Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 21

Оперативное лечение переломов предплечья

321

Лечение неправильно сросшихся переломов средней

в нижней третей лучевой кости

П о к а з а н и я . В этих случаях, также как и при лечении заболеваний локте-

вой кости, оперативное вмешательство нужно применять только тогда, когда существу-

ют большие деформации, так как при этих операциях нередко бывают случаи непол-

ного сращения костей или образования ложного сустава.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука отведена и на-

ходится на столике рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое (комбинированное со спинно-

мозговой анестезией при взятии трансплантата из болыпеберцовой кости) или местное.

Т е х н и к а . Ив этих случаях, также как и при операциях на локтевой кости,

удобнее проводить операцию двумя бригадами, из которых одна берет трансплантат, а

другая работает на руке. То, что было сказано о взятии трансплантата при операциях

локтевой кости, относится и к этому вмешательству. Лучевую кость обнажают разрезом

длиной в 8 см, который ведут по внешней стороне кости в области перелома. После

разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции доходят до отдела кости, расположен-

ного между сгибательной и разгибательной группами мышц, и обнажают место перелома.

Долотом и молотком заново фрактурируют кость на месте сращения, освобождают от-

ломки от наслоившейся мозоли и вскрывают медуллярные каналы обоих фрагментов. Если

необходимо, кость можно укоротить, применяя один из способов „столярного" вклинива-

ния фрагментов. Переломы лучевой кости обычно сопровождаются размещением отлом-

ков, если нет крепкой и правильной фиксации. Поэтому рекомендуется делать внутрен-

нюю фиксацию костным трансплантатом. На мягкие ткани накладыг ают швы и поме-

щают руку в гипсовую повязку на три месяца.

Лечение неправильно сросшихся переломов локтевой кости

П о к а з а н и я . Существующая после перелома локтевой кости большая дефор-

мация. Наиболее удовлетворительные результаты дает остеотомия с правильной репо-

зицией отломков и фиксацией при помощи трансплантата. Если обе кости сломаны и

срослись неправильно, операцию можно проделать и на обеих костях. Однако надо по-

м^ить, что при этом процесс соединения отломков проходит медленнее и труднее и не-

редко встречаются постоперационные ложные суставы. Использование костного транс-

плантата уменьшает вероятность такого осложнения.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука отведена и по-

мещена на столик рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое (комбинированное со спинномоз-

говой анестезией при взятии трансплантата из большеберцовой кости) или местное.

Удобнее делать операцию двумя бригадами, из которых одна берет трансплан-

тат, а другая обрабатывает кости руки. Трансплантат берут из большеберцовсй кости

установленными способами. В последнее время у нас имеется немало наблюдений, до-

казывающих, что трансплантат, взятый из девятого ребра, является очень подходящим

для этих целей. Ребро обладает хорошим остеогенетическим потенциалом, а кроме того,

при необходимости его можно разрезать на два листа и использовать при обработке

обеих костей.

Разрез кожи ведут по ходу подкожно расположенного края локтевой кости. После

разреза кожи и подкожной клетчатки рассекают фасцию и надкостницу и обнажают ме-

сто перелома, оттесняя остальные ткани. Проводя операцию в этой области, необхо-

димо надкостницу отслаивать как можно меньше, чтобы не нарушить периостальный

остеогенез. После открытия расположения мозоли последнюю ломают заново при по-

мощи долота и молотка, проделывая это в той же плоскости, по которой шел процесс

сращения. Костные фрагменты отделяют один от другого, образовавшуюся мозоль уда-

ляют, рассекают вне оперативного поля на небольшие кусочки и сохраняют. Концы

фрагментов освежают; если необходимо, их надсекают в продольном направлении на не-

большом расстоянии, вскрывают костномозговой канал с двух сторон и наощупь опре-

деляют, возможна ли удовлетворительная репозиция.

41 Оперативная ортопедия и травматология

322

Операции на костях

Если необходимо, кости укорачивают, но это надо проделать не поперечными рас-

сечениями, а применяя один из способов „столярного" вклинивания.

У детей применение костной пластики не необходимо. У взрослых, однако, это

имеет большое значение. Трансплантат вставляют на освеженную поверхность кости и

прикрепляют к ней несколькими винтами и двумя проволоками или кетгутом. Затем

между трансплантатом и местом перелома помещают кусочки мозоли или резецирован-

ного ребра или спонгиозного слоя, взятого из верхнего отдела болыпеберцовой кости.

Раны зашивают послойно (рис. 266 и 267).

Руку от подмышечной впадины до пястнофаланговых суставов иммобилизуют гип-

совой повязкой, причем локтевой сустав согнут под прямым углом, а предплечье нахо-
дится в положении среднем между пронацией и супинацией. Необходимо помнить, что

сращение наступает медленно, в течение 2—3 месяцев, поэтому нельзя разрешать сво-

бодных движений этой руки до наступления рентгенологически доказанного полного

и удовлетворительного сращения фрагментов. Только после этого можно назначить ле-

чебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры.

Другие способы фиксации фрагментов

1. Фиксацию костных отломков можно проделать, применяя вместо костного транс-

плантата пластинку из другого материала и несколько винтов, но этот вид соединения

лишен той большой остеогенетической силы, которой обладает трансплантат (рис. 268).

2. Фиксацию костного трансплантата и сломанных костей можно осуществить при

помощи гвоздя Kimtscher'a и двух проволок. Этот способ дает хорошие результаты, но

не редки случаи образования ложных суставов.

Костная пластинка ложного сустава центрального отдела локтевой кости

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на

грудь.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или проводниковое.

Во время операции необходимо круговое перетягивание конечности жгутом

Эсмарха.

