Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.)

448

Операции на нервах

вить его трудно. Необходимо иметь в виду различные варианты расположения крове-

носных сосудов. Если кровотечение невозможно остановить перевязкой, необходимо

применить костный воск или оксидированную марлю.

После резекции нерва сшивают влагалище m. rectus abdominis. На кожу накла-

дывают швы.

Задняя дезиннервация капсулы тазобедренного сустава

П о к а з а н и я . Болезненные артрозы, деформирующие тазобедренный сустав,

с расположением болей преимущественно сзади.

Дезиннервацию осуществляют путем резецирования керва или нервов, иннерви-

рующих m. quadratus femoris.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе, под таз подложена

небольшая подушка.

О б е з б о л и в а н и е . Местное, спинномозговая анестезия или общее (эфир).

Т е х н и к а . Разрез кожи охватывает нижние две трети линии, соединяющей

spina ilica dors'alis cranialis с серединой пространства между большим и малым верте-

лами. После разреза кожи и подкожного жирового слоя доходят до волокон m. gluta-

eus maximus, направление которых сов-

падает с направлением разреза. Тупо, пий-

цетом, разъединяют волокна, начиная от

вертела и продолжая кверху. Края мышц

резко отводят, один кверху, а другой

книзу, обнажая таким образом жировой

слой под m. glutaeus maximus. На внут-

реннем краю этого слоя находят и обна-

жают п. ischiadicus, отпрепаровывая его

осторожно до нижнего края m. piriformis,

из-под которого нерв выходит. Затем на-

ходят одну или две ветви нерва, выхо-

дящие из его вентральной поверхности, и

рассекают концы их по возможности

ближе к стволу п. ischiadicus (рис. 368).

Концы рассеченного нерва наматывают

на кровоостанавливающий пинцет Koche-

г'а и выдергивают их. Из вентральной по-

верхности нерва берет начало небольшая

ветвь, иннервирующая капсулу и m. quad-

ratus femcris, так что в этом отношении

нельзя ошибиться. Сшивают разъединен-

ные мышечные волокна, подкожную жи-

ровую клетчатку и кожу.

Вариант операции. Анатомическое изу-

чение капсулы тазобедренного сустава

показало, что волокна, иннервирующие

ее заднюю поверхность, могут брать на-

чало от ветви, идущей к m. quadratus fe-

moris или от отдельных веточек, выходя-

щих из передней поверхности п. ischia-

dicus. Кроме того, были описаны случаи,

когда эти нервы выходили из п. ischia-

dicus немного выше нижнего края т.

piriformis.

На основании этих наблюдений был предложен вариант операции, целью которой

было обнаружение этих нервов в суставной капсуле, движение по их ходу вне сустава и

высокое рассечение.

Т е х н и к а . После проникания вглубь через m. glutaeus maximus не ищут п.

ischiadicus, а рассекают жировую ткань под мышцей и находят три ротатора, m. obtura-

Рис. 368 Задняя дезиннервация капсулы тазобедрен-

ного сустава

/ —m. quadratus femoris; 2— наружные ротаторы бедра; 3 —•

нервные разветвления, выходящие из седалищного нерва

Остеотомии тазобедренной области

449

tor externus и оба gemelli. Прикрепление этих мышц разрезают вблизи вертела, отслаи-

вают мышцы от капсулы и отводят их кверху, защищая таким образом и седалищный

нерв. Это отслоение мышц от капсулы удобнее всего проделать при помощи компресса.

Таким образом обнажают заднюю поверхность капсулы, ограниченную m. piriformis

сверху и верхним краем т. quadratus femoris снизу. Нерв, иннервирующий эту мышцу,

входит в нее в направлении перпендикулярном ее верхнему краю и может быть про-

щупан пальцем, так как он напоминает натянутую струну. Для того, чтобы освободить

нерв, необходимо рассечь ножом расположенную над ним фиброзную ткань. После обна-

жения рассекают его на уровне мышцы и отводят кверху вместе с разветвлениями, иду-

щими от него к капсуле. Отпрепаровывание необходимо провести как можно выше и

рассечь нерв там же или по возможности выше под m. piriformis. Затем находят нерв,

иннервирующий m. gemellus inferior, и рассекают его таким же образом сначала внизу,

идут по нему вверх и рассекают затем как можно выше. И этот нерв иногда дает ветви,

идущие к капсуле сустава. В конце операции необходимо найти и рассечь чувствитель-

ную веточку, выходящую из п. ischiadicus немного выше выхода нерва m. quadratus

femoris. Это разветвление не всегда существует. Встречается приблизительно в 20%

случаев.

Рассеченные ротаторы сшивают на их месте, то же самое делают с разделенными

волокнами m. glutaeus rriaximus, затем закрывают рану.

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ

Остеотомии тазобедренной области

Существуют многочисленные остеотомии этой области. Можно сказать, что почти

каждый более известный ортопед связал свое имя с новой остеотомией этой области.

Конечно, это разнообразие предложений свидетельствует в известной степени о слабо-

сти, о невозможности создать такую остеотомию, которая бы удовлетворила всем требо-

ваниям. И так как эти требования очень различны и возникают вследствие различных

патологических состояний, становится ясно, что в сущности необходимо большое коли-

чество вариантов остеотомии, чтобы можно было удовлетворить всем требованиям.

П о к а з а н и я . Врожденный вывих тазобедренного сустава, переломы или лож-

ный сустав шейки бедренной кости coxa vara или деформирующий артроз сустава (ан-

килозирование в неправильном положении).

