Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 31

480

Операции на суставах

ной приблизительно 10 см и шириной — 3,5 см (рис. 400, а). Сохраняя репозицию голов-

ки, вводят трансплантат в приготовленное ложе на вертеле, верхнем полюсе шейки и
верхней части суставной ямки. Советуем предварительно многократно перфорировать

трансплантат. Это уск ряет сращение костей. Введение трансплантата не мешает переве-

дению конечности в желанную флексию, ротацию и абдукцию. Трансплантат плотно

Рис. 400. Артродез тазобедренного сустава по Чокаиову

лежит на дне сустава, на освеженной поверхности шейки и вклинивается к большой

вертел (pi с. 400, о). Ассистент поддерживает это голсжение до сшивания .мягких тка-

ней и кожи. Рекомендуем задерживать это положение еще на ортопедическом столе, пос-
ле чего сшивают мягкие ткани.

Отпрепарованные от боковой поверхности подвздошной кссти мышцы сшивают

с апоневрозом наружной косей мышцы живота. Операцию проводят под защитой пени-

циллина, а при туберкулезе — и стрептомицина в комбинации с остальными химиотера-
певтическими средствами. Корсет и повязка на всю больную ногу, а на здоровую — до
коленного сустава.

Резекция тазобедренного сустава (resectio coxae)

Резекция тазобедренного сустава — тяжелая операция. После ее проведения су-

ществует очень незначительная возможность движения. Именно поэтому некоторые ав-

торы рекомендуют кроме резекции проводить и артродез сустава одновременно, если

это возможно, или позднее.

П о к а з а н и я . Гнойные артриты, огнестрельные ранения, туберкулез сустава,

опухоль шейки бедра (в этих случаях надо предпочитать вычленение).

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а . Резекцию можно проделать мпсгкми способами. Обычно используют

передние или задние доступы к суставу, т.е. все артрстомйи по поводу дренажа сустава

удобны для резекции. Мы находим, что наиболее удобен задний доступ по LangenbeckV.

При этом доступе операция протекает следующим образом.

Вольной лежит на здоровом боку, тазобедренный и коленный суставы согнуты

под углем в 45°. Один из ассистентов держит больную ногу, чтобы двигать ее во все не-
обходимые во время операции направления. Разрез кожи ведут по линии от spina ilica

Артропластика тазобедренного сустава

481

dorsalis cranialis к большому вертелу и затем по оси бедра. Длина разреза 15 см, конец

его расположен ниже большого вертела. Две трети разреза расположены выше trochan-

ter major и только треть ниже его. После разреза кожи, подкожного жирового слоя и

фасции в верхнем полюсе разреза обнажают m. glutaeus maximus, а в нижнем — общее

сухожилие т. glutaeus maximus и т. tensor fasciae latae, которое рассекают. Приподнимая

m. glutaeus maximus кверху, открывают в глубине пространство между m. glutaeus me-

dius и т. piriformis, расположенные первый сверху, а второй внизу. Отделяя мышцы

друг от друга, отводя их широкими расширителями кверху и книзу, обнажают заднюю по-

верхность капсулы сустава. Крестообразным разрезом вскрывают суставную полость.

Осторожно расширяют это отверстие кпереди и кзади и, ротируя ногу внутрь, придавая

ей положение флексии и аддукции, сублюксируют головку до такой степени, что стано-

вится видно lig. teres fetnoris. После его рассечения можно целиком люксировать голов-

ку вне оперативной раны и произвести резекцию головки и шейки на необходимом уро-

вне. Если необходимо удалить и trochanter major (так называемая расширенная резекция),

отделяют субпериостально прикрепления мышц, расположенные на нем, и резецируют

весь массив вертела вместе с шейкой и головкой бедра.

Варианты. Иногда невозможно рассечь lig. teres, так как последний находит-

ся в состоянии напряжения, что препятствует люксации головки. В этих случаях сна-

чала рассекают шейку бедра, а головку удаляют по частям, предварительно рассекая ее

долотом.

В других случаях воспалительный процесс разрушил большую часть шейки и го-

ловки; операция протекает абсолютно атипично, причем хирург удаляет костной ложеч-

кой все нежизнеспособные ткани (атипичная резекция).

После резекции дренируют сустав (если процесс гнойный) или сшивают наглухо,

если оперативное поле чистое. Накладывают гипсовую повязку.

