Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.)

Удаление остеохондромы с верхней части плечевой кости

243

ностью плечевой кости, располагая его сбоку над ложным суставом так, чтобы полу-

чилась внутрикостная и наружная фиксация. Наружный трансплантат прикрепляют

несколькими швами из кетгута. Техника Чаклина описана подробно в общей части книги.

Рис. 211. Остеопластический остеосинтез по поводу псевдартроза пле-

чевой кости. Фиксация достигнута одним металлическим гвоздем Kiin-

scher'a и двумя проволоками

Варианты. Остеосинтез можно обеспечить гвоздем Кюнчера, подкрепленным транс-

плантатом, или только наружными трансплантатами (рис. 211), или лестничным

освежением костных концов и остеосинтезом проволокой.

Иногда самые лучшие результаты дает лестничное освежение фрагментов и сшива-

ние их проволокой.

Удаление остеохондромы с верхней части плечевой кости

Если опухоль расположена внутри, спереди или сбоку, то ее легко удалить одним

из известных нам доступов. Однако, если она расположена сзади, задача становится

гораздо более тяжелой. Здесь будет описана именно техника удаления опухолей, распо-

ложенных на задней поверхности плечевой кости.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с аддуцированной ру-

кой, или на животе с отведенной рукой, лежащей на столике у операционного стола.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Продольный задний кожный разрез длиной 6—8 см начинают от

акромиона и ведут книзу над опухолью. После рассечения кожи, подкожной клетчат-

ки и фасции обнажают m. deltoides. Проникают через его волокна тупым способом,

очень внимательно следя, чтобы не поранить a. axillaris и a. circumflexa humeri dorsa-

lis. Для этого их необходимо отыскать, обнажить и отвести. Их следует искать в fora-

men quadrilatemm, границами которого являются m. infraspinatus и т. teres minor —

сверху, т. teres major — снизу, caput longum m. tricipitis — изнутри и плечевая кость —

244

Остеосинтезы при переломах плечевой кости

снаружи. N. axillaris огибает хирургическую шейку кости и, если не быть вниматель-

ным, его можно очень легко повредить.

Если остеохондрома расположена более низко, можно рассечь продольно часть

caput radiale m. tricipitis и, отведя его, широко обнажить основание опухоли. После

этого рассекают надкостницу у основания опухоли и удаляют ее вместе с кусочком

здорового кортикального слоя.

Рекомендуется обнажать опухоль вместе с ее капсулой. Если это не удастся, после

иссечения необходимо внимательно удалить и капсулу.

Рану зашивают послойно.

Остеопластическое удаление единичных кист

в верхней части плечевой кости

П о к а з а-н и я. Большие единичные кисты плечевой кости без наличия пере-

ломов.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с приведенной к телу

рукой, или она положена на столике у операционного стола.

О б е з б о л и в а й и е. Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Кожный разрез проводят книзу по внутреннему краю m. deltoides,

а затем по наружному краю m. biceps brachii, насколько необходимо, в зависимости от

величины кисты. Рекомендуется сохранять v. cephalica, которая следует ходу разреза,

но если она мешает, ее можно рассечь между двумя лигатурами. Рассекают fascia bra-

chii по ходу разреза и проникают к кости через верхнюю часть раны между m. del-

toides и т. biceps brachii, а в нижней части — у наружного края m. biceps brachii.

Таким образом достигают до кости и ощупыванием и надавливанием на кортикалис

определяют границы кисты. При надавливании стенка поддается и хрустит. На передней

поверхности кортикального слоя делают продольный разрез, через который выгребают

ложечкой все содержимое полости. Затем у нижней границы кисты делают два про-

тивоположных поперечных разреза. От одной из большеберцовых костей берут два

костных трансплантата размерами, превышающими на 1 см ширину и на 3 см длину

размера кисты. Трансплантаты вводят в полость кисты через оба поперечных отвер-

стия таким образом, чтобы они прилегли к стенкам кисты с внутренней стороны, а изли-

шек их длины прилег к диафизу плечевой кости снаружи. У детей необходимо сле-

дить за тем, чтобы при введении обоих трансплантатов не проникнуть в эпифизарный

хрящ. В нижнем конце трансплантаты фиксируют к кости при помощи двух винтов.

Из места взятия трансплантатов соскабливают костные стружки и губчатое вещество и

ими заполняют полость кисты. Раны зашивают послойно.

Кроме этой техники, при единичных кистах плечевой кости излечения можно дос-

тигнуть и следующими способами.

Так, после вскрытия, выгребания и выскабливания полости кисты, ее можно

заполнить крепкими костно-надкостничными трансплантатами, взятыми из болыиебер-

цовой кости. Их необходимо вкладывать таким образом, чтобы они плотно упирались

обоими концами в полюсы кисты по оси кости. Обычно вставляют 2—3 крепких костных

трансплантата.

Кроме того, кость можно заполнить и костными стружками, взятыми или из кор-

тикального слоя болыпеберцовой кости, или, еще лучше, из crista ilica. Последние бо-

лее остеогенетичны, так как в их состав входит не только кортикальный слой, но и губ-

чатое костное вещество. Техника получения этих стружек описана в общей части книги.

Рекомендуется использовать больше губчатого вещества для заполнения костей.

