Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 27

Т А З О Б Е Д Р Е Н Н Ы Й  С У С Т А В —  A R T .  C O X A E

АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

С ортопедической точки зрения, тазобедренный сустав имеет следующие особеннос-

ти: его границами являются сверху — crista ilica, спереди и сверху — паховая складка.

Снизу область ограничена циркулярной линией, огибающей бедро и расположенной дис-

тальнее в непосредственной близости с trocanter minor. В этой широкой ебласти нахо-

дятся; наружная поверхность os ilicum, osh ischium, os pubis с вертлужной впадиной—

acetabulum — и верхняя */

6

 часть бедренной кости вместе с мускулатурой, начинающейся

или заканчивающейся в этой области.

На дорзальной поверхности, немного медиальнее середины расстояния между tro-

chanter major и tuber ossis ischii, залегает п. ischiadicus (из pi. sacralis), покрытый с дор-

зальной стороны m. glut, maximus и идущий из foramen infrapiriforme. Вентральнее него,

в этой области расположены mm. gemellus spinalis, obturator internus gemellus tuberalis

и quadratus femoris. Через foramen suprapiriforme и foramen infrapiriforme проходят аа. et

vv. glutaeae craniales и glutaeae caudales, снабжающие кровью дорзальные мышцы этой
области.

С вентральной стороны под кожей и подкожным жировым соединительнотканным

слоем расположен проксимальный участок fascia lata, начинающийся здесь от lig. in-

guinale. В ее большеберцовой половине расположена fossa ovalis, через которую проходит

Рис. 341.

а — общий вид тазобедренного сустава; б —

фронтальный срез области тазобедренного

сустава; 1—m. tensor fascia latae;2 —- m. sar-

torius; 3— m. rectus femoris; 4 — m. ilio-

psoas; A — доступ кнутри от m. tensor fascia

latae и rectus; В — доступ между m. tensor

fascia latae и sartorius

v. saphena magna перед ее вливанием в v. femoralis. Через lacuna musculorum, кроме m.

iliopsoas, проходит n. femoralis (из pi. plumbalis), а через lacuna vasorum проходят a. et

v. femorales. В лагуне и fossa iliopectinea артерия расположена на малоберцовой (лате-

ральной) стороне вены. Еще латеральнее располагается ствол п. femoralis,

Передние оперативные доступы

419

Рельеф области целиком определяется костями, находящимися непосредственно под

кожей (рис. 341, б).

В этой области находятся: spina ilica ventrahs, которую можно увидеть в начале па-

ховой складки, с латеро-вентральной стороны как крайнюю точку crista ilica; латераль-

нее и дистальнее ее выступает trochanter major. В этой области находятся также очень

необходимые для движения мышцы, покрывающие сустав со всех сторон широким

слоем: glutaeus maximus, glutaeus medius, minimus, часть iliopsoas и др. (рис. 341, а).

Подробности их расположения описаны в предыдущей главе

Тазобедренный сустав имеет колбообразную форму и образуется из acetabulum и

головки бедренной кости, имеющей радиус 2—2,5 см. Шейка бедренной кости имеет в

длину 3—4 см, причем ее ось образует с осью диафиза кости угол, равный 127°. Capsula

articularis начинается на наружной поверхности limbus acetabuli, охватывает головку и

шейку таким образом, что спереди вся шейка входит в полость сустава. Капсула- при-

крепляется к linea intertrochanterica. Дорзальная часть шейки, расположенная на 1—2

поперечных пальца медиальнее crista intertrochanterica, не входит в полость сустава, ибо

линия прикрепления фасции расположена в этой области. Таким образом перелом шейки

бедра посередине может оказаться внутрисуставным спереди и внесуставным сзади. Сус-

тавная сумка утолщена несколькими крепкими связками, которые плотно сращены с ее

фиброзным слоем. Наиболее крепкой из них является lig, iliofemorale (Bertini), располо-

женная на передней стене капсулы. Посредством lig. capitis femoralis (lig. teres femoris)

головка кости соединяется с дном вертлужной ямки.

Articulus coxae имеет три степени движения, вокруг трех главных осей. Вокруг

горизонтальной фронтальной оси происходит сгибание и разгибание. Вокруг сагитталь-

ной оси — отведение и приведение, а вокруг вертикальной оси — внешняя и внутренняя

ротация.

ДОСТУПЫ К ТАЗОБЕДРЕННОМУ СУСТАВУ

Оперативные доступы, при которых хирурги доходят до тазобедренного сустава

делятся на пять групп: передние, боковые, задние, внутренние и комбинированные.

1. Передние оперативные доступы

Доступ Hueter'a

Кожный разрез начинают от spina ilica ventralis, ведут вниз и немного кнутри по

наружному краю m. sartorius; длина разреза 12—15 см. После разреза кожи в верхнем

углу раны разрезают небольшие веточки п. musculocutaneus и a. circumflexa ilium su-

perficialis, которые не имеют значения для функционирования конечности. Проникая

вглубь, рассекают пространство между обеими мышцами: sartorius и tensor fasciae latae

(рис.

