Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 18

Резекция локтеного сустава

273

Задний угловой артродез локтевого сустава по методу СотЬеН'я

П о к а з а н и я . Туберкулезное заболевание сустава в стадии затихания.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой на груди или

на животе с рукой, лежащей на столике, причем предплечье свисает вниз и находится

под прямым углом к плечу.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Делают задний разрез кожи, начиная на границе между средней и

нижней третью плеча, проводят его снаружи от олекранона и спускают книзу по задне-

му краю локтевой кости до границы между верхней и средней третями этой кости.

После рассечения кожи рассекают фасцию и

проникают через волокна и сухожилие трехглавой

мышцы к плечевой кости, заднюю поверхность кото-

рой освежают желобовидно. Обнажают локтевой отро-

сток и поверхность локтевой кости освежают также

желобовидно, образуя пазы. Затем берут транспланта-

ционный материал от ala ossis ilei. Для этой цели де-

лают кожный разрез длиной 12 см от spina ilica ven-

tralis кзади и проникают между инсерциями m. sa-

rtorius и т. tensor fasciae latae к spina, a ala ossis ilei

очищают от внутренних и наружных мышц. Долотом

отсекают от ala ossis ilei прямоугольный треугольник с

катетами; длина каждого из них приблизительно 8 см.

Вынув костную пластинку, рану зашивают. Затем

берут трансплантат и электрическим циркуляром или

пилой вырезают внутренний прямоугольный треуголь-

ник с параллельными большому треугольнику катета-

ми. Таким образом получается костный прямой угол

(„винкель"). Вырезанный кусок разрезают на малень-

кие кусочки, которые сохраняют. Угол оформляют

так, чтобы он мог войти плотно в приготовленные

пазы в плечевой кости, олекраноне и локтевой кости

(рис. 232). Костные кусочки втыкают между трансплантатом и костями. Обычно транс-

плантат ложится плотно и хорошо фиксируется, но его можно фиксировать и двумя

винтами — одним к локтевой кости, а другим к плечевой кости. Рану зашивают по-

слойно.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, охватывающей грудную клетку и

руку, причем локоть кладут под прямым углом, а предплечье — в нейтральном между

супинацией и пронацией положении.

Спустя три месяца снимают гипс и, если трансплантат хорошо сросся, позволяют

больному пользоваться рукой, однако он должен носить легкий ортопедический аппарат,

фиксирующий локоть в том положении, в котором он артродезирован. Через шесть ме-

сяцев снимают и аппарат.

Putti берет трансплантат вместо от ala ossis ilei от внутренне-верхнего края лопатки.

Рис. 232. Задний угловой артродсз

локтевого сустава

Резекция локтевого сустара

II о к а з а н и я. Тяжелые раздробленные травматические повреждения сустава,

анкилоз с сохранившейся мышечной силой сгибателей и разгибателей сустава. Туберку-

лезный остеоартрит сустава. В указанных случаях резекция является хорошим лечеб-

ным разрешением, но она должна быть произведена при соблюдении известных правил,

так как иначе результат может быть обратным. Оператор не должен ни в коем случае

слишком экономить резецируемые части. Резекция должна быть или широкой и типич-

ной, или ее вовсе не следует предпринимать. Конечно, она не должна быть безгранично

широкой, так как, в таком случае, получится разболтанный сустав. Резекционными плос-

костями для плечевой кости являются супраэпитрохлеарная плоскость, а для локтевой

кости — субкороноидная, для радиуса — ннтрацервикальная. Таким образом длина ре-

274

Операции на суставах и костях

зецированного участка равна 4—6 см, в зависимости от общих размеров костей. Сле-

дует быть внимательным, чтобы не задеть участков, к которым прикреплены находя-

щиеся там мышцы: tuberositas radii и основание processus coronoides ulnae. Чтобы сох-

ранить инсерции всех мышц к плечевой кости, участок, подлежащий резекции, сле-

дует освобождать поднадкостнично. Апоневротический переход сухожилия m. triceps

brachii в fascia antebrachii необходимо также сохранить, чтобы обеспечить экстензию

плеча.

В редких случаях можно сделать гемирезекцию (однополюсную резекцию) сустава,

удалив только нижний участок плечевой кости.

 4

Только у детей резекция сустава должна быть экономной, но у них резекция имеет

характер дренажа.

При туберкулезных остеоартритах лучше всего производить резекцию сустава вне-

капсульно по описанной одним из авторов технике.

Резекция локтевого сустава при анкилозе

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, и рука его на груди.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или проводниковое.

Т е х н и к а . Делают задний разрез кожи по средней линии, длиной приблизи-

тельно 12 см. Середина его приходится на уровне линии сустава. Рассекают кожу, под-

кожную клетчатку, фасцию и мышцу до кссги. После этого начинают поднадкостнич-

ное отделение обеих краев раны от подлежащих костей. Сначала

отделяют наружный край разрезанного апоневроза трехглавой

мышцы от олекранона, а ниже очищают crista ulnae. Отделив

достаточно широко край, оператор левой рукой захватывает его

компрессом и оттягивает в сторону, чем облегчается дальнейшее

отделение, которое производят то распатором, то резекционным

ножом. Это отделение трудно, даже мучительно, но его необхо-

димо сделать очень внимательно и терпеливо, чтобы сохранить

как можно лучше двигательный аппарат сустава. Таким образом

отделяют весь наружный край раны. Затем поступают таким об-

разом и с внутренним краем раны. Особенно важно в данном слу-

чае ра'ботать строго поднадкостнично, с одной стороны, чтобы сох-

ранить мышечные инсерции, а также, чтобы не поранить п. ulna-

ris. При этом способе работы нерв даже не обнажают. Однако,

если налицо большие деформации и топография анатомических эле-

ментов изменена, разумно сначала отыскать нерв в желобе между

олекраноном и эпитрохлеей, обнажить его и временно отвести в

сторону, пока ведется работа. Его не следует дергать твердым ин-

струментом, а отвести мягкой резиновой лентой. Таким образом

обнажают надмыщелок, эпитрохлею, локтевую кость и головку лу-

чевой кости. Мягкие части оттягивают двумя расширителями, а анкилоз рассекают до-