Если существует опасность перелома, руку иммобилизуют гипсовой повязкой, ох-

ватывающей грудную клетку и руку, до наступления сращения.

Ампутаций плеча 245

АМПУТАЦИЯ ПЛЕЧА

Основным принципом при ампутации плеча является алшутироват е его как мож-

но ниже. Это необходимо для протеза. Как и при всех других амцутациях, так и здесь

не следует забывать, что нервы необходимо перерезать как можно выше, чтобы не

развились болезненные невромы. Для той же цели рекомендуют впрыскивать спирт

в нервы. Что же касается покрытия культи и раскраивания мягких тканей, следует пом-

нить, что кожа и, в особенности, ее внутренняя и передневнутренняя поверхности со-

кращаются значительно быстрее мышц; самое большое сокращение наблюдается в бице-

псе. Поверхностные волокна трехглавой мышцы сокращаются больше, чем глубокие.

П о к а з а н и я . Раздробленные тяжелыми травмами конечности, опухоли, тя-

желые фистулезные, туберкулезные и обыкновенные гнойные поражения руки и пред-

плечья, угрожающие амилоидозсм.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, причем руку его под-

держивает ассистент.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Здесь будут описаны две техники ампутации: быстрая и медленная. Первую из них

применяют как спасающее жизнь средство у находящихся в состоянии шока или при тя-

желом общем состоянии больных.

Быстрый способ ампутации плеча

Т е х н и к а . Временный гемостаз здесь обеспечивают путем дигитальной компрес-

сии arteria subclavia над первым ребром, точно над ключицей.

Кожный разрез делают эллипсовиднсй формы с самой высокой точкой кверху и

кнаружи, а самой низкой — книзу и кнутри, ка 4—6 см ниже верхне-наружного конца.

Чем ниже производится ампутация, тем более кссым должен быть эллипс. Обычно эл-

липтический разрез бывает достаточен, но если он окажется недостаточным, хирург мо-

жет воспользоваться и дополнительным продольным наружным или внутренним разре-

зом. Первый облегчит работу на кости, а второй — на сосудисто-нервном пучке. Раз-

рез делают смело и одним замахом достигают до кости. Мягкие ткани оттягивают квер-

ху. Достигнув до кости, перерезают ее пилой, и таким образом отрезают конечность.

Захватывают четыре нерва — п. ladialis, n. ulnaris, n. medianus и п. cutaneus antebrachii

ulnaris — и перерезают их на несколько сантиметров выше уровня раны. Захватывают

a. brachialis и перевязывают ее двумя лигатурами. Производят дополнительный гемо-

стаз и начинают закрытие раны. Мышцы шьют в два яруса. Рану всегда дренируют,

причем дренаж следует вставлять в наружный угол.

Медленный способ ампутации плеча

При этой ампутации используют два лоскута — передний и задний.

Т е х н и к а . Сначала делают подковообразный разрез спереди, основанием квер-

ху. Рассекают и fascia brachii по ходу разреаа. Отделяют внутренний и наружный край

двуглавой мышцы, которую рассекают поперек, на 2—3 см выше кожного разреза. По-

сле этого отыскивают три передних нерва — n. cutaneus antebrachii ulnairis, n. medianus

и n. ulnaris, и их перерезают как можно выше. В их проксимальные концы следует впры-

скивать Sol. Novocaini 3% во избежание болезненных невром впоследствии. Находят

a. brachialis и рассекают ее между двумя проксимальными и одной дистальной лигату-

рами. М. brachialis, который покрывает кость спереди, рассекают поперек на уровне

отведенного m. biceps и всю переднюю мышечную массу отводят кверху. Обнажают

кость и перепиливают ее пилой Gigli сзади-наперед или обыкновенной пилой, следя

за целостью n. radialis. Этот нерв отыскивают и перерезают таким же способом, как

и передние нервы. Ножом, повернутым книзу и назад, оформляет задний лоскут при-

близительно такой же формы, как и передний, перерезая трехглавую мышцу и кожу.

Производят тщательный гемостаз, и мышцы зашивают в два яруса. Зашивают кожу

и, если необходимо ее дренировать, что обычно рекомендуется, — дренаж вставляют в

наружный угол.

246

Ампутация плеча

Ампутация плеча в области хирургической шейки

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с высокой подушкой

под плечами.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Кожный разрез начинают от processus coracoides, спускают его по

переднему краю m. deltoides, после чего его поднимают по заднему краю той же мышцы

до подмышечной впадины, и оттуда через ямку соединяют с началом processus coracoi-

des. Таким образом оформляют наружный лоскут. Musculus pectoralis major рассекают

в месте прикрепления его к плечевой кости и отводят медиально. Затем проникают в про-

странство между m. pectoralis minor и т. coracobrachialis, где обнажается весь сосудис-

то-нервный пучок. Сосуды рассекают между лигатурами, а все четыре нерва — п. ul-

naris, n. medianus, n. radialis и п. musculocutaneus -—вытягивают книзу и перерезают,

как можно выше. Переходят на наружную сторону конечности и m. deltoides отслаи-

вают от кости по направлению кверху. Сзади m. teres major и т. latissimus dorsi перере-

зают до кости, а остальные мышцы — m. coracobrachialis спереди и т. triceps сзади—

рассекают поперечным разрезом ка 2 см ниже того места, где будет перепилена кость.