Т е х н и к а . Разрез начинают приблизительно на 2,5 см выше локтевого су-

става по наружному краю m. triceps brachii, ведут книзу по наружному краю локтевого

отростка и по crista ulnae до границы между верхней и средней третью локтевой кос-
ти. После разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции видны волокна m. anconaeus

и т. extensor carpi ulnaris, расположенные снаружи от crista ulnae. Пучки этих мышц

субпериостально отслаивают от кости и отводят кнаружи. Таким образом открывают зад-

нюю часть капсулы, где пальцем можно почувствовать движение головки лучевой кос-

ти, если в это время переводить положение руки из супинации в пронацию и обрат-

но. Вскрывают капсулу и осматривают положение головки. Проксимальный конец лок-

тевой кости обнажают, освободив ее с двух сторон гребешка. Затем необходимо в до-

статочной степени освободить головку лучевой кости и центральный конец перифери-
ческого фрагмента, чтобы можно было провести вправление. Если необходимо, можно

разрезать суставную капсулу с внутренней стороны. Эта часть операции трудная и про-
должительная, поэтому необходимо проводить ее терпеливо. Затем резецируют головку

лучевой кости и удаляют ее. Это увеличивает поле действия и позволяет субпериос-

тальное освежение processus coronoides. Периферическую часть локтевой кости осво-

бождают также субпериостально, причем необходимо беречь кровеносные сосуды и нер-

вы, залегающие по велярной и наружной сторонам кости. Отделение надкостницы необ-

ходимо вести, пока не появится возможность сближения отломков перелома. Нельзя

пробовать обратное: перемещать локтевой отросток к периферическому отломку, ибо
это действие до такой степени сближает суставные поверхности, что невозможно будет

проделать какое бы то ни было движение. Для того, чтобы движения сустава были

удовлетворительных размеров, необходимо, чтобы сочленение локтевого отростка с бло-

ком плечевой кости было совсем свободным. После вправлени берут трансплантат.

Оперативное лечение переломов предплечья

323

Авторы рекомендуют взять сегмент от ребра, рассечь его на два листа и присоединить

к внутренней и наружной стороне локтевой кости, фиксируя их несколькими винтами.
Рану зашивают послойно.

Конечность иммобилизуют на 2—3 месяца гипсовой повязкой, локтевой сустав сог-

нут под прямым углом. Затем проводят контрольное рентгенологическое исследование
и начинают лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры.

Рис. 266. Остеопластическое восстано-

вление неправильно сросшегося пере-

лома лучевой кости посредством кост-

ного трансплантата, зафиксированного

несколькими проволоками

Рис. 267. Остеопластиче-

ское восстановление несрос-

шихся переломов обеих

костей предплечья посред-

ством костных транспланта-

тов, фиксированных вин-

тами к локтевой кости и

проволокой к лучевой

Рис. 268. Остеосинтез

лучевой кости пла-

стинкой и винтами. Ре-

понированная локте-

вая кость задержива-

ется в этом положе-

нии без дополнитель-

, ных средств

Костнопластическое восстановление неправильно сросшихся переломов лучевой кости

в классическом месте

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине,• рука находится на сто-

лике рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Нижний отдел лучевой кости открывают дорзальным разрезом. По-

сле разреза кожи, подкожной клетчатки и fascia antebrachii доходят до мышечно-сухо-
жильного слоя. Косо расположенные волокна m. extensor pollicis и т. abductor pollicis

longus необходимо тщательно отпрепаровывать с обеих сторон, так как при работе в бо-

лее проксимальном отделе кости следует проникать между m. abductor pollicis longus,

который оттесняют кнутри, и m. extensor carpi radialis brevis, который отводят кна-

ружи. Когда работа идет около дистального участка кости, приходится проникать меж-

324

Ампутации предплечья

ду m. extensor pollicis brevis, который отводят наружу, и m. extensor pollicis longus,

который отводят внутрь. Находят место перелома и оба конца кости освобождают от

окружающей их фиброзной ткани и освежают. Необходимо тщательно беречь от по-

вреждения и сдавливания периферический отломок, так как в этих случаях он очень

остеопоротичен и ломок. При наличии большого дефекта, можно укоротить локтевую

кость или резецировать ее периферический конец. После вправления отломков рану

зашивают и гипсируют руку. Если дефект больших размеров, берут из любой области

два трансплантата; авторы, однако, рекомендуют брать сегмент от ребра, который рас-

секают на два листа. Один лист прикрепляют к внутренней стороне обоих отломков, а

второй — к наружной. Прикрепление осуществляют несколькими винтами. Если пери-

ферический отломок очень мал, винт не нужен, ибо оба трансплантата зафиксируют его.

Винты, в особенности поставленные на периферический отломок, не следует слишком

туго завинчивать. Отверстия между отломками и трансплантатами заполняют спонги-

озной тканью и рану зашивают послойно.

При псевдартрозах костей предплечья Е. Spira предлагает заполнять большие де-

фекты костным трансплантатом, взятым от crista ilica. Трансплантат просверливают по

продольной оси, вставляют и фиксируют гвоздем Kimtscher'a.

Руку иммобилизуют гипсовой повязкой на 8—10 недель, после чего назначают

постепенную гимнастику и физиотерапевтические процедуры.

АМПУТАЦИИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Проксимальный отдел предплечья окружен мышечным слоем, за исключением

заднего края локтевой кости. В дистальном отделе находятся только сосуды, нервы, су-

хожилия и кости, покрытые кожей и подкожным жировым слоем. Именно от этих раз-

личий анатомического строения и зависит оперативная техника ампутаций верхнего и

нижнего отделов предплечья.

Различают типичные и кинепластические операции предплечья.

Типичные ампутации

Ампутация предплечья в нижней трети

П о к а з а н и я . Тяжелые травматические повреждения с размозжением руки

и кисти, тяжелые фистулы туберкулезного происхождения руки и кисти, злокачествен-

ные опухоли и пр.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на сто-

лик рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Во время операции необходимо круговое перетягивание конечности жгутом

Эсмарха.

