Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 12

Доступ к поддельтоидной слизистой сумке

179

затем при помощи долота или пилы Gigli отсекают конец акромиона (рис. 157, а), чтобы

можно было его вместе со всей мышечной массой оттягивать книзу, широко вскрывая та-

ким образом суставную капсулу (рис. 157, б). При этом доступе надо следить, чтобы не

повредить п. suprascapularis и a. transversa scapulae, которые проходят через incisura

scapulae.

Капсулу вскрывают в ее верхней части, следя при этом, чтобы не перерезать сухо-

жилие длинной головки двуглавой мышцы. Если необходимо более широкое вскрытие

сустава, можно рассечь прикрепляющиеся к tuberculum majus мышцы и расширить

разрез в этой области, а при ротации конечности можно обнажить место прикрепле-

ния m. subscapularis к tuberculum mi-

nus. Там эту мышцу можно дезинсери-

ровать и расширить отверстие в капсуле

и в этом направлении (рис. 157, в).

Опасности при этом доступе:

1. Повредить п. suprascapularis и а.

transversa scapulae.

2. Нарушить иннервацию части m. del-

toid.es. Этот недостаток присущ всем транс-

дельтоид ным доступам.

Чрезакромиальный верхне-

передний доступ

Т е х н и к а . Разрез кожи начинают

от заднего края акромиона, проводят его

в стороне от акромиона и заканчивают

приблизительно на расстоянии 3—5 см

под передним его краем, после чего по-

ворачивают под острым углом вниз, по

ходу sulcus deltoideopectoralis. В перед-

нюю часть разреза проникают через во-

локна m. deltoides, после чего его волок-

на отделяют от акромиона, и, обнаженный

таким образом, lig. coracoacromiale рас-

секают (рис. 158). Если необходимо широ-

ко вскрыть сустав, производят остеотомию

акромиона и отводят его книзу, в резуль-

тате чего сустав широко открывается.

Для получения лучшего косметического

эффекта остеотомия должна быть эконо-

мной и косой.

Сустав можно осмотреть после про-

Рис. 158. Трансакромиальный доступ к плечевому

суставу. M. deltoides отделен сстгопластическим

путем и оттянут кнаружи. Видны разветвления п.

axillaris. В углу показана линия разреза кожи

дольного рассечения некоторых мышц или сухожилий — subscapularis или supraspinatus.

При зашивании рассеченной мышцы или сухожилия накладывают отдельные швы

тонкими нитками, а оттянутый фрагмент акромиона укладывают на место и конец m. del-

toides пришивают к фасции, акромиону и ключице.

Это очень хороший доступ к плечевому суставу.

Доступ к поддельтоидной слизистой сумке и к tuberculum majus путем наружного

чрездельтоидного разреза

П о к а з а н и я . Иссечение и опорожнение поддельтоидной слизистой сумки, уда-

ление известковых отложений в ней и сухожилии m. supraspinatus, кровавое вправле-

ние перелома tuberculum majus и взятие материала для биопсии из этой области.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подложенной под ло-

патки подушкой или лежит на здоровом боку.

180

Доступы к плечевому суставу

Т е х н и к а . Делают линейный кожный разрез, начинающийся от конца акро-

миона и продолжающийся по наружной стороне плеча на протяжении 5 см книзу. Рас-

секают подкожную клетчатку и фасцию и, достигнув до дельтовидной мышцы, прони-

кают тупым способом через ее волокна, придерживаясь направления кожного разреза.

Слизистая сумка расположена точно под мышцей. Ее рассекают и вскрывают. Если не-

обходимо работать над подлежащими сухожилиями, рассекают и нижнюю часть слизис-

той сумки и обнажают сухожилие.

П р и м е ч а н и е . Этот разрез не должен продолжаться за середину m. deltoides, так как суще-

ствует опасность повреждения п. axillaris, который иннервирует эту мышцу.

Доступ к поддельтоидной слизистой сумке и к сухожилию m. supraspinatus через

дельтовидную мышцу

П о к а з а н и я . Этот доступ очень удобен для удаления поддельтоидной сли-

зистой сумки и для зашивания сухожилия m. supraspinatus при его разрыве или

повреждении.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подложенной под ло-

патки подушкой.

Т е х н и к а . Делают дуговидный кожный разрез, который начинается от наруж-

ного края spina scapulae, проходит рядом с акромионом и по переднему краю ключицы

до тех пор, пока не достигнет дельто-пекторальной границы, и оттуда поворачивает вниз

по дельтовидной мышце еще на 4—5 см. Кожный разрез пересекают еще несколькими

кожными надсечками, чтобы в конце операции можно было закрыть рану по ним, точно

как следует. Рассекают фасцию по ходу кожного разреза и сразу же обнаруживают v.

cephalica в дельто-пекторальной складке. Вену обнажают вместе с самыми внутренними

волокнами m. deltoides, проходящими рядом с нею, и затем вместе с ними, а также и с

большой грудной мышцей, отводят кнутри. Теперь рассекают начало дельтовидной мы-

шцы у ключицы, акромиона и открытой части spina scapulae, оставляя около 1 см мы-

шцы прикрепленным к этим частям, чтобы позднее ее можно было пришить к этому

остатку. Рассеченную таким образом мышцу отводят книзу и кнаружи. Этим обнажают

поддельтоидную слизистую сумку с проходящим над нею lig. coracoacromiale и proces-

sus coracoides с прикрепленными к нему сухожилиями маленькой головки двуглавой

мышцы, m. coracobrachialis и малой грудной мышцы. Если надо обнажить сухожилие,

проникают через слизистую сумку, и тогда обнажают tuberculum majus с прикрепленным

к нему общим сухожилием мышц supraspinatus, infraspinatus и teres minor. Эта сухожиль-

ная часть расположена непосредственно под акромионом. Если на ней имеются извест-

ковые отложения, их можно удалить, а если существуют надрывы — их можно зашить.

