Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 22

Лчатомичсские данные

337

Тыльная поверхность кожи иннервируется п. cutaneus antebrachii dorsalis (ветвь

п. radialis) и г. dorsalis n. cut. antebr. radialis (ветвь п. musculocutaneus) и задними веточ-

ками п. cutaneus antebrachii ulnaris. На уровне проксимальной границы кисти под кожей

и подкожной клетчатки располагается крепкая связка — lig. carpi dorsale, которая вме-

сте с лежащей под ней лучевой костью образует 6 костно-фиброзных каналов, через кото-

рые в следующем порядке проходят сухожилия разгибателей (с радиальной стороны в

ульнарную): через I канал — сухожилия m. abd. pollicis longus и т. ext. pollicis brevis

(в 13% случаев сухожилия проходят через самостоятельные каналы); через II канал —

сухожилия mm. ext. carpi radialis longus et brevis;через III канал — m. ext. pollicis lon-

gus; через IV канал •—m. ext. digitorum communis et ext. indicis proprius; через V канал—

m. ext. dig. V proprius и через VI канал — m. ext. carpi ulnaris. К основанию os meta-

carpi I, через анатомическую табакерку, ограниченную сухожилиями m. ext. pollicis lon-

gus с одной стороны и m. ext. pollicis brevis et abd. pollicis longus — с другой, проходит

a. radialis, направляясь в дистальную сторону к началу m. interosseus dorsalis I. В обла-

сти этой анатомической табакерки, непосредственно под кожей, находится v. cephalica.

В этой области располагаются следующие суставы: art. radiocarpicus, art. radio-

ulnaris distalis и art. intercarpicus.

Art. radioulnaris distalis состоит из суставных поверхностей circumferentia articu-

laris capituli ulnae и incisura ulnaris radii. Этот сустав, вместе с pars radioulnaris articuli

cubiti является одной функциональной единицей. Обе части этого сустава совершают

supinatio et pronatio.

Art. intercarpicus образуется из суставных поверхностей проксимального ряда пяст-

ных костей (naviculare, lunatum и наиболее ульнарно — triquetrum) и дистального ря-

да (multangulum ma jus, multangulum minus, capitatum и наиболее ульнарно — hama-

tatum). Os pisiforme сочленяется с частью волярной поверхности os triquetrum, не участвуя

в других суставах. Суставная капсула тонка, и для усиления в нее вплетаются с воляр-

ной стороны волокна lig. carpi volare radiatum, а с дорзальной — ligg. carpi dorsalia (lig.

arcuatum carpi). Пястные кости проксимального и дистального ряда связаны между со-

бой ligg. intercarpica interossea. Полость сустава по направлению от лучевой к локтевой

кости имеет S-образную форму, при этом выпуклость расположена дистальнее радиаль-

ного конца. Этот сустав совершает flexio и extensio.

Art. radiocarpicus образуется из дистальной суставной плоскости radius (fascies ar-

ticularis carpica radii) и прикрепленного к ней discus articularis, расположенного между

proc. styloides ulnae и radius, причем обе плоскости сочленяются с объединенными су-

ставными поверхностями проксимального ряда пястных костей. Таким образом локтевая

кость не участвует непосредственно в образовании проксимальной плоскости сустава, а

только лучевая. Эти плоскости представляют собой неправильные части круглых тел,

и поэтому сустав art. radiocarpicus двуосный, в нем могут происходить 2 вида движений.

Вокруг фронтальной (радио-ульнарной) оси происходит сгибание и разгибание;

вокруг сагиттальной оси (взлярно-дорзальной) происходит ульнарное и радиальное

отведение.

С в я зк и,  у с и л и в а ю щ и е  с у с т а в ы , следующие: с тыльной стороны —

lig. radiocarpicum dorsale и с ладонной стороны — lig. radiocarpicum volare.

Л а д о н ь , vola manus. На передней поверхности ладони расположены два мы-

шечных возвышения: косо расположенное со стороны большого пальца thenar и про-

дольно лежащее со стороны мизинца hypothenar. Между этими возвышениями ладонь

слегка вогнута. Кожа ладони не очень подвижна, так как она связана перпендикуляр-

ными соединителнотканными волокнами с расположенной ниже aponeurosis palmaris.

Она имеет три основные складки, из которых третья, наиболее дистальная, расположена

поперечно и залегает приблизительно на уровне головок запястных костей (capitula os-

sium metacarpi). В подкожной соединительной ткани находятся чувствительные ветви

и мелкие артериальные и венозные сосуды. В жировой ткани проксимальной трети hypo-

thenar расположен m. palmaris brevis, начинающийся от ульнарного края aponeurosis

palmaris. Этот апоневроз имеет веерообразную форму, причем узкая часть его располо-

жена проксимально. Когда m. palmaris longus отсутствует, волокна апоневроза начи-

наются из lig. carpi transversum, а когда длинная ладонная мышца существует, его сухо-

жилие переходит в продольные волокна апоневроза. Около головок запястных костей

продольные волокна объединяются в 4 небольших пучка, прикрепляющихся к остео-

43 Оперативная ортопедия и траиматолопш

338

Анатомические дангые

фиброзным влагалищам сухожилий сгибателей от II до IV пальцев, к основанию соответ-

ствующей проксимальной фаланги. В дистальной части ладони, кроме этих продольных

волокон, существуют и поперечные, расположенные более глубоко. Из ладонного апо-

невроза выходят сагиттальные соединительнотканные перегородки, направленные к

ossa metacarpi, которые отчасти ограничивают сухожилия сгибателей пальцев в самостоя-

тельные ячейки. В дистальном направлении эти сагиттальные волокна доходят до нача-
ла ligg. vaginalae digitorum. Thenar и hypothenar покрыты сравнительно нежной фас-

цией, покрывающей целиком мышцы возвышений. Thenar содержит 4 мышцы: m. ab-

ductor pollicis brevis, расположенный радиально и наиболее поверхностно. Рядом с ним,

так же поверхностно, но с ульнарной стороны, находится m. flexor pollicis brevis, имею-

щий две головки — caput superficiale и caput profundum. Эти головки образуют про-

дольную борозду, в которой залегает сухожилие m. flexor pollicis longus. Под т. abd.

pollicis brevis располагается m. opponens pollicis. В состав hypothenar'a входят три мыш-
цы: расположенный с локтевой стороны и поверхностно m. abductor dig. V, рядом с

ним так же поверхностно — m. flexor dig. V brevis. В глубине расположен т. opponens dig.

