Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.)

Общая техника ампутации и экзартикуляции

117

ленно, на что не всегда необходимо спрашивать согласия у больного, раз это является

единственным способом спасения его жизни.

При неспешных ампутациях и экзартикуляциях необходимо получить согласие боль-

ного. Необходима также психическая и физическая подготовка больного.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине так, чтобы можно бы-

ло отводить конечность вне операционного стола. Оператор стоит со стороны конечнос-

ти, которую будет ампутировать или экзартикулировать.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговое или местное — циркулярное или

футлярное по Вишневскому.

И н с т р у м е н т а р и й . Используют обыкновенный инструментарий и некото-

рые дополнительные специальные инструменты: ампутационные ножи (подходящие по

размерам к конечности, которую следует удалить), пилы, проволочную пилу Gigli,

распаторы, костные ножницы, Luer, фиксационные щипцы, кюретку, долота, метал-

лический диск-протектор и др.

П р о ф и л а к т и ч е с к и й г е м о с т а з . Его можно осуществить двумя спо-

собами—жгутом Эсмарха и путем непосредственного прижатия главного кровеносного

сосуда конечности над местом ампутации. Первый способ не применяют только при ам-

путации по поводу газовой гангрены конечности, тогда как во всех остальных случаях

работа ведется под временным гемостазом при помощи жгута Эсмарха.

Сресели рекомендует в случаях, когда кровоостанавливающий жгут был наложен

по поводу кровотечения при ранении, а впоследствии приходится произвести ампута-

цию, не снимать жгут до ее окончания. Это делают, чтобы предотвратить поступление в

ток крови продуктов аутоли.ча. Если жгут наложен неправильно или очень близко к

ране, выше него, у основания конечности накладывают другой жгут и лишь тогда сни-

мают первый, находящийся ближе к периферии.

Техника наложения жгута Эсмарха следующая: конечность поднимают на 3—4

минуты кверху, чтобы слегка оттекла кровь, после чего помощник берет в обе руки эла-

стическую резиновую трубку, накладывает ее с внутренней стороны конечности и силь-

но натягивает ее по оси так, чтобы просвет трубки уменьшился. Таким образом на-

тянутую трубку прижимают к конечности, обводят два раза вокруг нее и завязывают.

Существуют специальные приспособления для задерживания резиновой трубки в этом

положении.

Хорошо наложенная повязка жгутом Эсмарха должна. прекратить всякое крово-

обращение— как венозное, так и артериальное. Конечность делается бледно-желтой, и в

ней нельзя установить никаких пульсаций артерий на классических местах.

Т е х н и к а а м п у т а ц и й . Сама техника ампутаций и экзартикуляции состоит

из трех этапов:

1. Рассечения мягких тканей.

2. Распила кости или вычленения суставов.

3. Обработки раны.

1. Мягкие ткани можно рассечь по двум классическим способам: циркулярно (кру-

говой способ) и с лоскутом.

При круговом способе эти ткани рассекают ножом, держа его перпендикулярно к

продольной оси конечности. Ампутации с лоскутом требуют наклонного расположения

ножа и создания кожно-мышечного лоскута.

При экзартикуляции нож следует держать в разных положениях во время отдель-

ных моментов операции.

Круговой способ, с своей стороны, делят на три вида:

Метод, при котором кожу и мышцы рассекают в одной плоскости, а только кость

перепиливают немного выше, называют г и л ь о т и н н ы м и л и о д н о м о м е н -

т н ы м с п о с о б о м а м п у т а ц и и (рис. 107, а).

Если же сначала рассекают кожу с подкожной клетчаткой и фасцией, затем все мы-

шцы и в конце немного выше — кость, то этот метод называют д в у х м о м е н т -

н ы м с п о с о б о м а м п у т а ц и и . Вариацией последнего является так называе-

мый м а н ж е т н ы й с п о с о б а м п у т а ц и и , при котором, учитывая слабую сократи-

мость мышц на некоторых частях конечностей, прибегают к подготовке кожи с фасцией,

выворачивая их в обратном направлении в видг манжетки. Сделав такую манжетку, рас-

секают мышцы. Этот способ известен под названием м а н ж е т н о г о (рис. 107, б).

118

Ампутации и экзартикуляции

Другим способом является трехмоментный способ Пирогова, называемый еще к о -

н у с о к р у г о в ы м (рис. 107, в). Он состоит в следующем:

а) Циркулярный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции.

б) Рассечение всех мышц от края сократившейся кожи до кости.

в) Вторичное перпендикулярное рассечение мышц, после того как ассистент от-

тянет кожу и мышцы в проксимальном направлении.

Следует распил кости на том же уровне.

Второй вид ампутаций делают с лоскутами, которыми стремятся изменить место-

положение рубца в сторону от верхушки ампутационной культи. Это оправдано только

при ампутации нижней конечности. При создании одного или двух лоскутов следует

Рис. 107. Круговые ампутации

а — гильотьнный способ; б — манжетный; в — трехмо-

ментная конусокруговая ампутация по Пирогояу

Рис. 108. Линии

разрезов кожи с

лоскутами при

ампутации

иметь в виду, их длину, которая должна быть строго определенной. Так, например, дли-

на единичных лоскутов должна равняться

/з диаметра окружности конечности, а каж-

дого из двойных лоскутов —

диаметра ампутированной конечности в месте опера-

ции (рис. 108).

2. При круговом способе конец перепиленной кости в культе должен отстоять от

ее верхушки на

диаметра конечности.

Кость перепиливают пилой. При экзартикуляции сустав разделяют, перерезая скаль-

пелем капсулу и суставные связки.

3. После удаления конечности приступают к третьему этапу ампутации — обрабо-

тке раны.

Он состоит в перевязке сосудов. Если сосуд большой, его перевязывают двукрат-

но. Сосуды перевязывают каждый отдельно, а не en masse. После этого отыскивают нер-

вы в ране и отседают их на несколько сантиметров выше линии костного распила. Это

Кинематические ампутации

119

отсечение нерва следует производить одним взмахом острого ножа и при предварительной

анестезии нерва Sol. novocaini 0,50%. Не подлежат анестезии только небольшие нервы.

