Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 30

464

Операции на суставах

В настоящее время не рекомендуют делать эту операцию при туберкулезных пора-

жениях сустава,Так как всегда существует риск рецидива затихшего воспалительного про-

цесса этой области, вмешательство необходимо проводить под защитой антибиотиков.

Обычно комбинируют внутрисуставной артродез с внесуставным.

Т е х н и к а . Наиболее удобными доступами к суставу являются внешний U-об-

разный (Oilier) или передний подвздошно-бедренный (по Smith — Petersen'y или по

Hueter'y). После вскрытия полости сустава удаляют всю некротическую ткань, выгре-

бают хрящевую поверхность впадины вплоть до спонгиозного слоя. Удаляют также хря-

щевой слой головки вплоть до спонгиозного слоя. Обе освеженные поверхности костей

сближают и рану закрывают. Если головка и большая часть шейки нежизнеспособны,

их резецируют, оголяют и освежают большой вертел. Освеженные поверхности вводят

в освеженную впадину. Накладывают швы на оперативную рану.

Фиксируют конечность гипсовой повязкой, придавая ей положение 15° абдукции

и 20° флексии, а стопе среднее положение между наружной и внутренней ротацией. Гип-

совая повязка охватывает туловище от сосков, всю оперированную конечность и здо-

ровую до коленного сустава. Через три месяца снимают гипс, назначают проверочные

рентгенограммы и, если наступило удовлетворительное сра-

щение, накладывают новую гипсовую повязку, в которую

здоровая конечность не входит. Разрешают ходьбу. Эта

повязка иммобилизует конечность в продолжение 3—4 ме-

сяцев. Обычно за это время образуется прочное сращение

костей у взрослых. Через 4—6 месяцев после операции

разрешают ходьбу с ортопедическим аппаратом, который

охватывает тело от груди до пальцев оперированной ноги.

Этот аппарат необходимо носить до получения прочной

мозоли. Взрослых необходимо регулярно проверять через

определенный интервал времени в продолжение одного

года, а детей — в продолжение нескольких лет, так как

у детей иногда появляются поздние флексионные и аддук-

ционные контрактуры. Последние исправляют путем под-

вертельной остеотомии.

Закрытый внутрисуставной артродез тазобедренного

сустача по Вредену

П о к а з а н и я . Туберкулезный коксит и деформи-

рующий артроз.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а

спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая

анестезия.

Т е х н и к а . На наружной поверхности бедра, точно

над trochanter major делают разрез кожи длиной 3—5 см.

После разреза кожи, подкожного жирового слоя, фасции

и m. vastus fibularis доходят до кости, в которую вводят

проводник, двигая его через вертел, шейку и головку так

же, как и при переломах шейки бедренной кости. Положе-

ние проводника проверяют двумя рентгенограммами и, если

оно удовлетворительно, длинной, цилиндрической фрезой с

каналом просверливают канал по его ходу, в который

затем входит проводник. Канал должен пройти и через

вертлужную впадину.

В просверленный через шейку, головку и вертлужную впадину канал легкими уда-

рами молотка вводят соответствующих размеров костный штифт, взятый из большебер-

цовой кости. В продолжение всей операции конечность должна быть фиксирована в том

положении, в котором она останется после артродеза.

Рис. 384. Металлический

внутрисуставной артродез

тазобедренного сустава, ком-

бинированный с укорочени-

ем бедра и остеосинте-

зом по Спижарному— Кйп-

tscher'y. В данном случае

показанием является высо-

кий врожденный вывих

тазобедренного сустава у

взрослого

Артродез тазобедренного сустава

465

Рану зашивают послойно, конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, нало-

женной ка всю конечность на три месяца. По истечении этого срока делают контроль-

ные рентгенограммы и, если артродез налицо, разрешают ходьбу, сначала с ортопедичес-

ким аппаратом, а позднее и без него,

В настоящее время ортопеды не применяют способа Р. Р. Вредена при туберку-

лезных кокситах. Метод „загвоздки" сустава этого автора, разновидностью которого

Рис. 385. Внутрисуставной артродез тазобедренного сустава посредством

костного трансплантата и металлического гвоздя

является вышеописанный случай, не принимается. Однако, как способ лечения дефор-

мирующего артроза, операцию принимают и применяют.

Внутрисуставной артродез тазобедренного сустава металлическим фиксатором

II о к а з а и и я. Болезненный деформирующий артрит тазобс дрен того сустава.

Сублюксация сустава, сопровождаемая артрозными изменениями.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на ортопедическом столе на спи-

не; операционный стол наклонен немного в сторону.

О б е з б о л и в а н и е . Местное.

Т е х н и к а . Разрез кожи продольный, десятисантиметровый, расположен в об-

ласти вертела. После рассечения фасции обнажают наружную поверхность trochanter

major. Через последний к своду вертлужной впадины в различном направлении вво-

дят 2—3 винта. Они проходит через суставную полость, и их ввинчивают в вертлужную

нпадину. До этого необходшю придать конечности положение .максимальной аддукции.

