Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 14

Запущенные нывихи

211

артерии в этой области при кровавом вправлении, ввиду чего мы обращаем особое вни-

мание на существование этой опасности. После этого вскрывают капсулу, причем пере-

резают и m. subscapularis. Легкими движениями конечности натягивают сращения,

рассекают их и, таким образом, продвигаются кпереди, пока не освободят всю голов-

ку (рис. 185, б}. Отверстие в суставной капсуле расширяют и полость сустава очи-

Рис. J85. Оперативное лечение запущенных вывихов плечевого сустава по

Louis Bazy

а — m. deltoides перерезан и экартирован; пунктиром указано место отсечения processus coracoidcs

для обнажения капсулы; 6 — капсула обнажена; но внутренней части оперативной раны виден

сосудисто-нервный пучок; в,г — головка плечевой кости вправлена; показана техника наложе-

ния шпа на капсулу и m. subscapularis

щают от сращений и возможно находящихся там костных фрагментов. Головку вправ-

ляют в сустав, передне-внутреннюю сторону которого необходимо усилить при закры-

тии. Это осуществляется или в результате пришивания волокон m. subscapularis к пе-

реднему краю limbus'a, или путем освежения переднего края fossa articularis, к которо-

му пересаживают треугольный костный кусок с надкостницей (рис. 185, в). Под конец

наружный край суставной капсулы вместе с m. subscapularis реинсерируют к tubercu-

lum minus (рис. 185, г). После закрытия капсулы, рану зашивают послойно. Накла-

дывают повязку при абдукции плеча. Движения начинают приблизительно с восьмого дня.

212

Оперативное лечение вывихов плеча

2. Привычные вывихи

П о к а з а н и я . Частые (ежедневные, еженедельные и ежемесячные) вывихи,

если в интервалах между вывихами у больного боли, функциональная немощь и страх

действовать рукой.

До сих пор нет предложенного метода, который бы давал полную гарантию из-

лечения. Это подтверждается множеством (более 30) предложенных методов. Некото-

рые из предложенных методов дают до 80— 90°/

0

 выздоровления и, конечно, их можно

рекомендовать как хорошие. Предложенные операции для лечения этого заболевания

атакуют или капсулу, или мышцы и сухожилия, или кости, или же являются комби-

нацией нескольких методов. Здесь мы опишем только самые надежные.

А. ОПЕРАЦИИ НА КАПСУЛЕ

Из нескольких предложенных операций на капсуле можем рекомендовать только

две, как такие, которые могут дать известный благоприятный эффект. Это операции

Турнера и Бойчева (I метод).

Операция по методу Турнера

Операция состоит в том, что посредством продольного разреза в подмышечной

впадине обнажают нижний полюс капсулы. Кровеносные сосуды отодвигают широким

расширителем кпереди. В созданном таким образом пространстве вскрывают капсулу,

иссекают из нее эллипсовидный участок и после зашивания разреза, капсулу закры-

вают (рис. 186, а и б). Накладывают швы и на кожную рану. Идея автора атаковать

Рис. 186. Оперативное лечение привычного вывиха плечевого сустава; техника Турнера — Thomas'а

посредством пластики капсулы сустава

а — вырезание сегмента из капсулы; б — зашивание капсулы

сустав со стороны подмышечной впадины основана на том, что большая часть пов-

реждений при привычном вывихе плеча обнаруживается в нижнем переднем полюсе

сустава, к которому, по мнению Турнера, легче всего добраться через подмышечную

впадину. Результаты операции Турнера удовлетворительны. Она, однако, довольно

трудная из-за близости больших аксиллярных сосудов в месте операции.

Зашивание капсулы передней поверхности сустава обычно оказывалось без эф-

фекта. Вот почему переднюю капсулоррафиго в настоящее время не применяют.

Привычные вывихи

213

Операция по методу Putti

Т е х н и к а . Делают Т-образный кожный разрез, горизонтальное плечо которого

начинается от акромиона и доходит до середины ключицы. Вертикальное плечо ведут

по ходу sulcus deltoideopectoralis. Можно использовать и обыкновенный надломленный

кожный разрез, который применяют при передне-внутреннем доступе к плечевому сус-

таву. После рассечения кожи и подкожной клетчатки, проникают в sulcus deltoideo-

pectoralis и вскрывают processus coracoides вместе с прикрепляющимися здесь тремя

мышцами: caput breve m. bicipitis, m. coracobrachialis и m. pectoralis minor. Эти три мы-

шцы временно дезинсерируют вместе с куском кости. После их отведения под ними

обнаруживается m. subscapularis, который рассекают перпендикулярно вместе с рас-

положенной под ним капсулой, вблизи того .места, где подлопаточная мышца прикре-

пляется к плечевой кости. Чтобы это можно было как следует сделать, руку необхо-

димо перевести в положение подчеркнутой наружной ротации. Таким образом широко

вскрывается сустав. Затем наружный край вскрытой капсулы сустава пришивают

глубоко у внутреннего края капсулы, около переднего края fossa glenoidalis. Осталь-

ную часть капсулы, имеющую форму лоскута, прикрепляют несколькими швами к пе-

редней поверхности капсулы, так что она закрывается, как двубортное пальто. Подло-

паточную мышцу зашивают отдельными швами немного кнаружи. Затем прикрепляют

винтом или несколькими швами processus coracoides вместе с прикрепленными к не-

му мышцами. Под конец притягивают m. deltoides и большую грудную мышцу и за-

шивают кожу.