Если разрыв находится выше, можно перепилить акромион и рассечь lig. coracoacromi-

ale, который можно и не зашивать.

4. Нижние доступы

Аксиллярный доступ

Этот доступ дает возможность работать, между прочим, и на сосудисто-нервном

пучке.

П о к а з а н и я . Люксационные фрактуры шейки плечевой кости с аксилляр-

ным смещением головки.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Подмышечная впадина

находится точно на краю стола, а рука находится в абдукции немного больше 90°. Не-

обходимо, чтобы ассистент поддерживал руку и изменял ее положение в зависимости

от требований оператора.

Т е х н и к а . Параллельный нижнему краю m. pectoralis major кожный разрез на-

чинают от самой глубокой части подмышечной впадины и ведут его книзу на протяже-

нии около 10—12 см. Если хотят достичь только до сосудов, разрез делают немного впе-

реди, а если хотят достигнуть до сустава — сзади. После рассечения кожи и подкож-

Нижние доступы

181

ной клетчатки край m. pectoralis major отводят кпереди. Под ним виден задний край

m. coracobrachialis. Его слегка подкапывают и также отводят кпереди. Под этой мыш-

цей открываются сосуды и нервы — a. et v. axillaris et plexus brachialis. Если целью опе-

pai/чи является артротомия, весь пучок оттягивают вперед при помощи крючка. Затем

берут мягкий компресс и при его помощи отделяют плечевой край m. latissimus dorsi.

Над этой мышцей находится foramen trilaterum, нижний край которого в сущности яв-

ляется верхним краем m. teres major, а точно над foramen находится m. subscapu-

laris. При таком проникании надо следить, чтобы не поранить п. thoracodorsalis, ветви

которого иннервируют m. latissimus dorsi, а также и ветви a. subscapularis — aa. thora-

codorsalis et circumflexa scapulae. Если эти два сосуда мешают прониканию, их можно

рассечь между двумя лигатурами и идти дальше. Достигнув до m. subscapularis, оттяги-

вают его кверху и кнутри и, таким образом, обнажают передне-нижнюю сторону сустав-

ной капсулы. Доступ этот трудный и опасный.

Доступ к сосудисто-нервному пучку в подмышечной впадине

Кожный разрез, параллельный нижнему краю m. pectoralis major, начинают в самой

глубокой части подмышечной впадины и ведут книзу на протяжении около 10—12 см.

После разреза кожи и подкожной клетчатки отводят край m. pectoralis major вперед.

Рис. 159. Расширенный аксиллярный доступ к сосудисто-нервному пучку в ак-

силлярной ямке. Волокна m. pectoralis major перерезаны и сосудисто-нервный

пучок открыт. В углу показана линия разреза кожи

Под ним виден задний край m. coracobrachialis. Его слегка подкапывают и отводят

также вперед. Под этой мышцей обнаруживают сосуды и нервы, расположенные в следу-

ющем порядке:

Ближе всего к m. coracobrachialis находится п. musculocutaneus, кнутри от него

артерия, а еще более кнутри расположены подряд: п. medianus, n. cutaneus antebrachii

medialis, п. radialis и п. ulnaris.

Вариант. Если отверстие должно быть широким, разрез продолжают по краю

m. pectoralis major во внутреннем направлении, затем по ходу III ребра и под конец по-

182

Операции на мягких тканях

ворачивают кверху к сочленению между I ребром и грудиной. Этот разрез дает возмож-

ность рассечь волокна m. pectoralis major в их грудинно-реберной части и, отведя мышцу

кверху, получить широкое поле для работы на сосудах и нервах. Если рассечь и оття-

нуть кверху и m. pectoralis minor, отверстие делается еще более широким (рис. 159),

ОПЕРАЦИИ НА МЯГКИХ ТКАНЯХ

Перевязка a. axillaris

A. axillaris является продолжением a. subclavia. Она начинается от нижнего края

ключицы и кончается у нижнего края m. pectoralis major. Перевязывают ее в двух местах:

под ключицей и в подмышечной впадине. Выходя под серединой ключицы, она сразу

дает разветвление — a. acromiothoracica. С наружной стороны артерии находится ple-

xus brachialis, от которого отделяется маленькая веточка к m. pectoralis major. Эта ветка

является важным ориентиром при перевязке. С внутренней стороны находится v. axil-

laris, в которую здесь вливается v. cephalica, проходящая под m. pectoralis major, об-

стоятельство, которое очень осложняет технику перевязки a. axillaris.

Перевязка под ключицей

Перевязка артерии под ключицей является в сущности перевязкой a. subclavia

под ключицей, поэтому смотрите технику этой лигатуры, описанную при перевязке а.
subclavia в разделе- б шее (рис. 160).

Рис. 160. Перевязка a. axillaris под ключицей

Перевязка в подмышечной впадине

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, с рукой в абдукции

на 90°.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное.

Пересадка мышц при параличе 183

Т е х н и к а . Оперативная линия начинается в глубине подмышечной впадины

и идет до середины локтевого сгиба. В верхнем конце этой линии, на протяжении 10

см, разрез находится в подмышечной впадине. После рассечения кожи m. pectoralis

major отводят кверху. Затем отыскивают m. coracobrachialis, который является сател-

литом артерии. Обнаружив мышцу, а узнают ее по тому, что она представляет собой тол-

стую струну под m. pectoralis major, прощупывают пульсации артерии, которая нахо-

дится непосредственно рядом с мышцей и проходит по ее внутреннему краю. Отделяют

«^ от сосудисто-нервного пучка и перевязывают. Перевязка артерии происходит в том

участке, который проходит от нижнего края m. pectoralis minor до нижнего края т.

pectoralis major над разветвлениями a. circumflexa humeri и subscapularis.

ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ ПЛЕЧА

Сюда относятся: миопластика, зашивание и отслоение мышц.

