Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.)

.Ш

Артродеи кости

Одновре менный артродсз кисти и большого пальца в оппозиции по методу Икономовя

Рис. 314. Одновременный артродез кисти и боль-

шого пальца в положении оппозиции по Иконо-

мову

П о к а з а н и я. Спастический церебральный паралич, вялый паралич, состоя-

ния после детского паралича, травматические повреждения нервных сплетений и пери-

ферических нервов верхней конечности, ише-

мическая контрактура Фолькмана и другие

заболевания.

Часто приходится делать артродез ки-

сти, придавая ей благоприятное функциональ-

ное положение и фиксируя большей палец в

положении оппозиции по отношению к ос-

тальным пальцам.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной

лежит на боку при взятии трансплантата —

и на спине при обработке руки, которая на-

ходится или на груди, или на столике рядом

с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . При спасти-

ческих заболеваниях — общее, остальные

случаи можно оперировать под местной или

проводниковой анестезией.

Т е х н и к а . Сначала берут свобод-

ный костный трансплантат, резецируя на про-

тяжении от 6 до 10 см, в зависимости от воз-

раста, VIII или IX ребро с противоположной

больной руке стороны. Зашивают рану на

грудной клетке, затем больной ложится на

спину. Для предварительного гемостаза ис-

пользуют манжету аппарата для измерения

давления крови, которую быстро наполняют воздухом до 250 мм ртутного столба. Очи-

щают кожу руки, начиная выше локтя, и помещают ее на груди больного или на неболь-

шой столик рядом с операционным столом. Операционное

поле покрывают чистыми стерильными простынями.

В это время оператор рассекает резецированное ре-

бро в продольном направлении на две плоские ленты.

Проводят продольный, слегка дугообразный разрез

тыльной поверхности кисти. Отводят в ульнарную сто-

рону сухожилия разгибателей пальцев, не повреждая их

синовиальных влагалищ. В поперечном направлении

вскрывают капсулу сустава и резецируют хрящевые

поверхности сустава. Если

необходимо, можно резе-

цировать проксимальный,

а даже и дистальный ряды

запястья. Долотом отде-

ляют костнс-надкостнич-

ную „крышку" с дорзаль-

ной поверхности лучевой

кости и такую же с ко-

стей запястья и оснований

II и III пястных костей.

Под этими „крышками" по-

мещают наружную ленту

рассеченного ребра, слегка

сгибая ее для получения необходимой дорсальной флексии кисти.

Второй разрез ведут по лучевой стороне большого пальца на расстоянии двух по--

перечных пальцев над суставом кисти. После рассечения кожи и подкожной клетчатки

обнажают разветвления поверхностной ветни лучевого нерва, которые отводят в сто-

Рис. 315. Снимки руки перед и после артродеза кисти и большого

пальца в оппозиции по Икономову

Оперативное лечение переломов

рону. Проникают вглубь между сухожилиями разгибателей большого пальца. Субнери-

остально отпрепаровывают I пястную кость и освежают ее тыльно-лучевую поверхность.

Удаляют суставные хрящи, расположенные между ней и большой многоугольной костью.

Костную ленту из внутренней половины резецированного ребра проводят под сухожи-

лиями разгибателей большого пальца и под лучевой артерией. Один конец ленты фикси-

руют двумя проволочными швами или винтами из виталлиума на освеженной поверх-

ности I пястной кости, а другой вклинивают в продольно рассеченную лучевую кость,

придавая при этом большому пальцу положение оппозиции (рис. 314).

После тщательного гемостаза послойно зашивают оперативные раны, накладывают

асептическую повязку и гипсовый рукав при небольшой дорзальной флексии кисти и

оппозиции большого пальца. Необходимо сразу же после операции продольно разрезать

гипсовую повязку, так как после операции образуется отек руки.

На десятый день снимают швы, делают контрольные рентгенограммы и наклады-

вают новую гипсовую повязку. Иммобилизация продолжается в течение трех месяцев.

При очень сильном спазме сгибателей кисти и пальцев удобно предварительно про-

делать неврэктомию соответствующих двигательных ветвей срединного и локтевого нер-

вов по методу Stoffel^ II. После этого можно провести более экономную резекцию кис-

ти и легче задержать руку в необходимом функциональном положении. Такжг в значи-

тельной степени облегчается подготовка пальцев к мышечно-сухожильным пересадкам-

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

Удаление центрального отломка при переломе ладьевидной кости

При описании оперативного лечения переломов ладьевидной кости необходимо

вспомнить о пути, по которому шло его развитие.

Переломы ладьевидной кости имеют много общего с переломами шейки бедренной

кости — в обоих случаях почти одинаково часто наступает асептический некроз.

При лечении несросшихся переломов пытались удалять всю кость. Результаты этого

вмешательства были плохие, ибо оно создавало большую полость в проксимальном ря-

де запястья, приводившую к размещению остальных костей и очень болезненным ар-

трозам кисти. Пытались удалять весь проксимальный ряд запястья, но и это не дало удо-

влетворительных результатов. Кисть становилась болезненной, болтающейся, и часто при-

ходилось завершать лечение артродезом сустава.

Множественные перфорации обоих отломков через место перелома также не дали

хороших результатов.

Производили также остеоиластический остеосинтез, при котором использовали не-

большие костные трансплантаты в форме спичек, а также замещение всей кости акри-

латным или металлическим внутренним протезом. Эти методы до сих нор не дали осо-

бенно удовлетворительных результатов.

Только удаление центрального отломка дало сравнительно хорошие результаты.

П о к а з а н и я . 1. Свежие переломы, при которых, отломок составляет

до

части объема кости.

2. Центральный отломок, составляющий

или менее объема кости, при условии,

что он раздроблен или поражен асептическим некрозом.

3. После того, как остеопластические (путем пересадки) методы не дали результатов.