 342, а, б).

Обе мышцы резко отводят в стороны, обнажая этим глубокую часть области, со-

стоящую из m. rectus femoris. Последний отводят кнутри, обнажая в глубине переднюю

поверхность капсулы тазобедренного сустава (рис. 343, а). Если необходим более широкий

доступ к суставу, можно поперечно или лестницеобразно (Бойчев) рассечь волокна т.

rectus femoris и отвернуть его концы кверху и книзу. При проникании вглубь необходимо

помнить об a. circumflexa femoris, расположенной горизонтально под волокнами m. rec-

tus femoris.

Советуем артерию перевязать, сохраняя сопутствующий нерв.

Этот оперативный путь создает в достаточной степени удобный доступ к передней

поверхности сустава и шейки бедренной кости и, следовательно, он удобен при опера-

циях этой части сустава (дренаж сустава, резекция головки и операции шейки). Однако

он недостаточен для околосуставных хирургических операций (артродез'ов и операций

на вертлужной впадине).

420

Доступы к тазобедренному суставу

Доступ Schede

Этот нуль оперативного доступа к передней поверхности сустава отличается от

предыдущего только тем, что разрез идет по внутреннему краю m. sartorius и в глубине

Рис. 342. Доступ Hueter'a

а — разрез кожи; 6 — отведение m. rectus femorit. кнутри. В глу-

бине видна суставная капсула

Рис. 343. Передний доступ

а — после вскрытия полости сустава кнаружи от m. rcclus femoris

CHuetcr); a — кнутрн от m. rectus femoris (ScheuV)

сустава доходит до внутреннего края m. recius femoris. проникая между mm. rectus femo-
ris и iliopsoas. Этот путь более опасен, так как разрез лроходит по соседству с большими

кровеносными сосудами (рис. 343, б).

Передние оперативные доступы

421

Доступ к тазобедренному суставу через m. tensor fasciae latae

П о к а з а н и я . Этот разрез удобен при открытой фиксации переломов шейки

бедра и при эпифизеолизе.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

Т е х н и к а. Разрез кожи начинают от spina ilica ventralis, ведут вниз между т.

sartorius и т. tensor fasciae latae, слегка поворачивают кнаружи и заканчивают на на-

ружной поверхности бедра, на 5—6 см ниже trochanter major (рис. 344, а). Рассекают ши-

рокую фасцию по ходу разреза кожи и в нижней части раны находят пространство между

m. sartorius и т. tensor fasciae latae. Отделяют эти мышцы одну от другой, перевязы-

вая при этом веточки a. circumflexa femoris, если они встретятся на пути. Волокна т.

tensor fasciae latae рассекают поперечно в наиболее нижней части раны и под ними обна-

жают верхнюю часть m. vastus lateralis (рис. 344, б). После резкого отведения m. tensor

fasciae latae вместе с лежащими под ним m. glutaeus medius кзади, а т. sartorius, т. гес-

tus femoris и т. iliopsoas кпереди, обнажают жировую ткань, покрывающую спереди

капсулу сустава. По краю верхней границы m. vastus fibularis проводят разрез до кости

(рис. 344, в), отслаивая мышцу от кссти, обнажая область, расположенную под большим

вертелом. Капсулу сустава рассекают „Т" или „Z''-образным разрезом (рис. 344, г).

Доступ Marino-Zuco

Ксжный разрез начинают от spina ilica ventralis, ведут по направлению к большо-

му вертелу, затем поворачивают книзу на протяжении 10—15 см по передне-наружной

поверхности бедра.

После рассечения кожи проникают вглубь между m. tensor fasciae latae и т. sar-

torius. Рассекают начало m. tensor fasciae latae у ости и часть у гребня, отводя расширите-

лем мышцу в сторону. Таким образом обнажают достаточное пространство для работы в

более глубоких слоях. В нижнем углу раны проникают между m. vastus lateralis и т.

rectus femoris, в верхнем углу, в глубине, находят передний край m. glutaeus medius и

непосредственно под ним находят верхний край шейки бедра и большого вертела. До-

лотом отсекают последний вместе с прикрепленными к нему: в верхнем его полюсе боль-

шой и малой ягодичныд-и мыищал и и m. vastus lateralis — в его нижнем полюсе. Вертел

вместе с прикрепленными к нему мышцами отводят кзади.

На внутренней стороне отпрепаровывают начало m. psoas и отсекают малый вертел

вместе с этой мышцей. Приподнимают сухожильный отдел m. rectus femoris, обнажая

почти всю передне-верхнюю часть капсулы и ее прикрепления к вертлужной ямке.