В конце обрабатывают перепиленную кость. От ее края вырезают кольцо из пери-

оста шириной 2—3 мм, чтобы избежать образование остеофитов. Костный мозг не вы-

скабливают, а только прижимают марлевыми тампонами. Края кости сглаживают кост-

ными щипцами Люэра.

Во избежание остеофитов, а также и для лучшей опоры, предложено несколько

пластических операций — так называемые, остеопластические ампутации. Родоначаль-

ником этих операций является Пирогов со своей костнопластической ампутацией сто-

пы. Отдельные авторы предлагают различные остеопластические операции, которые

мы опишем в соответствующих местах. Здесь мы только укажем, .что все они имеют

целью расположить перед перерезанным краем кости плоский кусок кости для опоры.

Для той же цели используют и губку из акрилата, вставляя ее в костномозговой канал,

который она заполняет, как пробка.

Под конец освобождают жгут Эсмарха, накладывают лигатуры на кровеносные

сосуды, перевязывая также и кровеносные сосуды нервов.

Хорошо делать эти мелкие перевязки кетгутом. Гемостаз должен быть тщательным,

чтобы предотвратить появление гематом, фиброзирования их и образования рубцовой

ткани, которая неминуемо охватывает нервы и сосуды и становится источником непри-

ятных, а иногда, и невыносимых фантомных и каузальгических болей.

После этого следует самостоятельный шов фасции, а затем и кожи. Мышцы не за-

шивают (Сресели). Некоторые хирурги только подтягивают мышцы нитками в 2—3 ме-

стах. В с т а в л е н и е р е з и н о в о г о д р е н а ж а н а 4 8 ч а с о в о б я з а -

т е л ь н о .

При неаккуратном исполнении ампутация создает некоторые неприятности; наи-

более частыми из них являются:

1. Недостаток мягких тканей (мышц и кожи) и, в результате, создание наиболее

неблагоприятной для использования к о н и ч е с к о й ампутационной культи; Впослед-

ствии появляется некроз кожи, кость выступает из раны и появляется вторичный остео-

миэлит.

2. Недренирование ампутационной раны приводит к образованию гематом, а ино-

гда и к нагноению и образованию плохих рубцов.

3. Удаление надкостницы на чрезмерно большом пространстве создает условия

для образования остеофитов, некроза кости и так называемых к о л ь ц е в ы х

секвестров.

4. Сшивание антагонистов над костной культей и покрытие ее мышцами следует

считать актом нецелесообразным, а часто и вредным (М. С.Юсевич). В результате по-

стоянного травмирования мышц краями костного спила в них может возникнуть асеп-

тическое воспаление, которое повлечет за собой образование спаек и сращений между

концом кости и кожей.

Кинематические ампутации

Каждая ампутационная культя должна быть жизнеспособной и с сохраненными

движениями. Мышцы могут быть использованы не только для приведения в движение

культи, но и для того, чтобы сделать подвижными или вернее для „оживления" проте-

за, присоединенного к ампутационной культе. Использование мышечной силы для моби-

лизации данного протеза достигают кинематизацией культи.

Идея кинематизации ампутационных культей принадлежит гениальному Vagnetti

(1898). Впоследствии ее восприняли Ceci, Sauerbruch, Вреден, Альбрехт и другие.

Использование мышц и сухожилий достигают самыми разными способами. Основ-

ных же способов кинематизации два: с петлей и с шаром (кулаком, булавой, гирей).

В первом случае делают петлю (одну или две — флексорную и экстензорную) из мышц

и сухожилий и покрывают ее со всех сторож кожей. При втором способе на конце ампу-

тационной культи создают шар из мышц, покрытый кожей. В основании этого шара мо-

жет находиться костное ядро.

Мышцы при своем сокращении передвигают петлю или шар в центральном напра-

влении, а при расслаблении—в периферическом. Если к ним присоединены шнурки, то

iio

Ампутации и экзартикуляции

они, посредством специального механизма, смогут приводить в движение протез. Этот вид

протезов называют кинематическим. Результат можно получить, если контрактильная спо-

собность мышечной группы будет по крайней мере равна 2,5 см. Для хорошего исхода этой

операции необходимо помнить, что контрактильная сила мышц не пропорциональна дли-

не культи. Наоборот, при очень длинных культях атрофия мышц наступает быстрее, чем

у культей, достигающих до середины или даже до верхней трети предплечья. Сила мышц

зависит также и от того, насколько они плотно прикреплены к костям. Более свободные

мышцы сохраняют лучше св'ою силу. Даже и при наступившей атрофии мышцы могут

быстро восстановить свою функцию. При этом флексоры восстанавливают ее быстрее,

чем экстензоры. При ампутации гноящей или сомнительной на нагноение области кине-

матизацию не следует предпринимать раньше чем через 3—4 месяца после полного за-

растания раны, так как в противном случае съществует риск возобновления инфекции.

Благодаря возможности создавать новые условные рефлексы, мышцы, которые выпол-

няли одну функцию, могут быть приспособлены для выполнения другой, даже антаго-

нической функции. Как и при каждой ампутации, чтобы не раздражать нервы, их надо

иссекать, как можно выше. Поведение в отношении кожи при этих операциях также

чрезвычайно важно. Прежде всего надо считаться с питанием кожных лоскутов, а так

как в этой области сосуды, питающие кожу, имеют почти перпендикулярное направле-

ние, кожа должна по возможности сохранить контакт с подлежатцими тканями. Иногда,

чтобы покрыть мышцы, приходится прибегать к пластическим процедурам, даже сво-

бодной трансплантации кожи. Надо подчеркнуть, что толстые мышечные кольца труд-

но покрывать и что не всегда необходимо использовать все мышцы — достаточно взять

две самые сильные из них одной группы и две — другой, а остальные перерезать высоко.

