Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 23

354

Хирургическое лечение ранений руки

6-ой — 10-ый день и, если рана чистая, закрывают ее в операционной обстановке; в

противном случае ждут еще несколько дней.

П о с л е о п е р а ц и о н н а я  п е р е в я з к а  р а н е н о й  р у к и .  Н а руку

и между пальцами накладывают достаточное количество марли, но без давления. Затем

если налицо переломы, их вправляют по возможности без насилия, после чего обвора-

чивают всю руку ватой. Повязку накладывают не стягивая, придавая руке физиологи-

ческое положение (20—30° дорзальной флексии и умеренной флексии пальцев). Это по-

ложение поддерживают велярной гипсовой лонгетой, наложенной поверх повязки.

На следующий день после операции все повязки обязательно разрезают до кожи с луче-

вой и локтевой стороны.

Первую перевязку делают на 6—7 день и, если нет отека и рана чистая, проделы-

вают окончательную репозицию переломов и иммобилизуют руку гипсовой повязкой,

которую сразу же разрезают до кожи с лучевой и локтевой стороны. Удаление отека явля-

ется наиболее важным условием избежания ригидности руки. На протяжении всего ле-

чения необходимо держать руку высоко.

Перевязки необходимо делать как можно реже.

2. Поведение в отношении переломов. По принципу не приступают к раннему, бы-

строму и окончательному вправлению сломанных костей. Когда налицо чистые, зашитые

раны, проводят временное вправление, без насилия, и только после исчезновения отека,

проводят окончательную репозицию и иммобилизацию.

При загрязненных, оставленных открытыми ранах грубое вправление переломов

и вывихов может вызвать развитие тяжелой инфекции. В этих случаях репозицию необ-

ходимо проводить постепенно при помощи вытяжения спицей, продетой через мя-

коть пальца.

3. Восстановление разорванных сухожилий раненой руки. По принципу восста-

новление разорванных сухожилий необходимо проводить рано. Шестой час после ране-

ния считается верхней границей времени, но и в этих случаях хирург должен подходить

индивидуально. Этот срок некатегоричен, и при хорошей обработке раны и достаточном

количестве антибиотиков его можно продолжить.

При очень загрязненных ранах не сшивают сухожилия, ибо существует опасность

развития инфекции, которая обычно распространяется по влагалищу кверху. Сухожилие

сшивают только после хорошей обработки раны и при возможности полного закрытия.

Нельзя оправдывать попытку восстановления сухожилия, если до этого другой

хирург пытался это проделать и не смог. В этих случаях рану зашивают.

При восстановлении одного сухожилия руки хирург должен хорошо знать все спо-

собы, которые обеспечивают равномерную и правильную функцию сухожилия.

Прежде всего возникает вопрос о гладком скольжении сухожилия по окружающий!

тканям. В нормальных условиях это скольжение происходит во влагалище, а после ра-

нения его можно достичь следующими способами:

А. Сухожилие не имеет свободных движений под рубцами и келоидами. Послед-

ние необходимо иссечь и заменить хорошим костным трансплантатом на ножке. В то же

время окружающую кожу необходимо освободить от спаек. Все зарубцевавшиеся ткани

необходимо иссечь. Совсем незначительная часть рубца послужит причиной образования

нового рубца, который снова ограничит движения сухожилия.

Б. Если сухожилие входит в состав рубца таким образом, что последний невозможно

иссечь, как это очень часто встречается, когда сухожилие срастается с костью или фа-

лангой, необходимо создать между сухожилием и рубцовой тканью гладкую поверхность.

Для этого можно использовать часть нижнего отдела апоневроза m. triceps brachii или

часть нижне-заднего отдела fascia lata. Для этой же цели можно использовать часть fas-

cia lata или глубокой фасции предплечья. В нервом случае, чтобы не образовалась бо-

лезненная мышечная грыжа, после взятия небольшого квадрата из фасции, ее продоль-

но надсекают. Через все углы квадрата продевают кетгут № 000 и помещают его между

сухожилием и рубцом (или костью) так, чтобы края его находились далеко от сухожилия

и гладкая поверхность была повернута к нему. При помощи продетого кетгута квадрат

фиксируют около окружающей ткани или кожи, если обрабатывается фаланга.

Через несколько дней область инфильтрируют новокаином и начинают восстановле-

ние функции.

.•Чеченце патрицием

155

В. Хорошее скольжение при пересадке сухожилия можно получить, когда послед-

нее берется вместе с паратеноном или же покрывается со всех сторон иаратеноном, взя-
тым из любой области, указанной выше.

Г. Когда обрабатывается ладонь в области червеобразных мышц, сухожилие мож-

но расположить на них и зашить сверху; таким образом там, где зашито сухожилие, об-
разуется что-то вроде мышечного канала. Когда червеобразными мышцами покрывают

сухожилие глубокого сгибателя, необходимо продолжить прикрепление этой мышцы в
дистальном направлении, чтобы не нарушить функции сгибателя.

Д. Разрезы кожи не должны проходить над или по ходу сухожилия. Разрез может

пройти поперек хода сухожилия, но ни в коем случае не по его ходу, так как в последнем
случае существует вероятность возникновения спаек между кожей и сухожилиями.

Е. Существуют места, сшивание которых может помешать скольжению сухожилий.

Эти места следующие:

а. Влагалища, расположенные по ходу пальцев.
б. Пространство от дистальной складки ладони до проксимального межфаланго-

вого сустава. Если сухожилие разорвано в этой области, удобнее его иссечь, удалить и

заменить дефект свободным трансплантатом. Для восстановления сухожилия именно в
этой области существует два способа, знание которых необходимо для избежания спаек
и ригидности: во-первых, необходимо иссечь и удалить сухожилие поверхностного сги-

бателя, так как в одном влагалище мало места для двух сухожилий, и, во-вторых, апо-

невротические каналы необходимо слегка надсечь с боков, чтобы уменьшить давление
при образовании отека.

в. Сгибатели большого пальца нельзя сшивать между lig. carpi anulare и дисталь-

ной фалангой. В этом месте сухожилие или трансплантат должны быть целыми.

г. Фасциальный туннель в области кисти является также неподходящим местом

для сшивания сухожилия.

Существуют попытки делать влагалища сухожилий из тонких пластинок целлу-

лоида, нержавеющей стали, целлофана и других материалов. После образования влага-

лища, чужеродный материал удаляют, а через влагалище проводят сухожилие. Однако
эти методы находятся в стадии эксперимента, и трудно дать окончательную оценку их

качествам.

ЛЕЧЕНИЕ ПАНАРИЦИЕВ

Различаем кожный, подкожный, сухожильный и костный панариций. Лечение

проводится в зависимости от формы панариция и основного принципа—вскрытия воспа-

лительного гнезда.

О б е з б о л и в а н и е . Местное •— основания пальца, циркулярная анестезия в

комбинации с жгутом Эсмарха. Не проводить местную анестезию хлорэтилом!