Кроме этих способов, при которых применяют разрез Langenbeck'a, существует

много других, отличающихся только доступом к суставу. Эти способы интресующийся

врач может найти в главе „Доступы к тазобедренному суставу".

Артропластика тазобедренного сустава

Принято считать, что артропластика тазобедренного сустава дает очень обнадежи-

вающие результаты. Правда, .мы еще не располагаем надежным оперативным способом,

дающим всегда удовлетворительные результаты, но ряд попыток применения биологи-

ческого или инертного пластического материала в качестве интерпозиции, а также воз-

можности внутреннего протезирования этого сустава вселяют оптимизм.

Артрспластики бывают двух видов: посредством биологической или инертной ин-

терпозиции (колпачок из виталлиума).

А. АРТРОПЛАСТИКА ПОСРЕДСТВОМ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ИНТЕРПОЗИЦИИ

Существует два способа применения этой артропластики: посредством жировой

ткани, взятой но соседству, или посредством подкладки из fascia lata. Доступ к суставу

и обработку суставных элементов производят главным образом двумя способами: спо-

собом Murphy и Smith-Petersen'a.

Способ Murphy

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку.

Т е х н и к а . Делают разрез кожи, начиная его от spina ilica ventralis, огибая tro-

chanter major и ведя к spina ilica dorsalis. От середины этого разреза, ниже trochanter

major начинают второй разрез, идущий вниз, по наружной поверхности бедра на про-

тяжении приблизительно 5 см.

После разреза кожи разрезают фасцию и отделяют m. glutaeus maximus, отводя

ех'о кверху. Затем долотом отсекают trochanter major и вместе с прикрепленными здесь

61 Оперативная ортопедия Изтрав.чзге-югич'

1

482

Операции на суставах

mm. glutaeus medius и glutaeus minimus отводят его кверху. После этого видны верхняя

часть шейки бедра и капсула сустава, которую рассекают. Обнажают полость сустава и

люксируют гбловку. Если существуют костные спайки, артропластическим долотом отде-

ляют головку от впадины. Люксируют конечность, производя флексионные и наруж-

ные ротационные движения. Затем .посредством специальных фрез Murphy оформляют

Рис. 401. Принцип металлической артропластики тазобедренного

сустава. Способ расположения колпачка на очищенной головке

дно впадины и головку. Приготавливают лсскут из соседней подкожной ткани и покры-

вают им только дно впадины. Помещают головку на ее место и фиксируют trochanter

major также на нормальном месте. Сшивают m. glutaeus maximus и кожу. Накладывают

гипсовую повязку, придавая конечнссти положение небольшой абдукции на 10—15

дней, по истечении которых назначают физио- и кинезотерапию, сохраняя постоянно

небольшое вытяжение абдуктирсваннсй конечнссти.

Кроме жировой ткани, взятгй по соседству, головку можно покрыть свободным

трансплантатом, взятым от fascia lata. On ративная техника взятия этого трансплантата

описана в общем разделе.

Варианты. Для доступа к суставу можно использовать и другие оперативные

способы: например, доступы Ombredanne, Mathieu, Huster-Putti и другие.

Б. АРТРОПЛАСТИКА ПОСРЕДСТВОМ ИНТЕРПОЗИЦИИ ИНТЕРНОГО МАТЕРИАЛА

Способ Smith—Petcrsen'a

Для интерпозиции используют металлические инертные сплавы (чаще всего ви-

таллиум).

Наиболее широкое применение получил доступ Smith-Petersen'a и Hueter'a

(рис.

 402, а, б, в, г).

После вскрытия полости сустава и оформления головки и вертлужной впадины на

головку помещают колпачок, который должен совпасть по размерам как с величиной

головки, так и с величиной вертлужной впадины (рис. 402, У). Колпачок должен иметь

свободу движения по всем направлениям в вертлужной впадине, а также и головка дол-

жна иметь такую же свободу движений в колпачке. Покрытую таким образом головку

помещают в впадину, проверяют еще раз свободу движений и приступают к послойному

сшиванию оперативной раны. Обычно капсулу не сшивают. Если невозможно пришить

m. rectus femoris к tuberculum ilicum, ее присоединяют к сухожилию m. glutaeus mini-

mus. Это рекомендуют еще и потому, что после сшивания мышцы и tuberculum ilicum

часто на этом месте образуются остесфиты.

