Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 10

Вывих в ключичноакромиальном сочленении

147

Т е х н и к а . Нащупывают место акромиона, репонируют вывих, и помощник

нажимает пальцем вывихнутую ключицу, чтобы она не сместилась. Под контролем

рентгена через наружную часть акромиона по направлению к ключице электрическим

или ручным сверлом вводят проволоку через акромион в ключицу. После введения

Рис. 125. Фиксация свежего акромио-

клавикулярного вывиха гвоздем,

введенным через акромион и ключи-

цу, по Спижарному-Kuntscher'y

Рис. 126. Линия кожного разреза при

восстановлении вывиха акромиоклави-

кулярного сустава

Рис. 127. Техника ВиппеП'я для вправления вывиха акромиоклавикулярного сочленения

при помощи ленты из fascia lata

а — показан ход ленты; б— тоже самое после затягивания и фиксации ленты

проволоки, помощник уменьшает давление на ключицу. Если не появится вновь вы-

виха, явно, что вывихнутое сочленение хорошо вправлено и фиксировано. Проволока

должна быть введена на глубину по крайней мере 4—5 см. Проводят контроль рентге-

ном (рис. 125).

Проволоку отрезают у кожи и оттягивают ее таким образом, чтобы кожа покры-

ла проволоку. Накладывают гипсовую повязку на 3—4 недели. Затем проволоку уда-

ляют и приступают к механотерапии.

148

Скелетное вытяжение ключицы

Способ Sterling-ВиппеИ'я

Этот способ является акромиоклавикулярной сутурой и syndesmopexia, но только

при помощи свободного трансплантата из fascia lata. Кожным разрезом слегка изог-

нутым над акромионом, горизонтальным на наружном конце ключицы и слегка вы-

пуклым книзу, обнажают область акромиоклавикулярного сочленения, ргос. coraco-

ides и находящейся над ним ключицы (рис. 126).

Ргос. coracoideus хорошо обнажается через sulcus deltoidopectoralis. M. pectoralis

и m. deltoides можно рассечь непосредственно под ключицей, немного в сторону (не-

много!).

Затем на верхней поверхности ключицы над ргос. coracoides просверливают два

направленных вниз отверстия — одно точно над ргос. coracoides, а второе — немного

снаружи. Третье отверстие просверливают через acromion.

Приготовляют 20-сантиметровую ленту из fascia lata, которую берут обычным

способом, и проводят ее таким образом, чтобы она обогнула ргос. coracoides и фиксиро-

вала вывих, как это пред ставлено на рис. 127, а и б. Накладывают швы на кожную рану.

СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ КЛЮЧИЦЫ

Способ Filipi

П о к а з а н и я . Перелом ключицы со смещением.

О б е з б о л и в а н и е . Местное — новокаином.

Т е х н и к а . Через наружную часть ключицы, близко к акромиоклавикуляр-

ному сочленению, вводят спицу Киршнера при помощи электрического перфора-

тора и под руководством особого направ-

ляющего инструмента (рис. 128).

После введения спицы в ключицу

накладывают гипсовую повязку на груд-

ную клетку, оставляя свободным больное

Рис. 128. Скелгтно: вытяжение клю-

чицы по Filipi

Рис. 129. Скелетное вытяжение

ключицы по Бойчеву

плечо. При помощи специальной проволочной системы осуществляют наружное вы-

тяжение по оси ключицы.

Аппарат держат 1—1 */« месяца и контролируют рентгеном.

Вправление происходит медленно, и система вытяжения легко переносится больным.

Скелетное вытяжение ключицы через акромион

Способ Бойчева

П о к а з а н и я . Перелом ключицы со смещением.

О б е з б о л и в а н и е . Местное.

Т е х н и к а . Определяют место акромиона и через него вводят спицу во

фронтальной, слегка наклонной плоскости. Вытяжение производят в направлении кна-

Соединение ключицы

149

ружи по оси ключицы (рис. 129). Остальная часть вытяжения такая же, как при

способе Filipi.

Преимущества 'этого способа состоят в том, что спицу легче вводить через

акромион, а кроме того, он обладает теми же преимуществами, как и вытяжение при пе-

реломе бедра через tuberositas tibiae. Нет опасности перерастяжения акромиоключичного

сочленения, так как растяжение в суставе нейтрализуется крепкими связками лопатки

с ключицей и proc. coracoides.

РАССЕЧЕНИЕ КЛЮЧИЦЫ (OSTEOTOMIA CLAVICULAE)

П о к а з а н и я . Как первый этап перевязки a. subclavia и ее аневризм, экстирпа-

ции ключицы, операции на pi. brachialis, вычленения плеча и для репозиции плохо

сросшегося перелома ключицы. Иногда при scapula alta congenita.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное 50% новокаином — периклавику-

лярно.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с валиками под плеча-

ми. Голова повернута в противоположную операции сторону.