Основываясь на идее Putti, Bankart и Delitala предложили собственные техники.

Первый из них пришивает разорванную капсулу к переднему краю освеженной fossa

glenoidalis при помощи специальных для этой цели инструментов, а второй — прикре-

пляет ее специальными гвоздиками к тому же месту.

Операция по методу Бойчева (I метод)

Делают кожный разрез в виде буквы Т, причем вертикальная часть буквы, дли-

пой 10 см, проходит книзу в sulcus deltoideopectoralis. Горизонтальное плечо кож-

ного разреза длиной 5—6 см проходит под акромионом и ключицей (в углу). После

Рис. 187. а б. Операция Бойчева (первый метод)

а — линия кожного разреза и определение лоскутов; б — вырезание треугольного лоскута из капсулы

рассечения кожи достигают до дельтоидео-пекторального желоба и волокна этих обоих

мышц разделяют по их ходу. В верхней части разреза надсекают мышцы по 2 см в

каждую сторону в горизонтальном направлении, соответственно горизонтальной части

кожного разреза (рис. 187, а). После отведения мышц в стороны обнажается ргос. со-

214

Оперативное лечение вывихов плеча

racoides вместе с прикрепляющимися к нему мышцами: m. coracobrachialis, caput

breve т. bicipitis и т. pectoralis minor. Самую важную из них (caput breve m.

bicipitis) дезинсерируют от proc. coracoides и отводят книзу. При этом передняя поверх-

ность капсулы открывается еще больше. В глубине ясно виден m. subscapularis со сво-

ими поперечно расположенными волокнами, покрывающий переднюю поверхность кап-

сулы и сросшийся с нею. Его рассекают в месте его прикрепления к плечевой кости

и подгибают кнутри. Теперь обнажена вся передняя поверхность капсулы. Руку ро-

тируют наружу. Из капсулы приготовляют треугольный лоскут со свободной острой

Рис. 187. в, г. Операция Бойчева (первый метод)

в — пришивание m. subscapularis к капсуле; г — укрепление передней стороны капсулы

ТРСУГОЛЬПЫМ ЛОСКУТОЛ1, 1!ЗЯТЬШ 11:1 П СС Же

верхушкой по направлению к processus coracoides и широкой ножкой в нижнем по-

люсе капсулы (рис. 187, б). Через открытое таким образом треугольное отверстие в

суставе видна головка плечевой кости, и можно исследовать передний край fossa ar-

ticular is.

Восстановительную часть операции производят в следующем порядке. Сперва за-

шивают в вертикальном направлении треугольное отверстие в капсуле сустава, причем

с наружной стороны берут капсулу с надкостницей, а с внутренней — капсулу и т.

subscapularis (рис. 187, в). После зашивания капсулы оставшийся свободно висящим

треугольный лоскут подтягивают сильно кверху, причем он увлекает с собой кверху

и нижнюю часть капсулы. Верхушку его пришивают к proc. coracoides. Таким образом

передняя поверхность капсулы оказывается усиленной дополнительным слоем капсулы

и нижняя часть ее поднята кверху (рис. 187, г).

Caput breve m. bicipitis пришивают к его нормальному месту. Накладывают швы

на кожу.

Б. ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ И СУХОЖИЛИЯХ

Существует большое число оперативных методов, при которых ведут работу на

мышцах, сухожилиях или используют фасцийные трансплантаты — с хорошим

эффектом.

Операция по методу Вейнштейна

Кожный разрез начинают от границы между наружной и средней третью клю-

чицы, ведут книзу по борозде между дельтовидной и большой грудной мышцей и за-

канчивают его немного выше места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой

кости. После рассечения кожи и подкожной клетчатки открывается v. cephalica, ко-

торую отводят кнутри, и проникают тупым способом между обеими мышцами. В верх-

нем углу раны обнажают processus coracoides с прикрепленными к нему тремя мыт-

Привычные ньшнхн

215

цами: caput breve m. bicipitis, m. coracobrachialis и m. pectoralis minor. С наружной

их стороны, под ними, в горизонтальном направлении проходят волокна m. subsca-

pularis. Processus coracoides вместе с прикрепляющимися к нему первыми двумя мыш-

цами отсекают и оттягивают книзу. Это дает возможность широко обнажить переднюю

поверхность подлопаточной мышцы, которую вместе с капсулой рассекают лесгнично,

причем длинное плечо ступеньки расположено в горизонтальном направлении.