Все мягкие т^кани отслаивают от кости вплоть до хирургической шейки и там перепили-

вают кость пилой. При зашивании m. pectoralis major покрывает культю кости снизу,

а затем кожным лоскутом, вместе с массой m. deltoides, покрывают ее сверху и рану за-

крывают, зашивая сперва мышцы, а затем и кожу. Оперативную рану дренируют на

48 часов.

Л О К Т Е В О Й С У С Т А В

АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Локтевая область ограничивается двумя поперечными линиями, которые прохо-

дят на два поперечных пальца выше и ниже линии, соединяющей оба мыщелка. Ко-

жа, покрывающая область, тонка и подвижна. Подкожная жировая клетчатка спереди

выражена сильнее, чем сзади. В подкожной жировой клетчатке передней локтевой об-

ласти расположены поверхностные нервы и сосуды: снаружи—v. cephalica и п. cuta-

neus antebrachii radialis (продолжение n. musculocutaneus), а медиально—v. basilica и

п. cutaneus antebrachii ulnaris. Между обеими венами существуют анастомозы разного

вида в отношении числа и направления. V. mediana cubiti— главная из них.

На 1—2 поперечных пальца проксимальнее epicondylus ulnaris в подкожной жи-

ровой клетчатке находятся 1—2- лимфатических узла (lymphonodi cubitales).

Сзади в подкожной жировой клетчатке, дорзальнее олекранона лежит слизистая

сумка — bursa mucosa olecrani, которая не сообщается с полостью сустава.

Под подкожной жировой клетчаткой находится поверхностная фасция — а под

нею — глубокая фасция, которая, в сущности, является продолжением fascia brachii. В

задней локтевой области глубокая фасция спаяна с надкостницей, а волярно и дисталь-

но она укреплена косо спускающимися в медиальном направлении волокнами lacer-

tus fibrosus, идущими от сухожилия m. biceps brachii и направляющимися к ульнарной

стороне предплечья. Под фасцией находятся мышцы, сухожилия, сосуды и нервы. Во-

лярно мышцы образуют три группы: средняя состоит из мышц плеча — m. biceps bra-

chii, который прикрепляется к tuberculum radii, и m. brachialis, который прикрепляет-

ся к tuberositas ulnae. Это преимущественно сгибатели предплечья. Радиальная (лате-

ральная) группа охватывает m. brachioradialis, m. extensor carpi radialis longus et brevis

и проходящий наискось под ним т. supinator. В этом месте срослись в общую мышеч-

ную массу, начиная от epicondylus radialis и m. extensor digitorum communis, m. exten-

sor carpi ulnaris и m. extensor digiti quinti proprius. Ульнарная (медиальная) группа со

своей стороны охватывает преимущественно сгибатели кисти и пальцев. В области epi-

condylus ulnaris humeri они также срослись между собой, но немного дистальнее разгра-

ничиваются. С ульнарной к радиальной стороне они расположены следующим образом:

m. flexor carpi ulnaris, т. palmar is longus, m. flexorradialis, m. pronator teres, а под ни-

ми m. flexor digitorum superficialis и глубже всех — m. flexor digitorum profundus. Меж-

ду средней и обеими боковыми мышечными группами образуются две борозды — сна-

ружи sulcus cubitalis anterior lateralis, а с внутренней стороны — sulcus cubitalis ante-

rior medialis.

Под laceratus fibrosus ульнарнее сухожилия m. biceps brachii расположена a. bra-

chialis, сопровождаемая двумя венами и п. medianus, который проходит на расстоянии

приблизительно 0,5—1 см ульнарнее артерии. A. brachialis делится на a. radialis и а.

ulnaris приблизительно на два поперечных пальца ниже уровня надмыщелков.

В самом начале этих 'двух артерий от них ответвляются: от первой — a. recu-

rrens radialis, а от второй — a. recurrens ulnaris, которые участвуют в образовании rete

articulare cubiti. Это богатая артериальная сеть, расположенная дорзально в области

локтя. Ее петли расположены как над конечным сухожилием m. triceps brachii, так

и между ним и суставной капсулой вместе с дистальным концом плечевой кости (по-

верхностный и глубокий слой). Локтевая суставная сеть образуется из следующих ар-

248

Доступ к локтевому суставу

терий: аа. collateralis media, collateralis radialis, collateralis ulnaris proximalis, collate-

ralis ulnaris distalis, recurrens radialis, recurrens ulnaris и recurrens interossea dorsalis. Пер-

вые две артерии выходят из a. profunda brachii, которая начинается от проксималь-

ного участка a. brachialis. При высокой лигатуре a. brachialis устанавливается колла-

теральный кровеносный путь по этим артериям, которые через rete cubiti соединяются

с аа. recurrentes. По ним кровь может достичь дистальных участков конечностей.

Nefvus radialis проникает в верхнюю часть локтевой области между m. brachi-

alis и т. brachioradialis и проходит косо сверху — книзу, сзади — кпереди и снару-

жи — кнутри. Приблизительно на уровне сустава, близко к верхнему краю m. supina-

tor он разделяется на две ветви: ramus superficialis n. radialis, который проникает в

sulcus radialis предплечья, и ramus profundus n. radialis, который прободает m. supi-

nator, чтобы направиться к задней поверхности предплечья.