Т е х н и к а . Делают кожный разрез над ключицей на избранном для остео-

томии месте. Направление разреза зависит от характера операции, которую предстоит

сделать. Так, при перевязке a. subclavia и обнажении pi. brachialis он перпендикулярен

и слегка наклонен сверху и изнутри — книзу и кнаружи (10—15—20 см), с центром над

ключицей. При вычленении плеча кожный разрез включают в общий разрез экзар-

тикуляции и только при репозиции плохо сросшихся переломов он линейный, по ходу

ключицы, длиной 5—10 см. После рассечения покровов над ключицей ее подхваты-

вают зондом вненадкостнично или поднадкостнично и перепиливают пилой Gigli или

электрической пилой. Ее можно перерезать и при помощи долота, кожных ножниц или

щипцами Люэра. Можно применить и сстеопластическую технику рассечения, напри-

мер, лестнично или косо. После рассечения оба конца рассеченной ключицы за-

хватывают двумя острыми крючками и оттягивают в стороны. В соответствии с

целью операции после остеотомии следуют другие этапы вмешательства: перевязка а.

subclavia или вены, операция по поводу аневризмы ее, вмешательство на pi. brachi-

alis, вправление неправильного перелома и т.д. Остеосинтез ключицы, если таковой не-

обходим, производят при помощи проволоки, металлической пластинки или по Кйп-

tscher — Фридлянду.

Оперативную рану закрывают. Накладывают повязку при стянутых одно к дру-

гому плечах.

СОЕДИНЕНИЕ КЛЮЧИЦЫ (OSTEOSYNTHESIS CLAVICULAE)

П о к а з а н и я . Перелом ключицы, псевдартроз.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное.

Т е х н и к а . Делают десятисантиметровый кожный разрез по нижнему краю

ключицы с центром в месте перелома. Рассекают надкостницу и поднадкостнично обна-

жают сломанные концы ключицы, которые вправляют и завязывают. Соединение клю-

чицы производят несколькими способами.

Соединение проволокой. Остеосинтез проволокой допустим в тех случаях, при ко-

торых имеется косой перелом, когда остеосинтез производится при помощи костного

трансплантата, который фиксируют проволокой, или когда применяют специальный

П-образный шов проволокой.

Во всех трех случаях проволока не должна огибать полностью кость, так как в

таких случаях нарушается кровообращение в кости и остеогенетическая способность костей.

Это можно допустить только при очень косых переломах (рис. 130, г).

Соединение металлической пластинкой. Металлические пластинки для целей остео-

синтеза ключицы применяют очень редко. Используют пластинки Lambotte, Lane,

Schermann'a и другие. Пластинку фиксируют к верхнему краю, но не спереди.

Соединение металлическим винтом. Только при помощи металлического винта

можно соединить два сломанных костных фрагмента ключицы при очень косых

150

Соединение ключицы

переломах. Это соединение не нарушает кровообращения в кости, но редко можно найти

подходящий случай для его применения (рис. 130, б).

Внутрикостное соединение по методу Спижарного-КйшзсТгег'а-Фридлянда. Этот сстео-

синтез удобен и легко выполним. Принцип его дан Спижарным, но наиболее удо-

Ркс. 130. Остсосинтез ключицы

а — лестничный, с костным трансплантатом на винтах; б — только винтами; к — кост-

ным трансплантатом nj проволокой; г — проволокой через кость; с) — металлическим

гвоздем по Спижарному — Kuntscher'y

Рис. 131. Открытый остеосинтез ключицы

по Спижарному — Kuntscher'y

бна техника его исполнения, предложенная советским автором Фридляндом. Он делает
внутрикостный остеосинтез через тот же разрез, через который вправляет перелом
(рис. 130, Э).

Т е х н и к а . Одним разрезом обнажают субпериостально ключицу и место перелома.

На 4—5 см кнаружи от места перелома в кости просверливают в очень косом направлении

Удаление ключицы

151

отверстие, ведущее к костномозговому каналу. Через это отверстие вводят тон-
кую проволоку или две скрученные проволоки (техника Недкова), которые входят

в канал и выходят в месте перелома. Перелом вправляют и проволоку вводят еще
глубже, чтобы она прошла через место перелома и вошла во второй фрагмент.

Д р у г о й  в и д  т е х н и к и . Через место перелома в наружном направлении

очень тонким сверлом просверливают отверстие, которое благодаря естественному ис-
кривлению ключицы выходит через кортикалис на расстоянии нескольких сантимет-

ров от места перелома. Сверло вынимают и через сделанный путь вводят проволоку

Рис. 132. Рентгенография перелома ключицы, соединенной

металлическим гвоздем, по Спижарному — Kuntscher'y

до ее искривления в костномозговом канале. Затем вправляют перелом и проволоку
(или гвоздь Kimtscher'a) вводят в обратном направлении в другой фрагмент (рис. 131

и 132). Накладывают швы на кожу.

Лестничный остеосинтез. Его применяют при переломах и ложных суставах

ключицы.