Этот способ артропластики дает хорошие результаты. Ее преимущество состоит в

том, что из одного сустава с двумя суставными плоскостями образуются два сустава и

четыре плоскости: с одной стороны, между головкой и внутренней, вогнутой поверх-

Артропластика тазобедренного сустава

483

Рис. 402, «

5

 б, н Доступ Smith-Petersen'a

а — ра;фе:» кожи; б — отделение ягодичных мышц от ala ossls  i l i i

« — ala ossis  i l i i оголена с двух сторон; m. rectus femoris рассечен

и отведен кнаружи; пунктиром показана линия рассечения

суставной капсулы

484

Операции на суставах

Рис. 402, г, д. Доступ Smith-Pcterscn'a

г —- головка и вертлужнад впадина очищены и офор-

млены; передний край впадины иссечен; д — головка

одета в металлический колпачок и поставлена в вер-

тлужпую впадину

Рис. 403, а. Рентгенограмма, показывающая

анки-мо;! тазобедренного сустава при болезни

Bechterew'a

Рис. 40.1, б. Тот же случай после металли-

ческой артропластики тазобедренного сус-

тава

Лртромластика тазобедреннш о сустапл

485

ностьго колтгчка, и с другой, между выпуклой поверхностью колпачка и вертлужной впади-

ной. 3i\x факт значительно увеличивает шкалу движения сустава (рис. 403, а, 6 и 404).

Через неделю послеоперационного покоя приступают к систематическсй

пассивной, а позднее и активной

мобилизации сустава, используя каче-

ли. Результаты операции все еще не-

достаточно удовлетворительны. Часто

образуются артрозные изменения и ос-

теофиты сустава, сопровождаемые ри-

гидностью и болью.

Варианты. Некоторые авторы ме-

няют доступ, интерпозиционные мате-

риалы и форму колпачка. Фридлянд

предлагает удлиненный колпачок, по-

крывающий большую часть головки и

шейки. Автор считает, что его предло-

жение препятствует появлению остес-

фитов, которые ограничивают подвиж-

ность сустава, и вывиху головки из по-

лости колпачка.

В. БИОЛОГИЧЕСКАЯ АРТРОПЛАСТИКА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА \

Способ Camera

П о к а з а н и я . Средне-тяжелые, деформирующие артрозы сустава нетуберку-

лезного происхождения.

О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия, местное или общее.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

Т е х н и к а . Кожу, подкожный слой и фасцию разрезают от spina ilica ventra-

Hs до точки, расположенной немного ниже вертела. Проникают вглубь между волокнами

Рис. 405. Биологическая артропластика тазобедренного сустава по Ugo Camera

m. glutaeus medius et minimus, который остается снаружи, и m. tensor fasciae latae — вну-

три. Пссле разделения этих мышц глубокими расширителями проникают вглубь и нахо-

дят шейку бедра. Если .межмышечное пространство не разрешает проникнуть в глубину,

в верхней части оперативной раны рассекают tensor fasciae latae, после чего немного рас-

крывают Край раны. Рассекают в продольном направлении капсулу сустава, обнажая

шейку и часть головки, расположенную вне впадины. Затем долотом и молотком резе-

цируют небольшой участок головки и шейки, размерами 1—2 см

2

. Удаленный отломок

помещают в пенициллиновую ванну (рис. 405).

Рис. 404. Угол движения через год после металли-

ческой артропластики по поводу coxarthrosis

486

Операции на суставах

Затем выгребают спонгиозный слой всей головки, стараясь не нарушить целости

хряща, покрывающего головку.

После удаления спонгиозного слоя, что производят ложечкой или ручной фрезой

(Ugo Camera не рекомендует применять электрическую фрезу), образовавшуюся полость

заполняют спонгиозной тканью, взятой из crista ossis ilii или из другого места.

Заполнить это пространство необходимо достаточно плотно, набивая его молоточком.

Послойные швы на ткани.
Конечность помещают не в гипс, а на 15 дней в систему непрямого вытяжения.

По истечении их назначают движения, через 30 дней больному разрешают ходить на

костылях и к середине третьего месяца после операции — свободную ходьбу.