Капсулу рассекают по направлению шейки, проникая в полость сустава.

Передне-наружный доступ к тазобедренному суставу

Этот доступ в последнее время получает все более широкое распространение, так

как обеспечивает хорошую видимость передней и наружной поверхности сустава, а также

верхней части бедренной кости. Он удобен при открытой фиксации переломов шейки,

при открытых подвертельных остеотомиях по методу Me Murray-Putti-Ettore, при уда-

лении остеохондром нижней части шейки бедра и пр.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, под седалище с опери-

руемой стороны подложена небольшая подушка.

Т е х н и к а . Делают немного дугообразный разрез кожи, начиная от spina ilica

ventralis, ведя между m. tensor fasciae latae и m. sartorius, поворачивая дугообразно и

кончая непосредственно под trochanter major приблизительно на 5 см ниже него. После

отслоения кожи и подкожной клетчатки рассекают фасцию по ходу разреза кожи. Про-

никают между m. tensor fasciae latae, оставляя его с латеральной стороны, и m. sarto-

ius, который вместе с m. rectus fernoiis отводят в медиальную сторону. Если встретится

спускающаяся веточка a. circumflexa femoris fibularis, накладывают две лигатуры и рас-

секают ее между ними. В нижней части раны приходится рассечь волокна m. tensor fas-

ciae latae. Таким образом обнажают начало m. vastus fibularis. Энергично отводя напря-

422

Доступы к тазобедренному суставу

Рис. 344. Передний доступ к тазобедренному суставу через m. tensor fasciae latae

а — разрез кожи и fascia lata; б—-проникание между т. sartorius (отведен расширителем) и m. tensor fascia latae, нижний

конец которого рассечен; в — m. tensor fascia latae вместе с m. glutaneus medius отводят кнаружи, a m. sartorius и m.

rectus femoris — кнутри, обнажая суставную капсулу; г — полость сустава вскрыта, подвертельную область обнажают,

отводят вниз m. vastus fibularis

Боковые оперативные доступы

423

гатедь фасции мышцы кнаружи, обнажают m. glutaeus medius, который также отводят

кнаружи; очищают капсулу от жировой ткани, расположенной перед ней, и от т. Ш-

opsoas, который отводят в медиальную сторону. Сустав вскрывают крестообразным или

Т-образным разрезом.

Если необходимо обнажить и верхнюю часть бедра, проводят продольный разрез

по задней части m. vastus fibularis, отслаивая последний от бедра субпериостально при

помощи ножа и распатора.

Передне-наружный доступ к тазобедренному суставу

по методу Watson-Jones

Этот разрез удобен для открытой фиксации переломов шейки бедра и для откры-

той высокой остеотомии по методу Me Murray-Zanoli.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговое или местное.

Разрез кожи слегка дугообразен, повернут кверху и кзади. Начинают его прибли-

зительно на 2 см ниже и снаружи spina ilica anterior superior, ведут кнаружи, огибают

trochanter major и заканчивают приблизительно в 5 см ниже его основания. После рас-

сечения подкожного жирового слоя необходимо найти интерстициальное простоэнство

между m. glutaeus medius, заполняющим заднюю часть раны, и m. tensor fasciee latae,

заполняющим переднюю часть раны. Это не всегда легко. Некоторые авторы рекомен-

дуют разделение этих мышц проводить посередине между spina ilica anterior superior

и вертелом, ибо внизу m. tensor fasciae latae переходит в фасциальный отдел. Еще одно

замечание, которое должно помочь хирургу при ориентировке: волокна m. glutaeus medius

более грубые по сравнению с волокнами т. tensor fasciae latae. При разделении этих мышц

наверху встречают веточку п. glutaeus superior, иннервирующую m. tensor fasciae latae,

которую обязательно надо сохранить. После этого капсула обнажена, затем, применяя

крестообразный разрез, вскрывают полость сустава. Если необходимо работать в под-

вертельной области, туда проникают или через m. vastus fibularis в нижней части раны

или можно даже дезинсерировать проксимальный отдел мышцы. Для расширения поля

можно отделить передние части m. glutaeus medius от trochanter major и отвести их квер-

ху или даже проделать остеотомию этой части вертела, к которой прикрепляются воло-

кна ягодичных мышц, приподнимая всю группу кверху.

2. Боковые оперативные доступы

Наружный чрезвертеяьный доступ к тазобедренному суставу

П о к а з а н и я . Этот разрез используют при восстановительных операциях тазо-

бедренного сустава, при артродезе и артропластике.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, под седалище с опери-

руемой стороны положен .мешочек, наполненный песком.

