Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.)

434

Доступы к тазобедренному суставу

О б е з б о л и в а н и е . Местное.

Т е х н и к а . Разрез кожи слегка изогнут. Начинают его на 5-см выше и немного

впереди от большого вертела ведут книзу и назад, к задне-внешней части вертела, и оттуда

продолжают вниз по внешней поверхности бедра на протяжении 10 или более см, в зави-

симости от того, какой участок бедра необходимо обнажить. Fascia lata рассекают сначала

Рис. 356. а, б, в. Задний доступ к tuber ischii и подвер-

тельной области

а — разрез кожи; б — разрез фасции и проникание между m. glutaeus

maximus и т. glutaeus medius; e— седалищный нерв обнажают

под отведенным m. glutaeus maximus. В глубине находят т. quadratus

femoris. Пунктиром обозначен разрез верхней части m. vastus fibularis

Комбинированные оперативные доступы

435

в области разреза под вертелом, а затем над вертелом, точно по заднему краю m. tensor

fasciae latae. Отводят края раны, обнажая по всей ширине пучок m. vastus fibularis. На-
ходят инсерцию этой мышцы точно под вертелом и поперечным разрезом отделяют воло-
кна от вертела. Затем находят инсерцию той же мышцы к crista femoris и приблизитель-

но на 1 см кнаружи от него отсекают волокна в продольном направлении до кости. Этот

Рис. 356, г, д .

г — пунктиром обозначен разрез волокон гп. quadratus femoris спереди и

сзади, чтобы можно было отвести эту мышцу вверх и обнажить tuber

isehii; д — га. quadratus femoris отведен вверх и tuber ischii обнажен,

a m, vastus fibularis отведен вниз, чем обнажают подвертельнуго об-

ласть

отдел мышцы наиболее узок, но, несмотря на это, рассечение может вызвать кровотече-
ние, которое необходимо сразу же остановить. Поэтому удобнее начинать рассечение свер-
ху и вести вниз, медленно, небольшими участками, чтобы была возможность при рассе-

чении сосуда остановить кровотечение сразу же, не давая сокращающимся мышцам по-

крыть его. Дезинсерированную таким образом мышцу отслаивают субпериостально рас-

патором от кости, обнажая последнюю. Кроме этого классического способа доступа к

подвертельной области, существует способ, при котором можно продольно рассечь т.

vastus lateralis, проникнув вглубь между рассеченными волокнами. :

436

Операции на мышцах и сухожилиях

Если необходимо вести работу на передней поверхности бедра и в межвертельной

области, субпериостальное отслоение m. vastus fibularis продолжают и вперед, отслаивая

при этом и m. vastus intermedius и отводя обе мышцы кнутри. Для обнажения основания

шейки можно распатором отодвинуть кнутри прикрепление капсулы к linea intertrochan-

terica. Раскрытие можно увеличить еще более, рассекая рядом с вертелом передние во-

локна m. glutaeus minimus и отводя их кверху.

При закрытии раны помещают m. vastus fibularis на нормальное место и сшивают

продольно рассеченные волокна параллельно crista femoris. Сшивают fascia lata, а за-

тем кожу.

Задний доступ к tuber ischii и подвертельной области

П о к а з а н и я . Открытый седалищно-бедренный артродез тазобедренного

сустава.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе, под таз положена

подушка.

Т е х н и к а . Разре,з кожи начинают в 10—15 см ниже большого вертела, ведут

по внешней поверхности бедра до верхушки большого вертела, откуда, слегка изгибая

разрез вперед, продолжают кверху, к crista ilica, приблизительно по переднему краю т.

glutaeus maximus (рис. 356, а). Фасцию разрезают по всему ходу кожного разреза, после

чего раздвигают края раны. Находят пространство между m. glutaeus maximus и т. glu-

taeus medius и проникают в глубь его (рис. 356, б). Первую мышцу отводят энергично

назад, обнажая под ней вертельный отдел m. glutaeus medius и т. qudratus femoris. При-