V. Немного дистальнее os pisifoime, пробивая начало мышц hypothenar, уходят в глу-

бокие слоя г. profundus r. volaris manus п. ulnaris и г. vol. profundus a. ulnaris.

Дорзальнее aponeurosis palmaris располагается arcus volaris superficialis, образую-

щийся, главным образом, из a. ulnaris (в 45%). Из этой поверхностной ладонной дуги

выходят 4 общих пальце-ладонных артерии — аа. digit, volares communes — кото-

рые направляются к пальцам вместе с соответствующими общими ладонными нервами

пальцев. В 44% случаев в кровоснабжении волярной стороны I и II пальцев участвует

и a. radialis путем отклонения г. vol. superficialis, который очень часто анастомозирует

с a. ulnaris. В 10% случаев в кровоснабжении тех же пальцев вместо a. radialis участ-

вует очень развитая a. mediana, которая в этих случаях проходит вместе с сухожилиями

сгибателей через сапа is carpi. Общие пальце-ладонные артерии располагаются вместе с

общими пальце-ладонными нервами с волярной стороны mm. lumbricales и сухожилий

сгибателей пальцев и у соответствующих запястнс-фаланговых суставов делятся на са-

мостоятельные артерии каждого пальца. Nn. digitales volares communes также четыре.

Три нерва, расположенные на радиальной стороне, берут начало из п. medianus, а четвер-

тый — из поверхностной ветви г. volar. manus n. ulnaris.

Дорзальнее сухожилий сгибателей пальцев под ними находится arcus vol. profundus,

расположенный непосредственно волярнее над mm. interossei и ossa metacarpi. Из глу-

бокой ладонной дуги берут начало аа. metacarpicae volares, анастомозирующие посред-
ством сагиттальных веточек с аа. meta carpicae dorsales и вливающиеся дистально в аа.

dig. vol. communes. В 77,5% случаев кровоснабжение I пальца и радиальной стороны
II пальца происходит из a. metacarp. vol. I (из arc. vol. profundus).

Чувствительная иннервация кожи hypothenar'a идет главным образом от п. ulnaris

(г. superficialis r. vol. manus), а остальных частей ладони — главным образом, от п.

medianus.

Nervus ulnaris иннервирует все мышцы hypothenar, m. palmaris brevis, все mm.

interossei, а также два ульнарных mm. lumbricales и m. abductor pollicis и caput profun-
dum m. fkxcr pollicis longus. Все остальные мышцы ладони иннервируются п. medianus.

Велярная сторона пальцев покрыта кожей, богатой подкожной жировой клетчат-

кой, разделенной фиброзными волокнами на отдельные участки. Вследствие этого гной-

ные процессы в пальцах чаще распространяются вглубь, чем к поверхности. Налицо и
развитая сеть лимфатических сосудов.

По боковым поверхностям пальцев проходят две артерии: волярно расположенные

аа. dig. volares propriae берут начало из общих ладонных артерий пальцев и имеют бо-

лее широкий диаметр, а дорзальные, выходящие из a. metacarpica dorsalis, несколько

тоньше. Ряд см с артериями проходят чувствительные нервные ветви.

Сухожилия сгибателей помещены в синовиальные влагалища. Поверхностный

сгибатель прикрепляется к средней фаланге, предварительно делясь на две ножки, меж-
ду которыми проходит сухожилие глубокого сгибателя.

Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей имеют особенность, которую не-

обходимо знать. Она состоит в следующем: эти влагалища трех средних пальцев дохо-
дят только до уровня головок запястных костей, а влагалища I и V пальцев продолжают

] [иружпьш доступ к лучепясиишу сустаиу

339

СБОЙ ход по ладони, а иногда даже и выше кисти. При гнойных процессах это имеет

большое значение.

Кожа и подкожный слой тыльной поверхности руки и пальцев — regiometacarpi

et digitorum dorsalis — тонкие.

В подкожной клетчатке расположена венозная сеть, из которой берет начало v.

cephalica с лучевой стороны и v. basilica — с локтевой. Поверхностные нервы этой об-

ласти являются продолжением ramus superficialis n. radialis и ramus dorsalis manus n.

ulnaris, отправляющим к каждому пальцу по одной ветви— nervi digitales dorsales. Кро-

ме того, в этой области есть разветвления n. cutaneus antebrachii radialis (lateralis), дости-
гающие кожи большого пальца.

Фасция этой области является продолжением fascia antebrachii. Под ней находят-

ся сухожилия разгибателей кисти и пальце'в.

Сухожилия разгибателей переходят в дорзальный апоневроз и прикрепляются к

средней и последней фалангам.

ДОСТУПЫ К КИСТИ

Велярный доступ к кисти

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на не-

большой столик рядом с операционным столом.

Т е х н и к а . Проводят поперечный разрез кожи по ходу волярной складки кис-

ти (рис. 278). Продольный разрез не рекомендуют, ибо после него образуются келоиды.

Чтобы оперативная рана была более широкой, поперечный разрез можно комбинировать

с продольным боковым, придавая разрезу Г-образную форму. Разрезают и отводят в

сторону поверхностную и глу-

бокую фасции. Сухожилие т.

palmaris longus вместе с лежа-

щими под ним n. medianus и

сухожилием m. flexor pollicis

longus отводят кнаружи, а су-

хожилия поверхностных и глу-

боких сгибателей пальцев от-

водят к локтевой кости. Рас-

секают капсулу и вскрывают

сустав.

Наружный доступ к луче-

пястному суставу

П о л о ж е н и е  б о л ь н о -

го. Больной лежит на спине,

рука положена на небольшой

столик рядом с операционным

столом.

Т е х н и к а . Кожу раз-

резают по лучевой стороне ки-

сти между сухожилиями т.

extensor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis. Длина разреза — 7—8 см, центр —

на месте tuberculum ossis navicularis. Разрез может быть слегка изогнут в дорзальном

направлении (рис. 279, а). После разреза кожи и фасции отпрепаровывают сухожилия

m. extensor pollicis brevis, абдукторов большого пальца, a. radialis и наружную веточку

поверхностного разветвления n. radialis, отводя всю эту группу в волярном направле-

нии, а сухожилие m. extensor pollicis longus отводят в дорзальном направлении. После

этого в центре раны находят tuberculum ossis navicularis, разрезают продольно lig. colla-

terale radiale вместе с капсулой, и таким образом обнажают сустав (рис. 279, б).