Это облегчит покрытие всех частей кожей самой культи.

Кинематизации могут быть ранними, первичными — произведенными вместе с ам-

путацией. При них легче всего работать на мышцах, но область операции должна быть

чистой. Существуют и ранние вторичные кинематизации, которые осуществляют спустя

несколько месяцев после ампутации. При них мышцы гипотрофичны, но не атрофичны.

При поздних кинематизациях атрофичность мышц бывает значительной.

Ампутация в военно-полевых условиях

Военно-полевая обстановка требует иных способов действия в отношении ране-

ных. Ампутации, производимые в этой обстановке, имеют задачу спасти жизнь больного.

Вот почему, стремление создания удобной ампутационной культи здесь не является са-

мым важным. Ампутацию надо рассматривать как рану, которую следует обработать пер-

вично в пределах неизмененной ткани (П. А. Куприянов). Когда эту обработку нельзя

произвести с сохранением конечности, ею надо жертвовать, если от этого зависит жизнь

больного.

Так как большинство ампутаций в военное время будут выполняться хирургами

разной квалификации и при спешной, напряженной обстановке, то техника военно-поле-

вой ампутации должна быть как можно проще и отнимать как можно меньше времени.

Лучшим методом является конусокруговая ампутация Пирогова.

Так как при ампутациях существует опасность нагноения, асептика должна быть

строгой и ампутирование должно быть сделано как можно ниже, чтобы осталось место

для реампутации при более спокойной обстановке в тылу (Пирогов).

О б е з б о л и в а н и е . Эфирное или футлярное по Вишневскому. Спинномоз-

говая анестезия — противопоказана'.

Желательно избегать наложения жгута Эсмарха, исключая те случаи, при которых

он был наложен предварительно из-за кровотечения.

Ампутационную рану никогда не следует зашивать. Вторичный шов накладывают

лишь после образования грануляций.

Лечение резанных ран

121

X . Х И Р У Р Г И Ч Е С К О Е Л Е Ч Е Н И Е Р А Н

Разные виды ранений требуют различного хирургического лечения. Раны делят

на колотые, резанные, рвано-ушибленные и огнестрельные. Последние имеют особое

практическое значение во время войны, когда обстановка коренным образом отличается

от мирновременной. При всех ранениях стремятся производить вмешательство как

можно раньше—(6—10—12 часов после ранения) — пока не развилась инфекция.

Хирургическое лечение при многих из этих ранений имеет целью при помощи хирур-

гического ножа произвести почти настоящую стерилизацию раны. Разработка этого вопроса

ведет начало от трудов русского ученого Якима Чаруковского, который в 1836 году

в своей книге „Военно-походная медицина" (Петербург) первый поднял вопрос и под-

робно рассмотрел его, давая точные указания о первичной обработке ран. Таким обра-

зом, он задолго до Lister'a и Friedrich'a, не подозревая еще о существовании микроорга-

низмов, антисептиков, антисептики и антибиотиков, пропагандировал хирургическую об-

работку ран для удаления нежизнеспособных частей, сближения обработанных раневых

поверхностей и наложение хирургического шва. Позднее к этому вопросу направляются

усилия многих ученых, среди которых имена Пирогова, Friedrich'a занимают первое

место.

В настоящее время уже не спорят о том, что первичная хирургическая обработка

ран является тем средством, которое активнее и радикальнее всего может помочь зажив-

лению раны без осложнений и в кратчайший срок, а отыскивают способы самого правиль-

ного его применения и расширения показателей.

Лечение колотых ран

Эти раны наносятся иглами, шилами, колючками, отвертками, гвоздями, щепками,

финками и др. Они могут быть как поверхностными, так и довольно глубокими. При ко-

лотых ранах могут быть повреждены существенно важные для жизни органы, или они

могут проникнуть в суставы и вызвать там нагноение. Когда раны небольшие, поверхност-

ные и не задевают никакого важного кровеносного сосуда (опасность кровоизлияния) или

нерва, их следует лечить смазыванием пораненной области настойкой йода и наложением

асептической повязки. Когда в ране осталось инородное тело, его надо удалить при по-

мощи небольшого разреза, а рану оставить открытой под защитой стерильной повязки.

Когда при поисках инородного тела приходится делать инцизию больших размеров, ра-

ну инфильтрируют раствором пенициллина и зашивают, вставляя нитевидный дренаж.

Люди с такого рода ранением должны находиться под наблюдением врача из-за опас-

ности инфекции.

Когда колотые раны больших размеров и захватывают какой-либо кровеносный

сосуд или нерв, их надо обрабатывать в обстановке чистой операционной, где они будут

расширены, кровеносный сосуд — перевязан или будет наложен шов на перерезанный,

нерв. Рану инфильтрируют 100 000—200 000 Е пенициллина и конечность иммобили-

зуют в шине. Такую операцию на конечности делают при наложении жгута.

Интересны колотые раны суставов. В этих случаях техника операции (которая всег-

да обязательна) состоит в том, что ткань около колотого отверстия эксцизируют, дости-

гают до капсулы, которую тоже иссекают. Если в суставе есть кровь или инородные те-

ла — их удаляют, а синовиальную оболочку зашивают кетгутом, который не должен

проникать в сустав. Мягкие ткани над зашитой синовиальной раной не закрывают, а

дренируют лентой из резиновой перчатки. Затем накладывают сухую стерильную по-

вязку на рану. В сустав вливают 100 000—200 000 Е пенициллина. Это можно повторять

в течение нескольких последующих дней.

Лечение резанных ран

Обычно это раны с гладкими краями и небольшой контуженной областью около

них. При этих ранах могут быть повреждены кровеносные сосуды и нервы. Их легко

обрабатывать, и они быстро заживают. Необходимо иссечь небольшой слой по краям ра-

16 Оперативная ортопедия и травматология

122

Хирургическое лечение ран

ны и послойно зашить ткани (рис. 109). В глубине накладывают швы из тонкого кетгу-

та, а кожу шьют нитками. При необходимости (если ткани сильно загрязнены) можно

вставить нитевидный дренаж.

