Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 17

Доступ к п. ulnaris 257

ны поперечно расположенные волокна супинатора. Их оттягивают книзу. 'Таким об-

разом достигают до суставной капсулы, которую рассекают и попадают на головку лу-

чевой кости (рис. 219, а, б).

Глубокая ветвь п. radialis остается защищенной волокнами супинатора.

Вариант. Проникнуть можно и более радиально. Вместо того, чтобы проникать

через щель между m. anconaeus и т. extensor carpi ulnaris, можно проникнуть между

последней мышцей и m. extensor digitorum communis.

Доступ к п. medianus и a. brachialis

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с отведенной в сторону

рукой, вытянутым предплечьем, лежащим на столике, и рукой в положении супина-

ции. Хирург становится между рукой и телом больного.

Т е х н и к а. Разрез ведут по наружному краю сухожилия m. biceps brachii в

направлении книзу и кнаружи. Длина разреза 8—10 см, причем середина его находит-

ся на локтевом сгибе. Рассекают только кожу. Как только обнажат v. mediana basilika,

ее отводят кнутри или рассекают между двумя лигатурами.

Д о с т у п . В верхней части разреза изолируют lacertus fibrosus, волокна которого

идут наискось сверху-вниз и снаружи-кнутри. Под волокна вводят внимательно же-

лобоватый зонд. Пробивающий кончик зонда необходимо слегка приподнимать кверху,

во избежание повреждения артерий или вен. Lacertus fibrosus рассекают ножом над зондом

и оба края разреза внимательно оттягивают — один кнутри, а второй кнаружи. Таким

образом обнажают a. brachialis с обеими сопровождающими ее венами. Nervus media-

nus легче всего найти в проксимальном конце раны кнутри от артерии. Дистальнее он

скрывается между обеими головками m. pronator teres. Между сосудами и капсулой

сустава проходит m. brachialis (рис. 220, а, б, в).

Этот доступ дает ограниченное раскрытие, удобное преимущественно для лигатур

a. brachialis в этом месте. Если хотят получить широкое раскрытие, разрез продолжа-

ют книзу до sulcus antebrachii radialis. Тогда можно обнажить сосуды со всеми ана-

стомозами, а также обнажить весь ход п. medianus даже и по ту сторону m. pronator

teres по задней поверхности m. flexor digitorum superficial is.

Доступ к п. radialis

П о л о ж е п и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с отведенной в сторону

верхней конечностью. Предплечье вытянуто, а рука в положении супинации лежит на

столике. Хирург становится за рукой.

Т е х н и к а . Разрез ведут по наружному краю сухожилия m. biceps brachii в

направлении книзу и кнутри. Длина разреза 8—10 см, причем середина его совпадает

с локтевым сгибом. Рассекают кожу. Непосредственно под нею обнажается v. mediana

и v. cephalica, которые или оттягивают, или рассекают между двумя лигатурами.

Д о с т у п . При проникании необходимо сначала найти п. musculacutaneus, кото-

рый выходит из глубины у наружного края сухожилия m. biceps brachii и имеет поч-

ти вертикальный ход, пересекая очень косо разрез. Нерв отпрепаровывают и оттяги-

вают кнутри. На уровне локтевого сгиба, приблизительно на 1 см кнаружи, находят

щель между m. brachioradialis и т. brachialis, на дне которой отыскивают п. radialis.

Этот нерв разветвляется немного выше локтевого сгиба, причем его передняя (поверх-

постная) ветвь следует ходу m. brachioradialis, а задняя (глубокая) проникает между

обеими головками m. supinator brevis, приблизительно на 1 см проксимальнее локте-

вого сгиба. Кнаружи от нерва отходят двигательные ветви, а сам он сопровождается

a. recurrens radialis (рис. 220, /).

Доступ к п. ulnaris

П о л о ж е п и е б о л ь и о г о. Положение зависит от цели операции. Если хо-

тят получить антепозицию нерва, плечо отводят в сторону при сильной наружной ро-

тации, предплечье сгибают в локтевом суставе и кладут на столик, причем его под-

258

Операции на мыпщих и сухожн.ших

держш'.ает в атом положении ассистент, который становится с наружной стороны руки.

Хирург стоит между рукой и телом больного. Если целью является резекция или ар-

тропластика локтевого сустава, то конечность кладут на грудь оперируемого, так что-

бы рука касалась плечевого сустава на противоположной стороне.

Т е х н и к а . Разрез делают между epicondylus ulnaris и олекраноном, немного

кнаружи от середины между этими двумя костными выпуклостями.

Д о с т у п. Рассекают fascia antebrachii по ходу разреза. Это можно сделать пря-

мо ножом. Однако, если существует сомнение, что нерв может быть охвачен рубцом,

то лучше сделать небольшой разрез в проксимальном конце первого разреза и в него

Рис. 220 I. Передне-наружный доступ к. п. radialis в области локтя

/ — m. biceps brachii; 2 — т. brachialis; 3 — т. brachioradialis; 4 — a. radialis; 5 — линия разреза для проникания

в н у т р ь ; Ь — т. pronator tercs; 7 — п. (radialis; 8 — т. supinator; 9 — a. rccurrens  r a d i a l i s ; 10 — мышечная ветвь а.

radialis;  / Y — сснзорная ветвь п. radialis

а — линия разреза кожи; 6 — проникание н междумышечнын план .между rn. brachialis и m. brachioradialis; к—обна-

жение лучевого нерва

внимательно ввести желобоватый зонд в дистальном направлении. Разрез в таком слу-

чае делают скальпелем над зондом. Нерв обнаруживают легко — он расположен бли-

же к падмыщелку, чем к локтевому отростку, и проходит между caput ulnare m. tri-

cipitis brachii и flexor carpi ulnaris, между обеими головками которого он скрывается

в направлении книзу. Нерв легко проследить как в дистальном, так и в проксималь-

ном направлении.

ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ И СУХОЖИЛИЯХ

ЛНЧЕНИЕ ВЫРВАННОГО ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КОНЦА СУХОЖИЛИЯ M. BICEPS BRACHII

II о л о ж е и не  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с вытянутой рукой в

положении супинации.

О б е з б о л и в а н и е . Местное, проводниковое или общее.