Ноли это невозможно, поступают так, как предложи;! Конфорти для преодоления ад-

дукции (см. стр. 469) или совершают подвертельную остеотомию. Во время завинчива-

ния винтон аддукция исправляется. Фиксировать остеотомии можно одним из предло-

-9 Оперативная ортопедии п  т р л п ч и т о д п г п н

466

Операции на суставах

женных способов: клином, сковыванием гвоздем Kumscher'a, металлическими пластин-

ками, прикрепленными сбоку или посредством системы из металлической пластинки и

винта. Этот метод разрешает проделать одновременно артродез и остеосинтез посредст-

вом единной системы (рис. 384, 385).

Б. ВНЕСУСТАВНЫБ АРТРОДЕЗЫ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Существует много способов внесуставного артродеза тазобедренного сустава. Ниже

описываем те из них, которые дают наилучшие результаты.

Подвздошно-вертельный артродез Albee

Т е х н и к а . Разрез имеет дугообразную форму. Начинают его приблизительно

на 1 см позади'spina ilica ventralis, ведут вниз и вперед и заканчивают на 1 см ниже

trochanter major.

Проникают между волокнами ягодичных мышц, доходя до подвздошной кости.

В то же время обнажают вертел, на котором вырезают два вертикальных желоба. На

наружной поверхности подвздошной кости, посередине между crista ilica и сводом верт-

лужной впадины делают два окошка, открытые в дистальном направлении, на рассто-

янии 5 см. Точно измеряют длину необходимых костных трансплантатов, которые бе-

рут или от большеберцовой кости или от crista ilica. Для удобства можно взять один

трансплантат и разделить его продольно на две одинаковые части (удобнее проделать

Рис. 386. Внесуставной подвздошно-вертельный артродез тазо-

бедренного сустава только трансплантатом по Albee

это электрической циркулярной пилой). Затем вводят оба трансплантата в желоба боль-

шого вертела с одной стороны и в окошки подвздошной кости — с другой, причем на

этих концах оформляют соответствующие углы (рис. 386 и 387). Необходимо для проч-

ности места соединения костей заполнить костными отломками. Рану закрывают

послойно.

Тот же автор предложил новый способ, однако приоритет способа принадлежит

Putti.

Лртродез тазобедренного сустава

467

Подвздошно-вертельный артродез по Putti

Т-образньш разрезом, расположенным на crista ossis ilei, и вертикальным разрезом,

идущим от гребня до trochanter major через ягодичные мышцы, обнажают os ilium и

trochanter major. Из наружной поверхности os

ilium берут костный трансплантат, длиной 8 см,

и, проводя его вниз над суставом, вбивают в tro-

chanter major (рис. 388, 389).

Следует тщательный гемостаз. Ткани сши-

вают послойно. Накладывают швы на кожу.

Гипсовая повязка на четыре месяца.

Способ по Hass-Ilibbs'y

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной

лежит на спине.

Т е х н и к а . Разрез идет от crista ilica на

5 см позади spina ilica ventralis cranialis книзу,

приблизительно на 8 см дистальнее большого

вертела.

Продольно разрезают глубокую фасцию.

Отводят в медиальную сторону волокна m. tensor

fasciae lata и тупо проникают между волокнами

mm. glutaei medius и minimus к капсуле сустава.

У основания "вертела рассекают надкостницу

бедра и отслаивают ее в медиальном направле-

нии. Долотом резецируют вентральные

 3

/

4

 верте-

ла и приблизительно 5 см коркового слоя бедра,

не отделяя прикрепления мышц и периоста. Рас-

секают на небольшом участке капсулу, обнажают

проксимальную часть шейки и оголяют эту часть

Рис. 387. Внесуставной подвздошно-вер-

тельный артродез тазобедренного сустава

Рис. 388. Внесуставной подвздошно-вертельный артродез тазо-

бедренного сустава по Putti

Рис. 389. Вцесуставной под-

вздошно-вертельный артродез

тазобедренного сустава по Putti

468

Операции на суставах

от коркового слоя. Частыюдвздошной кости, включительно и свод вертлужной впадины,

приподнимают долотом, не нарушая прикреплений мышц и надкостницы. Поворачивают

Рис. 390. Внесуставной артродез тазобедренного сустава

с приподниманием большого вертела кверху

вертел таким сбразсм, чтобы его нижняя часть всшла в приподнятое окошко подвздош-

ной кссти, а основание плстно легло на сголенную псверхнссть спонгиозного слоя шей-

ки. Если существует возможность, сшивают надкостницу трансплантированной кости с

периостом бедра в дистальном конце артрсдеза и в области окна подвздошной ко ти на

проксимальном участке.

При оперативной технике по Hass'y вертел только приподнимают кверху (рис. 390).