лотом и молотком непосредственно над верхушкой олекранона. Когда долото войдет в

переднюю часть сустава, работу им прекращают, чтобы не повредить сосудов и нервов,

находящихся на передней поверхности сустава. Насильственно переводят сустав в поло-

жение флексии и перелом кости заканчивают. После этого распатором освобождают

кости спереди от мягких тканей .до того места, где предстоит их резецировать. Пилой или
долотом и молотком удаляют сначала части плечевой кости в плоскости, проходящей не-

посредственно над эпитрохлеей, а после этого локтевую и лучевую кости в плоскости,
которая проходит непосредственно под processus coronoides. Эта плоскость проходит и

через шейку лучевой кости (рис. 233). Обе резекционные плоскости оформляют кост-

ными щипцами Люэра или пилой таким образом, чтобы верхняя стала выпуклой кни-

зу, а нижняя выдолбленной кверху. Проверяют, свободны ли пронация и супинация,

и, если эти движения затруднены, перерезают лучевую кость немного ниже, но ни в

коем случае не следует спускаться ниже tuberositas radii. Область очищают от кост-

ных стружек, попавших сюда при перерезании костей, и, если есть кусочки костей в мас-

се сгибателей, их внимательно удаляют. Мышцу и апоневроз зашивают кетгутом. На-

кладывают швы на кожу .Рану можно дренировать на 48 ч.

Рис. 233. Схема ти-

пичной резекции лок-

тевого сустава. Чер-

ным цветом обозначе-

РЫ части костей,, ко-

торые удаляют

Резекции доктспого сустаиа 275

Руку иммобилизуют гипсовой повязкой при острой флексии в локтевом суставе

под углом 45".

Варианты. А. Если анкилоз в положении экстензии, то m. triceps brachii контра-

гирован и в дальнейшем противопоставится свободной флексии сустава. В таком слу-
чае удлиняют трехглавую мышцу Z-образно.

Б. При резекции локтевого сустава у детей необходимо считаться с тремя очень

важными обстоятельствами:

1. Не следует поражать эпифизарных ростковых хрящей, чтобы не нарушить рос-

та костей. Это заставляет делать у них резекцию значительно более экономно.

2. У детей поднадкостничная техника является сильно раздражающей, и позже

образуются большие костные разрастания, которые ограничат значительно движения.

Поэтому рекомендуют у детей работать без распатора — только ножом, причем в момент
резекции вынимают из конца резецированной кости кольцо из надкостницы шири-

ной приблизительно один сантиметр.

3. Ввиду большой активности надкостницы у детей, можно интерпонировать аио-

невротический лоскут между резецированными плоскостями. Вообще у детей, во всех

случаях, когда это возможно, следует предпочитать артропластику перед резекцией.

Уход после операции имеет огромное значение для конечного исхода и требует

настойчивости со стороны хирурга и терпения и постоянства со стороны больного.

В первые же дни после операции наступает атрофия мышц, что очень осложняет

положение. Движения, как правило, следует начинать рано. Гипс снимают на девя-
тый или десятый день, вынимают швы, если рана хорошо заросла, пробуют произвес-
ти несколько пассивных движений с очень небольшой амплитудой. После этого снова

накладывают шину. Если на другой день при осмотре нет отека и покраснения обла-

сти, упражнения повторяют и постепенно расширяют. Однако, если появится отек и
покраснение, назначают абсолютный покой конечности на 48 часов, и после этого начи-

нают сначала. Упражнения должны быть непродолжительными, неболгзненными, но
частыми. Неплохо обучить "больного делать упражнения самому, используя здоровую
руку, но лучше, если хирург будет присутствовать при этих упражнениях. Позднее начи-
нают активные движения. Ни в коем случае не следует делать массажей в области сус-

тава. Гипсовую лонгету удаляют, и с течением времени рука выпрямляется под дей-
ствием собственной тяжести.

Если во время приведения в движение появится воспалительная реакция около

резецированного сустава, а это наблюдается довольно часто у детей в течение второго

месяца после операции, руку следует оставить в полном покое на 7—8 дней.

ВНЕКАПСУЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Техника Конфорти

Идею внекапсульной резекции предложил прежде всего Волкович в 1896 году

Техника, предложенная Bardenheuer, оказалась неудачной из-за ее экономности. Пред-

ложенная же Конфорти техника более легко осуществима.

П о к а з а н и я . Внекапсульная резекция имеет особенно большое значение при

туберкулезных артритах, так как благодаря ей можно избежать контакта заболевших
участков со здоровыми тканями. Показания те же, как и при типичных резекциях.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой на груди.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Делают задний срединный разрез, который может быть слегка кон-

вексным по направлению к лучевой кости, чтобы кожный рубец не пришелся непо-
средственно над локтевым отростком. Длина разреза — приблизительно четыре попереч-

ных пальца над и под олекраноном, следуя книзу по ходу crista ulnae. Рассекают fascia

brachii и проникают через волокна m. triceps brachii до кости, рассекая при этом и

надкостницу. После этого острым распатором отделяют от кости оба края раны вместе

с надкостницей, следя при этом, чтобы не поранить п. ulnaris. Эта часть операции труд-
ная и утомительная, отнимает много времени, но очень важная. Не вскрывая и не вы-

вихивая сустава, перерезают плечевую кость в супраэпитрохлеарной плоскости (на гра-

276

Операции на суставах и костях

нице между средней и верхней третями fossa olecrani). Остеотомию можно сделать или

долотом под защитой двух расширителей Hass'a, или пилой Gigli, или электрическим

циркуляром (рис. 234, а). После этого оттягивают дистальный фрагмент кзади, благодаря