Т е х п и к а. Делают десятисантиметровый продольный срединный разрез на

передней поверхности локтевого сгиба и предплечья. После рассечения кожи, подкож-

ной клетчатки и fascia brachii, находят вырванное сухожилие. Так как mberositas ra-

dii расположен внутри, технически неудобно реимплантировать сухожилие опять в том

же месте, несмотря на то, что вследствие этого потеряется супинаторный эффект дву-

лавой мышцы.

Операции па мышцах и сухожилиях

259

Хирург имеет дне возможности для восстановлении сгибателыюй функции m. bi-

ceps brachii:

1. Пришить вырванное сухожилие к сухожилию m. brachialis, которое проходит

немного кнутри от m. biceps и прикрепляется к локтевой кости.

2. Всадить вырванное сухожилие в переднюю сторону лучевой кости, образо-

вав долотом и молотком непосредственно под шейкой лучевой кости приподнятый кост-

ный навес и просверлив в углу его два отверстия, соединяющие переднюю стенку луче-

вой кости с костномозговым каналом.

Проводят нитку через дистальную часть сухожилия. Один конец нитки прово-

дят через одно из отверстий в кости изнутри кнаружи, а второй — через вторую. Узел

затягивают и костный навес прижимают книзу.

Рану зашивают послойно.

Опасности доступа: следует быть внимательным, чтобы не повредить п. radialis,

п. medianus и a. brachialis, которые проходят в этой области.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой при флексии в локтевом суставе на

шесть недель, после чего начинают внимательно упражнения и физиотерапевтические

процедуры.

ПЕРЕМЕЩЕНИЕ СГИБАТЕЛЕЙ КИСТИ КВЕРХУ НА ПЛЕЧЕВУЮ КОСТЬ

Операция по методу Steindler'a

II о к а з а н и я. Все состояния, при которых возможны пассивные движения в

локтевом суставе, а сгибатели сустава парализованы, в то время как функция m. pal-

maris longus и т. flexor carpi ulnaris, при-

крепленных к внутреннему надмыщелку,

сохранена.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Боль-

ной лежит на спине с отведенной кнаружи

рукой, согнутой в локтевом суставе и роти-

рованной наружу.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, про-

водниковое или местное.

Т е х н и к а . Кожный разрез начи-

нают на 7 см над внутренним надмыщел-

ком, обходят его и продолжают на протя-

жении 5—6 см книзу по внутренне-воляр-

ной поверхности предплечья, следуя при-

близительно по ходу m. pronator teres, не-

много наискось к лучевой кости. После рас-
сечения кожи и подкожной клетчатки рас-

секают fascia brachii и fascia antebrachii и

отделяют четыре мышцы, которые прикреп-

лены к внутреннему надмыщелку: m. prona-

tor teres, т. flexor carpi radialis, m. palmaris

и т. flexor carpi ulnaris. Волокна этих

мышц переплетаются, и поэтому пет надо-

бности их отпрепаровывать каждый отдель-
но, a „en masse", отделяя их от кости у са-

мой надкостницы (рис. 221, а). При этом

рекомендуется сперва отделить п. ulnaris,
который проходит непосредственно за над-

мыщелком, и отвести его медиально. По-

сле этого мышечный пучок освобождают

дистально на протяжении — 3—4 см. Локоть

сгибают и мышцы пришивают выше к пле-
чевой кости, на расстоянии приблизительно

5 см над надмыщелком у щели между т.

Рис.221. Перемещение флексороз кисти выш;

на плечевую кость

а — отпрегтровьшаппе флексоров у самого периоста;

(1 — пришивание флексором на 4—5 см выше

260

Операции на мышцах и сухожилиях

triceps brachii и m. brachialis, или их можно имплантировать в освеженный уча-

сток плечевой кости опять-таки в том же месте (рис. 221, б). Руку иммобили-

зуют гипсовой повязкой от подмышечной впадины до метакарпофалангеальных

суставов при сильно согнутом локте и среднем положении предплечья между прона-

цией и супинацией. Спустя две недели гипсовую повязку заменяют шиной, которую

носят еще 6 недель, но ее можно снимать во время упражнений и физиотерапевтичес-

ких процедур, которые следует начать в это время.

Результаты этой операции удовлетворительны, когда сгибатели локтя имеют хотя

бы слабую функцию, а сгибатели предплечья полностью сохранили способность действия.

Вариант. Предлагают дезинсерцию четырех мышц производить остеопласти-

чески — долотом.и молотком, беря их вместе с кусочком кости внутреннего надмыще-

лка, и производить реинсерцшо немного выше на освеженном участке плечевой кости,

Фиксацию можно обеспечить пиитом или крепкими нитками.

Капсулотомия и удлинение сгибателей локтевого сустава

П о к а з а н и я . Контрактуры сгибателей и капсулы после старых надмыщел-

ковых переломов, после плохо сросшихся переломов головки лучевой кости. Если сги-

бательная деформация стара, мягкие ткани, в частности, сосуды и нервы, трудно вы-

тянуть, и поэтому в таких случаях предпочитают производить артропластику с укороче-

нием костей или резекцию сустава.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с вытянутой рукой на

столике у операционного стола.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Оперируют no;; пневматическим жгутом Эсмарха, а лучше всего, используя ман-

жетку аппарата для измерения кровяного давления.

Т е х н и к а . Кожный разрез проходит по наружному краю нижнего сухожилия

m. biceps brachii. Длина его 10 см, а середина его совпадает с локтевым сгибом. Рас-

секают фасцию и достигают до натянутого сухожилия m. biceps brachii, которое обна-

жают н рассекают в виде буквы Z. Непосредственно кнаружи от сухожилия изоли-

руют и оттягивают m. radialis. Таким образом обнажают широко распластавшиеся

волокна m. brachialis. Через них проникают ножом. Оба края раны отводит н дости-

гают до капсулы сустава, которую также рассекают продольно. Бес утолщенные кои-

трагированные участки суставной капсулы иссекают полностью и удаляют все сраще-

ния и остеофиты в переднем отделе сустава.

При зашивании руку выпрямляют в локтевом суставе и сухожилие двуглавой мы-

шцы зашивают растянутым. В рану вставляют тонкий дренаж, который вынимают

через 48—72 часа.

Руку иммобилизуют гипсовой повязкой в положении почти полной коррекции. В

течение первых нескольких дней необходимо следить за кровообращением, так как рас-

тяжение кровеносных сосудов может привести к ншемпи со всеми ее тяжелыми послед-

ствия лун.