Т е х н и к а . Делают круговой разрез кожи, начиная с дорзальной стороны и пе-

реходя на велярную. Ассистент натягивает проксимальный край кожи, а оператор от-

препаровывает небольшим ножом кожную манжету, которая на одну треть длиннее пе-

редне-заднего диаметра предплечья на уровне отсечения костей. Отслоенную кожу от-

ворачивают кверху в виде манжеты, затем вводят нож таким образом, чтобы он прошел

по велярному слою мышц в непосредственной близости с костями, и его острие вышло с

другой стороны. Острие ножа повернуть к кисти. Производя пилящие движения, ведут

нож книзу на протяжении 3—4 см, затем поворачивают его кнаружи и поперечно рас-

секают все мышцы, сухожилия, сосуды и нервы. Таким образом получают четырех-

угольный передний мышечный лоскут. То же проделывают и с задней стороны пред-

плечья. Кости освобождают от окружающей ткани до уровня, на котором они будут ре-

зецированы, межкостную перепонку рассекают на том же уровне. Мягкие ткани отво-

дят кверху, защищая их компрессами или специальным инструментом, и отпиливают ко-

сти. Нервы иссекают как можно выше. Снимают жгут Эсмарха и перевязывают все

кровоточащие сосуды. Сначала зашивают мышцы, а потом кожу, при этом шов распо-

лагают поперек культи. В обоих концах раны ставят дренаж.

Кинепластические ампутацли предплечья

325

Ампутация предплечья в средней и верхней третях

Мышечный слой здесь значителен, и поэтому необходимо создать два лоскута —

задний и передний. Очень важно точно определить длину лоскутов, ибо, если пренебречь

этим обстоятельством, не всегда удастся закрыть рану, и в таких случаях придется про-

водить дополнительное укорочение костей. Прежде всего оба лоскута должны быть

одинаковой длины и иметь форму, а не полумесяца. Длина лоскута должна равнять-

ся

 3

/

4

 длины окружности предплечья на уровне рассечения костей.

Т е х н и к а . Кожу разрезают двумя-образными разрезами, из которых один

расположен с волярной стороны, а второй — с дорзальной. Затем берут кожу велярного

лоскута двумя пальцами и приподнимают, чтобы можно было легко проникнуть ампута-

ционным ножом между мышцами и костями в верхний угол раны. Для этой цели кон-

чик ножа вводят сбоку, доходят до кости и ведут непосредственно перед ней, пока кон-

чик не выйдет с другой стороны. Несколькими движениями ножа в периферическом

направлении очищают обе кости от мягких тканей и выводят его через разрез кожи. В

это время оператор оттягивает захваченный лоскут кожи, а ассистент поддерживает рез-

ко выпрямленную кисть, чтобы натянуть мышцы. Таким же образом поступают и с зад-

ней стороны, но, чтобы дать возможность ножу пройти позади локтевой кости, лоскут

около нее необходимо оттянуть кзади. Определяют уровень, на котором рассекут кости,

и очищают последние от оставшихся на них мягких тканей. На этом уровне рассекают

и membrana interossea. Мягкие ткани отводят кверху при помощи компрессов или спе-

циального инструмента и пилой отпиливают кости. Нервы (в количестве четырех —•

глубокую и поверхностную ветви radialis ulnaris и medianus) рассекают как можно вы-

ше, затем снимают жгут Эсмарха и перевязывают все кровоточащие сосуды. Зашивают

мышцы, затем кожу таким образом, чтобы шов был расположен поперек культи. В оба

конца раны вставляют резиновый дренаж.

Кинепластические ампутации предплечья

Ранняя первичная ампутация предплечья по методу Ceci

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на сто-

лик рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Во время операции необходимо круговое перетягивание конечности жгутом

Эсмарха.

Т е х н и к а . В области нижней четверти предплечья делают круговой разрез.

Последним разрезают все мягкие ткани вплоть до кости. С двух сторон проводят допол-

нительные продольные разрезы, длиной 8—9 см, рассекая ими кожу, подкожную клет-

чатку и мышцы. Таким образом получают два кожно-мышечных лоскута — передний и
задний. Кожа лоскутов полностью сохраняет связь с подлежащими тканями, так что ее

питание и кровоснабжение обеспечено. Верхняя граница лоскутов находится в прокси-

мальной трети предплечья. Уровень рассечения костей в свою очередь совпадает с верх-

ней границей лоскута. На этом уровне лучевую и локтевую кость очищают от мышц,

надкостницу разрезают круговым разрезом, рассекают membrana interossea и пилой от-

пиливают кости. Снимают жгут Эсмарха. Проводят тщательный гемостаз, сохраняя а.

radialis и a. ulnaris до конца лоскутов, чтобы не помешать их орошению. Затем кожные

края переднего лоскута соединяют, сшивают, получая таким образом кожно-мышечную

трубку. Таким же образом поступают и с задним лоскутом. Мышцы одной трубки сши-

вают с мышцами другой, а над ними по кругу зашивают и кожу (рис. 269, 270).

Таким образом получается трубка, которая может совершать маятникообразные

движения вперед и назад в зависимости от сокращения сгибателей и разгибателей.

326

Ампутации предплечья

Кинематизацня при помощи двойной периферическсй петли

Этот способ операции является наиболее подходящим.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на сто-

лик рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное. Если операция про-

водится на предплечье, удобнее работать при круговом перетягивании конечности жгу-

том Эсмарха.

Т е х н и к а . В нижней четверти предплечья делают круговой разрез кожи, под-

кожной клетчатки и мышц, вплоть до кости. Проводят еще два боковых (внутренний и

наружный) разреза, также вплоть до кости длиной по 15—16 см каждый. Образовавшиеся

передний и задний кожные лоскуты отслаивают вместе с

подкожным жировым слоем от подлежащих мышц. Длина

мышечных лоскутов должна равняться половине длины кож-

ных— приблизительно 8 см (рис. 271, я). Кости освобождают

от окружающей ткани до уровня основания лоскутов, пери-

ост разрезают по

кругу, после чего пи-

лой иссекают луче-

Рис. 269. Ранняя первичная кинепластическая ампутация предплечья

Слева—оформление кожно-.мышечных трубок; справа.— соединение трубок

Рис. 270. Схема пер-

вичной кинепласти-

ческой ампутации

по Ceci

вую и локтевую кости и снимают жгут. Проводят тщательную остановку кровоте-

чения. Нервы иссекают высоко. Оба мышечных лоскута рассекают по продольной

оси на две части таким образом, чтобы в каждой половинке находилось приблизительно

одинаковое количество мышечных и сухожильных волокон, после чего края каждой по-

ловинки сшивают с краями соответствующей другой половинки (рис. 271, б).