Противопоказанием к удалению проксимального отломка являются слишком боль-

шие его размеры, так как в этом случае получится почти тот же эффект, что и при пол-

ном удалении кости.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на не-

большой столик рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Делают поперечный разрез дорзальной складки кисти от processus

styloides radii до наружного края дистального конца локтевой кости. Разрезают фасцию

и обнажают сухожилие. Отводят в велярную сторону абдукторы больщого пальца, а

m. extensor pollicis longus отводят к средней линии. Поперечным разрезом вскрывают

капсулу и обнажают os naviculare. В центральный отломок кости вводят иглу, после чего

388

Оперативное лечение исрслимин

делают несколько рентгенограмм для проверки, действительно ли это ладьевидная кость.

Если'нет ошибки, захватывают крючком или цапкой центральный отломок и небольшим

ножом или ножницами освобождают его от окружающей ткани, при этом ассистент от-

тягивает руку.

Рану зашивают послойно, а руку иммобилизуют велярной гипсовой лонгетой, при-

давая кисти положение физиологической дорзальной флексии. Через три недели наз-

начают упражнения и физиотерапевтические процедуры.

Вариант операции. Можно удалить всю кость и на ее место поставить виталлие-

вый или акрилатный внутренний протез, соответствующий по форме ладьевидной кости.

Остеопластический остеосинтез при несросшихся переломах ладьевидной кости

П о к а з а н и я . Переломы ладьевидной кости, несросшиеся в течение 5—6 ме-

сяцев. Жизнеспособный проксимальный отломок, охватывающий более

объема кос-

ти. При наступивших арТрозных изменениях, сопровождаемых сильными болями, пра-

вильнее проделать артродез кисти, придавая ей правильное положение.

Были предложены способы слепого введения трансплантата. Однако мы считаем,

что открытый метод с иссечением фиброзной ткани между обоими отломками гораздо

целесообразнее и подает надежду на хороший успех.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на не-

большом столике рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Местное, проводниковое или общее.

Т е х н и к а . Делают продольный боковой разрез кожи от нижнего края „таба-

керки" кверху, выше lig. carpi transversum.

Разрезают фасцию и проникают вглубь между сухожилиями, отводя при этом су-

хожилие m. extensor pollicis longus к тыльной поверхности руки, а сухожилие m. abduc-

tor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis к волярной стороне. Кожную ветвь п. га-

dialis и артерии сохраняют под расширителем. Рассекают продольно капсулу сустава,

обнажая ладьевидную кость. Иссекают фиброзную ткань между поверхностями перелома

и освежают их небольшим долотом или острым ножом. Затем сверлом, имеющим в диа-

метре 3—4 мм, просверливают два туннеля, входные отверстия которых должны быть

расположены на внесуставной поверхности периферического отломка и под небольшим

углом один к другому. Оба туннеля могут иметь общее входное отверстие, образуя фи-

гуру, напоминающую букву „V", и угол, равный 15°. Туннели не должны пробить прок-

симальную суставную поверхность кости. Сверла оставляют в туннелях и снова делают

рентгенограммы, для того, чтобы проверить ход и положение туннелей. Если все сде-

лано правильно, из тыльно-боковой части лучевой кости берут при помощи желобова-

того долота два костных трансплантата, имеющих форму спички и размеры, одинаковые

или немного большие, чем туннели. Выводят сначала одно сверло и в туннель вводят

первый костный трансплантат. Затем выводят второе сверло и на его место вводят вто-

рой трансплантат. Раны зашивают послойно.

После этой операции большое влияние на результаты имеет иммобилизация. Прежде

всего накладывают велярную гипсовую лонгету от середины предплечья до дистальной

складки ладони, придавая кисти положение дорзальной флексии на 20—30°, а ладони —

максимальное лучевое отклонение. Затем, сохраняя это положение, накладывают цир-

кулярные гипсовые бинты, захватывающие и большой палец до середины ногтя, при

полной абдукции I пястной кости, но небольшой флексии обеих фаланг. Повязка нахо-

дится на руке до тех пор, пока не наступит сращение отломков. Если в течение 6—8 ме-

сяцев сращение не наступит, а в то же время кисть сильно болезненна, надо думать о про-

ведении артродеза.

Внутрикостный остеосинтез при переломах пястных костей

П о к а з а н и я . Невправленные или неправильно вправленные переломы пяст-

ных костей (в принципе консервативное лечение этих переломов проходит успешно, и

редко приходится применять оперативное вмешательство).

Оперативное лечение переломов

389

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на сиине, рука положена на сто-

лик рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Местное, общее или проводниковое.

Т е х н и к а . Проводят продольный, слегка дугообразный разрез кожи на тыль-

ной поверхности руки по всей длине сломанной пястной кости. Отводят сухожилия, об-
нажая основание кости. Сверлом просверли-

вают 2—3 отверстия на дорзальном кортексе
кости до медуллярного канала так, чтобы
они сливались и получился один продолгова-
тый небольшой канал. Затем берут специаль-
ный тонкий гвоздь Kuntscher'a, слегка изог-
нутый на тупом конце, и вводят его через
сделанное отверстие в кости до тех пор, пока
его верхушка не покажется на плоскости
перелома. Вправляют последний, продол-

жая вбивать гвоздь в дистальный отломок
(рис. 316). Если нет под рукой специального
гвоздя, можно использовать спицу Kirsch-
ner'a, центральный конец которой загибают

в форме крючка в области костного отвер-
стия для того, чтобы впоследствии его мож-
но было удалить.

Кожу зашивают. При диафизарных пе-

реломах иммобилизация не необходима. При
переломах в области шейки на руку накла-

дывают гипсовую лонгету на три недели.

Варианты операции. 1. Вместо гвоздя

при остеосинтезе можно применить неболь-
шой, обработанный костный или иной штифт;
при этом вводят его сначала до середины в
полость медуллярного канала проксималь-

ного фрагмента, после чего на выступающую
половинку надевают дистальный фрагмент.
При этом необходимо смещать отломки под

углом. Этот способ применим при нсевдарт-

розах.

2. При косых переломах достаточно наложить две круглыхть повязки при помощи

crin de Florence. После этого необходимо иммобилизовать руку на три недели гипсовой

повязкой.