Спустя Ю-—J4 дней гипсовую повязку снимают и начинают упражнения н физио-

терапевтические процедуры, причем в остальное вре.мя держат руку и шипе или лонгете.

Использование активных движений в локтевом суставе для приведения

в движение парализованных пальцев руки

II о к а з а н и е. Тяжелые и самые тяжелые спастические церебральные парали-

чи. Тяжелые н самые тяжелые формы параличей после полномиэлпта. Тяжелые па-

раличи после невозвратимых поражений нервных сплетений н нервных стволов, т.е.

те случаи, при которых отсутствуют полностью или почти полностью активные движения

кисти н пальцев, в то время как активные движения локтевого сустава удовлетвори-

тельны в отношении силы и объема. Цель состоит именно в том, чтобы перебросить

активные движения локтевого сустава па парализованные пальцы.

Использование активных движений в локтевом суставе. . .

261

Пересадка двуглавой мышцы па длинный сгибатель большого пальца и глубокий сгибатель

пальцев по методу Чаклина

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, лежащей на

столике у операционного стола.

О б е з б о л и в а н и е . У спастиков — общее, а в иных случаях можно и про-

яодниконое или местное по Вишневскому.

Т с х н и к а. На передней поверхности локтевого сустава делают дуговидный

разрез, открытый кнаружи. Перерезают и перевязывают несколько поверхностных

иен. Кожный лоскут оттягивают в сторону. Рассекают фасцию и lig. laciniatum. Обна-

жают сухожилие двуглавой мышцы и дезинсерируют его от лучевой

кости. После этого делают второй дуговидный разрез на передней по-

верхности предплечья в его нижней трети, также открытый кнару-

жи. Кожу вместе с фасцией отводят радиально. Очень внимательно

обнажают сухожилия глубокого сгибателя пальцев и сухожилие длин-

ного сгибателя большого пальца. Рассекают их проксимально на гра-

нице с мясистой частью соответствующей мышцы, а концы их за-

хватывают специальными нетравмирующими инструментами или вре-

менными лигатурами. Если мышечная гипертония еще сильна или

же налицо стойкая контрактура, можно также рассечь сухожилия по-

верхностного сгибателя пальцев, оставляя их концы свободно ретра-

гироваться. И наоборот, если спазм очень слабый, то их вообще можно

не перерезать. Измеряют расстояние между сухожилием двуглавой

мышцы и сухожилиями сгибателей пальцев, используя для этого

толстую шелковую нитку. Из передне-боковой поверхности противо-

положного больной руке бедра, которое еще до начала операции было

вымыто и покрыто стерильной простыней, берут ленту-трансплантат

из фасции вместе с эпифасцийной рыхлой клетчаткой и небольшим ко-

личеством жировой ткани, длиной в среднем 25 см и шириной

около 2,5 см. Оба его конца расширяют веерообразно, чтобы они

могли лучше охватить сухожилия. После этого при помощи достаточно

длинной и крепкой нейлоновой нитки (если таковой нет, можно и шел-

ковой) пришивают по технике ВипеП'я дезинсерированное сухожилие

двуглавой мышцы. К нему фиксируют отдельными швами один конец

фасцийного трансплантата, оставляя эпифасцийную ткань снаружи.

Весь трансплантат перегибают по длине пополам, так что посередине

остается нейлоновая нитка, а свободные края зашивают непрерывным

швом из кетгута. Созданное таким образом удлиненное сухожилие

двуглавой мышцы проводят корнцангом под фасцией предплечья и

вытягивают через дистальную оперативную рану. Нейлоновыми нитками пришивают

трансплантат под натяжением, опять же по технике ВипеИ'я к сухожилиям глубоких

сгибателей пальцев и длинному сгибателю .большого пальца, причем пальцы должны

быть сжаты в кулак. После этого к сухожилию фиксируют другой конец фасцийного

трансплантата (рис. 222). После тщательного гемостаза оперативные раны зашивают по-

слойно и накладывают асептическую повязку. Конечность кладут в гипсовую шину,

оставляя пальцы в функциональном положении, а локтевой сустав — в экстензии под

углом в 130°.

С пятого дня начинают легкие пассивные движения пальцев и локтевого сустава.

Больного заставляют производить активные контракции двуглавой мышцей. Шину сни-

мают на пятнадцатый день. Начинают активные движения, ванны, массажи и лечеб-

ную физкультуру.

Обычно, спустя один месяц, достигают удовлетворительной активной флексии

пальцев, и можно приступить к следующей оперативной интервенции, если это необ-

ходимо.

Рис. 222. Пересад-

ка двуглавой мыш-

цы на длинный

флексор большого

пальца н глубокий

флексор пальцев

по Ча клипу

262

Операции на мышцах п сухожилиях

Пересадка трехглавой мышцы плеча на длинный разгибатель большого пальца и общий

разгибатель пальцев по методу Икономова

II о л о ж е н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на животе. Рука, выпрямленная

в локтевом суставе, лежит на столике у операционного стола. Больной может лежать

и па спине с рукой положенной на грудь.

О б е з б о л и в а н и е . У спастиков — общее, а в других случаях .может быть

проводниковым или местным по Вишневскому.

Т е х н и к-а. Делают открытый кнаружи дуговидный разрез на задней поверх-

ности локтевого сустава. Отделяют кожу и подкожную клетчатку и отгибают их в сто-

Рис. 223. Пересадка трехглавой мышцы плечевой об-

ласти на длинный экстензор большого пальца и общий

экстензор'пальцев по Икономову

рону. Покрытую рыхлой перифасцийной тканью и небольшим количеством подкожной

жировой клетчатки фасцию рассекают также дуговидным разрезом и отслаивают от

подлежащей мускулатуры. Сухожилие трехглавой мышцы отделяют вместе с надкост-

ницей от места его прикрепления к олекранону, следя чтобы не поранить локтевой нерв.