Миопластики плеча не являются надежными операциями. Только небольшая часть

из них, при которых применяются некоторые техники, используемые при привычном

вывихе плеча, дают хороший результат. Миопластики при параличе плеча (например,

при параличе дельтовидной мышцы), хотя теоретически и очень хорошо обоснованы,

дают слабый результат или остаются вовсе без результата.

Пересадка мышц при параличе m. deltoides

Пересадка т. trapczius no Leo Mayer'y

П о к а з а н и я. Паралич т. deltoides.

О  б е з б о л и в а н и е . Общее.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, слегка- повернуты

на

 бок.

Т е х н и к а . Операцию делают в несколько этапов.

I. Отделение m. trapezius от его места прикрепления к spina scapulae, акромиону и

ключице.

II. Приготовление лоскута из fascia lata для удлинения m. trapezius.

III. Фиксация удлиненного т. trapezius сбоку к верхней трети диафиза плечевой

кости.

/ этап. Отделение m. trapezius от spina scapulae, acromion'a и clavicula (рис.

161, а, б).

Делают дуговидный кожный разрез, выпуклая сторона которого направлена к шее.

Разрез начинают от середины spina scapulae, переводят на акромион и ведут по ключице,

доходя до ее середины.

После рассечения кожи достигают кости. Рассекают фасцию над ней, скальпелем

отделяют m. trapezius вместе с частью надкостницы от spina scapulae, акромиона и клю-

чицы. Тупым способом отпрепаровывают подлежащую ткань и отгибают ее кверху. В

акромионе делают желоб. После этого проводят восьмисантиметровый кожный разрез поч-

ти над местом прикрепления дельтовидной мышцы к наружной поверхности плеча, там,

где кончается рельеф дельтовидной мышцы. На этом месте при помощи маленького до-

лота пробивают трепанационное отверстие, размером 1 на 2 см и под ним — второе, мень-

ших размеров.

Затем большим корнцангом проводят туннель под дельтовидной мышцей с направ-

лением от акромиона к верхушечному краю дельтовидной мышцы, — до того места,

где приготовлены трепанационные отверстия в плечевой кости.

Этим заканчивают первый этап операции.

// этап. Приготовление лоскута из fascia lata (рис. 161, б), производят но обы-

чному способу для этой техники. В данном случае, однако, необходимо, чтобы лоскут

был более широким. Лоскут из fascia lata оформляют как филатовский стебель и при-

шивают его к освобожденному концу трапециевидной мышцы так, чтобы удлинить его

в виде крепкого, закрытого со всех сторон сухожилия. Пришивать его надо очень крепко,

184

Операции на мышцах плеча

/// этап. Фиксация удлиненного m. trapezius сбоку к верхней трети диафиза

плечевой кости.

Подготовленную таким образом трапециевидную мышцу, удлиненную новым сухо-

жилием из fascia lata, проводят через приготовленный заранее туннель под дельтовидной

Рис. 161. Миопластика по Leo Mayer'y

а — линии разрезов кожи; б — m. trapezius отделен и удлинен трансплантатом из фасции; работа на плечевой

кости закончена; в — удлиненный m. pectoralis фиксирован к плечевой кости '

Рис. 162. Перемещение m. pectoralis major при параличе т. deltoides по методу Hildebrandt'a

а — кожный разрез и отсепаровывание реберно-ключичной части мышцы; 6 — пришивание плиссированной

грудной мышцы к акромиону

мышцей и вшивают в отверстие плечевой кости таким образом, чтобы образовалось кост-

ное сращение сухожилия. При пришивании сухожилия к плечевой кости, рука дол-

жна быть поставлена в абдукцию на 170° (рис. 161,' в).

Пересадка Д1ышц при параличе

185

Накладывают гипсовую повязку на один месяц, после чего назначают механо- и

физиотерапию, причем руку перемещают в круговую повязку, охватывающую грудь и

руку, и постепенно опускают руку.

Результаты не особенно обнадеживающие.

Подобна этой .операции, но с такими же результатами — операция Hildebrandt'a.

О технике этой операции — смотрите текст под рисунками (рис. 162).

Пересадка m. coracobrachialis et caput brevis m. bicipitis на якромион по методу R. Zanoli

П о к а з а н и я . Паралич m. deltoides вследствие детского паралича.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а . Т-образным разрезом проникают через дельтоидеопекторальный же-

лоб и после рассечения кожи тупым способом отделяют волокна m. deltoides от т. рес-

toralis. Под ключицей обе мышцы слегка надрезают по краям. Обнажается m. coracoides

Рис. 163. Мышечная транспозиция па Zanoli при параличе дельтовидной мышцы

а — долотом отсекают вместе с костным отломком от proc. coracoides Caput Apeut brevis m. bicipitis brachii

и m. coracobrachialis; б — дезинсерированные мышцы проводят под m. deltoides и выводят через заранее

сделанную в ней щель к acromion и при помощи винта из виталлиума инсерируют к нему

вместе с прикрепленными в этом месте m. coracobrachialis, caput breve m. bicipitis и т.

pectoralis minor. Первые две мышцы прикрепляются к наружному краю proc. coracoi-

des. При помощи долота отсекают половину клювовидного отростка вместе с прикреплен-

ными к этой части двумя мышцами (рис. 163, а). Затем корнцангом проделывают канал

под m. deltoides кнаружи и кверху, направленный к наружно-задней части акромиона.

Через этот канал проводят обе мышцы и фиксируют их к внутреннему участку акроми-

она (рис. 163, б). Накладывают швы на кожу.

Руку кладут в гипсовую повязку в положении абдукции на 1*/2 месяца, после че-

го применяют физиотерапию. Результаты — удовлетворительные.

Пересадка m. pectoralis minor при параличе т. biceps brachii

Техника Spira

П о к а з а н и я . Паралич двуглавой мышцы плеча, когда нельзя использовать

m. pectoralis major, так как и он парализован.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине на операционном столе.