В общей части этой книги были описаны виды остеотомии. Здесь мы опишем остео-

томии в связи с заболеваниями, при которых их применяют. Необходимо иметь в виду,

что некоторые остеотомии применяют при лечении нескольких заболеваний.

А. ОСТЕОТОМИИ ПРИ ВРОЖДЕННОМ ВЫВИХЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

При врожденном вывихе применяют два вида остеотомии: для коррекции и для

опоры. Строгой разницы между ними нет, так как остеотомия для коррекции может

одновременно создать опору или, точнее, коррегирующая остеотомия, исправляя де-

формацию и неправильное положение тазобедренного сустава, улучшает статику, по-

этому служит в качестве опоры.

П о к а з а н и я . Остеотомии проводят на больных старше 15—20 лет, ибо остео-

томированные кости более младшего возраста при росте восстанавливают свою старую

форму, и часто через 2—3 года после остеотомии невозможно ее обнаружить. Остеото-

мию применяют при высоких задних вывихах.

Различают следующие виды остеотомии (рис. 369):

Остеотомия Kirmissen'a

Это коррегирующая остеотомия, при которой делают небольшой разрез кожи не-

много латеральнее большого вертела (рис. 369, а). Проникают вглубь и рассекают кость

в горизонтальном направлении. Придают конечности положение небольшой абдукции и

57 Оперативная ортопедия и травматология

450

Операции на костях

гиперэкстензии, после чего накладывают гипсовую повязку от грудной клетки до паль-

цев ног на два месяца. Когда после сращения остеотомии ноги приблизятся, становится

ясно, что они параллельны и лордоза нет.

Остеотомия Froelich'a

Операция похожа на предыдущую, но производят ее ниже, точно на уровне пус-

той вертлужной впадины (рис. 369, б). Так как при этой остеотомии верхний фрагмент

Рис. 369. Схема различных остеотомии при врожденном вывихе тазобедренного сустава

а — Kirmisson; б — I'roclich; в — Schanz; г — Lorenz-Bayer; д — Mommsen; е —Camera; ок. — Albanese; з — Radulesco;

и, к —• Бойчей

получается длиннее, он ложится большей плоскостью на таз и создает известную опо-

ру конечности, несмотря на то, что остеотомия предложена в качестве коррегирующей.

Остеотомия Schanz'a

Эта остеотомия низкая. Делают ее на уровне tuber ischii, который служит опорой

бедра (рис. 369, в). Цель этой остеотомии создать опору бедра по отношению к тазу,

чтобы уничтожить симптом Trendelenburg'a . Этого добиваются путем приближения
участка бедра, находящегося на уровне tuber ischii к последнему. Таким образом при

маятникообразном движении тазового пояса, последний встретит приближенное к нему

бедро и остановится (рис. 369, в). Техника операции легкая, но необходимо уточнить

место остеотомии, а затем придать конечности подходящее положение абдукции, прибли-

зительно на 45°. Так как существует тенденция к уменьшению или даже к полному исчез-

новению угла между фрагментами, рекомендуют через весь слой обоих фрагментов про-
деть широкие гвозди, которым дать возможность выйти из кожи и войти в гипсовую по-
вязку для того, чтобы можно было фиксировать угол специальными пластинками. После
этой остеотомии всегда следует довольно тяжелое genu valgum впоследствии. Это явля-

ется ее главным недостатком (рис. 370).

Остеотомия Lorenz—Bauer'a. так называемая бифуркация немецких авторов

В сущности, эта остеотомия является модификацией остеотомии Froelich'a. Однако

этот вид операции стремится поставить периферический фрагмент в вертлужную впа-
дину. Hass предлагает модификацию, при которой вместо горизонтального рассечения
кости, как предлагает автор, проводят косую остеотомию, как это показано на рис. 369, г.

Остеотомии тазобедренной области

451

Не изменяя основных принципов остеотомии, некоторые авторы предлагают раз-

личные модификации с целью создать более прочную опору и корригировать укорочение.
Различные предложения в этом отношении сделали Ugo Camera, Pierre Lance, Mommsen,

Albanese, Бойчев, Козловский, Radulesco и другие.

Ugo Camera считает, что самая хорошая опора получается при расположении

верхнего фрагмента в аддукционном положении. Для этого он захватывает большой

Рис. 370. Двусторонний врожденный вывих тазобедренного сустава до и после двусторонней

остеотомии по Schanz'y

вертел прочным зубчатым инструментом и опускает его вниз. При наложении гипса

конечность находится в абдукции.

Pierre Lance получает то же самое, используя специальный инструмент, который

посредством проволоки, введенной над большим вертелом в качестве рычага, легче опу-
скает его книзу.

Mommsen предлагает при остеотомии делать зубец, как этр''показано на рис. 369, д.

Зубец делают на внешней поверхности бедренной кости. После отведения зубец входит

в верхний фрагмент и мешает размещению. " " '

Albanese предлагает Z-образную остеотомию, избегая большого укорочения.