Т е х н и к а . Края кости освежают лестнично, после чего зубцы приводят

в соприкосновение их широкими освеженными плоскостями. Само соединение кости

происходит проволокой или винтами. Это соединение можно усилить костным транс-
плантатом (ребром или куском тибии).

Остеосинтез костным трансплантатом (рис. 130, а и в). При ложных суставах

ключицы чаще всего применяют остеосинтез с одним или двумя костными транс-
плантатами. Для этой .цели делают широкое субпериостальное плоскостное освежение клю-
чицы до костномозгового канала, куда можно внедрить трансплантат.

Трансплантат прикрепляют гвоздями или проволокой.

Д р у г о й  в и д  т е х н и к и . Освежают края обоих фрагментов и вскры-

вают костномозговой канал. Кладут один или два костных трансплантата, которые
укрепляют винтами или проволокой, а пространство между ними, если таковое осталось,
заполняют костными стружками.

УДАЛЕНИЕ КЛЮЧИЦЫ

(CLEIDECTOMIA, S. RESECTIO CLAVICULAE)

Удаление ключицы бывает полным и частичным.

П о к а з а н и я . Злокачественные опухоли ключицы, туберкулез, остеомиэ-

лит, большая костная мозоль, которая прижимает сосуды и нервы.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Н е о б х о д и м о е  у с л о в и е . При злокачественных новообразованиях клю-

чицу удаляют вместе с периостом (возможно и вместе с окружающей тканью и желе-
зами, если имеются таковые). В остальных случаях ее удаляют субпериостально. Для

152

Удаление ключицы

облегчения техники иногда, при остальных показаниях, ключицу сперва рассекают по

середине и затем удаляют отдельно наружную и внутреннюю ее части.

Т е х н и к а . По длине всей ключицы делают линейный кожный разрез. В

целях облегчения оперативной техники после рассечения покровов ключицу обнажают

почти по всему ее протяжению, при этом нигде не рассекая надкостницу. В целях остео-

томии ключицы рассекают ее в одной точке, находящейся далеко от опухоли или по

всей ее длине, если предпринимают субпериостальное удаление ключицы.

Если опухоль находится в акромиоключичной области, остеотомию делают по-

середине или ближе к грудинноключичному сочленению (рис. 133) и наоборот. После

рассечения надкостницы и отделения ее маленьким распатором, под ключицу вводят

Рис. 133. Субтотальная cleidectomia по поводу

опухоли на наружном кснце ключицы

Рис. 134. Удаление ключицы при

субтотальной клейдектомии

зонд и по нему — пилу Gigli. Ключицу можно рассечь и электрической пилой — цирку-

ляром или щипцами Люэра. Два костных крючка вводят в костномозговой канал

обоих отрезков перерезанной ключицы и, разводя их в стороны, разъединяют ее

края. Тогда уже внимательно скальпелем, имея в виду подлежащие ткани и крупные

кровеносные сосуды, начиная от здоровых частей по направлению к опухоли, милиметр

за милиметром отделяют всю ключицу вместе с периостом (при опухолях) от при-

крепленных к ней мышц и тканей — platysma, mm. sternocleidomastoideus, trapezius,

pectoralis major и subclavius, а также и от соединяющих ее связок с proc. coracoides

и связок сочленения. Концы ключицы экзартикулируют. Если оставляют концы

ключицы, тогда говорят о резекции ключицы. Это чаще всего делают при остеомиэлите

и туберкулезе ключицы. Резекция ключицы может быть также субпериостальной

или вместе с надкостницей. Резекция может охватывать середину ключицы, а также

и отдельно каждый из ее полюсов (рис. 134).

Если во время операции будут обнаружены тканевые массы или лимфатические

узлы, разрез расширяют по направлению к шее, с целью произвести операцию Дья-

конова, а под ключицу — с целью вскрыть подмышечную впадину.

Л О П А Т К А

АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Лопатка представляет собой плоскую треугольную кость, расположенную в

каждой половине дорзальной поверхности грудной клетки, причем ее каудальный ко-

нец обычно достигает до VII ребра, а краниальный — до II. Третий угол лопатки —

angulus articularis — направлен латерально, и на нем находится суставная поверхность —

fossa articularis (cavitas glenoidalis) — для сочленения с плечевой костью. Суставная по-

верхность fossa articularis очень мала по сравнению с суставной поверхностью caput

humeri. Это несоответствие в известной степени уменьшается хрящевым кольцом — 1а-

bium articulare (labrum glenoidale). Медиальный край лопатки — margo vertebralis —

расположен почти перпендикулярно между angulus cranialis и angulus caudalis. Между

последним углом и суставным углом находится косо расположенный margo axillaris.