поднимая большую ягодичную мышцу, обнажают под ней седалищный нерв, который

необходимо защитить (рис. 365, в). Необходимо также точно знать ширину m. quadratus

femoris. Волокна этой мышцы идут в поперечном направлении от tuber ischii до crista

intertrochanterica femoris. Отделяют мышцу субпериостно от tuber ischii и межвертель-

ной области бедренной кости и отводят всю мышцу кверху (рис. 356, г, д~). Это действие

не нарушает иннервации мышцы, ибо нервная ветвь, иннервирующая ее, входит в пу-

чок в его верхнем отделе. Отделяют поднадкостнично от бедренной кости верхнюю часть

m. vastus fibularis, обнажая верхний участок кости (рис. 356, д). При закрытии раны

сшивают мышцы в их нормальных местах.

ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ И СУХОЖИЛИЯХ

Подкожная тенотомия сгибателей тазобедренного сустава

П о к а з а н и я . Флексионная (сгибательная) контрактура тазобедренного сустава

О б е з б о л и в а н и е . Местное.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, здоровая конечность

максимально согнута в тазобедренном суставе, больная — выпрямлена.

Т е х н и к а. Двумя пальцами левой руки берут выпрямленные мышцы, располо-

женные около spina ilica ventralis (m. sartorius и m. tensor fasciae latae), и подкожно рас-

секают их тенотомом (рис. 357).

Придают ноге положение максимальной экстензии и задерживают его гипсовой

повязкой. Если после тенотомии нет положительных результатов, применяют следующую

операцию: открытое отделение сгибателей тазобедренного сустава.

Тенотомия приводящих мышц бедра

П о к а з а н и я . Аддукционная контрактура тазобедренного сустава (наиболее

часто встречающаяся при morbus Little).

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, конечности по возмож-

ности максимально отведены.

О б е з б о л и в а н и е . Местное — новокаином.

Т е х н и к а . Тенотомию приводящих мышц бедра можно произвести подкож-

ным или открытым способом.

Операции на мышцах и сухожилиях

437

а. П о д к о ж н а я т е н о т о м и я . После максимального отведения ноги и

прощупывания выпрямленных приводящих мышц тазобедренного сустава на расстоя-

нии 2—3 см от основания бедра над мышцами вводят подкожно тенотом и, поворачивая

его перпендикулярно к мышцам, разрезают последние. Натянутые волокна рассекают

Рис. 357. Подкожная тенотомия сгибателей тазо-

бедренного сустава

Рис. 358. Подкожная тенотомия аддукторов

бедра

последовательно (рис. 358). После рассечения патологически увеличенный тонус мышц

уменьшается и отведение ноги становится более возможным. На кожное отверстие от

тенотомии накладывают марлю. Конечность в абдукции задерживают гипсовой повязкой,

б. О т к р ы т а я т е н о т о м и я . Проводят 5—6 см разрез кожи по ходу натя-

нутых мышц, обнажая их. Подводят под ними зонд Кохера, по которому рассекают мы-

шцы по возможности ближе к их началу на тазовом поя-

се. Перевязывают сосуды, затем сшивают кожу. Накла-

дывают абдукционную гипсовую повязку.

Миотомия внутренних ротаторов бедра

по методу Durham'a

Главными мышцами, вращающими бедро кнутри,

являются передние волокна mm. glutaeus medius и mini-

mus и m. tensor fasciae latae.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит

на здоровом боку, слегка сгибая тазобедренный сустав

и под прямым углом коленный сустав здоровой ноги

и максимально выпрямляя больную ногу.

О б е з б о л и в а н и е . Местное.

Т е х н и к а . Разрез кожи имеет косое направле-

ние, начинают его на 1 см выше верхушки trochanter

major и ведут книзу и кпереди, причем середина его

должна совпасть с уровнем переднего края вертела.

Длина разреза приблизительно 6—8 см.