Остеотомия Бойчева

' и ' ' ' '•

Для того, чтобы после операции не наступило укорочение, Бойчегз ^едлагает лёст-

ницеобразную остеотомию (рис. 369, и). Эта операция дает небольшой удлинение конеч-
ности и одновременно опору таза. Кроме того, улучшая технику (рис. 369, к), Бойчев опу-
скает вниз вертел, увеличивая силу ягодичных мышц, которая £ак нужна для борьбы
с симптомом Trendelenburg'a. Автор делает операцию, используя разрез кожи, начинаю-

щийся naspinailica ventralis, идущий к trochanter major и поворачивающий книзу на протя-

жении 10 см по длине бедра. После разреза кожи по этой же линии рассекают m. ten-

sor fasciae latae. Оба края раны широко разводят. В глубине находят trochanter major

и резецируют его вместе с мышечными прикреплениями. От середины разреза вертела
начинают другой разрез кости, идущий книзу и кнутри до точки, расположенной не-

много ниже малого вертела. Точно по середине первого разреза изгибают разрез в виде
лестницы. Этот лестницеобразный разрез делают небольшим долотом, а направление раз-
реза определяют несколькими отверстиями, проделанными фрезой. Затем выпрямляют

конечность и помещают остеотомированные поверхности так, чтобы рассеченный верх-
ний край вертела лег на лестницу рассеченной кости. Временно резецированный вертел

фиксируют винтом на остальной свободной верхней плоскости ступени центрального фраг-

мента. Угол, образующийся между верхним и нижним фрагментом, должен быть равен
приблизительно 45°. Нижний край остеотомии должен совпасть с уровнем вертлужной

впадины. Остеотомированные плоскости фиксируют .проволокой.

452

Операции на костях

Другие остеотомии врожденного вывиха тазобедренного сустава

Radulesco делает подобную остеотомию, но не лестницеобразно (рис. 369, а).

Козловский во избежание размещения на место остеотомии вводит трансплантат,

взятый по соседству.

Остеотомии врожденного вывиха тазобедренного сустава на современном этапе раз-

витдя 9

пе

ат

ивной ортопедии начинают уступать место другим операциям, тем более,

что щ& не всегда дают хорошие результаты. Их место занимают другие, более целесо-

образнее восстановительные операции: кровавое вправление, артропластика при по-

мощи головок из акрилата и даже артродез (при односторонних вывихах). В последнее

время ортопеды довольно часто возвращаются к остеотомиям, считая, что последние

легче разрешают некоторые проблемы статики и динамики вывихнутого сустава.

Совсем иным способом борется с симптомом Trendelenburg'a Икономов, который,

подобно Schanz'y> хочет обеспечить опору верхней трети бедра еще в начале ступания

Рис. 371, а. Схема ишиотомии по

Икономову

Рис. 371, б. Положение больного при ишиотомии по

Икономову

ноги. Для этой цели он, однако, остеотомирует не бедро, a tuber ischii, отводя один из

фрагментов в сторону, укорачивает расстояние между ним и бедром и, следовательно,

уничтожает раскачивание. Ниже приведено описание этой остеотомии.

Ischiotomia transtuberica по методу Икономова

П о к а з а н и я . Врожденный вывих тазобедренного сустава.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку, вывихнутый

сустав согнут под прямым углом, а нога положена на подставку, расположенную рядом

с операционным столом (рис. 371, б). Другое положение: больной лежит на животе, отве-

денные конечности свисают с операционного стола

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а . Разрез идет по ходу os ischii и имеет длину в среднем около 15 см.

После разреза кожи и подкожного жирового слоя сразу же находят tuber ischii.

В заднем отделе раны виден m. glutaeus maximus, который отводят резко назад. Рассе-

кают седалищную кость по всей ее длине от прикрепления к Лобковой кости до spina

ossis ischii. Долотом и молотком рассекают кость в продольном направлении, при этом

ломают наружную половину и поворачивают ее под прямым углом ко внутренней. Обе

половины остаются соединенными на месте их прикрепления к os pubis и в области spi-

na ossis ischii.

Из большеберцовой кости здоровой ноги берут массивный костный трансплантат,

фиксируя его проволокой или шелком между двумя листами расслоенной седалищной

кости так, чтобы угол между ними был равен 90°. В оставшиеся незаполненные места по-

454

Операции на костях

мещают отломки спонгиозного слоя, взятые также из большеберцовой кости. Оператив-

ную рану закрывают послойно (рис. 371).

От поясницы до кончиков пальцев накладывают гипсовую повязку, придавая

тазобедренному суставу положение 10° флексии и 20—30° абдукции. Гипсовую повязку

не снимают в течение трех месяцев. Затем назначают физиотерапию и постепенную на-

грузку.

При тяжелых вывихах, сопровождаемых сильно выраженной флексионно-аддук-

ционной контрактурой и внутренней ротацией конечности, можно дополнительно сде-

лать и остеотомию, главным образом, для коррекции или же образовать свод, если го-

ловка бедренной кости не зафиксирована.

Б. ОСТЕОТОМИЯ ПРИ АРТРОЗНЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И ПРИ АНКИЛОЗАХ

В НЕУДОБНОМ ПОЛОЖЕНИИ

Эти остеотомии имеют целью придать конечности правильное положение, ликвиди-

ровать боль, существующую из-за плохого центрирования сустава (деформирующий ар-

троз) и предотвратить вторичные осложнения, появляющиеся при неправильном сту-

пании конечности (scoliosis и др.). Остеотомии при этих заболеваниях самые обыкновен-

ные. Однако во всех случаях стараются создать хороший контакт отломков путем вкли-

нивания. Для этой цели особенно удобны следующие остеотомии: линейная, поперечная

и косая, остеотомия с трансплантатом (по Козловскому), с зубцом и остеотомия по Кочеву.

Поперечная подвертельная остеотомия

О б е з б о л и в а н и е . Местное, спинномозговая анестезия или общее.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине на ортопедическом столе.

Т е х н и к а . Делают наружный разрез от верхушки большого вертела на про-

тяжении 10 см книзу. Рассекают fascia lata и m. vastus fibularis и доходят до кости.