После этого вскрывают канал длинной головки двуглавой мышцы и вынимают из

него сухожилие, перебрасывают его под рассеченный m. subscapularis, который заши-

Рис. 188. Метод Вейнштейна при оперативном лечении привычного вы-

виха плечевого сустава

вают при помощи удлинения над сухожилием. Само сухожилие длинной головки дву-

главой мышцы фиксируют несколькими швами в складке капсулы (рис. 188).

Мы считаем, что удлинение m. subscapularis не

способствует стабилизации сустава и создает благопри-

ятные условия для перевеса наружных ротаторов, что в

этих случаях нежелательно.

Операция по методу Гнргояава

Переднюю поверхность сустава обнажают по sulcus

deltoideopectoralis. После этого проделывают поперечный

туннель в кости на 6—8 см под головкой. Через него

проводят ленту от fascia lata, которую скрещивают на

передней поверхности сустава, и один конец ее приши-

вают к акромиону, а второй — к processus coracoides.

Накладывают швы на кожную рану (рис. 189).

Операция по методу Геймановича

Рис. 189. Метод Гирголава при

лечении привычного вывиха

плечевого сустава

Существует два метода Геймановича.

При первом методе рассекают сухожилие caput Ion-

gum m. bicipitis у места его прикрепления в суставе и

конец его фиксируют к акромиону (рис. 190).

При втором методе, после обнажения передней поверхности сустава рассекают

сухожилие caput longum m. bicipitis перед прониканием его в межтуберкулярный канал.

Капсулу вскрывают в ее верхнем полюсе и через него вытягивают перерезанное сухо-

жилие. После этого в головке плечевой кости просверливают канал с направлением

216

Оперативное лечение вывихов плеча

книзу, кнаружи и вперед. Через этот костный канал проводят проксимальный учас-

ток рассеченного сухожилия и, после выхода его из канала, оба конца сухожилия заши-

Рис. 190. Метод Геймановича (I)

при оперативном лечении привыч-

ного вывиха плечевого сустава

Рис. 191. Метод Геймановича (II)

при оперативном лечении привыч-'

ного вывиха плечевого сустава

вают конец в конец и к надкосснице. Произведенная таким образом операция создает

искусственную связку в суставе по подобию lig. teres в тазобедренном суставе

(рис. 191). Эта операция известна еще и под названием операции Nicola.

Операция по методу Galeazzi

При этой операции после достижения канала caput longum m. bicipitis руку

поднимают в положение абдукции и сухожилие пришивают в канале шелком, наклады-

Рис. 192. Метод Galeazzi при оперативном лечении привычного вывиха плечевого

сустава

вая несколько швов через мягкие ткани, надкостницу и сухожилие. При помощи этой

легкой операции удается создать lig. teres, но только фиксированный снаружи (рис. 192).

Тенодез головки плечевой кости при помощи сухожилия caput longum m, bicipitis brachii

Метод Хитрова

С 1931 года Хитров применяет собственную модификацию техники Геймановича

для тенодеза го.довки плечевой кости. Он обнажает и. вынимает сухожилие длинной

головки двуглавой мышцы из sulcus intertubercularis. После этого вскрывает капсулу

Привычные вывихи

217

сустава в этой области по нижнему полюсу ее прикрепления, около tuberculum minus.

Плечо поворачивает кнаружи и сухожилие фиксирует в выдолбленном в плечевой кс-

сти костном желобе, непосредственно под местом прикрепления нижнего края капсулы

и края m. subscapularis. Таким образом ход пересаженного сухожилия делается па-

раллельным направлению других двух мышц: m. coracobrachialis и caput breve m. bici-

pitis brachii, которые прикреплены к proc. coracoides.

Операция по методу Бойчева (II метод)

Цель этой операции — создать новое перекрещивание нормально скрещивающихся

мышц на передней поверхности сустава. Для этого поступают следующим образом:

Сустав вскрывают по sulcus deltoideopectoralis. Отсекают долотом processus coraco-

ides и прикрепляющиеся здесь мышцы — caput breve m. bicipitis, m. coracobrachia-

lis и наружную часть m. pectoralis minor, оттягивают их книзу и медиально. Здесь

необходимо следить за находящимися под m. pectoralis minor а. и v. axillaris (рис. 193,а).

После открытия широкого пространства виден m. subscapularis с его горизон-

тально расположенными волокнами. Широким корнцангом делают туннель под m. sub-

scapularis по направлению снизу к proc. coracoides. Через этот туннель проводят за-

ранее дезинсерированные мышцы с proc. coracoides (рис. 193, 6). Их реинсерируют на

том же месте костным швом (рис. 193, в).