Кровавое вправление врожденного вывиха тазобедренного сустава

Врожденный вывих тазобедренного сустава можно корригировать консервативным

способом только при раннем, лечении. Существует целый ряд способов раннего лечения

этого вывиха, проводимого в первые месяцы после рождения. Имена Putti, Ситенко и

Фрейка связаны с этими способами лечения, так как каждый из авторов предлагает
свой метод.

До 2-3-летнего возраста врожденный вывих можно лечить вправлением по спо-

собу Paci-Lorenz, применяя постепенно три положения и фиксируя их гипсовой по-
вязкой.

Обычно на оперативное вмешательство соглашаются лица, которым консервативное

вправление не помогло, или же больные такого возраста (например, 4-, 6-, 8-, 15-, 20-

летние), когда вообще нет смысла проводить консервативный метод лечения. В этих

случаях хирурги приступают к оперативному лечению, которое может быть радикаль-
ным или паллиативным. К радикальному оперативному вмешательству прибегают тогда,

когда необходимо вправить вывихнутую головку в старую вертлужную впадину. Пал-

лиативные операции применяют тогда, когда необходимо добиться стабилизации сус-
тава для улучшения статики: в этих случаях делают новый свод вертлужной впадины,

стабилизуют и корригируют сустав путем остеотомии или артродеза.

РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Из предложенных многочисленных оперативных вмешательств ниже приведено

описание одной, основной операции, которую мы считаем самой удобной, и в качестве ее

вариантов описываем еще три способа.

Операция по Zahradni£ek'y

Наиболее хорошие результаты операция дает в раннем детском возрасте, от трех

до шести лет. Необходимыми условиями этой операции являются: хороший наркоз, иде-

альная реанимация и все необходимое для переливания крови, так как операция явля-

ется тяжелым вмешательством и существует большая вероятность появления оператив-

ного шока.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а боку.
Т е х н и к а . Перед разрезом кожи в подкожную клетчатку и мышцы вводят

10—20 мл 0,25% раствора новокаина. Затем делают разрез кожи, начиная от spina ili-

са ventralis, поворачивают под trochanter major, ведут к tuber ischii и кончают между ним

и trochanter'ом. С середины этого разреза книзу по наружной поверхности бедра ведут

второй разрез. Таким образом разрез получает форму двузубой вилки (рис. 406, а). После

разреза кожи рассекают фасцию, m. glutaeus maximus и fascia lata. M. glutaeus maximus

вместе с фасцией отводят кверху и кзади. Обнажается trochanter major. Затем тупо про-

никают между m. tensor fasciae latae и glutaeus medius et minimus спереди, а позднее и

сзади. После этого ясно определяются две мышцы — mm. glutaei medius et minimus,

берущие начало от trochanter major. Под ними, в непосредственной близости с вертелом
помещают зонд и рассекают большой вертел так, что обе мышцы остаются прикреплен-
ными на резецированном участке вертела. Отводя их кверху, обнажают верхнюю часть

Кровавое вправле- ие врожденного вывиха тазобедренного сустава

487

Рис. 406

Э

 <з

э

 бу в, г. Кровавое вправление врожденного вывиха тазобедренного сустава по Z^hradnicek'y

а—в углу линия разреза кожи; внизу — вертел отсечен, ягодичная мускулатура приподнята и суставная капсула

вскрыта; б—момент косой чрезвсртельной остеотомии бедренной кости; в .углу — поднадкостпичпое^.отделение

мышц от бедренной кости; в — очищение и оформление заросшей вертлужной впадины; г — головка

1

 вправлена,

остеосинтез закончен винтом и двумя проволоками

488

Операции на суставах

шейки и покрывающую ее капсулу сустава. Тупо, время от времени помогая небольшим

ножом, отпрепаровывают обе ягодичные мышцы от капсулы до прикрепления послед-

ней к os ilium. Делая круговые движения бедра, отпрепаровывают капсулу от передней

и задней поверхности сустава. Циркулярно рассекают верхний полюс капсулы сустава

на основании шейки, обращая внимание на то, что-

бы 0,5 см капсулы осталось на шейке. Люксируют

головку. Осматривают участок. Обычно головка

имеет неправильную форму и небольшие размеры,

lig. teres иногда отсутствует, шейка находится в по-

ложении анте- или ретропозиции. Дно вертлужной

впадины заполнено и имеет треугольную форму,

причем вершина треугольника повернута вверх, об-

разуя так называемый готический свод вертлужной

впадины. Верхняя часть впадины, т.е. свод ее цели-

ком отсутствует. По краю впадины, заканчивая вну-

тренний слой суставной капсулы, расположен вал,

так называемый limbus, обычно мешающий консер-

вативному вправлению.