24 Оперативная ортопедия и травматология

186

Операции на мышцах плеча

О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное.

Т е х н и к а . Делают кожный разрез, который начинается от середины акромиально-

ключичного сочленения и спускается вниз по sulcus deltoideopectoralis. После рассече-

ния фасции достигают до волокон m. pectoralis major, которые рассекают по ходу и, та-

ким образом, открывают более глубоко лежащий m. pectoralis minor. Его отеепаровы-

вают от III, IV и V ребра, и затем, приподняв его, можно увидеть даже нервные волокна,

проникающие в него. Их надо щадить. Берут ленту из fascia lata размером 30x5 см и

пришивают ее отдельными швами, как манжетку, к дезинсерированному m. pectoralis

minor. Делают новый разрез по передней стороне нижней трети плеча и после рассече-

ния fascia brachii обнажают атрофированную двуглавую мышцу. При помощи длинного

инструмента делают подкожный туннель, соединяя оба разреза. Проводят через него

удлиненный фасцией m. pectoralis minor и, натягивая, пришивают его к сухожилию

m. biceps brachii. Опыт показывает, что хотя m. pectoralis minor ротируется приблизи-

тельно на 90°, это не оказывает плохого отражения на сосуды и нервы, проникающие в

мышцу. Раны закрывают послойно и руку поддерживают обыкновенной мягкой повяз-

кой. Спустя три недели начинают физиотерапевтические процедуры для приведения

руки в движение.

Восстановление разорванных мышц вокруг плечевого сустава

Зашивание поперечных надрывов сухожилия m. supraspinatus

П о л о ж е н,и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подушечкой, подло-

женной под подлежащий операции плечевой сустав.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или проводниковая анестезия.

Т е х н и к а . Разрез — дугообразный, выпуклый в сторону груди. Его начинают

с наружного конца spina scapulae, доводят до акромиально-ключичного сочленения и оттуда

спускают вниз по брюшку m. deltoides на протяжении 5 см. После рассечения кожи и под-

кожной соединительной ткани проникают между волокнами m. deltoides. N. axillaris про-

ходит ниже, так что не существует опасности его поражения. Затем при помощи скаль-

пеля вскрывают акромиально-ключичное сочленение и долотом иссекают акромион. Осво-

божденную остеопластическим способом часть m. deltoides отводят кнаружи, книзу и

кпереди, и капсула сустава с расположенным над ним сухожилием m. supraspinatus,

становится полностью видимой и доступной. Определяют точно место и размеры над-

рыва и приступают к восстановительной работе. В i ости, по направлению к анатомичес-

кой шейке плечевой кости, выдалбливают долотом поперечный канал. В дистальном крае

канала просверливают 5—6 отверстий, диаметром около 0,5 см, соединяющих стенку ка-

нала с наружной поверхностью плечевой кости. После этого необходимо освобожден-

ный конец m. supraspinatus фиксировать к освеженному каналу. Это можно сделать шел-

ковыми нитками или тонкой лентой из fascia lata, взятой из одного из бедер. Сначала

фасцию или нитку проводят через один конец мышцы, завязывают узел и затем про-

водят через одно из отверстий в кости, затем через соседнее отверстие вновь захваты-

вают мышцу и так далее — до конца. ,

При восстанавливании отломок акромиона вновь пришивают к месту, откуда он

был взят, при помощи нескольких швов.

Рану закрывают послойно.

Конечность иммобилизуют на 3—4 недели в круговой повязке, охватывающей грудь

и руку, при абдукции в 90°. После этого повязку снимают и начинают проводить упраж-

нения и применять физиотерапию.

Восстановление продольных разрывов сухожилия m. supraspinatus

Эти разрывы встречаются у молодых и сильных индивидов, у которых мышца

не поддается поперечным надрывам.

Обычно разрыв наступает по переднему краю m. supraspinatus — там, где он гра-

ничит с m. subscapularis по ходу lig. coracocapsulare, Небольшие разрывы сами зарас»

Перемещение наружных ротаторои плечевой кости вперед

187

тают спонтанно, большие разрывы освобождают полностью m. subscapularis, и он, при-

тягивая головку книзу и вперед, может вызвать сублюксацию. Поэтому, при этих раз-

рывах показано обнажение их области и зашивание разрыва.

Доступ здесь тот же, как при поперечных надрывах.

Восстановление разрывов m. biceps brachii

Разрывы т. biceps brachii могут быть самыми разнообразными: отрыв его от про-

ксимального места прикрепления, нарушение целости его проксимальной сухожильной

части, разрывы собственно мышцы, разрывы на границе между собственно мышцей и

дистальной сухожильной частью и отрыв дистального сухожилия от tuberculum radii.

Техника восстановления различная — в зависимости от локализации повреждения.

Наиболее часты повреждения сухожилия длинной головки m. biceps brachii. Эти

повреждения могут быть трех видов: отрыв от места прикрепления над fossa articularis,

внутрисуставной разрыв сухожилия и внесуставной низкий разрыв сухожилия.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.

О б е з б о л и в а н и е . Местное, общее или проводниковая анестезия.

Т е х н и к а . Разрез начинают от границы между наружной и средней третями

ключицы и спускают книзу по sulcus deltoideopectoralis на протяжении около 8 см. Рас-

секают fascia brachii и проникают в пространство между m. pectoralis и т. deltoides.

При помощи крючков отводят первую мышцу кнутри, а вторую — кнаружи, ротируют

руку во внутреннем направлении, и тогда разорванное сухожилие выступает в опера-

тивном поле. Если разрыв внесуставной, то проксимальный конец сухожилия находят

легко, так как оно не ретрагируется. Дистальный конец сухожилия обычно ретрагирует-

ся быстро, и его надо искать ниже. Отыскав, захватывают его особыми сухожильными

щипцами и пробуют, можно ли сблизить оба его конца. Если это возможно, их сшивают

конец в конец. Если же это невозможно, дефект следует покрыть сухожильным трансплан-

татом (взятым от сухожилия m. palmar is longus или другого) или фасцийным транс-

плантатом, приготовленным из ленты, взятой из fascia lata одного из бедер.

