Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 19

Вычленение локтевого сустава

289

Если закрытым способам невозможно репонировать головку, проводят неболь-

шое дополнительное рассечение, освобождают ее от спаек . и затем без усилий

вправляют.

Накладывают швы на мягкие ткани и кожу. На шесть недель иммобилизуют ко-

нечность гипсовой повязкой, оставляя локтевой сустав в положении максимальной

флексии.

Рис.^ 246. Разные способы лечения перелома Monteggia

Справа схема оперативного лечения по Бойчеву

а — нормальные соотношения; б — соотношения костей при переломе

Monteggia; б — схема, показывающая разные оперативные методы:

1 — остеотомия; 2 — резекция головки; 3 — резекция диафиза луче-

вой кости по Бончеву; г —• коррекция, получаемая после операции

Бойчева

ВЫЧЛЕНЕНИЕ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Показания к этой операции редки, так как лоскут, который необходимо пригото-

вить для работы на нижней части плечевой кости, должен быть очень большим, что

трудно осуществить. Однако эта операция очень удобна для дальнейшего протезирова-

ния, благодаря выступающим с двух сторон надмыщелку и мыщелту.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Ассистент поддержи-

вает руку.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное — футлярное по мето-

ду Вишневского.

Т е х н и к а . Разрез кожи имеет эллиптическую форму, верхняя точка которого

расположена наверху и медиально, а самая нижняя — внизу и латерально. Верхняя то-

чка находится на crista ulnae на два поперечных пальца ниже оси сустава, нижняя точ-

ка — на четыре поперечных пальца ниже ее. Для того чтобы сделать разрез, сначала
сгибают руку в локтевом суставе в положении максимальной флексии, затем начинают

разрез сзади, ведут по медиальной стороне предплечья, почти параллельно складке сустава,

находящегося в этом положении. Как только линия разреза переходит на переднюю по-

верхность предплечья, .выпрямляют руку и продолжают по эллиптической линии, за-

канчивая его с латеральной стороны предплечья приблизительно на четыре попереч-

ных пальца ниже линии сустава. Снова сгибают руку и ведут нож к началу разреза (рис.

247). Кожу и fascia antebrachii отделяют и отводят кверху. Острие ножа, поставленнсго

на уровне отведенной кожи, повернуто косо в направлении костей и немного квер-

ху. Несколькими дуговидными движениями достигают костей с трех сторон: спе-

реди, снутри и снаруж

1

. Затем также ножом эти три стороны просто очищают от

мягких тканей и достигают trochlea humeri. Ассистент берет весь лоскут и резким

движением отдергивает его кверху; оператор одной рукой берет предплечье и пово-

рачивает его то в пронацию, то в супинацию, обнажая сначала плечелучевой сустав,

а затем двумя разрезами около processus coronoides плечелоктевой сустав. Рассекают

37 Оперативная ортопедия п травматология

290

Вычленение локтевого сустава

и боковые связки, причем для рассечения медиальной связки локоть насильственно

приводят в вальгус, а при рассечении латеральной связки — в варус.

Рис. 247. Разрез кожи при вычленении локтевого сустава

Рука свисает вниз, локтевой отросток выходит вперед. Рассекают сзади сухожи-

лие m. triceps brachii, после чего конечность отделена. Нервы отсекают как можно

выше, кровеносные сосуды перевязывают.

Мышцы и кожу сшивают так, чтобы получился поперечный шов. На 24—48 часов

в оперативную рану вставляют дренаж.

П Р Е Д П Л Е Ч Ь Е

АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Предплечье ограничено сверху поперечной линией, проходящей на два попереч-

ных пальца ниже уровня надмыщелков, а снизу такой же линией, проходящей на 1 см

выше processus stiloides radii et ulnae.

Кожа передней стороны предплечья тоньше задней.

В подкожной клетчатке спереди расположены v. cephalica и п. cutaneus antebra-

chii radialis, латерально — v. basilica и медиально — n. cutaneus antebrachii ulnaris. Меж-

ду ними посередине проходит v. mediana antebrachii, которая имеет много анастомозов

с описанными выше двумя венами. Сзади в подкожном слое расположены поверхност-

ные сосуды и п. cutaneus antebrachii dorsalis.