Артродез no Badgley

Разрез кожи ведут сначала по crista cssis  i l i i . а после spina ilica ventralis — про-

дольно по передне-боковой поверхности бедра. После рассечения кожи субпериостно

Рис. 391. Внесуставной артродез тазобедренного сустава по Badgley

ti — иссечение пластинки из ala ossis  i l l i i ; i> —рассечение подвздошной кости и подготовка ;нело-

6а н trochanlcr major; <,•— ннсдеппе костной пластинш! и рассечен'пую подн.уюшпую кость и п

»<с;юб на trochanler major

отделяют прикрепление мышц на наружной и внутренней стороне ala cssis  i l l i i . В пе-

реднем отделе разреза отделяют прикрепляющиеся мышцы к spina ilica ventralis и в

Артродсз тазобедренного сустава

469

глубине, между m. tensor fasciae latae и mm. sartorius и rectus femcris доходят до шейки

бедренной кости и trochanter major.

Посредством долота резецируют вентральную треть ala ossis ilii (рис. 391, a), a

остальную часть подвздошной кссти рассекают посередине на два листа. На передней

поверхности вертельной части бедра и шейки оформляют желоб так, чтобы можно бы-

ло поместить подвздошный трансплантат в рассеченную часть ala ossis ilii и в желоб,

придавая при этом конечности желаемый угол абдукции (рис. 391, б, в). Суставные по-

верхности можно освежить, не нарушая соотношения головки с вертлужной впадиной

(не вывихивая головку бедренной кости из вертлужной впадины). Остатками костной

ткани заполняют места около трансплантата, а также и освеженный сустав.

Рану зашивают послойно. Гипсовал повязка на три месяца.

Коррегирующий артродез по Конфорти

П о т' а з а н и я. П

-

рочкые положения бедра, главным образом флексионные ад-

дукционкые, при качы.аюшемся фиброзном анкилозе, когда калицо показания артро-

деза сустава.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе на спи-

не. Небольшая подушка, наполненная песком, положена под седалище оперируемой

стороны.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое, одновременная реанимация.

Т е х н и к а . Разрез кожи представляет собой комбинацию разрезов Oilier и

Smith-Petersen'а. Начинают его на границе средней и передней трети crista ilica, ве-

дут вниз до spina ilica ventral'.s, на-

правляя оттуда к точке, расположен-

ной приблизительно на 1 —2 попереч-

ных пальца под верхушкой большого

вертела, и кончая между вертелом и

tuber  i s c h i i . После разреза кожи и под-

кожного слоя разрезают фасцию и

проникают в интерстицкальное ирс,-

стракство между m. tensor fasciae latae,

расположенным кнутри и впереди, и

m. glutaeus medius, расположенным

кнаружи и сзади. Затем отделяют всю

ягодичную группу открыла псдвздош-

псй кссти и резецируют долотом вер-

хушку вертела. В я мзжвертельная сб-

ласть открыта. Освобождают верхнюю

часть кости от мышечной массы m. vas-

tus fibularis и электрической циркуляр-

ной пилсй производят остеотомию по линии наружной границы шейки так, чтобы плос-

кость остеотомии захватила и малый вертел. Затем необходимо иссечь костный клин из ди-

стального отдела кости таким образом, чтобы при абдукторкой деформации, комбинирован-

ной с наружной ротацией, основание клина было повернуто наверх и вперед (рис.392).

Угол клина необходимо предварительно определить на рентгенограммах. Освежают

верхнюю поверхность шейки, коррегируют положение ноги, сопоставляя при этом

плотно костные фрагменты; клин располагают сверху, определяя место отверстия,

которое необходимо сделать в подвздошной кости. Если при абдукции встречают со-

противление сверхрастянутых аддукторов, их тенотомируют. Долотом делают отвер-

стие на обозначенном месте подвздошной кости и помещают клин таким образом, чтобы

его заостренное основание вошло в костное окно. Соединяют костные фрагменты одним

или двумя винтами, а резецированную крышку из вертела фиксируют поверх клина

(рис. 393). Отверстие подвздошной кости заполняют небольшими костными отломками.

Раны закрывают послойно, пришивая ягодичные мышцы к краю мышц живота и

к m. tensor fasciae latae, соединяя затем подкожную клетчатку и кожу-отдельно. Всю

конечность от поясницы помещают в гипсовую повязку, которую не следует снимать

Рис. 392. Коррегирующий артродез тазобедренного

сустава по Конфорти

470

Операции на суставах

до образования крепкого сращения. Иногда, хотя и редко, для этого необходимо 6—8

месяцев. Повязку снимают после третьего месяца и, если рентгенограммы показывают

отсутствие достаточно крепкой мозоли, сразу же накладывают новую повязку, кон-

тролируя состояние тканей через каждые 45 дней.

Второй способ. Если нет противопоказаний к вскрытию полости сустава, иссе-

кают вертел вместе с костным ломтем верхней стороны шейки и головки. Костный

Рис. 393. Рентгенограммы, показывающие коррегирующий артродез тазобедрен-

ного сустава по Конфорти

а

 — до операции; б — непосредственно после операции; в — через год после операции

Рис. 394, а, б. Второй способ Кон-

форти коррегирующего артродеза

тазобедренного сустава

клин, удаленный при коррекции порочного положения, помещают между нижней по-

верхностью шейки и приподнятым ломтем, внедряя при этом центральный конец клина

в отверстие на вертлужной впадине (рис. 394, а, б)). Этот способ создает очень проч-

ный артродез сустава.