Рис. 316. Внутрикостный остеосинтез при пе-

реломах пястной кости и фаланги

Остеосинтез фаланг

П о к а з а н и я . Неподдающиеся вправлению переломы этих костей.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на не-

большой столик рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Местное.

Т е х н и к а. Разрез кожи дорзальный, имеет форму скобки, лежащей поперечно

суставу. Начинают его немного выше периферического сустава сломанной фаланги, ве-
дут поперек края пальца, опускают книзу и, немного проксимальнее перелома, поворачи-
вают снова в поперечном направлении. Благодаря этому разрезу не повреждают сосуды
и нервы, залегающие с волярной стороны. Отводят кожный лоскут, обнажая сухожилие
разгибателя, которое рассекают посередине, точно над головкой сломанной фаланги.

Сгибают палец и через головку вбивают тонкий гвоздь в медуллярный канал дисталь-

ного отломка. Как только конец гвоздя дойдет до плоскости перелома, вправляют от-

ломки и гвоздь входит в проксимальный отломок. Продолжают его вбивать до тех пор,
пока его головка не исчезнет в хрящевой поверхности головки фаланги (рис. 316). Рас-

сеченное сухожилие сшивают несколькими тонкими льняными нитками. Зашивают кожу.

390

Оперативное лечение переломен

Иммобилизация пальца не нужна. Разрешают движения после зарубцевания раны и уда-

ления швов.

Вариант операции. Косые переломы обнажают боковыми продольными разрезами,

вправляют и фиксируют двумя серклажами тонкой проволокой или crin de Florence.

Очень редко приходится использовать про-

дольный дорзальный разрез.

Лечение переломов Bennett

Этот перелом редко приводит к инвалидно-

сти, но при неправильном сращении может дать

такую болезненность, особенно у физических работ-

ников, что практически рука становится негод-

ной. Консервативный способ лечения состоит из

прямого вытяжения (рис. 317). Так как перифе-

рический диафизарный отломок имеет склонность

к перемещению в тыльную сторону, оперативное

лечение имеет целью исправить именно эту дефор-

мацию.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной

лежит на спине, рука находится на столике рядом

с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Местное.

Т е х н и к а . Делают тыльный разрез кожи

от середины I пястной кости до кисти, поворачи-

вая оттуда по волярной складке на протяжении

около 1—2 см. Субпериостально обнажают пер-

вую пястную кость от мышц, вскрывая сустав

между нею и os multangulum majus. Если перелом свежий, треугольный отломок

отделяют ножом или долотом, помещают на место и прикрепляют к пястной кости

двумя спицами Киршнера, введенными под углом (рис. 318).

Рис. 317. Прямое вытяжение I пястной

кости при переломе Bennett

Рис. 318. Оперативная фиксация отломка при переломе Bennett

двумя спицами Киршнера

Если перелом застарелый и сросся неправильно, точно над основанием пястной

кости иссекают костный клин, основание которого повернуто в дорзальную сторону, а

верхушка — в волярную. Таким образом при противопоставлении основание пястной

Оперативное .чеченце вывихов

391

кости попадает в впадину os multangulum majus, что не дает возможности образоваться
релюксации (рис. 319).

При тяжелых случаях проводят артродез I запястнопястного сустава, придавая

большому пальцу положение оппозиции. Рану закрывают послойно. На четыре недели

Рис. 319. Резециропанис клина из I пястной кости при лече-

нии застарелых переломов Bennett

иммобилизуют руку гипсовой повязкой, после чего назначают упражнения и физиоте-

рапевтические процедуры.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ

Вправление вывихов кисти

П о к а з а н и я . Невправленные вывихи, существующие в течение 3—4 месяцев,

если суставные хрящи не повреждены. При более застарелых вывихах приходится уда-

лять один ряд запястных костей или делать артропластику или даже артродез кисти.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на не-

большой столик рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Вывихи могут быть велярными и дорзальными. В зависимости от вида вывиха

применяют волярный или дорзальный доступ к нему.

Т е х н и к а . 1 . П р и д о р з а л ь н ы х в ы в и х а х . Кожу рассекают н а тыль-

ной поверхности кисти на протяжении 7—8 см между сухожилиями m. extensor indicis

proprius и т. extensor pollicis longus. Разрезают lig. carpi dorsale, доходя до вывихну-

того сустава. Иссекают и удаляют все фиброзные спайки, очищая суставные поверх-

ности лучевой, локтевой и запястных костей. Вводят расширитель между запястными

и лучевой костями и, используя его в качестве рычага, вправляют вывих. Накладывают

послойные швы.

2. П р и в о л я р н ы х в ы в и х а х . Делают поперечный разрез по ходу во-

ляриой складки кисти. Рассекают и отводят поверхностную и глубокую фасции. Сухожи-

лие m. palmaris longus отводят вместе с лежащим под ним п. medianus и сухожилием п.

flexor pollicis longus кнаружи, а сухожилия поверхностного и глубокого сгибателя паль-

цев отводят в локтевую сторону. Рассекают капсулу, обнажая сустав. И в этих случаях

вправление проводят при помощи элеватора, введенного между лучевой и запястными

костями и используемого в качестве рычага. После вправления накладывают по-

слойные швы.

Иммобилизуют руку гипсовой повязкой, придавая кисти положение дорзальной

флексии. Через 10 дней назначают упражнения, но шину необходимо носить до тех пор,

пока угол флексии и экстензии не будет равен 60°.

392

Оперативное лечение вЫппхбв

Вправление передних вывихов os lunatum

П о к а з а н и я . Вывихи os lunatum, сопровождаемые тяжелыми повреждениями

запястных суставов или п. medianus, случаи, при которых консервативное вправление
оказалось безрезультатным, а также вывихи, существующие более двух недель. Опера-
цию можно проделать, применяя или дорзальный, или волярный доступ. Авторы пред-

почитают первый, ибо он реже дает келоиды. При этом доступе не нужно рассекать свя-
зок, и на его пути нет нервов и сосудов. Однако, он удобен при свежих вывихах. Со сво-

ей стороны, волярный доступ гораздо удобнее при застарелых и трудных случаях, а
также тогда, когда необходимо удалить os lunatum.