Поверхностная фасция тонкая, а глубокая (fascia antebrachii) более плотная. С

радиальной стороны она более отчетливо выражена, чем с ульнарной. Отростки фасции

образуют ложе мышц и сосудисто-нервного ствола.

Мышцы предплечья делят на три группы: переднюю (велярную), радиальную и

заднюю (дорзальную).

1. Передняя группа состоит из поверхностного и глубокого слоев. Все мышцы

этой группы, за исключением mm.pronator quadratus и flexor pollicis longus, начинаются

от epicondylus ulnaris humeri. Поверхностный слой содержит m. flexor carpi ulnaris,

который дистально оканчивается на os pisoforme и составляет ульнарный край предпле-

чья. Очень важно знать расположение и топографию этой мышцы, так как ряд доступов

к локтевой кости, локтевому нерву, локтевой артерии и пр. необходимо проводить по

переднерадиальной границе этой мышцы. M. flexor digitorum superficialis (sublimis)

своими двумя головками (caput humerale и caput radiale) занимает такое широкое прос-

транство, что, покрывая почти целиком глубокий слой, служит границей между ним и

поверхностным. Четыре ее сухожилия входят в canalis carpi. M. pulmaris longus распо-

ложен почти по средней линии предплечья, и его длинное сухожилие прикрепляется к

проксимальному краю aponeurosis pulmaris. M. flexor carpi radialis расположена радиаль-

но, по соседству с предыдущим, проходит через безыменный канал и прикрепляется к

основаниям II и III пястных костей. M. pronator teres расположен радиальнее всех ос-

тальных мышц этой группы, однако это самая короткая мышца. Пучки этой мышцы

берут начало от tuberositas pronatoria radii. Глубокий слой содержит m. flexor digito-

rum profundus, сухожилия которого также соединяются в canalis carpi. M. flexor polli-

cis longus расположен с радиальной стороны предыдущего, и его сухожилия следуют

вместе с сухожилиями глубокого сгибателя через влагалище кисти к дистальной фаланге

большого пальца. M. pronator quadratus расположен в дистальной четверти предплечья

и тянется между ulna и radius.

Непосредственно под радиальной границей m. flexor carpi ulnaris находится бороз-

дка sulcus ulnaris, в которой залегает a. ulnaris и ульнарнее ее — п. ulnaris. Продольно

по предплечью, почти по его середине, проходит п. medianus. который, входя в fossa

cubiti, располагается между обеими головками m. pronator teres, затем между поверх-

ностным и глубоким сгибателями пальцев и в дистальном отделе предплечья повора-

чивает радиально, выходит на поверхностный слой между сухожилиями m. palmar is

longus и т. flexor carpi radialis, после чего располагается в canalis carpi.

292

Анатомические данные

Непосредственно перед membrana interossea antibrachii между m. flexor digit, pro-

fundus и га. flexor pollicis longus расположены п. et a. interossei volares.

2. Радиальная группа. Состоит из mm. bracheoradialis (supinator longus), extensor

carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevis и supinator.

Все мышцы этой группы начинаются от epicondylus radialis humeri, a m. bracheo-

radialis — от septum intermusculare brachii radiale. Начало этой мышцы — proc. styloides
radii. Знать расположение и топографию этой мышцы также очень необходимо, так как
рядом с ней находятся поверхностная ветвь лучевого нерва и лучевая артерия. Поэтому,
когда необходимо достичь этих элементов, разрез ведут по краю этой мышцы. Лучевые
разгибатели кисти прикрепляются к основаниям II (длинный) и III (короткий) метакар-
пальных костей, проходя через вторую ячейку lig. carpi dorsale. M. supinator охваты-

вает велярную радиальную поверхность проксимальной трети лучевой кости и прикреп-

ляется к ней. M. brachioradialis покрывает своим ульнарным краем a. radialis и v. su-
perficialis n. radialis, который располагается радиальнее артерии. Артерия с сопровож-
дающими ее венами, а также и нерв лежат в sulcus radialis предплечья.

