Перелом шейки бедра до и пссле загвоздки гвоз-

де,™ Smith-Petersen'a

перевязкой нитью небольшого участка кожи, оцарапыванием или любым другим сред-

ством. Точку, расположенную на кости, определяют иглой. Затем, не снимая сетки, об-

нажают область.

Т е х н и к а . Делают разрез кожи, длиной 10 см, идущий по надвертельной об-

ласти и по продольной оси наружной поверхности бедра. После разреза кожи рассекают

фасцию m. tensor fasciae latae и т. glutaeus maximus, обнажая таким образом большой

вертел и расположенные под ним

мышцы бедра. Последние рассе-

кают в продольном направлении,

отделяя верхний полюс их при-

крепления от нижнего полюса

большого вертела двумя неболь-

шими боковыми разрезами. Рас-

патором отслаивают подвертель-

ные ткани от бедреннсй кссти.

Через предварительно опре-

деленное при помощи металличе-

ской сетки место вводят ниже вер-

тела несколько спиц Киршнера и

ведут их к головке. Снова де-

лают две рентгенограммы — пря-

мую и боковую. Выбирают наибо-

лее правильно центрированную

проволоку и по ней вбивают

гвоздь. Здесь необходимо отме-

тить несколько моментов. До вве-

дения гвоздя на кортикальном слое

кости делают три насечки, соответ-

ствующие лопастям гвоздя Smith-Petersen'a, или две засечки, если используют гвоздь Ру-

косуева. Это делают во избежание образования трещин в кости во время загвоздки. После

вбивания гвоздя, что проделывают специальным инструментом с отверстием, через которое

прошла проволока, последнюю удаляют и несколькими ударами по вертелу вклинивают

оба отломка (Чаклин избегает сильных ударов, вследствие опасности разрушения спон-

гиозного слоя и некроза головки бедра). Зашивают кожную рану. Больного переносят

на кровать без гипсовой повязки. Нагрузку конечности необходимо проводить постепен-

но; небольшая нагрузка при наружных переломах разрешается на 5-6 неделе. При внут-

ренних, подголовочных переломах нагрузку разрешают не ранее, чем через 4-5 меся-

цев. Только по истечении этого срока можно полноценно использовать конечность
(рис. 447).

Правильно проведенной считается та операция, при которой были соблюдены сле-

дующие правила: отломки зафиксированы в положении небольшого вальгуса, перифери-

ческий отломок упирается своим нижним, внутренним зубцом в центральный отломок,

гвоздь так центрирован, что находится в нижнем полюсе шейки, а верхушка его направ-

лена к центру головки; на боковой рентгенограмме гвоздь расположен'В центре шейки.

Необходимо также, чтобы гвоздь не нарушал целости суставных поверхностей и дви-

жения непосредственно после операции были свободными и неболезненными.

Если эти условия налицо, результаты операции хорошие. Однако на результаты

могут повлиять некоторые непредусмотренные осложнения:

а. Некроз головки.

б. Миграция гвоздя назад, к вертелу, или только его верхушки к верхнему полюсу

головки. В последних случаях образуется coxa vara, а иногда и выход гвоздя из хрящевой

плоскости головки в полость сустава.

Для предотвращения этих осложнений больному не разрешают рано нагружать

конечности. Против миграции гвоздя кнаружи (скольжения гвоздя) предложены ком-

бинации гвоздей с пластинка.ми, которые после завинчивания на диафизе бедра препят-

ствуют движению гвоздя. Эти пластинки особенно удобны при чрезвертельных перело-

мах, когда разрушенный вертел не может удержать гвоздя.

65 Оперативная ортопедия и травматология

514

Остеосинтезы шейки бедра

Остеосинтез сломанной шейки винтом Putti

Эта операция является модификацией загвоздки трехлопастным гвоздем Smith-

Petersen'a. Для остеосинтеза отломков автор предлагает специальный винт, давая ему
свое имя. Винт Putti имеет то преимущество, что посредством шайбы и нареза на его осно-

Рис. 448. Перфорированный винт,-водитель Putti по пре-

дложению Бойчева

вании можно пододвинуть головку к сломанной шейке. Неудобство завинчивания со-

стоит в том, что винт Putti цельный, в центре не имеет отверстия, в которое можно было

Рис. 449. Перелом шейки бедра до и после завинчивания винтом

Putti

бы вставить ведущую проволоку. Это можно проделать посредством специального аппа-

рата Valls-Lagomarsino, модификации Putti, но последнее не всегда проходит удачно.