1. Кожный панариций. При этой форме панариция воспалительный очаг нахо-

дится между поверхностными слоями эпидермиса и мальпигиевым слоем. Лечение со-

стоит в удалении ножницами отслоенного над гнездом эпидермиса, после чего гной уда-

ляется. Для проведения этой манипуляции обычно не нужна анестезия. Выздоровление
наступает быстро: через 2—3 дня.

2. Подкожный панариций. К этой форме относятся следующие виды панарициев:

околоногтевой, подногтевой и истинно подкожный, развивающийся под кожным слоем.

Когда инфекция ограничена околоногтевой кожной складкой, достаточно отделить

ее от ногтя на небольшом расстоянии и на месте наибольшего покраснения и опухоли
произвести небольшой разрез. Разрез должен быть небольшим и не очень глубоким, для

предотвращения проникания инфекции вглубь.

-Наиболее частой локализацией подногтевой инфекции является основание ногтя.

Во время операции необходимо приподнять край кожи около основания ногтя и удалить
часть его— около

  l

j

2

- \ см. Таким образом получается хороший дренаж. Если воспа-

лительный процесс охватил весь ноготь, последний удаляют. И в этих случаях, как и при
лечении всех видов панарициев, оперативному вмешательству должна подвергаться толь-
ко инфицированная область. Необходимо беречь окружающую ткань от распространения

инфекции.

356

Fasciectomia palmaris

Если панариций расположен в более глубоком подкожном слое, лечение проводится

по принципу вскрывания воспалительного очага. Проводят боковые разрезы пальцев,

слегка смещенные в велярном направлении. Необходимо беречь влагалища сухожилий и,

самое главное, не дойти до кости (рис. 288).

3. Сухожильный панариций. При этом виде панариция сразу же после определе-

ния диагноза необходимо приступать к активному лечению. Можно попытаться ввести

во влагалище пенициллин. Если после этого температура не падает, боль не исчезает,

и движение пальца не восстанавливается, необходимо не-

медленно приступить к операции. Проводят ^ рассечение и

дренирование сухожильного влагалища. Во время этой ма-

нипуляции необходимо помнить, что влагалища первого и

пятого пальцев распространяются наверх к предплечью,

таким образом и воспалительный процесс этих пальцев мо-

жет распространиться в том же направлении. Зная, что на

дистальных фалангах нет сухожилий с влагалищами, ко-

жу там не рассекают. На остальных местах влагалища от-

дельных сухожилий вскрывают боковыми разрезами и дре-

нируют. Разрезы необходимо проводить только в области

фаланг, не попадая в область сустава, где происходит флек-

сия, чтобы не образовался пролапс сухожилия. Только в

очень редких, исключительных случаях тяжело протекаю-

щего сухожильного панариция можно пожерт-

вовать этими участками и провести разрез по

всей длине пальца. После рассечения накла-

дывают влажные повязки,проводят обливание

пенициллином и ванны. Фиксируют руку в

функциональном положении (небольшая флек-

сия). Когда невозможно спасти сухожилие и

появляется некроз, последнее необходимо уда-

лить, а не ждать, пока оно отпадет самостоя-

тельно, так как это происходит очень медленно,

4. Костный панариций. Различают кост-

ный и костно-суставной панариций. Эти фор-

мы имеют различное лечение. Когда налицо

костный панариций, лечение состоит в быстром рассечении очага и выжидании ограни-

чения процесса. Появляющиеся секвестры удаляются субиериостально и экономно.

Фаланги восстанавливаются оставшимся периостом.

При удалении секвестров необходимо щадить полость сустава. Если воспалитель-

ный процесс переходит в эту полость, панариций становится костно-суставным.

Костно-суставной панариций лечат введением пенициллина в полость и, если это

не помогает, резекцией и дренированием. Только в очень тяжелых случаях можно при-
ступить к ампутации.

FASCIECTOMIA PALMARIS

П о к а з а н а я. Контрактура руки Dupuytren'a.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит па синие, сушширонанная рука

положена на столик рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или футлярное по Вишневском}'.

Во время операции обязательно наложение жгута Эсмарха.

Т е х н и к а . Одним из наиболее деликатных .моментов операции является раз-

рез и отсепаровывание кожи. Так как каждый больной представляет собой различную

проблему для разрешения, существует много видов разрезов кожи. Здесь также необхо-

димо подчеркнуть, что большие разрезы ладони, перпендикулярные естественным склад-

кам, абсолютно запрещены. Основной разрез кожи идет по периферической ладонной

складке. Проксимальное расширение можно проделать двумя способами: Bunnel расши-

ряет разрез с ульнарной стороны до кисти по ходу сухожилия сгибателя мизинца, а Ви-

rlan расширяет разрез с радиальной стороны по ходу „линии жизни", паратенарной склад-

Рис.' 288."Хирургическое лечение панарициев.

Разрезы кожи, выскабливание, очищение и дре-

нирование

Восстановительные операции

357

ки ладони. Первый разрез удобнее при контрактурах IV и V пальцев, но он уничтожает

много анастомозов и ставит кожный лоскут в худшие условия питания. Второй разрез

более физиологичен и вызывает минимальное кровотечение. Кожу разрезают до апоне-

вроза, приподнимают и отделяют от апоневроза ножницами, ножом или тупо (рис. 289).

На жировом слое коже не должно оставаться ни одни частицы апоневроза, в то же

время необходимо следить, чтобы отслоенная кожа не была слишком тонкой, и старать-

ся не нарушить ее целости. После отведения кожного лоскута находят переход сухожи-

лия m. palmar is longus в ладонный апо-

невроз и подводят под него желобова-

тый зонд. Начало апоневроза рассекают

в поперечном направлении и захватывают

инструментом Кохера, при помощи кото-

рого натягивают фасцию до тех пор, пока

не рассекут в нижнем отделе. Апоневроз

необходимо удалить целиком вместе с во-

семью перегородками, спускающимися с

обеих сторон каждой запястной кости, и

разветвлениями, идущими к пальцам, в

частности к поврежденным пальцам. Для

этой цели делают боковые разрезы по

ходу проксимальных фаланг пальцев. Во

время вмешательства необходимо щадить

все велярные нервные ветви, иннерви-

рующие мышцы и залегающие по бокам

пальцев. Для этой цели разветвления фас-

ции необходимо отделять нежными и изо-

гнутыми расширителями, а иссекать их

тонкими прямыми и изогнутыми ножницами. Кровеносные сосуды, в особенности

около основания пальцев, также необходимо беречь. Но наиболее деликатную ра-

боту приходится совершать при отделении восьми перегородок, обвивающих чер-

веобразные мышцы, нервы, сосуды и сухожилия. После полного удаления апоне-

вроза снимают жгут и тампонируют всю ладонь в продолжение пяти минут. Этого

обычно достаточно, чтобы остановить кровотечение. Если некоторые сосуды про-

должают кровоточить, их перевязывают кетгутом № 0000. Если есть участки дегене-

рированной кожи, их иссекают и закрывают дефект пластически или оборачиванием

треугольных лоскутов, или скольжением лоскута на ножке. Крупные дефекты покры-

вают свободным кожным трансплантатом или трансплантатом на ножке, взятым из

кожи живота. Рану зашивают тонкими нитками или лучше всего тонкой нейтральной

проволокой. Ставят три небольших дренажа.