Лечение рвано-ушибленных ран

При таких ранениях ткани находятся в гораздо более

плохом состоянии, чем при первых двух видах. Это создает

условия для развития инфекции. Поэтому здесь необходима

более тщательная и более расширенная первичная хирур-

гическая обработка ран, т.е. более широкое иссечение тка-

ней с целью удаления всех нежизнеспособных частей. В

соответствии со степенью повреждения тканей и возмож-

ностью хорошей первичной обработки, хирург решает,

можно ли будет закрыть рану или следует ее оставить от-

крытой и несколько дней спустя приступить к вторичному отсроченному зашиванию.

Когда при этих ранах повре>.сдены и кости, то, несмотря на тщательную обработку

области ранения, всегда существует опасность инфекции. Вот почему мы придерживаемся

мнения, что в этих случаях, после старательной хирургической обработки раны, ее не сле-

дует зашивать. В ткани около раны вводят 200 000—500 000 Е пенициллина. Если рана

очень загрязнена и первичная хирургическая обработка не полная, рекомендуется дре-

нировать рану резиновой дренажной трубкой, через которую ежедневно можно вводить

раствор пенициллина.

Рис. 109. Экономное иссе-

чение краев чистой

и свежей раны

Лечение огнестрельных ран

В 1847 году Н. И. Пирогов обратил внимание на факт, что если обработать огне-

стрельные раны хирургически, расширяя их путем рассечения кожи, подкожной клет-

чатки и фасций, они зарастают легче и с меньшим количеством осложнений, чем необра-

ботанные таким способом раны. Благодаря этим взглядам, Пирогов стал родоначальни-

ком первичной хирургической обработки ран, полученных на войне. Конечно, между

первичной обработкой раны по Пирогову и ее первичной обработкой в настоящее время

есть разница, но она не существенна. Основной принцип остается один — раны обра-

батывают первично, не з а ш и в а я и х , оставляя их широко открытыми.

Этот принцип военно-полевой хирургии действителен ив настоящее время. Военно-

временные раны обрабатывают хирургическим путем и их не зашивают. Исключение

составляют только некоторые раны на лице и черепе, которые можно зашить после хи-

рургической обработки.

Здесь м ы опишем технику п е р в и ч н о й х и р у р г и ч е с к о й о б р а б о -

т к и р а н . Перед тем, однако, мы остановимся на вопросе о так называемой хирурги-

ческой анатомии раненой конечности, так как 70% ранений во время войны получены

в области конечностей.

Ввиду различных физических свойств отдельных тканей человеческого тела при

ранении огнестрельным оружием (особенно осколками) получаются самые разнообразные

поражения, многие из которых являются результатом непосредственного удара ранящего

снаряда, а другие — сотрясения окружающей ткани. Таким образом, наиболее харак-

терной чертой этих контузных поражений являются паренхиматозные кровотечения с

гематомами.

Рана на коже бывает весьма разнообразной. Естественно, выходное отверстие всег-

да больше. При огнестрельных ранениях, в зависимости от снаряда, причинившего ра-

нение, различают точковидные и рваные кожные раны. Если при этом произошло и раз-

дробление кости, выходное отверстие может быть очень большим, с разорванными кра-

ями, вследствие того, что костные осколки, которые увлечены ранящим снарядом, вы-

ходят из раненой конечности.

Проходя через фасцию конечности, ранящий снаряд пробивает в ней небольшую

щель.

Лечение огнестрельных ранений

123

При огнестрельных ранениях также значительно повреждаются мыщцы. В соот-

ветствии с их различной сократимостью при ранении в мышцах образуются значитель-

ные карманы, которые увеличивают возможность развития инфекции.

При огнестрельных ранениях могут пострадать и сосуды (это касается более круп-

ных сосудов, так как при каждом ранении мягких частей мелкие кровеносные сосуды

всегда разорваны и иногда причиняют сильные кровоизлияния). Крупные сосуды мо-

гут быть контужены, размозжены и частично или полностью разорваны. Во время опе-

рации их надо перевязывать. В более редких случаях приходится зашивать кровеносный

сосуд.

И при этом виде ранений также наблюдаются повреждения костей. Эффект получа-

ется различным в соответствии с тем, куда попадет ранящий снаряд — в метаэпифиз, где

кость богата спонгиозой, или в эпифиз, где кость состоит из мощного кортикалиса. Эпи-

физы и метафизы легко пропускают ранящий снаряд, и в них могут получиться настоя-

щие дырки. Диафизы, однако, тверды и, раздробляясь, дают множество мелких фраг-

ментов — щепок, которые со своей стороны превращаются в так называемые в т о -

р и ч н ы е р а н я щ и е с н а р я д ы. Они. вместе с ранящими снарядами внедряются

в окружающие мышцы, а небольшая часть их выходит наружу через выходное отверс-

тие вместе с другими тканями и инородными телами. Костный мозг в месте перелома

разрушается и заполняется кровью.

Нервы являются самыми устойчивыми в отношении ранения. Будучи эластически-

ми, они ускользают от непосредственного давления. Они могут быть контужены и

частично и полностью разорваны. Во всех случаях нервы надо зашивать.

Огнестрельные ранения конечностей бывают двух видов: с повреждением костей

или без такового. Кроме того, они бывают еще слепыми, проникающими и каса-

тельными.

При этих ранениях суставы, ввиду своего сложного устройства, дают самую раз-

нообразную патологоанатомическую картину. Иногда через сустав проходят ранящие

снаряды, поражающие только мягкие ткани. В других случаях снаряд пронизывает и

костные элементы сустава. В-третьих — ранящий снаряд разрушает и суставной и кост-

ный элементы, а есть случаи, когда бывает вскрыт и разрушен весь сустав.