Затем освобождают со всех сторон саму трехглавую мышцу в ее дисталыюй трети, не

вскрывая локтевого сустава. Сухожилие этой мышцы удлиняют свободным фасций-

иым трансплантатом и нейлоновыми нитками таким же образом, как и при пересадке

двуглавой мышцы (рис. 223). Обнаженный олекранон и заднюю поверхность капсулы
сустава покрывают предварительно отслоенной фасцией. Теперь делают другой дуго-

видный разрез, открытый кнутри на задней стороне нижней трети предплечья. Внима-
тельно освобождают сухожилия общего разгибателя пальцев, собственного разгибате-

ля указательного пальца и длинного разгибателя большого пальца. К ним пришивают
под натяжением созданное удлиненное сухожилие трехглавой мышцы, после того как

его проведут подкожно, а по возможности и под фасцией, причем пальцы держат пол-

ностью выпрямленными. После тщательного гемостаза зашивают оперативные раны

и накладывают асептическую повязку. Конечность иммобилизуют в гипсовой шипе при

экстензии в локтевом суставе в 130°.

В течение послеоперативного периода делают активные движения, ванны, мас-

сажи, электризацию и другие физиотерапевтические процедуры.

Использование активных движении в локтевом суставе

263

Пересадка двуглавой мышцы плеча на длинный разгибатель большого пальца и общий

разгибатель пальцев по методу Икономова

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, лежащей па

столике у операционного стола.

О б е з б о л и в а н и е. У спастиков — общее, а в иных случаях можно и про-

водниковое или местное по Вишневскому.

Т е х н и к а . Делают S-образный кожный разрез на передней поверхности лок-

тевого сустава и верхней трети предплечья. Рассекают фасцию и Hg. laciniatum. Обна-

жают сухожилие двуглавой мышцы и дезинсерируют его от лучевой кости. На тыль-

Рис. 224. Пересадка двуглавой мышцы плечевой об-

ласти на длинный экстензор большого пальца и об-

щий экстензор пальцев по Икопомову

ной стороне предплечья, в его нижней трети, делают второй разрез дуговидной формы,
открытый ульнарно. Внимательно освобождают сухожилия общего разгибателя паль-

цев, собственного разгибателя указательного пальца и длинного разгибателя большого

пальца. Сухожилие двуглавой мышцы удлиняют свободным фасцийным трансплантатом

и нейлоновыми нитками. Проводят сухожилие корнцангом между мышцами предпле-

чья и через membrana imerossea, вытягивают его через дистальную оперативную рану н

пришивают под напряжением к сухожилиям разгибателей, держа пальцы совершенно

выпрямленными (рис. 224). Во избежание случайных сращений, часть межкостной мем-
браны удаляют, предварительно прошив и перевязав с обеих сторон аа. interosseae. Опе-

ративные раны зашивают послойно и накладывают асептическую повязку. Конечность

иммобилизуют в гипсовой шине при экстензии в локтевом суставе под углом в 130".

Пересадка внутренней половины m. triceps brachii на сухожилие т. biceps у места

его прикрепления

II о к а з а н и я. Паралич m. biceps и невозможность флексии локтевого сустава.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или проводниковое.
Т е х н и к а . Операцию делают при помощи двух параллельных конечности раз-

резов: заднего и переднего. Начинают с заднего разреза, которым обнажают m. triceps

264

Операции на фасциях, сосудах и нервах

от верхушки олекракона до середины плеча. Наружную его часть дезинсерируют от

олекранона и отслаивают на протяжении 15 см вверх (рис. 225, а). После этого де-

лают второй разрез по передне-наружной поверхности локтевого сустава и обнажают

место прикрепления m. biceps brachii. Оба разреза соединяют подкожным туннелем,

проходящим над наружной поверхностью сустава. Через туннель проводят сухожилие

Рис. 225. Пересадка наружной половины m. triceps brachii на сухожилие т.

biceps у места его прикрепления

а •— отпрепаропывание мышечной ленты от m. triceps brachii; в — пришивание конца мышечной

ленты' к сухожилию двуглавой мышцы и периосту лучевой кости

m. triceps brachii и конец его зашивают к сухожилию m. biceps близко к месту его

прикрепления, фиксируя несколькими швами к надкостнице (рис. 225, v). При этом

рука должна быть в состоянии флексии в 90° в локтевом суставе.

Накладывают швы на кожные раны.

Гипсовую повязку накладывают на 20 дней.

ОПЕРАЦИИ НА ФАСЦИЯХ, СОСУДАХ И ННРВАХ

Фаскциэт.томпя при контрактуре Фопькмана

П о к а з а н и я . При большом отеке предплечья и ладони, в особенности после

надмыщелковых переломов и при прижатии гипсовыми повязками. Сперва следует

разрезать гипсовую повязку и инфильтрировать ganglion stellatum 20 мл 1% раствора

новокаина. Если это не поможет, немедленно приступить к оперативному вмешатель-

ству. Следует иметь в виду, что лечение должно быть быстрым и энергичным — пять-

шесть часов после того, как консервативные меры не дали эффекта. Запоздалое лече-

ние не дает результатов.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, вытянутой в

положении супинации и лежащей на столике у операционного стола.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . По ходу внутреннего края сухожилия m. biceps brachii делают раз-

рез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8—10 см, а середина его

соответствует локтевому сгибу. Обнажив v. mediana basilica, ее оттягивают кнутри или

рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кож-

ного разреза и прощупывают пульс a. radialis. Если он достаточно полный и вообще оро-

шение пальцев улучшилось, операцию кончают на этом этапе. Если же нет такого эф-

фекта, артерию необходимо открыть. Для этой цели в верхней части разреза изоли-

руют lacertus fibrosus, волокна которого проходят косо сверху — вниз и снаружи —

Операции на фасциях, сосудах и нервах 265

кнутри. Под волокна вводят внимательно желобоватый зонд, пробивающий кончик

которого во избежание повреждения артерии или вен следует слегка приподнимать

кверху. Lacertus fihrosus рассекают ножом над зондом и оба края раны внимательно от-

тягивают — один — кнутри, а другой — кнаружи. Таким образом a. brachialis обна-

жается вместе с двумя сопровождающими ее венами. Если артерия разорвана, ее необ-

ходимо перевязать двухполюсно, далеко над и под местом повреждения, причем по-

врежденный участок удаляют. То же самое делают и при тромбозе артерии. Если же

она прижата костным фрагментом или чем-либо другим, следует освободить прижатие и

проверить, будет ли восстановлено кровообращение. Если артерия спастически сокра-

щена, показана се симпатэктомия.

Если п. medianus прерван, его можно зашить только, если состояние больного

позволяет продолжать операцию. В противном случае шов нерва откладывают на бо-

лее поздний срок. Делают тщательный гемостаз и зашивают только кожу, и то непло-

тно. Если необходимо, рану можно дренировать на 48 часов.