Т е х н и к а . Разрез кожи, общей длиной 20 см, начинают от crista ilica приблизи-

тельно на 5 см выше spina ilica ventralis и ведут через середину trochanter major. По ходу

разреза кожи рассекают фасцию, отслаивают ее и расширяют рану (рис. 345, а). Затем

находят пространство между передним краем m. glutaeus medius и т. tensor fasciae la-

tae и проникают вглубь его (рис. 345, б}. Верхний участок внешней поверхности бедрен-

ной кости обнажают, дезинсерируя субпериостально m. vastus fibularis, a trochanter ma-

jor отсекают остеотомом и приподнимают кверху вместе с прикрепленными к нему мыш-

цами. Для более удобного отведения этого вертельно-мышечного лоскута кверху необ-

ходимо сзади разделить волокна m. glutaeus medius и т. glutaeus maximus (рис. 345, в, г).

В переднем углу раны отводят m. tensor fasciae latae и расположенные под ним

т. rectus femoris и т. iliopsoas. После этого суставная капсула широко обнажена и можно

вскрывать полость сустава.

424

Доступы к тазобедренному суставу

Доступ Oilier

Разрез кожи при этом доступе имеет дугообразную форму и огибает trochanter ma-

jor (рис. 346, а). После разреза кожи ее отслаивают и отворачивают кверху. Таким обра-

Рис. 345. Внешний чрезвертельный доступ к тазобедренному суставу

а — разрез ножи; б — разрез фаодии и обнажение мышечного слоя. Пунктиром показан разрез верхнего края m. vastus fibula-

ris; в — проникание между передним краем т. glutaeus medius и задним краем т. tensor fascia latae (пунктир). Подьертельнан

область бедренной кости оголена от m. vastus и fibularis; г — лертел иссечен и приподнят. Капсула рассечена

зом обнажают мышечную фасцию mm. glutaeus maximus и tensor fasciae latae. Ее также

рассекают и отворачивают кверху . Обнажают trochanter major, резецируя его долотом,

и отводят кверху вместе с прикрепленными к нему мышцами — mm. glutaei medius et

Боковые оперативные доступы

425

minimus. Для того, чтобы оперативная рана стала более широкой и глубокой, необхо-

димо спереди рассечь интерстициальную ткань между mm. tensor fasciae latae и glutaeus

Рис. 346. Доступ Oilier" к тазобедренному суставу

а — pa.'ipe:] кожи; в — нскрытцс полости суетами

medius, а сзади — косые волокна m. glutaeus maximus. M. piriformis, прикрепляющийся

к-'/большому вертелу, очень короток и мешает раскрытию раны, потому его можно также

рассечь, Обнаженную таким сбра:шм капсулу рассекают в верхнем полюсе, вскрывая по-

Лость сустава (рис. 346. »).

Этот доступ производят легко, не повреждая мышц, больших кровеносных сссудов

и нервов и, в достаточной степени, обнажая сустав. Доступ удобен при артропластике и

часто применяется в ортопедии.

Доступ Mathieu — Р. Р. Вреде на

Кожу разрезают, начиная от границы между средней и передней третью crista os-

sis ilei, ведут по ней до spina ilica ventralis и оттуда поворачивают вниз, кончая ниже
большого вертела (рис. 347, а). На этом уровне разрез слегка поворачивают горизонталь-
но и назад. Рассекают кожу и фасцию. Затем проникают вглубь между mm. tensor fas-

ciae latae, glutaeus medius и minimus и с внутренней стороны m. sartorius через вертикаль-

ную часть разреза. В горизонтальной части разреза рассекают фасции m. tensor fascia

latae и т. glutaeus maximus и передние волокна последней мышцы. Mathieu отделяет

мышцы от os ilium, а Вреден не отделяет. Образовавшийся лоскут поворачивают назад
и вверх. Долотом и молотком резецируют большой вертел и вместе с прикрепленными

к нему мышцами отводят также кзади и кверху. Обнажают суставную капсулу и участок
передней поверхности расположенной под ней os ilium.

Доступ Zahradaiiek'a

Это расположение оперативного разреза обеспечивает широкий доступ к суставу.

Разрез этого доступа имеет форму двузубца, у которого один зуб меньше. Разрез

начинают от spina ilica ventralis, огибают большой вертел и кончают" позади него по

направлению к tuber ischii или к spina ilica dorsalis caudalis. С середины этого дугооб-
разного разреза начинают и ведут вниз по наружной сторон'е бедра другой вертикальный

54 Оперативная ортопедия и травматология.

426

Доступы к тазобедренному суставу

разрез длиной 8—10 см. После разреза кожи и подкожного слоя рассекают фасцию по

ходу разреза кожи. Так обнажают большой вертел вместе с прикрепляющимися к нему

мышцами. Между ягодичными мышцами и капсулой сустава проводят крепкий длинный

Рис. 347.