Придавая руке физиологическое положение, иммобилизуют ее дорзальной шиной

или гипсовой лонгетой, которая доходит до средних межфаланговых суставов. С воляр-

ной стороны слегка закрывают рану губкой. Через 24 часа дренажи удаляют, а губка

остается до конца первой недели. Лонгету удаляют через две недели после того, как

рана хорошо срастется. Движения дистальных суставов пальцев позволяют на первой

неделе, а на второй неделе они обязательны. Полное движение пальцев восстанавливает-

ся медленно после упорной работы больного и физиотерапевта, которая может отнять

целый год.

ОПЕРАЦИИ НА СУХОЖИЛИЯХ РУКИ

Рис. 289. Ладонная фасциэктомия при болезни

Dupuytren'a — линия разреза кожи

Восстановительные операции

Лечение утолщений сгибателя пальца, так называемого пружинящего пальца

П о к а з а н и я . Это состояние наблюдается чаще у женщин, чем у мужчин. Наи-

более часто бывает поражен III палец в области запястнофалангового сустава. Если иммо-

билизация пальца в полусогнутом состоянии в продолжение одного месяца не дает ре-

зультатов, показано оперативное лечение.

358

Операции на сухожилиях руки

П о л о ж е н и е б о л ь и о г о. Больной лежит на спине, сунинированная рука

находится на столике рядом с операционным столом.

О б е з,б  о л и в а н и е . Местное, можно и общее.

Т е х н и к а . Проводят небольшой поперечный дугообразный разрез по ходу дис-

тальной ладонной складки в области пораженного сгибателя около запястнофалангового

сустава. Если необходимо, позднее проводят второй продольный разрез по внутренней

стороне основной фаланги. Доходят до сухожилия сгибателя и осматривают положение,

одновременно сгибая палец и выводя сухожилие для того, чтобы можно было осмотреть

максимальную часть его длины. Если существует узелок, который двигается с одной

стороны lig. vaginale на другую, его глубоко иссекают в форме буквы V. Однако, если

сухожилие веретенообразно утолщено и трудно скользит по lig. vaginale, то разрезают

эту связку, вводя ножик между связкой и сухожилием и разрезая первую в направлении

изнутри кнаружи. Если необходимо, то же самое проделывают на противоположной сто-

роне. Во время операции необходимо щадить нерв. На рану накладывают шов.

Палец иммобилизуют гипсовой повязкой, придавая ему положение умеренной флек-

сии. Через 1 — 2 недели снимают швы и назначают активные движения пальца.

Реинсерция разгибателя пальца после его отрыва, так называемый молоткообразный палец

П о к а з а н и я . Это повреждение чаще всего наступает после сильного удара по

согнутой дистальной фаланге. Это довольно частое повреждение у спортсменов. В течение

первой недели после травмы лечение может быть консервативным, при помощи гипсо-

вой иммобилизации пальца при согнутой под прямым углом средней фаланге и максималь-

ной экстензии дистальной фаланги. В течение второй недели после травмы результаты

консервативного лечения сомнительны, а начиная с третьей недели показано опера-

тивное лечение.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на не-

большой столик рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Местное, можно и общее.

Т е х н и к а (Bunnel). Проводят L-образный разрез, продольное плечо которого

идет по боковой стороне пальца и немного ниже сустава поворачивает в поперечном на-

правлении. Так как кожа дорзальной стороны пальцев очень тонкая, необходимо, что-

бы техника операции была абсолютно щадящей. Эта техника является также существен-

ным условием предотвращения сращения сухожилия со средней фалангой. Кожу осто-

рожно отводят при помощи тонких острых расши-

рителей и освобождают конец сухожилия. Фикса-

цию последнего к основанию дистальной фаланги

проделывают при помощи тонкой проволоки, чтобы

не было реакции. Тыльную сторону основания ди-

стальной фаланги освежают и через края сухожи-

лия продевают проволоку, которая после перекре-

щивания, выходит через поперечный разрез сухо-

жилия, таким образом, чтобы проксимальный его

конец был охвачен петлей второй проволоки. Концы

второй проволоки одновременно проводят иглой

через кожу на тыльной поверхности средней фалан-

ги и там завязывают над пуговицей (рис. 290).

При помощи этой проволоки впоследствии уда-

ляют первую проволоку, которой фиксируют сухожилие. Концы этой проволоки про-

девают при помощи тонкой иглы через кожу у основания ногтя. Придают средней фа-

ланге положение флексии под прямым углом, а последней — максимальной экстензии,

и после подтягивания проволоки конец сухожилия ложится на освеженную поверхность

дистальной фаланги. В этом положении продевают оба конца через конец ногтя и завя-

зывают там. На рану накладывают шов. Палец иммобилизуют гипсовой 'повязкой при

данном положении.

Через три недели проволоку около ногтя срезают, конец проксимальной прово-

локи осторожно тянут, выводя таким образом обе проволоки. На две недели оставляют

палец в гипсовой повязке, после чего начинают гимнастические упражнения и физио-

терапевтические процедуры.

Рис. 290. Реинсерция разгибателя пальца

после его рассечения (молоткообразный

палец)

Восстановительные операции

359

Зашивание порванного сухожилия m. extensor pollicis brevis

П о к а з а н и я . Разрыв сухожилия, при котором крайняя фаланга большого

пальца теряет способность к разгибанию.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука в положении по-

лупронации находится на столике рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Местное, можно и общее.

Т е х н и к а . Чаще всего разрыв происходит в области нижнего отдела лучевой

кости. Делают там продольный дугообразный разрез кожи, длиной 5 см. Разрезают и

фасцию, находя периферический конец разрыва. Это проделать нетрудно, так как пери-

ферическая часть сухожилия не меняет своего положения. Затем ищут центральный

край разрыва. При этой манипуляции можно встретить немало трудностей, ибо этот край

уходит наверх. Если необходимо, разрез продолжают кверху, но так, чтобы оперативный

рубец не совпал с ходом сухожилия. После обнажения центрального конца иссекают

фиброзные спайки около сухожилия, освежают его концы и сшивают их матрацным

швом, применяя тонкие нитки. Если концы разрыва невозможно сблизить, берут транс-

плантат из сухожилия m. palmaris longus и заполняют им отсутствующую ткань. Транс-

плантат не должен быть очень длинным, так как может появиться недостаточность мы-

шцы. Если влагалище не повреждено, его зашивают несколькими швами кетгута № 000,

применяя очень тонкие иглы, и помещают сухожилие на его место. На рану наклады-

вают швы.

Иммобилизуют руку гипсовой повязкой или шиной, придавая большому пальцу

положение максимальной экстензии. Через три недели снимают повязку и вводят упраж-

нения и физиотерапию.

Варианты операции. 1. Если невозможно найти центральный конец разрыва, пери-

ферический пришивают к сухожилию m. extensor carpi radialis.