Рис. 278. Разрезы кожи при доступах к кисти и ладони

340

Доступы к кисти

Применяя этот доступ, необходимо щадить:

1. A. radialis, залегающую между сухожилиями m. abductor pollicis I mgus и т.

extensor pollicis brevis снаружи и lig. collaterale radmle изнутри.

2. Кожные ветви п. radialis.

Рис, 279. Наружный доступ к лучезапястному суставу

а— разрез кожи; б — проникание вглубь

Внутренний доступ к кисти

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на не-

большом столике рядом с операционным столом.

Т е х н и к а . Проводят боковой разрез кожи от нижнего отдела локтевой кости

до V запястной кости. После рассечения фасции, сразу же вскрывают капсулу продоль-

ным разрезом. Сустав обнажается.

Дорзальный доступ к кисти

П о л о ж е н не  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на не-

большой столик рядом с операционным столом.

Т е х н и к а . Делают U-образный разрез кожи на тыльной стороне руки, начиная

от головки локтевсй кости, ведя поперек кисти и кончая на 1 см позади processus sty-

loides radii. Разрезают фасцию, после чего оба края раны резко отводят в стороны. Ес-

ли необходимо открыть лучевой участок сустава, в наружном отделе раны продольно

разрезают lig. carpi dorsale, проникают внутрь между сухожилиями разгибателей боль-

шого пальца, которые отводят кнаружи, и остальных пальцев, которые отводят кну-

трн. Поперечно рассекают капсулу, обнажая сустав.

Для того, чтобы обнажить локтевой участок сустава, lig. carpi dorsale разрезают в

продольном направлении между сухожилиями m. extensor digiti quinti и сухожилиями

общего разгибателя пальцев. Первое сухожилие вместе с m. extensor ulnaris отводят к

локтевой кости, а сухожилие разгибателей пальцев отводят к лучевой кости. Обнаженную

капсулу рассекают поперечно, и таким образом путь к суставу открыт.

Оба доступа к суставу можно комбинировать, отводя сухожилия то в одну, то в

другую сторону, работая при этом в одном или другом участке.

Сустав можно обнажить и путем проведения продольных разрезов. При опера-

циях на наружном участке разрез проходит между сухожилиями m. extensor pollicis lon-

gus и т. extensor indicis proprius. Доступ к внутреннему участку идет между сухожилиями

m. extensor digiti quinti и общего разгибателя пальцев. Дальнейшая техника одинакова

с предыдущими доступами.

Еще один вид разреза показан на рис. 246 слева.

Доступ к первому пястно-запястному суставу и первой запястной кости

П о к а з а н и я . Некроктомия и секвестрэктомия при остеомиэлитах, резекция

доброкачественных опухолей, а также оперативное лечение переломов первой запяст-

ной кости и вывихов первого пястно-запястного сустава.

Доступ к сухожилию длинного сгибателя большого пальца

341

П о л о ж е н и е б о л ь и о г о. Больной лежит на спине, супинированная рука

положена на столик рядом с операционным столом.

Т е х н и к а . Разрез кожи начинают от середины сгибательной (велярной) склад-

ки первого запястно-фалангового сустава, ведут но ней назад, достигая тыльной стороны

первой запястной кости, оттуда поворачивают кверху до уровня анатомической таба-

керки. Фасцию разрезают таким же образом. Дорзальная часть разреза обнажает сухо-

жилие длинного разгибателя большого пальца (наружная граница табакерки), а под

волярной половиной находится короткий абдуктор большого пальца. Сухожилие и мы-

шцу подводят под волярную часть разреза, обнажая этим в дистальной части раны над-

костницу первой запястной кости, а в проксимальном отделе — капсулу первого пястно-

запястного сустава. Разрезают их в продольном направлении, отслаивают, обнажая пер-

вую запястную кость и вскрывая сустав между большой многоугольной и первой за-

пястной костью.

Доступ, конечно, можно ограничить только той частью разреза, которая обнажает

кость, или же той частью, которая приводит к суставу.

Доступ ко второй запястной кости

П о к а з а н и я . Оперативное лечение переломов и ложных суставов этой кости.

Удаление доброкачественных опухолей, частичная резекция и секвестрэктомия при

остеомиэлите.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, руке придают поло-

жение среднее между пронацией и супинацией и кладут ее на столик рядом с операци-

онным стелем.

Т е х н и к а . Разрез кожи длиной около 6 см проводят по тыльно-лучевой сто-

роне второй запястной кости. Разрез нельзя вести по середине тыльной стороны, так

как там расположено сухожилие разгибателя пальца. Фасцию рассекают по ходу кожного

разреза, отводят края раны. Радиальнее сухожилия разгибателя пальца видны две мы-

шцы, волокна которых наверху сближаются; на радиальной стороне расположена пер-

вая тыльная межкостная мышца, а на ульнарной •— вторая тыльная межкостная мыш-

ца. Между этими мышцами очень легко обнажить кость и именно там рассекают про-

дольным разрезом надкостницу. Последнюю целиком можно отделить от кости, не опа-

саясь каких-либо последствий.

Доступ к пятой запястной кости

П о к а з а н и я . Оперативное вправление, лечение переломов и ложных суста-

вов этой кости, удаление доброкачественных опухолей, секвестрэктомии и частичные

резекции кости при остеомиэлкте.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, пронированная рука

положена на столик рядом с операционным столом.

Т е х н и к а . Кожу разрезают по тыльно-ульнарной стороне пятой запястной ко-

сти, которую можно прощупать через кожу. Фасцию и края' раны отводят. С ульнарной

стороны кости находят m. abductor digiti quinti, а на радиальной — четвертую тыльную

межкостную мышцу и сухожилие разгибателя пятого пальца. В пространстве между

ними продольно рассекают надкостницу, обнажая кость настолько, насколько это необ-

ходимо оператору.

При отведении m. abductor digiti quinti книзу открывают также волокна т. ор-

ponens digiti quinti.