а — доступ Mathieu к тазобедренному суставу; б — доступ Р. Р. Врсдена к тазобедренному сустару

инструмент, который играет роль ориентира при определении плоскости остеотомии вер-

тела. Последний вместе с мышцами остеотомируют тонким остеотомом и поднимают

кверху. Капсулу освобождают от мышц в области головки бедренной кости. Затем от

Рис. 348. Доступ Бойчева к тазобедренному суставу

а — двустороннее отсечение trochanter  m a j o r ; б — вскрытие полости сустава

вертела книзу,походу кожного разреза, рассекают fascia lata. Обнаженную таким образом

верхнюю часть m. vastus fibularis рассекают в продольном направлении по соседству с

его задним краем. Распатором отслаивают мышцу от верхней трети диафиза бедра.

Отслоенную таким образом мышцу отводят вперед, обнажая верхнюю часть диафиза

бедренной кости. Проводят косую остеотомию, начиная с середины резецированного

вертела и кончая ниже trochanter minor в направлении сверху вниз и снаружи кнутри.

Остеотомию можно произвести или тонким и острым остеотомом, или автоматическим

Задние оперативные доступы

427

циркуляром (пневматическим или электрическим). Это действие дает возможность

мобилизовать центральный фрагмент вместе с головкой. Только после этого вскрывают

полость сустава и начинают его обработку. Этот доступ Zahradniiek'a является одним

из наиболее удобных при открытых вправлениях врожденного вывиха тазобедренного

сустава (см. рисунки к тексту об оперативном лечении врожденного вывиха тазобедрен-

ного сустава по методу Zahradnicek'a — рис. 406, а, б, в, г).

Доступ Бойчева

Кожу, фасцию, покрывающие мышцы и tensor fascia latae рассекают по линии, на-

чинающейся от crista ilica, идущей к trochanter major и оканчивающейся на несколько

(5—6) см ниже него. После расширения раны на дне находят trochanter major. Затем по

той же линии рассекают mm. glutaeus medius et minimus до trochanter major, причем раз-

рез проходит и ниже него и охватывает часть волокон m. vastus lateralis. Долотом иссе-

кают от trochanter major два костных отломка — передний и задний—к которым сверху

прикрепляются передние и задние части mm. glutaei medius et minimus'a снизу — пере-

дняя и задняя части m. vastus fibularis. Отведением этих мышц в стороны обнажают

верхнюю поверхность бедренной шейки и os ilium над вертлужной впадиной до crista

ossis ilei (рис. 348, а, б).

Этот доступ к суставу удобен при создании свода последнего и при внесуставном

артродезе.

Подобный доступ, но с большим расширением вниз, использовал Chandler при вне-

суставном артродезе тазобедренного сустдва.

3. Задние оперативные доступы

Доступ Langenbeck'a

Разрез кожи имеет длину 12—14 см и направление от spina ilica dorsalis к заднему

краю trochanter major и заканчивается на бедре, на 4—5 см ниже вертела (рис. 349, а).

После разреза кожи обнажают волокна m. glutaeus maximus, которые или рассекают по

Рис. 349. Задний доступ к тазобедренному суставу

а — разрез кожи по Langenbeck'y; 6 —•проникание к суставу; в—разрез кожи по Kocher'y

длине волокон или тупым способом разъединяют. После отведения в стороны мышеч-

ных волокон обнажают в глубине второй, глубокий слой мышц. В его состав входят

mm. glutaeus medius, piriforme, obturator internus, обе mm. gemelli и quadratus femoris.

Проникая вглубь между m. glutaeus medius и m. piriformis, попадают,прямо на зад-

нюю поверхность тазобедренного сустава (рис. 349, б).

428

Доступы к тазобедренному сустану

Этот разрез можно продолжить книзу и рассечь при этом mm. piriformis вместе с

обеими gemelli. Это расширяет оперативное поле и увеличивает возможность обзора

задней поверхности капсулы сустава. При восстановлении рассеченных мышц необходимо

прикреплять их в нормальных местах.

Подобен этому разрез Kocher'a. Разница состоит только в том, что разрез имеет

немного дугообразную форму, выгнутую вперед, и в том, что для обнажения капсулы

дезинсерируют trochanter major m. glutaeus medius от  m i n i m u s (рис. 349, в).

Задний доступ к тазобедренному суставу

П о к а з а н и я . В последнее время этот доступ становится все более популяр-

ным в хирургии тазобедренного сустава. Очень часто его применяют при задних выви-

хах бедра, комбинированных с отломом вертлужной впадины, при артропластике и при

удалении опухолей и инородных тел из заднего участка сустава и соседней области.

II о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на животе, под таз положена

небольшая подушка.

Т е х н и к а . Разрез кожи начинают приблизительно на 10—15 см ниже большого

вертела, ведут по наружной поверхности бедра до верхушки большого вертела и отту-

да, слегка изгибая его вперед, поворачивают наверх к crista ilica, следуя приблизительно

по переднему краю m. glutaeus maximus. Глубокую фасцию рассекают по ходу разреза

кожи, затем расширяют рану (рис. 350, а). Находят пространство между m. glutaeus

maximus и т. glutaeus medius и проникают вглубь его. Первую мышцу отводят энергич-

но вперед и в глубине, под ним, обнажают седалищный нерв, который необходимо беречь.