Третий край — margo axillaris — почти горизонтальный — расположен между кра-

ниал^ным и суставным углом. От начала краниального конца margo vertebralis sca-

pulae начинается массивный, крепкий костный гребень — spina scapulae, — горизон-

тально направленный к суставному углу лопатки и заканчивающийся крепким конеч-

ным отростком — acromion. Он торчит и слегка выступает краниодорзально над сус-

тавным углом. Spina scapulae разделяет всю дорзальную поверхность лопатки на 2 ям-

ки: краниальную, меньшую, но более глубокую — надгребневую ямку, fossa supra-

spinam (supraspinata) — и каудальную, большую, но более мелкую — fossa infraspi-

nam (infraspinata). Передняя слегка углубленная поверхность лопатки называется fos-

sa subscapularis. Краниально эта ямка ограничивается margo cranialis scapulae, в латера-

льном участке которой находится глубокая вырезка — incisura scapulae. Латеральнее

ее в переднем направлении выступает клювовидный отросток — proc. coracoides

(proc. caracoides). Латеральнее основания клювовидного отростка находится шейка ло-

патки — collum scapulae, — заканчивающаяся самим суставным углом. Лопатка имеет

2 связки, которые не имеют прямого отношения к ее суставам. Меньшая и слабая связ-

ка натянута над incisura scapulae и называется lig. transversum scapulae, а вторая, очень

крепкая и особенно важная — lig. coracoacromiale.

Лопатка соединяется с ключицей (art. acromioclavicularis — см. главу о клю-

чице) и с плечевой костью, с которой образует articulus humeri.

От лопатки начинаются несколько мышц, которые прикреплены к плечевой

кости: спереди расположен m. subscapularis, который занимает всю fossa subscapularis

и прикрепляется к tuberculum minus humeri. Сзади расположены mm. supraspinam (sup-

raspinatus), infraspinam (infraspinatus), teres minor и teres major. Последняя мышца чаще

всего срастается с m. latissimus dorsi и прикрепляется к crista tuberculi minoris, тогда

как остальные три мышцы задней группы прикрепляются к tuberculum ma jus

humeri.

От клювовидного отростка к плечевой кости идут еще m. coracobrachialis и са-

piif breve m. bicipitis brachii, а от spina scapulae и acromion начинаются мышечные

пучки m. deltoides. От tuberositas supraarticularis scapulae начинается длинная головка

двуглавой мышцы, а от tuberositas infraarticularis scapulae — длинная головка трехгла-

вой мышцы плеча.

Каждая лопатка соединяется с туловищем не только посредством art. acromiocla-

vicularis, но и посредством мышц. Mm. rhomboides прикрепляют margo vertebralis

20 Оперативная ортопедия и травматология

154

Доступ к лопатке

к верхним грудным позвонкам. От ребер к margo vertebralis идет m. serratus lateralis,

а к proc. coracoides — m. pectoralis minors

От шейных позвонков До-angulus cranialis проходит m. kvator scapulae. M. omo-

hyoideus соединяет ее с os hyoides, в то время как m. trapezius прикрепляет ее ко всем

грудным и шейным позвонкам, а также и к голове.

Главные артериальные сосуды лопатки и ее мышц — a. suprascapularis (a. trans-

versa scapulae) и a. circumflexa scapulae. Первая из них является ветвью truncus thy-

reocervicalis (от a. subclavia) и проникает в m. supraspinam и т. infraspinam краниальнее

lig. transv. scapulae, а вторая является ветвью a. subscapularis (от a. axillaris) и проходит

под m. teres minor, через fora'men trilaterum.

С краниальной стороны к лопатке спускается г. descendes a. transveisae colli, ко-

торый иногда бывает довольно толстой ветвью, и так как его дистальный конец про-

ходит параллельно и близко к margo cranialis и margo vertebralis, вентрально от mm.

rhomboides major et minor и trapezius, ее надо также иметь в виду при работе, в особен-

ности, в области margines cranialis и vertebralis. При работе около margo axillaris sca-

pulae надо иметь в виду a. thoracica lateralis, которая является веткой a. axillaris и обыч-

но имеет большой калибр.

Близко к proc. coracoides, по ходу m. coracobrachialis, проходят a. et v. axillaris

вместе с большей частью нервов pi. brachialis.

Рассматривая последовательно слои в области лопатки, каудальнее spina- scapu-

lae, можно установить, что поверхностнее всего расположена кожа, затем подкожная

клетчатка, затем pars ascendens m. trapezius с медиальной стороны и плотная fascia in-

fraspinam с латеральной стороны. Она покрывает одноименную мышцу — m. teres

minor. Каудальнее ее выступает мощное тело m. teres major. Вентральнее m. infraspinam

находится сама лопатка, а перед нею — m. subscapularis. Рыхлая соединительная ткань

отделяет последнюю мышцу от m. serratus lateralis (serratus anterioi). Эта мышца в свою оче-

редь прикрепляется к позвоночному краю лопатки и расположена над ребрами и межре-

берными мышцами.

Лопатка может двигаться в трех направлениях: краниалыю, вокруг своего центра

и маятникообразно по грудной клетке. Своими движениями она помогает значительному

увеличению количества движений в плечевом суставе, которые выше горизонталь-

ного положения осуществляются за ее счет.

Внимание хирурга во время операции в лопаточной области должно быть на-

правлено на следующие опасные точки:

1. Аксиллярные сосуды и нервное сплетение.