Доступ к сухожилию длинного сгибателя большого пальца путем двух разрезов

на ладони и предплечье

II о к а з а н и я. Сшивание поврежденного сухожилия длинного сгибателя боль-

шого пальца или поздняя пластика того же сухожилия.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, супинированная рука

находится на столике рядом с операционным столом.

342

Досгупы К КистП

Т е х н и к а . Делают два разреза кожи. Один с ладонной стороны', идущий по

ходу проксимальной ладонной складки и заканчивающийся на 2 см дистальнее попереч-

ной складки кисти. Второй разрез — Г-образный. Его меньшую часть проводят по попе-

речной складке кисти, начиная слегка кнутри от сухожилия m. palmaris longus, доводят

до пространства между сухожилиями m. brachioradialis и т. flexor carpi radialis, повора-

чивают по тому же пространству кверху по предплечью, заканчивая на границе между

средней и дистальной третями предплечья. Края оперативной раны отслаивают и отво-

дят. После этого дугообразно, по ходу ладонного разреза рассекают fascia palmaris, от-

слаивают ее и весь лоскут отводят в радиальную сторону. В глубине раны находят пег-

vus medianus и две его чувствительных ветви, идущие к большому пальцу. По ходу раз-

реза кожи предплечья разрезают и fascia antebrachii так, чтобы сухожилие m. flexor car-

pi radialis осталось на ульнарной стороне, а сухожилие m. brachioradialis вместе с луче-

вой артерией — на радиальной. Между этими сухожилиями залегает лучевая артерия,

поэтому разрез фасции необходимо проводить под защитой желобоватого зонда. Сухо-

жилие лучевого сгибателя кисти отводят в ульнарную сторону, обнажая таким образом

расположенный внизу поверхностный сгибатель пальцев, который отпрепаровывают и

отводят кнутри. После этого находят в глубине проксимальной части раны nervus medi-

anus, который необходимо беречь. Непосредственно перед нервом находят конец мы-

шечного пучка длинного сгибателя большого пальца, переходящего ниже в сухожилие.

Для того, чтобы найти это сухожилие в ладонной части разреза, хирург кладет палец

радиальнее nervus medianus, обнаженного ладонной частью разреза, и небольшим крюч-

ком тянет открытую в предплечье часть сухожилия длинного сгибателя большого паль-

ца. Палец оператора чувствует движение ладонной части сухожилия. Таким образом,

положение ладонной части сухожилия установлено. В области кисти сухожилие прохо-

дит под lig. carpi transversum, однако очень редко встречаются повреждения этой части

сухожилия, поэтому нет необходимости обнажать сухожилие в этой области. Но если все-таки

необходимо обнажить сухожилие по ходу большого пальца, это делают, применяя на-

ружный разрез большого пальца, которым обнажают и канал сухожилия. Этот же раз-

рез применяют тогда, когда необходимо удлинить путем пересадки сухожилия в этой

области.

Доступ к мышцам, сухожилиям, сосудам и нервам ладони

и волярной части предплечья

П о к а з а н и я . Сшивание и восстановление нервов и сухожилий этой области

после тяжелых травм; восстановительные операции при тяжелых повреждениях руки

после неправильного лечения травм и вторичных инфекций.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, супинированная рука

находится на столике рядом с операционным столом.

Т е х н и к а . Кожный разрез начинают в том месте, откуда берет начало сред-

няя или дистальная ладонная складка, ведут по широкой дуге, огибая возвышение

большого пальца, и доходят до места, где дистальная ладонная складка пересекает попе-

речную складку кисти. Отсюда разрез берет поперечное к локтевой кости направление

и, дойдя до гороховидной кости, S-обргзно продолжается кверху по предплечью. Необ-

ходимо избегать острых поворотов при разрезе кожи. Ладонную фасцию рассекают по

ходу ксжного разреза, отслаивают кожу вместе с фасцией и отводят. Затем в более про-

ксимальной части раны при помощи срединного разреза рассекают lig. carpi transversum

и fascia antebrachii. Необходимо помнить, что лучевые нервы и артерия расположены

под ligamentum carpi volare и над ligamentum carpi transversum. Nervus ulnaris в этой

области делится на две ветви — глубокую и поверхностную. Глубокая ветвь проникает

в сгибатель и отводит пятый палец — мизинец. Она иннервирует мышцы мизинца, меж-

костные мышцы, четвертую червеобразную, иногда и третью мышцу, аддуктор и глу-

бокую головку короткого сгибателя большого пальца. Поверхностная ветвь локтевого

нерва делится на маленькие чувствительные нервы, иннервирующие кожу около воз-

вышения мизинца, локтевую половину четвертого пальца и пятый палец.

Локтевая артерия вливается в arcus volaris superficialis, и от нее отходит глубокая

ветвь, сопровождающая глубокую ветвь локтевого нерва. Там же берут начало и вет-

ви, питающие соседние мышцы и кожу. Arcus volaris superficialis расположен непосред-

Доступ к нервам и сухожилиям ладони

343

ственно под fascia palmaris; из дуги выходят три дигитальных артерии, которые питают

второй, третий, четвертый и пятый пальцы.

Nervus ulnaris и arteria ulnaris расположены проксимальнее между m. flexor di-

gitorum sublimis, находящихся на радиальной стороне и т. flexor carpi ulnaris—внутри.

Их можно обнажить, отводя рассеченную фасцию вместе с m. flexor carpi ulnaris внутрь,

m. flexor carpi radialis в радиальную сторону. С лучевой стороны поверхностного

сгибателя пальцев проходит m. medianus и сопровождающая его артерия. В более про-

ксимальной части оперативной раны их можно найти позади поверхностного сгибателя

пальцев. Nervus medianus можно обнажить по всему ходу, вплоть до ладони. Он прохо-

дит через радиальную половину canalis carpi под ligamentum carpi transversum и входит

в ладонь. Здесь нерв образует следующие ветви: первую, иннервирующую мышцы воз-

вышения большого пальца — m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis и т.

flexor pollicis brevis, две чувствительные ветки, идущие к большому пальцу, чув-

ствительную ветвь к радиальной стороне второго пальца и две дигитальные веточки,

которые после иннервации первых двух или трех червеобразных мышц на уровне на-

чала пальцев делятся на маленькие веточки, иннервирующие кожу соответствующих

частей пальцев.