3. Дэрзалъная группа. Состоит из поверхностного и глубокого слоев. Все мыш-

цы поверхностного слоя Начинаются от epicondylus radialis humeri и от проксималь-
ной четверти fascia antebrachii, которая соприкасается с ними. Они располагаются в сле-
дующем порядке: наиболее радиально, соприкасаясь с m. ext. carpi rad. longus. —т.
extensor digitorum communis, рядом с ним лежит m. ext. deg. V proprius в различной

степени соединенный с его пучком; ульнарнее последнего расположен m. ext. carpi ul-
naris. Около середины предплечья из общего разгибателя пальцев образуются три или

четыре (иногда только два) мышечных пучка, переходящие в узкие и длинные сухожи-

лия II—V пальцев. Сухожилия расположены в четвертой ячейке lig. carpi dorsale и
идут к соответствующим пальцам. Сухожилия IV и V пальцев очень часто можно раз-

делить на 2'—3 полоски. Сухожилие m. extensor dig. V proprius самостоятельно проходит
через V ячейку lig. carpi dorsale и на тыльной поверхности руки почти всегда состоит

из двух частей, которые идут к V пальцу. M. ext. carpi ulnaris прикрепляется к осно-
ванию V пястной кости, проходя через VI ячейку lig. carpi dorsale.

Среди мышц глубокого слоя наиболее радиально, непосредственно по membrana

interossea antebrachii расположен m. abductor policis longus, ульнарнее, очень часто вмес-

те с его пучком, расположен m. extensor pollicis brevis. Еще более ульнарно находится

m. extensor pollicis longus, а рядом с ним т. ext. indicis proprius.

Длинная мышца, отводящая большой палец — m. abductor policis longus — начи-

нается у локтевой кости — membrana intercssea и лучевой кости, ее сухожилия перекре-
щиваются в дистальной трети предплечья с сухожилиями mm. ext. carpi radialis brevis
et longus, проходят через первую ячейку lig. carpi dorsale и заканчиваются у основания
I пястной кости. В 85% случаев сухожилие этой мышцы состоит из двух или более ча-
стей. M. ext. pollicis brevis расположен ульнарнее и дистальнее предыдущей мышцы,
сухожилие его очень часто также проходит через первую ячейку lig. carpi dorsale и за-

канчивается у основания проксимальной* фаланги большого пальца. M. ext. pollicis lon-
gus начинается от facies dorsalis ulnae и membrana interossea. Около lig. carpi dorsale

ее пучок переходит в крепкое сухожилие, которое самостоятельно вливается в III ячей-

ку lig. carpi dorsale, проходит косо по тыльной поверхности, дорсально пересекая края
сухожилий mm. ext. carpi radialis и оканчивается у основания дистальной фаланги боль-
шого пальца. M. ext. indicis proprius также начинается от локтевой кости и membrana

interossea,но немного дистальнее предыдущего. Его сухожилие проходит через IV ячей-

ку lig. carpi dorsali вместе с сухожилием общего разгибателя. С тыльной стороны руки
он расположен волярнее и ульнарнее сухожилий общего разгибателя, идущих ко II
пальцу, и заканчиваемся в треугольном апоневрозе того же пальца. Приблизительно
в середине проксимальной трети предплечья, между поверхностным и глубоким мышеч-

ными слоями, выходит из пучка m. supinator r. profundus n. radialis, который иннерви-

рует все мышцы задней и радиальной группы предплечья, переходя затем в n. interos-

seus dorsalis. Последний располагается между m. ext. indicis proprius и ext. pollicis lon-
gus и направляется к тыльной стороне руки. Рядом с ним следует a. interossea dorsalis,
которая прободает membrana interossea также в проксимальной трети и заканчивается
в rete carpi dorsale. Артерию сопровождают две вены.

Доступ к верхним отделам лучевой и локтевой костей

293

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ПРЕДПЛЕЧЬЮ

Доступ к локтевой кости

Большая часть заднего края локтевой кости (crista ulnae) расположена подкожно,

так что кссть можно целиком обнажить одним только рассечением кожи, подкожной

клетчатки и надкостницы.

Доступ к верхним отделам лучевой и локтевой костей

Цель рассечения общим разрезом достичь обеих костей.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на груди.

Т е х н и к а . Разрез начинают в точке, расположенной на 2,5 см выше локтевого

сустава, вне области сухожилия m. triceps brachii, ведут сначала по латеральному краю

локтевого отростка, затем вниз по crista ulnae до границы между верхней и средней

третью этой кости (рис. 248, а). После рассечения кожи, подкожного слоя и фасции

Рис. 248. Доступ к верхним частям лучевой и локтевой костей.