2. Если невозможно найти центральный конец разрыва, можно соединить перифе-

рический конец разрыва длинного разгибателя большого пальца с разгибателем II пальца.

Удлинение сухожилий сгибателей руки

П о к а з а н и я . Ишемические и иные контрактуры, но только в начальной ста-

дии развития, до наступления тяжелых, непоправимых перемен в мышцах, сосудах и

костях.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на сто-

лик рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или проводниковое.

Т е х н и к а . Проводят L-образный разрез, располагая поперечную часть его на во-

лярной складке кисти, а продольную — на локтевом краю до середины предплечья, а

иногда и выше. Отводят кожный лоскут, разрезают фасцию, достигая мышечных пуч-

ков сгибателей. Для того, чтобы дать пучкам свободу движений, все спаенные соедини-

тельнотканные перегородки иссекают и удаляют. Затем находят a. radialis, расположен-

ную точно кнутри от m. brachioradialis; следуют по ее ходу, и, если находят спайки во-

круг нее, иссекают их. То же делают с a. ulnaris, расположенной над m, flexor digitorum

profundus и около внутреннего края m. flexor digitorum superficialis. N. ulnaris, залегаю-

щий рядом с a. ulnaris, n. mcdianus, лежащий над т. flexor digitorum profundus и две

ветви п. radialis проверяют в месте их залегания и при наличии спаек, давящих на них, иссе-

кают последние. Атрофированные и фиброзно дегенерированные мышцы также необхо-

димо иссечь и удалить. Все измененные сухожилия остальных жизнеспособных мышц

рассекают Z-образно для удлинения. Наиболее удобно проводить зашивание тонкой не-

ржавеющей проволокой по методу ВиппеГя с небольшим натягиванием. Концы проволоки

выводят через кожу и завязывают.

Если, несмотря на все меры, выпрямление кисти и пальцев недостаточно, показа-

но удаление одного или даже двух рядов запястных костей. Так как разрез проходит

на волярной стороне, необходимо беречь при карпэктомии сосуды и нервы. Наклады-

вают послойные швы.

 л

Руку иммобилизуют гипсовой повязкой, придавая кисти положение дорзальной

флексии под углом 45° при максимальном разгибании пальцев. Через две недели снимают

360

Операции на сухожилиях руки

швы, а еще через неделю удаляют проволоки, фиксирующие сухожилия. Вводят продол-

жительные упражнения и физиотерапевтические процедуры, но между ними поддержи-

вают руку в корригированном положении гипсовой повязкой в течение продолжитель-

ного интервала, постепенно освобождая от шины.

Дезинсерция мышцы при спастическом противопоставлении (оппозиции) большого пальца

П о к а з а н и я . Спастическое противопоставление большого пальца вместе или

без флексии крайней фаланги. Рука, находящаяся в таком состоянии, почти непригодна,

поэтому любая попытка улучшения состояния должна быть оправдана.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на сто-

лике рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Кожу разрезают по наружному краю тенара от кисти до пястнофа-

лангового сустава. Сразу же после разреза кожи встречают п. digitalis dorsalis, являю-

щийся ветвью famus surerficialis n. radialis. Нерв сохраняют, осторожно отводят кну-

три. В самой верхней части разреза находят волокна m. opponens pollicis, которые при-

крепляются к первой пястной кости. Точно по краю их инсерции проводят продоль-

ный разрез надкостницы и дезинсерируют мышцу субпериостально. В нижнем отделе

оперативной раны находят начало остальных мышц тенара — m. abductor pollicis bre-

vis и т. flexor pollicis brevis; отсекают их и отслаивают минимум на 2 см кверху. Если

капсула первого пястнофалангового сустава оказывает сопротивление при попытке про-

тивопоставить большой палец, ее рассекают в поперечном направлении.

Если существует кроме того и спастическая флексия дистальной фаланги, сухо-

жилие m. flexor pollicis longus обнажают L-образным разрезом кожи. Поперечную часть

разреза ведут по наружной половине запястной велярной складки, а продольную ведут

кверху по внешнему краю предплечья на протяжении 4—5 см. Находят сухожилие меж-

ду m. pronator quadratus и сухожилием т. flexor carpi radialis и в этом пространстве его

удлиняют, рассекая его Z-образно на нужном расстоянии. Раны зашивают послойно.

Руку иммобилизуют гипсовой повязкой на три недели, придавая большому пальцу

положение абдукции и экстензии на уровне плоскости ладони.

Переседка сухожилий в области кисти при параличе п. radialis

Принцип этой операции состоит в использовании некоторых сгибателей кисти для

замещения разгибателей. Обычно используют следующие мышцы: m. pronator teres,

который трансплантируют на сухожилия m. extensor carpi radialis longus и т. extensor

carpi radialis brevis; m. flexor carpi radialis, который трансплантируют на m. abductor pollicis

longus и на оба разгибателя большого пальца, и m. flexor carpi ulnaris, который трансплан-

тируют на разгибатель мизинца и на общий разгибатель пальцев (рис. 291, а, б, в).

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на сто-

лик рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е : Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Во время операции проводят несколько разрезов: сначала на про-

тяжении около 5 см ведут разрез по наружному краю средней трети лучевой кости. На-

ходят начало m. pronator teres и дезинсерируют мышцу от лучевой кости. Через конец

мышцы продевают нитку, которую захватывают инструментом.

Второй разрез расположен на велярной стороне лучевой кости. Длина его 8—10 см,

и находится он на 8—10 см выше запястья. После разреза кожи, подкожной клетчатки и

fascia antebrachii обнажают сухожилие m. flexor carpi radialis. Последний, третий, раз-

рез начинают на 10 см выше ps pisiforme, ведут вниз по внутреннему краю локтевой ко-

сти, доходят до os pisiforme, поворачивают на 90°, переходя на тыльную сторону кисти,

и кончают его точно под основанием первой пястной кости. Отворачивают кверху обра-

зовавшийся треугольный кожный лоскут вместе с подлежащей тканью, обнажая все

дорзальные сухожилия.

Ассистент держит кисть и пальцы в положении экстензии до конца операции для

того, чтобы оператор мог правильно рассчитать степень натягивания трансплантируемых

Восстановительные операции

361

сухожилий. В первом разрезе отделенный m. pronator teres продевают через две петли,

проделанные в сухожилиях mm. extensor carpi radialis brevis et longus, по возможности

дистальнее. Затем в ульнарном конце третьего разреза находят os pisiforme и отделяют от

нее m. flexcr carpi ulnaris, отсепаровывая его кверху на протяжении С—7 см. Осторожно

отделяют сухожилия m. extensor digiti quinti proprius и т. extensor digitorum communis

и через дырочки, проделанные в них в косом направлении сверху вниз и снутри кна-

ружи, продевают сухожилия m. flexor carpi ulnaris, пришивая последнее тонкими нит-

ками к каждому из них.