Поверхностный сгибатель пальцев делится на четыре сухожилия, по одному на

каждый палец, от второго до пятого, которые прикрепляются с двух сторон средней

фаланги соответствующего пальца. Через запястный канал сухожилия проходят парами.

Передняя пара отправляется к третьему и четвертому пальцам, а задняя — ко второму

и пятому. Все сухожилия, в том числе и сухожилия длинного сгибателя, охвачены си-

новиальными влагалищами, чтобы их движение и скольжение под поперечной связкой

и над запястными костями проходили без особого трения.

Для обнажения глубокого сгибателя пальцев необходимо отвести поверхностный

сгибатель в медиальную сторону. Эта мышца начинается преимущественно с передней

стороны локтевой кости и с соседних частей межкостной перепонки. Мышца переходит

в четыре сухожилия, которые проходят через canalis carpi, входят в ладонь, покрытую

расположенными перед ними сухожилиями поверхностного сгибателя. В двигательные

каналы пальцев сухожилия входят вместе и ниже соответствующих сухожилий поверх-

ностного сгибателя и прикрепляются к проксимальному краю дистальной фаланги четы-

рех пальцев (без большого).

При помощи этого доступа можно обнажить, хотя и на очень ограниченной площа-

ди, и глубокий сгибатель большого пальца. Он лежит на передней поверхности лучевой

кости, но соседству с межкостной перепонкой, и к нему можно подойти, резко отводя

сухожилие m. flexor carpi radialis и внимательно приподнимая nervus medianus. Сухожи-

лие длинного сгибателя большого пальца, выходя из-под ligamentum carpi transversum,

обходит возвышение большого пальца и прикрепляется к волярной стороне основания

дистальной фаланги большого пальца.

Доступ к нервам и сухожилиям ладони

П о к а з а н и я . Этот доступ можно применять при ладонной фасциэктомии, при

восстановлении повреждений по ходу разветвлений nervus medianus и сухожилий, рас-

положенных на ладони.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, супинированная рука

находится на столике рядом с операционным столом.

Т е х н и к а . Разрез кожи начинают от радиальной стороны ладони, пересекают им

последнюю немного кнаружи от середины, дугообразно поворачивают и кончают около

середины поперечной волярной складки кисти. Отслаивают радиальный кожно-подкож-

ный лоскут до уровня первой пястной кости. Если необходимо провести фасциэктомию,

приступают к отделению фасции по способу, описанному ниже. Если необходимо обна-

жить ладонные нервы и сухожилия, кожу не отслаивают, а сначала рассекают фасцию

по ходу кожного разреза и отслаивают в радиальном направлении кожно-фасциальный

лоскут до уровня первой пястной кости. Таким образом обнажают сухожилия сгибате-

лей II и III пальцев и залегающие рядом с ними кожные разветвления nervus medianus,

а также arcus volaris superficialis, который можно рассечь между двумя лигатурами для

344

Доступы к кисти

более широкого обнажения остальных элементов. Теперь можно отслоить и ульнарный

кожный лоскут и отвести его к основанию мизинца. Это дает возможность обнажить сухо-

жилия и дистальные нервы четвертого и пятого пальцев, а в ульнарном конце раны —

nervus ulnaris и arteria ulnaris, которые выходят из-под ligamentum carpi volare. Артерия

дает глубокую ветвь (ramus profundus a. v.lnaris), которая вместе с глубокой ветвью от

п. ulnaris проникает между m. abductor digiti quinti и т. flexor digiti quinti, принимая

Рис. 280 а, б, в. Доступ к п. medianus в области ладони и нижней части предплечья

а — разрез кожи; б — разрез fascia palmaris и фасции, покрывающей m. flexor digitorum sublimis; в —т. flexor digitorum

sublimis отводят в ульнариую сторону для обнажения п. medianus в предплечье, а на ладони для этого необходимо отвести

fascia palmaris

участие в образовании arcus volaris profundus. Главный ствол a. ulnaris принимает участие

в образовании поверхностной дуги, давая перед этим две ветви, питающие мышцы воз-

вышения мизинца. Из этой дуги выходят четыре дигитальных артерии. Они идут вниз

рядом с нервными ветвями пальцев, образующимися из п. medianus и п. ulnaris.

После этого можно отпрепаровывать сухожилия поверхностного и глубокого сгибателя

пальцев, выходящие из-под ligamentum carpi transversum, и обнажить их до основания

пальцев. Все червеобразные мышцы расположены на радиальной стороне соответствую-

щего сухожилия поверхностного сгибателя. После этого становится возможным обна-

жение мышечных пучков, входящих в состав возвышения большого пальца.

Обнажение nervus medianus в области ладони или нижнего отдела предплечья

345

Обнажение nervus medianus в области ладони или нижнего отдела предплечья

П о к а з а н и я . Оперативное восстановление повреждений п. medianus.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, супинированная рука

положена на столик рядом с операционным столом.

Т е х н и к а . С хирургической точки зрения, обнажения нерва можно провести

экономно или на широком участке. Экономный доступ осуществляют путем двух разрезов,

Г'ис. 280, ,• г). Доступ к п. ,'metiianus на ладони и

нижней трети предплечья

г соединение, если пто необходимо, оперативных ран на

ладони и предплечье для обнажения всего хода п. media-

nus; д — оголение и отпрепаровывание нерва по его ходу и

разветвлений в области ладони

не рассекая ligamentum carpi transversum. Сначала опишем этот доступ. Делают два раз-

реза кожи: первый на ладони и на дистальной ладонной складке, огибающий возвы-

шение большого пальца. Второй разрез S-образной формы начинают приблизительно на

2 см проксимальнее поперечной складки кисти, ведут на протяжении 10 см и проводят

на ульнарный край m. flexor carpi radialis (рис. 280, а). Отслаивают края кожи и дуго-

образно рассекают fascia palmaris по ходу ладонного разреза кожи (рис. 280, б). При-

поднимая фасцию, обнажают поверхностную волярную артериальную дугу, залегающую

в поперечном направлении, nervus medianus с несколькими разветвлениями и под ними

сухожилия сгибателей (рис. 280, в).

Затем между сухожилиями m. palmaris longus и т. flexor carpi radialis рассекают

фасцию предплечья. Таким образом обнажают широкий пучок поверхностного сгибателя

пальцев. Осторожно отпрепаровывают его с радиальной стороны, подхватывают расшири-

телем его дистальный край, отводя его кверху ульнарно и обнажая таким образом на

дне оперативной раны nervus medianus. По локтевой стороне нерва идет тонкая артерия

(рис.