Рис. 234. Внекансульная резекция локтевого сустава по Коцфорти

i: — резекция плечевой кости над капсулой; б •— резекция  л у ч е в о й косгп и локтевой кости вне

капсулы

чему волярная капсула натягивается и отслаивается от подлежащего m. brachialis. Там,

где это необходимо, капсулу освобождают ножом или ножницами. Достигнув до шейки

лучевой кости и до субкороноидной области, производят в этом месте остеотомию этих

двух костей (рис. 234, б). Весь сустав вынимают, закрытым в капсулу (рис. 235). Про-

1'ис. 235. Препарат из внекапсульно резецированного локтевого сустава. Весь пре-

парат охвачен капсулой

буют нронаторные и супинаторные движения и, если они не свободны, лучевую кость

подрезают немного ниже костными щипцами Люэра, но ни в коем случае не следует

спускаться ниже tuberositas radii, чтобы не повредить инсерцшо m. biceps brachii. Края

резецированных костей заглаживают, при наличии заболевших участков в мягких тка-

нях — их удаляют.

Рану зашивают послойно и руку иммобилизуют гипсовой повязкой при согнутом

под прямым углом локте. Спустя один месяц начинают внимательно пассивные и ак-

тивные движения, но больной продолжает носить во время промежутков заднюю

лонгету.

Резекция локтевого сустава

277

Однополюсная резекция локтевого сустава

При этой операции резецируют только периферическую часть плечевой кости

Благодаря этому после операции разболтанность сустава незначительна. Однополюсная
резекция локтевого сустава применяется реже.

П о к а з а н и я . Раздробленные переломы, охватывающие только нижнюю часть

плечевой кости, медленно развивающиеся опухоли в и около трохлеи, остеомиэлиты в

этой области и пр.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Рука вытянута на сто-

лике у операционного стола, причем большой палец направлен кверху. Руку можно

положить и на грудь больного.

Об е з б о л и в а н и е. Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Кожный наружный разрез, длиной около 12 см, с серединой непо-

средственно за надмыщелком. Нижняя часть разреза идет немного кзади. Рассекают

fascia brachii в верхней части разреза и проникают к плечевой кости между наружной

Рис. 236. Туберкулезный локтевой сустав перед и после пнс-

капсульной резекции

Рис. 237. Однополюс-

ная резекция локте-

вого сустава

головкой трехглавой мышцы, которую отводят кзади, и m. brachioradialis, который от-

водят кпереди. Проникание в нижней части разреза более трудное. Здесь необходи-

мо найти пространство между m. extensor digitorum communis и радиальными мыш-

цами. Для этого кисть руки переводят в положение дорзальной флексии, чтобы рассла-

бились разгибатели, и отводят в ульнарном направлении для натяжения радиальные

мышцы. Проникать следует в нижнем конце раны над радиальными мышцами, не-

много перед их брюшком и апоневрозом с его вертикально идущими волокнами — с од-

ной стороны, и разгибателями — с другой. Радиальные мышцы отводят кпереди и про-

должают проникать в этой плоскости к надмыщелку. В этом месте радиальные мышцы

дезинсерируют и оттягивают кпереди, a m. anconaeus и т. extensor digitorum commu-

nis, после их дезинсерции, оттягивают кзади. Суставная капсула достигнута. Ее можно

вскрыть продольным или U-образным разрезом, оба плеча которого обходят надмы-

щелок плечевой кости. Если сустав не анкилозирован, локоть слегка сгибают, предпле-

чье насильственно переводят в варусное положение, и нижняя часть плечевой кости вы-

вихивается из раны. Проводят пилу Gigli вокруг кости и перепиливают ее немного

над верхней границей fossa olecrani (рис. 237). Остеотомию можно произвести долотом в

той же плоскости, под защитой двух расширителей Гасса. Плоскость сечения должна

быть слегка наклонена книзу и кпереди. Если сустав анкилозирован, то после остео-

278

Операции на сустапах и костях

толши нижний фрагмент вывихивают из раны и дистальную часть плечевой кости отде-

ляют от локтевого отростка и от головки лучевой кости и удаляют. Если работать

плотно у кости с внутренней стороны сустава, опасности для локтевого сустава не су-

ществует. Отделять можно ножом или долотом и костными щипцами Лгоэра, в зависи-

мости от того, каков анкилоз — фиброзный или костный.

Рану зашивают послойно. Если ее необходимо дренировать, делают контринци-

зию с внутренней стороны, обходя при этсм п. ulnaris.

Руку иммобилизуют гипсовой повязкой при согнутом под углом в 90° локтевом

суставе и нейтральном положении кисти. Через 15 дней начинают внимательно упраж-

нения для приведения руки в движение.

О п а с н о с т ь . При работе в верхнем участке раны необходимо следить, чтобы

не повредить п. radialis, который именно в этом месте поворачивает кпереди.

Результаты этого вида операций удовлетворительны.

Первичная резекция локтевого сустава при огнестрельных ранениях

Т е х н и к а . В общих чертах операция не отличается от классической резекции,

но несколько пунктов ее следует подчеркнуть:

1. Оператор должен по возможности придерживаться техники типичной резек-

ции и не руководствоваться ранами входного и выходного канала.

2. Следует щадить ткани. Костные отломки не следует дергать и вырывать из

мышц, а внимательно депериостировать и отделять. После удаления всех свободных

костных кусочков продолжают депериостирование костных концов.

3. Раневой канал следует обработать по всем правилам и требованиям хирургии

и под конец дренировать.

4. В зависимости от того, предпринята ли резекция рано (до шести часов после

ранения) или поздно, рану можно зашить и оставить только дренажную трубку, или

оставить почти открытой, наложив только один или два ситуационных шва. В военно-

полевой обстановке обработанную рану никогда не зашивают.

5. Если у больного не очень повысится температура и он не жалуется на боли,

перевязки не следует делать часто. Вообще необходимо обеспечить полный покой опе-

рированной области, чтобы дать возможность организму бороться с инфекцией.

6. Лечение антибиотиками и сульфамидами абсолютно показано.