П о ' л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на сто-

лик рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . 1 . Д о р з а л ь н ы й д о с т у п . Проводят продольный разрез

кожи длиной 5—6 см посередине тыльной поверхности кисти. Рассекают фасцию и lig.
radiocarpicum dorsale, обнажая пустое ложе os lunatum. Ассистент оттягивает руку, опе-
ратор тщательно очищает ложе os lunatum, чтобы оно было готово принять кость. С
обеих сторон os capitatum ставят два тупых расширителя, а третьим возвращают os lu-
natum на ее место, при этом ассистент давит на нее через кожу с велярной стороны и
придает руке положение максимальной волярной флексии, а, если необходимо, и от-

клонения в локтевую сторону. Накладывают послойные швы.

2. В о л я р н ы й д о с т у п . Продольный разрез кожи длиной 7—8 см ведут

по волярной стороне кисти между сухожилиями m. palmaris longus и т. flexor carpi ra-

dialis. Рассекают lig. anulare anterior и сухожилия m. flexor digitorum superficialis et

profundus вместе с п. medianus, который вообще не обнажают, отводят в ульнарную
сторону. После окончания этих действий обычно видна os lunatum, которая чаще всего

располагается на нижней границе m. pronator quadratus. Если между костями и окружаю-
щими тканями существуют спайки, их удаляют; затем обнажив периферическую часть

раны и os capitatum, подводят под нее изогнутый в форме ложки элеватор и путем пря-
мого давления на os lunatum вправляют косточку, следя за тем, чтобы ее углубление
охватило головку os capitatum. Во время вправления рука находится сначала в положении
гиперэкстензии, а затем — во флексии.

Если необходимо удалить косточку, освобождают ее от спаек и иссекают. Чаще

всего после попытки вправить вывих приходится удалить вывихнутую кость.

Рану зашивают послойно
Если удается вправить кость, руку иммобилизуют гипсовой повязкой, придавая

кисти положение флексии, чтобы не было рецидива вывиха; если кость удалена, руку

иммобилизуют, придавая кисти положение дорзальной флексии. В обоих случаях упраж-
нения и движения назначают через 2—3 недели после операции.

Вправление вывихов oscapitatum

П о к а з а н и я . Старые вывихи, безуспешное консервативное лечение. Вывихи,

сочетающиеся с вывихом и переломом os naviculare, которые сами по себе требуют опе-

ративного вмешательства.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на сто-

лик рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Делают продольный, дорзальный разрез кожи длиной 4 см, нижний

конец которого расположен на уровне основания III пястной кости. Рассекают фасцию
и lig. carpi dorsale. Проникают вглубь между сухожилиями разгибателей IV и V паль-
цев и доходят до os capitatum, головка которого лежит на os lunatum. Между костями
вводят расширитель и, используя его в качестве рычага, приподнимают os lunatum в
дорзальном направлении, a os capitatum надавливают в волярную сторону. Таким обра-

зом вправляют вывих.

Если вместе с вывихом существует перелом os naviculare, который нельзя вправить,

последний обнажают путем самостоятельного разреза, репонируют отломки и фиксируют
их при помощи небольшого костного трансплантата.

Оперативное лечение вывихов

393

Рану зашивают послойно.

Иммобилизуют руку гипсовой повязкой на две недели. При переломе os navicu-

lare продолжают иммобилизацию до наступления удовлетворительного сращения отлом-

ков. Затем назначают упражнения и физиотерапевтические процедуры.

Вправление вывиха большого пальца

П о к а з а н и я . Застарелые вывихи, а также вывихи, вправление которых кон-

сервативным путем не дало результатов.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на сто-

лик рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Проводят наружный разрез кожи, начиная его от середины первой

пястной кости и кончая на середине основной (проксимальной) фаланги большого па-

льца. После рассечения подкожного жирового слоя обнажают m. flexor pollicis brevis,

расположенный с более внутренней стороны, и m. abductor pollicis brevis, расположен-

ный более кнаружи. Обе мышцы отводят кнаружи, обнажая капсулу сустава. Обычно

головка первой пястной кости вышла вперед из разорванной изнутри капсулы, а осно-

вание проксимальной фаланги большого пальца лежит на головке и шейке первой пяст-

ной кости, располагаясь на верхне-наружной ее поверхности. Вытягивают большой па-

лец и прямым давлением на головку первой пястной кости вводят ее в полость сустава,

совершая вправление. Рекомендуют зашить дефект капсулы 1—2 кетгутовыми швами,

после чего послойно закрывают рану.

Иммобилизуют большой палец в положении небольшой флексии шиной. Через

десять дней после операции назначают активные и пассивные движения сустава.

Вариант. Если невозможно проделать вправление, резецируют головку пер-

вой пястной кости вместе с частью шейки. Если для такого вмешательства первый разрез

недостаточен, проводят небольшой дополнительный разрез на ладони. После резекции

вправление произвести нетрудно, но невозможно восстановить всю амплитуду движения

сустава.

Лечение привычного вывиха первого запас гнопястного сустава

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на сто-

лик рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или проводниковая анестезия.

Т е х н и к а . Проводят кожный разрез периферической части „табакерки", па-

раллельный сухожилию m. extensor pollicis longus. Длина разреза 4 см. A. radialis вме-

Рис.' 320. Оперативное лечение привычного вывиха большого

пальца

сте с сухожилием m. extensor pollicis longus отводят кнутри, а общее влагалище с сухо-

жилиями m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis отводят кнаружи. Об-

нажают os multangulum majiis и основание первой пястной кости. На этом основании при

50 Оперативная ортопедия и травматология

394

UnepaiiiBiioe лечение вывихов

помощи сверла просверливают небольшой канал, входное отверстие которого находится

на расстоянии 1—1,5 см дисталыгее ее суставной поверхности, а выходное — в полости

сустава. Такой же косой канал проводят и на os multangulum majus, выход которого

должен совпасть с выходом первого канала в полость сустава (рис. 320).