Рис. 372. Анкилоз тазобедренного сустава в положении аддукции до и

после поперечной подвертельной остеотомии

Плоскость сечения, которое необходимо произвести, поперечная и отстоит на че-

тыре поперечных пальца ниже верхушки большого вертела. Остеотомию проводят

Остеотомии тазобедренной области

455

долотом и молотком. Затем придают необходимое положение дисталыюму фрагменту

и послойно сшивают рану. Конечность иммобилизуют пояснично-бедренной гипсовой

Рис. 373. Снимки больной до и после поперечной подвертельной остеотомии

анкилозирования тазобедренного сустава в аддукции

повязкой на три месяца, по истечении которых назначают постепенную нагрузку, если

проверочная рентгенограмма покажет удовлетворительное сращение. Остеотомирован-

ные поверхности можно фиксировать гвоздем Kimtscher'a, Фридлянда или обыкновен-

ной пластинкой, а также внутримедуллярным костным штифтом.

Эта остеотомия и.меет тот недостаток, что остается незаполненный клин, что может

замедлить образование сращения (рис. 372 и 373).

Остеотомия при помощи зубца по методу Mommsen-Calve

При этой остеотомии после обнажения бедра на наружной половине периферичес*

кого фрагмента моделируют зубец. Для этой цели сначала просверливают четыре от-

верстия, имеющие латеро-медиалькое направление, пробивая только внешнюю кору на

четырех углах зубца. Затем тонким и острым остеотомом подходящей ширины иссекают

сначала зубец, а потом и остальную часть бедра. Ставя ногу в абдукцию, заставляют зу-

бец войти в медуллярный канал центрального фрагмента, что не допускает в дальнейшем

размещения фрагментов. Иммобилизуют конечность в этом положении гипсовой повяз-

кой на три месяца.

Кдиновидная остеотомия

Вырезают клин, угол которого равен углу деформации. При тяжелых деформа-

циях этот угол может иметь сравнительно большие размеры, что может значительно уко-

ротить конечность. Для избежания этого угол вырезанного клина должен быть равен

половине угла деформации. Тот же клин помещают затем с противоположной стороны.

Овоидная остеотомия

Цель овоидной остеотомии — дать возможность совершить коррекцию нескольких

плоскостей одновременно — фронтальную и сагиттальную или комбинированную. Остео-
томию необходимо провести так, чтобы у дистального фрагмента не было возможности

смещаться ad latum по отношению к проксимальному. Для этой цели овоидная поверх-
ность должна быть несимметричной, с более длинным зубцом с той стороны, откуда мож-

но ожидать размещения дистального фрагмента, так как размещения нижнего отдела

бедра такие, что дистальный фрагмент уходит в дорзальную сторону. Овоидная плос-

456

Операции на костях

кость должна иметь такую форму, чтобы на проксимальном фрагменте получился зубец,

выступающий назад, а на дистальном — вперед. Это не позволит дистальному фрагмен-

ту отодвинуться назад. Для проведения операции необходим набор, состоящий из долот

с различными чЗвоидными плоскостями.

Остеотомия по Козповскому

Эта операция является абдукционной, коррегирующей остеотомией, показания ко-

торой такие же, что и при других подобных операциях, но при этой операции вклинивают

оба фрагмента при помощи костного трансплантата, взятого из наружной поверхности

центрального фрагмента.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, ноги вытянуты на фрак-

турном столе.

О б е з б о ли в а н и е. Общее, местное или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Разрез кожи линейный, длиной 10—13 см; начинают его от боль-

шого вертела и ведут книзу.. После разреза кожи и подкожного жирового слоя разрезают

fascia lata и проникают вглубь до кости через m. vastus fibularis. Рассекают продольно

надкостницу и отслаивают ее края так, чтобы между ней и костью можно было ввести

два расширителя Hass'a, которые подхватывают кость в том месте, где будет проделана

остеотомия. Точно определяют уровень остеотомии и приступают к иссечению костного

трансплантата, который берут из высту-

пающей наружной части бедренной кости

и вертела. Нижний конец трансплантата

должен находиться на уровне остеотомии,

длина трансплантата — 6—8 см, толщи-

на — 1,5—2 см (равная толщине кости).

Долотом и молотком производят попере-

чную остеотомию бедренной кости точно

на уровне нижнего конца ложа, из кото-

рого взят трансплантат.

После окончания остеотомии делают

попытку отвести конечность на необхо-

димый угол. Если аддукторы препятст-

вуют абдукции, мышцы тенотомируют.

После этого абдукцию проводят легко,

без препятствий. Аддуктируют бедро,

поворачивая таким образом перифери-

ческий фрагмент открытым медулярным

каналом к ране. Вводят в канал один конец трансплантата, и после отведения бедра

другой конец самостоятельно входит в открытый кнаружи спинномозговой канал

(рис. 374). Рану зашивают послойно, конечность иммобилизуют пояснично-бедренной

гипсовой повязкой в положении необходимой абдукции.

Через 3—4 цедели назначают лечебную физкультуру в постели. До конца 6-й не-

дели не разрешают нагрузку. Гипсовую повязку снимают не ранее, чем через три месяца

после операции и при условии, что проверочные рентгенограммы показывают удовлет-

ворительное сращение; больному разрешают постепенно начинать ходьбу при ношении

ортопедического аппарата не менее года.

Рис. 374. Остеотомия по Козловскому

Остеотомия бедра по Кочеву

Положение больного и обезболивание при этой остеотомии те же, что и при других

коррегирующих остеотомиях бедренной кости.