Техника Андреева такая же, как и Бойчева, только при ней мышцы не дезин-

серируют остеопластически с proc. coracoides. Кроме того, он берет только две из этих

Рис. 194. Шкала движения после операции Бойчева (II) по поводу привычного

вывиха плечевого сустава

мышц — без m. pectoralis minor. Использование т. pectoralis minor является важным

условием для исхода операции, так как он противопоставляется своим мощным брю-

шком релюксации головки (рис. 194, а, б, в, г].

В. ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ

В данном случае заслуживают внимания только две техники — Eden'a и Oudard'a.

Операция по методу Eden'a

Обнажив сустав спереди по классическому способу, в передне-нижний конец fos-

sa articularis, где происходят релюксации и где находится капсулыюе углубление, вби-

вают костный клин. Он играет роль тормоза (рис. 195).

218

Оперативное лечение вывихов плеча

Операция по методу Oudard'a

Он предложил две операции. Цель его операции -— удлинение proc. coracoides.

При первом способе удлинение получается при помощи свободного костного трансплан-

тата. Подобную операцию делает и Ugo Camera (вариант).

При втором методе он удлиняет proc. coracoides,

рассекая его косо и зашивая в смещенном положении

(рис. 196).

Модификация Wilmoth'a состоит в расщеплении

proc. coracoides и caput breve m. bicipitis и вставки

костного трансплантата в эту щель (рис. 197).

Из костных операций только метод Eden'а является

более ценным, но он довольно труден.

•Вообще об операциях по поводу привычного вывиха

плечевого сустава можно сказать, что все еще не найден

самый лучший, верный способ для лечения этого забо-

левания и что разрешение вопроса следует искать, как

мы говорили, и в ином месте, в удобной комбинации

разных методов, в соответствии со случаями.

Мы можем рекомендовать способы Бойчева-Анд-

реева, Galeazzi, Putti и Геймановича II.

Рис. 195. Оперативное лечение

привычного вывиха плечевого

сустава костным препятствием

(клигом) на передней стороне

сустава по Eden'у

Рис. 196. Оперативное лечение привычного вывиха плечевого су-

става по Oudard'y путем косого расщепления и удлинения processus

coracoides

Рис. 197. Удлинение proces-

sus coracoides no Wilmoth'y

при лечении привычного

нывиха плечевого сустава

Ампутация и экзартикуляция плечевого сустава

Чтобы конечный результат был хорошим, эти операции должны удовлетворять

следующим требованиям:

1. Культя должна иметь достаточную подкладку.

2. По возможности необходимо сохранить m. deltoides вместе с его иннервацией.

Из двух операций, естественно, следует предпочесть высокую ампутацию, так как

она обеспечивает наличие хотя и короткой, но все же подвижной культи. Кроме то-

го, сохраняется форма надплечья, тогда как при экзартикуляциях она теряется. И на-

Ампутация и экзартикуляция плечевого сустава

219

конец, если предпринять высокую ампутацию, а во время операции придется проде-

лать экзартикуляцию, проксимальный остаток плечевой кости можно удалить субкапсу-

лопериостально, что бесспорно даст более хороший морфологический и функциональный

результат, по сравнению с результатом при классической экзартикуляции.

П о к а з а н и я . Экзартикуляция вообще показана только при злокачествен-

ных опухолях. Высокая ампутация показана при тяжелых размозженных и раздроблен-

ных открытых ранениях верхней конечности.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку или на спине,

с подушкой под лопатками.

О б е з б о л и в а н и е . При тяжелом шоке — местное, причем нервные ство-

лы при их рассечении также инфильтрируют раствором новокаина. Новокаиновый раст-

вор вводят также в капсулу и полость сустава. В других случаях предпочитают опери-

ровать больного под общим наркозом.

Высокая ампутация плеча

Т е х н и к а . Разрез не всегда может быть типичным. Как крупные ранения,

так и запущенные опухоли иногда представляют собой тяжелые задачи для хирурга в

отношении рассечения и раскраивания кожи. В случаях, если кожа позволяет это, луч-

шим кожным разрезом является ракетообразный с короткой ручкой спереди. Его начи-

нают от sulcus deltoideopectoralis, приблизительно на три поперечных пальца под клю-

чицей, спускаются по sulcus'y на протяжении 5—6 см, и от-

туда начинается овальная часть ракетки, причем внутренняя

часть разреза проходит немного ниже нижнего края т. рес-

toralis major в направлении назад и слегка книзу так, чтобы

на задней стороне плеча разрез проходил приблизительно

на три поперечных пальца ниже' уровня, на котором нахо-

дится нижний конец ручки ракетки. Наружная часть ракето-

образного разреза идет книзу по передне-нижнему краю т.

deltoides и соединяется сзади с внутренним разрезом (рис. 198,а).

После рассечения кожи и подкожной клетчатки проникают в

щель между m. deltoides и т. pectoralis major. После этого

сухожилие m. pectoralis major старательно отделяют и рас-

секают ножом у самого места прикрепления его к плечевой

кости. Это рассечение следует начинать книзу и доводить до

collum chirurgicum Если предстоит сделать только интрадель-

тоидную ампутацию, советуют сохранить верхнюю фиброз-

ную ленточку, которая соединяет m. pectoralis major с tuber-

culum minus.