Артродез тазобедренного сустава

471

Закрытый туннельный внесуставной артродез по Бойчеву

П о к а з а н и я . Костносуставной туберкулез в стадии затихания процесса.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе на спи-

не; конечности зафиксированы в необходимом для артродеза положении, что необхо-

димо сохранить до конца операции.

И н с т р у м е н т а р и й . Для операции необходимы специальные инструменты:

1. металлическая трубка с тонкими стенками, имеющая на конце зубцы (рис. 395, а)

длиной 10—15 см, диаметром — 2 см. Передняя, режущая часть трубки при вращении

образует в кости круглые отверстия. 2. Мандрен, ширина которого равна диаметру труб-

ки, с закругленным концом, подобный расширителю Гегара для расширения шейки

матки. Мандрен можно поместить в трубку, выводя немного тупой конец вне ее. 3. Све-

рло, с размерами трубки и входящее в нее. 4. Вбивающий инструмент, имеющий также

размеры трубки. 5. Обыкновенный гвоздь, длиной 15 см.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а . Делают 3—4 сантиметровый разрез кожи на боковой поверхности

вертела. После обнажения вертела через его верхний полюс по направлению к своду

вертлужной впадины посредством трубки, совершающей круговые движения, проби-

вают туннель (рис. 395, а). Сразу после выхода трубки из костной ткани вертела в мы-

шечную в нее помещают тупой мандрен и, надавливая и вертя его по оси, расслаивают

мышечные волокна m. glutaeus minimus и частично m. glutaeus medius (рис. 395, б).

Пробивание поверхностного слоя вертлужной впадины и os ilium продолжают зубча-

тым концом трубки, не вынимая из нее мандрена и совершая круговые движения. Кость

пробивают на глубину 2—3 см. Затем удаляют мандрен, оставляя трубку в туннеле.

Вводят в трубку сверло, посредством которого удаляют вырезанный из os ilium и по-

верхностного слоя вертлужной впадины костный круг. Удаляют сверло, оставляя труб-

ку для сохранения канала через вертел, мышцы и os ilium (рис. 395, в, г}.

От болынеберцовой кости берут костный штифт, размеры которого соответствуют

размерам трубки, и вводят его в последнюю, вбивая специальным инструментом; штифт

должен плотно соприкасаться со стенками трубки (рис. 395, д). После вбивания штифта

в os ilium осторожно вынимают трубку, совершая круговые движения и продолжая вби-

вать штифт, не давая ему выйти вместе с трубкой. Таким образом он входит в os

ilium и вертел, проходя через всю мышечную массу. Для более прочной фиксации шти-

фта в вертеле рядом с ним помещают 1—2 небольших костных винта, посредством чего

борются с опасностью выхода трансплантата из канала.

Эта операция в сущности является типичным внесуставным артродезом по Albee,

но производится при помощи специального инструментария. Это не новый метод, а но-

вая оперативная техника того же артродеза.

Седалищно-бедренные артродезы

Ниже описывается другая группа артродезов, число сторонников которой в пос-

леднее время непрестанно возрастает, вследствие биомеханического преимущества, ко-

торым обладает седалищно-бедренный артродез. Это так наз. дистальные или седалищ-

но-бедренные артродезы.

В биохимическом отношении эти артродезы коренным образом отличаются от про-

ксимальных. При проксимальном артродезе трансплантат подвержен натяжению, в то

время как при дистальном артродезе трансплантат подвержен давлению.

Открытый седалищно-бедренный артродез по Trumble

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на животе, на вентральной поло-

вине гипсовой повязки, сделанной предварительно, так как она необходима для после-

операционной иммобилизации.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Разрез кожи имеет дугообразную форму, а верхняя часть его нахо-

дится на trochanter major. Нижний отдел разреза начинают от вертела и ведут книзу

472

Операции на суставах

Ри:. 395, а, Г>, в, г, <Х Способ тун-

цель ;огл влссуставчого артродеза

трзтоедрсп ого су;тава но Бойчену

Артродез тазобедренного сустава

473

Рис. 395, е. Рентгенограмма артродеза по Бойчеву

Рис. 395, .ж. Рентгенограмма артродеза по Бойчеву

60 Оперативная ортопедия и травматология

474

Операции на суставах

по наружной поверхности бедра на протяжении 10—12 см. Верхний отдел разреза ведут

косо кверху между m. glutaeus maximus и т. glutaeus medius на протяжении приблизи-

тельно 10 см. После рассечения кожи и подкожной клетчатки рассекают фасцию толь-

ко в верхнем участке раны, между m. glutaeus maximus и т. glutaeus medius, отводя

первый кзади, а второй — кпереди. Затем продолжают рассечение фасции вниз по про-

тяжению кожного разреза, обнажая

тем самым наружную поверхность т.

vastus fibularis. Энергично отводя т.

glutaeus maximus, находят под ним се-

далищный нерв, залегающий на зад-

ней поверхности m. quadratus femoris

и нуждающийся в тщательной защите.