Расширяют радиальный конец третьего разреза и отсекают сухожилие m. flexor

carpi ulnaris в месте его прикрепления. Легкими движениями проверяют, принадлежит

ли периферический конец сухожилия той мышце, которая во втором разрезе была опре-

делена как flexor carpi radialis. Если это так, то мышцу выводят через верхний разрез

Рис. 291. Пересадка сухожилий в области кисти при параличе лучевого нерва

•отделение прикреплений m. flexor carpi ulnaris и т. flexor carpi radialis; it—сшивание сухожилий с сухо-

жилиями парализованных мышц; в — то же, но сухожилия перекрещены

и проводят через подкожный туннель к дорзальной части processus styloides radii. Затем

находят сухожилия трех разгибателей большого пальца, расположенных в следующем

порядке: снаружи кнутри m. abductor pollicis longus, т. extensor pollicis brevis и т. ex-

tensor pollicis longus. Сухожилие т. flexor carpi radialis .продевают через сухожилия

двух расположенных с наружной стороны мышц (m. abductor pollicis longus и т. ex-

tensor pollicis brevis) и пришивают к ним; сухожилие m. extensor pollicis longus рассе-

кают на уровне выступающего из отверстия m. extensor pollicis brevis транспланти-

руемого сухожилия и к выступающему концу пришивают дистальный отрезок m. ex-

tensor pollicis longus. Пересадку сухожилий необходимо проводить при соответствую

щем натягивании.

На рану накладывают послойные швы.

Помещают руку в специальную шину или иммобилизуют гипсовой повязкой, при-

давая кисти положение дорзальной флексии,, пальцам—полуэкстензии и большому паль-

цу — максимальной абдукции и экстензии. Через две недели назначают лечебную гим-

настику под контролем физиотерапевта, а через четыре недели вводят физиотерапевти-

ческие процедуры. В интервалах между лечебными процедурами рука продолжает нахо-

диться в шине. ,

46 Оперативная ортопедия и травматология

362

Операции на сухожилиях руки

Этот метод является типичным при комбинированных трансплантациях. Хирург,

конечно, в зависимости от случая может использовать разные мышцы: m. brachioradi-

alis в качестве разгибателя большого пальца, m. palmaris longus в качестве разгибателя

кисти и пр. Наиболее часто используемыми мышцами являются mm. flexor carpi radialis

et ulnaris.

Пересадка m. flexor carpi ulnaris на лучевую кость или на m. extensor carpi ulnaris

П о к а з а н и я . Все виды деформаций пронаторов предплечья, при условии за-

ранее преодоленных контрактур пронаторов путем консервативного или оперативного

способа.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, абдуктированная рука

положена на небольшой столик рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Сначала проводят небольшой кожный разрез по волярной стороне

от os pisiforme кверху на протяжении около пяти см. Через подкожную клетчатку про-

никают к fascia antebrachii, рассекают ее и обнажают m. flexor carpi ulnaris, который

заканчивается на os pisiforme. Дезинсерируют сухожилие, отпрепаровывают кверху на-

сколько позволяют возможности, щадя при этом п. ulnaris и сосуды, и продевают через

его конец толстую нитку. Затем проводят второй разрез кожи по ходу проксимальной

части m. flexor carpi ulnaris. Этот разрез, имеющий длину около 8 см, начинают немного

ниже внутреннего надмыщелка плечевой кости и ведут вниз и назад. Доходят до пучка

flexor carpi ulnaris, что можно определить по его очертаниям и путем поддергивания

его дезинсерированного периферического конца. Отпрепаровывают мышцу со всех сто-

рон, освобождая ее от окружающей ткани книзу насколько это возможно. Это отслоение

иногда удается нелегко, ибо мышца прикреплена к локтевой кости на большом протяже-

нии, что имеет большое значение, так как при иных условиях мышцу нельзя будет пере-

местить. Затем через верхний разрез вводят корнцанг таким образом, чтобы конец его

попал в нижнюю рану. Захватывают им нитку и выводят ее через верхний оперативный

разрез. Вместе с ниткой постепенно перемещают всю мышцу в верхнюю рану. Послед-

ний разрез проводят на дорзальной стороне нижнего конца лучевой кости. Разрезав fas-

cia antibrachii, доходят до кости между сухожилиями m. extensor indicis proprius и т.

extensor pollicis longus. На протяжении 2—3 см освобождают от надкостницы кость. При

помощи корнцанга делают подкожный туннель, соединяющий второй (проксимальный)

с третьим (дистальным) радиальным разрезом. Туннель должен быть достаточно широким,

чтобы в нем мог свободно поместиться мышечный пучок. Затем отпрепаровывают прок-

симальную часть m. flexor carpi ulnaris и по новому туннелю придают ему косое направ-

ление. При отпрепаровывании необходимо беречь нервы, иннервирующие мышцу. Че-

рез подкожный туннель проводят корнцанг из третьего разреза во второй, захватывают

ведущую нитку и проводят мышцу через туннель. Находят такое место на лучевой ко-

сти, где можно было бы прикрепить сухожилие, и просверливают там костный туннель

сверлом, диаметром 0,4—0,5 см. Продевают через туннель нить, а вслед за ней и сухожи-

лие; конец сухожилия соединяют с его же верхней частью, образуя петлю и поддерживая

руку в положении максимальной супинации и экстензии кисти. Раны зашивают послойно.

Руку иммобилизуют гипсовой повязкой от подмышечной впадины до пястнофа-

ланговых суставов, придавая предплечью положение супинации и сгибая локтевой сус-

тав под прямым углом. Через три недели заменяют повязку шиной и вводят лечебную

гимнастику. Необходимо носить шину в продолжение 5—6 месяцев.

М о д и ф и к а ц и и . 1. Green предлагает не продевать дистальный конец сухо

жилия m. flexor carpi ulnaris через лучевую кость, а трансплантировать его на сухожи~

лие m. extensor carpi radialis longus, поддерживая руку в положении пронации и дорзаль-

ной флексии.

2. Метод Джанелидзе. Отслаивают m. flexor carpi ulnaris и т. flexor carpi radia-

lis и проводят их с боков локтевой и лучевой костей ка дорзальной стороне предплечья,

скрещивая их таким образом, чтобы лучевой сгибатель перешел на внутреннюю сторо-

ну, а локтевой — на наружную. Затем можно трансплантировать их на дорзальную по-

верхность запястья: если это вмешательство комбинируют с артродезом кисти, лучевой

сгибатель трансплантируют на сухожилия разгибателей III, IV, и V пальцев, а локтевой—

ца сухожилия разгибателей большого и указательного пальцев (рис. 291, «).

Восстанови!елЬные операций

363

Трансплантация сухожилий кисти цри параличе мышц, иннервируемых п. medianus

Движения, которые необходимо восстановить, главным образом следующие: сги-

бание I, II и III пальцев и приведение большого пальца. Можно использовать только

те мышцы, иннервация которых не нарушена, а именно: m. flexor carpi ulnaris,

т. extensor carpi radialis brevis, у^ьнарную половину т. flexor digitorum profundus и т.

brachioradialis.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на сто-

лик рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное. Накладывают жгут Эс-

марха.