Как при ранениях мягких частей, так и при ранении костей и суставов необходима

первичная обработка пораженной области. В этом направлении различают: первичную

хирургическую обработку ранений мягких тканей и кости и первичную хирургическую

обработку ранений суставов.

Первичная хирургическая обработка мягких тканей и кости

Первичную обработку ран следует проводить под общим, спинномозговым или

местным обезболиванием. Чаще всего применяют футлярную анестезию. Больной дол-

жен быть выведен из состояния шока. При наличии кровопотери необходимо предвари-

тельно перелить кровь. Предпочтительнее производить операцию на ортопедическом сто-

ле, позволяющем манипулировать на конечности со всех сторон. Обработку" области ра-

ны надо делать на операционном столе в предоперационной комнате.

Область, которую предстоит оперировать, моют теплой мыльной водой и щеткой,

после чего смазывают йод-бензином, спиртом и йодом. При этом надо следить, чтобы

в рану не затекла вода, для чего ее зашивают нитками или скобками МлсЬеРя только

на время мытья. Мыть надо не только область около раны, а циркулярно всю конеч-

ность, так как неизвестно, где придется делать противоразрез и в какое направление

заведет нас раневой канал. Мыть водой с мылом следует в течение 5—10 минут. Во вре-

мя операции в операционной должно быть обеспечено достаточное количество света,

чтобы можно было хорошо различить малейшее повреждение тканей, учитывая, что

придется работать и в глубине. Ширина разреза зависит от мышечной массы и ранения —

там, где мышечная мчсса большая, например, в верхней части бедра, оперативная рана

должна быть больше.

Моменты операции следуют, короче говоря, по следующей схеме:

1. Внимательное иссечение кожи до 0,5 см около раны, с целью получить длин-

ную эллипсовидную рану по продольной оси конечности (рис. НО, а). Круглые эксцизии

следует избегать. Смена инструментов и перчаток.

124

Хирургическое лечение ранений суставов

2. Иссечение апоневроза и мышечной массы. Удаление всех загрязненных и кон-

туженных тканей. Широкое расщепление апоневроза. Вскрытие раневых карманов и

иссечение их краев (рис. НО, б), смена инструментов и перчаток.

Рис. 110. Первичная хирургическая обработка раны

а — иссечение кожи; 6 — иссечение мышцы

Рис. 111. Удаление свобод-

ных костных фрагментов при

первичной обработке ран

3. Обработка кости. Кость очищают и края ее резецируют. Если костномозговой

канал загрязнен, его кюретируют. Свободные костные фрагменты удаляют (рис. I l l ) , a

прикрепленные к периосту и мышцам костные осколки оставляют как „строительный

материал".

4. Перевязка сосудов кетгутом или самыми тонкими нитками.

5. Стремление покрыть нервы и кровеносные сосуды мышцей. При их поражении

обязательна перевязка сосудов и шов нервов.

6. Шов краев раны за мышечный слой, чтобы образовалась „рана-воронка".

7. Если ранящий снаряд создал входное и выходное отверстия — отдельная обра-

ботка ран и соединение их для образования широкого раневого канала от одного до дру-

гого отверстия.

8. Глухая гипсовая повязка без подкладки.

9. Вставление в обработанную таким образом рану самого тонкого катетера Не-

латона для орошения пенициллином. Зашивание раны.

При современном массовом производстве пенициллина и при наличии достаточ-

ного опыта в области лечения гнойных инфекций и ранений в мирное время, внедрение

пенициллинотерапии в максимальном размере при лечении огнестрельных ранений в во-

енное время будет выражением правильного понимания этой проблемы.

Первичная хирургическая обработка суставов

Техника здесь следующая: чаще всего под общим, реже под спинномозговым или

местным обезболиванием и обязательно под гемостазом при помощи жгута иссекают кож-

ные края раны и удаляют все контуженные ткани около нее на расстоянии 0,5 см. Дос-

тигнув капсулы, ее также вскрывают, если нужно, расширяют, проникают в сустав и

удаляют инородные тела и костные осколки. После этого, если анатомические возмож-

ности капсулы сустава позволяют это, ее зашивают. Кожу над нею не зашивают. Если

повреждения кости очень велики, еще при этом этапе переходят к первичной резекции

сустава, который оставляют открытым, хотя и с суженными, но все же открытыми кож-

ными разрезами. Следует дренирование около костей катетером Нелатона для орошения

пенициллином и наложение глухой гипсовой повязки.

Хирургическое лечение ранений суставов

125

Хирургическое лечение ранений суставов

Ранения суставов могут быть вызваны колющими предметами—иглами, колючками,

щепками, финками или огнестрельными снарядами. В первом случае ранения — точко-

видные. В редких случаях сустав бывает широко вскрыт. Во втором случае, хотя и реже,

встречаются ранения пулей, отверстия которых невелики. В большинстве же случаев

огнестрельные ранения сопровождаются широко разорванными мягкими тканями и по-

вреждениями костей. Поражения при них более тяжелые.

В эту группу следует отнести также большие рвано-ушибленные поражения суста-

вов, внутрисуставные раздробленные переломы и открытые переломы суставов.

Поведение хирурга при этих двух видах ранений не одинаково. С другой стороны,

важным моментом в лечебном плане является и время, истекшее от момента ранения до

обращения больного к врачу. Эти моменты должны руководить лечащим хирургом в

таких случаях. Он должен:

1. Предотвратить появление инфекции.

2. Преодолеть инфекцию, если таковая уже существует.

3. Сохранить подвижность сустава.

4. Спасти конечность и прежде всего — спасти жизнь больного.

При ранениях суставов, вследствие которых больной обратился за врачебной по-

мощью непосредственно или через несколько часов после травмы, предпринимается сле-

дующее :

а) Пункция сустава и эвакуация его содержимого, если оно имеется. Введение в

сустав антибиотиков — пенициллина или сульфамидов — и строгая иммобилизация ко-

нечности в гипсовой шине на несколько дней.