Последнюю мышцу очень легко узнать

по поперечно расположенным волок-

нам, находящимся между tuber ischii,

который можно открыть прощупыва-

нием, и crista intertrochantericafemoris.

Затем субпериостально отделяют при-

крепления m. quadratus femoris от tu-

ber ischii и от межвертельного участ-

ка бедренной кости, оставляя прокси-

мальный участок прикрепления. От-

слаивают весь полученный таким об-

разом мышечный лоскут и отводят

его кверху. Это не повреждает мыш-

цу, ибо иннервация ее идет из про-

ксимальной части. Эта иннервация идет по разветвлению нерва, иннервирующего

m. gemellus caudalis. Таким путем обнажают массив tuber ischii. Субпериостально отде-

ляют проксимальную часть прикрепления m. vastus fibularis от диафиза бедренной ко-

сти, обнажая подвертельный участок этой кости. По фронтальной плоскости долотом и

молоточком рассекают tuber ischii и делают небольшую „дверцу" на задней поверхности

бедра, непосредственно под малым вертелом, стараясь сохранить шарнирное прикрепле-

ние посредством периоста наружной части дверцы к бедру.

Из болыпеберцовой кости или из crista ilica берут костный трансплантат подходя-

щих размеров и внедряют его в отверстие на tuber ischii и в канал бедренной кости.

Последний покрывают костной пластинкой, соединенной шарнирно с костью, и скреп-

ляют все винтом (рис. 396). Рану закрывают послойно. Накладывают дорзальную поло-

вину разделенной гипсовой повязки, фиксируя ее несколькими гипсовыми бинтами.

Через 3—4 месяца гипс снимают. Делают проверочные рентгенограммы и, если

наступило сращение, назначают соответствующее лечение. Если сращение не наступило,

накладывают новую гипсовую повязку на 2—3 месяца.

Рис. 396. Открытый седалищно-бедренный артродез

по Trumble. Слева наверху показана линия разреза

кожи

Закрытый седалищно-бедренный артродез по Brittain'y

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе в той

же позе, как и при фиксации перелома шейки бедра.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Перед операцией вводят толстую иглу Киршнера с обозначенны-

ми сантиметрами через кожу и мягкие ткани. Кожу прокалывают приблизительно на

три поперечных пальца ниже прикрепления m. vastus fibularis. Направление движения

иглы косое, вверх и кнутри, пересекает уровень малого вертела и доходит до tuber ischii.

Дальше игла не прокалывает кость, а проходит перед ней. Эта игла необходима для оп-

ределения плоскости сечения бедра и приблизительных размеров костного трансплантата.

Делают рентгенограмму для определения положения иглы-проводника. Пока проявля-

ют снимок, хирурги берут трансплантат из передней поверхности болыпеберцовой кости

оперируемой конечности. Абсолютно необходимо взять широкий, массивный и доста-

точно длинный трансплантат. Он должен быть широким, так как кость, в которую он

Артродез тазобедренного сустава

475

войдет — tuber ischii — сравнительно небольшая. Если трансплантат узок, уменьшается

вероятность его встречи с tuber ischii.

Если рентгенограмма показывает хорошее положение иглы, производят слегка ду-

гообразно изогнутый разрез кожи, выступающий вперед, начинающийся приблизи-

тельно в 3 см выше большого вертела и заканчивающийся приблизительно на 10 см ни-

же него. После разреза кожи и подкожной клетчатки делают прямой разрез fascia lata,

обнажая им m. vastus fibularis. Проникают через его волокна и достигают до наружной

поверхности кости. Выбирают место остеотомии, причем игла служит ориентиром. Осте-

отомию делают приблизительно на три поперечных пальца ниже прикрепления m. vas-

tus fibularis, придавая ей косее, кнутри и кверху направление, к tuber ischii или к ниж-

нему полюсу вертлужной впадины.Наиболее удобно производить остеотомию специаль-

ным двойным долотом Brittain'a. Сначала вводят одну половину долота до проникания

его в седалищную кость. Это узнают по небольшому сопротивлению, что очень важно.

Если сопротивления нет, очень вероятно, что долото попало в foramen obturatum.

Если же сопротивление очень маленькое, возможно, что долото попало в размягченный

очаг болезни. Сопротивление должно иметь такую силу, чтобы можно было слегка по-

вернуть пациента, применяя долото в качестве рычага. После того, как хирург почув-

ствует сопротивление плотней кости, долото вводят внутрь на 2—3 см. Если рентгено-

грамма показывает, что положение первой половины долота удовлетворительное, вводят

вторую (желобоватую). После введения обеих половин долота и проверки новой рент-

генограммой его положения, ручки этих половинок удаляют друг от друга посредством

винта, двигающегося по нарезу одной половины и упирающегося в стенку ручки дру-

гой. Таким образом получается клиновидное пространство между двумя половинами (рис.

397). Отверстие для клина должно быть немного шире толщины костного трансплантата.