Неврэктоломия п. medianus

А н а т о м и ч е с к и е  д а н н ы е . Nervus medianus проходит в области локте-

вого сустава между m. biceps brachii и т. brachialis. Точно в локтевом сгибе из п.

medianus выходят четыре или пять ветвей, и все они направляются книзу и кнутри:

самая верхняя ветвь иннервирует caput humerale m. pronator teres, вторая — caput ul-

nare m. pronator teres, m. flexor carpi radialis и m. pulmaris longus, третья —m. flexor

carpi radialis и m. flexor digitorum superficialis, а четвертая и пятая (при наличии пяти

ветвей) иннервируют также m. flexor digitorum superficialis.

П о к а з а н и я . Флексорно-пронаторные спастические состояния руки более

легкого характера, и то если интеллект больного полностью сохранен.

Перед операцией в течение известного времени необходимо держать руку в гип-

совой повязке с кистью в положении дорзальной флексии.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Согнутая рука лежит

па столике у операционного стола.

О б е з б о л и в а н и е . Может быть общим, однако лучше проводниковое или

местное, чтобы иметь возможность проверить, в случае необходимости, какая мышца

какой ветвью иннервируется.

Т с х п и к а. Кожный разрез ведут по внутреннему краю сухожилия m. biceps

brachii в направлении книзу и кнаружи. Длина разреза 8—10 см, а середина его сов-

падает с локтевым сгибом. Обнажив \

r

. mediana basilica, ее или оттягивают кнутри, или

рассекают между двумя лигатурами. В верхней части разреза изолируют lacertus fib-

rosus, волокна которого проходят косо сверху-вниз и снаружи-кнутри. Под волокна

вводят внимательно желобоватый зонд. Пробивающий кончик зонда следует слегка

приподнять кверху, чтобы избежать поранения артерии или вен. Lacertus fibrosus рас-

секают ножом над зондом и оба края раны внимательно оттягивают — один — кну-

три, а второй — кнаружи. Таким образом обнажают a. brachialis и обе сопровождаю-

щие ее вены. Легче всего найти medianus в проксимальном конце раны кнутри от ар-

терии. Ход нерва прослеживают более дистально под пронатором. В более легких слу-

чаях резецируют первую и вторую ветвь, а при очень тяжелых случаях — верхние

четыре ветви. Рекомендуют сохранить иннервацию m. flexor carpi radialis, чтобы можно

было противопоставить эту мышцу более сильным ульнарным сгибателям, и хотя бы

частично компенсировать ульнарную девиацию, или использовать мышцу для транс-

плантации. Четвертую ветвь перерезают только в случае, если имеется и пятая, так

как, в противном случае, существует риск уничтожения всей иннервации поверхност-

ного сгибателя пальцев. Рану зашивают послойно.

Верхнюю конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от подмышечной впади-

ны до метакарпо-фалангеальных суставов при согнутом под углом в 90° локте и пред-

плечьи в положении супинации и кисти — в экстензии. Приблизительно на десятый

день гипсовую повязку заменяют специальной шиной и начинают упражнения под руко-

водством опытного физиотерапевта. Эту шину носят неопределенный срок времени, в

особенности ночью — пока не получится максимально возможный эффект.

266

Операции на фасциях, сосудах и нервах

Результаты этой операции не такие хорошие, как результаты дезиннервации мышц

нижней конечности, но в комбинации с другими вмешательствами она находит свое место.

Перемещение локтевого нерва (transpositio nervi ulnaris)

А н а т о м и ч е с к и е  д а н н ы е . Локтевой нерв отправляется от septum inter-

musculare brachii ulnare в дорзальном направлении по волярной стороне локтевой го-

ловки трехглавой мышцы плеча к sulcus n. ulnaris epicondyli ulnaris humeri. Здесь нерв

Рис. 226. Перемещение локтевого нерва вперед

а — линия разреза кошм; б — обнажение перца; « — перемещение нерпа «перед

идет непосредственно по кости под фасцией, после чего переходит в область предплечья

между обеими головками m. flexor carpi ulnaris — caput humerale и caput ulnare. В

области предплечья нерв проходит по радиальной стороне m. flexor carpi ulnaris и

покрыт m. flexor digitorum superficialis.

N. ulnaris не дает ветвей для плеча. В предплечье он дает rami articularis, rami

muscularis и ramus palmaris. Rami articularis отделяются от нерва при прохождении его

через sulcus n. ulnaris и отправляются к капсуле сустава.

При внутрисуставных переломах в локте часто развивается непосредственный тра-

вматический неврит или поздний — спустя 4—5 недель. При первом может быть нали-

цо непосредственное повреждение вследствие травмы, а при втором — прижатие вос-

палительным эксудатом или охват рубцовой тканью или каллусом. Это наблюдается

чаще при переломах condylus ulnaris, в то время как при переломах condylus radiali

эти явления наступают в результате растяжения, вследствие появляющегося cubitus

valgus. При невритах необходим покой, а при тяжелых растяжениях — перемещение

нерва волярно в области предплечья.

О б е з б о л и в а н и е . Местное.

Т е х н и к а . Верхнюю конечность сгибают в локтевом суставе приблизительно

до 80°. В этом положении кладут руку на боковой столик при абдукции и сильной на-

ружной ротации. Кожный разрез делают длиной около 10 см с центром на epicondy-

lus ulnaris humeri. Разрез проходит дорзально от мыщелка, между ним и локтевым

отростком, т.е. по ходу нерва. После отделения кожного лоскута обнажают общую

фасцию сгибателей предплечья. Следует второй глубокий разрез, по ходу нерва, на

фасции, причем нерв обнаруживают в глубине у epicondylus ulnaris — над и под ним

Операции на фасциях, сосудах и нервах 267

между обеими головками m. flexor carpi ulnaris. Обнажают нерв, сохраняя m. articu-

lares. Вынимают его из sulcus посредством специального крючочка и перемещают в во-

лярный угол кожного лоскута, где ему обеспечивают, при помощи 2—3 швов кетгу-

том, полярное положение (рис. 226). Швы на фасцию накладывают кетгутом, на кожу —

нитками.

Локтевому суставу обеспечивают покой в положении флексии под углом в 90°

сроком на две недели, после чего следует физио-, механо- и бальнеолечение во из-

бежание неприятных последствий длительной иммобилизации локтя — ригидности,

атрофии .мускулатуры и пр.