После разреза кожи и подкожной ткани разрезают по ходу кожного разреза т.

tensor fasciae latae, после чего обнажаются волокна mm. glutaei medius и minimus, при-

крепленные к большому вертелу. Под все волокна m. glutaeus minimus и передние во-

локна т. glutaeus medius проводят желобоватый зонд, конец которого выходит точно

над верхушкой вертела (рис. 359). Рассекают эти волокна, затем прощупывают область,

и, если встречают волокна с повышенным тонусом, также рассекают и их. После этого

Рис. 359. Миотомия внутренних

ротаторов бедра noDurham'y. Слева

в углу показан разрез кожи

438

Операции на мышцах и сухожилиях

нетрудно проделать вращение бедра кнаружи. Если края рассеченной fascia lata широко

раскрыты и фасция в достаточной степени натянута, можно ее не сшивать, но если фас-

ция не натянута, ее необходимо сшить.

Если операции подверглась только одна нога, иммобилизуют ее пояснично-бедрен-

ной гипсовой повязкой, придавая бедру положение максимальной наружной ротации и

абдукции менее, чем на 20°. Если операция проведена на обеих ногах, последние поме-

щают в гипсовые повязки от пальцев до верхней части бедра. Между повязками делают

гипсовый мостик, поддерживающий ноги в положении отведения и поворота кнаружи.

Через 6—8 недель снимают повязки, назначая упражнения и физиотерапию.

Рассеченные при этой операции мышцы (glutaeus medius et minimus) играют роль

не только внутренних ротаторов, но и абдукторов, вследствие чего предложенную Dur-

Ьат'ом операцию не считают очень рациональной.

В этих случаях мы предпочитаем деротативную подвертельную остеотомию.

Оперативное лечение пружинящего тазобедренного сустава (hanche a ressort)

Пружинящий тазобедренный сустав характеризуется ненормальным резким пру-

жинированием в области тазобедренного сустава во время ходьбы или других движений

сустава.

Существуют два вида пружинирования этой области: одно из них связано с пов-

реждениями внутри сустава (повреждение элементов сустава, суставная мышь и др.).

Вторая причина пружинирования связана с особым положением мышечно-сухожиль-

ного аппарата вокруг сустава, вследствие которого пружинирование возникает из-за

внезапного сцепления большего вертела с натянутым сухожильно-мышечным пучком —

tensor fasciae latae, передним краем m. glutaeus maximus, m. vastus fibularis.

П о к а з а н и я . Пружинящий тазобедренный сустав, мешающий ходьбе и при-

чиняющий боль.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а боку.

О б е з б о л и в а н и е . Местное.

Т е х н и к а . В области большого вертела по оси конечности проводят слегка изо-

гнутый разрез, длиной 15 см. Для открытия причины шума и пружинирования сустав

Рис. 360. Оперативное лечение пружинящего тазобедренного сустава

а —- рассечение trochanter major; б —• введение в оперативную рану нижней половины про-

дольно рассеченного m. tensor fasciae latae

двигают в разные стороны. Если существуют видимые изменения, отстраняют их (фиб-

розная лента) и с большим натяжением сшивают фасцию. Иногда приходится рассечь

фиброзный отдел fascia lata и задний лист ее ввести и фиксировать в щели, сделанной на

trochanter major, сшивая сближенные остальные края раны (рис. 360, а, б).

Операции на мышцах и сухожилиях

439

В других случаях фасцию надсекают лестницеобразно, а иногда даже целиком уда-

ляют. Если вертел имеет слишком большие размеры, можно его резецировать.

Из предложенных приблизительно двадцати методов ни один из них не получил

прав абсолютной гражданственности; видимо, наиболее правильно выбирать метод в

зависимости от заболевания и существующего анатомического повреждения.

Поднадкостничное отделение сгибателей тазобедренного сустава

П о к а з а н и я . Флексионная контрактура тазобедренного сустава, наиболее ча-

сто появляющаяся после детского паралича.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.

О б е з б о л и в а н и е . Местное или общее.