а — рапрез кожи; б -— проникание

доходят до пучков m. anconaeus и т. extensor carpi ulnaris, расположенных латераль-

нее crista ulnae.Субпериостально отделяют эти мышцы от кости и отводят латерально. Та-

ким образом доходят до задней части суставной сумки, где пальцем можно почувство-

вать движения головки лучевой кости, пронируя и супинируя руку. Именно в этом

месте можно вскрыть капсулу, чтобы проникнуть к головке лучевой кости. Чтобы об-

нажить верхнюю часть лучевой кости, разрез необходимо сделать глубже до membra-

na interossea, оттуда субпериост^льно отделить супинатор до локтевой кости и вместе с

m. anconaeus и т. extensor carpi ulnaris отвести латерально. Глубокую ветвь п. radialis,

которая расположена в волокнах супинатора, можно целиком сохранить, если отделе-

ние мышцы проводить субпериоста льно.Единственным кровеносным сосудом, который ино-

гда приходится лигировать, является a. interossea reccurens, которая проходит между

m. anconaeus и т. supinator (рис. 248, б).

294

Оперативные доступы к предплечью

Рис. 249. Задний доступ к верхней трети лучевой кости

1 — фасция; 2 — m. extensor digitorum communis; 3 — т. extensor carpi

radialis brevis; 4 — m. extensor carpi radialis longus; 5 — разрез супинатора;

6— m. abductor pollicis longus; 7— глубокая ветвь n. radialis; 8— m. supi-

nator; 9 — разветвления п. radialis k m. abductor pollicis longus

a — разрез кожи и подход к m. extensor digitorum communis (2~); 6 — про-

никание вглубь между волокнами супинатора, радиальнее глубокой ветви

лучевого нерва (7); в »»• обнажение кости

Доступ к головке лучевой кости но методу Е. Kepkn'a

295

Задний доступ к верхней трети лучевой кости

П о к а з а н и я . Оперативное лечение переломов, ложных суставов и резекция

доброкачественных опухолей в случаях, когда состояние кожи не позволяет проник-

нуть к этой кости с другого места.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на

груди.

Т е х н и к а . Разрез кожи начинают в точке, расположенной точно за латераль-

ным надмыщелком плечевой кости, ведут книзу между m. extensor carpi radialis brevis

и длинным разгибателем пальцев до границы между средней и дистальной третями

предплечья. Рассекают фасцию и тупо проникают между m. extensor carpi radialis bre-

vis, который отводят в сторону лучевой кости и длинным разгибателем пальцев, кото-

рый отводят к локтевой кости (рис. 249, а). Таким образом обнажают косые волокна

супинатора и выходящий из-под его нижнего края п. radialis, который в этом месте

делится на три ветви, иннервирующие мышцы, расположенные по дорзальной поверх-

ности предплечья (рис. 249, б). После этого необходимо перевести предплечье в супина-

цию для того, чтобы открыть доступ к переднему краю супинатора. Именно по этому

краю скальпелем рассекают периост и отделяют его от кости вместе с супинатором и

отводят к локтевой кости. Глубокая ветвь лучевого нерва проходит косо вниз через

толщу супинатора и всегда сравнительно сохраняется. Если необходимо раскрыть и бо-

лее дистальную часть лучевой кости, это проделывают приподнимая и отделяя m. ab-

ductor pollicis longus (рис. 249, в).

Единственной трудностью этого доступа является то, что необходимо сохранять

глубокую ветвь лучевого нерва, так как при ее повреждении кисть провиснет и разги-

бание большого пальца и пястнофаланговых суставов станет невозможным.

Задний доступ к головке лучевой кости и верхней трети локтевой кости

П о к а з а н и я . Оперативное лечение свежих и запущенных переломов Monteggia.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на груди.

Т е х н и к а . Разрез кожи длиной приблизительно 10 см ведут от локтевого от-

ростка по crista ulnae. Кожу слегка отделяют и рассекают подкожную фасцию и над-

костницу по направлению линии кожного разреза, Ульнарно открывают косые волок-

на m. flexor carpi ulnaris (рис. 250, а, б}. Их отделяют от локтевой кости субпериостально

и отводят расширителем кнутри. С другой стороны расположены косые волокна т.

anconaeus и супинатора. Их также отделяют субпериостально и отводят расширителем.