7. Приведение в движение происходит по тому же плану, как при типичных ре-

зекциях.

Резекция локтевого сустава по поводу туберкулеза у детей

Резекция у детей, в противоположность взрослым, ни в коем случае не должна

быть широкой. Она должна быть очень экономной, особенно в отношении плечевой кос-

ти. Резекция у детей принимает больше характер дренажа. Причины этого следующие:

1. Несмотря на то, что рост оперированных костей происходит в основном не за

счет прилегающих к локтю эпифизов, все же следует с ними считаться и не наносить

им повреждений.

2. Широкая резекция локтевого сустава создает у детей очень разболтанный сус-

тав, который нельзя будет полностью использовать в функциональном отношении.

3. Так как первичный костный очаг находится чаще всего в локтевом отростке,

оператор может позволить в этой части и в лучевой кости большую свободу при резек-

ции. Однако в плечевой кости резекция должна затронуть только область под fossa ole-

crani, сохраняя внутренний мыщелок и надмыщелок плечевой кости вместе со всеми

тканями, которые прикрепляются к ним.

Артропластика локтевого сустава

П о к а з а н и я . Фиброзный и костный анкилоз сустава нетуберкулезного про-

исхождения.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой на груди.

Артропластика локтевого сустава

279

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Делают кожный разрез на задней поверхности сустава, нормаль-

ный или слегка выгнутый в медиальном направлении, чтобы кожный рубец не прихо-

дился точно над локтевым отростком. Разрез идет приблизительно на четыре попереч-

ных пальца над и под олекраноном, следуя книзу по ходу crista ulnae. Рассекают fascia

brachii и перерезают в продольном направлении волокна m. triceps brachii до кости,

рассекая при этом и надкостницу. После этого распатором отслаивают от кости вместе с

надкостницей оба края раны, следя за тем, чтобы не повредить п. ulnaris. Это под-
надкостничное отслаивание продолжают и книзу по crista ulnae. Затем, если сустав

Рис. 238. Артропластика локтевого сустава

анкилозирован, плечевую кость отделяют от локтевого отростка и головки лучевой

кости при помощи долота и молотка, а если он не анкилозирован, то капсулу вскры-

вают точно над локтевым отростком. Предплечье переводят в положение максималь-

ной флексии и сустав вывихивают из раны. Артропластическим долотом из нижней части

плечевой кости оформляют мыщелок, выступающий кпереди. Иссекают также эконо-

мно и локтевой отросток и оформляют в нем углубление, направленное к плечевой кс-

сти. Головку лучевой кости иссекают плоско. После этого просверливают тонким свер-

лом два туннеля в нижнем конце плечевой кости приблизительно на 2—3 попереч-

ных пальца над ее нижним концом таким образом, чтобы один из туннелей начинался
сзади, недалеко от внутреннего края, и выходил на внутренней стороне кости, а второй

начинался опять-таки сзади, но у наружного края, и выходил на наружной стороне

кости. Все костные поверхности сглаживают пилой.

Берут достаточно большой кусок из fascia lata одного из бедер. Фасцию перегибают

пополам шершавой стороной наружу. Край таким образом перегнутой фасции приши-

вают тремя швами из кетгута к волярной стороне суставной капсулы посередине но-

вого сустава. После этого более глубокий слой перегнутой фасции перебрасывают че-

рез оформленный нижний конец плечевой кости и фиксируют двумя нитками, прове-

денными через оба туннеля. Поверхностшдй слой перебрасывают над локтевым отрост-

ком и головкой лучевой кости и фиксируют к ни» отдельными швами. Если существо-

вал синостоз между локтевой и лучевой костью, головку последней резецируют ниже и
между обеими костями проводят ленту из фасции или головку одевают отдельным

куском фасции, который удерживают на месте кисетным швом. Сустав вправляют и
рану зашивают послойно снизу вверх, держа локоть согнутым под углом в 90°

(рис. 238).

Руку иммобилизуют гипсовой лонгетой при согнутом под прямым углом локте-

вом суставе. Спустя 10—14 дней через каждые два часа снимают лонгету для про-

ведения активных и пассивных упражнений.

280

Операции на суставах и костях

Варианты. 1. При анкилозе локтевого сустава в положении экстензии приходит-

ся удлинить трехглавую мышцу. Это делают следующим способом: достигнув до апо-

невроза m. triceps brachii, оформляют из него ножом языкообразный лоскут, основа-

ние которого немного выше олекранона и конец —на 8—10 см над ним. Этот лоскут

отделяют от подлежащих мышечных волокон и отворачивают книзу. После этого пере-

резают ножом в продольном направлении волокна m. triceps brachii до кости вместе с

надкостницей и отслаивают их внимательно от кости. Прикрепления мышечных воло-

кон к локтевому отростку и капсуле рассекают поперечно, после чего продолжают опе-

рацию по типичному способу. При закрытии локоть держат согнутым под прямым уг-

лом — даже немного больше, и рассеченные продольно мышечные волокна зашивают

сверху вниз, насколько возможно, а после этого апоневротический лоскут пришивают

над дтышечными волокнами также до самого конца.

2. Некоторые авторы рекомендуют одеть интерпозицией из фасции только плече-

вую часть сустава.

3. Другие рекомендуют производить довольно широкую резекцию костей, не офор-

мляя специально их краев,

4. Гасс оформляет плечевую суставную поверхность клиновидно, рассчитывая на

то, что при функционировании она загладится.