Придают отверстию необходимую ширину и удаляют первую половину долота. Подхва-

тывают большой вертел крючком и отводят его вверх, а трансплантат вводят между ос-

тавшейся желобоватой половиной долота и вертельным фрагментом. Легкими ударами

Рис. 397. Способ внесуставного артродеза тазобедренного сустава по Brittain'y

молотка вбивают до конца трансплантат, после чего постепенно удаляют вторую поло-

вину долота. Сразу же после ощущения вхождения трансплантата в сделанную щель в

седалищной кости, начинают энергично вбивать его, пока он не дойдет до конца. Если

найти щель седалищной кости трудно, можно помочь пальцем, введенным перед ма-

лым вертелом, отыскать это место, продолжая затем вбивать трансплантат. Затем нес-

колькими ударами молотка перемещают немного кнутри дистальный фрагмент бедренной

кости до тех пор, пока он не натолкнется на седалищную кость, так что дистальный фраг-

мент начинает поддерживать снизу среднюю часть трансплантата. Накладывают послой-

ные швы. Конечность помещают в гипсовую повязку, наложенную на всю конечность.

Повязку снимают через 4 месяца. Если контрольные рентгенограммы покажут хорошее

сращение, начинают постепенные движения коленного сустава и нагрузку конечности,

если сращение неудовлетворительно, накладывается новая повязка на всю конечность

на два месяца.

П р и м е ч а н и е . Если хирург не располагает специальными долотами Brittain'a, остеотомию

можно произвести при помощи обыкновенного долота. Клиновидное отверстие между фрагментами по-

лучают рычагообразными движениями долота кверху, книзу и в стороны.

476

Операции на суставах

Опасности и осложнения. Наиболее важными осложнениями этой операции явля-

ются повреждения седалищного нерва и тяжелые кровотечения. Повреждение седа-

лищного нерва может наступить тогда, когда больной лежит на обыкновенном твердом

столе, а ке на ортопедическом, га котором седалище больного остается свободным. Твер-

дый стол выталкивает вперед седалищный нерв, приближая его к седалищной кости.

Возможность повреждения этого нерва существует и тогда, когда придают слишком

заднее направление долоту. Опасности повреждения нерва существуют и при абдук-

цконно-флексионных деформациях бедра, так как они вызывают натяжение нерва. Не-

обходимо хорошо понять, что идеальным местем для введения трансплантата в таз яв-

ляется не верхушка tuber ischii,a место, расположенное непосредственно под нижним

полюсом вертлужной впадины. На этом уровне седалищный нерв располагается далеко

позади, и опасности его повреждения нет, если долото имеет горизонтальное направление.

Обычно при этой операции существует диффузное кровоизлияние, ^которое иног-

да беспокоит хирургов. Если долото попадает в fcramen cbturatum, существует опас-

ность ранения a. cbturatcria. Кроме того,мсгут быть повреждены некоторые разветвле-

ния a. circumflexa femcris fibularis. Кровоизлияние мсжет наступить при рассечении т.

iliopsoas или других небольших мышц, например т. pyrifcrmis и т.т. cbturatores.Ho

эти кровоизлияния не спаскы, за исключением повреждений a. femoralls. Нет сомнения,

что во время операции происходит потеря крови, поэтому необходимо быть наготове

для переливания крови во время операции.

В. КОМБИНИРОВАННЫЕ АРТРОДЕЗЫ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Этот вид артродеза представляет собой комбинацию внутри- и внесуставного артро-

деза. Кроме того, он может состоять из комбинации типичного внесуставного артродеза

с атипичным внесуставным. Атипичность состоит в том, что при ней только вскрывают

полость сустава, не работая в его глубине. В этих случаях трансплантат помещают на

освеженную часть вскрытого сустава.

Кроме этих типичных комбинированных артродезов в настоящее время очень час-

то производят следующие виды комбинированных артродезов: 1) вводят через сустав

костный или металлический гвоздь и укрепляют артродез внесуставным транспланта-

том; 2) делают чисто внутрисуставной артродез и укрепляют его гвоздем, введенным

через сустав.

Существует довольно много вариантов этих артродезов. Ниже приводится вкратце

их описание, так как технически они подчиняются основным принципам внесуставных

и внутрисуставных артродезов, укрепленных гвоздем или иным видом фиксации. Тех-

ника этой фиксации, являющейся дополнением артродеза, списана в главе об остеосин-

тезе переломов шейки бедра.

В качестве примера описываем комбинированный артродез Чаклина.

Комбинированный артродез по Чакяину

П о к а з а н и я . Паралитический тазобедренный сустав.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку или в полубо-

ковом положении на ортопедическом столе.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а . Делают U-образный разрез, огибающий большой вертел. После

обнажения области резецируют trochanter major вместе с большой частью диафиза бедра

и верхней частью шейки. Отсеченную часть, вместе с прикреплен! ыми к ней мы-

шцами, отводят кверху. Рассекают боковую поверхность капсулы сустава и после рас-

сечения lig. teres femoris вывихивают сустав. Долотом освежают головку, удаляя всю

хрящевую поверхность. Также поступают и с поверхностью вертлужной впадины. На

головке и вертлужной впадине делают надрезы. Можно обработать освеженные по-

верхности специальным инструментом Murphy, имеющим круглую выпуклую поверх-

ность для обработки впадины и вогнутую — для головки. Затем помещают головку в

впадину. Большой вертел поворачивают на 180° и вбивают в освеженную часть верхнего

свода впадины. Конечности или вообще не придают положение абдукции или придают,

но в совсем небольшой степени. Сшивают мягкие ткани. Гипсовая повязка на 3—4 месяца.