2. A. suprascapularis (transversa scapulae).

3. Заднюю стенку грудной клетки.

4. R. descendens a. transversae colli.

5. A. thoracica lateralis.

ДОСТУП К ЛОПАТКЕ

Для операций в этой области используют два вида доступов.

1. Доступы, которые обнажают одну часть лопатки — так • называемые, частич-

ные доступы.

2. Доступы, которые обнажают всю лопатку (напр, для ее удаления) — так на-

зываемые полные доступы.

При частичных доступах производят самые разнообразные разрезы в соответ-

ствии с областью лопатки, которую необходимо обнажить. Например, линейный — над

spina scapulae, когда собираются атаковать гребень лопатки, линейный по внутреннему

краю лопатки, когда нас интересует только этот край, или закругленный, с конка-

витетом кверху, разрез около нижнего полюса лопатки, когда нас интересует нижний
отдел лопатки.

Частичным передним является такой доступ, который проходит через sulcus

deltoidopectoralis и доходит до переднего края cavitas glenoidalis. Нижним является тот

доступ, который проходит через подмышечную впадину и посредством которого достигают

переднего и нижнего края cavitas glenoidalis, а при помощи заднего доступа достигают

Доступ к впередилопаточному пространству

155

до заднего края cavitas glenoidalis и наружного края лопатки. Последний применяют при

остеосинтезах шейки лопатки. Кроме этого, существует и доступ ко всей передней поверх-
ности лопатки — к впередилопаточному пространству. Эти доступы будут описаны
последовательно.

1. Передний делтоидео-пекторальный доступ

Этот доступ труден, но анатомически правилен. Чтобы достигнуть переднего края

cavitas glenoidalis, надо отслоить четыре мышцы — m. coracobrachialis, caput breve

т. bjcipitis, т. pectoralis minor и т. subscapularis и вновь их зашить.

П о к а з а н и я . Вправление запущенных вывихов плеча, операции при привычном

вывихе плеча, операции на переднем крае cavitas glenoidalis.При артротомии плечевого
сустава рассекают только m. subscapularis.

(Подробное его описание дано в главе о доступах к нижней поверхности плече-

вого сустава).

2. Нижний аксиллярный доступ

Он также оче: ь трудно выполним. Проходит этот доступ между сосудисто-нерв-

ным пучком. Описан при доступах к нижней поверхности плечевого сустава.

3. Задний парааксиллярный доступ

Его применяют, когда надо достичь заднего края cavitas glenoidalis и шей-

ки лопатки с ее наружным краем. Его применяют также для дренирования плечевого

сустава сзади.

Описание этого доступа дано в главе о доступах к плечевому суставу.

4. Доступ к впередилопаточному пространству

Двумя способами можно добраться до передней поверхности лопатки, т. е. до про-

странства^ которое ограничивает ее переднюю поверхность от задней стенки грудной
клетки:

Трансскапулярным, который осуществляют путем трепанации лопатки.

Путем приподнимания одного из краев лопатки — чаще всего нижнего или вну-

треннего — или обоих — нижнего и внутреннего одновременно.

П о к а з а н и я . Гнойники в впередилопаточном пространстве, наличие инородных

тел, опухоли, экзостозы, болезненные кисты и бурситы.

А. ТРАНССКАПУЛЯРНЫЙ ДОСТУП

Цель его — вскрыть широкое отверстие в субскапулярной области лопатки, при

сохранении ее краев. Некоторые авторы предпочитают вместо трепанации лопатки

проводить резекцию большего отдела ее нижней части. Трепанацию лопатки про-

изводят по следующей технике:

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а животе.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное, широко инфильтративное, ново-

каином.

Т е х н и к а . Кожный разрез по Теневу или полулунный, закругленный,

конкавитетом кверху. Производят его около нижнего угла лопатки (рис. 135).

После обнажения области достигают до m. mfrsspinatus, который отслаивают от

краев, лопатки, оставляя его прикрепленным только к spina scapulae или по соседству с нею.

Затем депериостируют m. infraspinatus от задней поверхности лопатки и отки-

дывают кверху. Обнажается вся fossa mfraspmata с ее тонкой листообразной поверх-

156

Доступ к лопатке

ностью. Долотом и молотком пробивают отверстие, которое впоследствии расширяют

щипцами Люэра до желанных размеров. После трепанирования кости этим способом через

трепанационное отверстие можно видеть m. subscapularis. Ощупывают пальцем область и

отыскивают объект— инородное тело, гнойник или слизистую сумку. Эту операцию мо-

жно комбинировать со вторым доступом — приподниманием одного края лопатки, ко-

торый используют для доступа к передней поверхности лопатки.

Б. ПРИПОДНИМАНИЕ ОДНОГО_ИЗ КРАЕВ ЛОПАТКИ

Техника А. Ю. Созон-Ярошевича

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больного кладут на здоровый бок. Чтобы ло-

патка могла отойти от грудной клетки, руку сгибают в локтевом суставе и ротируют

внутрь настолько, чтобы предплечье легло на поясницу.