Т е х н и к а . Разрез кожи длиной 12 см начинают от crista ossis ilii, ведут по spi-

na ilica ventralis и продолжают вниз по внешнему краю портняжной мышцы. После

разреза кожи разрезают поверхностную фасцию. Гребень os ilium и ость оголяют, от-

Рис. 361. Поднадкостничнре отделение

сгибателей тазобедренного сустава

а — Spina Шсэ ventralis отсекают и начинают

отслаивание ягодичных мышц; б — ala ossis ilii

освобождена, a spina ilica ventralis cranialis

вместе с прикрепленными к ней мышцами пе-

ремещают вниз; в — иссечение резко выступа-

ющей части crista ilica

деляя прикрепление мышц неболь-

шим ножом и распатором. Части-

чно отделяют прикрёйления и

mm. glutaei medius et minimus (их

передние волокна) и m. tensor fas-

ciae latae, расположенные на на-

ружной поверхности крыла os

ilium. С внутренней стороны от-

слаивают m. ilicus, а от гребня

спереди — m. sartorius (рис. 361,

а, б). Широкими расширителями

440

Операции на мышцах и сухожилиях

отводят края раны, после чего на дне ее рассекают m. rectus femoris, прикреп-

ленный к tuberculum ilicum. Придают конечности положение гиперэкстензии. Это

положение аыводит часть крыла os ilium и spina ilica ventralis выше краев раны. Для

того, чтобы сшивание раны прошло без напряжения, выступающие части костей резеци-

руют долотом и молотком. Кожу сшивают (рис. 361, е).

Если во время операции становится ясно, что суставная капсула склерозирована и

это мешает выпрямлению, ее рассекают. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой в

положении гиперэкстензии. Операция дает отличные результаты.

Мышечные пластики тазобедренного сустава

Мышечные пластики или, как еще говорят, пересадка мышц в тазобедренной обла-

сти — редкие оперативные вмешательства. Вследствие неудовлетворительного эффекта

после операции, их не рекомендуют и заменяют другими видами вмешательств, чаще

всего артродёзом, тазобедренного сустава. Пересадку мышц применяют при последствиях

детского паралича, когда паралич охватывает один, максимум, два мускула из всей груп-

пы мышц этого сустава.

На первом этапе пересадки мышцы необходимо создать условия для правильного

функционирования трансплантированной мышцы. В этом отношении прежде всего необ-

ходимо удалить контрактуры сустава. Известно, что в области тазобедренного сустава

наиболее редко нарушается функция m. tensor fasciae latae, который, оставаясь непо-

врежденным, наиболее часто служит причиной контрактуры сустава. Следовательно,

эту контрактуру необходимо удалить. Это можно сделать или путем тенотомии, или от-

ведением spina ilica книзу, или пересадкой этой мышцы.

Во-вторых, трансплантированной мышце необходимо придать правильное положе-

ние в зависимости от ее будущей функции.

В этом отношении различают два вида пластики мышц — д и р е к т н у ю и и н -

д и р е к т н у ю . При директной пластике мышцы перемещается один полюс (конец)

последней на другое место кости. При индиректных пересадках мышечный трансплан-

тат прикрепляется к кости на новом месте или к парализованной мышце при помощи

fascia lata или толстого шелкового шва. Мы предпочитаем первый способ.

А. ДИРЕКТНЫЕ ПЕРЕСАДКИ МЫШЦ

П е р е с а д к а m . t e n s o r f a s c i a e l a t a e

Метод Dickson'a

П о к а з а н и я . Паралич mm. glutaeus medius et minimus, сопровождаемый внут-

ренней ротацией и флексией конечности.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а боку.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а . Принцип операции состоит в использовании неповрежденного т.

tensor fasciae latae и перемещении его прикрепления спереди назад. Поступают следую-

щим образом:

Проводят крючкообразный разрез кожи, начиная от spina ilica dorsalis, ведя по

crista ossis ilei и после spina ilica ventralis резко поворачивая вниз, на передне-наруж-

ную поверхность бедра. Длина разреза 15—20 см (рис. 362, а, верхний угол). После обна-

жения области отпрепаровывают с обеих сторон m. tensor fasciae latae и долотом отде-

ляют его прикрепление на spina ilica ventralis (рис. 362, а). Затем отводят мышцу книзу,

оберегая входящие в ее волокна кровеносные и нервные ветви, расположенные на вну-

тренней поверхности мышцы и берущие начало от a. circumflexa femoris и п. femoralis.