Сухожильный трансплантат зашивают по ВигшеИ'ю, а фасцийную ленту пришивают

отдельными швами сначала к дистальному концу сухожилия, а затем и к проксимальному.

И в одном и в другом случае надо следить, чтобы восстановленная мышца не осталась

болтающейся и расхлябанной, а умеренно натянутой. Если в распоряжении нет сухо-

жильной проволоки, можно сшивать и тонким, но крепким шелком.

В случае, если и проксимальная часть сухожилия ретрагирована, приходится рас-

секать продольным разрезом крышку над головкой плечевой кости. Дальше техника та

же, как описанная выше. Если в данном случае имеется отрыв проксимального сухожи-

лия, лучше всего его пришить к сухожилию короткой головки m. biceps brachii или им-

плантировать его в processus coracoides или в плечевую кость," точно под капсулой.

Рану зашивают послойно. Конечность иммобилизуют в повязке типа Velpeau при

сильной флексии в локтевом суставе. Спустя три недели начинают очень внимательно

проводить движения и физиотерапевтические процедуры. Локтевой сустав не следует

сгибать активно по крайней мере в течение 8 недель.

Перемещение наружных ротаторов плечевой кости вперед

П о к а з а н и я . Задняя торзия (внутренняя ротация) или сублюксация головки

плечевой кости — врожденные или паралитические.

Принцип операции состоит в том, что отделяют все мышцы — наружные ротато-

ры, — поднадкостнично от проксимальной части плечевой кости и затем иммобилизуют

конечность в таком положении, чтобы мышцы, которые ротируют конечность наружу,

приросли к кости кпереди от нормального их места прикрепления. Таким образом, функ-

ция их усилится, а функция наружных ротаторов ослабеет. Недостатком операции явля-

ется обстоятельство, что депериостированная таким образом проксимальная часть пле-

чевой кости может подвергнуться асептическому некрозу.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.

188

Операции на мышцах плеча

О б е з б о л и в а н и е , Местное, общее или проводниковая анестезия.

Т е х н и к а . Разрез — чрездельтоидный. Начинают его от акролшона и спус-

кают вниз — до верхушки линии прикрепления m. deltoides. После рассечения кожи и
подкожной соединительной ткани рассекают fascia brachii, и после этого проникают через

волокна m. deltoides. Таким образом достигают до капсулы, которую вместе с надкост-

ницей рассекают продольно, не доходя приблизительно на 3,5 см до анатомической шей-

ки плечевой кости. Затем поперечным разрезом рассекают надкостницу у нижнего края

ее продольного рассечения и при помощи распатора отделяют от кости сначала наруж-
ный надкостничный листок. При этом вместе с надкостницей отслаивают капсулу и мы-

шцы, которые прикрепляются к tuberculum ma jus. Отделяют от кости и внутренний ли-

сток надкостницы вместе с капсулой и m. subscapularis, причем не затрагивают ни длин-

ной головки m. biceps brachii, ни т. pectoralis major. Если конечность ротировать кна-
ружи, задний листок надкостницы передвинется по кости кпереди от нормального для
него места, и после сращения действие наружных ротаторов усилится.

Рану зашивают послойно.

Конечность иммобилизуют в круговой гипсовой повязке, охватывающей грудь и

руку, в положении абдукции и наружной ротации на шесть недель.

Миотомйя при аддукционной контрактуре и внутренней ротации плеча

П о к а з а н и я . Акушерский паралич.

Однако здесь следует учитывать три чрезвычайно важных обстоятельства:

1. Операцию не следует делать детям младше 4—5-летнего возраста. Таких детей

следует подвергать .консервативному и физиотерапевтическому лечению.

2. Операция даёт более хорошие результаты при тяжелых случаях с крайним огра-

ничением движений, чем при легких случаях со слабым или незначительным ограничением

движений.

3. Результаты операции часто бывают временными, но все же функция руки улуч-

шается.

Оператору важно знать, что ври тщательном осмотре часто обнаруживается зад-

няя сублюксация плечевого сустава и удлинение акромиона книзу и кпереди. Плече-

вая кость — гипотрофична, fossa articularis — плоская, а лопатка повернута и припод-
нята, как при болезни Sprengel'H.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное.

Т е х н и к а . Кожный разрез начинают у вершины акромиона, спускают по пе-

редней поверхности плеча и доводят почти под место прикрепления m. pectoralis major

к плечевой кости. После рассечения fascia brachii выступают контуры m. deltoides, ко-

торый отводят кнаружи. Косые волокна m. pectoralis major рассекают близко к месту

их прикрепления к плечевой кости и отводят кнутри. Таким образом обнажают т. со-

racobrachialis, ход которого надо проследить кверху до processus coracoides. Для этой

цели руку надо повернуть в положение наружной ротации и абдукции. Здесь откры-

вают места прикрепления и двух других мышц — короткой головки двуглавой мышцы

и m. pectoralis minor. Долотом отсекают processus coracoides вместе с инсерциями этих

трех мышц, и только этим уже увеличиваются наружная ротация и абдукция конеч-

ности. Теперь отыскивают нижние волокна m. subscapularis, которые прикреплены к

tuberculum minor. Под них подводят желобоватый зонд и рассекают их, следя, чтобы

не вскрыть суставную капсулу. Когда это сделано, абдукция и наружная ротация ста-

новятся возможными в нормальных пределах.

Иногда в таких случаях, как мы уже сказали, акромион может быть вытянутым и

согнутым, и это может помешать вправлению сустава, если он сублюксирован. В таком

случае часть акромиона, которая мешает вправлению, можно удалить долотом и молот-

ком или остеотомировать и приподнять, чтобы можно было вправить головку.