Проводят небольшой продольный разрез точно над сухожилием m. palmaris longus,

из которого берут сегмент, длиной около 4—5 см. Через конец сухожилия продевают

нитку, за эту нит^у протягивают его через оба канала. Ассистент поддерживает боль-

шой палец в умеренной оппозиции, оператор, натягивая, соединяет и сшивает оба конца

сухожилия. Сшивают этот трансплантат и с суставной капсулой для ее усиления. По-

слойно закрывают раны.

Иммобилизуют руку гипсовой повязкой, придавая большому пальцу среднее поло-

жение. Через две недели снимают повязку, назначая упражнения и физиотерапевтичес-

кие процедуры.

Лечение запястнопястных вывихов

П о к а з а н и я . Невправленные вывихи. Даже при невправленных вывихах функ-

ция этих суставов удовлетворительна. Операция имеет скорее косметический эффект.

Что касается функции, то после операции ее можно целиком утратить, ибо иногда при-

ходится производить артродез одного или нескольких суставов.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на сто-

лике рядом с операционным столом.

Т е х н и к а . Проводят продольный разрез кожи тыльной стороны руки над вы-

пуклостью вывихнутой пястной кости. Отводят сухожилия разгибателей и для полного

высвобождения основания вывихнутой пястной кости иссекают все фиброзные спайки

вокруг нее. Затем вводят расширитель между запястной и пястной костью и, исполь-

зуя его в качестве рычага, вправляют сустав. Это удается сделать при сравнительно све-

жих вывихах. При более запущенных случаях иногда приходится резецировать основание

пястной кости. Определяют устойчивость вправления и, если она недостаточна, фикси-

руют кости спицей Киршнера, продевая ее через верхнюю поверхность запястной кости,

сустав и выводя на велярной поверхности пястной кости. Разрезают спицу таким обра-

зом, чтобы впоследствии ее можно было легко удалить при помощи небольшого раз-

реза кожи. Сшивают только кожу.

Придавая кисти нейтральное положение, иммобилизуют руку велярной гипсовой

лонгетой, занимающей пространство от дистальной поперечной складки ладони до верх-

ней трети предплечья. Через четыре недели лонгету снимают и назначают движения.

Вправление межфаланговых вывихов

П о к а з а н и я . Если после нескольких попыток консервативного вправления

этих вывихов результаты будут неудовлетворительными, показано оперативное вмеша-

тельство. Нельзя упорно продолжать консервативное лечение, так как трудно получить

хороший результат после выхода головки центральной фаланги из полости сустава через

поврежденную капсулу. С другой стороны, на результат оперативного вмешательства

очень влияют повреждения сустава во время консервативного лечения.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на сто-

лик рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Делают небольшой внешний разрез кожи области сустава. Доходят

до lig. collaterale и, не нарушая его целости, отводят волярно расположенные ткани,

обнажая головку проксимальной фаланги, проникшую волярнее сустава через разорван-

ную капсулу.

Легкими движениями пытаются вправить ее. Если это невозможно, расширяют от-

верстие капсулы, вводя затем головку фаланги в сустав. В это же время оттягивают ди-

стально расположенную фалангу. При закрывании раны сшивать капсулу не нужно.

Вычленение кисти

395

Придавая пальцу небольшую дорзальную флексию, иммобилизуют его дорзальной

гипсовой лонгетой. Через неделю для проверки положения сустава делают контрольную

рентгенографию. Через три недели снимают лонгету, назначая упражнения.

Р е з у л ь т а т ы. Почти никогда невозможно полностью восстановить движения

сустава, о чем необходимо предупредить больных.

ВЫЧЛЕНЕНИЕ КИСТИ

Вычленению кисти всегда необходимо отдавать предпочтение перед низкой ампу-

тацией предплечья, так как при вычленении удается сохранить пронацию и супинацию и

нижнее прикрепление супинатора, что имеет большое значение при протезировании.

П о к а з а н и я . Тяжелые травмы с множественными переломами и размозже-

нием кисти (в этих случаях необходимо тщательно обдумать вопрос о том, хватит ли и

насколько хватит неповрежденной кожи). Опухоли, имеющие относительную злокачест-

венность и развивающиеся на нижних

частях руки. Тяжелые туберкулезные или
иные гнойные процессы руки.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Боль-

ной лежит на спине. Один из ассистен-

тов поддерживает отведенную руку вне
операционного стола.

Рис. 321. Вычленение кисти

а — лтшн ра.чрспа кожи; о — вычленение кпстгг

О б е з б о л и в а н и е. Общее, проводниковое или местное. Во время операции

руку перетягивают жгутом Эсмарха.

Т е х н и к а . Разрез кожи имеет эллипсовидную форму. Дорзальная его часть

расположена более высоко и доходит приблизительно на 1 см ниже суставной линии,

а волярная опускается приблизительно на 5 см ниже линии лучезапястного сустава. На

боковых поверхностях руки разрез проходит ниже обоих process! styloidei, оставляя их

покрытыми кожей. Проводя этот разрез, необходимо помнить, что верхушка processus

styloides radii расположена приблизительно на 1 см ниже верхушки processus styloides

ulnae (рис. 321, а). Удобно определить уровень обоих отростков, скользя пальцами по

боковым поверхностям руки сверху вниз. Костные отростки можно очень легко почув-

ствовать. После разреза кожи и подкожного слоя ассистент придает руке положение

максимальной флексии. Оператор ножом рассекает фасцию, связки, сухожилия и кап-

396

Ампутации в различных областях руки

суду, образуя дугообразную плоскость, повернутую выпуклостью кверху. Таким образом

обнажают сверху лучезапястный сустав. Резко оттягивают согнутую руку, обнажая на

дне рассеченного сустава волярную капсулу, которую рассекают кончиком ножа. Затем,

поворачивая руку то по часовой стрелке, то против нее, рассекают боковые поверхности,

двигая нож вплотную к стенкам костных капсул. При рассечении ульнарной стороны

необходимо помнить, что os pisiforme должна находиться на вычлененной части руки.