Т е х н и к а . Делают наружный разрез кожи, длиной приблизительно 8 см, ведя

его от вертела книзу. После разреза кожи и подкожного слоя разрезают fascia lata и че-

рез m. vastus fibularis проникают к кости. Продольно рассекают периост и там, где будет

сделана остеотомия, целиком оголяют кость, вводя туда два расширителя Hass'a. Фре-

Остеотомии тазобедренной области

457

Рис. 375. Остеотомия бедра по Кочеву

зой, диаметром 1 см, делают отверстие в кости вплоть до костномозгового канала, в пре-

делах отверстия выгребают ложечкой костный мозг и той же фрезой просверливают в
том же направлении отверстие на противоположной стороне кости. Таким образом по-

лучают что-то вроде канала или туннеля в кости. Тонким долотом или щипцами Liston'a

или дальгреном заканчивают остеотомию на уровне диаметра туннеля. Таким образом
обе плоскости сстеотомированной ко-

сти имеют седловидную форму и

после исправления конечности вкли-

ниваются одна в другую, ке позво-

ляя смещение обоих фрагментов
(рис. 375).

Накладывают послойные швы.
Последующее лечение то же,

что и при остеотомии по методу

Козловского. Эта остеотомия дает

отличные результаты.

Остеотомия Репке

Эта остеотомия также пресле-

дует цель так расположить фрагмен-
ты, чтобы не было размещения.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о .

Больной лежит на спине на ортопе-

дическом столе, конечности умерен-
но выпрямлены.

О б е з б о л и в а н и е . Общее

или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Разрез кожи наружный, слегка дугообразный, выгнутый вперед.

Начинают его от trochanter major и ведут книзу на протяжении приблизительно 8 см.

После разреза кожи и подкожного слоя разрезают fascia lata и через m. vasms fibula-

ris проникают к кости. Продольно рассекают надкостницу там, где будет проделана ос-

теотомия. Отслаивают ее и вводят туда два расширителя Hass'a. Производят остеотомию.

Последняя должна быть в виде навеса и дать угол,
направленный верхушкой к центру. Для точного

исполнения остеотомии необходимо на трех углах

треугольника просверлить сверлом три отверстия

в кости и затем остеотомом и молотком отделить

две стороны треугольника. Если угол рассечения

очень большой, получается дугообразная (цилин-

дрическая) остеотомия, выпуклая кверху. Если точ-
но и правильно подобрано место остеотомии эпи-

физарного отдела кости, получают полную коррек-

цию и фрагменты не размещаются, вклинивание

удовлетворительное. Если коррекции нет, а она

нужна, можно провести тенотомию аддукторов

(рис. 376).

Накладывают послойные швы.

Последующее лечение такое же, как и при

других коррегирующих остеотомиях бедренной кости.

Все эти виды остеотомии можно комбинировать с артродезом сустава винтом, про-

ходящим через большой вертел, шейку бедренной кости, сустав и доходящим до верт-
лужной впадины. Это дает возможность комбинировать лечение аддукционно-флекси-

онного положения конечности вместе с артродезом сустава, что очень удобно. После

такого вмешательства оперированный должен находиться в гипсовой повязке 3—4 ме-

сяца, а ходьбу разрешают только после 6-го месяца. Для артродеза сустава необходимо

применить 2—3 винта.

Рис. 376. Остеотомия бедра по Репке

58 Оперативная ортопедия и травматология

458

Операции на костях

Динамическая остеотомия бедренной кости по методу Gruca

Это Z-образная межвертельная остеотомия, при которой верхний отломок повора-

чивают в горизонтальное положение. Таким образом получается Т-образная остеото-

мия. Во время операции удаляют головку бедренной

кости, а нижняя остеотомированная часть упирается в

нижний полюс вертлужной впадины (рис. 377).

В. ОСТЕОТОМИЯ ПРИ ЛОЖНЫХ СУСТАВАХ ШЕЙКИ БЕДРА

При ложном суставе шейки бедра применяют

два вида остеотомии: подвертельную Me Murray —

Putti — Ettore и клиновидную Pauwels.

Остеотомия Me Murray—Putti—Ettore

Цель операции — рассечь бедро на уровне ниж-

него края фрактурной линии и, переводя бедро в аб-

дукцию и отводя периферический отломок кнутри, к
полости таза, соединить перелом или псевдартроз по-

середине. В верхнем отделе бедра создают три от-
ломка: головку и вертел, поддерживаемые .на сере-
дине шейки третьим отломком бедра следующим

способом (рис. 378).

Делают рентгенограммы двух проекций и по

ним определяют точную плоскость сечения. Часть
нижней поверхности шейки ни в коем случае не долж-
на входить в плоскость сечения, так как это может

помешать правильному перемещению диафизарного

отломка кнутри.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе на спи-

не в той же позе, как и при вправлении перелома шейки бедра.

О б е з б о л и в а н и е . Местное.
Т е х н и к а . Проводят 12-ти сантиметровый наружный продольный разрез кожи

от большого вертела книзу. Подле разреза кожи рассекают fascia lata и m. vastus fibu-
laris, а в области проектируемой остеотомии разрезают и надкостницу, отслаивая ее
распатором от кости. Для полного раскрытия поля необходимы расширители Hass'a
или лучше Blount'a (согнутые).

Затем из точки, расположенной на наружной поверхности бедра, на уровне ма-

лого вертела вводят проводник-ориентир и ведут его в направлении снаружи кнутри
и немного косо снизу вверх, выводя его точно над малым вертелом. Рентгенологически
проверяют положение ориентира и, если оно удовлетворительное, долотом и молотком
проводят остеотомию по этой линии. После окончания остеотомии проводник-ориентир
удаляют, абдуцируют бедро и давят на центральный конец периферического отлом-
ка, помещая его остеотомированную плоскость под головкой и шейкой. Рану зашивают
послойно. Если трудно удержать остеотомированный периферический отломок, придают
конечности положение абдукции.