Следующий этап операции состоит в просверливании туннеля под m. glutaeus me-

dius и апоневрозом т. glutaeus maximus в направлении spina ilica dorsalis cranialis, где

при помощи желоба захватывают дезинсерированную часть m. tensor fasciae latae

(рис. 362, б, в). Сшивают кожные края раны, накладывают гипсовую повязку на 30 дней,

Мышечные пластики тазобедреннбго cycfafli

441

придавая конечности положение максимальной абдукции. Через месяц назначают дви-
жения и ванны, еще через месяц разрешают ходьбу.

Эта операция не дает хороших результатов при полном параличе средней и малой

ягодичных мышц, так как сила перемещенной мышцы гораздо меньше силы парализован-

Рис. 362. Пересадка m. tensor fasciae latae

а — остеопластическое отделение начала m, tensor

fasciae latae вместе с отломком spina ilica ventralis; в

углу показан разрез кожи; 6 — проведение m. ten-

sor fasciae latae через туннель под m. glutaeus и

апоневрозом т. glutaeus maximus к spina ilica dor-

salis cranialis; в —фиксация т. tensor fasciae latae

к spina ilica dorsalis superior

ных. Вот почему эта операция по-
казана только при неполных парали-
чах ягодичных мышц. Операция
имеет целью создать сопротивление
флексии тазобедренного сустава и

внутренней ротации конечности, су-

ществующим при параличе обеих

ягодичных мышц, что, как извест-
но, зависит и от контрактуры т.
tensor fasciae latae.

После операции наблюдают

•улучшение походки и стабилизацию

сустава, но в недостаточной степени.

Вариант. Бойчев предлагает вместо такого большого разреза использовать

два небольших, из которых передний начинают от spina ilica ventralis, охватывая не-

большую часть края os ilium, и ведут книзу так же, как и первый разрез. Второй разрез

небольшой и расположен только в области spina ilica dorsalis.

56 Оперативная ортопедия и травматология

442 Операции на мышцах и сухожилиях

Пересадка m. tensor fasciae latae к сакро-люмбальной группе

Метод Ober'a

При этой пластике мышц используют две мышцы: tensor fasciae latae и часть сакро-

люмбальной группы мышц, расположенной около заднего края crista ilica.

П о к а з а н и я . Паралич всех ягодичных мышц.
О б е з б о л и в а н и е . Общее.
Т е х н и к а . Сначала проводят паравертебральный разрез поясничной области

на расстоянии 10 см от средней линии, точно над прощупываемой паравертебральной мус-

кулатурой. Разрез начинают на уровне II поясничного позвонка и кончают на spina ilica

dorsalis cranialis. Затем из сакро-люмбальной мышечной массы
образуют лоскут, шириной 6—8 см и толщиной 2—4 см, основа-

ние которого находится наверху по направлению к голове. Сво-

бодную часть лоскута дезинсерируют с небольшим количеством
надкостницы от crista ilica, где, как известно, находится при-

крепление этих мышц.

Второй разрез начинают от spina ilica ventralis, слегка из-

гибают его к вертелу, но не доходя до него, и ведут к наружно-
му краю надколенника, заканчивая почти рядом с ним. После раз-
реза кожи и подкожного слоя отпрепаровывают брюшко т.
tensor fasciae latae в верхней части разреза, только в его участке

около trochanter major. Эго делают для того,

чтобы не нарушить целости кровеносных со-
судов и нервов, входящих в толщу брюшка
мышцы. Затем рассекают продолжение мыш-
цы — fascia lata в форме фасциального лоску-
та на протяжении 30 см. Образованный таким
путем лоскут состоит из мышечной части — т.
tensor fasciae latae и фасциальной части — fas-
cia lata.