'После этого необходимо перевязать сосуды и нервы

(рис. 198, в). Для этой цели руку помещают в положение

умеренной гиперэкстензии, наружной ротации и легкой абдук-

ции. Отпрепаровывают проксимальные части m. coracobra-

chialis и маленькой головки т. biceps brachii и эти две мыш-

цы рассекают поперек, отступя приблизительно на 6 см под

processus coracoides. Под и кнутри от m. coracobrachialis об-

наруживают сосудисто-нервный пучок. Первое, что следует

сделать, это отделить артерию, после чего видно, что из

нее почти на одном и том же уровне отходят три веточки:

одна — самая верхняя — направляется к грудной клетке, к

m. subscapularis, а другие две направляются кнаружи и кни-

зу; это a. circumflexa humeri anterior и a. circumflexa hu-

meri posterior. Эти разветвления определяют переход a. axillaris (проксимальнее их) в

a. brachialis. Перевязывать можно как на территории первой, так и на территории вто-

рой. Лигатура a. axillaris обеспечивает совершенно бескровное поле для работы. Эта

перевязка очень удобна при опухолях и у сильно анемизированных раненых, у которых

необходимо работать быстро и ловко.

Рис. 198, а,б. Высокая ам-

путация и экзартикуляция

плечевого сустава — ли-

ния кожных разрезов

(ракетообразный и эллип-

совидный)

220

Оперативное лечение вывихов плеча

Более низкая перевязка a. brachialis требует тщательного дополнительного гемо-

стаза, но вместе с тем она сохраняет питание m. deltoides и мягких тканей при эллип-

тическом лоскуте. После того как перевяжут тремя лигатурами a. brachialis, рассекают

ее между нижней и средней лигатурой и перевязывают a. circumflexa humeri posterior.

Иногда обе arteriae circumflexa выходят из общего ствола. В таком случае перевязы-

вают общий ствол, а если они выходят в отдельности, то более низко расположенной

является a, circumflexa humeri posterior и, в таком случае, именно ее рассекают между

двумя лигатурами. При этой манипуляции необходимо следить, чтобы не перерезать и

рассечь п. axillaris, который иннервирует m. deltoides. После этого отделяют четыре

нерва: п. 'medianus, n. cutaneus antebrachii medialis, n. ulnsris и п. radialis. Их инфиль-

трируют 3% раствором новокаина и-перерезают как можно выше. Это должно быть

сделано очень внимательно, чтобы впоследствии не образовались болезненные невро-

Рис. 198,в. Экззргикуляция плечевого су-

става — перевязка сосудов

Рис. 198, г. Экзартикуляция

плечевого сустава -— освобож-

дение головки

мы. Наконец, немного кпутри от сухожилия m. biceps brachii рассекают два широ-

ких задних сухожилия, принадлежащих m. teres major и т. latissimus dorsi. Теперь

для хирурга открыты следующие три возможности:

1. Если условия позволяют, то лучше всего сделать интрадельтоидную ампута-

цию. Для этой цели m. deltoides отводят сильно кнаружи, пересекают сухожилие длин-

ной головки m. biceps brachii и рассекают поперек надкостницу, по возможности около

уровня хирургической шейки. Кость перепиливают пилой.

2. Если и верхняя часть плечевой кости сильно раздроблена и размозжена, при-

бегают к экзартикуляции, но сохраняют ротаторные мышцы, освободив распатором

оба бугра.

3. Если необходимо сделать типичную экзартикуляцию, производят экзартикуля-

цию плечевого сустава.

Экзартикупяция плечевого сустава

Т е х н и к а . Дойдя до момента, когда необходимо атаковать кость, m. deltoides

отводят кнаружи и кверху, а плечевую область защищают мягким компрессом. Длин-

ным ампутационным ножом хирург рассекает всю мышечную муфту плечевого сустава

Ампутация и экзартикуляция плечевого сустава

221

подковообразным разрезом (перевернутая подкова), маневрируя другой рукой опери-

руемой конечностью так, чтобы в оперативном поле находилась всегда та часть, на ко-

торой ведут работу. Уровень рассечения должен быть немного позади бугров кости.

Сначала конечность плотно прижимают к телу и помещают в положение внутренней ро-

тации. Острие ножа проходит по наружной стороне кости за бугром, причем кончик

ножа направлен к пальцам. Смычкообразным движением рассекают m. teres minor и т.

infraspinatus (рис. 198, г). После этого нож поворачивают так, чтобы режущая его часть

пришлась горизонтально к капсуле, а кончик — кнаружи и назад. Конечность деро-

тируют и опять смычкообразным движением рассекают m. supraspinatus, сухожилие

длинной головки т. biceps brachii и капсулу (рис. 198, Э).