б) Если, несмотря на принятые меры, появятся симптомы воспаления, делают эва-

куирующие пункции каждые 2—3 дня с введением антибиотиков в сустав, а так'же их

вводят и парентерально.

в) Если, несмотря на принятые меры, воспаление не стихнет за 7—8 дней, надо

приступить к артротомии, а позже и к резекции сустава.

Если больной обратился за врачебной помощью позже, при соответствующих проя-

влениях воспаления или настоящей флегмоне сустава, поступают так, как указано в пре-

дыдущих двух случаях.

При больших поражениях суставов, которые, как мы сказали, могут быть резуль-

татом огнестрельных или травматических повреждений, поведение хирурга должно быть

следующим:

В первые часы после ранения производят тщательную хирургическую обработку

сустава. Удаляют все контуженные нежизнеспособные ткани и инородные тела. Про-

мывают сустав физиологическим, новокаиновым и затем сульфамидным растворами.

Капсулу зашивают, оставляя остальные ткани над нею незашйтыми.

При многих огнестрельных ранениях достаточно только удалить инородное тело и

иссечь пораженную ткань около него, чтобы получить хороший эффект.

Если суставные элементы так серьезно повреждены, что невозможно создать бо-

лее или менее годную поверхность сустава intraoperationem, советуют предпринять эко-

номную субпериостальную резекцию сустава.

В случаях, когда инфекция сустава налицо, можно сделать следующее: широко

вскрыть сустав, удалить все некротические элементы, т.е. предпринять атипичную ре-

зекцию, резекцию с выскабливанием.

Мы рекомендуем в таких случаях провести сразу типичную резекцию сустава.

В обоих случаях сустав оставляют широко открытым и дренированным, строго им-

мобилизованным в гипсовой повязке, охватывающей и оба соседних сустава.

У больных с обширными разрушениями сустава, с выраженной уже фистульной

инфекцией, поддерживаемой инородными телами или секвестрами, иногда бывает доста-

точно экономно удалить поддерживающие фистулы мертвые ткани и инородные тела,

чтобы ликвидировать инфекцию.

ШЕЯ

АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Шея занимает пространство, расположенное между основанием нижней челюсти —

basis mandibulae, соединенным с linea nuchalis terminalis сверху и сзади, а снизу грани-

ца проходит по линии, которая соединяет обе ключицы, акромион и spina scapulae, сзади

к processus spinalis 7-го шейного позвонка. Поперечный разрез этой нижней области

шеи имеет эллиптическую форму, в то время как наверху он почти круглый.

Внешний вид шеи зависит от того, короткая ли она или длинная —^ с одной сто-

роны, и наличия подкожной жировой клетчатки — с другой. У мускулистых людей фор-

ма шеи пластическая, и на ней видно несколько характерных возвышений и углублений.

Прежде всего с обеих сторон шеи за ухом, под кожей, видны две мощные струны, кон-

вергирующие по направлению к грудной кости и представляющие собой проекции обоих

мускулов sternocleidomastoidei. Спереди, по середине шеи выступает гортань. Сзади, от

затылка к акромиону и extremita acromialis claviculae, отходят в стороны два веерооб-

разньГх возвышения, которые очерчивают ясно видимый треугольник, образуемый т.

trapezius. От os hyoides (hyoideum), направляясь к середине ключицы, проходя под т.

sternocleidomastoideus, находится проекция m. omohyoideus. На шее имеются несколько

характерных областей и треугольников, которые важны для оперативной медицины и

служат руководящими оперативными ориентирами. Эти ориентиры следующие:

Фронтальная плоскость, проходящая через оба procc. mastoidei, передние края

mm. trapezii и оба акромиона, делит шею на две области — переднюю и заднюю. Заднюю

область, или так называемую regio nuchae, занимают дужки — procc. spinosi — и вся

затылочная мускулатура. Передний отдел шеи занят телами позвонков, большим чис-

лом различно расположенных небольших мышц, между которыми находятся важные

для жизни органы — кровеносные сосуды, нервы, trachea, oesophagus и др.

Передний отдел делится на следующие области:

1. Regio colli mediana (medialis). Эта область находится около срединной линии и

делится в свою очередь на несколько более малых областей, расположенных от крани-

ального к каудальному направлению следующим образом: regio submentalis, regio hyoi-

dea, regio subhyoidea, regio laryngica, regio thyreoidea и regio trachealis.

2. Trigonum submandibulare, который ограничивается основанием нижней челюс-

ти и обоими брюшками m. biventer mandibulae (digastricus). Поверхностно в этом треу-

гольнике располагается подчелюстная слюнная железа (gl. submandibularis) и лицевая

артерия (a. facialis).

3. Trigonum caroticum, который ограничивается venter mastoideus m. biventris man-

dibulae — с краниальной, m. omohyoides — с каудальной стороны и передним краем т.

sternocleidomastoideus — с дорзальной. Через этот треугольник проходит a. carotis com-

munis и частично v. jugularis interna, а между ними — n. vagus.

4. Trigonum colli laterale — наружный треугольник шеи. Он заключен между зад-

ним краем m. sternocleidomastoideus, передним краем т. trapezius и краниальным краем

ключицы. Этот большой треугольник разделен на два небольших ходом m. omohyoi-

deus: на краниальный — trigonum omotrapezoideum и каудальный — trigonum omocla-

viculare. Область последнего треугольника вогнута внутрь и называется еще fossa supra-

clavicularis major. В ней находятся а. и v. subclavia и pi. brachialis.

17 Оперативная ортопедия и травматология

130

Анатомические данные

Рис. 112. Фасции шеи в горизон-

тальной распиле

5. Regio sternocleidomastoidea находится между передним и задним краем m. ster-

nocleidomastoideus. Она охватывает всю ширину мышцы от ргос. mastoides до грудной

кости и медиальной части ключицы.