Рану зашивают послойно и иммобилизуют в круговой гипсовой повязке, охваты-

вающей грудь и руку, при абдукции и наружной ротации плеча, флексии и супинации

в локте и экстензии в кисти руки. Спустя две недели гипсовую повязку заменяют ап-

паратом, поддерживающим конечность в том же положении, но который можно сни-

мать, чтобы производить физиотерапевтические процедуры.

Дренажная артротомия плечевого сустава

189

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ И СУСТАВАХ

Дренажная артротомия плечевого сустава

П о к а з а н и я . Различные гнойные артриты, кроме туберкулезного.

Дренажные артротомии бывают двух видов — передняя и задняя. Больше реко-

мендуют переднюю, но задняя дает более хорошие условия для вытекания секрета. Ино-

гда при тяжелых гнойных артритах можно сделать обе артротомии одновременно.

Передняя артротомия

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Рука находится в поло-

жении наружной ротации.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное.

Т е х н и к а . Передний разрез длиной 6—8 см начинается у переднего конца ак-

ромиона и спускается книзу. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверх-

ностной и глубокой фасции, проникают через волокна m. deltoides и т. subscapularis

Рис. 164. Передняя дре-

нажная артротомия пле-

чевого сустава

Рис. 165, а. Задняя артротомия плечевого

сустава — m. teres minor и т. infraspinatus

видны под волокнами дельтовидной мыш-

цы. В углу показана линия разреза кожи

и обнажают суставную капсулу. Разрезают ее по ходу кожного разреза и вводят в сус-

тав дренажную резиновую трубку, которую фиксируют к коже 1—2 швами (рис. 164.)

Задняя артротомия

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное.

Т е х н и к а . Разрез длиной около 8 см начинают у основания spina scapulae и ве-

дут его книзу и кнаружи, параллельно волокнам m. deltoides. После рассечения кожи,

подкожной клетчатки и фасции проникают между волокнами m. deltoides. Рассекают

мышцу и одну часть его отводят кнаружи, а другую — кнутри. На дне раны видны ко-

роткие наружные ротаторы плечевой кости — m. infraspinatus и т. teres minor. Чтобы

достичь суставной капсулы, надо проникнуть между этими двумя мышцами. Лучп!е все-

го проникать тупым способом и непосредственно кнутри (медиально) от tuberculum ma-

190

Операции на костях и суставах

jus, где промежуток между обеими мышцами шире всего (рис. 165, а, 6, в). Рассекают

капсулу и вводят в сустав резиновую дренажную трубку, которую фиксируют к коже

несколькими швами.

Рис. 165, 5. Звдняя артротомия плечевого сус-

тава — видна капсула сустава между m. teres

minor и т. infraspinatus

Рис. 165, в. Задняя артротомия плечевого сус-

тава — сустав вскрыт

Руку после артротомии следует фиксировать в абдукционной шине при 45° абдук-

ции. Как только острые симптомы гнойного заболевания пройдут, необходимо начать

физиотерапевтические процедуры.

Резекция плечевого сустава

К этой операции прибегают, когда хотят удалить проксимальную часть плечевой

кости. Чаще всего бывает достаточно удалить только головку или головку с частью диа-

физа над местом прикрепления m. deltoides, как это делают при туберкулезных и обык-

новенных гнойных артритах. Однако, иногда приходится, и то чаще всего при злока-

чественных опухолях в верхней трети плечевой кости, резецировать кость и под местом

инсерции m. deltoides. Но так как такая резекция, естественно, не может дать особого

функционального эффекта, ее следует избегать, кроме случаев, при которых ее комби-

нируют с остеопластикой.

Особенностью резекции плечевого сустава является то, что движения зависят от

состояния m. deltoides и от уровня резекции. Об уровне уже говорилось. M. deltoides

необходимо очень щадить во время операции, стараться не повредить m. axillaris или

какое-нибудь из его разветвлений, и после операции необходимо иммобилизовать конеч-

ность в гипсовой повязке в положении абдукции, чтобы обеспечить покой m. deltoides.

В случае, если т. deltoides парализован,иди..очень слаб, разумнее предпринять артро-

дез, чем резекцию сустава.

П о к а з а н и я . Туберкулезные или гнойные артриты, раздробленные пере-

ломы головки, злокачественные опухоли в верхней трети плеча, когда больной не согла-

шается на более радикальное вмешательство, большие доброкачественные опухоли или

опухоли с сомнительной клинической и гистологической доброкачественностью. Прово-

дились опыты резекции и при анкилозах сустава.

По нашему мнению, резекция при анкилозах не показана, так как анкилоз в благо-

приятном положении обеспечивает хорошие и достаточные движения руки.

Что же касается возраста, то не следует забывать, что повреждение эпифизарного

хряща до завершения роста может привести к прекращению развития кости. Поэтому

резекцию не следует предпринимать в возрасте до 15—16 лет для девочек и 18—20 лет—

для мальчиков, за исключением тех случаев, при которых ее можно сделать экономно,

не затрагивая эпифизарных хрящей. У стариков следует учитывать состояние т.

deltoides.

Резекция плечевого сустава

191

Саму резекцию следует делать поднадкостнично, так, чтобы сохранились инсер-

ции мышц, однако при опухолях этого требования не следует соблюдать.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подушкой под лопат-

ками так, чтобы подлежащее операции плечо было приподнято.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а . Доступ должен быть одновременно достаточно широким, щадящим

мышцы и, в частности, дельтовидную мышцу и сохраняющим целость акромиона и клю-

чицы, и начинаться там, где мышцы прикрепляются к костям — у нижнего края клю-

чицы, где прикрепляется ключичная часть дельтовидной мышцы, или под акромионом

и под spina scapulae, где прикрепляются остальные две части этой мышцы. Используют

передний доступ.