Т е х н и к а . Делают 15-сантиметровый горизонтальный, слегка выпуклый книзу

кожный разрез, который проходит на 2 см выше нижнего края лопатки, не дохо-

дя на 5—8 см до processus spinosus. Разрез проходит точно над m. latissimus dorsi, кото-

рый отделяют тупым способом и отводят крепким крючком книзу. Таким образом

Рис. ] 35. Дренирование впередилопаточного

пространства

Рис. 136. Техника Созон-Ярошевича для дости-

жения впередилопаточного пространства

широко обнажают нижний угол лопатки и прикрепленный к нему m. serratus anterior.

Перед ним расположен вход к переднему впередилопаточному пространству, находяще-

муся между m. serratus anterior и ребрами. Мощные слои фасций перерезают ножни-

цами. Затем оператор одной рукой (рис. 136) расслаивает заполняющую их рыхлую

соединительную ткань, а другую вводит в одно из пространств, тогда он может про-

щупать m. serratus anterior между пальцами обеих рук, найти гнойники или удалить ино-

родные тела.

Если это пространство, окажется недостаточным для обнажения области, одним

разрезом по направлению кверху, по внутреннему краю лопатки, отсекают прикреп-

ленный к ней m. infraspinatus, обнажают кость и делают в ней широкую трепанацию.

Активные фиксации

157

Обнажив область, одну руку можно ввести в переднее лопаточное пространство, а дру-

гую — в трепанационное отверстие и прощупать толщу m. subscapularis, а также и нахо-

дящиеся в нем инородные тела и патологические элементы.

Иногда и этого бывает недостаточно для широкого обнажения передней поверх-

ности лопатки, в особенности, когда вопрос касается удаления ограниченных опухолей,

экзостозов и кист. Поэтому, часто приступают к рассечению всех мышц, прикреплен-

ных к внутреннему краю лопатки и отведению последней в сторону и назад (Бойчев).

Лишь после этого открывается широкое поле для работы на передней поверх-

ности лопатки, удобное для любых манипуляций на нем.

ФИКСАЦИЯ ЛОПАТКИ

Эти операции производят не часто, так как случаи паралича лопаточной мускула-

туры, при котором лопатка не может задержаться на одном месте, очень редки. Пока-

заниями к операции считают паралич лопаточной мускулатуры и врожденное высо-

к о е стояние лопатки.  • • . . - ,

Различают два вида фиксаций лопатки: активную и пассивную. С другой сто-

роны, фиксации могут быть частичными или полными и костными или фасцийными.

1. Активные фиксации

Трансплантация m. pectoralis major на лопатку

П о к а з а н и я . Паралич m. serratus anterior.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с отведенной рукой.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а . Делают 15-сантиметровый разрез по нижнему краю m. pecto-

ralis major — от плеча до грудной клетки (рис. 137). Рассекают кожу, подкожную

клетчатку и достигают до мышцы. Отслаивают мышцу от места ее прикрепления

к плечевой кости (нижние

 2

/

3

) и разделяют таким образом, чтобы ключичная часть

Рис. 137. Линия разреза кожи при

пересадке m. pectoralis major на

лопатку при параличе m. serratus

Рис. 138. Отслаивание m. pectoralis major

от humerus для пересадки его на лопатку

мышцы осталась со своей инсерцией на плечевой кости (рис. 138). Затем руку отводят

еще больше и в глубине раны подхватывают нижний и внутренний край лопатки, к

которым фиксируют отделенную инсерцию m. pectoralis major к humerus'y (рис. 139).

Накладывают швы на кожу. Руку фиксируют в положении аддукции.

158

Фиксация лопатки

Вариант. Некоторые авторы отслаивают всю мышцу и зашивают ее за

внутренний край лопатки, производя второй задний разрез на спине по внутреннему

краю лопатки и просовывая мышцу через

созданный под плечом туннель, фиксируют

ее к лопатке сзади (рис. 140).

/^

Рис. 139. Пересадка т. рес-

toralis major на лопатку

Рис. 140. Вытянутый из-под лопатки т. рес-

toralis major пришивается к ней при параличе

m. serratus

2. Пассивные фиксации

А. ЧАСТИЧНАЯ ФИКСАЦИЯ ЛОПАТКИ

Техника Nove — Josserand'a

П о к а з а н и я . Паралич т. serratus anterior.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Бзльной лежит на животе с отведенной рукой.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное — новокаином.

Т е х н и к а . Производят кожный разрез длиной 15—20см по внутреннему краю

лопатки, — обычно на 5—8 см отступя от procc. spinosi, параллельно позвоночнику.

После рассечения кожи, рассекают апоневроз и мышцы, которые прикреплены к

лопатке и находятся на внутреннем крае лопатки, главным образом, m. trapezius и затем

mm. rhomboidei.

Таким образом достигают до ребер.