Проникают через жировой слой, покрывающий дно раны, доходя до пяти наружных

ротаторов бедра, расположенных сверху вниз в следующем порядке: m. piriformis, т.

gemellus superior, m. obturator internus, m. gemellus inferior и т. quadratus femoris, при-

крепляющиеся к заднему краю вертела и верхнему отделу бедренной кости. Под сухо-

жилия четырех верхних ротатсров (без m. quadratus femoris) вводят зонд и рассекают их

на расстоянии 1 см от места прикрепления (рис. 350, в, г). Отводят мышцы наверх и кну-

три, обнажая суставную капсулу. Последнюю рассекают „Т"- или „7"-образным раз-

резом (рис. 350, д).

Доступ Gibson'a

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Наиболее удобно положить больного на неопе-

рируемый бок. Для этой цели уместно положить его в специальную кровать, которая не

позволит ему поворачивать тело во время операции. Нсли необходимо, можно исполь-

зовать подушки или мешочки, наполненные песком.

Т е х н и к а . Разрез начинают в точке, расположенной на 6—7 см перед spina

ilica posterior superior, непосредственно под crista ilica, ведут к переднему краю trochan-

ter major, продолжая затем книзу по внешней поверхности бедра на протяжении 15 см.

После разреза кожи и подкожного слоя рассекают глубокую фасцию по ходу кожного

разреза, открывая широко оперативную рану. Находят дистальный край m. glutaeus

maximus и тупым способом проникают вглубь около него, после чего всю мышцу отво-

дят кверху и кпереди. Таким образом обнажают вертел вместе с прикрепляющимися к

нему мышцами. Находят пространство между m. glutaeus medius и т. periformis и про-

никают вглубь его. Затем для обнажения оперативного поля в глубине рассекают в

поперечном направлении m. glutaeus medius и т. glutaeus minimus на расстоянии 1—2

см над их началом на вертеле. При этом необходимо оставить на нем достаточное количе-

ство волокон для более удобной реинсерции мышц в конце операции. Подхватывают

эти мышцы расширителем, который уже оттягивает большую ягодичную мышцу, и от-

водят всю группу вперед. Для обнажения капсулы необходимо рассечь в поперечном

направлении m. piriformis немного кнаружи от его начала на бедре. Если необходимо соз-

дать более широкое оперативное поле, на том же уровне можно рассечь и остальные

наружные ротаторы, без m. quadratus femoris. После этого вся задняя поверхность капсулы

сустава обнажена. Рассекая капсулу продольно или „Z''-образно, вскрывают полость
сустава, делая его доступным для работы.

Задние оперативные доступы

429

Модификация заднего доступа к тазобедренному суставу

по методу Me Farland и Osborne

Эти авторы считают, что невозможно целиком восстановить рассеченные среднюю и

малую ягодичные мышцы, вследствие чего остается известная не/достаточность этих

Рис." 350.' Задний доступ'к тазобедренному суставу

а — разрез кожи и фасции; 6 — m. glutaeus maximus отнедс

вверх; пунктиром обозначена линия проникания между п

quadratus femoris u m. glutaeus medius, остающимися сп

реди, и жировым слоем, остающимся позади: ч —• седалищпь

нерв обнажен под m. glutaeus maximus. обнажены такж

наружные ротаторы бедра ;

t

'— наружные ротаторы рассечен

и повернуть! вксрх. Суставная капсула оонажена. Пунктнр(

обозначен ее pa:tpe:i; <> — по:юсть сустана некрыта

мышц. Во избежание :>того неудобств;!
авторы предлагают после отслаивания
средней ягодичнсй мышцы от m. piritor-
mis не рассекать глубокие седалищные мы-

шцы, а продолжить разрез вниз через

толщу m. vastus lateralis и после этого все
мышцы: m. glutaeus medius. m. glutaeus

minimus и переднюю часть m. vastus la-
teralis отделить от вертела и диафиза бед-

ренной кости л отвести вперед. Восстано-

вление мышц и таком случае проводится

очень легко при сохранении нормальных
анатомических соотношений. При сшивании мышц необходимо придать' конечности по-
ложение абдукции для уменьшения мышечного тонуса.

430

Доступы к тазобедренному суставу

4. Внутренний оперативный доступ

Доступ Ludloff 'a

Нога находится в положении максимальной абдукции. Разрез кожи, общей длиной

около 10 см, идет посередине внутренней поверхности бедра — по очертаниям mm.

adductor longus и gracilis, начинаясь близ начала этих мышц на тазовых костях. После

разреза кожи обнажают мышцы и отводят их в сто-

роны. На дне раны обнажают суставную капсулу

(рис. 351). Этот доступ удобен при операции по по-

воду интерпозиции капсулы сустава, произошедшей

во время вправления врожденного вывиха тазобед-

ренного сустава.