В области шеи, за исключением fascia colli subcutanea, которая является частью об-

щей подкожной фасции и окружает m. platysma, находятся три хорошо обособленные

фасции. Они окружают мышцы и образуют отдельные фасциальные мешки, сросшиеся

друг с другом. Они имеют большое значение при рас-

пространении нагноений (рис. 112).

1. Fascia colli superficialis (fascia colli propria)

начинается от основания нижней челюсти — basis

mandibulae — проходит над os hyoides, с корпусом

которой она срослась, и достигает до краниального

края sternum'a и обеих ключиц, где она соединяется с

fascia pectoralis superficialis. По переднему краю т.

sternocleidomastoideus она расщепляется, окружает

мышцу самостоятельным, хорошо закрытым влагали-

щем, и по ходу его заднего края оба листка вновь

соединяются. Дорзально, по переднему краю m. tra-

pezius, она продолжается в fascia nuchae.

2. Fascia colli media начинается OTOS hyoides. Она

плотно срослась с поверхностной фасцией шеи кау-

дально рядом с isthmus gl. thyreoideae. Оттуда по на-

правлению книзу фасции разделяются, причем сред-

няя фасция шеи отправляется к задней поверхности

грудины и обеим ключицам, где и заканчивается. Про-

странство, заключенное между обеими фасциями, простирается с обеих сторон за mm.

sternocleidomastoidei, оно заполнено рыхлой соединительной тканью, венозными и лим-

фатическими сосудами, и называется spatium suprasternale. Средняя фасция шеи об-

разует самостоятельные влагалища каудальных подъязычных мышц: sternohyoideus,

sternothyreoideus, thyreohyoideus и omohyoideus.

3. Fascia colli profunda (praevertebralis) начинается от основания черепа позади гло-

тки — pharynx — перебрасывается каудально перед глубокими мышцами шеи — mm.

longus colli, longus capitis, scaleni, — прикрепляется к procc. costotransversarii шейных

позвонков и соединяется дорзально с fkscia nuchae. Каудально глубокая фасция шеи про-

должается как fascia endothoracica. Между ней и средней фасцией шеи находится рых-

лая соединительная ткань, через которую проходят пищевод, трахея, сонные артерии

(аа. carotides communes, внутренние вены горла, vv. jugulares internae, nn. vagi и т.д.).

Около этих органов из соединительной ткани дифференцируются сравнительно плотные

хорошо обособленные оболочки. Между глоткой и пищеводом, с одной стороны, и те-

лами шейных позвонков, с другой, находится spatium praevertebrale, которое каудально

прямо переходит в заднее средостение •— mediastinum dorsale.

Кожа на regio sternocleidomastoidea эластичная, мягкая и подвижная. V. jugula-

ris superficialis dorsalis (v. jugularis externa) пересекает косо m. sternocleidomastoidea,

начинаясь в области ушной мочки и идя к середине краниального края ключицы. Там

она пробивает поверхностную фасцию шеи и вливается в v. subclavia, чаще всего вместе

с v. jugularis superficialis ventralis. Последняя также проходит по поверхностной фасции

шеи в regio colli mediana и отправляется от подбородка в направлении к ключице. Они

часто видны под кожей как синие тяжи. Их надо иметь в виду при операциях на мышце,

и их можно перевязывать. Вся мышца покрыта фасцией, которая является вместе с-тем

ее влагалищем. В нижнем ее конце, непосредственно за задним листком влагалища, зале-

гают большие кровеносные сосуды — a. carotis communis и v. jugularis interna. Это опас-

ная зона! Она находится близко от места, где перерезают мышцу при кривошее. Вот по-

чему мы рекомендуем перерезать мышцу ad oculos,a не делать подкожной тенотомии. Мы-

шца в ее нижней части разделяется на две ножки — pars sternalis и pars clavicularis. Боль-

шие кровеносные сосуды проходят сзади, за ключичной частью, в нижнем участке мы-

шцы, за мышцей по ходу ее средней части, а в ее верхней части — глубоко под перед-

ним краем.

Лигатуры артерий шеи

131

Plexus brachialis находится между m. scalenus ventralis и medius, в виде 3—4 ство-

лового нервного пучка с направлением к середине ключицы, где он приближается к а.

subclavia,H вместе с ней проходит под ключицей к подмышечной впадине. Эта область

интересна ввиду существования двух небольших артерий — a. trans versa colli и a. supra-

scapularis (transversa scapulae), пересекающих поперек сплетение, и которые надо щадить

при невролизах сплетения, но, в крайнем случае, их можно перевязать.

Эта область представляет собой довольно большую опасность для оператора при

удалении дополнительного шейного ребра, так как все вмешательство сосредотачивается

в нижнем полюсе шеи, где находятся а. и v. subclavia, aa. transversa colli et suprascapu-

laris и pi. brachialis. A. subclavia находится непосредственно за m. scalenus ventralis на

первом ребре, а перед мышцей лежит v. subclavia. Посередине шеи, за мышцами sterno-

hyoideus, sternothyreoideus и omohyoideus, находится щитовидная железа. За нею распо-

ложены паратиреоидные железы. Атипичная локализация паратиреоидных желез не-

редкое явление, и оператор должен это всегда иметь в виду. Паратиреоидных желез че-

тыре, величиной они с горошину и толщиной около 2 мм. Расположены они попарно

за обеими долями щитовидной железы, очень близко к п. recurrens и ветви a. thyreoi-

dea caudalis. Чтобы их найти, надо взять щитовидную железу за ее наружный край и

отвернуть ее к срединной линии.

A. carotis communis проходит совсем близко от наружного края щитовидной же-

лезы и слегка покрывается, ею. Наличие ее заставляет нас быть всегда особенно вни-

мательными.

ЛИГАТУРЫ АРТЕРИЙ ШЕИ

Лигатура a. carotis communis

A. carotis communis берет начало справа от truncus anonymus, который выходит из

arcus aortae и дает два разветвления a. subclavia dex. и a. carotis communis dex. Слева а.

carotis communis и a. subclavia начинаются по отдельности от arcus aortae; поэтому левого

truncus anonymus нет. Идя кверху по обеим сторонам шеи, правая и левая a. carotis com-

munis разветвляются на уровне os hyoideum на a. carotis externa и interna. По мнению Г. А.