Таким образом получают два мышечных кольца — переднее и заднее. Задним кож-

ным лоскутом окружают заднее мышечное кольцо и отмечают с наружной и внутренней

стороны места, соответствующие отверстию мышечного кольца. В этих местах на коже

делают два петлевидных разреза. Боковые края кожного лоскута, окружающего коль-

цо, зашивают, а затем сшивают и совпадающие края отверстий. Таким образом полу-

чают перфорированный кожно-мышечный лоскут. Тем же путем обрабатывают и пе-

редний лоскут. В конце операции два свободных встречающихся края обоих лоскутов,

находящиеся между двумя кольцами, сшивают (рис. 271, в, г).

Маятникообразная киненластическая ампутация локтевого сустава по методу Bosch—\ratva

При этой ампутации сохраняют только верхнюю часть локтевой кости с находящи-

мися там местами прикрепления сгибателей и разгибателей; таким образом эта операция

фактически является внутрисуставной остеопластической ампутацией. Для того, чтобы

добиться хорошего равновесия движений локтевого отростка, сухожилие m. biceps bra-

chii следует присоединить к processus coronoides, чтобы эта мышца вместе с m. brachi-

alis могла противостоять действию трехглавой мышцы.

После этой операции необходим тщательно сделанный протез, чтобы маятникообраз-

ные движения локтевого отростка можно было передать щипцам или искусственной руке.

Кинепластическйе ампутаЦ-й предплечья

327

Кинематизация ампутационной культи предплечья в верхней трети по методу Bosch—Arana

Короткие культи предплечья представляют собой проблему для протезирования,

в особенности, если хотят кинематизировать культю и сохранить движения в локтевом

суставе. Вопросы, на которые необходимо ответить в этих случаях, следующие:

1. Какую оперативную технику выбрать, чтобы хватило кожи.

2. Какой мускул использовать.

3. Каким образом оформить кинематический канал.

На все эти вопросы Bosch — Arana даны следующие ответы:

1. Для того, чтобы хватило кожи, необходимо пожертвовать всем остатком луче-

вой кости, не нарушая этим функции, ибо при коротких культях все равно не сущест-

Рис. 271. Кинематизация посредством двойной перифе-

рической петли

а — оформление кожных лоскутов; б — оформление мышечных

колец;

иг — покрытие мышечных колец кожей

вует пронации и супинации. Иссекают также все мышечные пучки, кроме двуглавой,

плечевой и трехглавой мышц. После такого иссечения вероятность, что размеры кож-

ного лоскута будут достаточными, увеличивается.

2. В качестве двигателя культи целесообразно использовать m. biceps brachii.

3. Канал необходимо обработать около двуглавой мышцы и повернуть кверху.

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Делают U-образный разрез кожи, начиная его не-

много выше и перед надблоковым пространством, ведут книзу и, не доходя до конца

328

Ампутации предплечья

культи, поворачивают кверху, кончая немного выше и перед надмыщелком (рис. 272,а).

Кожно-апоневротический лоскут отслаивают и отводят кверху. Находят сухожилие т.

biceps brachii, изолируют его и отсекают его места прикрепления к лучевой кости. За-
тем продольным разрезом рассекают суставную капсулу, костными щипцами Farabeuf'a

захватывают головку лучевой кости, освобождают кость от окружающих мягких тка-

ней, после чего ее удаляют (рис. 272, б). Сразу же после этого зашивают капсулу тонким
кетгутом. Все оставшиеся сзади мышечные пучки, кроме уже изолированного m. biceps,

т. brachialis, который захватывают ниже processus coronoides, и m. triceps (рис. 272, в),

Рис. 272. Кинематизация ампутационной культи верхней трети

предплечья по Bosch — Arana

а — разрез кожи; б — отделение прикрепления двуглавой мышцы и вскрытие

полости сустава; в — зашивание капсулы после удаления лучевой кости; г —

создание кожно-мышечной трубки и пришивание конца двуглавой мышцы к ее же

пучку; д — операция окончена

иссекают и удаляют. Таким образом почти целиком оголяют локтевую кость. При ис-

сечении мышц необходимо щадить a. radialis и a. ulnaris, а также наиболее важные их
ветви, поэтому лучше после отведения двуглавой мышцы кверху изолировать a. brachi-
alis около внутреннего края m. brachialis и отпрепарировать обе ее ветви, чтобы они бы-

ли все время перед глазами оператора. Проводят гемостаз, затем нервы (обе ветви radi-

alis, medianus, ulnaris и кожный) иссекают немного выше сустава. Сшивают края зад-

него кожного лоскута вокруг локтевой кости, а передним лоскутом охватывают дисталь-

ный край двуглавой мышцы и сшивают его края так, чтобы получить кожномышечную

трубку. Затем трубку поворачивают вверх к плечу, находят место, докуда она доходит,

образуя кольцо, и делают небольшой продольный кожный разрез на этом месте. Дохо-
дят до пучка m. biceps brachii и при помощи отдельных швов присоединяют к нему ко-

нец сухожилия (рис. 272, г), а круговой кожный край трубки — к краям небольшого
разреза на плече (рис. 272, д).

Кинетические ампутаций предцлечья

329

Вариант. Некоторые авторы не рекомендуют полностью очищать локтевую кость

от мышечных пучков. Если можно обеспечить хорошее питание части передних и задних

мышц и если кожный лоскут не слишком натянут, мышцы можно сохранить, образуя

таким путем мягкую „подкладку" для кости.

Комбинированная кинематизация тремя двигателями после ампутации предплечья

и средней трети по методу Bosch—Arana

Этот вид кинематизации является наиболее сложным из всех производимых до

сих пор. Его осуществление стало возможным благодаря предложению Bosch — Arana

удалить лучевую кость и ненужные мышцы. Освобожденную этим путем кожу можно

использовать для получения кожных туннелей и двигателей по способу Pellegrini.

Один из двигателей — передний —использует силу m. flexor digitorum superfici-

alis. Второй — задне-наружный — использует силу супинатора и лучевых разгибателей ки-

сти. И последний— третий канал, находящийся на передней стороне плеча, использует си-

лу m. biceps brachii. Операция трехэтапная с интервалами в 20 дней.

Первый этап. Задне-наружная кинематизация.