Для того, чтобы завинчивание было правильным, мы сконструировали инструмент,

показанный на рис. 448. Он состоит из винта Putti на 1 мм уже оригинального, в центре

которого мы делаем отверстие. Этот так называемый ведущий винт вводится специаль-

ной, так же с полой ручкой, отверткой. После центровки спицей Киршнера на желаемом

месте на нее надевают винт и завинчивают его отверткой. Затем этот винт удаляют. В
полученный таким образом канал помещают настоящий винт Putti, который немного ши-

ре первого и поэтому крепко фиксирует костные отломки (рис. 449).

Остальные этапы операции такие же, как и при первой операции.

Сстеосинтезы шейки бедра

515

Остеосиптез перелома шейки гвоздем Kuntscher'a или винтом Scaglietti

Kimtscher, исходя из положения, что кортикальный слой вокруг вертела и спонги-

озный слой вертела и шейки не очень прочные и поэтому не в состоянии задержать цен-

трированный гвоздь, предлагает свою модель гвоздя, длиной 15-17 см, вводимого в

головку так, чтобы получить прочное основание. Для этой цели автор придает гвоздю

косое направление, вводя его на 4-5 см ниже вертела в кортикальный слой бедра. Гвоздь

должен иметь опору на наружном кортикаль-

ном слое бедренной кости и на внутреннем
кортикальном слое основания шейки в спин-

номозговом канале при входе в головку. Та-

ким образом гвоздь имеет три точки опоры:

наружный кортикальный слой, внутренний
кортикальный слой шейки дистального отлом-

ка (рис. 450) и центр головки. Для того, чтобы

гвоздь не соскользнул, его прикрепляют к на-

ружному кортикальному слою винтом.

Scaglietti использует, с одной стороны,

принципы компрессионного остеосинтеза этих

переломов посредством винта, принадлежащие
Putti, и, с другой, идею Kuntscher'a, и, видоиз-

меняя гвоздь Putti, производит остеосинтез по-

средством винта.

О б е з б о л и в а н и е . Местное.

Т е х н и к а . На наружной поверхности

Рис. 450. Направ-

ление гвоздя при

остеосинтезе по

Scaglietti

Рис. 451. Винт Put-

ti-Scaglietti, распо-

ложенный на не-

обходимом месте

бедра, на 5 см ниже вертела, делают раз-

рез кожи, длиной 6 см. После разреза fas-

cia lata находят m. vastus lateralis, рассекая его

задний край и отводя его кпереди. В области прикрепления нижнего края m. glutaeus

maximus пробивают в кортикальном слое отверстие, резко наклоненное вверх и кнутри.

Через это отверстие к центру головки вводят центрирующий гвоздь, который должен

дойти до внутреннего нижнего кортикального слоя шейки (рис. 451). Если гвоздь до-

ходит до этого слоя, значит он направлен к центру головки и не может отодвинуться

в ином направлении. По этому ведущему гвоздю, проделавшему канал, вводят фик-

сирующий гвоздь или винт Scaglietti. В конце операции на ткани накладывают швы.

КОМБИНИРОВАННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Комбинированный остеосинтез состоит из фиксации области не только остеосинте-

зом посредством гвоздя или винта, но и посредством костного штифта, идущего парал-

лельно металлическому остеосинтезу. Трансплантат можно поместить в один из углов

между лопастями гвоздя или отдельно от него.

Комбинация металла с костным трансплантатом удобна при остеосинтезировании,

так как к прочной иммобилизации металлом прибавляют остеогенетические качества тран-

сплантата.

ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ОСНОВАНИЯ ШЕЙКИ И ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ

При этих видах переломов обычный остеосинтез посредством гвоздя или винта

недостаточен, ибо сломанный или лишенный шейки вертел не может быть опорой ме-

талла. После такой фиксации шейка и головка быстро размещаются, образуя coxa vara.