Конечность приводят в положение наружной ротации, кончик ножа направлен

кверху, а его режущая часть — к кости. Смычкообразным движением рассекают т.

Рис. 198, д.е. Экзартикуляция плечевого сустава — последний мэмент (уда-

ление конечности)

subscapularis и капсулу. Под конец рассекают заднюю часть капсулы и заднюю муску-

латуру. Для этого вводят нож в сустав между головкой и fossa articularis острием книзу.

Конечность переводят в положение гиперэкстензии, так чтобы сустав раскрылся, и смы-

чкообразным движением рассекают заднюю капсулу. После этого конечность абдуцируют

и флектируют, как при вправлении головки в сустав, и направляют нож косо книзу

и назад — к задней части кожного разреза. Несколькими движениями рассекают трех-

главую мышцу, и конечность отрезается (рис. 198, е).

В тяжелых случаях эта экзартикуляция часто требует быстрой техники.

Рану зашивают послойно, а кожу зашивают так, чтобы получился рубец в виде

буквы L. В самом низком месте вставляют резиновый дренаж, который, если все идет

хорошо, удаляют через 24—48 часов.

Расширенная экзартикуляция плечевого сустава

П о к а з а н и я . В военное время, когда не хватает тканей для оформления

хорошей культи, или при повреждениях, которые охватили и подмышечную впадину

или ямки лопатки.

Т е х н и к а . Делают эллипсовидный кожный разрез, причем самая низкая часть

эллипса находится на внутренней стороне, а самая высокая — на наружной (дельтоидной)

"> 1}

Оперативное лечение вывихов плеча

части плеча на расстоянии 6—8 см иод акромионом. Нижний (внутренний) полюс нахо-

дится приблизительно на 4 см ниже верхнего (наружного) полюса. В крайнем случае мо-

жно поднять весь эллипс на 4 см выше.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки m. deltoides рассекают поперек до

кости, a m. pectoralis major отделяют, вводят под него два пальца и рассекают.

После этого рассекают и перевязывают сосуды и нервы, как это описано выше.

Если это окажется необходимым, можно прибавить один линейный разрез no sulcus del-

toideopectoralis и широко вскрыть это пространство, чтобы удобнее было работать на

сосудах и нервах.

Техника экзартикуляции такая же, как и описанная выше. Если необходимо, мо-

жно произвести в конце частичную резекцию лопатки."

Рану зашивают послойно. Кожу зашивают таким образом, чтобы, по возможности,

получился поперечный линейный рубец. В самую низкую часть разреза вводят резино-

вый дренаж, который, если нет осложнений, удаляют спустя 24—48 часов.

Desarticulatio interscapulothoratica

П о к а з а н и я . Злокачественные опухоли верхней конечности: головки плече-

вой кости, лопатки или наружного конца ключицы. Реже при изнуряющих фистулез-

ных туберкулезных процессах плечевого сустава, а также и при некоторых тяжелых

травматических повреждениях.

У с л о в и е . При опухолях не должно быть .метастазов в легких. Проверку сле-

дует произвести рентгенографически.

П р е д в а р и т е л ь н а я  п о д г о т о в к а  б о л ь н о г о . Больного подвер-

гают в течение нескольких дней соответствующему режиму психоподготовки к опера-

Рис. 199, а,б. Интерскапулоторакальная экзартикуляция;

направление^ кожного разреза

я — разрез FarabeuFa; б — рачрез Kocher'a

ции: объясняют ему необходимость в операции, возможность выздоровления, протези-

рования и работоспособности. Подготавливают сердечную и сосудистую систему, создают

больному условия для крепкого и ободряющего сна перед операцией.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, с возможностью под-

нимать руку кверху, чтобы можно было работать в случае нужды и на задней поверхности

в области плечевого сустава.

Т е х н и к а . Существуют два классических разреза для проведения экзартикуля-

ции: разрез Farabeuf'a (рис. 199, а) и разрез Kocher'a (рис. 199, б). С другой стороны

А м п у т а ц и я и зкзартикуляция плечевого сустава

223

имеются предложения производить экзартикуляцию с полным удалением ключицы или

только половины ее. Мы предпочитаем технику с удалением половины ключицы. По

Рис. 199,в. Интерскапулоторакальнаяэкзартикуляция — II мо-

мент (ключица отделена, грудные мышцы отведены в сто-

роны, сосуды и нервы —- перерезаны)

Рис. 199, г. Интерскапулоторакальная экзартикуляция — III момент

(иссечение мышц с внутреннего края лопатки и отделение конечности

вместе с нею)

224

Оперативное лечение плечевого сустава

этому методу мы работали до сих пор, и он давал нам хорошую оперативную возмож-

ность. Мы предпочитаем кожный разрез Kocher'a — он вполне достаточен. Разрез Ко-

cher'a имеет форму ракетки с ручкой на ключице и ракетной частью, которая обходит

основание конечности через подмышечную впадину.