На расстоянии 8—10 см от позвоночника депериостируют четвертое ребро и рассе-

кают его. Внутренний его конец приподнимают. Затем делают в лопатке отверстие,

которое находится на 2 см кнутри от внутреннего ее края и на 2 см ниже края spina sca-

pulae (рис. 141). Через это отверстие вводят рассеченное ребро. Это происходит сле-

дующим образом: лопатку оттягивают медиально и нанизывают на ребро. Затем за-

шивают как можно более крепко m. rhomboides, а после него т. trapezius. Наклады-

вают швы на кожу.

Характерно для этой операции то, что она уничтожает не все движения лопатки,

сохраняя движения, которые происходят вокруг одной оси, т.е. движения поворота

около ребра. Значит, поднятие руки вверх сохраняется. Это имеет особое значение, если

мышцы deltoides и trapezius сохранены.

Пассивные фиксации

159

Б. ПОЛНАЯ ФИКСАЦИЯ

Эту фиксацию предпринимают, когда из всех мышц лопатки осталась здоровой

только m. deltoides.

Т е х н и к а . Делают тот же кожный разрез, как при частичной фиксации,

однако здесь лопатку фиксируют не только одним ребром, а двумя — лучше всего III

Рис. 141. Частичная фиксация лопатки по Nove—

Josserand'y

Рис. 142. Полная фиксация лопатки

и V. Фиксацию можно достичь, или продевая оба ребра через лопатку, или фиксируя

оба ребра к краю лопатки (P. Mathieu) (рис. 142). Можно сделать и комбинацию: одно

ребро продеть через лопатку, а второе фиксировать к краю лопатки (Бойчев).

В. ОПУСКАНИЕ ЛОПАТКИ НА НОРМАЛЬНОЕ МЕСТО

Много и самых разнообразных методов описано для опускания лопатки на ее нор-

мальное место. Здесь мы опишем только два из них — как наиболее рациональные:

метод V. Putti — Scaglietti и метод Konig'a.

К операции следует прибегать только, когда деформация является односторонней

и лопатка расположена не очень высоко, а также и когда при рентгенографии установят

костный мост между лопаткой и каким-либо ребром или позвонками. Операция проти-

вопоказана при двусторонних высоких врожденных нарушениях развития, при которых

мышцы до такой степени ретрагированы, что опускание лопатки невозможно.

Операция Putti — Scaglietti

П о к а з а н и я . Врожденное высокое стояние лопатки.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на животе. Ассистент держит

руку отведенной.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а . Определяют положение лопатки. Надо знать, что она всегда мень-

ше нормальной и что, если размеры здоровой покрывают пространство между I

и VIII ребром, порочно развитая лопатка покрывает не больше пяти межреберных

пространств, а иногда и меньше. Поэтому надо предварительно определить при помощи

точной рентгенографии положение лопатки.

160

Фиксация лопатки

Кожный разрез проходит по внутреннему краю лопатки, слегка закругленный,

вогнутой стороной кнаружи. Нижний конец разреза достигает до VII-го ребра.

После рассечения кожи достигают до внутреннего края лопатки и покрывающих

ее здесь мышц — trapezius и latissimus dorsi. В образованном ими углу, обнажаются

некоторые волокна mm. infraspinatus и rhomboides. Делают тщательный гемостаз.

Скальпелем и распатором освобождают субпериостально лопатку от мышечных ин-

серций. При этом больше всего внимания обращают на отслоение m. trapezius, который

отделяют от spina scapulae и внутреннего края лопатки и отводят целиком кнутри'и

Рис. 143. Спускание лопатки на ее нормальное место по Putti — Scaglietti

а — отделение лопатки от грудной клетки; б — фиксирование лопатки к ребрам

кверху при помощи двух мощных крючков. Точно под ним обнаруживают костный

мостик, выходящий от внутреннего края spina scapulae и фиксирующий лопатку к

позвоночнику или ребрам. После отведения m. trapezius кверху, это сращение широко

обнажается и создается возможность удалить его при помощи долота и молотка

(рис.

 143, а).

M. latissimus dorsi отводят сильно книзу, а некоторые из удерживающих лопат-

ку в фиксированном положении мышц, как mm. rhomboides и levator scapulae рас-

секают.

После этого лопатка становиться более подвижной. Если есть еще какие-либо во-

локна, которые ее удерживают, их также рассекают, после чего уже лопатку легче

опустить книзу.

Сейчас следует наложить лигатуру на ramus descendens — ветвь a. transversa colli,

проходящую по внутреннему краю лопатки. Также делают тщательный гемостаз

многочисленных небольших кровеносных сосудов, чтобы предотвратить гематомы

и осложнения.

Здесь следует отметить, что нельзя применять большое насилие для опускания ло-

патки, так как это может вызвать прижатие plexus brachialis короткой ключицей. Во

избежание этого Ombredanne рекомендует перерезать ключицу и удлинить ее. Однако

это удлинение следует рекомендовать не во всех случаях. Его можно избегнуть умень-

шением тяги при опускании лопатки.