Во избежание этого на периферический конец гвоздя помещают пластинку, образующую

с гвоздем прочный, неподдающийся изменениям угол в 130-140-150° в зависимости

от необходимости. Пластинку фиксируют посредством винтов на наружной стороне диа-

физа бедра. Благодаря этой системе давление, испытываемое головкой, немедленно пере-

516

Остеосинтезы шейки бедра

Рис. 452.

а — чрезвертелъпый перелом перед репозицией; б — после репозиции и остеосинтсза пластинкой и винтами

Рис. 453. Остеосинтез чрезвертель-

ного перелома пластинкой по В lout

Рис. 454. Остеосинтез чрезвертельно-

го перелома специальной пластинкой

и гвоздем Smith-Petersen'a

Остеосинтезы шейки бедра

517

дается крепкому диафизу, а не спонгиозному вертелу, который не в состоянии его вы-

держать.

Существует несколько комбинаций гвоздей и пластинок или одних пластинок, при-

меняемых при этих остеосинтезах.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, на ортопедическом столе.

О б е з б о л и в а н и е . Такое же, как и при обычном остеосинтезе.

Т е х н и к а . Разрез кожи довольно большой. Начинают его от верхушки боль-

шого вертела и ведуг книзу на протяжении 15-20 см по наружной стороне бедра. После

разреза кожи разрезают fascia lata, обнажая вертел и m. vastus fibularis. Делают рентге-

нограмму. Если она не показывает удовлетворительное вправление перелома, вводят на-

всдящие проволоки. Если перелом чрезвертельный, нет нужды направлять гвоздь или

винт точно к центру головки, а можно и немного в сторону, но не выходя за ее пределы.

Рис. 455. Остеосинтез

перелома шейки бедра

пластинкой и гвоздем

по Me Laughlin

Рис. 456. Остеосин-

тез пластинкой Ма-

rino-Zucco и вин-

том перелома шей-

ки бедра. Способ

сходен со способом

Mancini

Рис. 457. Перфо-

рация шейки бед-

ренной кости по

TCHCBV

Только после введения гвоздя, винта или изогнутой пластинки рассекают по продольной

оси конечности m. vastus fibularis, поднадкостнично обнажая наружную сторону бедрен-

ной кости. Это делают для предохранения мышцы от повреждений во время вбивания

гвоздя через вертел. После обнажения бедренной кости соединяют пластинку с основа-

нием гвоздя и завинчивают ее к диафизу боковой поверхности бедра. Для того, чтобы

винты крепко держались на кости, необходимо, чтобы они прошли через два корти-

кальных слоя — наружный и противоположный — и были расположены параллельно, но

в различных направлениях. Существуют самые разнообразные способы металлической

фиксации, показанные на рис. 452, а, б, 453, 454, 455 и 45$.

Введению винта предшествует просверливание канала в обоих кортикальных слоях

сверлом, диаметр которого меньше диаметра гвоздя. Зашивают кожу.

Больной находится в постели без гипсовой повязки в продолжение двух месяцев,

причем после третьего-четвертого дня ему разрешают садиться, через 10-15 дней —

ходить на костылях, не нагружая оперированную конечность. Нагрузку позволяют че-

рез 2—3 месяца.

Просверливание шейки и головки бедра

П о к а з а н и я . Переломы шейки бедра (Тенев), coxa plana, coxa vara.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, слегка наклонившись

в здоровую сторону.

О б е з б о л и в а н и е . Местное.

518

Экзартикуляция тазобедренного сустава

Т е х н и к а . Разрезом кожи, длиной 10 см, идущим по продольной оси конеч-

ности, обнажают фасцию, tensor fasciae latae и m. glutaeus maximus, которые рассекают

также в продольном направлении. Затем через вертел вводят перфоратор и делают им

несколько туннелей, идущих от шейки к головке в разных направлениях (рис. 457). Ко-

гда это вмешательство проводят по поводу перелома шейки бедра, конечность помещают

в гипсовую повязку. В других случаях конечность не иммобилизуют, но назначают боль-

ному постельный режим.

ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Вычленение тазобедренного сустава — большая, часто сопровождающаяся шоком,

операция. Ее следует проводить только в крайних случаях, когда высокая ампутация

оказалась бы недостаточной. Эту операцию необходимо избегать также и потому, что

протезирование после такогр вычленения очень трудная задача.