Ввиду того, что направление мышечных волокон противоположно, распатор необходимо

двигать снизу вверх по ульнарной стороне, если отделяют волокна m. flexor carpi ul-

naris, и сверху вниз с другой стороны, когда отделяют волокна m. anconaeus и супи-

натора. Таким образом обнажают верхний отдел локтевой кости и вскрывают капсу-

лу, покрывающую головку лучевой кости. Продольным разрезом капсулы обнажают

головку (рис. 250, в).

Nervus ulnaris расположен медиальнее локтевого отростка и не должен быть пов-

режден при отведении m. flexor carpi ulnaris.

Доступ к головке лучевой кости по методу Е. Kaplan'a

При доступе к лучевой кости сзади существует опасность повреждения глубокой

ветви лучевого нерва. Для того чтобы избежать это осложнение, Каплан предлагает

задний доступ; при этом рука находится в положении абсолютной пронации, что в зна-

чительной степени отклоняет глубокую ветвь лучевого нерва от головки лучевой ко-

сти (рис. 251, а, б}.

П о к а з а н и я . Этот доступ используют при переломах головки лучевой кости,

когда необходимо провести резекцию головки или ее остеосинтез.

296

Оперативные доступы к предплечью

в

Рис. 250. Задний доступ к головке лучевой кости и верхней трети локтевой кости:

1 — фасция; 2 — m. flexor carpi radialis; 3 — суставная капсула обнажена; 4 — eminentia capitata humeri 7 — supinator;

8 — локтевая кость

а разрез кожи; и — проникание через фасцию п надкостницу к гребню локтевой кости; в — вскрытие полости

плечо-лучевого сустава и обнажение головки лучепол кости

Доступ к головке лучевой кости но. методу К. Kaplan'a

297

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на животе, верхняя конечность,

находящаяся в абдукционном положении, лежит на столике рядом с операционным

столом. Рука находится также в положении абсолютной пронации, мизинец указывает

на потолок.

О б е з б о л и в а н и е . Местное, проводниковое или общее.

Т е х н и к а . Кожу рассекают по латеральной стороне локтевой области, начиная

на 2,5—3,5 см выше надмыщелка, и разрез ведут вниз до точки, расположенной при-

Рис. 251. Доступ к головке лучевой кости по Е.

Kaplan'y

/ —m. brachioradialis; 2—m. extensor carpi radialis longus; 3—

m. extensor carpi radialis brevis; 4 — m. extensor digitorum

communis;  5 — ш . supinator brevis; 6 — n. raidialis; 7 — го-

ловка лучевой кости:

a — положение руки —в пронации; б— головка лучевой кости

обнажена в пространстве между m. supinator brevis; (5) — с

одной стороны, и m. extenxor carpi radialis brevis (3) с другой.

Расстояние между головкой и лучевьш нервом значитеьп-

но, когда рука находится в положении пронации; в —

лучевой нерв отведен вместе с mm. extensor carpi radialis

longus et brevis (2,3), и головка лучевой кости обнажена

близительно на 5 см ниже уровня локтевого сустава. После рассечения кожи, рас-

секают фасцию и проникают между m. brachioradialis и двумя радиальными разгиба-

телями кисти, которые оказываются в латеральном положении, и общим разгибателем

пальцев, который отводят медиально. В глубине оперативного поля находится супина-

тор. Глубокая ветвь п. radialis расположена значительно латеральнее и проходит по

краю m. extensor carpi radialis brevis. Капсулу сустава вскрывают непосредственно над

краем супинатора, и таким образом открывается доступ к головке лучевой кости. Ра-

ну зашивают послойно.