5 .  А к р и л а т н о п р о т е з н ы е  а р т р о п л а с т и к и  л о к т е в о г о  с у -

с т а в а . В последнее время все более широкое распространение получает применение

внутренних пластмассовых протезов для артропластики локтевого сустава. В случае,

если повреждение ограничено, главным образом в трохлее плечевой кости, ее отсекают

и заменяют всю протезом, сделанным из ossacryl'a или другой подходящей пластмассы,

к которому прикреплен трехлопастный гвоздь или винт. Это даст возможность крепко

прикрепить протез к плечевой кости. Протез необходимо сделать по предварительно по-

лученным размерам, на основании рентгенографии здорового локтевого сустава. В слу-

чае, если повреждение охватывает головку лучевой кости, ее удаляют и заменяют под-

ходящим протезом, сделанным из пластмассы или виталлиума. То же самое можно сде-

лать и с олекраноном, если он тяжело поврежден и не годится для сочленения. В по-

следнее время изготовлен полный сустав, включающий и проксимальный и дистальный

участки. Он дает хорошие возможности для сгибания и разгибания, но не позволяет

достаточной супинации и пронации, так что в отношении этих движений его необходимо

поставить в наиболее благоприятное положение —- среднее между супинацией и прона-

цией или небольшой супинации для левой руки и небольшой пронации для правой.

Удаление локтевой надолекраноновой слизистой сумки

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, положенной на

грудь. Задняя поверхность локтевого сустава повернута кверху.

Т е х н и к а . Разрез производят по проксимальному краю опухоли. Форма его

дуговидная, с проксимально направленной выпуклостью и вогнутостью к слизистой сум-

ке. Ограниченный таким образом кожный лоскут обнажают и отводят дистально, рас-

крывая благодаря этому всю серозную сумку.

У д а л е н и е  с л и з и с т о й  с у м к и . Отслаивание начинают  о т проксималь-

ного конца сумки по ее глубокой поверхности, следя за сухожилием m. triceps brachii,

пока не достигнут до олекранона. В этот момент советуют использовать резекционный

нож, чтобы отслоить сумку от локтевого отростка вместе с тонким слоем так, чтобы

сразу удалить все фиброзные утолщения или даже остеофиты, удаление которых очень

важно. Иногда бывает необходим удар долотом и молотком, чтобы удалить какой-

либо настоящий экзостоз локтевого отростка.

Рану закрывают, зашивая подкожную ткань, а затем и кожу.

Удаление передних локтевых остеом в области m. brachialis

Прежде всего необходимо напомнить, что остеому подвергают оперативному лече-

нию только после того, как она „созреет", что устанавливают рентгенографически. Соз-

ревшая остеома абсолютно непрозрачна для рентгеновских лучей, и границы ее ясно

Лечение переломов и вывихов

281

очерчены. Однако рентгенография не всегда дает точное представление о размере осси-

фикаций, которые могут иметь неправильную форму и самые замысловатые выступы.

О б е з б о л и в а н и е . Футлярное или общее.

Т е х н и к а . Делают передне-наружный разрез, как для обнажения m. radialis,

только что в этом случае разрез ведут более дистально, чтобы можно было достичь

места прикрепления m. brachialis к processus coronoides.

Д о с т у п . Обнажают лучевой нерв и отводят его кзади, a m. biceps отводят

кнутри вместе с a. brachialis. На дне обнаруживают m. brachialis вместе с остеомой. От-

деление остеомы начинают с ее проксимального полюса. Это необходимо производить

внимательно, чтобы не потерять много мышечных волокон и чтобы не допустить об-

разования гематомы, которая может дать начало образованию новой остеомы. Если ос-

теома плотно прикреплена к processus coronoides в его дистальном конце, ее отделяют

долотом и молотком. После тщательного гемостаза рану закрывают, не дренируя ее.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ И ВЫВИХОВ

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА

Cerclage локтевого отростка

П о к а з а н и я . Поперечные переломы локтевого отростка, когда раздробление

последнего незначительно.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на груди.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Разрез длиной 8 см проводят сзади по продольной оси, слегка изгибая его по на-

правлению к лучевой кости, причем большая часть разреза приходится на последнюю.

Рис. 239. Перелом локтевого отрсстка

а — проксимальный отломок ушел вверх, вследствие сокращения m. triceps brachii

6 — cerclage локтевого отростка

Обнажают место перелома. Это проделать нетрудно, так как кость расположена не-

глубоко. После отделения плоскостей перелома в дистальном отломке кости пробивают

поперечный канал и через него продевают нержавеющую проволоку. Последнюю про-

водят в толстую, слегка изогнутую иглу, которую проводят под апоневрозом m. tri-

282

Лечение переломов и вывихов

ceps brachii до середины верхнего отломка. То же самое проделывают с другим кон-

цом проволоки, но с другой стороны, затем один из концов при помощи толстой иг-

лы проводят через проксимальный отломок или через верхушку локтевого отростка.

Соединяют оба отломка так, чтобы они были анатомически правильно репонированы,

после чего закрепляют проволоку скручиванием (рис. 239а, б и рис, 240 а, б). Если суще-

ствует склонность отломков к смещению, проволоку продевают не в виде кольца, а

восьмеркой.

Накладывают послойные швы. Руку иммобилизуют гипсовой повязкой, наложенной

на руку с согнутым под прямым углом локтевым суставом. Активные движения и лечебную

гимнастику назначают через две недели, однако рекомендуется не снимать повязку и следу-

ющие две недели.

Результаты этой операции обычно очень хорошие, но полное восстановление функ-

ции наступает медленно, через шесть, а иногда и через 12 месяцев после операции.

Фиксация перелома локтевого отростка по методу Спижарного-Kuntscher'a

П о к а з а н и я . Поперечные переломы основания локтевого отростка.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на груди.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Разрез начинают сверху на 2 см выше верхушки локтевого от-

ростка и ведут вниз по crista ulnae. Длина разреза около 8 см. В продольном направ-

Рис. 240. Перелом локтевого отростка до и после

cerclage

Рис. 241. Завинчивание сломан-

ного локтевого отростка

лении рассекают апоневроз m. triceps brachii, обнажая место перелома. В верхушке

отростка проделывают узкий канал, достигающий до середины плоскости перелома,

через который вводят заранее подобранный гвоздь Kuntscher'a. После того как гвоздь

пройдет через плоскость перелома, очень точно сопоставляют отломки и затем вби-

вают гвоздь в костномозговой канал локтевой кости. То же самое можно проделать

и с помощью винта (рис. 241). Когда перелом отростка сочетается с диафизарным пере-

ломом локтевой кости, сначала ретроградно вводят гвоздь в проксимальный диафи-

зарный отломок, а затем вбивают его в дистальный.