Сухожилия сгибателей рассекают последними на расстоянии 3—3,5 см ниже дистального

конца лучевой кости. После этого рука уже полностью отделена (рис. 321, б).

Снимают жгут, перевязывая a. ulnaris и a. radialis. Высоко иссекают нервы. Ре-

комендуют в нижней части культи соединить сухожилия сгибателей и разгибателей.

На кожу накладывают швы. Если необходимо, в углы раны можно вставить дренаж.

АМПУТАЦИИ В РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЯХ РУКИ

Ампутация любой области руки прежде всего должна быть очень экономной.

П о к а з а н ы я. Тяжелые травмы, размозжение и обширные разрывы, опухоли,

неизлечимая ригидность пальцев, мешающая функции руки, упорные гнойные процес-

сы пальцев, приводящие к полной потере функции.

Уровень ампутации определяется не уровнем перелома костей, а состоянием мяг-

ких тканей и кожи. Ампутацию можно проделать экономно, оставляя линию перелома

кости проксимальнее культи. Таким образом после сращения перелома образуется более

длинная и более полезная культя.

При ампутации всего пальца после тяжелых ранений руки, если можно использо-

вать кожу, рекомендуют проделать подкожную ампутацию пальца, используя кожу для

закрытия других обнаженных поверхностей.

Если повреждена кожа волярной стороны дистальных фаланг пальцев, ее обяза-

тельно следует покрыть кожей, имеющей достаточную подкожную клетчатку. Это полу-

чают или путем пересадки кожи на ножке с центральной части ладони при согнутых

пальцах, или путем свободного кожного трансплантата с достаточным слоем подкожной

клетчатки. При покрытии пальцев тонкой, недостаточно питающейся кожей, она обра-

зует рубцы, делая культю болезненной и нечувствительной.

При ампутации дистальной фаланги на уровне основания ногтя последний необ-

ходимо целиком удалить. Некоторые авторы рекомендуют оставлять часть ногтя с целью

улучшения хватательной способности пальца. Однако ноготь дегенерирует, утолщается,

становится болезненным, так что позднее его все-таки приходится удалить.

При ампутации пальцев оттягивают сухожилия сгибателей и разгибателей, рассе-

кают их в поперечном направлении, давая возможность свободному сокращению во

влагалище. Мы считаем, что авторы, рекомендующие сшивание сухожилий на конце

культи, не правы, так как это ограничивает движения остальных пальцев.

Нервные разветвления также необходимо иссекать высоко во избежание образо-

вания болезненных невром.

При вычленении фаланги хрящ головки остающейся фаланги необходимо удалить,

а головке придать форму конуса. В противном случае образуется культя, похожая на

барабанную палочку, что и неудобно и некрасиво.

Из всех пальцев наиболее ценным является большой палец. Затем идет указатель-

ный палец. Хирург всегда должен иметь это в виду и, работая на этих пальцах, быть очень

экономным, так как эти пальцы сами мсгут обеспечить хорошую хватательную способ-

ность руке. Когда, однако, приходится ампутировать указательный палец проксималь-

нее первого межфалангового сустава, культя, остающаяся после этого, не имеет хвата-

тельных способностей. Конечно, третий палец может заменить указательный при хвата-

нии и противопоставлении, но делать свободно он может это только при следующих ус-

ловиях :

1. Если нет на пути этих движений культи, мешающей ему.

2. Если кожа межпальцевой складки имеет достаточную ширину.

Поэтому в этих случаях наиболее удобно вычленять указательный палец вместе со

второй пястной костью.

Ампутации и различных областях руки

397

Если приходится делать ампутацию указательного и третьего пальцев на уровне,

расположенном нейтральнее головок пястных костей, лучше их вычленить для создания
широкого межпальцевого пространства между большим и четвертым пальцами. Швы

необходимо наложить так, чтобы рубец был зигзагообразной формы. Если необходимо,
можно отвернуть треугольные лоскуты по методу Лимберга.

При ампутации второго, третьего и четвертого пальцев нельзя оставлять промини-

рующих костных элементов в широкой кожной дуге, образующейся между большим паль-

цем и мизинцем. Ампутация четвертого или третьего пальцев центральнее головки соот-

ветствующих пястных костей дает возможность соседним пальцам совершать значитель-
ную ротацию, в то время, как при удалении всей пястной кости ладонь становится бо-
лее узкой, но почти нет ротации пальцев. Если приходится проводить ампутацию ми-

зинца в области его пястной кости, она должна быть по возможности наиболее эконом-

ной. Когда ампутируют безымянный палец и мизинец вместе, в области их пястных кос-

тей, V пястная кость должна быть немного короче четвертой для того, чтобы контуры

руки были сравнительно гладкими.

Хирург должен бороться всеми силами за сохранение большого пальца. Для этой

цели трансплантируют кожу, позднее проводят остеотомию и пр. При трансплантации
кожи необходимо обеспечить чувствительность велярной поверхности кожи. Если при-

ходится проводить ампутацию на уровне основания дистальной фаланги, путем углубле-

ния межпальцевого интервала можно улучшить хватательную способность большого паль-
ца. После ампутации на уровне I пястной кости показана поллицизация указательного

пальца или иной вид создания большого пальца.

После ампутации всех пальцев на уровне пястнофаланговых суставов рука теряет

хватательную способность. Частично эту способность можно восстановить, удаляя II и

III пястные кости вместе с os capitatum и закрывая рану пластически (как при кине-

пластической операции Krukenberg'a), образуя „клешню". Правда, у такой культи не-

красивый вид, но зато в известной степени восстановлена хватательная способность руки.