На три месяца накладывают пояснично-бедренную гипсовую повязку. После уда-

ления повязки делают несколько проверочных рентгенограмм и, если сращение удов-
летворительно, больному разрешают ходить сначала на костылях, затем — с палкой и в
конце курса лечения (обычно через шесть месяцев после операции) — без палки.

Варианты операции. 1. Три отломка фиксируют металлическими фиксаторами,

вследствие чего гипсовая иммобилизация становится лишней (рис. 379).

Для определения плоскости сечения вводят первый проводник, затем через точку,

расположенную немного центральнее первого, через вертел и шейку вводят второй про-
водник, попадая в головку бедренной кости (если шейка очень короткая, этого можно

Рис. 377. Динамическая остеотомия

бедра но Gruca

Остеотомии тазобедренной области

459

Рис. 378. Остеотомия по Me Murray •—• Putti — Ettore

не делать). Для проверки положения проводников-ориентиров делают две рентгенограм-

мы в различных проекциях. Если это положение удовлетворительное, через вертел и

шейку до головки бедренной кости вводят один или два гвоздя или два винта. Сове-

туем центрировать направление

гвоздей к полюсу головки, т.е.

располагать их под углом. Ос-

теотомируют кость в плоскости

первого проводника, отводят

конечность, нажимая в то же

время на центральный конец

периферического отломка до тех

пор, пока плоскость остеото-

мии не передвинется кнутри,

под шейку и головку. Положе-

ние периферического отломка

иногда удается увидеть непо-

средственно, в противном же

случае его проверяют ощу-

пыванием или рентгенограммами. Если отломки занимают хорошую позицию, их

фиксируют двухлопастной пластинкой для остеосинтеза Moore-Blount, согнутой по-

середине под углом 30°. Часть пластинки вводят в толщу вертела через линию остеото-

мии, располагая ее между двумя гвоздями или винтами, и то до тех пор, пока конец

пластинки не покажется на верхушке большого вертела. Обычно это легко сделать, нада-

вливая на дистальный отломок по направлению к тазу. При отведении бедра длинное

плечо пластинки располагается по ходу бедренной кости, где ее фиксируют тремя вин-

тами. После правильно проделанной операции угол между осью вертела и осью бедрен-

ной кости должен быть не менее 150°.

Кроме этого способа металлического фиксирования отломков существует много мо-

дификаций: фиксирование винтом и пластинкой, гвоздем и пластинкой, проволокой и др.

Ниже описаны некоторые варианты.

Иммобилизация гипсовой повязкой после фиксации обычно непродолжительна, а

при прочной фиксации отломков даже не необходима. Упражнения четырехглавой мы-

шцы назначают по возможности раньше.

Приблизительно через две недели после

операции начинают упражнения против со-

противления. Оперированному разрешают са-

диться и поворачиваться, если эти движе-

ния не причиняют ему боли. Через восемь

недель после операции начинают осторож-

ную нагрузку конечности на костылях. Дви-

жения и нагрузку обычно разрешают через

шесть месяцев после операции.

2. М а г ! по - Z u с с о рекомендует

производить открытую остеотомию, а не за-

крытую, как это обычно делают. Кроме то-

го, автор удаляет из дистального отломка

клин, основание которого повернуто кнару-

жи, что способствует хорошей репозиции пло-

скостей при подходящей абдукции (рис.380).

Т е х н и к а . Разрез слегка дугообразный. Начинают его от spina ihca ventralis,

ведут между m. tensor fasciae latae и m. sartorius, поворачивают дугообразно и кончают

непосредственно под trochanter major, приблизительно на 5 см ниже. После отведения

кожи и подкожного слоя рассекают фасцию по ходу кожного разреза. Проникают

вглубь между m. tensor fasciae latae, расположенным на латеральной стороне разреза, и

m. sartorius, который вместе с m. rectus femoralis отводят в медиальную сторону. Если

встречают восходящую ветвь a. circumflexa femoris fibularis. ее перевязывают и рассе-

кают. В нижнем отделе раны приходится рассечь волокна m. tensor fasciae latae. После

этого начало т. vastus fibularis обнажено. Энергично отводя кнаружи тензор, обнажают

Рис. 379. Остеосинтез подвертельной

остеотомии

460

Операции На костях

Рис. 380. Подвертельная остеотомия по Marino — Zucco

m. glutaeus medius, отводя ее также кнаружи; освобождают капсулу от жировой ткани,

расположенной перед ней, и от m. iliopsoas, который необходимо отвести в медиальную

сторону. Вскрывают сустав, рассекая капсулу крестообразным разрезом, и находят место

перелома или псевдартроза, освежают поверхности перелома, если необходимо, запол-

няют костными отломками простран-

ство между фрагментами, после че-

го освобождают верхнюю часть бед-

ра ножом и распатором от близлежа-

щего m. vastus fibularis. Делают под-

вертельную остеотомию в плоско-

сти, которая является продолжением

нижней границы шейки на бедре.

После остеотомии из дистального от-

ло.мка иссекают клин, основание ко-

торого повернуто кнаружи и угол

верхушки равен 30°. Сопоставляют

отломки так, чтобы верхняя поверх-

ность дистального отломка плотно

легла на нижнюю поверхность вер-

тельного отломка и передвинулась

кнутри до соприкосновения с головкой. Для того, чтобы получить это положение, вслед-

ствие клиновидной резекции, необходимо приблизительно на 30—40° отвести ногу.

Фиксируют это положение винтом, введенным через вертел, головку и пластинку, со-

единяющую вертел с периферическим отломком (рис. 380).