Апоневротическое сухожилие m. triceps brachii прикрепляется сзади к олекранону,

от которого в дррзальном направлении лежит bursa olecrani subcutanea, а волярнее су-

хожилия расположена слизистая сумка — bursa subtendinea olecrani. Медиально, меж-

ду ульнарным надмыщелком и олекраноном, проходит n. ulnaris, который ниже вхо-

дит в sulcus ulnaris между обеими головками m. flexor carpi ulnaris.

Под всеми этими частями находится собственно локтевой сустав — articulus (ar-

ticulatio) cubiti. Сустав этот сложен и состоит из трех частей: pars humeroulnaris, pars

humeroradialis и pars radioulnaris proximalis. Все три части имеют общую суставную по-

лость и покрыты общей капсулой. Дистальный конец плечевой кости имеет две сус-

тавные плоскости: ульнарно находится trochlea humeri, которая сочленяется с incisurae

semiulnaris ulnae, а радиально — capitulum humeri, соответствующий fovea capituli ra-

dii. Проксимальная часть ульны вытянута назад в локтевой отросток — olecranon, —

а спереди находится другой большой отросток — processus coronoides. Немного ниже

находится tuberositas ulnae, к которому прикрепляется сухожилие m. brachialis. В ра-

диальном направлении от tuberositas ulnae находится углубление — incisura radialis, —

в которую плотно входит circumferentia articularis головки лучевой кости.

Дистальнее capitulum radii находится шейка, а немного ниже и кнутри — tuber-

culum radii, к которому прикрепляется сухожилие m. biceps brachii. Капсула сустава

спереди прикрепляется проксимальнее fossa coronoidea,a сзади — приблизительно в сере-

дине fossa olecrani.

Суставная капсула прикрепляется проксимально к плечевой кости так, что fos-

sa coronoidea всецело охвачена ею, а оба надмыщелка, наоборот, не охвачены, в то

время как дорзально в суставную полость включается только дистальная половина fos-

sa olecrani. Суставная капсула прикрепляется к краям суставного хряща локтевой и лу-

чевой костей. В области capitulum radii синовиальный слой капсулы сустава образует

вытянутый слепой мешок — recessus sacciformis, — выступающий из под lig. anulare ra-

dii у collum radii. Строение капсулы такое, что задняя ее часть тонкая, нежная и сос-

тоит из одного единственного, и то неполного, слоя вертикальных волокон, в то вре-

мя как передняя часть состоит из трех слоев: самый глубокий из них — тонкий и не-

сплошной, расположен поперек, средний слой — сплошной, толстый, плотный и рас-

положен продольно, а третий слой — поверхностный, состоящий из одной или двух

лент косо расположенных волокон, направленных книзу и кнаружи, причем волокна

эти постепенно сливаются и теряются перед lig. anulare radii.

Укрепляют суставную капсулу три связки: lig. collaterale ulnare, lig. collaterale

radiale и lig. anulare radii.

Иннервация сустава осуществляется ветвями п. medianus и n. ulnaris. Кровоснаб-

жение обеспечивается из rete articulare cubiti.

ДОСТУПЫ К ЛОКТЕВОМУ СУСТАВУ

Задний поднадкостничиый доступ Farateuf'a

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, с рукой на груди.

Т е х н и к а . Разрез длиной около 12 см, середина которого находится над вер-

хушкой олекранона, ведут по crista ulnae книзу и яо задней срединной линии плечз.

Задний доступ СатрЬеП'я

149

Разрез может быть и слегка выпуклым в радиальном направлении, чтобы избежать об-

разования кожного рубца непосредственно над олекрансном (рис. 212, а).

Д о с т у п . Одним разрезом ножа проникают через волокна m. triceps до

надкостницы. Разрезают продольно мышцу вместе с надкостницей. Затем разрез про-

должают над олекраноном и по надко-

стнице crista ulnae. Оба края раны от-

деляют тщательно вместе с надкостни-

цей. Здесь необходимо работать очень

внимательно и щадяще, чтобы не по-

вредить п. ulnaris и не депериостиро-

вать слишком широко дистальный ко-

нец плечевой кости, что может при-

вести позже к асептическому некрозу

этого участка, вследствие нарушения

его кровоснабжения. Расширив в до-

статочной мере оба края раны, про-

никают через жировую клетчатку, за-

полняющую fossa olecrani, и рассекают

заднюю часть капсулы между локтевым

отростком и fossa olecrani. Сустав посте-

пенно сгибают и открывают (рис .212,6).

Рану закрывают очень легко. За-

шивают надкостнично-сухожильно-мы-

шечные края раны, а затем подкож-

ную клетчатку и кожу.

Фиг. 212. Злдний доступ к локтевому суставу по

Farabeuf'y

а — линия разреза кожи; б — проникание внутрь

Задний доступ Campbell я

При анкилозах в положении экстензии развивается контрактура m. triceps brachii.