Артродез тазобедренного сустава

477

Комбинированный артродез по Н. П. Новаченко

После тщательной резекции сустава в горизонтальном направлении иссекают верх-

нюю треть шейки бедра до основания большого вертела. Долотом и молотком иссекают

и вертел, оставляя периостальный мостик. В верхней трети дна сустава готовят остро-

конечное ложе для иссеченной трети бедренной шейки. Репонируют головку, а транс-

плантат, взятый из шейки, после поворота на 180° ведут по плоскости рассеченной шей-

ки и внедряют в приготовленное ложе на дне суста-

ва. На образовавшийся от движения трансплантата

дефект ложится отсеченный периостально большой

вертел.

Способ по Marino—Zucco

П о к а з а н и я. Туберкулез, болезненные

артрозы, сублюксация паралитического характера,

полные односторонние вывихи.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, одновремен-

ная реанимация.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . "  Н а ортопе-

дическом столе, на спине.

Т е х н и к а . Проникают к суставу или раз-

резом Marino — Zucco или любым разрезом из

вышеописанных. Пссле освобождения области от

мышц вскрывают полость сустава. Очищают верт-

лужную впадину и удаляют ее хрящевую поверх-

ность. Также обрабатывают и головку бедра.

Приготавливают ксстно-надкостничный трансплан-

тат размерами  1 0 x 2 см, беря его с нгружной по-

верхности крыла os ilium. Затем на верхней сто-

роне шейки, на головке и в области вертела делают

желоб, удаляя вертел. Пссле окончания подготовки,

что является первым моментом операции, приступают

к артродезу сустава. Плотно помещают головку в вертлужную впадину, придавая ко-

нечности правильное положение: без или максимум 5° абдукции и такой же флексии.

Иногда, в зависимости от укорочения конечности, абдукцию можно увеличить. Затем

по желсбу шейки, в направлении впадины проводят трансплантат из os ilium, заставляя

его войти в впадину. В конце операции между трансплантатом и специальным желобом,

сделанным на верхнем полюсе впадины, помещают отсеченный вертел. Фиксируют все

специальным гвоздем Marino — Zticcp (рис. 398). Накладывают послойные швы. Гип-

•совая повязка на 3—4 месяца.

Рис. 398. Способ артродеза тазобедрен-

ного сустава по Marino — Zucco.

Артродез тазобедренного сустава посредством вертикального трансплантата по Чоканову

П о к аз а н и я. Туберкулез, деформирующий артроз, болезненные сублюксацион-

ные состояния у взрослых, частичный анкилоз.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку, слегка повер-

нувшись к больной стороне. Здоровая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах.

О б е з б о л и в а н и е . Эфиро-кислородный наркоз.

Т е х н и к а . Доступом Ombrcdanne обнажают сустав. Разрез кожи ведут по пе-

редней трети подвздсшнсго гребня, доходят до spina ilica ventralis, под углом поворачи-

вают к большому вертелу, откуда ведут в продольном направлении по наружной поверх-

ности бедра на протяжении 6 см. Разрезают кожу и подкожную клетчатку. Фасцию рас-

секают по ходу кожного разреза. Резекционным ножом рассекают периост подвздошного

гребня. Распатором отделяют его от кости. Тупо, анатомическим пинцетом проникают

между передним краем средней седалищной .мышцы и мышцей, натягивающей широ-

478

Операции на суставах

кую фасцию бедра. Продолжают отделение периоста. От большого вертела отделяют

сухожильное.прикрепление большой седалищной мышцы, причем отделяют настолько,

чтобы можно было отвести мышцу назад и освободить вертел.

Резекционным ножом рассекают периост метаэпифиза бедра, ведя разрез по зад-

нему краю наружной широкой мышцы бедра. Распатором депериостируют кость, обра-

зуя таким путем широкий доступ к суставу. Обнаженную капсулу сустава рассекают

Т-образно или крест на крест. В зависимости от причины артродеза возможны несколько

положений

Если вокруг головки нет спаек и бедро находится в положении максимальной внеш-

ней ротации и аддукции, выводят ее из суставной ямки. Осматривают полость сустава

Рис. 399, а, б. Способ артродеза тазобедренного сустава по Чоканову

и, если находят ворсинчатые образования или секвестры, удаляют их. Если вокруг го-

ловки нет спаек, но свод вертлужной оброс множеством остеофитов, приходится перед

люксацией долотом и молотком оформить свод до такой степени, чтобы можно было

свободно лкжсировать головку. Если сустав находится в положении фиброзного анки-

лоза или полуанкилоза, освобождение головки производят посредством долота и резек-

ционного ножа.