После рассечения кожи над ключицей, последнюю резецируют посередине или

немного кнутри. После этого костным крючком, вставленным в костномозговой канал

наружного конца ключицы, ее оттягивают кнару-

,

_

.

-

.

. , жи. Таким образом открывают широко лежащую

под ключицей область. Находят пульсации под-

ключичной артерии и тупым способом, при по-

мощи анатомических пинцетов, артерию и сопут-

ствующую ей вену обнажают. Сперва перевязы-

вают артерию, причем для большей уверенности

центральный конец перевязывают двумя лигату-

рами. После этого перевязывают и вену. Пере-

вязывают и боковые маленькие кровеносные

сосуды. Следует обратить внимание на перевяз-

ку a. transversa scapulae. Сопровождающие их

в этом месте нервные стволы plexus brachialis

инфильтрируют 1—3% sol. Novocaini и рассе-

кают (рис. 199, в).

Проделав все это, кожный разрез расши-

ряют и делают вторую — ракетную часть его.

После рассечения кожи рассекают m. pectoralis

major et minor и проникают в подмышечную

впадину. Ее выгребают полностью, отделяя ее

от стенки грудной клетки, которая должна быть

полностью обнажена. При сильном вытягивании

руки в сторону плечо вместе с ключицей значи-

тельно смещаются и на дне раны становится ви-

димым остистый край лопатки вместе с натяну-

тыми мышцами, которые прикрепляются к верх-

нему и внутреннему краю лопатки: на переднем

плане находится m. serratus anterior и под ним

-mm. trapezius, levator scapulae и rhomboides.

После рассечения первого слоя (т. serratus anterior) следует рассечение заднего

мышечного слоя, состоящего из нижней части m. trapezius, levator scapulae и rhom-

boides (рис. 199, г).

Рассечением этих мышечных групп кончается сама экзартикуляция. Мелкие кро-

веносные сосуды перевязывают. Накладывают швы на кожу и вставляют резиновый дре-

наж в нижний конец раны, в новое отверстие заднего лоскута.

Fredet предлагает сохранять внутренний край лопатки с прикрепляющимися к

нему мышцами, так как отделение m. serratus anterior и т. rhomboides от края ло-

патки в значительной степени нарушает дыхание.

Через 1—2 месяца после зарастания раны можно приступить к протезированию

руки. В данном случае протез имеет только эстетическое предназначение.

Результаты: очень небольшой процент оперированных по поводу злокачественных

новообразований живут дольше 1—2 лет после операции. Груев сообщает о восьми та-

ких оперированных, из которых только один выздоровел и был под наблюдением в

течение 8 лет (на рис. 200 покглан случай, оперированный по поводу саркомы подмы-

шечной впадины).

Атипичные операции на плечевом суставе

Оперативное лечение болезненного плечевого сустава

Этиология болезненного состояния в области плеча может быть самой разнооб-

разной. Если консервативное лечение в течение 8—16 недель не даст эффекта, пока-

зано оперативное вмешательство. Оно не всегда может иметь ясный предварительно на-

Рис. 200. Фотография больного перед

и после интерскапулоторакальной экза-

ртикуляции

Атипичные операции на плечевом суставе 225

черченный план. Часто его начинают как зксшюративную артротомию, и после этого

оно принимает одно или другое направление в зависимости от находки. Элементы,

подлежащие исследованию, следующие: сухожилия и мышцы около плечевого сустава,

слизистые сумки и костные структуры в отношении экзостозов. Главными видами вме-

шательства в этих случаях являются:

1. Эксцизия сращений и приведение в движение т.н. „фиксированного" плеча.

2. Эксцизия ненормальных известковых отложений.

3. Восстановление неполных разрывов сухожилий и мышц.
4. Экзостозоктомия.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку или на спине

с подушкой под лопатками.

О б е з б о л и в а н и е . Местное, проводниковая анестезия или общее.

Т е х н и к а . Операцию производят в три этапа: 1) артротомия, 2) эксплорация и

3) главный этап интервенции.

А р т р о т о м и я . Самым подходящим в данном случае является трансакроми-

альный доступ. Разрез начинают от заднего края акромиона, проводят его мимо и па-

раллельно акромиально-ключичному сочленению и ведут на 3—5 см кпереди и книзу.

Переднее плечо разреза углубляют и, дойдя до волокон m. deltoides, проникают через

них. Здесь необходимо очень внимательно следить, чтобы не повредить п. axillaris или

его разветвлений. Чтобы избежать этой опасности, m. deltoides не следует рассекать,
отступя более чем на 4 см от его начала. После этого рану раскрывают перед акро-

мионом и сбнажают lig. coracoacromiale, который рассекают и отводят. Рану широко

раскрывают расширителями и конечность ротируют то наружу, то внутрь. Это дает

возможность осмотреть всю область около головки, и, если необходимо, производят вме-

шательство. Если поле недостаточно широко, можно отделить некоторые из волокон

m. deltoides от акромиона и оттянуть их книзу. Если и это не обеспечивает достато-

чного раскрытия, что бывает, когда работа ведется в зенитной части капсулы сустава,

показано отсечение акромиона в 1параллельной акромиально-ключичному сочленению плос-
кости. Фрагмент вместе с m. deltoides отводят кнаружи и книзу. Если необходимо вскры-
тие сустава, лучше всего это сделать продольным разрезом капсулы по ходу lig.

coracocapsulare (пространство между m. subscapularis и сухожилием т. supraspinatus).