Чтобы ее преодолеть, Campbell предлагает оформить после кожного разреза языко-

Рис. 213. Задний доступ к локтевому суставу с удлинением сухожилия

m. triceps brachii (вариант СатрЬеП'я)

видный лоскут из апоневроза m. triceps brachii, прикрепленный у олекранона, а сво-

бодный проксимально (рис. 213). После отведения этого лоскута книзу, мышечные во-

локна рассекают опять-таки продольно и дальше ведут операцию по описанной выше

250

Доступы к локтевому суставу

технике. При закрывании раны локтевой сустав сгибают под прямым углом и после

зашивания обоих надкостнично-мышечных краев раны апоневрический лоскут при-

шивают к мышце, насколько его хватает. Таким образом получают удлинение m. tri-

ceps brachii (рис. 213).

Задний трансолекраноновый доступ к локтевому суставу по Alglave

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой на груди по

направлению к противоположному плечу.

Т е х н и к а . Делают подковообразный разрез с выпуклой частью в дистальном

направлении. Оба вертикальных плеча, длиной около 3—4 поперечных пальца проходят у

мыщелка, в частности, у эпитрохлеи. Поперечная часть разреза проходит на уровне осно-

вания олекранона. Не следует забы-

вать, что с внутренней стороны суще-

ствует опасность повреждения п. ulna-

ris, ввиду чего внутреннее вертикаль-

ное плечо разреза должно проходить

ближе к олекранону, а наружное пле-

чо приподнимают перед надмыщелком

(рис. 214,а).

Д о с т у п . Прежде всего необ-

ходимо отыскать п. ulnaris. Его ищут

за epitrochlea humeri в sulcusn. ulnaris.

При нажиме пальцем в этой области он

прощупывается, как проскакивающая

под ним веревка. Рассекают aponeurosis

epitrochleoolecranica и под защитой же-

лобоватого зонда разрез расширяют

кверху по ходу нерва. Обнаженный та-

ким образом нерв можно отвести

кнутри (медиально) или отодвинуть

кпереди.

С обеих сторон олекранона де-

лают по одному разрезу через мягкие

ткани и суставную капсулу. Обдумы-

вается, на каком уровне удобнее всего

перепилить олекранон, и после очи-

щения его распатором, его перепили-

вают обыкновенной пилой, проволоч-

ной пилой Gigli или острым остеото-

мом. Олекранон, вместе с прикрепленными к нему мышцами, приподнимают и при по-

мощи ножниц заканчивают вскрытие сустава с обеих сторон (рис. 214, б).

З а к р ы т и е . При закрытии перепиленный олекранон зашивают проволокой

или вставляют винт по одной из техник, описанных для лечения переломов олекра-

нона. Синовию зашивают тонким кетгутом. Накладывают несколько отдельных швов

на мышцы, а апоневроз крепко зашивают.

О ц е н к а р а з р е з а . Этот доступ быстрый и удобный. Единственным элемен-

том, которым, в сущности, жертвуют, является m. anconaeus, а единственной опасностью

при этом доступе — повреждение п. ulnaris.

Рис. 214. Задний трансолекраноновый доступ к локтевому

суставу по Alglave

а — линия разреза кожи; б — проникание в сустав после отсече-

ния олекранона и поднятия лоскута кверху

Наружный доступ I

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой в положении

абдукции. Локтевой сустав находится в полной экстензии, и рука положена на столи-

ке у операционного стола. Хирург становится позади руки, а ассистент — между нею и
телом больного.

Наружный доступ

251

Т е х н и к а . Обнажают верхушку наружного надмыщелка и в параолекраноно-

вой части разреза отыскивают межмышечное пространство между m. triceps brachii —

сзади и т. extensor carpi radialis longus и т. brachioradialis — спереди. Отыскав это

пространство, проникают в него снизу кверху и таким образом обнажают наружный

край плечевой кости. Требуется очень большая осторожность, чтобы не повредить п.

radialis в проксимальной части разреза, где он проникает между m.

brachialis и т.

brachioradialis. Общее сухожилие экстензоров предплечья отделяют от наружного над-

мыщелка остеопластически или перерезая его на расстоянии около 1 см от места его

Рис. 215. Наружный доступ (I) к локтевому суставу

/ — m. brachialis; 2 — т. brachioradialis; 3 — т. extensor carpi ulnaris; 4 — т. triceps brachii;

5 — m. anconaeus; 6 — m. extensor carpi radialis

a — линия разреза кожи; б — проникание внутрь

прикрепления. Затем его отводят в дистальном направлении, и капсула, покрывающая

радиогумеральный сустав, обнажается. Инсерционные поверхности m. brachioradialis и

т. extensor carpi radialis поднимают поднадкостнично, и капсулу уже можно вскры-

вать (рис. 215, б).

З а к р ы т и е . Если разгибательные мышцы отделены, восстанавливают их це-

лость остеопластически — при помощи винта, а если они перерезаны — наложением

швов. Рану зашивают послойно.

Этот доступ особенно удобен при переломе наружного мыщелка плечевой кости.

О п а с н о с т и . При этом доступе может произойти следующее: а) повреждение

п. radialis в проксимальном конце раны, где он проникает между m. brachioradialis и

т. brachialis; б) повреждение глубокой ветви п. radialis в дистальном конце раны, где

она проникает в супинатор.

Наружный доступ II

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Плечо лежит на вну-

тренней своей стороне на столике. Предплечье находится в небольшой флексии, а ру-
ка расположена так, чтобы большой палец был направлен кверху.