Полная дезиннервация локтевого сустава

(Техника Bateman'a)

Лучшие результаты дезиннервации суставов получаются в локтевом суставе.

Нервы здесь легко найти, так как они расположены поверхностно. Обстоятельство, что

локтевой сустав не обременяется, имеет также значение.

П о к а з а н и я . Болезненные состояния локтевого сустава вследствие деформи-

рующего артроза, деформации после плохо леченных травм и пр.

II  с л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, находящейся

в положении абдукции и лежащей на столике у операционного стола.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Сперва делают передний продольный разрез, который проходит по

внутреннему краю сухожилия двуглавой мышцы, между самим сухожилием, с одной

стороны, и внутренним надмыщелком, с другой. Этим разрезом можно обнажить и оба

передних нерва — п. medianus и п. ulnaris. Эти два нерва отпрепаровывают сверху

вниз, начиная приблизительно на 3—4 см выше уровня сустава. Если их проследить

по направлению книзу, можно найти несколько веточек, которые направляются к сус-

таву. Их резецируют. Необходимо проследить оба нерва на достаточном протяжении

над и под суставом и не оставить ветвей, которые направляются к капсуле.

Затем приступают к отысканию веточек, которые отделяются от лучевого нерва.

Этого достигают другим разрезом, который проводят по наружной поверхности суста-

ва, между наружным краем сухожилия двуглавой мышцы и наружным надмыщелком

плечевой кости. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции, проникают в

пространство между двуглавой мышцей и m. brachioradialis. Здесь находят п. musculo-

cutaneus, идут по его ходу и, если он имеет разветвления, которые направляются к

суставу, их резецируют или вырывают. Прежде чем резецировать или вырывать вет-

ви, необходимо всегда проверить, не являются ли они разветвлениями двигательных

нервов. Это делают или специальным электрическим раздражителем, или легким ущи-

пыванием пинцетом. Если это вызовет двигательный эффект, ветви нельзя резециро-

вать. В глубине того же пространства находится и п. radialis. Его прослеживают'до

того местд, где он разделяется на глубокую и поверхностную ветви. Если находят вет-

ви, которые направляются к капсуле, сопровождаемые кровеносными сосудами, их ре-

зецируют.

Наконец при помощи разреза на задней поверхности сустава, точно над т. ап-

conaeus за наружным надмыщелком плечевой кости, обнаруживают поверхностную ветвь

лучевого нерва. Отыскивают веточку нерва, отходящую от него и направляющуюся

к m. anconaeus под прямым углом в отношении волокон этой мышцы. Этот небольшой

нерв сопровождается небольшими кровеносными сосудами. Все это сплетение — нерв'

вместе с небольшими кровеносными сосудами — перерезают и резецируют. Глубокую

переднюю поверхность m. anconaeus счищают, вводя с одной стороны до другой от-

крытые ножницы, которые после их введения, зшрывают п;ред мышцей. Это нару-

шает целость и небольших веточек, которые иннервируют сустав. Раны закрывают

послойно и руку кладут под прямым углом в локтевом суставе в гипсовую лонгету па
две недели.

268

Операции на суставе и костях

Пластическое восставовление внутренней боковой связки локтевого сустава

(Техника Конфорти-Паневой)

П о к а з а н и я . Очень разболтанный локтевой сустав, в особенности после его

широкой резекции и после артропластики.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, лежащей на

груди.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Делают продольный ульнарный, слегка дуговидный, дорзалыю вог-

нутый разрез. Разрез начинают от ульнарного мыщелка и заканчивают на 3—4 см дисталь-

нее суставного промежутка, по ходу локтевой кости.

Проникают через мягкие ткани и мышцы, пока не

достигнут до боковой поверхности плечевой и локте-

вой костей. Не вскрывая сустава, на внутренней по-

верхности плечевой кости проводят поперечный тун-

нель в передне-заднем направлении, непосредственно

над местом прикрепления суставной капсулы. Затем

делают другие два слегка косо направленных туннеля

в локтевой кости — один на ее передне-внутренней

поверхности, а второй — на задне-внутренней поверх-

ности. Вырезают из широкой фасции одного из бедер

ленту размерами 18 х 2 см, которую скручивают жгу-

том и проводят через поперечный туннель плечевой

кости. Один конец ленты проводят через передний, а

второй — через задний туннель локтевой кости. Су-

став вправляют и ленту затягивают до тех пор, пока

кости не задержатся в желаемом для оператора поло-

жении. Оба конца фасции пришивают к тем частям

ленты, которые входят в туннели локтевой кости (рис. 227). Проверяют, в достаточной

ли степени стянут сустав, и обе раны зашивают послойно.

Руку иммобилизуют гипсовой повязкой на две недели, после чего начинают ак-

тивные движения и физиотерапевтические процедуры.

Рис. 227. Пластическое восстановле-

ние ульнарной коллатеральной связки

локтевого сустава по Конфорти —

Паневой

ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВЕ И КОСТЯХ

Дренирование локтевого сустава

Дренирование локтевого сустава можно обеспечить сзади, изнутри, снаружи и спе-

реди. Однако удобнее всего дренировать локтевой сустав сзади.

Дренаж локтевого сустава сзади

Это производят посредством одного или двух разрезов:

а.  З а д н е - н а р у ж н ы й  р а з р е з . Разрез длиной 5—6 см проходит прибли-

зительно на 1 см кнаружи от олекранона. Рассекают несколько волокон m. triceps bra-

chii и m.anconaeus и под ними рассекают суставную капсулу продольно по ходу кожного

разреза.

Этот дренаж бывает часто недостаточным, и приходится делать контринцизию с

внутренней стороны сустава.

б.  З а д н е - в н у т р е н н и й  р а з р е з . Сперва вводят пинцет через наруж-

ный разрез перед сухожилием m. triceps brachii так, чтобы конец его выступил между

эпитрохлеей и наружным краем олекранона. На этом уровне делают внутренний раз-

рез длиной 5—6 см, являющийся параолекраноновым. Рассекать следует слой за слоем,

чтобы не повредить случайно п. ulnaris.