5. Комбинированные оперативные доступы

Комбинируют передние и боковые оператив-

ные пути. Эта комбинация создает широкое опера-

тивное поле, нарушая в незначительной мере близ-

лежащие ткани.

Рис.^351. Внутренний доступ к тазобе-

дренному суставу по Ludloff'y

Доступ Smith — Petersen'a

Разрез кожи идет по передней трети crista ilica и, дойдя до spina ilica ventralis,

поворачивает книзу, на переднюю поверхность бедра, в пространство между mm. ten-

sor fasciae latae и sartorius. Конец разреза находится на уровне trochanter major. После

кожи по ходу кожного разреза рассекают фасцию. Затем проникают вглубь между mm.

sartorius и tensor fasciae latae и делят волокна этих мышц вплоть до их начала на spina

ilica ventralis. Отделяют последнюю мышцу от места прикрепления на ости, а также

небольшим ножом рассекают m. glutaeus medius на 1 см ниже гребня. Затем распатором

отделяют волокна mm. glutaei medius et minimus от стенки os ilium и всю отделенную

таким образом мышечную массу отводят кзади и книзу. Таким образом широко обна-

жают переднюю и верхнюю поверхность сустава. Этот способ не повреждает большие

кровеносные сосуды и нервы.

Доступ Smith-Petersen'a II (расширенный)

Этот доступ является расширением первого доступа того же автора, который ис-

пользуют при металлической артропластике тазобедренного сустава и при так называе-

мой ацетабулопластике, что означает иссечение переднего края вертлужной впадины.

Доступ к суставу осуществляется следующим образом:

Обнажают crista ossis ilei разрезом кожи, идущим от середины spina ilica ventralis

до ости. От spina ilica ventralis разрез поворачивают вниз по наружному краю m. sar-

torius (рис. 352). После разреза кожи отслаивают от crista ossis ilei внешнюю ягодичную

мышечную массу вместе с m. tensor fasciae latae. С внутренней поверхности от os ilium

отделяютт. iliopsoas, аниже дезинсерируют m. sartorius от spina ilica ventralis. Спускаясь

вниз по разрезу, проникают в пространство между m. tensor fasciae latae и т. sartorius.

Резко отводя эти мышечные группы в стороны, обнажают всю переднюю и внутреннюю

поверхность os ilium. Отведению внутренней или подвздошно-поясничной группе мышц

помогает гвоздь, вбитый на внутреннюю поверхность подвздошной кости. Это широкое

раскрытие оперативного поля дает возможность осмотреть tuberculum ilicum, у которой

берет начало m. rectus femoris. Последний рассекают в непосредственной близости с tu-

berculum ilicum и отводят вместе с внешней мышечной массой (m. tensor fasciae latae)

в сторону, не отделяя ее от последней. Только после рассечения и отведения в сторону

Комбинированные оперативные доступы

431

m. rectus femoris открывается передняя часть капсулы и передний край вертлужной

впадины. Следовательно, этот доступ создает все условия для резекции переднего края

вертлужной впадины (так называемой ацетобулопластики), для широкого вскрывания

сустава спереди и его обработки (см. рисунки в главе „Металлическая артропластика

тазобедренного сустава).

Разрез кожи начинают на два поперечных пальца перед spina ilica dorsalis supe-

rior, ведут по направлению к trochanter major и передним. Достигнув вертела, поворачи-

вают разрез вниз по наружной поверхности бедра.

После разреза кожи разрезают fascia lata по переднему краю m. glutaeus maximus.

Находят в глубине trochanter major с прикрепляющимися к нему m. glutaeus medius et

Рис. 352. Доступ Smith —

Petersen'a к тазобедренному

суставу. Разрез кожи

Рис 353. Доступ Kocher'a к тазобедренно-

му суставу

minimus. В нижнем углу раны виден m. vastus lateralis, сросшийся с наружной частью

бедра. Отодвигая края раны, находят в глубине наружные ротаторы бедра: m. pyrami-

dalis, obturator и quadratus femoris.

Если резко повернуть бедро кнутри, вертел уходит под передний край разреза и на

передний план выходят ротаторы бедра, при этом между mm. obturator internus и quad-

ratus femoris обнажается часть задней капсулы тазобедренного сустава. На заднем краю

раны виден стоящий над ротаторами п. ischiadicus, а под ними — ветвь, интернирующая

m. quadratus femoris.

В пространстве между двумя ротаторами производят артротомию сустава.