 280, в).

44 Оперативная ортопедия и травматология

346

Доступы к кисти

В большинстве случаев эти доступы к nervus medianus в области ладони и нижнего

отдела предплечья являются достаточными для восстановительных операций. В редких

случаях приходится обнажить и тот участок нерва, который проходит под ligamentum

carpi transversum. Тогда оба разреза кожи соединяют дугой, изогнутой в радиальную сто-

рону. Разрезы кожи нельзя соединять по прямой линии, так как впоследствии может

образоваться келоид, ведущий за собой флексионную контрактуру руки. Края кожи от-

слаивают и соединяют обе раны, рассекая ligamentum carpi transversum. Это обнажает

нерв, проходящий под связкой. Нерв легко узнать в более проксимальных частях. Ино-

гда трудно найти разорванные тонкие ветви его периферического участка (рис. 280 <', Э).

Доступ к ладонным разветвлениям nervus medianus

П о к а з а н и я . Хирургическое восстановление повреждений этой части нерва.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, супинированная ру-

ка положена на столик рядом с операционным столом.

Т е х н и к а . Кожу разрезают по ходу проксимальной складки ладони (линии

жизни). Fascia palmaris разрезают по всему ходу кожного разреза; отслаивают вниз ради-

Рис. 281. Доступ к разветвлениям п. medianus, расположенным на ладони

ai—кожа и fascia palmaris разрезаны. Ветвь п. medianus, идущую к указательному пальцу, обнажают легко. Ligamentum

carpi transversum рассекают для обнажения проксимальной части нерва; о — нерв целиком открыт

альный лоскут до уровня первой пястной кости и отводят в локтевую сторону. На не-

большом участке отслаивают и локтевую часть фасции и отводят ее кнутри. Это обна-

жает проходящий поперечно по нижней границе ligamentum carpi transversum arcus vo-

laris superficialis. Дугу разрезают между двумя лигатурами. После этого нетрудно об-

наружить в дистальной части раны небольшую нервную веточку, идущую ко второму паль--

цу. Это и есть двигательная ветвь nervus medianus, иннервирующая второй палец

(рис. 281, а). В проксимальном направлении выделяют нерв, чтобы обнажить желаемый уча-

сток. Nervus medianus проникает в ладонь под ligamentum carpi transversum, поэтому,

если необходимо, эту связку можно рассечь для полного обнажения нервного ствола.

На этом участке нерв проходит непосредственно с локтевой стороны сухожилия длинно-

го сгибателя большого пальца. Осторожным отпрепаровыванием можно выделить все

разветвления срединного нерва вместе с подлежащими веерообразными волокнами т.

adductor pollicis и первой червеобразной мышцей, между которыми проходит та вето-

чка второго пальца, о которой шла речь и раньше. Обнажают тонкие разветвления, ин-

нервирующие мышцы возвышения большого пальца и кожную ветвь того же пальца

(рис.

 281, 5).

Доступ к nervus ulnaris в области кисти

347

Доступ к nervus ulnaris в области кисти

П о к а з а н и я . Резекция невром лучевого нерва и восстановление его повреж-

дений .

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, супинированная рука

находится на столике рядом с операционным столом.

Т е х н и к а . Разрез кожи ведут по проксимальной половине проксимальной скла-

дки кожи между возвышениями большого пальца и мизинца и, дойдя до поперечной

складки кисти, поворачивают его в локтевую сторону, доводят до cs pisiforme и оттуда

поворачивают кверху по внутреннему краю предплечья на протяжении 5—6 см (рис. 282, а).

Рис. 282. Достуи к п. ulnaris в области кисти

а — разрез кожи; 6 — разрез фасции по внешнему краю m. flexor carpi ulnaris; в — после отведения обоих краев

раны находят п. ulnaris и a. ulnaris

Отслаивают кожу и по ходу кожного разреза рассекают fascia palmaris и fascia ante-

brachii. Ligamentum carpi volare и соединенный с ним m. palmaris brevis рассекают близ

os pisiforme, после чего ощупыванием определяют ход сухожилия m. flexor carpi ulna-

ris, которое прикреплено также к os pisiforme. Иногда у более развитых физически лю-

дей можно увидеть сухожилие. Фасцию разрезают по длине радиального края этого су-

хожилия. Последнее отводят в медиальную сторону и обнажают под ним локтевой нерв и

проходящую радиальнее его локтевую артерию. Кнаружи от локтевой артерии залегает

поверхностный сгибатель пальцев, до которого вообще нет необходимости доходить

(рис. 282, б, в). Непосредственно под гороховидной косточкой нерв делится на две ветви —

поверхностную и глубокую. Глубокая ветвь проникает между сгибателем и абдуктором

мизинца, а поверхностная дает, в свою очередь, две ветви, одна из которых иннервирует

m. palmaris brevis, а другая является анастомозом с nervus medianus. Нерв заканчивается,

давая пальцевые ветви, иннервирующие кожу локтевой половины четвертого пальца,

мизинец и его возвышение.

348

Оперативное лечение синдактилии

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДАКТИЛИИ

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на не-

большом столике рядом с операционным столом.

Способ Didot

О б е з б о л и в а н и е . Местное, общее или проводниковая анестезия.

Прежде всего через нокти соседних сросшихся пальцев прошивают нитки, что-

бы ассистенту было удобно растягивать пальцы в стороны. Пальцы разделяют кожным

Рис. 283. Оперативное лечение синдактилии по Didot

разрезом, образуя два лоскута: один из них состоит из кожи дорзальной поверхности од-

ного из пальцев, а другой — из кожи волярной поверхности другого пальца. Каждым

лоскутом покрывают боковую открытую поверхность одного из пальцев (рис. 283).

При этом способе обычно не хватает кожи, а кроме того восстановление межпаль-

цевой складки проделать трудно и, если все-таки удается, результаты операции плохие.

Это заставило хирургов искать иные методы оперативного лечения синдактилии.