Задний артрориз локтевого сустава 269

Дренаж локтевого сустава изнутри

Разрез проходит точно над внутренним надмыщелком на протяжении приблизи-

тельно 5 см выше и 3 см ниже его. Таким образом избегают опасности повреждения

п. ulnaris, который проходит за мыщелком. Рассекают поверхностную и глубокую фас-

цию и проникают внутрь между m. triceps brachii сзади и т. brachialis спереди до тех

пор, пока не достигнут до капсулы. Ее рассекают продольным разрезом.

Дренаж локтевого сустава снаружи

Разрез проходит у наружного надмыщелка, па протяжении приблизительно 5 см

проксимальнее и 3 см дистальнее его. M. triceps brachii и m. extensor carpi radial is от-

деляют поднадкостпичпо п поднимают. Таким образом обнажают капсулу сустава и рас-

секают ее продольным разрезом. Если не вести работу плотно у кости, можно повре-

дить п. radialis.

Дренаж локтевого сустава спереди

Его используют редко. Сустава достигают спереди посредством продольного раз-

реза, проникая через сухожильные части m. biceps brachii и т. brachialis и через кро-

веносные сосуды, которые < т.шдят в сторону.

Задний артрорнз локтевого сустава

Техника Putti — Scaglietti

II о к а з а н п я. Слабые сгибатели локтевого сустава, сила которых недостаточна,

чтобы согнуть полностью выпрямленный локоть, и, хотя они в состоянии согнуть его

более чем па 90° флексии, они недостаточны для дополнительней работы с нагрузкой.

Сгибатели подвергнуты опасности утратить полностью свою функцию вследствие пере-

растяжения.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на животе, с отведенным и поло-

женным плечом на столик сбо'^у так, чтобы предплечье свободно свисало за край столика.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или проводниковое.

Т е х н и к а . Доступ к суставу — задний. Кожный разрез начинают на 8 см над

локтевым отростком, ведут книзу, слегка выгибая его кнаружи, и заканчивают на 6

см ниже верхушки олекранона над crista ulnae. После рассечения кожи, подкожной

клетчатки и fascia brachii, проникают через волокна m. triceps brachii к кости. От-

слаивают от кости оба края мышечной раны и вскрывают капсулу поперечным разре-

зом в области fossa olecrani. Локоть сильно сгибают и при помощи долота и молотка

от задней суставной поверхности плечевой кости приподнимают кзади костный ломоть.

Этот ломоть приподнимают настолько, чтобы локтевой отросток при разгибании локтя

до 90° (рис. 209) упирался в него. Чтобы удержать положение костного ломтя, берут не-

сколько костных стружек из задней поверхности плечевой кости и заполняют ими от-

верстие. Рану зашивают послойно и, пока рука лежит на столике, делают гипсовую

лонгету от плеча до метакарпофалангеальных суставов. Когда гипс затвердеет, повязку

можно закрыть круговым ходом бинтов. Гипсовую повязку снимают через два месяца и

начинают упражнения и физиотерапевтические процедуры.

Варианты: I. Оригинальная техника Putti, предложенная в 1926 году, состоит

в введении костного трансплантата размерами 1,5 на 2,5 см в задний участок трохлеи.

Материал можно взять или от болыпеберцовой кости, или от crista ilica и после того,

как будет сделано подходящее ложе, ввести его таким образом, чтобы одна часть его

выступала назад и останавливала движение локтевого отростка при экстензии больше

чем 90° (рис. 209).

2. Берут костный трансплантат размерами 1,5 на 2,5 см и вводят его в расщеп-

ленный в фронтальной плоскости локтевой отросток таким образом, чтобы прокси-

27»)

Операции IM c',c nine и костях

малыши часть трансплантата торчала кверху и упиралась i; заднюю плоскость плече-

вой кости при экстензии в 90° (рис. 209).

3. Boyd берет костный трансплантат длиной 8 см и укладывает его на освеженную

заднюю поверхность плечевой кости таким образом, чтобы трансплантат останавливал

Рис. 228. Разные типы заднего артрориза локтевого сустава

движение олекрапона при экстензии более 90°. Трансплантат фиксируют к плечевой

кости одним или двумя винтами (рис. 228).

Артродезы локтевого сустава

Они бывают внесуставные, внутрисуставные и смешанные. Ниже будут приведе-

ны чаще всего применяемые артродезы.

Передний артродез локтевого сустава по методу Pasquali-Wittek

Этот артродез имеет ряд преимуществ перед всеми другими техниками и предпо-

читается в клинике. Прежде всего, при не.м нет необходимости вскрывать области, ко-

торые чаще всего охвачены туберкулезным процессом (olecranon, задняя часть сустава

и пр.). Кроме того, указанный артродез обеспечивает неподвижность не только гумероуль-

нарного сустава (флексия и экстензия), но и проксимального радиоульнарного сустава

(пронация и супинация). И наконец, сравнительная оценка биомеханических качеств

разных видов артродезов, проведенная одним из нас (Конфорти), доказывает несомнен-

ным образом, что эта техника является наиболее крепкой и устойчивой.

П о к а з а н и я . Туберкулезное заболевание сустава в стадии затихания.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Делают передний продольный разрез кожи слегка кнаружи от сред-

ней линии, охватывающей нижнюю треть плеча и верхнюю треть предплечья. Фасцию

рассекают и v. cephalica перерезают между двумя лигатурами. Под нею находится п.

musculocutaneus, который очень внимательно отводят кнутри. Находят наружный крап

m. biceps brachii. Его отделяют от соседних волокон m. brachioradialis и т. biceps и

вместе с m. brachialis отводят кнутри, a m. brachioradialis вместе с проходящим под ним

п. radialis отводят кнаружи. Таким образом достигают до передней поверхности пле-

чевой кости. Не обнажая суставной капсулы, переходят к лучевой кости. Находящиеся
здесь волокна m. brachioradialis вместе с п. radialis и супинатором также отводят кна-

ружи, a m. pronator teres оттягивают кнутри вместе с lacertus fibrosus. Таким образом

обнажают область над tuberositas radii. Берут костный трансплантат, длиной 9—10 см

и шириной в 1,0—1,5 см, от одной из болыпеберцовых костей, от ребра или — как это

делает сам Pasquali — от диафиза плечевой кости. Локоть сгибают под прямым углом

и руку кладут в среднее между пронацией и супинацией положение. Долотом высекают

в плечевой кости костную крышку, отверстием книзу, па уровне приблизительно 5—6

см выше сустава. Такую же крышку, только что отверстием кверху, открывают и в лу-

чевой кости непосредственно над tuberositas radii. Берут трансплантат и один конец его

Лртродс:]Ы локтслоп) сустииа

271

вводят иод крышку в плечевой кости так, чтобы он проник и костномозговой канал.