П о к а з а н и я . Тяжелые инфекции сустава. В эти инфекции входит также ту-

беркулезный коксит, сопровождаемый фистулами и опасностью появления амилоидоза.

Злокачественные опухоли верхней трети бедренной кости. В качестве редкого показания

можно напомнить о повторяющихся кровотечениях из инфицированной раны, располо-

женной на основании конечности, при значительном разрушении мышечной массы.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а . Описано много способов экзартикуляции тазобедренного сустава.

Даем описание только трех из них: передне-ракетный, боковой-ракетный и прободной,

с образованием двух лоскутов. Мы предпочитаем передне-ракетный способ по Farabeuf'y.

РАКЕТНЫЕ СПОСОБЫ

Передне-ракетный способ по Farabeuf'y

Способ Farabeuf'a имеет то преимущество, что во время операции быстро находят

и обрабатывают как большие кровеносные сосуды, так и полость сустава.

Т е х н и к а . Разрез имеет форму ракетки. Его начинают с середины паховой

складки, ведут вниз на протяжении 5-6 см, огибают бедро на уровне ягодичной склад-

ки сзади и заканчивают в исходном месте (рис. 458, а).

После разреза кожи находят кровеносные сосуды •— а. и v. femorales, которые изо-

лируют из рыхлой соединительной ткани непосредственно под пупартовой связкой и

перевязывают по отдельности, по возможности выше. Если необходимо, можно рассечь

lig. inguinale. Сначала перевязывают артерию, а затем вену. Затем проникают ножом

вглубь оперативной раны и по ходу кожного разреза и на уровне иссекают мышцы (рис.

458, б). Продолжая проникать вглубь, доходят до передней поверхности тазобедренного

сустава, полость которого вскрывают. Артропластическим долотом проникают в прос-

транство между головкой и вертлужной впадиной и рассекают lig. teres (рис. 458, в).

Если это трудно сделать, можно долотом рассечь шейку бедра, а головку оставить в по-

лости сустава до окончания вычленения. Затем ножом, ведя его по всей передней верх-

ней поверхности бедренной кости, рассекают все мышцы (рис. 458, г). При этой манипу-

ляции нельзя резко оттягивать конечность до тех пор, пока в глубине на будет обнаружен

и инфильтрирован 1% раствором новокаина п. ischiadicus. После инфильтрации быс-

тро иссекают нерв, отделяя оставшуюся заднюю группу мышц. Нерв иссекают, как и

при других ампутациях, как можно выше.

Проводят тщательную перевязку небольших кровеносных сосудов. Если головка

временно оставлена в впадине, ее можно не удалять, если оперативное поле не инфици-

ровано, как это бывает при опухолях. Во всех остальных случаях головку необходимо

удалить. Зашивают мышцы и кожу. В рану вводят резиновый дренаж на два дня.

Экзартикуляция тазобедренного сустава

519

Рис. 458. Передне-ракетный способ экзартикуляции тазобедренного сустава по FarabeuF;

а — разрез кожи; 6 — сосуды перевязаны и передние мышцы рассечены

в — сустав вскрыт; бедренная головка лшксирована; г — освобождение бедра сзади

520

Экзартикуляция тазобедренного сустава

Рис. 459. Наружно-ракетный способ экзартикуляции тазобедренного сустава

а— разрез кожи; б—сосуды перевязаны; мышцы иссечены до кости; н — освобождение бедра со всех

сторон; г — после сшивания кожи

Экзартикуляция тазобедренного сустава

521

Наружный ракетный способ

Этот способ дает хирургу возможность проникнуть в полость сустава снаружи. Раз-

рез кожи начинают на 5-6 см выше большого вертела, проводят над ним и, дойдя до

уровня ягодичной складки, поворачивают по ней, огибая всю конечность и кончая ря-
дом с вертикальной частью наружного разреза (рис. 459, а).