Проводят два Г-образных разреза, повернутых один к другому так, чтобы получить

костный мост на наружной стороне культи. Верхний разрез начинают сзади, в области

головки лучевой кости, на 1 см ниже суставной оси, на протяжении 8 см ведут книзу

по задне-наружному краю предплечья, поворачивают на 90° и продолжают по наружной

стороне на протяжении еще 5 см. Нижний разрез производят в обратном направлении.

Его начинают от нижнего волярного конца лучевой кости, ведут кверху по задне-наруж-

ному краю предплечья на протяжении 5 см, поворачивают на 90° параллельно попереч-

ному отделу первого разреза и не менее 5 см ниже него. Длина поперечного отдела ниж-

него разреза также 5 см (рис. 273, а).

Так получают два треугольных лоскута, верхний и нижний, а между ними — кож-

ный мост, из которого образуют кинематизационный туннель. Разрезы должны охватить

не только кожу, но подкожную клетчатку и fascia antebrachii. Лоскуты и кожный мост

отслаивают вместе с фасцией, целиком обнажая мышечные пучки и сухожилия.

Необходимо освободить и удалить лучевую кость. Для этой цели используют оба

кожных разреза, верхний и нижний, проникая в верхней части раны между m. exten-

sor carpi radialis и т. extensor digitorum communis. Кость очищают от мягких тканей и

мышечных волокон, иссекая .место прикрепления m. biceps brachii около tuberositas ra-

dii. Плече-лучевой участок суставной капсулы рассекают продольно, захватывают кост-

ными щипцами Farabeuf'a, рассекают lig. anulare и удаляют кость (рис. 273, б). Сустав-

ную капсулу зашивают тонким кетгутом (рис. 273, в). Резко оттесняют задний край ко-

жи и небольшим ножом иссекают две задних мышцы: m. extensor digitorum communis

и т. extensor carpi ulnaris. Удаление этих мышц лучше начать с дистального конца и ве-

сти к локтевому отростку, иссекая достаточно высоко. Кожный мост образуют так, что-

бы кожа осталась с внутренней стороны, а фасция — с наружной; края сшивают, полу-

чая кинематизационный туннель (рис. 273, г). M. supinator изолируют в нижней части

раны, щадя при этом нервные волокна, иннервирующие его, и проводят поверх кож-

ного туннеля, и затем пришивают к лучевым разгибателям руки дистальнее туннеля (рис.

273, <3). Оба кожных лоскута подводят друг к другу и сшивают, покрывая ими всю ра-

ну. Это проделывают без особого труда, благодаря уменьшению объема предплечья после

удаления лучевой кости и ульнарных мышц (рис. 273, е).

Второй этап. Его проводят через 20 дней после первого вмешательства, создавая

на передней поверхности кинематический туннель по методу Delitala — Pellegrini и ис-

пользуя в качестве двигателя m. flexor digitorum superficial is.

На передней стороне предплечья на расстоянии 3 см проводят два параллельных

разреза длиной по 5 см. Концы разрезов слегка отделяют один от другого. Разрезают

кожу, подкожную клетчатку и фасцию, затем средний кожный мост отслаивают вместе

с фасцией, поворачивают оба края, соединяют их таким образом, чтобы получился тун-

нель, покрытый кожей с внутренней стороны и фасцией — с наружной. Края сшивают.

Отпрепаровывают сухожилие m. flexor digitorum superficialis сверху вниз до конца куль-

ти и отделяют там от фиброзных спаек. Если необходимо, для этой цели можно немного

42 Оперативная ортопедия и травматология

330

Ампутации предплечья

ниже сделать небольшой продольный разрез. Отделяют сухожилие и выводят его на-

верх. Затем огибают им кожный туннель по направлению изнутри кнаружи, проводят

позади мышечного пучка, опускают книзу и пришивают с известным натяжением

Рис. 273. Комбинированная кинематизация посредством трех двигателей после

ампутации предплечья на уровне средней трети по Bosch — Arana

а — разрез кожи; б-—удаление лучевой кости; в —шов капсулы; г — создание кинематизационного

туннеля; д — введение m.supinator в туннель; е — закрытие оперативной раны кожей

к нему самому. Отдаленные кожные края отслаивают и сшивают друг с другом. В кож-

ный туннель вводят небольшой цилиндр из слоновой кости, эбонита или небьющегося

стекла, после чего на рану накладывают повязку.

Третий этап. К нему приступают через 20 дней после второго вмешательства, соз-

давая кинематический туннель в плечевом отделе и используя в качестве двигателя т.

biceps brachii, отделенный еще при первой операции от лучевой кости.

На передней стороне плеча, в области мышечного пучка m. biceps brachii, на рассто-

янии около 3 см проводят два параллельных разреза, длиной приблизительно 5 см. Кон-

цы разрезов должны слегка расходиться. Разрезают кожу, подкожную клетчатку и fas-

cia brachii, после чего отделяют средний кожный мост вместе с фасцией, заворачивая

его края так, чтобы они сблизились и получился туннель, покрытый кожей с внутрен-

ней стороны и фасцией — с наружной. Края сшивают вместе. Затем около дистальной

части m. biceps brachii иссекают все спайки, чтобы они не препятствовали свободному

сокращению мышцы кверху. Последнюю рассекают во фронтальной плоскости на две

части, продевают переднюю через кожный туннель и под ним сшивают с задней поло-

виной мышцы. Отдаленные кожные края отслаивают и сшивают.

Это наиболее сложный вид кинематизации из всех проделанных до наших дней.

Она дает культе три двигателя для различных механизмов протеза.

Кинетические ампутаций предплечья

331

Вторичные кинематизации для удобства протезирования.

Кинематизация посредством образования кольца на верхушке ампутационной

культи по методу Putti

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на не-

большой столик рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Проводят два параллельных разреза кожи, начиная спереди от куль-

ти, ведя по ее основанию и поворачивая кзади. Эти разрезы проходят на границе по-

следней четверти культи. Все ткани разрезают так, чтобы получить два лоскута языко-

образной формы, которые отводят кнаружи. Среднюю ленту вместе с приросшими к ней

сухожилиями и мышцами (сгибателями спереди и разгибателями сзади) отслаивают и

заворачивают кнаружи, чтобы обнажить костные окончания. Очищают последние от

окружающей ткани и резецируют на уровне основания лоскутов. Оба языкообразные

лоскута сшивают под средним мостом так, чтобы они целиком покрыли костные оконча-

ния. Средний кожно-сухожильный мост сворачивают в трубку и сшивают его края, по-

лучая кольцо. Через некоторое время это кольцо сможет делать маятникообразные дви-

жения спереди назад, в зависимости от сокращения сгибателей и разгибателей, и приво-

дить в движение механизм протеза.