Т е х н и к а . Разрез начинают приблизительно на 6 см проксимальнее вершины

надмыщелка, спускают по наружной поверхности плеча, проходят немного за верхушкой
надмыщелка и отсюда, книзу по наружной поверхности предплечья, продолжают его

еще на 6 см с направлением скорее кзади, чем кпереди.

Д о с т у п . Часть разреза на плече углубляют до кости в пространстве между

caput laterale m. tricipitis и m. brachioradialis. Проникать в предплечье немного труд-
нее. Необходимо отыскать пространство между общим разгибателем и радиальными мы-

шцами. Для этой цели руку кладут в положение дорзальной флексии, чтобы расслаби-

лись разгибатели, и ульнарной девиации, чтобы натянулись радиальные мышцы. Раз-

рез следует начать в дистальном углу раны над радиальными мышцами, немного не

доходя до толстого апоневроза разгибателей, волокна которого расположены в верти-

кальном направлении. Радиальные мышцы отводят кпереди и проникание продолжают

в этой плоскости до надмыщелка, где дезинсерируют лучевые мышцы и оттягивают их

252

Доступ к локтевому суставу

кпереди, a m. anconaeus и общий разгибатель, после их дезинсерции, отводят кзади.

Суставную капсулу рассекают или продольным разрезом, или У-видным разрезом, оба

разъединяющиеся плеча которого проходят с обеих сторон надмыщелков.

О ц е н к а д о с т у п а . Он очень удобен в следующих случаях:

а) При резекции дистального конца плечевой кости, когда хотят сохранить не-

тронутым олекранон и processus coronoides ulnae вместе с мышцами, прикрепленными к

этой части.

б) При старых травматических повреждениях мыщелковой и надмыщелковой

области.

в) Для удаления небольшого отломка мыщелка или головки лучевой кости.

Этот доступ всегда щадит п. radialis, так как при нем проходят за иннервируе-

мыми им мышцами.

Широкий радиальный доступ к локтевому суставу

П о к а з а н и я . Резекция, артропластика и артродез локтевого сустава.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, положенной

на столик у операционного стола или на грудь.

Т е х н и к а . Кожный разрез начинают на границе между средней и нижней

третью плеча, ведут его книзу по наружной поверхности, проводят его выше надмы-

щелка, и затем продолжают книзу и кзади, следуя по ходу границы между m. anconseus

и т. extensor carpi ulnaris, и заканчивают на crista ulnae, приблизительно на 3—4 по-

перечных пальца под олекраноном. Кожу подкапывают, чтобы ее можно было лучше

отвести. Фасцию рассекают по ходу кожного разреза. Затем в нижней части разреза

отделяют m. anconaeus от m. flexor carpi ulnaris и острым ножом продольно рассекают

надкостницу — наверху по задней границе m. brachioradialis по середине надмыщелка,

а внизу — по заднему краю супинатора. Нижнюю часть плечевой кости широко обна-

жают, отделяя поднадкостнично передние и задние мышцы, а капсулу оттягивают кпе-

реди вместе с lig. collaterale radiale. Этим обнажают и головку лучевой кости со всей

внутренней частью сустава. Если необходимо, сустав можно вывихнуть. Это делает до-

ступными все части сустава. Чтобы можно было широко работать в суставе, необхо-

димо заднюю поверхность олекранона очистить от сухожилия растягивающего m. tri-

cipitis brachii, a m. anconaeus поднимают поднадкостнично и отводят кзади вместе с

сухожилием трехглавой мышцы. Супинатор отводят книзу и кпереди. Чтобы шире об-

нажить головку радиуса, можно рассечь lig. annulare и область шейки обнажить под-

надкостнично.

При этом доступе не встречаются важные кровеносные сосуды и нервы.

Nervus radialis остается медиальнее m. brachioradialis, а его глубокая ветвь прони-

кает в супинатор, который ее и защищает. Nervus ulnaris проходит по внутренней по-

верхности и, если предстоит там работать, то лучше его отыскать и защитить. Нерв-

ные ветви, которые иннервируют m. anconaeus, также не повреждают, так как они

проникают в мышцу в ее верхней части.

Рану легко закрывают послойно.

Передний доступ к локтевому суставу и верхней трети лучевой кости

П о к а з а н и я . Этот доступ подходит для вправления переломов лучевой ко-

сти, для оперативного лечения псевдартрозов в этой области и для удаления опухолей.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, отведенной на

маленький столик у операционного стола в положении супинации.

Т е х н и к а . Кожный разрез проводят по переднему краю m. brachiqradialis,

начиная приблизительно на 5 см выше локтевого сгиба, спускают книзу, обходя с на-

ружной стороны локтевой сгиб, а затем продолжают вести вниз по переднему краю

m. brachioradialis еще на протяжении 8—10 см. Обход локтевого сгиба необходим, что-

бы избежать образования келоида в дальнейшем. Рассекают глубокую фасцию и этим

обнажают m. brachioradialis, m. brachialis, m. biceps вместе с lacertus fibrosus и m.