Швы накладывают послойно.

Руку иммобилизуют гипсовой повязкой; локтевой сустав согнут под прямым

углом. Движения и лечебную гимнастику необходимо начинать внимательно, через три

недели после наложения повязки; срок иммобилизации — 4-5 недель.

Лечение переломов и вЫвихов 283

Удаление локтевого отростка

П о к а з а н и я . Раздробленные переломы, несращение переломов (ложный

сустав), если эти состояния вызывают жалобы.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на груди.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Разрез длиной 16 см, продольный, слегка изогнутый по направле-

нию к локтевой кости, середина его приходится на локтевой отросток. Таким образом

рассекают кожу, подлежащую ткань и достигают апоневроза m. triceps brachii, рассе-

чение которого проводят в форме V-образного лоскута, закрепленного проксимально,
а дистально достигающего точки, расположенной на 2 см ниже линии перелома. Мы-

шцу освобождают от подлежащей ткани и вместе с проксимальным отломком локтевого

отростка приподнимают кверху. Острым ножом и ножницами внимательно отделяют и
вынимают отломок. Затем костными щипцами Люэра проводят скусывание дистального

отломка, открывают п. ulnaris в sulcus n. ulnaris, транспонируют его вперед, предохра-
няя таким образом от повреждений при экстирпации отломка. Швы накладывают по-

слойно, обращая внимание на апоневроз, который необходимо соединить с достаточно

большим натяжением.

Производят иммобилизацию руки при флексии под углом 70°. Осторожные движения

назначают через две недели.

Эта операция проходит успешно и дает хорошие результаты, когда processus coro-

noides не поврежден.

Иногда локтевой отросток можно удалить субпериостно, применяя продольный

разрез, причем продольно разрезанный апоневроз m. triceps brachii после удаления

отростка сшивают en redingote (как двубортный костюм).

Удаление сломанной головки лучевой кости

П о к а з а н и я . Операция показана при множественных переломах головки и

шейки лучевой кости, при переломах и смещениях более

  1

j

a

 внутрисуставной части гэ-

ловки, при переломах со свободными отломками в полости сустава.

П р о т и в о п о к а з а н и я . Операция по принципу противопоказана детям. Опе-

рация не оправдывает себя при неоаздробленных переломах с незначительным смеще-

нием. Старые, запущенные, плохо сросшиеся переломы не дают удовлетворительных

результатов, а также случаи, когда операция запоздала.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на

груди.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое в plexus brachialis и местное.

Т е х н и к а . Разрез кожи начинают с задней стороны латерального мыще-

лка плечевой кости, продолжают в косом направлении вниз и — медиально до точки на
crista ulnae, расположенной приблизительно на три поперечных пальца ниже локте-

вого отростка. После кожи рассекают подкожный жировой слой и fascia antebrachii.
Таким образом достигают до мышечного слоя.. Находят интерстициальную ткань меж-

ду m. anconaeus et m. extensor carpi ulnaris. Это легче сделать в дистальном углу раз-

реза, так как волокна обеих мышц переплетаются в их проксимальном начале. Проникают
через интерстициальную ткань и отводят m. anconaeus к локтевой кости и кверху, а

m. extensor carpi ulnaris — к лучевой кости и книзу. В глубине разреза видна сустав-

ная сумка, которую разрезают и точно попадают в область головки лучевой кости.

Иногда приходится отвести книзу поперечно расположенные волокна супинатора. Уда-

ляют все свободные отломки кости. Распатором отделяют надкостницу сверху вниз до
уровня резекции, которую проводят пилой Gigli или долотом и молотком. Конечно,

уровень резекции должен находиться выше инсерции m. biceps brachii на tuberositas ra-

dii. Иссекают остатки lig. anulare radii и очень внимательно удаляют все частицы над-

костницы для того, чтобы не существовало условий для образования остеофитов впос-

ледствии. Конечно, если налицо перелом одной только головки лучевой кости, резек-

цию можно проделать и выше lig. anulare radii. Накладывают швы на мягкие ткани

и кожу.

284

Лечение переломов и вывихов

Гипсовой повязкой производят иммобилизацию локтевого сустава, согнутого под

прямым углом. На десятый день снимают швы и назначают активную и пассивную ле-
чебную гимнастику и физиотерапевтическое лечение. Массаж противопоказан.

В отношении результатов необходимо сказать, что, когда операция проделана свое-

временно, в большом проценте случаев получается хорошее функциональное восстанов-

ление. Однако, существуют случаи, когда, несмотря на то, что операция была проведена
технически правильно, пронация и супинация остаются ограниченными, вследствие об-

разования остеофитов или фиброзных спаек. Поздно проведенные операции, как и эко-
номные резекции, могут иметь следствием большие ограничения движения, а иногда
даже радио-ульнарный синостоз (лучевой и локтевой костей).

Вариант. Если существует проксимальный синостоз лучевой и локтевой костей,

образовавшийся после резекции головки, полоскообразным лоскутом из fascia lata лю-
бого бедра отделяют резецированную лучевую кость от локтевой. Результат в этих слу-

чаях считается отличным, если удается восстановить 50°/

0

 нормального объема супинации

и пронации.

Синостоз нередко рецидивирует.