Т е х н и к а . Прежде всего небольшим дорзо-радиальным разрезом обнажают

периферическое место прикрепления m. extensor carpi radialis brevis. Дезинсерируют его

и трансплантируют на сухожилие m. flexor

pollicis longus. Затем при помощи второго во-

лярного разреза обнажают сухожилия четы-

рех пальцев m. flexor digitorum profundus, рас-

секают сухожилия, идущие ко II и III пальцам,

и пришивают их периферические концы к сухо-

жилиям IV и V пальцев. Благодаря этому для

движения всех 4 пальцев используется та часть

мышцы,которая иннервируется п. ulnaris. В

конце операции волярно-ульнарным разрезом

обнажают m. flexor carpi ulnaris и используют

его или для пересадки на сухожилия поверх-

ностного сгибателя пальцев или в качестве дви-

гателя при противопоставлении большого паль-

ца (рис. 292). Для усиления сгибателей паль-

цев можно использовать п. brachioradialis.

Рис. 292. Пересадка сухожилий при параличе

мышц, иннервируемых п. medianus; m. extensor

carpi radialis brevis пришит к m. flexor polli-

cis longus. Сухожилия m. flexor digitorum pro-

fundus II и III пальцев зашивают на сухожи-

лиях IV и V пальцев. M. flexor carpi ulnaris

используют для оппозиции большого пальца

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОТИВОПОСТАВЛЕНИЯ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА

Большой палец может потерять способность к противопоставлению по многим при-

чинам: повреждение п. medianus или той ветви, которая иннервирует мышцы тенара,

разрыв сухожилий, грубые рубцы на тыльной стороне руки или около сухожилий и пр.

При разрыве нерва можно попытаться его сшить. Эта операция дает хорошие резуль-

таты в 66% случаев. Однако, когда она невозможна, показана операция мышц и сухо-

жилий с целью восстановления оппозиции большого пальца, ибо без этого движения

практически рука становится негодной, так как теряет способность к хватательным дви-

жениям. Перед операцией необходимо проверить, свободны ли суставы и нормально ли

положение костей. Если необходимо оперировать кости, это надо произвести перед сухо-

жильной пластикой.

Ниже приводим описание трех наиболее удобных, по мнению авторов, способов

вмешательства, распределяя их по значению.

Подкожная пластика сухожилия через петлю около os pisiforme по методу ВиппеГя

При этом способе существуют несколько условий:

1. Необходимо проводить сухожилие под кожей и связкой кисти.

2. Для получения правильного направления при натягивании необходимо прове-

сти это сухожилие через петлю, расположенную около os pisiforme.

3. Захватывание большого пальца необходимо проделать по ульнарному краю прок-

симальной фаланги для того, чтобы получить правильное противопоставление.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится но сто-

лике рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Прежде всего проводят L-образный разрез кожи, одна часть кото-

рого расположена на периферической (крайней) сгибательной складке кисти. От os pisi-

364

Операции на сухожилиях руки

forme начинают вторую часть разреза, ведут кпсрху но ходу m. flexor carpi ulnaris на протя-

жении проблизительно 8 см. Находят сухожилие последней мышцы и от os pisiforme и квер-

ху, на расстоянии 5 см, рассекают его пополам в сагиттальной плоскости. Проксималь-

ный конец радиальной половины рассеченного сухожилия разрезают в поперечном на-

правлении, а ульнарную половину дезинсерируют от os pisiforme. Затем приготовляют

петлю из небольшого кусочка сухожилия, оставшегося па os pisiforme. Это удается про-

делать путей пришивания сухожилия к нему самому или же к оружающей os pisiforme

фиброзной ткани.

На радиальной стороне большого пальца в области пястнофалангового сустава де-

лают второй разрез длшюй 3 см. Рассекают фасцию и находят сухожилие m. extensor

Рис. 293. Восстановление оппозиции большого пальца. Сухо-

жилие rn. palmaris longus зашито на сухожилии m. extensor

pollicis brevis, при этом используют петлю около os pisiforme

а— посредством петли из свободного сухожилия; б — посредством петли,

полученной из половины сухожилия m. flexor carpi ulnaris

Рис. 294. Восстановление

оппозиции большого пальцз.

M. palmaris longus исполь-

зуют в качестве двигателя,

a m. flexor carpi ulnaris —

В качестве петли

pollicis brevis. При помощи третьего разреза, длиной 6 см, расположенного на дорзаль-

ной поверхности лучевой кости, кверху от кисти обнажают мышечный пучок m. extensor

pollicis brevis. Правильность ориентировки проверяют, подтягивая кверху мышечный

пучок и следя за движением пальца и отпрепарованного периферического конца сухо-

жилия. Мышцу рассекают там, где сухожилие переходит в поперечнополосатые волокна;

выводят сухожилие через второй разрез. Затем при помощи корнцанга проделывают

подкожный туннель от второго разреза до os pisiforme и проводят через него сухожилие

m, extensor pollicis brevis, через которое продета нить. На конец сухожилия надевают

созданную петлю и соединяют его с сухожилием m. flexor carpi ulnaris в то время, как

ассистент держит большой палец в положении оппозиции (рис. 293, б).

На все раны накладывают послойные швы.

Иммобилизуют большой палец на три недели в положении максимальной ад-

дукции и флексии. По истечении этого срока назначают гимнастику и движения, актив-

ные и пассивные.

Вариант операции. 1. В  о т н о ш е н и и  д в и г а т е л я . В зависимости от слу-

чая можно использовать в качестве двигателя следующие мышцы:

а. M. palmaris longus. Мышца берется вместе с лентой из fascia palma-

ris, которая удлиняет его настолько, сколько необходимо для того, чтобы достичь до ло-

ктевой стороны проксимальной фаланги большого пальца.

б. Поверхностный сгибатель четвертого пальца.

в. Несколько длинных сгибателей пальцев.

г. M. extensor carpi radialis brevis. Другие сгибатели неудобны.

2. В  о т н о ш е н и и  с у х о ж и л ь н о г о  т р а н с п л а н т а т а . Если не-

возможно использовать периферический конец m. extensor pollicis brevis, можйо взять

Восстановительные операции

365

свободный сухожильный трансплантат из любой области, пришить его к m. flexor carpi

ulnaris и после продевания через петлю и подкожный туннель закрепить его на локтевой
стороне проксимальной фаланги большого пальца.

3. В  о т н о ш е н и и  п е т л и . Кроме выше описанного способа, существуют

следующие способы создания петли:

а. Образование петли из свободного сухожильного отрезка.

б. Можно разрезать m. palmaris longus таким образом, чтобы на периферическом

участке остался отрезок длиной 4 см, конец которого пришивают к os p.siforme.

в. M. flexor carpi ulnaris также может сыграть роль петли, если вокруг него обве-

сти соответствующее сухожилие, например, m. palmaris longus (рис. 293, б и рис. 294).