Наружный штйкообразный доступ Oilier

253

pronator teres. Теперь следует отыскать лучевой нерв. Для этого внимательно прони-

кают тупым способом в пространство между m. brachioradialis, который отводят кнару-

жи, и m. m. brachialis и biceps, которые отводят кнутри. В пространстве между эти-

ми мышцами обнаруживают лучевой нерв. Его необходимо проследить до места, где

он разделяется на две ветви: одну поверхностную (чувствительную) и одну глубокую

(двигательную). Чувствительная ветвь продолжает свой ход книзу, защищенная глу-

бокой поверхностью m. brachioradialis, и следует быть внимательным, чтобы ее не при-

жать инструментами. Глубокая ветвь проникает в супинатор, а затем спускается по дор-

зальной части предплечья. Вблизи уровня tuberositas radii,необходимо отыскать артери-

альную веточку — a. recurrens radii, — которая пересекает разрез изнутри кнаружи, и,

чтобы можно было дальше работать свободно, ее следует рассечь между двумя лига-

турами. Лучевая артерия здесь проходит по передней поверхности m. pronator teres, и

ее следует щадить. Другой нерв, за которым здесь следует следить, это п. cutaneus

antebrachii lateralis. Он проходит между сухожилием двуглавой мышцы и m. brachia-

lis и затем спускается книзу по латеральной поверхности сухожилия двуглавой мыш-

цы, и проникает в подкожную клетчатку в передне-наружной части предплечья. Нерв

следует щадить. Его отводят кнутри вместе с остальными тканями.

Дальше продолжают проникать в нижнюю часть раны, где под m. brachioradia-

lis находится m. supinator, который покрывает лучевую кость. Непосредственно под

супинатором к лучевой кости прикрепляется m. pronator teres и часть m. flexor digi-

torum sublimis. Руку переводят в положение супинации и рассекают продольно над-

костницу лучевой кости, точно между местами прикрепления супинатора — латерально,

и m. pronator teres—медиально. Лучевую кость вскрывают поднадкостнично. Разрез

можно расширить книзу или кверху в суставе.

Наружный штыкообразный доступ Oilier

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с плечом в положении

абдукции, локтевым суставом в полной экстензии, а предплечье помещено на столике.

Хирург стоит с наружной стороны, а ассистент — между рукой и телом больного.

Т е х н и к а . Разрез состоит

из трех частей с двумя надлома-

ми. Проксимальная часть начи-

нается от точки, находящейся на

6 см проксимальнее epicondylus

radialis. Отсюда разрез повора-

чивают книзу, назад и кнутри и

достигают до основания олекра-

нона. Здесь разрез снова резко

поворачивают и ведут его по хо-

ду crista ulnae на протяжении око-

ло 5 см (рис.

216, а).

Первые две части разреза

фактически идут по наружному

краю m. triceps и его сухожилию,

так что при этом доступе целость

мышцы не нарушается, что при

некоторых обстоятельствах может

иметь значение.

Д о с т у п . Рассекают п о

ходу первой части разреза fa-

scia brachii, а по ходу второй —

переход между fascia brachii и

fascia antebrachii и обнажают п. anconaeus. Отделяют его от надмыщелка при помощи

распатора и вскрывают суставную капсулу вместе с lig. anulare radii (рис. 216, б).

Этот доступ удобен для вмешательства в области головки лучевой кости.

Рис. 216. Наружный штыковидный доступ к локтевому

суставу

а — линия резреза кожи; б — проникание, отпрепаровывание

m. anconaeus'a

254

Доступы к локтевому суставу

Недостатки доступа следующие:

а) Нарушается связь между m. triceps brachii и fascia antebrachii. Верно, что фас-

ция хорошо зашивается, но не следует забывать, что эта часть m. triceps наиболее мощ-

ная. Доступ, следовательно, является неподходящим в случаях гнойных артритов или

при военновременных ранениях, при которых рана останется незашитой.

б) Всегда перерезают нерв, который иннервирует m. anconaeus.

в) Нельзя проникнуть к ульнарному участку сустава.

Внутренний чрезнадмыщелковый доступ к локтевому суставу

П о к а з а н и е . Удаление свободно лежащих тел из медиальной половины сус-

тава, кровавое вправление некоторых переломов медиального мыщелка плечевой кос-

ти и processus coronoides ulnae.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, помещенной

на столике у операционного стола, в положении наружной ротации и абдукции в пле-

чевом суставе, сгибе под прямым углом в локтевом суставе и пронации кисти.

Т е х н и к а . Делают дуговидный разрез кожи, выпуклый кзади, длиной около

10 см и центрированный над внутренним надмыщелком плечевой кости. Рассекают

фасцию и затем освобождают п. ulnaris в борозде за наружным мыщелком. Нерв под-

хватывают резиновой лентой, чтобы его Отвести и защитить. После этого передний ко-

жный край разреза отводят сильно вперед, чтобы обнажить проксимальные части флек-

сорных мышц, прикрепленные к внутреннему надмыщелку и проникают книзу, кпе-

реди и кнаружи. Теперь определяют следующие границы m. pronator teres: спереди и

внутри — п. medianus, сзади — п. ulnaris, а сверху — внутренний надмыщелок. Слег-

ка подкапывают передний край мышцы, следя за тем, чтобы не повредить a. brachi-

alis и сопровождающие ее вены, а также и п. medianus с ответвляющимися от него вет-

вями для иннервации m. pronator teres. Следует отсечение долотом внутреннего над-

мыщелка, так чтобы его можно было отвести кпереди и книзу вместе с прикреплен-

ными к нему мышцами. Этот маневр дает возможность хорошо обнажить ветви п. me-

dianus, проникающие в m. pronator teres, которые необходимо сохранить. При этом об-

нажают капсулу, через которую прощупывают мыщелок и лсктевую кссть. Капсулу

рассекают продольным разрезом, который обеспечивает не особенно большое раскры-

тие сустава, но достаточное для удаления инородного тела. Если необходимо шире рас-

крыть сустав, необходимо отделить поднадкостнично m. brachialis и капсулу от ниж-

не-передней части плечевсй кости и одновременно насильственно перевести предплечье

в абдукцию.