Кинематизация при помощи бокового канала по методу Delitala-Pellegrini

Эта оперативная техника оказалась весьма ценной в функциональном отношении,

и поэтому служит основанием для целого ряда модификаций, широко применяемых в

настоящее время.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на сто-

лике рядом с оперативным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . На передней или задней стороне предплечья на расстоянии 3 см про-

водят два параллельных разреза длиной по 5 см. Концы разрезов слегка отводят в сто-

роны. Разрез проникает через кожу, подкожную клетчатку и фасцию; отслаивают сред-

ний кожный мост, края которого подворачивают и сшивают таким образом, чтобы полу-

чился туннель, покрытый кожей с внутренней стороны и фасЦией — с наружной. При

этой оперативной технике используют две мышцы одной и той же группы; сгибатели,

если кинематизацию производят с волярной стороны, и разгибатели, если кинематиза-

ция дорзальная. Два выбранных сухожилия отслаивают по направлению книзу до осно-

вания культи. Если необходимо, для этой цели можно сделать ниже небольшой продоль-

ный разрез. Отделяют сухожилия и выводят их кверху. Затем одним из сухожилий оги-

бают кожный туннель по направлению изнутри кнаружи, проводят его позади мышеч-

ного пучка и опускают книзу, пришивая к нему самому. Таким же образом поступают и

с другим сухожилием. Отслаивают отдельные края кожи и сшивают их. В кожный тун-

нель вводят небольшой цилиндр из слоновой кости или стекла, после чего на рану нак-

ладывают повязку.

Кинематизация при помощи внутримышечного кожного туннеля по методу Sauerbruch'a

Принцип этой техники во многом сходен с техникой Delitala — Pellegrini.

Т е х н и к а. Выкраивают четырехугольный кожный лоскут, длиной в 5 см и

шириной — 4 см, свободный с внутренней и прикрепленный с наружной стороны. Ниж-

ний конец лоскута, в состав которого входят кожа, подкожная клетчатка и фасция, рас-

положен на 6—7 см выше конца культи. Затем этот лоскут оборачивают вокруг круглой

палочки так, чтобы получилась трубка, покрытая кожей с внутренней стороны и фас-

цией — с наружной; края лоскута сшивают. В толще, выбранной для кинематизации мы-

шцы, инструментом Кохера проводят изнутри кнаружи туннель. После этого теми же щип-

цами захватывают свободный конец кожной трубки и проводят ее через мышечный тун-

нель, после чего этот конец пришивают к внутреннему краю кожного разреза. Края ко-

жи немного отслаивают и зашивают, закрывая этим рану.

332

Ампутации предплечья

Вариант операции Putti. Автор проводит кожный канал в косом направлении, так

чтобы с внутренней стороны он вышел ниже — под нижним разрезом кожи. На этом

месте автор делает небольшой разрез кожи в форме петли, к которой пришивает ко-

нец кожной трубки. Таким образом ход туннеля с внутренней стороны не совпадает с

рубцом, чем автор избегает болезненного раздражения рубца.

Эти два варианта оперативной техники (Sauerbruch'a и Putti) имеют свои неу-

добства, которые оператор должен иметь в виду. Прежде всего, полученный кожный

канал узок и имеет только одну питающую ножку, что может привести к атрофии и вто-

ричной инфекции. В методе Delitala — Pellegrini этой опасности нет, благодаря двой-

ному питанию кожного канала. Кроме того, в этих случаях кожный канал почти целиком

теряет чувствительность, так как с трех его сторон иссекают почти все нервы.

Кинепластика культи предплечья в форме клешни по методу Krukenberg'a

Эту операцию предложил в 1917 г. Krukenberg. С тех пор опубликовано 17 мо-

дификаций, из которых 13 были предложены советскими авторами (Альбрехт, Фри-

длянд, Щипачев, Юсевич, Кальмановский, Шнейдер, Покрышкин, Берлинер, Грицке-

вич и др.). Ниже опишем модификацию, предложенную Грицкевичем.

П о к а з а н и я . Послеампутационные состояния предплечья, особенно у без-

двуруких.

П р е д в а р и т е л ь н а я  п о д г о т о в к а . Кожу растягивают при помощи

массажа, чтобы ее хватило на две культи, а силу мышц увеличивают систематическими

упражнениями для того, чтобы после операции они могли выполнять свою функцию.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, ампутированная рука

положена на грудь или маленький столик рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или футлярное.

Т е х н и к а . Разрез кожи проводят по велярной стороне культи, начиная его на

5—6 см ниже локтевого сустава (при средних и длинных культях) и ведут дугообразно

к верхушке культи. Там образуют лоскут, соединенный с ульнарной стороной. От вер-

хушки культи разрез продолжают так же дугообразно по тыльной стороне, но в обрат-

ном направлении, получая таким образом лоскут, соединенный с радиальной стороной

культи. Не рассекая фасции, кожные лоскуты отслаивают и поворачивают кверху. За-

тем по середине велярной стороны разрезают фасцию, не нарушая целости m. pronator

teres, т. flexor carpi ulnaris, а иногда и т. flexor carpi radialis. Шелком перевязы-

вают n. medianus и иссекают его в том месте, где он выходит из-под m. pronator

teres, т.е. высоко, а п. radialis и п. ulnaris только укорачивают на 2—3 см. С тыльной

стороны фасцию разрезают продольно между волокнами m. extensor carpi ulnaris и т.

extensor digitorum communis. Проникают в это межмышечное пространство и доходят

до membrana interossea, которую рассекают по всей длине около лучевой кости.

На тыльной поверхности оставляют только следующие мышцы: m. supinator bre-

vis, т. extensor digitorum communis, m. extensor carpi ulnaris и т. brachioradialis.