На три месяца иммобилизуют всю конечность от поясницы гипсовой повязкой,

после удаления которой назначают физиотерапевтические процедуры.

3. К о н ф о р т и и И в а н о в предлагают способ, похожий на технику Marino-

Zucco. Доступ при этом способе тот же. Разница — в плоскости остеотомии. Авторы

предлагают плоскость, не являющуюся продолжением нижней границы шейки бедра, а на-

ходящуюся под углом приблизительно 4 5° по отношению к бедру снаружи-кнутри. Таким

образом внутренний угол остеотомии расположен на нижней границе шейки. Затем из про-

ксимального отломка вертела удаляют клин,

угол которого при вершине равен 45° и по-

вернут кнутри, причем наиболее наружную

часть клина не отсекают, а оставляют на вер-

теле как зубец. После перемещения бедра

кнутри и абдукции конечности перифериче-

ский отломок плотно ложится на освежен-

ную поверхность вертела и поддерживает го-

ловку снизу. Висящий книзу зубец поддержи-

вает снаружи периферический отломок и не

позволяет ему сдвинуться в этом направлении.

Фиксируют это положение винтом, введенным

через верхушку вертела косо книзу и кнутри

так, чтобы винт охватил всю толщу перифери-

ческого отломка (рис. 381). После операции

иммобилизуют всю конечность гипсовой повяз-

кой, которую не снимают в продолжение 3 месяцев. Обычно за это время образуется

прочная мозоль между вертелом и периферическим отломком остеотомированного бедра,

а также и на месте перелома. Затем назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтиче-

ские процедуры.

Клиновидная остеотомия по Pauwels'y

П о к а з а н и я . Эта операция представляет собой одну из возможностей восста-

новления статики тазобедренного сустава при ложном суставе шейки бедра.

Цель операции состоит в изменении соотношений шейки и головки бедра таким об-

разом, чтобы разделяющая их плоскость перелома или псевдартроза превратилась из

Рис. 381. Способ подвертельной остеотомии

Конфорти и Иванова

Остеотомии тазобедренной области

461

вертикальной в горизонтальную или полугоризонтальную. После этого при нагрузке и

ходьбе отломки не смогут скользить вверх и вниз по плоскости перелома, а будут уда-

ряться (рис. 382).

До операции необходимо на рентгенограммах уточнить место для взятия клина и

его угол.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе на спи-

не; небольшой валик положен под седалище оперируемой стороны.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Делают 10-ти сантиметровый разрез кожи, начиная от верхушки

вертела и ведя его вниз по внешней стороне бедра. После разреза кожи и подкожного

слоя разрезают fascia lata, проникают

вглубь между волокнами m. vastus fi-

bularis и доходят до вертела и верхней

части диафиза бедра, которые умеренно

оголяют. В массив вертела вбивают по

возможности крепче плотный гвоздь. Та-

кой же гвоздь вбивают в диафиз бедра,

ниже уровня остеотомии. Затем из про-

странства между обоими гвоздями при

помощи остеотома и молотка удаляют

клин, основание которого повернуто кна-

ружи. Размеры клина должны соответ-

ствовать предварительно рентгенологиче-

ски определенным размерам. После уда-

ления клина конечности придают поло-

жение абдукции приблизительно на 45°,

соприкасая тем самым резецированные

плоскости. Фиксируют гвозди между со-

бой посредством проволоки, пластинки

или вводят их в гипсовую повязку, так

как часть их торчит вне раны. Для точ-

ности операции необходимо, чтобы пло-

скости введения гвоздей были параллель-

ны плоскостям клина и после его удаления, при соприкосновении отломков плоскости

гвоздей должны стать параллельными. Рану зашивают послойно, всю конечность по-

мещают в гипсовую повязку на три месяца.

Рис. 382. Клиновидная остеотомия Pauwels'a

Г. ОСТЕОТОМИЯ ПРИ COXA VARA И COXA VALGA

При этих остеотомиях получают одновременно и стабилизацию и коррекцию.

Остеотомия при coxa vara

При coxa vara применяют обыкновенные поперечные, косые, овоидные остеото-

мии, а также остеотомии с зубцом или резецирование клина. При этих заболеваниях опус-

кание вертела вниз проходит трудно, и поэтому для фиксации отломков необходимо мак-

симально абдуктировать конечность после операции или применить металлические плас-

тинки или гвозди. Можно привести при этих заболеваниях остеотомию по Pauwels'y.

Остеотомия при coxa valga

Делают ту же остеотомию, но после нее конечность аддуктируют, а не абдукти-

руют. Особенно удобно после остеотомии фиксировать отломки металлическими соеди-

нителями.

Гипсовая повязка на 2—3 месяца.

Делают и остеотомию по Pauwels'y, но при помощи клина, основание которого по-

вернуто кнутри. Отломки фиксируют пластинкой.

462

Операции на костях

Д. ДЕРОТАТИВНЫЕ ОСТЕОТОМИИ

Обычно это поперечные остеотомии, при которых после деротации конечности до

необходимого положения отломки фиксируют гвоздем Kuntscher'a или пластинкой и

винтами.

Е. ОСТЕОТОМИИ ДЛЯ УДЛИНЕНИЯ И КОРРЕКЦИИ

Чаще всего это чрезвертельные остеотомии. При них остеотомия имеет направление

снаружи и сверху книзу и кнутри под малый вертел. Операцию необходимо начинать на

внешней поверхности trochanter major для изолирования отводящего действия mm.

glutaeus medius et minimus. Затем после рассечения кости применяют скелетное вы-

тяжение за мыщелки бедра и постепенное увеличение груза до тех пор, пока конечность

не получит необходимых размеров. Обычно удается удлинить конечность на 2-3-4 см.