Рис. 252. Передне-наружный доступ к верхним двум

третям лучевой кости

1—fascia antebrachii; 2— m. flexor carpi radialis; 3—-radialis; 4— линия

разреза; 5 — m. brachioradialis; 6 — m. supinator; 7 — m. pronator teres;

8 — поверхностная ветвь n. radialis; 9 -— надкостница

a — разрез кожи; б— проникание вглубь между m. brachioradialis; (5) и т.

flexor carpi radialis (2); в — проникание к глубокому слою между т. supi-

nator (б) и т. pronator teres (7). Поверхностная ветвь лучевого нерва (5)

отведена; г — Кость обнажена между m. pronator teres (7) и т. supinator (6)

Передне-наружный доступ к верхней и средней третям лучевой кости

299

Передне-наружный доступ к верхней и средней третям лучевой кости

П о к а з а н и я . Этот доступ удобен при оперативном лечении переломов и псев-

доартрозах лучевой кости, при резекциях опухолей и при остеотомии лучевой кости.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука, находящаяся в

экстензии и супинации, лежит на столике около операционного стола.

Т е х н и к а . Разрез кожи начинают от локтевой складки и ведут вниз по перед-

нему краю m. brachioradialis до границы между средней и дистальной третями пред-

Рис. 253. а, б. Передний доступ к верхней ЧЕСТИ локтевой

кости

7 — m. cutaneus antebrachii medialis; 2 — фасция; 3 — т. flexor carpi

ulnaris; 4 — разрез; 5 — m. flexor digitorum profundus; 6 — m. flexor

digitorum sublimis; 7—n. ulnaris; 8 — надкостница

a — проникание вглубь между Ггп. flexor carpi ulnaris (3) и m. flexor

digitorum sublimis (под разрезом); б—' обнажение п. ulnaris (7) и проника-

ние между m. flexor carpi ulnaris У) и т. flexor digitorum profundus (J)

плечья (рис. 252, а). После разреза фасции точно определяют передний край m. brachio-

radialis и проникают внутрь между ним и m. flexor carpi radialis (рис. 252,6). При этом

необходимо помнить о двух существующих опасностях. Во-первых, необходимо сохра-

нить целость a. radialis, проходящей точно между этими двумя мышцами, и, во-вторых,

необходимо предохранить от повреждений поверхностную ветвь п. radialis, который

300

Оперативные доступы к предплечью

залегает под m. brachioradialis. Последний отводят расширителем кнаружи, a m. fle-

xor carpi radialis — кнутри. Следующий слой составлен также из двух мышц: из супи-

натора, расположенного в верхней половине оперативной рань: и имеющего косо на-

правленные волокна, и сухожилия m. pronator teres, которое ясно отграничено от

Рис. 253. в, г. Передний доступ к верхней части локтевой

кости

в —- проникание мс::<ду (4~) теми же мышцами вглубь; г — обнажение кости

мышцы. В этом случае разрез ведут между последним:! мышцами, одновременно рассе-

кая и надкостницу лучевой кости, расположенную непосредственно под ними (рис. 252, в,

г). Отводят мышцы вместе с надкостницей, открывая при этом лучевую кость. Надо

стремиться сохранить начало m. pronator teres, но, если необходимо, его разрезают и в
конце операции помещают на прежнее место.

Дорзальный доступ к задней поверхности дистальной половины лучевой кости 301

Передний доступ к верхней части локтевой кости

П о к а з а н и я . Этот разрез употребляют и тех случаях, когда предстоит резеци-

ровать опухоль верхней части локтевой кости, которую невозможно достичь задним

разрезом.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука, находящаяся в

положении супинации, лежит на столике рядом с операционным столом.

Т е х н и к а . Разрез кожи начинают в локтевой складке и на протяжении 12 см

ведут книзу по переднему краю m. flexor carpi ulnaris. Оперативную линию определяют

медиальным надмыщелком и медиальной границей processus stiloides ulnae. Отделяют

кожу и подкожный слой и внутренний край разреза отводят кнутри (рис. 253, а). При

отделении подкожного слоя обнажают п. cutaneus antebrachii medialis. Рассекают фас-

цию и проникают между m. flexor carpi ulnaris, который отводят медиально, и m. digi-

torum sublimis, который отводят латерально. В глубине интерстициальной ткани видны

п. ulnaris и расположенные под ним волокна m. flexor digitorum profundus (рис. 253, 6}

Глубокий сгибатель пальцев отводят тупым зубчатым расширителем к лучевой кос-

ти, открывая таким образом границу между наиболее медиально расположенными во-

локнами этой мышцы и волокнами m. flexor carpi ulnaris. Отведенный глубокий сгиба-

тель пальцев предохраняет п. ulnaris от повреждения (рис. 253, в). Локтевую артерию не

обнаруживают, несмотря на то, что в проксимальном отделе рассечения a. recurrens ul-

naris сопровождает п. ulnaris. Периост рассекают также по границе между волокнами

глубокого сгибателя пальцев и m. flexor carpi radialis, затем вводят два расширителя

Гасса, чтобы как можно лучше отвести широкие и короткие пучки мышц, покрываю-

щих спереди локтевую кость (рис. 253, г).