При этом доступе хирург должен постоянно помнить, что работает близко от кро-

веносных сосудов и нервов, которые мсжно легко повредить.

При закрытии надмыщелок прикрепляют винтом.

Передне-наружный доступ к локтевому суставу

П о к а з а н и я . Этот доступ удобен для удаления свободно лежащих тел из сус-

тава и для вправления переломов наружного мыщелка и capitulum humeri.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, помещенной

на столике у операционного стола, в положении супинации.

Т е х н и к а . Кожный разрез начинают приблизительно на расстоянии 5 см над

наружным надмыщелком, ведут по переднему краю m. brachioradialis и затем книзу

на протяжении около 10 см, обходя слегка снаружи локтевой сгиб (рис. 217, а). Рас-

секают и подкожную клетчатку, а подкожные вены или рассекают между лигатурами,

или мобилизуют и отводят. Затем рассекают фасцию и определяют передний край т.

brachioradialis, который остается снаружи, и наружный край двуглавой мышцы, кото-

рый остается внутри. Именно между этими сбеими мышцами проникают тупым способом

вглубь, причем m. brachioradialis отводят кнаружи, a m. biceps brachii — кнутри, по-

ка не достигнут до плечевой кости. На дне раны находят лучевой нерв (рис. 217, б, в).

Чтобы не повредить нерва, его следует обнажить и слегка отвести на резиновой

Внутренний доступ к плечевому суставу

255

ленте, следя за ним непрерывно. После того как отведут кнутри двуглавую мышцу,

под нею открывается наружная часть m. brachialis. Между этими обеими мышцами

проходит п. musculocutaneus, а ниже он выходит латеральнее сухожилия двуглавой

мышцы. Этот нерв необходимо щадить. Рассекают надкостницу по ходу наружного края

Рис. 217. Передне-наружный доступ к локтевому суставу

а — линия раареза кожи; б — проникание вглубь между m. brachioradialis (внизу)

и т. brachialis (наверху}; е — отпрепаровывание п. radialis и его разветвлений

под m. brachioradialis

т. brachialis, который поднимают вместе с надкостницей кверху и кнутри. Этим обна-

жается и передне-наружная часть капсулы. Разрезав ее, достигают до наружного мы-

щелка с capitulum humeri и до головки лучевой кости. Чтобы получить более хороший

доступ в сустав, можно вставить расширитель, которым поднимают и оттягивают пе-

реднюю часть капсулы.

Внутренний доступ к локтевому суставу

Т е х н и к а . Делают разрез на протяжении 5 см в проксимальном и дистальном

направлении от вершины внутреннего надмыщелка.

Д о с т у п . Чтобы избежать случайных опасностей, п. ulnaris необходимо сразу

отыскать в sulcus nerv ulnaris за мыщелком и отвести его кзади. Надмыщелок, вместе

с прикрепленными к нему сухожилиями сгибателей, отсекают остеотомом и отводят кни-

зу (рис. 218, а). Продолжают проникать тупым способом, так, чтобы можно было вы-

256

Доступы к локтевому суставу

тянуть мышцы, которые прикрепляются к наружному мыщелку. Здесь необходимо

следить, чтобы не повредить ветви п. medianus, которые иннервируют эти мышцы.

Освобождают медиальную поверхность processus coronoideus. Вскрывают капсулу и,

Рис. 218. Внутренний доступ к локтево-

му суставу

а — иссечение внутреннего мыщелка плечевой

кости; 6 — вскрытие сустава

при помощи распатора, отслаивают ее спереди и сзади от плечевой кости вместе с над-

костницей. Здесь необходимо следить за п. medianus,который спускается по передней

поверхности суставной капсулы. Производят насильственную аддукцию сустава, и он

широко раскрывается (рис. 218, б~).

При закрытии надмыщелок укрепляют

винтом.

Доступ к головке лучевой кости

Т е х н и к а . Кожный разрез начи-

нают с задней стороны наружного мыщелка

плечевой кости и ведут его косо книзу и

кнутри до точки на crista ulnae, которая на-

ходится приблизительно на три поперечных

пальца ниже олекранона. После рассечения

кожи, рассекают подкожную клетчатку и

fascia antebrachii. В нижней части раны на-

ходят щель между m. anconaeus и т. exten-

sor carpi ulnaris. Проникают в нее (снизу

вверх, так как кверху волокна этих двух

мышц переплетаются). M. anconaeus оттяги-

вают кверху и ульнарно, a m. extensor ulna-

ris — книзу и радиально. На дне раны вид-

Рис. 219. Доступ к головке лучевой кссти

а — линия разреза кожи; б — проникание внутрь

Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 16