Рис. 295. Восстановление оппозиции большого пальца. Двигатель

соединен со свободным сухожильным трансплантатом, соединяющим

V запястную кость с проксимальной фалангой большого пальца

4. Двигатель можно соединить со свободным сухожильным трансплантатом, сое-

диняющим V пястную кость с проксимальной фалангой большого пальца (рис. 295)

Пересадка поверхностного сгибателя четвертого пальца на большой палец при

восстановлении оппозиции по методу Royle

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, супинированная рука

положена на небольшом столике рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е. Общее, местное или проводниковая анестезия.

Т е х н и к а . Сначала проводят разрез по велярной пястно-фаланговой складке

четвертого пальца. Отводят с силой периферный край раны, обнажая раздвоенный по-

верхностный сгибатель четвертого пальца. Обе его ветви рассекают в поперечном на-
правлении. Второй разрез делают на лучевой стороне проксимальной фаланги большого

пальца до середины первой пястной кости. Затем делают третий разрез в области во-

лярной складки кисти. После рассечения lig. carpi volare путем движения находят сухо-

жилие поверхностного сгибателя четвертого пальца и выводят его через этот разрез.

При помощи тупого инструмента производят подкожный туннель, соединяющий второй

и третий разрезы, и через него продевают разрезанное сухожилие. Находят начало ко-

роткого сгибателя н мышцы, противопоставляющей большой палец, и первую мышцу

366

Операции на сухожндичх руин

соединяют с одним отрезком сухожилия, ставя большой палец в положение флексии,

а вторую — со вторым отрезком, ставя большой палец в положение оппозиции. На все

раны накладывают швы.

Иммобилизуют большой палец в положении флексии и оппозиции на 10 дней. За-

тем назначают упражнения.

Гемитранспозиция длинного сгибателя большого пальца при восстановлении оппозиции

последнего по методу Stindler'a

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое, местное.

Т е х н и к а . На лучевой стороне большого пальца делают разрез кожи, начиная

от межфалангового сустава и кончая на середине первой пястной кости. Изолируют и

отводят кнутри п. digitalis dorsalis. Находят сухожилие m. flexor policis longus и идут

по его ходу в дистальном направлении до места прикрепления его к крайней фаланге и

в проксимальном направлении до обнаружения его под мышцами тенара. Если часть

последних не парализована, необходимо беречь ветви п. medianus, иннервирующие эти

мышцы. Небольшим ножом вскрывают по всей длине влагалище сгибателя обнаженного

сухожилия и рассекают сухожилие в продольном направлении на две части, причем лу-

чевую половину дезинсерируют от фаланги. Влагалище зашивают тонкими нитками над

оставшейся половинкой сгибателя.

Большому пальцу придают положение полной аддукции, а обеим фалангам—макси-

мальной флексии. Задерживают это положение. При помощи тупого инструмента проделы-

вают туннель под кожей тыльной стороны первой фаланги и там, где инструмент при-

поднимает кожу на локтевой стороне фаланги, делают небольшой продольный разрез

кожи. Свободную половину сухожилия проводят через туннель и пришивают с натя-

жением к основанию проксимальной фаланги непосредственно над пястнофаланговым

суставом. Фиксацию можно проделать любым известным

способом : параоссально, субпериостально или внутри-

костно.

Иммобилизуют большой палец на три недели в по-

ложении полной аддукции и флексии. После этого наз-

начают лечебную гимнастику.

Резекция крайнего разветвления глубокой ветви п. ulnaris

П о к а з а н и я . Спастические состояния, сопро-

вождающиеся спазмом аддуктора большого пальца, ме-
шающие сгибанию остальных пальцев.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а

спине, рука находится на столике рядом с операционным
столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или

местное.

Т е х н и к а . Разрез расположен на волярной сто-

роне руки. Начинают его от os pisiforme, ведут но на-

правлению к четвертому межнальцевому пространству и

доводят до середины руки. После разреза кожи, под-

кожной клетчатки и fascia palmaris обнажают на внеш-

ней стороне раны волокна m. opponens digiti V и т. flexor digiti quinti brevis.

Эти мышцы отводят кнаружи, а абдуктор мизинца оставляют внутри. В этом простран-

стве находят глубокую ветвь п. ulnaris, осторожно идут по ее ходу вниз, щадя ветви,

иннервирующие mm. interossei. По ходу глубокой ветви доходят до середины руки,

где она делится, и крайние разветвления ее резецируют (рис. 296). Зашивают рану по-

слойно .

Иммобилизуют руку гипсовой повязкой при абдукционном положении большого

пальца. Через 10 дней начинают осторожные и постепенные упражнения, но специаль-

ную шину необходимо еще долго носить.

Рис. 296. Резекция, конечного раз-

ветвления глубокой ветви п. ulnaris

Артротомии кисти

367

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ И СУСТАВАХ

Артротомии кисти

II о к а з а и и я. Гнойные артриты кисти, для ее дренажа.

II  с л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на не-

большом столике рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е. Общее или проводниковое. Местную анестезию . не ре-

комендуют, так как она может распространить гнойный процесс по ходу сухожильных

влагалищ.

Т е х н и к а . Существует три артротомии: наружная, внутренняя и дорзальная.

При всех видах артротомии необходимо беречь сухожильные влагалища, ибо случайное

рассечение может привести к развитию тендосиновита.

Наружная артротомия

Проводят небольшой продольный разрез кожи в области табакерки между сухо-

жилиями m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis с наружной стороны и

m. extensor pollicis longus с внутренней. После разреза кожи и фасции находят a. radi-

alis , которую отводят кверху вместе с m. extensor pollicis longus. Продольно рассекают

ligamentum collaterale carpi radiale и находящуюся под ней суставную капсулу, после

чего сустав открыт.

Внутренняя артротомия

Проводят продольный разрез кожи, длиной 5 см, по внутреннему краю кисти; цен-

тром разреза является processus styloides ulnae. После рассечения фасции разрезают
в продольном направлении lig. collaterale carpi ulnare и суставную капсулу под proces-

sus styloides, после чего сустав открыт.

Дорзальная артротомия

Эта артротомия может быть внутренней или наружной. При внутренней артротомии

делают дорзальный продольный разрез кожи длиной 5 см в области между внутренней

и средней третью кисти. После разреза фасции разрезают в
продольном направлении lig. carpi dorsale и небольшим но-

жом проникают в полость сустава между сухожилиями m. ex-

tensor carpi ulnaris, который отводят кнутри, и m. extensor

digiti quinti proprius, который отводят кнаружи.

Наружную дорзальную артротомию производят при по-

мощи подобного дорзального, продольного разреза, но послед-^

ний находится на границе между средней и наружной третями

кисти. После рассечения lig. carpi dorsale небольшим ножом
проникают в полость сустава между сухожилиями m. extensor

pollicis longus, который отводят к наружной стороне и т.
extensor indicis proprius, который отводят кнутри.

После артротомии кисти руку помещают в специаль-

ную шину, придавая кисти положение дорзальной флек-

сии, чтобы не мешать свободному движению пальцев и пястно-
фаланговых суставов. В течение первых дней накладывают теплые влажные повязки,

а после исчезновения острых явлений назначают упражнения для движения сустава.