Вправление вывихнутой головки лучевой кости

П о к а з а н и я . Так как этот вывих очень часто сопровождается разрывом lig.

anulare radii, закрытое вправление сустава непрочно, и вывихи повторяются из-за кон-

трактуры двуглавой мышцы. Оперативное вмешательство необходимо не столько для

вправления головки, сколько для сохранения ее в этом положении, чего можно до-
биться только путем восстановления lig. anulare radii.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на

груди.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Оперативный доступ — задний; разрез начинают с задней стороны

латерального мыщелка плечевой кости и заканчивают на crista ulnae приблизительно
на три поперечных пальца ниже локтевого отростка. Рассекают fascia antebrachii и в ни-

жней части разреза находят интерстициальную ткань между m. anconaeus et m. exten-

sor carpi ulnaris. Проникают через эту ткань и первую мышцу

отводят кверху и к локтевой кости, а вторую — книзу

и к лучевой кости. На дне оперативного разреза нахо-
дят поперечно расположенные волокна супинатора, кото-
рые отводят вниз. Таким образом достигают до сустава.
Вывихнутая головка смещена вперед и волярно. Сгибают
руку, чтобы освободить двуглавую мышцу. Руку повора-
чивают в положение супинации и прямым давлением на
головку совершают репозицию. Если вывих совсем све-
жий и можно найти концы разорванного lig. anulare radii,

тогда их соединяют тонким кетгутом. Если это невозможно,

необходимо создать новую связку. Для этой цели из fascia

lata вырезают полоску размерами 1 X 12 см. После этого

делают разрез длиной 5 см и обнажают верхне-заднюю

поверхность локтевой кости и на расстоянии 2,5 см ниже
головки лучевой кости пробивают поперечный канал. Вы-
резанную из фасции полоску проводят через этот канал,

затем около шейки лучевой кости стягивают и сшивают

оба ее конца (рис. 242). Таким образом создается новый

lig. anulare radii. Оперативные раны закрывают послойно.

Руку иммобилизуют гипсовой повязкой, наложенной на со-

гнутый под прямым углом локтевой сустав и на предплечье, находящееся в сред-
нем положении между пронацией и супинацией. Через три недели назначают осторожные
активные и легкие пассивные движения и физиотерапевтические процедуры.

Часто позднее наступает легкая сублюксация, но она не очень мешает нормаль-

ной функции сустава.

Рис. 242. Восстановление

lig. anulare radii

Лечение переломов и вывихов

285

Вправление запущенных вывихов локтевого сустава

П о к а з а н и я . Вывихи локтевого сустава более трехнедельной давности. В этих

случаях сустав находится в положении почти полного вытяжения, а со временем нас-

тупает контрактура m. triceps brachii, которую необходимо учитывать при проведении

операции. В противном случае, несмотря на то, что вправление проведено хорошо, ре-

зультат может быть неудовлетворительным. При старых вывихах костные ямки запол-

няются фиброзной тканью, даже может наступить анкилоз суставов от костных мозолей,
соединяющих отломки.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится

на груди.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Задний оперативный разрез кожи прямой, слегка дугообразно изогну-

тый кнаружи или штыкообразный. Последний начинают на 6—7 см выше локтевого отро-

стка, ведут вниз до отростка, затем поворачивают кнаружи, к латеральному мыщелку, опять

Рис. 243. Запущенный вывих локтевого сустава до и после оперативного вправления

поворачивают вниз по предплечью и ведут еще на протяжении около 5 см. Рассекают
кожу и подкожную клетчатку, отделяют и рассекают fascia brachii et fascia antebrachii,

обнажая таким образом апоневрозы m. triceps brachii.

Проникание через эту мышцу необходимо, имея в виду ее удлинение, во избежа-

ние контрактуры. Для этого от апоневроза отпрепаровывают треугольный лоскут, ос-

нование которого обращено к локтевому отростку, а конец — кверху. Треугольник

должен быть достаточно высоким. После отделения его отгибают вниз. Продольным

разрезом проникают через мышечные волокна к кости, начиная от верхней

286

Лечение переломом и нъпшхон

части разреза и кончая локтевым отростком, после чего с обеих сторон отростка поперек

разрезают волокна. Таким образом образуются два мышечных лоскута, потом отделяют

надкостницу, работая то ножом, то распатором. Когда операцию проводят в области ме-

диального мыщелка, необходимо беречь п. ulnaris. Если работа протекает строго под-

надкостнично, опасности для нерва не существует, но так как вывих может изменить

его ход, рекомендуют найти нерв в su-

Icus nervi ulnaris, отпрепарировать его
и отодвинуть медиально. С задней пс-
верхнссти плечевой кости около от-

рсстка очищают мозолистые образова-
ния и фиброзные спайки, стараясь как

можно меньше травмировать эти учас-

тки, чтобы снизить опасность новых

наслоений. Суставную сумку поперечно

рассекают около обоих мыщелков и

после удаления всех фиброзных спаек

внутри и около сустава, приступают к

вправлению, что, в сущности, нетрудно
проделать. Вправление необходимо про-

вести легко, без усилий. Если тре-

буется, можно очистить от спаек более

широкую область, так как вправление

обязательно нужно провести без усил-

ий, ибо они травмируют поверхности

сустава. Если не удается вправить обе

кости одновременно, сначала вправляют

лучевую кость, а затем локтевую. Прс-

веряют движения сустава, и, если они

полностью возможны, накладывают швы. Сустав сгибают на 90°—80° и оба мышечно

надкостных лоскута сшивают продольным швом, насколько возможно. Затем лоскут

апоневроза сшивают поверх мышечных волокон, также насколько это возможно. Нак-

ладывают швы на подкожную ткань и кожу (рис. 243 и 244).

Борьба с кровотечением должна быть очень тщательной. Если существует минималь-

ное сомнение в образовании послеоперационной гематомы, необходимо поставить тонкий

резиновый дренаж, который можно удалить через 48—72 часа.

Руку иммобилизуют гипсовой повязкой, которую накладывают, начиная от подмы-

шечной впадины и доводят до пястнофаланговых суставов. Через 8—10 дней снимают

гипсовую повязку, заменяют ее шиПой или лонгетой и назначают осторожную гимнастику
и физиотерапевтические процедуры. Шину или лонгету необходимо носить ночью в те-

чение не менее 2—3 месяцев даже после такого восстановления движения, при котором

употребление этих пособий днем не необходимо.