После рассечения ягодичной мускулатуры, m. tensor fasciae latae и абдукторов бе-

дра под большим вертелом начинают отслоение мышц от кости. Необходимо отметить,
что разрезом передней поверхности бедра рассекают а. и v. femorales, которые должны

быть перевязаны. Разрез кожи и мышц проводят на одном уровне (рис. 459, б}. Осво-
бождение кости от окр\'жающей ткани проделать нетрудно. Максимально ротируя ко-

нечность кнаружи, обнажают переднюю поверхность шейки бедра и капсулы, которую

рассекают продольным или крестообразным разрез.ом. Иссекают lig. teres, люксируя

конечность. Проводя этот способ вычленения, необходимо беречь от натягивания п. ischi-

adicus, поэтому заднюю группу .мышц и нерв рассекают после его инфильтрации раство-

ром новокаина.

Затем со всех сторон оголяют кость ножом от окружающей ткани. Мышцы рас-

секают на необходимом уровне (рис. 459, в). После тщательного гемостаза зашивают

ткани. На два дня в рану помещают дренаж (рис. 459, г). Некоторые авторы, имея в
виду технические трудности вычленения, предлагают после подвертельного обнажения

кости произвести ампутацию на этом уровне, а затем экзартикулировать оставшуюся

часть бедра. Иногда нам приходилось поступать таким образом, но ампутация удлиняет

операцию, и, несмотря на то, что ее можно иногда применять, это не должно превратить-

ся в систему.

СПОСОБ С ДВУМЯ ЛОСКУТАМИ

Прободной способ Farabeuf a

Этот способ применяют редко. Во время операции необходимо перевязать а. и v.

femorales в треугольнике Scarpa.

Затем длинным ампутационным ножом прокалывают бедра, ведя нож с боку, с

внутренней стороны основания бедра к большому вертелу. Ампутационный нож необ-

ходимо передвигать вплотную к передней поверхности бедренной кости для того, что-

бы не нарушить целости кровеносных сосудов, расположенных выше перевязки. После

Рис. 460, а. Быстрый способ экзартикуляции тазобедренного сустава

по Farabeuf у. Перевязка сосудов и разрез кожи (прободной)

выхода кончика ножа на наружной поверхности бедра мелкими пилящими и быстрыми

движениями кзади вперед и вниз оформляют передний кожный лоскут, длиной 15-20

см (рис. 460, а). Ассистент захватывает лоскут и быстро отворачивает его,кверху. Крово-
точащие сосуды, сравнительно больших размеров, захватывают инструментами. Обна-

66 Оперативная ортопедия и травматология

522

Экзартикуляция тазобедренного сустава

женные таким образом кость и капсулу сустава рассекают продольным или крестообраз-
ным разрезом. После иссечения lig. teres femoris люксируют головку бедренной кости и,

проводя нож по задней поверхности кости, оформляют задний лоскут. До этого изоли-
руют, инфильтрируют новокаином и рассекают п. ischiadicus (рис. 460, б]. На сосуды

накладывают лигатуры и зашивают рану. На два дня в рану вводят дренаж.

Способ Петровского с двумя лоскутами — передним и задним

Делают дугообразный разрез передней поверхности кожи верхней трети бедра,

получая таким образом кожный лоскут. Последний отпрепаровывают вместе с поверх-

Рис. 460., б. Быстрый способ экзартикуляции тазобедренного

сустава по Farabeuf у. Сустав люксирован; оформление зад-

него лоскута en bloc

постной фасцией, поворачивают кверху и двумя швами прикрепляют к коже живота.

При злокачественных опухолях удаляют все лимфатические узлы и пути в паховой
области.

Затем делают небольшой, 5-6 см, разрез апоневроза непосредственно над и парал-

лельно пупартовой связке. Таким образом доходят до волокон m. obliquus abdominus

externus, разъединяя их двумя пинцетами и обнажая на дне оперативной раны под-

вздошные сосуды и перевязывая их толстыми нитями. Апоневроз зашивают.

Ниже lig. Pouparti рассекают m. sartorius, m. ilicus, m. pectineus и сосудисто-нерв-

ный пучок обнажают в треугольнике Scarpa. Nervus femoralis иссекают высоко, бедрен-

ные артерию и вену перевязывают выше отделения от них a. profunda femoris. Затем

рассекают m. tensor fasciae latae, т. rectus femoris, m. gracilis, m. adductor longus, mm.

adductor brevis et minimus, m. adductor externus и т. adductor magnus. При этом рассе-
чении приходится перевязывать следующие умеренно кровоточащие сосуды: а. и v. pu-

denda externa, aa. circumflexa femoris medialis et lateralis и a. pudenda interna.