Затем в массиве trochanter major просвер-

ливают горизонтальный широкий канал, иду-
щий по направлению спереди назад, диамет-
ром 1—2 см. Для того, чтобы увидеть заднее
отверстие этого канала, необходимо придать

конечности положение максимальной внут-
ренней ротации. Через этот канал проводят
фасциальную часть лоскута m. tensor fasciae

latae. На следующем этапе операции дела-

ют подкожный туннель позади вертела в на-

правлении основания первого разреза на spina ilica dorsalis cranialis. Туннель де-
лают введением длинного корнцанга, кончик которого раскрывают при выведении об-
ратно, для того чтобы туннель получился достаточно широким. Через этот канал про-

девают фасциальный лоскут, сшивая его затем с периферическим концом сакро-люм-
бального лоскута. Сшивание проделывают при максимальном отведении бедра (рис.
363). Сшивают кожу и иммобилизуют конечность гипсовой повязкой на три недели. Так
как fascia lata не устойчива в достаточной степени, рекомендуем укрепить ее нитками.

Вариант. В. Д. Чаклин и Groves на основании этого принципа создали сле-

дующую модификацию: созданный фасциальный лоскут из наружной части fascia lata,
продевают не через trochanter major и подкожно, а под большой и средней ягодичной
мышцей (рис. 363, внизу).

Эти же авторы предлагают следующую оперативную технику: прежде всего необ-

ходимо исправить флексионную контрактуру тазобедренного сустава, если она сущест-
вует. Затем продольным разрезом длиной 30 см, расположенным на наружной поверх-
ности бедра, доходят до fascia lata и выкраивают из нее лоскут, шириной 6 см и длиной,
равной длине кожного разреза. Основание лоскута находится в направлении к trochan-

ter major и прикреплено к m. tensor fasciae latae.

Рис. 363. Пересадка т. tensor fasciae latae к

крестцово-поясничной массе мышц

Наверху — проведение мышцы через канал в trochanter

majnr (Ober); внизу — проведение мышцы под ягоди-

чными мышцами (Чаклип-Gro^es)

Мышечные пластики Тазобедренного сустава

443

Вторым разрезом обнажают сакро-люмбальную мускулатуру и от crista ilica отде-

ляют слой, шириной 5—6 см. Затем проводят подкожный туннель, соединяющий верх-

ний конец первого разреза с нижним концом второго, проводят через него фасциаль-

ный лоскут, сшивая свободные концы фасции и мышцы (Чаклин). Groves не отделяет

сакрс-люмбальную мускулатуру, а проделывает в ней отверстие, через которое проходит

фасция.

На 20 дней накладывают гипсовую повязку, придав конечности положение абдук-

ции и гиперэкстензии. Затем начинают массажи и движения.

Пересадка m. tensor fasciae latae на более низкий участок задней поверхности бедра

Операция Legg и Loeffler

П о к а з а н и я . Неполный паралич средней ягодичной мышцы.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Местное.

Т е х н и к а . Область обнажают разрезом, начинающимся от spina ilica ventralis,

поворачивающим к большому вертелу и идущим вниз по наружной поверхности бедра.

Отпрепаровывают m. tensor fasciae latae и рассекают в области его перехода в широ-

кую фасцию. Затем придают конечности положение максимальной внутренней ротации

и абдукции. На задней поверхности бедренной кости делают трепанацию в виде окош-

ка с крышкой, в которое помещают освобожденный периферический конец мышцы.

Loeffler для облегчения техники использует следующий метод: область обнажает

тем же разрезом; мышцу рассекает и отпрепаровывает по переднему краю вместе с fas-

cia lata. Затем придает конечности положение абдукции и максимальной внутренней ро-

тации. На заднем краю вертела делает щель, в которую вводит задний край рассечения

фэсции, зашивая там его. Этот способ применяют при лечении пружинящего сустава, и

он описан и иллюстрирован там.