Результаты операции зависят от возраста больного и давности вывиха. У детей

и при свежих вывихах результаты, конечно, намного лучше. Взрослым и при старых,

запущенных случаях часто приходится проводить артропластику сустава с резекцией костей.

Рис. 244. Запущенный ЕЫВИХ локтевого сустава (слу-

чаи, рентгенограммы которых приведены на рис. 243)

наверху — движения до операции; внизу — движения после

операции

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ MONTEGGIA

Лечение свежих переломов

П о к а з а н и я . Операцию проводят в случаях, если закрытый способ лечения

не дал результата.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине, рука находится

на груди.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Разрез начинают на два поперечных пальца выше локтевого отростка,

по латеральной стороне m. triceps brachii и ведут по crista ulnae до середины этой кости.
После разреза кожи и подкожной ткани рассекают глубокую фасцию над локтевой

Лечение переломов и иыиихок

287

костью, обнажая таким образом место диафизарного перелома. Через проксимальную

часть разреза проникают субпериостально под мышцы, прикрепленные к локтевой
кости m. anconaeus et m. extensor carpi ulnaris и разводят их в стороны. Под этими

мышцами обнажаются волокна супинатора, которые тоже отделяют от локтевой кости

субпериостно и отводят наружу вместе с первыми двумя мышцами. При этой мани-

пуляции иногда приходится лигировать a. recurrens interossea. Глубокая ветвь п. га-

Рис. 245. Перелом Monteggia до и после операции

dialis хорошо защищена волокнами супинатора. Осматривают головку лучевой кости и

в особенности связку lig. anulare radii, которая всегда бывает разорвана. Следовательно,

эту связку необходимо восстановить. Из глубокой фасции вырезают полоску так, чтобы

она была прикреплена своим проксимальным концом к локтевому отростку, т.е. в том
месте, где она сливается с ни.м. Полоска должна быть шириной 1 см и длиной 12—13

см. Системой рычагов вправляют головки лучевой кости, полоску проводят впереди

между локтевой костью и шейкой лучевой кости, охватывая ею шейку, и возвращают

к локтевой кости. После вправления вывихнутой головки лучевой кости производят

репозицию отломков локтевой кости. Фиксацию осуществляют при помощи флексии

локтевого сустава до 100°. Если этого недостаточно, наиболее удобным является закреп-

ление костным трансплантатом и четырьмя винтами. Можно также использовать метал-

лическую пластинку с винтами или гвозди Kimtscher'a. В конце операции полоску из

288

Лечение переломов и вывихов

фасции закрепляют, пришивая ее к самой фасции. Таким способом создают крепкую
связку lig. anulare. Рану зашивают послойно (рис. 245). Гипсовой повязкой произво-
дят иммобилизацию руки, накладывая ее от подмышечной впадины до пальцев, при-
чем локтевой сустав при этом согнут на 100°, а предплечье находится в нейтральном
положении между супинацией и пронацией. Через четыре недели назначают осторожные
гимнастические упражнения, но рука продолжает быть в гипсовой лонгете или в аппа-
рате, пока не наступит полное сращение перелома.

Лечение неправильно сросшихся переломов Monteggia

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине. Рука находится на

груди.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Сначала делают разрез, чтобы достичь головки лучевой кости. Раз-

рез начинают с задней стороны латерального мыщелка и кончают на crista ulnae в точ-
ке, расположенной на три пальца ниже верхушки локтевого отростка. Фасцию рассекают

по ходу кожного разреза и доходят до мышечных пучков m. extensor carpi ulnaris сна-
ружи и т. anconaeus внутри. В верхней части разреза волокна обеих мышц переплета-
ются, поэтому доступ в мышцы необходимо начинать снизу и вести кверху; мышцы от-
деляют друг от друга и расширителем отводят m. anconaeus кнутри, a m. extensor carpi
ulnaris — кнаружи. На дне оперативной раны находится суставная капсула. Вокруг нее

расположены поперечные волокна супинатора, которые также отводят книзу. Рассекают

капсулу и обнажают головку лучевой кости, которую резецируют точно на уровне

tuberositas radii, не повреждая таким образом место начала m. biceps brachii. Го-

ловку удаляют.

По crista ulnae проводят второй разрез длиной около 7—8 см, в центре которого

должно находиться место перелома. Кость освобождают от надкостницы и, если она
неправильно срослась, заново ломают. Оба отломка сопоставляют по прямой линии и фик-

сируют друг с другом костным трансплантатом, взятым из любой болыпеберцовой кости,

•Металлической пластинкой или гвоздем Kuntscher'a.

Обе раны закрывают послойно. Гипсовой повязкой иммобилизуют руку при сог-

нутом под прямым углом локтевом суставе. Через шесть недель назначают лечебную
гимнастику и физиотерапевтические процедуры.

Вариант. Операцию можно провести, употребляя вместо двух разрезов один

общий разрез, описанный в предыдущей главе.

ЛЕЧЕНИЕ ЗАПУЩЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ MONTEGGIA ДИАФИЗАРНЫМ

УКОРОЧЕНИЕМ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

М е т о д Б о и ч е в а

При неправильно сросшихся повреждениях Monteggia с вывихом головки впе-

ред Бойчев отводит головку лучевой кости книзу, давая возможность совершать флек-
сию локтевого сустава. Этого он достигает путем резекции диафиза лучевой кости на
несколько сантиметров, укорачивая кость и делая ее таким образом равной по длине

укороченной локтевой кости.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на сто-

лике, рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а . Рассечением передне-латеральной стороны верхней трети предпле-

чья (классический доступ к верхней трети лучевой кости) доходят до кости, которую

обнажают и резецируют на 1—2 см в зависимости от случая. Затем резко сгибают лок-

тевой сустав и вправляют головку. При этом оба отломка автоматически приближаются
друг к другу (рис. 246). Зате.м можно провести остеосинтез проволокой или же сохра-
нить это положение отломков, соблюдая максимальную флексию локтевого сустава.