Разрез начинают от границы между наружной и средней третью ключицы и спу-

скют книзу по sulcus deltoideopectoralis до границы между средней и нижней третями

m. deltoides. Вслед за рассечением кожи и подкожной клетчатки рассекают fascia bra-

chii и проникают в пространство между m. pectoralis major и т. deltoides. Если доступ

недостаточен, его можно расширить или в.верхнем его конце поворотом разреза по акро-

миону, или в нижнем, поворачивая разрез кнаружи в виде удочки и рассекая попере-

чно волокна m. deltoides в их нижнем конце. M. deltoides отводят кнаружи, a m. pecto-

ralis major — кнутри. На дне раны видно сухожилие длинной головки m. biceps bra-

chii. Надкостницу рассекают продольно, точно снаружи от этого сухожилия. После это-

го необходимо проксимальную часть кости очистить от надкостницы, чтобы можно бы-

ло сохранить инсерции мышц, что очень важно для дальнейшей функции руки. При

этом депериостировании очень важно участие ассистента, который должен поворачи-

вать руку таким образом, чтобы в поле раны всегда находилась та часть кости, на кото-

рой предстоит работать.

Сперва начинают депериостировать наружную часть кости. Для этой цели хирург

приподнимает надкостницу легкими движениями распатора. В начале депериостирования

конечность приближена к телу и постепенно ее поворачивают кнутри, чтобы обнажались

все более наружно расположенные участки кости. Когда депериостирование кнаружи

продвинется, необходимо сильно приподнять m. deltoides. Для этого руку абдуцируют,

и тогда расширитель может оттянуть расслабленную дельтовидную мышцу. Таким об-

разом депериостируют наружную часть кости (рис. 166, а).

После этого приступают к депериостированию внутренней части кости. Для этой

цели руку снова подводят к телу, но при депериостировании ее постепенно поворачи-

вают кнаружи, а под конец, чтобы обнажить и заднюю часть кости, ее даже гиперэкс-

тензируют. При депериостировании этого участка необходимо следить, чтобы не повре-

дить сухожилия длинной головки m. biceps brachii. Сухожилие следует отодвинуть, да-

же не обнажая его. В этот момент вскрывают и капсулу сустава спереди и сверху.

Под конец надо освободить от надкостницы в достаточной мере и заднюю часть

кости. Для этой цели ассистент нажимает локоть книзу под стол и затем надавливает

снизу вверх по ходу оси плечевой кости. При этой манипуляции головка выскакивает

из отверстия в капсуле, и заднюю ее сторону депериостируют, следя, чтобы не-зайти слиш-

ком вниз.

После этого резецируют головку плечевой кости (рис. 166, б). Это делают доло-

том, пилой Gigli или обыкновенной пилой. Уровнем резекции является хирургическая

шейка кости, но если это необходимо, то резекцию можно сделать и немного ниже. По-

сле резекции головки cavitas fossa articular is видна и доступна. Ее необходимо хорошо

осмотреть, и, если имеются заболевшие участки, их выгребают кюреткой или выкусы-

вают и удаляют при помощи костных щипцов Люэра. При обыкновенных туберкулез-

ных поражениях достаточно поверхностное кюретирование. Однако, если поражения

большие и глубокие, хирург может решиться провести поднадкостничную резекцию верх-

не-наружного конца этой кости. Это не было бы разумным по следующим двум

причинам:

1. Как было сказано выше, обыкновенное кюретирование области достаточно для

излечений.

2. Эта часть лопатки очень важна для статики и динамики плечевого сустава во-

обще, тем более после резекции головки.

192

Операции на костях и суставах

В конце операции внимательно обрезают края разреза капсулы, чтобы не повре-

дить мышц и сухожилий ротаторов.

Если заболевание не было фистулезным, рану зашивают наглухо. В противном слу-

чае вставляют дренаж, а если имелся тяжелый суппуративный артрит, рану не только

оставляют открытой, но кроме того производят еще и заднюю контринцизию.

Руку иммобилизуют в круговой гипсовой повязке, охватывающей грудь и руку,

причем плечо находится в положении абдукции, локоть согнут немного более чем на

Рис. 166. Резекция плечевого сустава

90°, а предплечье — в среднем положении (между пронацией и супинацией). При нало-

жении гипса плечевую кость необходимо сдвинуть слегка кверху и кзади, чтобы прокси-

мальный ее конец расположился точно против fossa articularis, но не упирался в нее,

чтобы не наступил анкилоз. Спустя месяц начинают упражнения для активной и пас-

сивной мобилизации сустава.

О п а с н о с т и  п р и  о п е р а ц и и . Если работать строго поднадкостнично, не

существует опасности повреждения нервов и сосудов. Более частой опасностью являет-

ся перерезание или ранение сухожилия длинной головки m. biceps brachii. Это может

случиться или, если сухожилие разрушено ворсинчатыми разрастаниями и очень легко

рвется, или когда его нельзя люксировать около сильно гипертрофированной и дефор-

мированной головки. В таком случае сухожилие рассекают и в конце операции заши-

вают при достаточном натяжении.

ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХНЕЙ ЧАСТИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ И ЗАМЕЩЕНИЕ ЕЕ

МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЬЮ

Метод Нортугалова

П о к а з а н и я . Злокачественные опухоли в области головки плечевой кости и

немного ниже ее.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Рука отведена и положе-

на на небольшой столик у операционного стола.

1'с:)скщш плечевого сустаиа

193

О б е з б о л и в а н и е . Общее, так как предстоит одновременно работать па вер-

хней и на нижней конечности.

Лучше всего, если операцию будут проводить две бригады — одна будет ра-

ботать на плечевой области, а вторая необходима для приготовления материала

из малоберцовой кости.

/ этап.  Р е з е к ц и я  п л е ч е в о й  к о с т и .