Срединная поперечная артротомия проводится редко (рис. 297).

Рис. 297. Дорзальная ар-

тротомия кисти

368

Операции на костях и суставах

Капсулотомия пястнофаланговых суставов

О б щ и е  п о л о ж е н и я и  п о к а з а н и я . Существуют некоторые обстоя-

тельства, которые всегда необходимо иметь в виду при работе на пястнофаланговых су-

ставах. Прежде всего, связки сустава натягиваются при флексии и освобождаются при

экстензии проксимальной фаланги. Этим объясняется тот факт, что при продолжитель-

ной экстензии пальцев, особенно когда есть трансудат или эксудат около пястнофалан-

говых суставов, боковые связки укорачиваются, теряют эластичность, что мешает флек-

сии суставов. Если такое состояние продолжается

в течение длительного интервала времени, воляр-

ная часть головки пястной кости, участвующая

во флексии вместе с основанием фаланги, обра-

зует спайки с велярной капсулой, а иногда ее

хрящ даже дегенерирует в фиброзную ткань, что

значительно затрудняет флексию. Такие измене-

ния всегда сопровождают продолжительную эк-

стензию особенно при наличии отека или крово-

излияния в этой области. Эти явления наступают

при неправильной иммобилизации пальцев при

параличе флексоров или после потери равновесия

между сгибателями и разгибателями в пользу по-

следних, при переломах пястных костей или при

флексионных контрактурах кисти.

Из сказанного выше становится ясно, что

начальную стадию заболевания можно вылечить

при помощи лигаментэктомии и капсулотомии.

После наступления патологических изменений го-

ловки пястной кости показана артропластика су-

става. Конечно, капсулотомию приходится произ-

водить только тогда, когда физиотерапевтиче-

ские процедуры не дали результатов.

Капсулотомию нельзя проводить вместе с

операциями, имеющими целью исправление су-

става, костными операциями или пересадкой су-

хожилий. Для получения хороших результатов

разгибатель пальца должен быть абсолютно сво-

бодным и неповрежденным.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной

лежит на спине, пронированная рука положена

на столик рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или

проводниковая анестезия тыльной поверхности.

Т е х н и к а . С двух сторон тыльДой по-

верхности соответствующего пястнофалангового

сустава делают два небольших продольных разреза межпальцевых пространств.

После разреза кожи рассекают апоневроз разгибателя в продольном направлении на рас-

стоянии 1 см от лучевой стороны сухожилия и приблизительно на 0,5 см отступя от него.

Расширителями освобождают поле, обнажая боковую связку. Последнюю целиком ис-

секают и удаляют. То же делают с другой стороны, фиксируя одной рукой пястную кость,

а другой — придавая проксимальной фаланге положение флексии, одновременно прижи-

мая ее к волярной стороне ладони. Если, флексия проходит без сопротивления и плос-

кость сустава открывается с дорзальной стороны, как книга, значит, вероятно, существуют

спайки между капсулой и головкой пястной кости. В этом случае экономно рассекают

капсулу и при помощи небольшого распатора проникают в сустав для того, чтобы от-

делить ее от головки.

Флексия фаланги, дающар экстензию дистальных фаланг, является указанием то-

го, что около сухожилия разгибателя есть спайки, которые необходимо иссечь.

Рис. 298. Капсулотомия небольших су-

ставов руки

Удаление тендовагинитов ладони

369

Если при флексии проксимальной фаланги сухожилие разгибателя сублюксирует-

ся в сторону, необходимо исправить это положение, что можно проделать двумя спосо-

бами: или рассечь дорзальный апоневроз на стороне сублюксации, или сделать несколько

складок на противоположной стороне. Если применен последний способ, флексию

пальца назначают только через неделю после операции, постепенно, путем прямого и не-

прямого приведения пальца к волярной стороне ладони. Рану зашивают тонкими нитками

(рис. 298).

Иммобилизуют пястнофаланговый сустав в положении флексии при помощи гип-

совой повязки или вытяжением. При развитии большого отека повязку или вытяжной

аппарат снимают; однако, в целях постепенной коррекции положения, необходимо про-

должить иммобилизацию, как это только станет возможно. Для получения желаемого

результата достаточно трех недель. Затем помещают палец в положении флексии в не-

большую шину, которую можно снимать при проведении лечебной гимнастики и физио-

терапевтических процедур. При минимальных сигналах, говорящих о начале рецидива,

необходимо снова начать вытяжение пальца в положении флексии.

Варианты оп'рации. 1. При парализации mm. interossei volares существует тенден-

ция к ульнарному отклонению пальцев. Для избежания этого наружные боковые свя-

зки II и V пальцев оставляют интактными.

2. Если необходимо проделать капсулотомию нескольких пальцев, проводят попе-

речный П-образный разрез кожи перед головками пястных костей, поворачивая оба

края разреза в проксимальном направлении на протяжении 2 см.

Удаление ganglion'a

Ганглий представляет собой небольшую кисту, образующуюся при расширении

синовиальных сухожильных влагалищ или капсулы сустава. Чаще всего встречающаяся

локализация ганглия — тыльная поверхность кисти над os naviculare или os lunatum.

Киста обычно связана тонким протоком с полостью сустава или сухожильного влагалища,

хотя проток может быть облитерирован.

Ганглиэктомия — не маленькая операция, поэтому каждый хирург должен в дос-

таточной степени серьезно относиться к ней и делать ее при необходимых для операции

условиях. Распространение инфекции по ходу сухожильных влагалищ при небрежном

проведении операции может превратить больного в инвалида.

О б е з б о л и в а н и е . Местное, можно и общее.

Т е х н и к а . Делают небольшой продольный или поперечный разрез точно над

кистой. Разрезают фасцию и доходят до стенки кисты; отсепаровывают последнюю со

всех сторон и перевязывают (одним узлом) основание протока тонкой, но крепкой нит-

кой или проволокой. Если сделать это невозможно, вскрывают стенку, удаляют содер-

жимое, после чего иссекают сгенку вплоть до сустава или влагалища. Иссекают также

соседнюю синовиальную ткань. Накладывают послойные швы.

Гипсовой лонгетой иммобилизуют руку в положении физиологической (20—30)

дорзальной флексии. Через три недели снимают лонгету и помещают руку в специаль-

ный аппарат или в шарнирную шину, позволяющую сгибание и разгибание кисти. Че-

рез 2 месяца руку освобождают.

Удаление тендовагинитов ладони

Чаще всего встречаются туберкулезные тендовагиниты, при которых происходит

ворсинчатое разрастание синовиального слоя влагалища с образованием отложений в

виде рисинок. Это так называемый tendovaginitis orizoidea.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на не-

большом столике рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Вскрывают область S-образным разрезом, идущим по ходу прокси-

мальной ладонной складки, затем поперечно по волярной стороне кисти и поднимаю-

щимся по ульнарному или радиальному краю предплечья. После рассечения кожи и под-

47 Оперативная ортопедия и травматология