Целиком удаляют капсулу сустава. При помощи фрезы или артропластического

долота обрабатывают дно сустава и головку бедренной кости до свежего, кровоточащего

спонгиозного слоя. Эта манипуляция особенно важна при туберкулезном коксите. Необ-

ходимо удалить все остатки хряща или грануляционной ткани. Вправляют головку в

впадину, придавая бедру наиболее выгодное физиологическое положение. Очень важно

придать бедру положение флексии тазобедренного сустава на 20°.

Трансплантат при этом способе операции берут из крыла подвздошной кости. Раз-

меры трансплантата определяют линейкой после репозиции головки. Существует три

точки, определяющие эти размеры: дно вертлужной впадины, верхушка большого вер-

тела и точка, расположенная на крыле подвздошной кости в 4 см над сводом вертлуж-

ной впадины. Найденные размеры отмечают на крыле, немного позади spina ilica ven-

tralis, которая не входит в трансплантат. Гребень подвздошной кости используется в

качестве гипотенузы этого треугольного трансплантата. Перфорируют трансплантат. До-

лотом и молотком соединяют отверстия, оформляя трансплантат. На подвздошной кости,

Лртродез тазобедренного сустана

479

Рис. 399, в. Рентгенограмма артро-

деза тазобедренного сустава

на 4 см выше вертлужного свода, и на дне сустава вырезают желоб, имеющий ширину

трансплантата. Посредством пилы „хвост лисы" выпиливают такой же желоб на го-

ловке, шейке и большом вертеле, соединяя при этом оба желоба и образуя одно ложе.

Второй желоб оформляют, иссекая область между двумя

параллельными нарезами узким плоским долотом. Срав-

нивают размеры трансплантата и ложа. Для удобства

вклинения необходимо, чтобы трансплантат был немного

выше ложа (рис. 399, а, б}.

Клиновидно рассекают головку, делая надрезы на

ней и на дне сустава. Многократно перфорируют транс-

плантат, реионируют головку в нужном положении и

вбивают трансплантат в приготовленное ложе (рис.399, б}.

Ассистент поддерживает конечность в данном положении

до наложения гипсовой повязки, что делают тут же, на

ортопедическом столе.

Мягкие ткани зашивают послойно, соединяя фасцию

бедра с внешней косой мышцей живота. Перед сшива-

нием инфильтрируют оперативную полость пеницилли-

ном, а при туберкулезе сустава вводят и грамм стреп-

томицина. После соединения кожи в подкожную клет-

чатку также вводят пенициллин. Следует проверка на

рентгене.

На оперированную сторону накладывают гипсовый

корсет и повязку на всю ногу, на здоровой стороне по-

вязка доходит до коленного сустава. Последнюю сни-

мают через полтора месяца, а на больной ноге повязка

остается в течение 6 месяцев при туберкулезе и до 4-х

месяцев при повреждениях невоспалительного характера.

После снятия повязки больной в течение 2—3 месяцев ходит на двух, а позднее

на одном костыле, что может варьировать в зависимости от степени сращения костей,

проверенном на рентгенограмме. Нагрузку сустава проводят постепенно.

Артродез тазобедренного сустава посредством горизонтального трансплантата по Чокаяову

П о к а з а н и я . Туберкулез, деформирующий артроз, болезненные сублюкса-

ционные состояния у взрослых, болезненный фиброзный анкилоз.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку, слегка повер-

нувшись к больной стороне. Здоровая нога согнута в тазобедренном и коленном суставе.

Оперируемая конечность свободна.

О б е з б о л и в а н и е . Эфиро-кислородный наркоз.

Т е х н и к а . В качестве доступа к суставу используют способ Ombredanne'a. Кап-

сулу сустава рассекают крестообразным разрезом. Осматривают плоскости сустава. Вза-

имоотношение поверхностей сустава может быть следующим: а) головка свободна, и ее

можно люксировать при максимальной внешней ротации и аддукции бедра; б) сустав

находится в положении полуанкилоза. В этих случаях люксация удается только по-

средством артропластического долота и разрыва им внутрисуставных спаек. При фиброз-

ном анкилозе освобождают головку резекционным ножом. Затем целиком удаляют кап-

сулу сустава.

Артропластическим долотом очищают дно сустава от всех тканей вплоть до крово-

точащего спонгиозного слоя. Полное оформление можно провести посредством фрезы.

Следует оформление головки бедренной кости. С нее снимают хрящ, а дальнейшую об-

работку можно проделать фрезой. Затем слегка надрезают головку долотом.

Репонируют головку в полость сустава, флексируя ее на 10°. В этом положении в

верхней части суставной ямки оформляют прямоугольное ложе. Верхнюю часть шейки

выравнивают долотом. В большом вертеле вырезают горизонтальный костный желоб,

высотой приблизительно 2 см.

Из крыла подвздошной кости, немного позади передней подвздошной кости берут

четырехугольный костный трансплантат, толщина которого равна толщине крыла, дли-