После рассечения membrana interossea можно без особых усилий разъединить обе

кости так, чтобы их концы отстояли на 7 см друг от друга (при средних и длинных куль-

тях). Проводят тщательный гемостаз, укорачивают обе кости на 0,5—1см, пилой сгла-

живают поверхности, чтобы на них не осталось шипов. Общий разгибатель пальцев пере-

саживают с некоторым натяжением на лучевую кость. Фасцию не следует сшивать. Сши-

вают только кожу, при этом тщательно, чтобы нигде не оставалось непокрытого .места

(рис. 274). Если кожный лоскут недостаточен, дефект покрывают свободным кожным

лоскутом без подкожного жирового слоя, взятого с внутренней стороны плеча. Покры-

тие такого дефекта можно проделать любым методом, рекомендуемым пластической хи-

рургией (например, лоскутом, соединенным с кожей живота, как это описано при опе-

рации по методу KruKenberg'a).

Первую перевязку делают через 48 часов. После образования оперативного рубца

необходимо упорно проводить функциональную терапию и физиотерапевтические проце-

дуры, а также терпеливую работу с оперированным, помогая ему создать новые услов-

ные рефлексы и умение пользоваться клешнями. Шов снимают через 10—15 дней. Тог-

да же появляются и первые движения (рис. 274).

Кинетические ампутации цредплечья

333

Putti проводит только рассечение пространства между обеими костями на протя-

жении 6—10 см, создавая короткую, но мощную и эстетическую клешню. При этом спо-
собе мышцы не разрезают. Только нервы иссекают немного выше (рис. 275).

Рис. 274. Больной, которому сделали кинепласти-

чгскую операцию на культе предплечья по . Kru-

kenberg'y

Рис. 275. Кинепласти-

ка культи предплечья

в форме коротких

ножниц по Putti

Операция по методу Krukenberg'a с изменением кожного разреза по Холевичу

Разрез кожи проводят по волярной стороне руки, начиная на 6—8 см ниже локте-

вой складки. Проксимальную часть разреза начинают с лучевой стороны, ведут на про-

тяжении 2,5—3,5 см в проксимально-ульнарном направлении под углом 45° к продоль-

ной оси руки, поворачивают на 90° и ведут еще 5—7 см в дистально-ульнарном направ-

лении. Затем разрез продолжают по ульнарной стороне руки в дистальном направлении,

причем расположение разреза тем ульнарнее, чем меньше тренировки кожи. На верху-

шке культи разрез поворачивают дугообразно и проводят между костями. На дорзаль-

ной поверхности руки разрез ведут в проксимальном направлении и заканчивают на том

же уровне, на котором находится его начало, при этом располагая его на 0,5—1 см от-

ступя от края локтевой кости. В проксимальном конце разреза с ульнарной стороны вы-
краивают треугольный кожный лоскут, имеющий длину приблизительно 5—6 см и угол

против основания равный 45° (рис. 276, а).

С волярной стороны кожный лоскут отслаивают от фасции. Последнюю рассе-

кают по средней линии, обнажают и отсекают m. palmaris longus. Проникают между
сухожилиями m. flexor digitorum superficialis и находят п. medianus. В проксимальном

направлении по ходу нерва разделяют m. flexor digitorum superficialis на две половины

таким образом, чтобы сухожилия четвертого и пятого пальцев находились в „ульнарном

пальце"( с ульнарной стороны клешни). M. pronator teres рассекают, начиная разрез с

места проникания п. medianus под ним. Иссекают мышечные пучки m. flexor digitorum
profundus и т. flexor pollicis longus. N. radialis и п. medianus находят и укорачивают

только при наличии болезненных невром. С дорзальной стороны между мышцами про-

никают по средней линии. Делят m. extensor digitorum на две части. Удаляют разгиба-

тели большого пальца. При удалении излишних мышц советуют оставлять немного мы-

шечной ткани около кости для того, чтобы клешни имели „подкладку". Межкостную

перепонку рассекают также в продольном направлении, располагая разрез ближе к лу-

чевой кости, чтобы не срезать межкостную артерию. Рассекают до тех пор, пока концы

клешни не смогут удаляться один от другого на 8—12 см.

334

Ампутации предплечья

„Лучевой палец" покрывают велярным кожным лоскутом. Оба кожных лоскута

перемещают в угол, расположенный между пальцами. Таким образом покрывают ко-

жей этот уголз-и можно не накладывать шва в области складки (рис. 276, б).

Кожный дефект „локтевого пальца" покрывают лоскутом, взятым из торако-абдо-

минальной области по итальянскому методу, модифицированному автором (рис. 276, в).

Рис. 276. Модификация Холевича при создании клешней Krukenberg'a

а — разрез кожи; б—-покрывание „лучевого пальца"; в—покрывание „локтевого пальца"

Кияематизация руки при наиболее тяжелых параличах верхней конечности

по методу Икономова

П о к а з а н и я . Наиболее тяжелые параличи верхней конечности, когда кроме

полного паралича кисти и пальцев существует также паралич мышц плеча.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на сто-

лик рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Местное, проводниковое или общее.

Т е х н и к а . Сначала проводят артродез кисти, придавая ей функциональное по-

ложение, и большого пальца, противопоставляя его. Если существует высокая гипер-

тония мышц, рекомендуем одновременно проделать неврэктомию соответствующих дви-

гательных ветвей срединного и локтевого нервов, иннервирующих сгибатели руки и

пальцев, по методу Staffel II. В это же время готовят лоскут по методу Филатова, взя-
тый из области живота, с противоположной парализованной руке стороны. Для этой

цели мы используем технику, предложенную Н. Недковым.

Затем на дистальной трети предплечья, с волярной стороны делают поперечный

кинематический кожный канал. Сухожилия длинного сгибателя большого пальца и глу-

бокого сгибателя пальцев рассекают проксимальнее границы между мышечной и сухо-

жильной частью, обводят их вокруг кожного канала, образуя ими петли, и заново сши-

вают с дистальными их частями. Дефект кожи покрывают стебельчатым лоскутом Фи-
латова.

Позднее проводят подобный кинематический канал для разгибателей пальцев.