Орлова и Л. М. Плюсиной это разветвление в 50% случаев находится на разном уров-

не. Различить a. carotis interna от externa легко, зная, что a. carotis interna не дает развет-

влений в области шеи и вне черепа, а только внутри его, и, что все кровообращение на

шее осуществляется a. carotis externa и ветками a. subclavia.

A. carotis communis почти целиком закрыта: на ней лежат боковая доля щитовид-

ной железы и мышцы sternothyreoideus и sternocleidomastoideus. Только в самой верхней

ее части она расположена более поверхностно, но там уже она разветвляется. Соотноше-

ния между a. carotis communis и m. sternocleidomastoideus такое, что внизу она находится

под этой мышцей, а верхняя ее часть —у внутреннего края мышцы. A. carotis communis

имеет общее влагалище с v. jugularis interna, которая проходит рядом с нею. За артерией

находится п. vagus (рис. 113).

Перевязка a. carotis communis дает приблизительно в 20—30% случаев изменения в

мозгу и 10—20% смертности (проф. П. Стоянов). Чтобы избежать этих осложнений,

рекомендуется предварительная компрессия артерии в течение нескольких — до 48 ча-

сов (Джанелидзе) или этапная лигатура при уменьшенной циркуляции крови (Б. Хаджи-

стамов).

П о к а з а н и я : ранения, аневризмы, нагноения, разъедающие стенки сосудов,

или новообразования.

Л и н и я о п е р а т и в н о г о р а з р е з а : от processus mastoideus до внутрен-

него инсерционного края m. sternocleidomastoideus на sternum'e.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, с подложенной под

плечи подушкой и запрокинутой назад и набок головой.

О б е з б о л и в а н и е . Общее (по возможности интратрахеальное катетером, при-

чем в то же время дают и кислород) или местное.

Т е х н и к а . Делают кожный разрез по переднему краю m. sternocleidomastoi-

deus длиной 6—7 см на уровне os hyoides, не достигая на 3—4 см грудины.

132

Операции на m, sternocleidomastoideus и m. scalenus

После рассечения кожи перерезают платизму. После этого перерезают влагалище

m. sternocleidomastoideus и при помощи расширителя отводят его в сторону. За задним

листком влагалища просвечивается артерия и видны ее пульсации, которые можно про-
щупать, нажимая пальцем. В косом направлении видны просвечивающие волокна т.

omohyoideus. Под защитой желобоватого зонда влагалище рассекают по длине и сразу

становятся обозримыми a. carotis communis, v. jugularis interna и п. vagus. Внимательно,

тупым способом отделяют артерию, подхватывают ее иглой Dechamps'a и перевязывают

по общим правилам — в направлении грудной кости двумя лигатурами, а в направлении
головы — одной. Между лигатурами артерию перерезают. Накладывают швы на кожу.

Лигатуры аа. carotis interna et externa

П о к а з а н и я : ранения и аневризм a. carotis communis и аа. carotis interna et

externa, злокачественные опухоли и гемангиомы паратонзиллярных пространств.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подушкой под пле-

чами и повернутой в здоровую сторону головой.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное с обильной инфильтрацией по Виш-

невскому.

Т е х н и к а : Делают кожный разрез длиной 8 см по переднему краю m. sterno-

cleidomastoideus в верхней части шеи, непосредственно (на 2 см ниже) под proc. mastoi-

deus (рис. 113). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, platysma myoides и вскрывают

влагалище m. sternocleidomastoideus и капсулу околоушной железы. Перевязывают v.

facialis communis. Тупым способом вскрывают m. digastricus и т. stylohyoideus. Покры-

вающие их фасции рассекают, и в глубине обнажается бифуркация a. carotis communis.

Чтобы определить, которая из, двух ветвей a. carotis interna и которая externa, руковод-

ствуются следующим признаком:

1. A. carotis interna не дает разветвлений вне черепа, в то время как от a. carotis

externa отходят ветви к черепу.

2. Если прижать одну из ветвей бифуркации a. carotis communis к позвоночнику, и

при этом исчезнут пульсации a. maxillaris externa, которые прощупываются по переднему

краю m. masseter, значит прижата a. carotis externa и следовательно другая ветвь — а.

carotis interna.

После идентифицирования артерии, которую хотят перевязать, подхватывают ее

иглой Дешана и перевязывают, Если размеры операционного поля не достаточны, его

можно расширить кверху, приподнимая околоушную железу, п. hypoglossus и заднее

брюшко m. digastricus, который можно рассечь.

Перевязка a. carotis interna дает 25% смертности и в 40% приводит к расстройст-

вам функции головного мозга (Созон-Ярошевич).

Перевязка a. carotis externa не вызывает никаких нарушений. Ее следует пере-

вязывать над местом отхождения a. thyreoidea superior.

ОПЕРАЦИИ НА M. STERNOCLEIDOMASTOIDEUS И M. SCALENUS

Рассечение m. sternocleidomastoideus в его нижней части

П о к а з а н и я : Кривошея мышечного или нервного происхождения. При спас-

тическом параличе оперируют спастическую мышцу, а при вялом — здоровую.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подушкой, подло-

женной под плечи. Голова висит и повернута в ту сторону, мышцу которой не предстоит

оперировать. Шея вытянута. При этом положении m. sternocleidomastoideus натягива-

ется и под кожей хорошо очерчиваются обе его ножки.

О б е з б о л и в а н и е . Местное (для детей старшего возраста) и общее (для млад-

шего возраста).

Т е х н и к а . На 2 см выше ключицы, непосредственно над обеими ножками мыш-

цы, делают трехсантиметровый, параллельный ключице, кожный разрез. После рассе-

чения кожи вскрывают влагалище грудинной части мышцы и под нее вводят желобо-

Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 8