Швы накладывают послойно, что не вызывает каких-либо трудностей.

Передний доступ к средней трети локтевой кости

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Рука выпрямлена и в

положении супинации лежит на столике рядом с операционным столом.

Т е х н и к а . Линию оперативного разреза определяют медиальным надмыщел-

ком плечевой кости и внутренней поверхностью processus styloides ulnae. Разрез кожи

длиной около 12 см начинают немного выше средней трети предплечья и ведут по пе-

реднему краю m. flexor carpi ulnaris, который можно прощупать по всему протяжению

(рис. 254, а). Рассекают фасцию предплечья и находят m. flexor carpi ulnaris. Рассечение

продолжают по радиальному краю этой мышцы, отводят ее, после чего находят m. fle-

xor digitorum profundus, с косо расположенными перед ним п. ulnaris, который необхо-

димо сохранять в продолжение всей операции (рис. 254 б, в). M. flexor carpi ulnaris

приподнимают и отводят по возможности медиально для того, чтобы целиком вскрыть

пучок m. flexor digitorum profundus. Для того, чтобы достичь до надкостницы, отде-

ляют локтевой край этой мышцы и отводят ее радиально. Надкостницу рассекают в

продольном направлении, проникают внутрь и обнажают кость (рис. 254, г).

Дорзальный доступ к задней поверхности дистальной половины лучевой кости

П о к а з а н и я . Оперативное лечение переломов и ложных суставов этой обла-

сти, резекции кости по повод}' доброкачественных опухолей, коррегирующие остеотомии.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука в пронации распо-

ложена или на груди, или на столике рядом с операционным столом.

Т е х н и к а . Кожу рассекают, начиная от задней складки кисти, и затем разрез

ведут посередине задней поверхности лучевой кости, достигая границы между сред-

ней и проксимальной третями предплечья (рис. 255, а). Отделяют кожу и перевязывают

подкожные вены. Фасцию рассекают, отделяют, открывая косо залегающие волокна т.

abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis. Проксимальнее края первой мышцы

видны два сухожилия: первое, принадлежащее т. extensor carpi radialis longus, и вто-

рое—m. extensor carpi radialis brevis. А дистальнее края m. extensor pollicis brevis обнаружи-

302

Оперативные доступы к предплечью

Рис. 254. Передний доступ к передней трети локтевой

кости

7—фасция; 2-—• m. flexor carpi ulnaris; 3—-разрез; 4 — т. flexor digi-

torum profundus; 5 — т. flexor digitorum sublimis (под фасцией); 6 — п.

ulnaris; 7— надкостниц:!

a

 — разрез кожи; б—• проникание (3') по радиальному краю m. flexor

carpi ulnaris (2); и — проникание (.?) между т. flexor carpi ulnaris (2) п

т. flexor digitorum profundus (4~); к — обнажение кости

Дорзальный доступ к задней поверхности дистальной половины" лучевой кости

303

Рис. 255. Задний доступ к дорзальной поверхности нижней

половины лучевой кости

/—-фасция; 2 — m. extensor carpi radialis longus; 3—• т. extensor carpi

radialis brevis; 4 — разрез; 5 — т. abductor poliicis longus; 6 — m. exten-

sor pollicis brevis; 7 — m. extensor digitorum communis; $ — m. extensor pol-

iicis longus: 9 — надкостница; W — лучевая кость

a—-разрез кожи; б — проникание между проксимальным краем m. abductor

pollicis longus (5), т. extensor carpi radialis brevis (3) и дисгальньш краем

га. extensor pollicis brevis (6) и m. extensor pollicis longus (S); в — мышечные

пучки m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis (5, б) захвачены

и отведены. Разрез надкостницы (4); г —обнажение кости

304

Оперативные доступы к предплечью

вают также два сухожилия: первое—m. extensor carpi radialis brevis; и второе — m. exten/-

sor pollicis longus. Скальпелем проникают по краям m. abductor pollicis longus и m.