Кинематический канал соединяют со специальным ортопедическим аппаратом, ко-

торый при движении плеча противоположной стороны и пружины даст возможность

получить активное разгибание и пассивное сгибание пальцев. Если функция двуглавой

или трехглавой мышцы не нарушена, проводят пересадку мышцы и только один ки-
нематический канал.

Кинетические ампутации предплечья

335

Подробности оперативной техники следующие:
Оперируют под местной анестезией по Вишневскому. На передней поверхности ни-

жней трети предплечья проводят два поперечных разреза, длиной по 6 см и на рассто-

янии 5 см один от другого. От концов разрезов под прямым углом начинают че-

тыре новых разреза по 2,5 см, идущие кверху от проксимального первоначаль-

ного разреза и книзу — от дистального. Выкроен-

ные таким образом лоскуты отслаивают вместе с

фасцией и отводят в стороны. Кожную ленту, на-

ходящуюся между ними, отслаивают также вместе

с фасцией от сухожилий и при помощи двух фик-

сационных швов шелком превращают в трубку кожей

кнаружи. Свободные края кожи сближают очень

точно и сшивают в нескольких местах очень тонким

кетгутом. Швы должны проходить только через под-

кожную клетчатку и дерму, не проникая в эпидермис.

Таким образом образуется канал, покрытый с вну-

тренней стороны эпителием. Отпрепаровывают сухо-

жилия длинного сгибателя большого пальца и глубо-

кого сгибателя пальцев. Их рассекают на границе мы-

шечного пучка, обводят вокруг канала и сшивают

(рис. 277).

Если существует сильная контрактура поверхно-

стного сгибателя пальцев, его также рассекают, остав-

ляя свободными концы. Насколько позволяют возмож-

ности, зашивают кожную рану, оставшийся дефект по-

крывают одним концом стебельчатого лоскута Филато-

ва. В этих случаях не подходит свободная кожная

пластика, так как питание трансплантата через сухо-

жилие недостаточно, а также часто вследствие пара-

лича может быть нарушена трофика всей конечности.

Через канал проводят марлевую полоску, пропитанную

вазелином. На конечность накладывают асептическую

повязку и фиксируют ее к телу липким пластырем или

гипсовой повязкой.

Рис. 277. Кинематизация руки

по Икономову

На десятый день снимают швы и очень внимательно меняют марлевую полоску.

Через месяц после первой операции производят второй кинематический канал

Ьго делают на тыльной стороне нижней трети предплечья. Кожный канал обводят су-

хожилиями длинного разгибателя большого пальца, разгибателя второго пальца и об-

щего разгибателя пальцев. Кожный дефект покрывают другим концом стебельчатого

лоскута Филатова. Через

 три

 недели иссекают лишнюю кожу

К И С Т Ь И  Р У К А

АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Топографическая проксимальная граница кисти не совпадает с анатомической, а

проходит по круговой линии, расположенной на один поперечный палец проксимальнее

proc. styloides radii. Дистальная граница соответствует суставным поверхностям art. саг-

pometacarpi.

Велярная поверхность кожи иннервируется ветвями п. cutaneus antebrachii ulna-

ris (берущего начало прямо от fasciculus ulnaris pi. brachialis), n, cutaneus antebrachii

radialis (продолжение n. musculocutaneus) и г. palmaris n. medianus. Описанные

нервы залегают в подкожной жировой клетчатке. Под последней располагается наи-

более дистальный участок fascia antebrachii, в который для усиления вплетаются

поперечные соединительнотканные волокна, простирающиеся между наиболее дис-

тальными участками локтевой и лучевой кости. Таким образом образуется lig. carpi vo-

lare. Дистальнее его, между eminentia carpi ulnaris (образующейся, главным образом, из

hamulus ossis hamati) и eminentia carpi radialis (образующейся, главным образом, из tu-

berositas ossis navicularis) расположена связка lig. carpi transversum. Эта крепкая связка

покрывает с ладонной поверхности canalis carpi, через которые проходят сухожилия сги-

бателей пальцев. На уровне проксимальной границы кисти, дорзальнее fascia antebrachii

и Hg. carpi volare, располагаются сухожилия и частично пучки следующих мышц: наи-

более радиально—m. brachioradialis, затем m. flexor carpi radialis, который дистальнее

проходит через canalis innominatus и прикрепляется к основаниям ossa metacarpi II и

III. Почти по средней линии располагается нежное сухожилие m. palmaris longus, закан-

чивающееся в aponeurosis palmaris. Почти в 20% случаев эта мышца отсутствует. Наибо-

лее ульнарно расположен m. flexor carpi ulnaris, конец которого находится на os

pisiforme.

Несколько глубже этого поверхностного слоя расположены сухожилия m. flexor

digitorum superficialis, а под ним — т. flexor dig. profundus и т. flexor pollicis longus.

На уровне одного поперечного пальца дистальиее os pisiforme в подкожной жиро-

вой клетчатке находится m. palmaris brevis, а немного глубже — фасция, покрывающая

начало мышц hypothenar'a. С радиальной стороны на том же уровне берут начало мыш-

цы thenar'a, а между ними находится начало aponeurosis palmaris, сросшегося с lig. car-

pi transversum.

Н е р в ы и  с о с у д ы . С лучевой стороны, по соседству с сухожилием m. bra-

chioradialis располагается a. radialis, от которой вблизи processus styl. radii отделяется

ramus vol. superficialis, который в 45% случаев проходит через пучок или только че-

рез начало m. abd. pollicis brevis по направлению к ладони. Другие ветви, отделяющиеся

в этой области, следующие: г. carpicus volaris и г. carpicus dorsalis. Главный ствол арте-

рии проникает под сухожилия mm. abd. pollicis longus и ext. pollicis brevis и направля-

ется к тыльной стороне кисти. Между сухожилиями mm. flex, carpi radialis и palmaris

longus, непосредственно под fascia antebrachii, расположен n. medianus. С локтевой сто-

роны, непосредственно около радиального края os pisiforme расположена ладонная ветвь

n. ulnaris и радиальнее ее — a. ulnaris. Приблизительно в 12% случаев около этого мес-

та нерв и артерию покрывает мышечный пучок (вариант) — m. abductor dig. V. acces-

sorius, который может обмануть оператора в отношении глубины, на которую он

проник.