Опустив в достаточной степени лопатку, ее фиксируют на новом месте следую-

щим образом: нижний полюс лопатки фиксируют при помощи проволоки через VII

ребро (эту проволоку удаляют спустя 1—2 месяца, т.е. после того, как образоралось дос-

Пассивные фиксации

161

таточное количество сращений, которые не позволят лопатке вернуться наверх). Внут-

ренний край лопатки фиксируют к ребрам поднадкостнично крепкими нитками или про-

волокой (рис. 143, 5).

После этой манипуляции мышцы сшивают и оперативную рану закрывают.

Чтобы предотвратить появление torticollis, которая является в результате стрем-

ления больного уменьшить боль, вызываемую растяжением m. trapezius, наклады-

вают гипсовый ошейник на 15—20 дней, чтобы он удерживал голову прямо.

Спустя 1—2 месяца начинают применение механотерапии. Через два месяца с ниж-

него полюса лопатки удаляют проволочную фиксацию.

Операция Konig'a

Принцип операции Konig'a полностью отличается от принципа других авторов. Он

не опускает всю лопатку книзу, а использует внутренний фиксированный край лопатки

для опоры. Он разделяет лопатку в вертикальном направлении на две половины по

линии, проходящей на 2 см в сторону от медиального края, и опускает таким образом

отделенную наружную часть лопатки вниз. После опускания он фиксирует ее прово-

локой к остальному внутреннему краю той же лопатки. Иными словами, происходит

скольжение резецированных лопаточных поверхностей книзу.

Т е х н и к а . Бэльной под общим наркозом лежит на животе. По внутреннему

краю лопатки делают 15—20-сантиметровый кожный разрез. Обнажают m. trapezius

Рис. 144. Спуск лопатки по методу Konig'a

а — лопатку перерезают в продольном направлении до ее позвоночного края; 6 — фиксирование спущенной вниз лопатки

и внутренний участок spina scapulae, причем мышцу поднимают кверху и кнутри.

Рассекают участки m. supraspinatus и infraspinatus, прикрепленные к внутреннему краю

лопатки, и распатором обнажают известное пространство лопатки, отстоящее на 1 см от ее

медиального конца. Синостоз между внутренним краем лопатки и ребрами сохраняют.

Электрической фрезе и или костными щипцами рассекают лопатку в вертикальном на-

правлении на расстоянии около 1 см от ее медиального края (рис. 144, а). Если в верх-

нем участке раны имеются мягкие ткани, которые притягивают лопатку кверху, их рас-

секают скальпелем.

21 Оперативная ортопедия и травматология

162

Фиксация лопатки

Затем лопатку опускают на 3—4 см вниз и вновь фиксируют 2—3 проволочны-

ми швами только что смещенные резецированные поверхности. Медиальный край ос-

тается высоко на прежнем месте, а всю лопатку опускают вниз (рис. 144, #).

При этом способе мышцы не очень повреждаются. Накладывают швы на кожу.

Операция эта довольно эффективная.

Г. ФИКСАЦИЯ ЛОПАТКИ ФАСЦИЕЙ ПРИ ПАРАЛИЧЕ М. SERRATUS ANTERIOR

При параличе этой мышцы лопатка оттягивается назад и не может передвигать-

ся вперед. Цель операции — воспрепятствовать оттягиванию лопатки к позвоночнику.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а . Сначала от fascia lata бедра той же стороны берут ленту, длиной

25—30 см и шириной 3 см. Эту ленту перегибают пополам по ее длине и края ее сши-

Рис. 145. Фиксация лопатки

фасцией при параличе m. serra-

tus lateralis

Рис. 146. Фиксация лопатки по Spira

вают таким образом, чтобы образовалась трубка, обращенная гладкой стороной фасции

наружу. Эту трубку кладут в тепловатый физиологический раствор.

Производят приблизительно 8-сантиметровый продольный разрез в области ниж-

него угла лопатки. Достигают до кости и в области нижнего угла лопатки просверли-

вают дрелью и костными кусачками Люэра отверстие — канал. Делают второй раз-

рез, также длиной 8 см, по наружной стороне грудной клетки, точно под нижним

реберным крабм m. pectoralis major. Оба разреза соединяют подкожным каналом.

Фасцийную трубку проводят как петлю через нижние пучки волокон m. pectoralis

major, после чего ее пришивают к ней самой (рис. 145).

Другой конец трубки проводят через подкожный канал и просверленное в лопат-

ке отверстие, вытягивают лопатку кпереди, причем второй конец фасцийного транс-

плантата пришивают также к самому трансплантату при достаточном натяжении.

Д. ФИКСАЦИЯ ЛОПАТКИ ПРИ ОПУСКАНИИ НАДПЛЕЧЬЯ

Техника по Spira

П о к а з а н и я . Опускание надплечья при параличе всех околоплечевых мышц.

Это состояние является серьезным препятствием для функции плечевого пояса вообще.

Цель лечения двоякая — фиксировать лопатку к грудной клетке и коррегировать непра-

вильное положение головы.