extensor pollicis brevis и отделяют волокна обеих мышц таким образом, чтобы под ними

можно было провести марлевую ленту, чтобы получить возможность отводить мышцы

то в одну, то в другую сторону (рис. 255 б, в). После этого лучевая кость, покрытая

надкостницей уже открыта. Продольно рассекают надкостницу, обнажая кость. Оба

лучевых разгибателя отводят кнаружи, а общий разгибатель пальцев и длинный раз-

гибатель большого пальца — кнутри, к локтевой кости. Обе мышцы — m. abductor

pollicis longus и т. extensor pollicis brevis, захваченные марлевой лентой, можно от-

водить то в одну, то в другую сторону, в зависимости от необходимости (рис. 255, г).

Если необходимо расширить доступ, это можно проделать и в проксимальную и

в дистальную стороны: проксимально проникают по ульнарному краю m. extensor

carpi radialis brevis и, дойдя до супинатора, приподнимают и отводят его вместе с над-

костницей. В дистальном направлении проникают также по ульнарному краю сухожи-

лия m. extensor carpi radialis brevis и, дойдя до длинного разгибателя большого паль-

ца, отводят его от дорзальной стороны дистального конца кости.

Применяя этот способ доступа, необходимо учитывать, что проникая вглубь раны

в ульнарном направлении, можно задеть нервную ветвь, которая иннервирует длинный

разгибатель большого пальца и залегает именно по ульнарной стороне косо располо-

женных мышц.

Доступ к нижнему концу лучевой кости

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука абдуктирована и

лежит на небольшом столике.

Т е х н и к а . Разрез начинают от processus styloides radii и ведут на протяжении

6—7 см кверху по наружно-дорзальной части лучевой кости. После разреза кожи, под-

кожной ткани и fascia antebrachii открывают сухожилие m. extensor digitorum commu-

nis, которое отводят кнаружи, и m. extensor carpi radialis brevis et longus и т. exten-

sor pollicis longus, которые отводят кнутри. При проведении рассечения необходимо со-

хранить эти сухожилия от перерезания или других повреждений. Проникнув между

этими сухожилияим, доходят до надкостницы.

Передне-наружный доступ к дистальной трети лучевой кости

П о к а з а н и я . Оперативное вправление переломов и ложных суставов этой об-

ласти, секвестрэктомии при остеомиэлитах и резекции этой части кости при доброкачест-

венных опухолях.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится в эк-

стензии и полусупинации на столике рядом с операционным столом.

Т е х н и к а . Разрез кожи длиной 12 см начинают непосредственно перед proces-

sus styloides и продолжают кверху по переднему краю m. brachioradialis. Рассекают fas-

cia antebrachii и под ней находят два сухожилия: одно, расположенное радиально, при-

надлежит m. brachioradialis, а другое расположенное ульнарно — т. flexor carpi radi-

alis. Между этими сухожилиями проходит a. radialis, целость которой необходимо со-

хранить (рис.256, а). Затем сухожилие m. brachioradialis вместе с залегающей под ним

чувствительной ветвью лучевого нерва отводят кнаружи, а сухожилие m. flexor carpi

radialis вместе с лучевой артерией — кнутри. Латерально, непосредственно вдоль сухо-

жилия m. brachioradialis, проходит сухожилие m. extensor carpi radialis longus. Таким

образом открывают следующий слой, который состоит из мышц, расположенных свер-

ху вниз как следует: m. flexor digitorum sublimis, т. flexor pollicis longus и т. pronator

quadratus (рис. 256, б). Руку переводят из супинации в пронацию для того, чтзбы в опе-

ративную рану попала та часть лучевой кости, которая расположена латеральнее m. pro-

nator quadratus и длинного сгибателя большого пальца (рис. 257, а). Затем делают про-

дольный разрез надкостницы точно между началом волокон m. pronator quadratus и т.

flexor pollicis longus с одной стороны сверху или снизу и сухожилия m. extensor carpi