Метод Джанелидзе

Автор предлагает покрывать обнаженную поверхность разъединенных пальцев сво

бодным кожным трансплантатом. Проводят продольный дорзальный и волярный разрез

межпальцевой перепонки, разъединяя пальцы до корней. Затем дерматомом или дермо-

пластическим ножом вырезают четырехугольный кожный лоскут, размеры которого

соответствуют обнаженным поверхностям. Кожу натягивают на стерильной доске, сре-

зают при помощи линейки и ножа более узкий ее конец, образуя острый угол. Другой

конец рассекают продольно до основания угла. Приготовленный таким образом трансплан-

тат накладывают на раны так, чтобы угол покрыл межпальцевую складку и его вершина

была направлена к дорзальной половине руки, а двумя половинами лоскута покрывают

обнаженные поверхности пальцев. Трансплантат пришивают к окружающей коже, пос-

ле чего острым ножом проделывают несколько дырочек, чтобы дать возможность крови

и тканевой жидкости не задерживаться в ране. Последнюю покрывают марлей, на кото-

рую накладывают резиновую губку толщиной в 1 см, руку перевязывают и иммобили-

зуют волярной гипсовой лонгетой на 10 дней.

Оперативное лечение синдактилии

349

Другой метод оперативной техники

Пальцы разъединяют также продольным волярньш и дорзальньш разрезом, ко-

торый доводят до точки, расположенной немного ниже проксимального межфалангового

сустава, и оттуда разделяя ведут к головкам соответствующих пястных костей, образуя

Рис. 284. Оперативное лечение синдактилии по-

средством двух треугольных лоскутов в облксти

перемычки промежутка

Рис. 285. Лечение синдактилии по Ас. Петрову

таким образом в межпальцевой складке два кожных Треугольника, которые перебрасы-

вают через нее. Обнаженные боковые поверхности пальцев покрывают свободными кож-

ными трансплантатами (рис. 284). Накладывают повязку так же, как и при методе

Джанелидзе.

А с е н  П е т р о в предложил при синдактилиях, когда налицо достаточное коли-

чество кожи, проделывать в последней несколько дырочек и перевязывать кожные

мостики нитями, продетыми через эти дырочки, что приводит к постепенному разделе-

нию пальцев (рис. 285).

350

Переписки артерий кисти

ПЕРЕВЯЗКИ АРТЕРИЙ КИСТИ

Перевязка a. radialis в „анатомической табакерке"

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Ассистент поддержи-

вает руку в полупронации, одной рукой держа большой палец, другой — остальные.

О б е з б о л и в а н и е . Местное.

Т е х н и к а . Проводят разрез кожи, длиной 3 см, по оси табакерки от proces-

sus styloides radii до основания первой запястной кости (рис. 286, а). Расположенную

Рис. 286. Перевязка a. radialis в анатомической табакерке

а — разрез кожи; б — обнажение и перевязка артерии

подкожно вену сохраняют и отводят кнаружи. Разрезают апоневроз и желобоватым зон-

дом отпрепаровывают a. radialis, которая расположена косо сверху вниз и снаружи

кнутри и проходит точно над os multangulum ma jus между сухожилиями m. abductor

pollicis longus и m. abductor pollicis brevis. При помощи иглы Дешана проводят лига-

туру, которую затем завязывают. Рану

зашивают (рис. 286, б).

Перевязка a. radialis дистальяее

табакерки

Т е х н и к а . Кожу разрезают на

тыльной стороне посередине между

первой и второй запястными костями;

верхняя точка разреза находится около

сухожилия m. extensor pollicis longus.

Отводят в стороны поверхностные ве-

ны, апоневроз разрезают. Находят обе

головки m. intercsseus dorsalis primus,

тупо проникают между ними, доходя

до артерии. Иглой Дешана продевают

лигатуру около сосуда, затем завязы-

вают. Рану зашивают.

Если необходимо обнажить арте-

рию по всему протяжению, эти раз-

резы можно соединить.

Рис. 287. Перевязка a. radialis и a. ulnaris

A.R. — arteria radialis; V.R. — vena radialis; A.U. — arteria

ulnaris; N.U. — nervus ulnaris

Перевязка arcus volaris

superficialis

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о .

Больной лежит на спине, супинирован-

ная рука положена на небольшой столик рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Футлярное или местное, в крайнем случае и общее.

Хирургическое лечение ранении руки

351

Т е х н и к а. Проводят дугообразный разрез кожи, начиная от середины воляр-

ной складки кисти. Разрез доводят до os pisiforme и продолжают вниз по ходу сухожилия

сгибателя мизинца до дистальной поперечной складки ладони, оттуда поворачивают кна-

ружи по ходу этой складки и ведут на протяжении 2—2,5 см. Отслаивают кожный лоскут
и осторожно отводят. Разрезают фасцию, затем под ней в проксимальной части раны

очень осторожно разрезают тонкий m. palmar is brevis. Таким образом обнажают ствол

a. ulnaris и залегающий около нее п. ulnaris. Последний в области os pisiforme делится

на поверхностную и глубокую ветвь. Глубокая ветвь уходит в мышцы возвышения ми-

зинца вместе с артериальной веточкой. Для того, чтобы обнажить сосудисто-нервный

ствол, необходимо рассечь aponeurosis palmaris, под которым находится ствол вме-
сте с несколькими поверхностными ветвями п. ulnaris.

Выбирают место для проведения лигатуры и перевязывают сосуд (рис. 287).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНИЙ РУКИ

Рука является не только органом труда, но и продуктом труда (Энгельс), развив-

шимся и усовершенствовавшимся в борьбе человека за удовлетворение материальных

потребностей. Благодаря развитию руки стали возможными развитие и прогресс челове-

чества. Рука, производящая точные движения, в наше время одинаково необходима

как физическому работнику, так и работнику умственного труда. Поэтому в некоторой

степени правы те ортопеды, которые считают, что хирургия руки должна быть са-

мостоятельной специальностью. Не случаен и тот факт, что хирургия стопы значитель-

но опередила хирургию руки, ибо последняя требует тщательного изучения всех тонко-
стей анатомии и физиологии этой части тела человека. Кроме того, последняя война и

непрестанно развивающаяся промышленность заставляют нас уделить значительное вни-
мание этой главе, так как мы считаем, что каждый хирург должен знать все подробности

лечения ранений руки для того, чтобы вернуть в производство максимальный процент

рабочих даже после тяжелых повреждений.

Одним из основных требований хирургического лечения ранений руки является

но возможности наиболее ранняя квалифицированная помощь. Для успеха лечения имеют

значение не дни или часы после повреждения, а минуты.