Вскрывают полость сустава и отводят бедро назад и кнаружи. Рассекают lig. teres,

люксируя головку бедренной кости вперед. Сзади рассекают mm. gemelli и осторожно

обнажают седалищный нерв, который инфильтруют 20 мл 0,50—1% раствора новокаи-

на. Затем его вместе с артерией высоко перевязывают кетгутом и рассекают. Остальные
мягкие ткани иссекают одним взмахом ампутационного ножа так, чтобы получился зад-

ний лоскут. Следует тщательный гемостаз и зашивание мягких тканей и кожи.

Б Е Д Р О

АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Бедро является той частью конечности, которая находится дистальнее циркуляр-

ной линии, проходящей через trochanter minor и простирается до уровня проксималь-

ного края надколенной чашки. Бедро делят на две области: вентральную и дорзальную.

Вентральная область состоит из следующих слоев: кожи, подкожной клетчатки,

в которой залегают кровеносные сосуды, нервы, v. saphena magna и лимфатические пу-

ти. Затем идет fascia lata.

В центральной области бедра, под fascia lata расположены две группы мышц:

вентральная и медиальная (аддукторная). Вентральная группа состоит из m. quadriceos

femoris и т. sartorius. Дистальная треть последней мышцы расположена приблизительно

на границе этих групп мышц, причем медиальнее них находятся аддукторы бедра, а на

латеральной стороне — вентральная группа. Наиболее поверхностно, непосредственно под

fascia lata, на уровне середины бедра расположены следующие мышцы (с латеральной

стороны в медиальную): vastus fibularis rectus. femoris, vastus tibiales, sartorius. Дорзаль-

нее (под) m. rectus femcris, непосредственно на вентральной поверхности бедренной кости

находится m. vastus intermedius.

Из аддукторной группы бедра наиболее поверхностно расположены на уровне его

проксимальной трети следующие мышцы (с медиальной стороны в латеральную): gra-

cilis, adductor longus, pectineus. Малоберцовый край m. pectineus соприкасается с боль-

шеберцовым краем m. iliopsoas, и так как тела мышц наклонены друг к другу, между

ними образуется fossa iliopectinea. С дорзомедиальной стороны (под) m. adductor longus

расположен т. adductor brevis, а наиболее дорзально (глубоко) находится m. adductor

magnus, который берет начало от tuber ossis ischii, pars symphisica rami ossis pubis, pars

pubica rami ossis ischii, и прикрепляется к labium tibiale crista femoris по, всей его длине,

а дистальнее превращается в крепкое сухожилие, прикрепляющееся к epicondylus tibi-

alis femoris.

Кровеносными сосудами, питающими эту область являются a. et v. femoralis, выхо-

дящие из полости таза через lacuna vasorum и располагающиеся в fossa iliopectinea, где

a. femoralis дает начало самой большой ее ветви — a. profunda femoris. A. femoralis про-

должает свой ход в дистальном направлении, находясь под m". sartorius,'и перед вхожде-

нием в canalis adductorius переходит на вентральную сторону v. femoralis. Болыпеберцо-

вая группа мышц получает кровь главным образом из разветвлений a. obturatoria и а.

profunda femoris. Одноименные вены сопровождают артерии.

Нервы, расположенные в этой области, следующие: п. femoralis, который кроме

чувствительных веточек передней поверхности бедра дает двигательные разветвления,

отправляющиеся к вентральной группе мышц и m. pectineus. N. obturatorius иннерви-

рует аддукторы.

Задняя область бедра состоит из следующих слоев: кожи, подкожного слоя клет-

чатки, в котором проходят кровеносные сосуды и лимфатические и задний участок fascia

lata. Мышцы этой области делятся на два слоя.

Первый слой охватывает oaput longum m. bicipitis femoris с малоберцовой сторо-

ны и semitendineus — с болыпеберцовой.

Второй слой мышц содержит на дистальном уровне и с малоберцовой стороны са-

put breve m. bicipitis и m. semimembranaceus с большеберцовой стороньь