Следующий этап операции состоит в чрезвер-

тельном рассечении бедра (рис. 406, б}. Для этой

цели сначала рассекают надкостницу по заднему

краю m. vastus fibularis, начинающегося под верте-

лом. Распатором отслаивают периост от кости вверх

и назад, оставляя без отслоения участок около tro-

chanter minor, при приближении к нему. Только по-

сле широкого обнажения области посредством до-

лота и молотка или электрической фрезы остеото-

Рис. 407. Фреза Gmca мируют бедро по направлен! ю сверху-вниз и сна-

ружи кнутри. Остеотомию начинают с середины рассе-

ченного вертела и заканчивают ниже малого вертела.

После остеотомии дистальный фрагмент становится более подвижным. Это позволяет, пере-

двигая головку в разные стороны, рассечь нижнюю часть капсулы, отделяя ее со всех сто-

Рис. 408. Оформление вертлужной впадины посредством изогнутых небольших

ножей (ложек) Бойчева

т г т шейки. Это производят, захватывая нижний участок капсулы инструментом Ко-

а, тупг илг гебглыпим нгжом стделяют ее от нижнего участка сустава около lig.

iransversum acetabuli. Отделенгую от всего нижнего участка сустава капсулу целиком

удаляют. Lig. transversum acetabuli также удаляют, после чего специальным инструмен-

Кровавое вправление врожденного вывиха тазобедренного сустава

489

том Murphy обрабатывают вертлужную впадину. Необходимо, чтобы она была немного

шире, но не очень глубокой (рис. 406, в). Для этой цели мы используем инструменты

Gruca (рис. 407) или специальные изогнутые небольшие ножи Бойчева (рис. 408).

Затем помещают головку в вертлужную впадину и проверяют плотность приле-

гания. В это время для прекращения кровотечения непрестанно меняют компрессы, на-

ходящиеся во впадине и пропитанные теплым физиологическим раствором. В тот момент,

когда начинают обработку впадины, необходимо начать переливание крови, ибо шок

наиболее часто появляется именно в это время, и следить за давлением крови и пульсом.

Если давление крови падает и состояние пульса ухудшается, необходимо временно пре-

кратить операцию до улучшения общего состояния ребенка. На следующем этапе опера-

ции проверяют движения помещенной в впадину головки и, что очень важно, не мешает

ли контрактура m. iliopsoas, прикрепляющегося к малому вертелу и оставшегося на этом

фрагменте, выпрямлению фрагмента. Если замечают это отклонение, лестницеобразно

Рис. 409. Врожденный вывих тазобедренного

сустава до и после кровавого вправления по Za-

hradnicek'y

тенотомируют сухожилие около малого вертела, удлиняя его. Достаточно ли это удли-

нение, узнают по свободному выпрямленкю фрагмента. Если выпрямления еще нет, можно

сделать открытое, Z-образное удлинение сухожилия или просто рассечь его.

Третий этап операции состоит в проведении остеосинтеза рассеченной бедренной

кости (рис. 406, г). Для этой цели сближают плоскости рассечения. Почти .всегда прихо-

дится так сопоставлять их, чтобы получилось небольшое укорочение, которое необходи-

мо для уменьшения напряжения сустава и давления на головку. Производят остеосин-

тез, продевая две проволоки через центральный фрагмент и соединяя их на перифери-

ческом. Для плотного сращения через вертел к шейке бедра проводят винт.

При существующей патологической антепозиции или ретропозиции шейки по отно-

шению к бедренной кости на месте остеотомии совершают резекцию небольших участ-

ков кости спереди или сзади в зависимости от случая: спереди при ретропозици и сзади

при антепозиции.

Затем сшивают верхний, передний и задний участки капсулы. Если необходимо, над

впадиной в os ilium помещают костный трансплантат для создания хорошего свода. Од-

нако, это не всегда необходимо. Трансплантат можно взять из ilium или trochanter major,

после чего резецированный вертел вместе с обеими ягодичными мышцами фиксируют на

нормальном месте или немного ниже. Накладывают шов на большую ягодичную мыш-

цу и широкую фасцию, соединяя затем и кожу.