На 20 дней помещают конеч-

ность в гипсовую повязку.

П е р е с а д к а m . s a r t o r i u s

Способ R. Zanoli

П о к а з а н и я . Флек-

сионные контрактуры тазобед-

ренного сустава после детс-

кого паралича. Ограниченное

разгибание сустава.

О б е з б о л и в а н и е .

Общее.

Т е х н и к а . Обнажают

spina ilica ventralis 20 сантимет-

ровым разрезом, начиная от т.

sartorius и ведя его по ходу

мышцы. Вместе с небольшим

фрагментом кости отделяют

прикрепление этой мышцы к

кости. После полного отслоения

мышцы почти до середины бед-

ра широко раскрывают края раны в медиальную сторону, обнажая приводя-

щую группу мышц. Через последнюю тупым способом с помощью корнцанга делают тун-

нель, который проникает в заднюю часть бедра. Там делают второй разрез кожи. Через

канал проводят m. sartorius. Затем ,также подкожно, по направлению к crista ossis ilei

проводят канал и в конце его разрезают кожу. Гребень освежают долотом и после про-

ведения мышцы под кожей остеопластически фиксируют ее конец к гребню (рис. 364).

На гиперэкстензированную конечность накладывают гипсовую повязку.

Рис. 364. Способ Zanoli для пересадки m. sartorius назад," на

crista ossis ilei

444

Операции на мышцах и сухожилиях

З а м е щ е н и е п а р а л и з о в а н н о г о m . g l u t a e u s m a x i m u s с г и б а т е л я м и

к о л е н н о г о с у с т а в а

Способ Е. Spira

Смысл операции состоит в превращении сгибателей коленного сустава из двусус-

тавных двигателей в односуставные. Операция состоит в отделении их прикрепления к

болыпеберцовой и малоберцовой кости и присоединения к внутреннему, соответственно к

наружному, мыщелку бедра. Кроме того, проксимальное начало этих сгибателей переме-

щают посредством lig. sacrotuberale от tuber ischii на верхнюю часть таза.

Операция имеет три этапа. Сначала работа идет в области коленного сустава, затем

в области таза и, наконец, если необходимо, проводят коррекцию области колена.

Первый этап. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, люмбальная анестезия или местное.

Т е х н и к а . Двумя продольными разрезами — внутренним и внешним — по задней

поверхности бедра в области коленного сустава обнажают сухожилие двуглавой мыш-

Рис. 365. Замещение парализованного m. glutaeus maximus ci ибателями колена. Способ Е. Spira

а — разрез кожи; 6 — анатомическое соотношение lig. sacrotuberale со сгибателями колена; в— отделение сгибателей

от tuber ischii; г — операция закончена

/—5 lig. sacrotuberale, 2 — сгибатели колена

цы снаружи и m. sartorius, m. semimembranaceus, m. semitendineus и т. gracilis внутри.

Все мышцы дезинсерируют и присоединяют освободившиеся концы к периосту наруж-

ного или внутреннего мыщелка.

Второй этап. Через несколько месяцев приступают ко второму этапу операции. Де-

лают алебардовидный (вилкообразный) разрез кожи, дугу которого начинают от trochan-

ter major и кончают на средней линии мошонки, под нижним краем m. glutaeus maximus.

Продольный разрез начинают ка уровне tuber ischii и ведут книзу по задней поверхности

бедра (рис. 365. а). После разреза кожи и подкожного слоя рассекают fascia lata и от-

препаровывают фасциальное прикрепление m. glutaeus maximus к tractus iliotibialis.

Это дезинсерирование большой ягодичной мышцы проводят на протяжении 6 см квер-

xy.TJUK) мышцу вместе с ее сосудами и нервами отводят. Седалищный нерв выводят на-

ружу, обнажая таким образом tuber ischii. Присоединяют к последнему сгибатели колен-

ного сустава снизу и lig. sacrotuberale сверху (рис. 365, б). Небольшим долотом отделяют

эти части от кости и сшивают освободившиеся концы (рис. 365, в). Резецируют неболь-

шой участок tuber ischii, толщиной 0,5 см, для предотвращения последующего сращения

связки и мышц с костью (рис. 365, г). Послойно закрывают рану.