Если необходимо широко открыть сустав, например, при артропластике или вправ-

лении при luxatio coxae, отсекают trochanter major вместе с прикрепленными к нему дву-

мя ягодичными мышцами — средней и малой — и отводят все кверху. Затем рассекают

наружные ротаторы, после чего вскрывают полость сустава продольным разрезом верх-

него полюса капсулы.

После этого вывих головки проходит легко и перед нами появляется вертлужная

впадина. Головку вправляют обратно, флексируя бедро.

Доступ Rocher'a

Этот доступ мало чем отличается от доступа Smith-Petersen'a. Он представляет со-

бой остеопластический, комбинированный путь. Состоит в отделении m. glutaeus medius

от крыла подвздошной кости вместе с небольшим костным ломтем от crista ilica (рис.

353). Это позволяет впоследствии реинсерировать мышцы анатомически и остеопласти-

чески правильно, не нарушая их функцию.

432

Доступы к тазобедренному суставу

Доступ Witman'a

Разрез ко,жи начинают от spina ilica ventralis, ведут параллельно конечности книзу

и на уровне 5 см ниже вертела поворачивают горизонтально и кзади. После кожи рас-

секают только апсневротическую часть m. tensor fasciae latae в пространстве между ним

и m. sartorius и отводят в сторону кожно-мышечный лоскут. Таким образом обнажают

область вертела. Если надо проникнуть в полость сустава, продолжают операцию способом

Hueter. Иногда для удобства резецируют большой вертел и отводят его кверху. Этот

доступ дает большое оперативное поле и хорошую видимость передней поверхности шей-

ки бедра и сустава.

Доступ Ombredanne'a

Разрез кожи начинают от передней трети crista ilica, ведут к spina ilica ventralis,

поворачивая затем книзу и кзади,к вертелу. Затем разрез ведут вниз по оси конечности,

заканчивая в 5—6 см ниже большого вертела (рис. 354, а). После разреза кожи проникают

Рис. 354. Доступ Ombredanne'a к тазобедренному суставу;

? углу разрез кожи, слева — плоскость рассечения фасции; в — обнажение диафиза бедра; в углу— его укоро-

чение, если это необходимо

вглубь в том же направлении, между волокнами mm. tensor fasciae latae п glutaeus irrdius et

minimus. На бедре рассекают fascia lata и при необходимости сгибательную группу мышц,

по длине до начала диафиза кости. Затем резецируют trochanter major вместе с прик-
репленными к нему мышцами и отводят кверху. Края мышечной раны разводят в сто-

роны, получая очень широкое оперативное поле, расположенное на передне-боковой по-

верхности сустава supercilium'an в верхнем отделе бедра вместе с вертелом (рис. 354, б).

Доступ Хаджистамова

Разрез кожи имеет Т-образную форму (рис. 355, а). Продольная часть разреза про-

ходит под crista ilica и идет книзу, по внутреннему краю m. sartorius. Поперечная часть раз-
реза берет начало под spina ilica ventralis и идет кнаружи и назад на протяжении 6 см

Комбинированные оперативные доступы

433

под верхушкой большого вертела. Проникают между mm. tensor fasciae latae и glutaeus

medius (рис. 355, б). Начальные места мышц tensor fasciae latae, sartorius и rectus femo-

ris рассекают, отводят мышечные пучки вниз и

обнажают широко переднюю поверхность тазобед-

ренного сустава. С внешней стороны os ilium под-

надкостнично отделяют мышцы glutaei medius et

minimus. Затем отсекают trochanter major от его ос-

нования и вместе с прикрепленными к нему мыш-

цами отводят кзади (рис. 355, в). Таким образом

обнажают и заднюю поверхность тазобедренного

сустава. Отделяют от crista ilica фиброзное начало

m. obi. abd. ext., проникают на внутреннюю по-

верхность os ilium и поднадкостнично отделяют т.

ilicus. Ниже осторожно отпрепаровывают мышеч-

ные пучки от суставной сумки и отводят их впе-

ред, обнажая передний участок тазобедренного

сустава совершенно отдельно. Проводят тщатель-

ный гемостаз и оборачивают отдельные группы

мышц, горячими компрессами. Целиком иссекают

суставную сумку спереди, сбоку и сзади. Вправляют
головку бедренной кости.

Рис. 355. Доступ Хаджистамова к тазобедренному суставу

а — Т-образный разрез кожи;

 r

i — широкие черные линии показывают путь проникания вглубь; тупо иходнт

и пространство между m. glutaeus med. и mm. tensor fasciae latae, sartorius и rectus fcmoris, рассекая их

рядом с их прикреплением; затем отделяют glutaeus med. и min. вместе со всем вертелом; в—обнажение сустана

Наружный доступ к вертепу и верхней части бедра

Этот доступ очень удобен при фиксации переломов шейки, при чрезвертельных

переломах, остеотомии, при удалении содержимого кист и пр.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе, на спине

или на здоровом боку.

 :

55 Оперативная ортопедия и травматология