В продолжение всей операции, до ее конца, ассистент поддерживает конечность в

абдукции.

Результаты операции хорошие (рис. 409, 410, 411, 412). В клинике проводят эту

операцию или самостоятельно, или в комбинации с операцией Cclonna. Иногда укрепляют

капсулу лентами, взятыми из нее же (предложение Балчева), улучшая этим стабильность

операции.

490

Операции на суставах

Рис. 410. Оперированные дети, помещенные на специальные кроватки для движения тазобедрен-

ного сустава

Рис. 411. Детали системы, применяемой нами для движения тазобедренного сустава. Нижняя

часть кроватки, на которой расположены ноги, ниже верхней

Кровавое вправление врожденнс го вывиха тазобедренного'сустава

491

Операция Putti

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе на спине.
Т е х н и к а . Разрез кожи ведут по передне-наружной поверхности бедра, про-

должая слегка дугообразно вверх параллельно crista Шса,но ниже ее. После разреза ко-

жи обнажают пространство между m. sartorius и т. tensor fasciae latae (рис 413, а).

Рис. 412. Размеры движений у ребен-

ка с правосторонним врожденным

вывихом тазобедренного сустава, опе-

рированного по методу Zahradnicek'a,

через два года после операции

В верхнем участке разреза рассекают m. tensor fasciae latae и часть волокон mm.

glutaei medius et minimus. Проникают вглубь и широкими расширителями отодвигают

пучки. Проникая дальше вглубь, отделяют m. vastus fibularis от m. rectus femoris, обна-

жая тем самым всю переднюю поверхность суставной капсулы, которая .в данном случае
имеет продолговатую форму (рис. 413, б). Рассекают в, продольном направлении капсулу

и, производя круговые движения, люксируют головку бедренной кости вне суставной
полости. Затем рассекают узкий перешеек капсулы, доходя до собственно впадины.

Обычно она заполнена фиброзной тканью, которую необходимо иссечь ножницами

(рис. 413, в).

Затем конечность выпрямляют приблизительно 20-ти кг грузом и после располо-

жения головки на уровне впадины проводят внутреннюю ротацию бедра, при которой
головка входит в впадину. Для удержания этого положения придают конечности поло-
жение абдукции на 45° или же положение первое по Paci—Lorenz'y. Сшивают кожу. Ес-

ли удается удержать вправление в первом положении, сохраняют эту позу на 45 дней,

меняя затем на второе положение по Paci—Lorenz'y, в котором конечности находятся

месяц. Затем назначают механотерапию.

Этот способ лечения не дает хороших результатов. Напряжение, остающееся в сус-

таве после вправления, велико и создает условия для некроза головки/ "спаек и туго-

подвижности сустава. Очищение вертлужной впадины от фиброзной ткани недостато-

492

Операции_на суставах

чно для'нриема и удержания головки, поэтому после этой операции часто появляются не

только . релюксации, но и ригидность. С напряжением, существующим в мускулатуре,

около сустава и в самом суставе, можно' бо-

роться только путем чрезвертельного укоро-

чения верхней трети бедренной кости, как

это делает Zahradnicek. Поэтому мы счи-

таем, что операщ я Putti удобна только при

сублкжсациях.

Операция Colonna

Перед операцией больному проводят

10-15-дневное прямое вытяжение больной

конечности для смещения головки до уровня

старой впадины, и только после этого при-

ступают к операции.

Разрезом, который начинают от spina

ilica ventralis, огибают большой вертел и

кончают немного позади него, обнажают боль-

шой вертел, резецируя его и приподнимая

вместе с прикреплениями мышц. Затем,

если m. rectus femoralis патологически на-

тянут, удлиняют его Z-образно. Обнажен-

ную капсулу отделяют ножницами от места

прикрепления к вертлужной впадине и отсе-

кают ее. Делают ротационные движения

бедра, лкжсируя головку вместе с прикре-

пленной к основанию шейки капсулой (внеш-

неротационные). Затем оформляют старую

вертлужную впадину. Покрывают головку

со всех сторон капсулой, фиксируя ее около

головки несколькими кетгутовыми швами.

Помещают покрытую таким образом голов-

ку в приготовленную впадину (рис.414,а,6).

Сшивают мягкие ткани, на полтора месяца

помещают конечность в гипсовую повяз-

ку, назначая затем механотерапию.