Третий этап. Его проводят тогда, когда необходимо проделать ревизию и коррек-

цию положения и прикрепления мышц в нижней части бедра. Двумя боковыми — внут-

Рассечение п. obturatorius

445

ренним и внешним — задними разрезами обнажают сухожилия внутренних и внешних

сгибателей коленного сустава и, если необходимо, прикрепляют их под соответствующим

натяжением к обоим мыщелкам кости.

Движения назначают приблизительно через 8 недель после последней операции.

П е р е м е щ е н и е б о л ь ш о г о в е р т е л а в м е с т е с м ы ш ц а м и в н и з

Операция Veau-Lamy

П о к а з а н и я . Недостаточность ягодичных мышц при врожденном вывихе та-

зобедренного сустава, существующая вследствие уменьшения расстояния между точ-

ками прикрепления мышц.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а . Кнаружи большого вертела, по оси конечности, проводят 15-санти-

метровый разрез кожи. После разреза кожи и фасции обнажают trochanter major и ре-

зецируют его вместе с прикреплением mm,, glutaei medius et minimus. Затем придают

конечности положение максимальной абдукций и помещают вертел на новом месте, рас-

положенном на верхней части диафиза бедра, ниже первоначального. Фиксируют транс-

плантированный вертел на новом месте винтом. Сшивают мягкие ткани и кожу.

Конечность в положении абдукции иммобилизуют гипсовой повязкой на месяц.

При врожденном вывихе тазобедренного сустава операция, как самостоятельное

вмешательство, не дает удовлетворительного эффекта, но в комбинации с другой вос-

становительной операцией результаты значительно улучшаются, например, при операции

Zahradnicek'a.

Б. НЕПРЯМАЯ ПЕРЕСАДКА МЫШЦ

В этой области много работал F. Lange. Известно, что он предложил делать искус-

ственные сухожилия из шелка. К сожалению, плохие результаты встречаются настолько

часто, что большинство авторов избегают этот способ. Мы описываем его для полной кар-

тины исторического развития ортопедии.

Например, можно использовать m. vastus fibularis в качестве абдуктора сустава,

при этом необходимо отделить его прикрепление от верхней части бедра и соединить его

посредством швов с crista ossis ilei.

То же самое относится к фиксации сакро-люмбального мышечного пучка к tro-

chanter major и т.д.

ОПЕРАЦИИ НА НЕРВАХ

Рассечение п. obturatorius

Nervus obturatorius можно найти в полости таза, до его выхода из membrana ob-

turans, или вне запирательной перепонки, на передне-внутренней поверхности бедра.

Внетазовое рассечение нерва проходит легче, и оно не связано с опасностью, но не-

обходимо найти разветвления, которые уже дал расположенный там нерв. Иногда после

операции остаются нерассеченные ветви. Внутритазовое рассечение труднее и опаснее,

однако, удается захватить весь ствол нерва, что является немалым преимуществом.

П о к а з а н и я . Спастическая контрактура мышц, приводящих бедро, или де-

зиннервация сустава вследствие болезненного артроза.

А. ВНЕТАЗОВОЕ РАССЕЧЕНИЕ

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, конечности умеренно

отведены.

О б е з б о л и в а н и е . Местное, 0,25—0,5°/

раствором новокаина.

444

Операции на мышцах и сухожилиях

З а м е щ е н и е п а р а л и з о в а н н о г о m . g l u t a e u s m a x i m u s с г и б а т е л я м и

к о л е н н о г о с у с т а в а

Способ Е. Spira

Смысл операции состоит в превращении сгибателей коленного сустава из двусус-

тавных двигателей в односуставные. Операция состоит в отделении их прикрепления к

болынеберцовой и малоберцовой кости и присоединения к внутреннему, соответственно к