Если необходимо коррегировать деформацию, придают конечности, находящейся в сис-

теме вытяжения, необходимое положение, наиболее часто абдукции и небольшой флексии.

Коррегирующая остеотомия флексионного анкилоза тазобедренного сустава

под прямым углом по W. Dega

П о к а з а н и я . Флексионная контрактура тазобедренного сустава, после вос-

палительного происхождения и существующая очень давно.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, в положении выпрям-

ленного лордоза.

Т е х н и к а . Разрез кожи начинают от spina ilica ventralis, ведут в направлении

большого вертела, поворачивая затем на наружную поверхность бедра и ведя там про-

дольно. Разрезают кожу и подкожный

слой. Доходят до fascia lata и рассекают

ее в поперечном направлении ниже боль-

шого вертела, обнажая поднадкостнично

центральный конец бедренной кости. Сле-

дует отделение мышечных прикреплений

в подвертельной области, после чего бед-

ренная кость становится подвижной. Не-

посредственно под большим вертелом до-

лотом или пилой Джили производят по-

перечную остеотомию бедра. Если для

борьбы с контрактурой мешают короткие

размеры m. tensor fasciae latae, т. iliopsoas

или аддукторов, их или дезинсерируют

или лестницеобразно удлиняют. Если опу-

сканию бедра мешает m. rectus femoris,

удлиняют и его. Тенотомию аддуктором

Рис. 383. Способ остеотомии по Dega при резких

флексионных положениях тазобедренного сустава

можно сделать и подкожно. Дефлекти-

руют остеотомированную бедренную кость

и помещают ее на заднюю поверхность

большого вертела, а удлинение получают

путем предварительно отсеченной пластинки из этой части большого вертела, связанной

с костью периостным мостиком. После остеотомии наклоняют пластинку назад до 90°.

Фиксируют бедренную кость к вертелу проволокой из виталлиума (рис. 383). Послойно

закрывают оперативную рану. Иммобилизуют всю конечность гипсовой повязкой на три

месяца, в течение которых наступает сращение вертела с бедренной костью.

Артродез тазобедренного сустава

463

ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ

Передняя капсулотомия при сгибательной контрактуре тазобедренного сустава

Эту операцию, предложенную Putti, никогда не проводят самостоятельно. Ее ком-

бинируют с отсечением прикрепления сгибателей тазобедренного сустава. Технически

эта операция является продолжением операции удлинения сгибателей тазобедренного

сустава. Когда после рассечения сгибателей тазобедренного сустава или отсечения их

прикреплений становится ясно, что конечность невозможно исправить и что капсула по-
крыта фиброзной, неподдающейся движению тканью, рассекают последнюю кресто-
образным разрезом, после чего сразу же сустав и конечность выпрямляются. Таким

образом получают небольшую переднюю сублюксацию. Рану зашивают и накладывают
гипсовую повязку на месяц.

Артротомия по поводу дренажа тазобедренного сустава

Наиболее удобный дренаж тазобедренного сустава осуществляют после резекции

головки кости и двойных отверстий спереди и сзади.

Если необходимо провести одну только артротомию, можно использовать или перед-

ний доступ Hueter'a или задний — Langenbeck'a. Однако мы настаиваем на необходи-
мости сочетать дренажную артротомию сустава — в особенности при огнестрельных ра-
нениях — с удалением головки.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общее.

Т е х н и к а . Сначала проникают к суставу спереди по методу Hueter'a. После

вскрывания полости сустава острым долотом рассекают шейку бедренной кости и мак-

симально поворачивают конечность кнаружи. При этом головка остается в вертлужной

впадине; ввинчивают в нее экстрактор с винтом, как ввинчивают штопор в пробку, и
широким желобоватым долотом, помещенным между головкой и впадиной, рассекают

lig. teres femoris. После этого нетрудно удалить головку. Если вокруг головки вслед-

ствие воспалительного процесса образовались спайки, ее можно рассечь долотом на не-

сколько отломков, удаляя их затем самостоятельно. После удаления головки небольшим

ножом рассекают заднюю поверхность капсулы около шейки и через это место и мышцы

длинным корнцангом проводят туннель в направлении назад и кнаружи. Кожу над корн-

цангом рассекают ножом, после чего канал готов. Помещают в него широкий резино-

вый дренаж, соединяющий полость сустава с внешней средой. Подобный дренаж, но бо-

лее узкий, помещают спереди через разрез, который можно использовать для периоди-

ческого введения пенициллина. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой.

Если необходимо провести только заднюю артротомию, поступают так, как это

указано в описанном доступе к суставу по Langenbeck'y-

Артродез тазобедренного сустава

Предложено очень много способов артродеза тазобедренного сустава. Ниже опи-

сываем только те способы, которые имеют несомненное значение в практике хирурга-

ортопеда. Постараемся вкратце дать варианты, которые иногда приходится применять

из-за особенности случая.

Артродез тазобедренного сустава может быть внутрисуставным, внесуставным или

смешанным. Наиболее частым показателем является туберкулез сустава. Подробности

показаний даны в общей части.

А. ВНУТРИСУСТАВНОЙ АРТРОДЕЗ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

П о к а з а н и я . Широкие, стабилизированные разрушительные процессы (хро-

нический деформирующий артроз), туберкулез, болтающийся сустав после детского па-

ралича, врожденный или травматический односторонний вывих. Не рекомендуем де-

лать операцию детям младше 15-летнего возраста.

Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 29