Характерной особенностью операции

Colonna является то, что люксированную

головку помещают в старую впадину, по-

крывая ее собственной капсулой, которая,

давая спайки со своим же наружным лист-

ком, покрывающим дно впадины, создает идеальное биологическое основание обрабо-

танной впадине, очень похожее на нормальное хрящевое. Со временем это основание

превращается в единный настоящий, суставной хрящ.

Однако операция СсЬппа не дает удовлетворительные результаты, так как остается

большое напряжение мышц вокруг сустава, что мешает движению и удерживанию го-

ловки. Мышцы до такой степени давят на головку, что очень часто она или снова люкси-

руется или деформируется и претерпевает асептический некроз.

Единственным средством избежания этих осложнений является комбинация пра-

вильно задуманной операции Colonna с операцией Zahradnicek'a, при которой, как из-

вестно, избегают напряжения сустава посредством укорочения кости чрезвертельной ос-

теотомией.

Именно этот оперативный метод лечения врожденных вывихов тазобедренного сус-

тава мы предпочитаем проводить в нашей клинике.

Рис. 413. Кровавое вправление врожденного

вывиха тазобедренного сустава no Putti

а — разрез кожи; б — проникание к капсуле; в — сустав

вскрыт

Кровавое вправление врожденного вывиха тазобедренного сустава

493

Модификация Г. Баячева

Предложенная Балчевым модификация представляет собой комбинацию способов

Zahradnicek'a и Colonna, плюс укрепление суставной капсулы двумя небольшими лоску-

тами, основание которых расположено на переднем и заднем краях впадины, выкраи-

ваемыми во время операции из капсулы.

Следовательно, Балчев вносит новый эле-

мент в комбинированный метод Zahrad-

nicek - Colcnna — укрепление капсулы

посредством лоскутов.

Оперативная техника состоит в сле-

дующем :

Применяют доступ Oilier — Zahra-

dnicek'a к тазобедренному суставу.

Бедро остеотомируют так, как пред-

ложил Zahradnieek. Отделение капсулы

и покрытие ею головки проводят по ме-

тоду Colonna.

Балчев выкраивает из передней и

задней поверхности основания капсулы,

около края впадины, два небольших ло-

скута длиной по 2—3 см.

После обработки впадины и введения покрытой головки оба лоскута или, как их

называют, „ушки" соединяют с капсулой с наружной стороны. Таким образом автор

укрепляет последнюю, образуя новую искусственную связку.

Этот способ придает суставу устойчивость и предотвращает релюксации.

Варианты. Их много. Опишем только способ Хаджистамова, который вправляет

головку бедра без остеотомии. Следовательно, это вправление обладает всеми недос-

татками операций, проводимых без остеотомии, которые, по нашему мнению, являются

неудобными при оперативном лечении врожденного вывиха тазобедренного сустава.

Рис. 414. Кровавое вправление врожденною вывиха

тазобедренного сустава по Colonna

Навес вертлужной впадины

Создание навеса ограничителя (Ьитёг) на вертлужной впадине операция, почти

исключительно проводимая при врожденных вывихах тазобедренного сустава (в редких

случаях при последствиях детского паралича). Образование навеса может быть самостоя-

тельной операцией при сублюксациях сустава, которой заканчивается кровавое вправ-

ление врожденного вывиха сустава. Некоторые авторы (Konig) предлагают проводить

образование навеса при полном вывихе головки и расположении ее на os ilium. Мы не

сторонники предложения Konig'a.

При образовании навеса можно использовать соседнюю os ilium, беря оттуда кост-

ный лоскут га ножке, отгибая его вниз и помещая на головку, или же взять трансплан-

тат из

1

 бблее далеких костей (большеберцовой, trochanter major или даже металлический,

как это предлагает Delitala, что мы считаем увлечением крайностями).

П о к а з а н и я . Врожденные сублюксации тазобедренного сустава, вправленный

оперативным путем врожденный вывих тазобедренного сустава, патологический вывих

вследствие гнойного артрита у грудных детей или детский паралич.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе на боку.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а . К верхнему полюсу сустава проникают по одному из вышеописан-

ных путей.

Для доступа к суперцилию мы используем два способа — способ Oilier и способ

Бсйчева.

Расширяя и углубляя операционное поле, находят край капсулы, прикрепленный к

краю вертлужной впадины. На этом месте долотом делают небольшой надрез и, двигая

долото книзу, смещают свод впадины также вниз, открывая широко щель. Последняя

должна находиться не выше 0,5 см над верхним краем впадины.