Основными принципами лечения ранений руки являются:

1. По возможности наиболее ранняя обработка раны.

2. Щадящая, но тщательная очистка раны.

3. Экономная, но полная хирургическая обработка раны.

4. Обязательное покрытие оголенных поверхностей.

5. Правильная иммобилизация.

6. Полное использование антибиотиков в борьбе против инфекции.
7. Настойчивая и правильно руководимая физиотерапия.

При обработке раны необходимо иметь в виду, что надо сохранять любую часть,

которая в дальнейшем может сыграть положительную роль. Нельзя безоговорочно

ампутировать пальцы или их части, необходимо тщательно изучить состояние руки и со-

хранить все, что может быть полезным в дальнейшем. Часто при больших повреждениях
большого пальца и первой запястной кости хирург экзартикулйрует палец вместе с костью,

не думая о том, что 0,5—1 см основания запястной кости в значительной степени облег-

чит создание позднее нового пальца. Но не только это. Новый палец, присоединенный

к основанию первой запястной кости, будет в состоянии совершать движения, в то вре-

мя, как палец созданный на трансплантате, помещенном среди запястных костей, будет

неподвижен. Это имеет большое значение при определении будущей функции руки.

Второй момент, который следует подчеркнуть при лечении ранений руки, — это

иммобилизация. Для того, чтобы получить удовлетворительный результат, хирург должен

обеспечить и правильную иммобилизацию и подходящие движения. Опыт показал, что

ранения, оставленные открытыми, ведут за собой быстрое развитие тяжелой ригиднос-

ти суставов и сухожилий. То же самое наступает при неправильной иммобилизации и

полной неподвижности руки. Во избежание этих осложнений, необходимо соблюдать

следующие принципы:

1. Не оставлять ранение открытым. При необходимости покрывать его даже сво-

бодным кожным трансплантатом.

352

Хирургическое лечение ранений руки

2. Проводить иммобилизацию только той части руки, которая нуждается в этом,

придавая ей правильное положение.

3. Обеспечить и помогать движениям руки.

Если пальцам придать умеренную флексию, ригидность не появится. Для сохра-

нения правильного мышечного равновесия кисти, необходимо последней придать поло-

жение легкой (20—30°/

0

) дорзальной флексии. Именно это положение руки является пра-

вильным при проведении иммобилизации, а не как это делают некоторые авторы, при-

давая ей положение с выпрямленными пальцами и кистью.

Наилучших результатов можно ожидать при проведении обработки раны в течение

первых шести часов после ранений. Но и в этих случаях хирург должен иметь в виду,

что обширные повреждения загрязненных рук, укусы человеком и другие причины мо-

гут дать быстрое развитие инфекции, даже если обработка проведена в течение первых

шести часов. С другой стороны, гладкие резаные раны, обработанные даже через сут-

ки, могут дать хорошие результаты. Общее состояние больного также имеет большое зна-

чение при оценке прогноза раны, которая зарастает per primam intentionem. Основным

условием лечения ран является создание препятствий для быстрого размножения микро-
огранизмов и развитие глубокой (обширной) инфекции.

О б е з б о л и в а н и е . В этих случаях хирургу спокойнее работать, когда боль-

ной находится под общим наркозом. Но обработка раны руки может отнять 2—3 часа и

более, и продолжительный общий наркоз может повлиять на общее состояние больного.

Проводниковая и футлярная анестезия также удобны в этих случаях. Местная анестезия

0,25—0,50°/° раствором новокаина особенно подходит при обработке пальцев, но при

этом необходимо помнить два правила:

1. В раствор новокаина нельзя добавлять адреналин, ибо он вызывает ишемию, ве-

дущую за собой уменьшение резистентности ткани к инфекции.

2. Необходимо инфильтрировать раствором только тот участок, который необхо-

димо обработать, не больше, ибо вследствие давления на сосуды может ухудшиться пита-

ние этой области.

Операцию проводят, применяя пневматический гемостаз. При обработке пальца

основание его перетягивают тонким катетером.

О б р а б о т к а  о п е р а ц и о н н о г о  п о л я .  Н а рану накладывают стериль-

ную марлю, руку тщательно моют щеткой, теплой водой и мылом, затем бензином, спир-

том и в конце мажут настойкой йода. Таким образом подготавливают всю область до

краев раны. Заворачивают руку в стерильную простыню и приступают к подготовке раны.

Т е х н и к а . Очистку раны и ее обработку можно проделать двумя способами:

1. Руку держат над сосудом, соединенным с канализационной системой, и во время

обработки поливают рану умеренной струей теплого физиологического раствора: иссе-

кают на ]—2 мм края кожи и всех более глубоких тканей, которые тяжело повреждены,

инфицированы или нежизнеспособны. Для этой цели необходимо около 40 литров сте-

рильного физиологического раствора. Обработка должна быть осторожной, нетравми-

рующей ткани, и проводится при помощи небольших тонких пинцетов и острых пласти-

ческих ножниц. Очистка раны требует от хирурга большого терпения. Нельзя оставить

неиссеченным ни одного мм нежизнеспособной или инфицированной ткани, но в то же

время нельзя иссекать здоровую, жизнеспособную ткань, особенно кожу. Нервы, сухо-

жилия и суставные поверхности также необходимо щадить. Концы разорванных нервов

и сухожилий освежают, иссекая на небольшом расстоянии очень острой бритвой. Если

существуют переломы, свободные отломки удаляют, а, если поверхности перелома за-
грязнены, их экономно иссекают долотом или кусачками Люэра.

После того, как рана обработана и установлено, что в ней больше нет поврежден-

ных тканей и бактерий, приступают к зашиванию кожи, если нет необходимости заши-

вать другие ткани.

2. Очистку раневой поверхности можно провести путем смазывания ее настойкой

йода, разведенной спиртом в отношении 1:2, при этом сразу же после намазывания рану

высушивают стерильной сухой марлей. Эта манипуляция уничтожает микроорганизмы

на ее поверхности и ограничивает ткани, которые необходимо иссечь. Дальнейшую обра-
ботку раны проводят выше описанным способом. Этот метод нашел более широкое при-

менение. После обработки рану можно промыть обильным количеством стерильного фи-
зиологического раствора. При закрытии раны обычные нитки можно использовать толь-