Чреззапястная ампутация

Т е х н и к а . Кожным разрезом выкраивают два лоскута — дорзальный и поляр-

ный. Последний в два раза длиннее первого. После разреза кожи оттягивают один за дру-

гим сухожилия разгибателей и сгибателей пальцев и высоко иссекают их, давая им тем

самым возможность уйти в предплечье. Сгибатели и разгибатели кисти только дезин-

серируют, чтобы позднее можно было вновь прикрепить их. Придают руке положение

супинации и находят с двух сторон влагалища общего сгибателя пальцев толстые ветви

п. ulnaris и п. medianus, первый — внутри и второй — снаружи. Осторожно оттягивают

их и иссекают по возможности выше, также давая им возможность уйти в предплечье.

Затем руке придают положение пронации и поступают таким же образом с разветвле-

ниями п. radialis, расположенными по ходу II пястной кости. Обнажают кости и рассе-

кают их пилой. Затем также пилой придают гладкость и закругленность костной поверх-

ности. По возможности наиболее дистально прикрепляют сгибатели и разгибатели кисти

по направлению их действий. Проводят тщательный гемостаз и сшивают кожу.

Ампутация и экзартикуляция пальцев

Чаще всего эту операцию проводят по поводу тяжелого размозжения пальцев,

травм и гнойных процессов, охвативших и кости.

Имея в виду тот факт, что рука является главным органом человека, совершающим

все трудовые процессы и приносящим ему материальные блага, хирург должен делать

эти операции очень экономно. Необходимо всегда предпочитать ампутацию проксималь-

ной фаланги пальца вычленению для сохранения начала межкостных и червеобразных

мышц, расположенных в основании фаланги. Также гораздо лучше ампутировать фа-

лангу на ее протяжении, чем экзартикулировать ее, если при этом сохраняется начало од-

ного из сгиб ателей.

'98

Ампутации н различных оолаетнх руки

Так как пальцы обладают как тактильной, так и хватательной способностью, раз-

резы кожи необходимо располагать так, чтобы рубцы находились по возможности на

дорзальной поверхности культи, а не на волярной мягкой поверхности. Для этой цели

Рис. 322. Экзартикуляция фа-

ланг — оформление кожных ло-

скутов

удобен волярный лоскут в полтора раза длиннее передне-заднего размера пальца. Если

условия работы таковы, что приходится применять два лоскута, волярный обязательно

должен быть длиннее дорзального и общая длина обоих лоскутов должна быть в полтора

раза длиннее передне-заднего размера пальцев (рис. 322).

Хорошее знание техники ампутации и экзартикуляции пальцев имеет большое зна-

чение для будущей функции руки.

Экзартикуляция фаланги

Ассистент поддерживает согнутыми пальцы, которые не подлежат операции, остав-

ляя свободным только тот палец, который будет обработан.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Хирург левой рукой берет палец, сгибает его, располагая его на сво-

ем указательном пальце и надавливая на его ногтевую фалангу (рис. 323). Благодаря это-

му движению удается согнуть и крепко зафиксировать палец. Правым указательным

пальцем хирург определяет закругленный конец блока. Линия сустава расположена не-

много ниже этого конца. На этом уровне делают П-образный разрез, начиная с одной

стороны, проводя по тыльной поверхности и кончая на другой стороне. На боковых сто-

ронах ножом режут только кожу, а на тыльной стороне рассекают кожу, подкожный

слой и капсулу, проникая в сустав.

Затем кончиком ножа проникают под кожу с одной стороны, направляя лезвие но-

жа к линии сустава, и несколькими движениями рассекают lig. collaterale и капсулу. То

же повторяют с другой стороны. Наконец фаланге придают положение экстензии и вво-

дят нож кончиком вперед в один из боковых краев разреза ниже фаланги до тех пор,

пока он не покажется точно на противоположной стороне поперечного разреза. Несколь-

кими скользящими движениями ножа доходят до конца пальца, причем следует непрес-

танно ощущать велярную сторону фаланги. После выкраивания такого велярного лос-

кута, который в полтора раза длиннее передне-заднего размера пальца, поворачивают

лезвие и полярном направлении, целиком отделяя фалангу. Сшивают кожу.

Ампутации и различных областях руки

399

Удаление большого пальца руки вместе с пястной костью

Метод Пирогова

Рука своей ульнарной стороной положена на стол. Оператор держит кончик боль-

шого пальца, поднимая его по возможности наверх, раскрывая таким образом межпаль-

цевое пространство. Ассистент прижимает кисть к столу. Оператор небольшим ампута-

ционным ножом перпендикулярным разрезом рассекает середину межпястной мышцы,

Рис. 323. Экзартикулиция фаланг — различные моменты опе-

рации

держа нож ближе к I пястнсй кости. По достижении ее основания хирург обнажает су-

став и, увеличивая абдукцию большого пальца, делает вывих кости. Затем круговым

движением освобождает головку со всех сторон (рис. 324). Оформление кожного лоскута

из оставшейся мягкой ткани пальца производят следующим образом: острую поверх-

ность ножа проводят вокруг головки I пястной кости, затем направляют эту поверхность

по внешней стороне пястной кости. Доходят до точки, расположенной несколько вы-

ше соединения I пястной кости с фалангой, и разрезают лоскут. Этим лоскутом покрывают

открытую рану.

Операция проходит быстро, легко, но существуют опасности, во избежание кото-

рых необходимо иметь в виду следующее:

О п а с н о с т и . 1. Можно нанести повреждение ramus dorsale a. radialis. Во из-

бежание этого необходимо держать нож как можно ближе к I пястной кости.

2. Можно попасть в полость II пястного сустава. Известно, что os multangulum

majus, сочленяющаяся с I пястной костью, другой своей поверхностью участвует в об-

разовании сустава со II пястной костью. Несмотря на то, что эти сочленения не сооб-

щаются, их можно повредить. Однако суставная полость между os multangulum majus

400

Ампутации в различных оо.иастнх руки

и II пястной костью сообщается с другими суставами кисти, так что ранение или инфици-

рование сустава между os multangulum majus и II пястной костью может привести к рас-

пространению инфекции на всю кисть. Поэтому обнажение первого сустава необходимо
проводить очень осторожно. Это имеет особое значение при уже инфицированной кисти.