494

Операции на суставах

Затем из крыла os ilium, из большеберцовой кости или из trochanter major оформ-

ляют достаточно крепкий костный трансплантат, размерами  4 x 3 см, который вбивают
в щель так, чтобы снаружи от os ilium ос-

тался участок, длиной 2—3 см (рис. 415).

Рис. 415. Создание искусственного навеса вертлужной

впадины

Рис. 416, а. Врожденная сублюксация тазобе-

дренного сустава

Рис. 416, б. То же после созд?ния искусствен-

ного навеса (hutee) тазобедренного сустава

Рис. 416, в. Тот же случай через два года

после операции

Вправление травматического вывиха тазобедренного сустава

495

Кроме этого способа образования навеса из трансплантата, как мы уже сказали,

можно использовать кость по соседству, например, os ilium. Для этой цели выкраивают

костный лоскут из наружного кортикального слоя os ilium и отворачивают его вниз.

Угол, образовавшийся между ним и остальными костями, заполняют костными струж-

ками (рис. 416, а, б, в). Швы на мышцы и кожу. Во время операции конечность нахо-

дится в положении небольшой абдукции, которое фиксируют гипсовой повязкой на 2—3

месяца.

Вправление травматического вывиха тазобедренного сустава

Оперативное вправление травматических вывихов тазобедренного сустава прохо-

дит довольно трудно. Чем больше давность вывиха, тем больше изменений в мягких тка-
нях и хрящевых поверхностях и тем хуже результаты вправления. Поэтому в этих слу-

чаях производят не вправление, а одну из реконструкций сустава типа артропластик.

Обычно кровавое вправление производят следующим способом. После выбора наибо-

лее удобного доступа к суставу из предложенных Oilier, Langeneck'oM или Smith-Pe-

tersen'oM, доходят до головки бедренной кости, очищают ее от спаек и разрывов капсу-

лы. Затем обнажают впадину, иссекают фиброзную ткань и начинают вправление голов-

ки путем перемены положения конечности и использования рычагов специальных систем.

Иногда, вследствие контрактуры мышц, несмотря на все усилия, невозможно впра-

вить головку в сустав. Тогда приходится произвести резекции бедра ниже вертела, впра-

вить головку и затем снова остеосинтезировать бедренную кость гвоздем Kuntscher'a

(Бойчев). Закрывают рану, помещают конечность

в гипсовую повязку на 15—20 дней, после чего

начинают движения сустава.

ВПРАВЛЕНИЕ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

ПРИ LUXATIO CENTRALIS FEMORIS

Способ Ст. Тенева

При проведении этого способа употребляют

специальный инструмент Тенева (рис. 417). Он

состоит из винта, длиной 12—13 см, с двумя на-

резами — более мелким на кончике и крупным в

средней части, между которыми на протяжении

нескольких сантиметров стержень гладкий. На

верхней части винта находится полусферическая

ручка. Дополнительными частями к этому инстру-

менту служат две металлические пластинки, по-

средством которых фиксируют ручку на гипсовой

повязке.

Т е х н и к а . Проводят боковой разрез ко-

жи, длиной 8 см, центр которого находится на

большом вертеле. После разреза кожи рассекают

m. glutaeus maximus и fascia lata и доходят до

вертела. На нижнем полюсе вертела, точно там,

где прикреплены отводящие мышцы, выбирают

место, обладающее толстым кэртикаяьным слоем,

для пробивания кости. Для проверки, совпадает

ли направление гвоздя с центром шейки и го-

ловки, используют один из способов определения направления гвоздей при фиксации

переломов бедренной кости (сеть Putti, инструмент Каплана, Vails Lagomarsino или

др.), после чего вводят винт дэ тех пор, пока вторые, бэлее высокие нарезы не вой-

дут в кортикальный слой. Если рентгенограмма показывает хорошую центровку, начи-

нают вытягивать гвоздь кнаружи по оси (рис. 418, а). Если винт плотно вошел в кость,

через некоторое время слышен щелкающий звук и сустав освобождается- от блокажа.

Это показывает, что головка отведена и возвращена на нормальное место.

Рис. 417. Инструментарий С г. Тенева

для прямого вытяжения через вертел

при protrusio acetibuli