Т е х н и к а . Область плечевого сустава обнажают разрезом, который начинается

от акромиона, достигает до границы между наружной и средней третью ключицы и спу-
скается книзу по sulcus deltoideopectoralis до места при-
крепления m. deltoides. Затем проникают в пространство

между m. deltoides и т. pectoralis major, а если это не-
обходимо, волокна m. deltoides, прикрепленные к клю-

чице, отсекают поперек на расстоянии около 1 см ниже
кости и всю мышцу отводят кнаружи, a m. pectoralis ma-

jor — кнутри. Конечность поворачивают в положение

наружной ротации и m. subscapularis вместе с капсулой
рассекают продольно на расстоянии 1 см кнутри от места

прикрепления m. subscapularis. Отслаивают мышцы, при-
крепляющиеся к tuberculutn ma jus и к tuberculum mi-
nus, стараясь по возможности сохранить инсерции т.

deltoides. Сухожилие длинной головки т. biceps brachii
освобождают из его канала и отводят кнутри. Последней

освобождают заднюю сторону плечевой кости от наруж-

ной головки m. triceps brachii, следя внимательно, чтобы

не поранить п. radialis. Кость остеотомируют поперечно
на расстоянии около 5—6 см под нижней границей опу-

холи. Рассекать можно пилой Gigli или долотом с моло-

тком под защитой двух расширителей Hass'a. Костодер-
жателем захватывают проксимальный фрагмент и отде-

ляют его вместе с надкостницей.

I I этап.  В з я т и е  м а т е р и а л а  и з м а л о ^

б е р ц о в о й  к о с т и (f i b u 1 а).

Если операцию производят одной бригадой, то не-

обходимо сменить перчатки и продолжать работу новым
набором инструментов, чтобы избежать опасности импланта-

ции опухолевых элементов в здоровую область, из которой возьмут трансплантат. Неко-
торые авторы разумно рекомендуют в таких случаях этот этап операции проводить
первым.

Т е х н и к а . Делают наружный продольный разрез, проходящий приблизитель-

но по всей проксимальной четверти фибулы. Кость обнажают, проникая между фибуляр-

ной мускулатурой и m. gastrocnemius externus в дистальную часть раны. В проксимальной
части раны обнажают п. fibularis и отводят его кверху и кнутри. Рассекают надкостницу

и обнажают проксимальную часть кости на протяжении приблизительно 12 см. Остеото-
мируют кость, отступя на 12 см от головки, затем захватывают нижний конец прокси-
мального фрагмента костодержателем и отделяют его целиком от окружающих тканей,
вычленяя его в тибиофибулярном суставе, и вынимают. Рану зашивают.

/// этап.  В с т а в л е н и е  т р а н с п л а н т а т а .
Трансплантат очищают от всех остальных, прикрепленных к нему мягких тканей,

и примеряют его к месту резецированной проксимальной части плечевой кости. С на-
ружной стороны оставшейся части плечевой кости иссекают фрагмент таким образом,
чтобы образовалась ступенька высотой около 3—4 см, а из трансплантата иссекают та-
кой же фрагмент, но в обратном направлении — с внутренней его стороны. Трансплантат
вставляют таким образом, чтобы головка его артикулировала с fossa articularis и обе пло-
скости ступенек на плечевой- кости и трансплантате плотно совпали друг с другом. Фик-
сацию производят 2—3 винтами или проволокой. Отслоенные мышцы пришивают к
мягким тканям и рану закрывают (рис. 167).

Руку иммобилизуют в круговой гипсовой повязке, охватывающей грудь и руку,

при 45° абдукции. Спустя три месяца заменяют гипсовую повязку аппаратом, который

25 Оперативная ортопедия и травматология

Рис. 167. Замещение прокси-

мальной части плечевой кости

малоберцовой костью по Пор-

тугалову

194

Операции на костях и суставах

позволяет проводить упражнения и физиотерапевтические процедуры для мобилизации

локтевого сустава и кисти. Руку освобождают полностью после наступления сращения.

Вариант операции. Некоторые рекомендуют внедрять трансплантат в костно-

мозговой канал плечевой кости.

ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ И ЗАМЕЩЕНИЕ ЕЕ КЛЮЧИЦЕЙ

Метод Москова

П о к а з а н и я . Опухоли верхней трети плечевой кости.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а . Делают Г-образный разрез на ключице и sulcus deltoideopectoralis.

Проникают к суставу и ключице и сначала резецируют верхнюю треть плечевой кости,

сохраняя, по возможности, инсерцию m. biceps brachii на fossa articularis. Если ие удастся

Рис. .168. Замещение проксимальной части плечевой кости

ключицей по Москову

сохранить ее, сухожилие можно рассечь и пришить позднее к акромиону. После удале-

ния резецированного участка обнажают ключицу поднадкостнично или вместе с над-

костницей и, сохраняя ее сочленение с акромионом, поворачивают кпереди и книзу, а

грудинный ее конец внедряют в костномозговой канал плечевой кости (рис. 168). Если

повороту ключицы книзу мешает акромион из-за слабой подвижности в акромиальноклю-

чичном сочленении, делают поднадкостничную остеотомию акромиона, и тогда ключицу

легко опустить. Остеотомия зарастает быстро — за 1

 J

/

s

—2 месяца. Накладывают швы

на мягкие ткани и кожу. Конечность иммобилизуют в круговой гипсовой повязке, охва-

тывающей грудную клетку и руку, при положении небольшой абдукции и антепбзищш

плеча. Гипс снимают через два месяца и начинают приводить в движение сустав.

Артропластика плечевого сустава

П о к а з а н и я . Артропластику плечевого сустава делают редко. Практически

она почти отвергнута оперативной ортопедией. Артропластика показана при анкилозе

сустава и при плохо сросшихся переломах головки плечевой кости.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подушкой под обе-

ими лопатками или под здоровым боком.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а. Делают кожный разрез, который ведут от передней части акромио-

нальчо-ключичного сочленения, проводят под передним краем ключицы до границы между