В дальнейшем ход операции зависит от находки.

1.  И с с е ч е н и е  т я ж е л ы х  с р а щ е н и й . В сущности, это начинают с

момента оттягивания m. deltoides вместе с фрагментом акромиона книзу, так как при

этой манипуляции разрывают или рассекают все сращения между m. bursa subacro-

mialis и т. deltoides. Однако рассечение этих сращений не достаточно. Их надо вы-

резать острым ножом или ножницами и удалить. После этого рассекают lig. coraco-

acromiale и сращения в этой области также иссекают и удаляют. После освобождения

плеча от всех сращений необходимо попробовать произвести все движения, а это не
всегда легко и безопасно. Необходимо быть особенно внимательным при абдукции и

наружной ротации конечности, так как, если злоупотребить и уменьшить эти движе-

ния, можно вызвать переднюю или субгленоидальную сублюксацию сустава или пере-
лом шейки.

2 .  У д а л е н и е  и з в е с т к о в ы х  о т л о ж е н и й . Чаще всего  и х находят

по ходу сухожилия m. supraspinatus под акромионом. Достигнув до этого места, можно

увидеть и ощутить грубую фиброзную оболочку известковых отложений. Ее вскры-

вают продольно, раскрывают и выскабливают известковые отложения, а полость про-
мывают сильной струей физиологического раствора. После этого иссекают фиброзные

стенки и оба края оперативной раны сшивают отдельными швами.

3 .  З а ш и в а н и е  р а з р ы в а  с у х о ж и л ь н о —  м ы ш е ч н о й  м а н ж е -

т ы (оболочки)  п л е ч а . Педантичная эксплорация имеет огромное значение для обна-

ружения разрыва, который на первый взгляд может ускользнуть от внимания. Для

правильного вскрытия глубоких разрывов используют разрез по ходу lig. coracocap-

sulare. Мышцу выворачивают и определяют место и размер разрыва, если он находит-

ся в ее глубокой части. После этого на уровне разрыва разрезом рассекают мышцу и

на границе между m. supraspinatus и т. infraspinatus (сзади) делают третий разрез, ко-

торый почти параллелен первому (проходящему походу lig. coracocapsulare). Здесь обра-

зуется лоскут из m. supraspinatus, который поднимают кверху и иссекают фиброзно

226

Оперативное лечение вывихов плеча

дегенерировавшую дистальную часть его на месте разрыва. В области collum anato-

micum humeri долотом в поперечном направлении освежают кость и на этом месте про-

сверливают дрелью два канала, одно отверстие которых находится на освеженной по-

верхности, а другое — на наружной стороне плечевой кости. Сухожилие m. supraspi-

natus фиксируют к месту нитками, проведенными через эти два костных канала. На-

конец, сухожилие фиксируют несколькими швами с обеих сторон — m. subscapularis спе-

реди и т. infraspinatus сзади.

Небольшие повреждения, конечно, можно эксцизировать по ходу волокон и за-

тем зашить дефект.

4 .  Э к з о с т о з э к т о м и я .

а. Экзостозы на tuberculum majus.

Экзостозы в области tuberculum majus могут мешать функции руки и должны

быть иссечены.

К экзостозам можно проникнуть через волокна m. deltoides и удалить их при по-

мощи долота.

После операции конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, охватывающей груд-

ную клетку и руку, при 45° абдукции. Спустя приблизительно две недели начинают

внимательно упражнения.

б. Удаление экзостозов с заднего края fossa articularis.

П о к а з а н и я . Разные травматические артриты у спортсменов, которые про-

текают с образованием экзостозов по заднему краю fossa articularis.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а животе.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное.

Т е х н и к а . Кожный разрез делают по протяжению spina scapulae. После рас-

сечения кожи достигают до m. deltoides, который дезинсерируют и оттягивают кна-

ружи. Таким образом обнажают волокна m. infraspinatus и т. teres minor. Проникают

между этими двумя мышцами, следя чтобы не поранить п. suprascapularis, который

иннервирует m. infraspinatus, и веточку п. circumflexus, иннервирующую m. teres mi-

nor. После отведения этих двух мышц — первой кверху, а второй — книзу, обнажает-

ся задняя часть суставной капсулы и задне-нижний край fossa articularis. Видимые и

осязаемые экзостозы иссекают.

Рану закрывают послойно.

Вариант. К суставной капсуле можно проникнуть и посредством поперечного

разреза через волокна m. infraspinatus.