Лечение пенициллином уменьшает эту опасность.

Рис. 324. Удаление большого пальца руки вмссгс с

пястной костью но Пирогову

Ампутация пальца выше уровня середины проксимальной фаланги

Каждая фаланга пальцев имеет свои самостоятельные двигатели: 1) сгибатели (для

проксимальной — m.m. lumbricales, для средней — т. flexor digitorum superficialis, для
дистальной m. flexor digitorum profundus); 2) разгибатели (для проксимальной — m. ex-

tensor digitorum communis, для средней и дистальной — m.m. interossei dorsales). Благода-
ря этому движения фаланг существуют независимо от уровня ампутации, таким образом

нет необходимости использовать рассеченные сухожилия сгибателей и разгибателей.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Кожным разрезом выкраивают два лоскута: велярный, больших

размеров, длина которого равна передне-заднему размеру пальца, и дорзальный, длина
которого равняется половине этого размера. Палец вытянут, пока рассекают велярную
поверхность, и согнут, когда рассекают дорзальную. После разреза кожи разрезают сухо-
жилия. Сухожилие разгибателя иссекают так, чтобы у него была возможность сокра-
титься до уровня ампутации. Сгибатели необходимо иссечь очень высоко для того, чтобы
их концы были расположены выше lig. carpi transversum. Для этой цели руке и кисти
придают положение максимального сгибания, силой вытягивают сухожилия и рассекают
их по возможности выше: это мешает образованию спаек с соседними сухожилиями,

которые ограничили бы их движения. Затем пилой разрезают кость на необходимой вы-
соте. Рассечение кости костными щипцами Люэра или Liston'a может дать перелом фа-
ланги, поэтому мы не рекомендуем использовать их. Оба боковых нерва вытягивают
и иссекают высоко. Если при сшивании кожи образуются „ушки" на концах шва,
иссекают с обеих сторон V-образные лоскутки, делая рубец гладким.

Варианты. 1. При ампутации пальца непосредственно над основанием цент-

ральной фаланги делают ракетообразный разрез. Дорзальная граница ракетки находится

на уровне пястнофалангового сустава, а волярная — на проксимальной поперечной склад-
ке пальца. В дальнейшем операция идет описанным путем.

2. При экзартикуляции техника в основном та же, но капсулу рассекают круго-

вым разрезом, начиная с дорзальной стороны и держа палец согнутым, а затем рассекают

остальные поверхности. Удаляют хрящевую поверхность головки, придают последней
форму конуса для получения более красивой культи.

Ампутации в различных областях руки

401

Ампутация пальца вместе с пястной костью

Т е х н и к а . Делают ракетный разрез кожи, имеющий длинную дорзальную руч-

ку. Последнюю начинают у основания пястной кости и, дойдя до уровня головки, пово-

рачивают в воляпную сторону, проводят по складке в основании пальца и возвращаются

на тыльную сторону, соединяя ее с началом разреза. При ампутации указательного паль-

ца ручка ракетки находится на локтевой стороне кости, а при ампутации мизинца — на

лучевой стороне V пястной кости. Если делают ампутацию третьего или четвертого паль-

цев вместе с пястной костью, ручка ракетки находится между этими пальцами. После

разреза кожи разрезают сухожилие разгибателя, иссекая затем кость на необходимом

уровне внепериостно. Кость удаляют. Под ней находят сухожилия сгибателей — глубо-

кого и поверхностного. Оттягивают их при согнутой кисти и иссекают так, чтобы их кон-

цы ушли в пространство над lig. carpi transversum. Основания соседних пястных костей

сближают и скрепляют в этом положении толстым кетгутовым швом. Нервы иссекают

высоко. Проводят тщательный гемостаз и сшивают кожу.

Ампутация третьего пальца руки вместе с третьей пястной костью

П о к а з а н и я . Туберкулез третьей пястной кости и тяжелые травматические

поражения в этой области.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на сто-

лик рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Во время операции необходимо беречь arcus volaris profundus, поэ-

тому необходимо точно знать, каким образом освободить основание третьей пястной кос-

ти. Производят ракетный разрез, начиная его на 1 см выше основания III пястной кос-

ти, ведут книзу по тыльной поверхности этой кости и на границе м жду средней и дис-

талыой третями его разветвляют для того, чтобы охватить основание пальца. Таким

образом получается ракетка. Кончиком ножа, держа его как ручку, осторожно обна-

жают кость с обеих сторон.

Для того, чтобы не нарушить целости arcus volaris profundus, освобождают только

дистальную половину ладонной поверхности пястной кости. Для этой цели поворачивают

палец налево, работая небольшим ножом с правой стороны и держа его параллельно диа-

физу кости. Нож продвигают непосредственно рядом с костью, около ее ладонной по-

верхности; ассистент в это время приподнимает палец кверху. Таким образом обходят

нижнюю поверхность кости до тех пор, пока нож не покажется с левой стороны. В то

же время ассистент поворачивает третий палец направо. Рассекают межпястные связ-

ки, соединяющие головки II, III и IV пястных костей.

После этого оператор становится сбоку по отношению к кости, берет III иястную

кость большим и указательным пальцами так, чтобы у него была возможность пальцами

отделить эту кость ст соседних. Небольшой нож вводят на глубину 1,5 см точно между

основаниями III и IV пястных костей и легкими движениями рассекают связки между

этими костями. То же самое делают между основаниями II и III пя тных костей, не

забывая, что основание II пястной кости слегка углублено в этом месте. После отделения

основания III пястной кости от окружающей ткани, ее вместе с пальцем насильственно

поворачивают в дорзальную флексию, легко рассекая начало сухожилия m. extensor

carpi radialis brevis. Палец вместе с III пястной костью удаляют. На кожу наклады-

вают швы.

51 Операгивная ортопедия и травматология

Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 25