Предплечье сгибают, и при этом движении нижний, предварительно заостренный конец

трансплантата входит в костномозговой канал под крышкой лучевой кости. Прове-

ряют положение предплечья и руки и, если оно благоприятное, рану зашивают послой-

но (рис. 229 и 230).

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, охватывающей грудную клетку и

руку, при согнутом под прямым углом локте и в среднем между пронацией и супина-

Рис. 229. Передний экстраартикулярный

артродез локтевого сустава по Pasquali —

Wittek'y

Рис. 230. Рентгеногра-

фия, показывающая

передний экстраарти-

кулярный артродез

локтевого сустава по

Pasquali — Wittek'y

цией положении. Гипсовую повязку снимают через три месяца, производят контроль-

ные рентгенографии и, если сращение еще не достаточно крепкое, накладывают новую

гипсовую повязку от подмышечной впадины до метакарпофалангеальных суставов еще
на два месяца.

Д р у г а я  т е х н и к а . Трансплантат можно фиксировать между плечевой костью

и локтевой костью, если хотим сохранить пронаторные и супинаторные движения. Эта

техника подходяща при нетуберкулезных случаях.

Задний артродез локтевого сустава (Steidlcr)

Т е х и и к а. Делают задне-срединный или задне-наружный разрез, который на-

чинают на 10 см проксимальное сустава и кончают на 3 см под локтевым отростком. Су-

хожилие m. triceps brachii отделяют от олекранона долотом и молотком. После этого
иссекают гипертрофированную синовию, если таковая налицо. Если нет противопоказа-

ний, капсулу сустава вскрывают, суставные поверхности локтевой кости и соответствую-

щих частей плечевой кости освежают и ол^кранон расщепляют в фронтальной плоскос-

ти приблизительно на

  а

/

3

 его длины. При этом предплечье находится во флексии под

углом в 90°.

От одной из большеберцовых костей берут костный трансплантат размерами 8 на

] см. Рекомендуют это производить второй оперативной бригаде или же сделать перед

вмешательством на области локтя, в особенности, если в ней имеется туберкулезная

инфекция. Освеженные костные поверхности плечевой кости и локтевой кости слегка
надсекают. Их промежутки заполняют костными стружками, взятыми из обнаженной

большеберцовой кости. Освежают заднюю поверхность плечевой кости на протяжении

6—8 см и трансплантат внедряют в щель олекранона. Сустав помещают под прямым уг-

лом и остальную часть трансплантата прикрепляют одним или двумя винтами к освежен-

ной части плечевой кости.

272

Операции на суставе и костях

Накладывают гипсовую повязку от плеча до пальцев при согнутом под прямым

углом локте и среднем положении между пронацией и супинацией. Советуют гипсовую

повязку сразу же рассечь, во избежание возможных осложнений вследствие появления

послеоперативного отека. На 14-ый день снимают швы и накладывают на 2 месяца плот-

но прилегающую гипсовую повязку, после чего конечность можно поместить в специаль-

ный ортопедический аппарат, пока не наступит окончательное сращение костей.

Вариант. Staples предлагает комбинировать эту технику с внутрисуставным артро-

дезом. Для этого он отсекает косо олекранон по направлению сверху-вниз и слегка сза-

ди-наперед и затем приподнимает его кверху вместе с прикрепленной к нему трехглавой

мышцей. Суставные поверхности очищают от хряща и освежают. Укладывают костный

трансплантат на освеженную заднюю поверхность плечевой кости и освеженную поверх-

ность локтевой кости, от которой отсечен локтевой отросток. Последний укладывают

над трансплантатом и фиксируют длинным винтом. Рану закрывают послойно. Лечение

затем такое же, как и при других техниках.

Скрещенный внутрикостный артродез локтевого сустава (Brittain)

П о к а з а н и я . Последствия полиомиэлита и периферических параличей, при

которых верхняя конечность становится вялой.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, лежащей на

столике у операционного стола, а локтевой сустав согнут под прямым углом. Удобнее

положить больного на живот, а плечо отвести на небольшой столик у операционного

стола так, чтобы предплечье свисало вниз с края столика.

Т е х н и к а . Сперва следует взять необходимый костный трансплантат с перед-

не-внутренней поверхности большеберцовой кости. Вынимают костный трансплантат раз-

мерами 10x1,5—1,6 см. Его расщепляют продольный! разрезом пополам, так чтобы

получилось два куска кости размерами 10x0,8 см. После этого приступают к опера-

ции на самой области локтя. Делают кожный разрез, который начинают от олекранона

и ведут проксимально по середине задней поверхности плеча на протяжении 12 см.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки про-

никают между волокнами трехглавой мышцы, пока не

достигнут до кости, которую обнажают распатором. Свер-

лом, диаметром 3 мм, просверливают два отверстия в

локтевой кости на 0,5—0,7 см ниже верхушки олекра-

нона. Такие же два отверстия просверливают и в плече-

вой кости непосредственно над fossa olecrani. Нижние

два отверстия соединяют остеотомом, который вводят

внутрь легкими ударами по направлению диафиза пле-

чевой кости. Просверленные отверстия не позволяют ко-

сти лопнуть. После введения остеотом оставляют на ме-

сте и вторым остеотомом проникают между обеими от-

верстиями, которые просверлены над fossa olecrani, в

направлении сверху-вниз и сзади-наперед, так чтобы он

не пересекся с другим, а направился к точке, находя-

щейся приблизительно на 2 см дистальнее места, куда

введен первый остеотом. При этом положении уже не

возможны никакие движения в локтевом суставе — он

блокирован полностью. Первый остеотом вынимают и сде-

ланную им щель расширяют толстым долотом. В оформленный таким образом туннель

вводят один из трансплантатов. Второй трансплантат вводят таким же способом (рис.231).

При наличии опыта, операцию можно произвести и через очень маленький разрез, если

ввести оба трансплантата через олекранон или через плечевую кость. Однако это

опасно, так как может произойти расщепление кости. Поэтому рекомендуют использо-

вать более широкий доступ.

Рис. 23]. Скрещенный внутри-

костный артродез локтевого

сустава по Brittain'y