Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.)

Операции на m. sternocleidomastoideus и m. scalenus

133

ватый зонд, по которому и перерезают грудинную ножку мышцы (рис. 114). После это-

го аналогичным образом рассекают ключичную ножку мышцы. Если в глубине оста

нется несколько мышечных волокон, их легко разорвать, наклоняя голову еще больше

Рис. 114. Перерезывание m. sternocleidomastoideus в нижней

и верхней его частях

набок и назад. Рану зашивают и голову фиксируют в положении, обратном то-

му, которое она имела до операции. Для этого используют большую гипсовую повязку,

типа „Минерва", на 15 дней.

П о с л е о п е р а т и в н о е л е ч е н и е . После снятия гипсовой повязки начи-

нают двигать голову в разные направления, делают легкие массажи и 10—15 ванн. Ре-

зультаты бывают отличные.

Рассечение мышцы в ее верхней части

Lange предлагает с эстетической точки зрения делать тенотомию мышцы у ее верх-

него конца, за ухом — на 3 см ниже proc. mastoideus.

П о к а з а н и я . Такие же, как и при нижней тенотомии.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больного укладывают в то же положение, как

и при нижней тенотомии.

О б е з б о л и в а н и е . Местное или общее.

Т е х н и к а . Делают 3—4-сантиметровый кожный разрез непосредственно на

верхней части мышцы, на уровне угла нижней челюсти. После рассечения влагалища

мышцы ее приподнимают желобоватым зондом Кохера и рассекают на нем (рис. 114).

Накладывают швы на кожу.

П о с л е о п е р а т и в н о е л е ч е н и е . Такое же, как и при нижней тенотомии.

134

Операции на m. sternocleidomastoideus и m. scalenus

Другие методы рассечения m. sternocleidomastoideus

/. Биполярная тенотомия Putti. В известных случаях рецидивов V. Putti предла-

гает кроме реинтервенцйи в нижней части мышцы, при которой удаляют все сращения

в результате старой операции, освежать края мышцы на месте тенотомии и удалять верх-

нюю часть мышцы, размером приблизительно в 2 см, под proc. mastoideus. В резуль-

тате этой операции мышца остается висеть без инсерционных точек и, следовательно, не

способна сокращаться. Остальную среднюю часть мышцы сохраняют для поддержива-

ния формы шеи (рис. 114).

2. Полное удаление мышцы. При тяжелых Рубцовых формах кривошеи можно

получить успех при полном удалении мышцы. Кожным разрезом по ходу мышцы обна-

жают ее и полностью удаляют. Scaglietti удаляет мышцу двумя разрезами — верхним и

нижним, — причем мышцу он отделяет тупым способом в подкожной части между обоими

разрезами и выдергивает через один из них.

Рассечение m. scalenus anterior

П о к а з а н и я . Шейное ребро, синдром скаленусов.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с приподнятыми пле-

чами, вытянутой шеей, с наклоненной в противоположную сторону головой.

О б е з б о л и в а н и е . Местное — 0,50 % раствором новокаина или общее.

Т е х н и к а . По середине ключицы делают пятисантиметровый кожный разрез,

начинающийся на 2 см над ней и слегка направленный кнаружи. После разреза кожи

Рис. 115. Перерезывание m. scalenus anterior

обнажается наружный край m. sternocleidomastoideus, который отводят внутрь. В глубине

разреза обнажается пространство, заполненное жировой тканью, которую удаляют ту-

пым способом. После ее удаления обнажается передняя сторона m. scalenus anteiior вме-

Удаление дополнительного шейного ребра 135

сте с расположенным над ним п. phrenicus, который проходит с верхне-наружной сто-

роны к нижне-внутренней. Нерв оттягивают в медиальном направлении. Непосредствен-

но под мышцей в ее нижней части находится a. subclavia, пульсации которой прощу-

пываются, и виден выходящий из под мышцы ее край, направляющийся вбок и книзу.

Чтобы не поранить артерию, желобоватый зонд проводят внимательно под мыш-

цей и на нем рассекают мышцу. После рассечения видно, как прижатая между инсерци-

онными ножками mm. scalenus anterior и posterior артерия освобождается. Этим закан-

чивается операция (рис. 115).

Если одновременно с этим надо удалить и шейное ребро, операция продолжается.

Техника этой части операции описана в следующей операции для удаления шейного ре-

бра. Накладывают швы на кожу.

Операция не всегда дает хороший результат.

УДАЛЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ШЕЙНОГО РЕБРА *

Передний доступ

П о к а з а н и я. Дополнительное шейное ребро только при наличии циркуля-

торных и нервных нарушений.

При этих операциях следует предпочитать передний доступ.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подушкой под пле-

чами. Голова слегка повернута в противоположную сторону.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х и и к а. Проводят десятисантиметровый кожный разрез на 2 см выше клю-

чицы и параллельно ей (как при перевязке a. subclavia). Внутренний угол разреза кон-

чается у наружного края m. sternocleidomastoideus, проходя над всей грудинной частью

.мышцы.

После рассечения кожи и достижения m. sternocleidomastoideus перерезают его

ключичную часть. Находящийся здесь, проходящий изнутри кнаружи m. omohyoideus

рассекают целиком. В глубине показывается жировая ткань, находящаяся над m. sca-

lenus anterior. Удалив ее тупым способом при помощи анатомического пинцета, обна-

жают m. scalenus anterior и проходящий над ним п. phrenicus. Под мышцей и первым ре-

бром находится a. subclavia. N. phrenicus отводят внимательно экартером Farabeuf'a

вместе с рассеченным m. sternocleidomastoideus кнутри, по направлению к средин-

ной линии.

В наружном углу раны виден plexus brachialis, который отводят кнаружи расшири-

телем. Находящиеся здесь две a. transversa colli и a. transversa scapulae перевязывают.

-M. scalenus anterior подхватывают зондом и рассекают, в результате чего обнажают а.

subclavia. Ее подхватывают крючком или марлевой лентой и отводят кпереди и книзу.

Таким образом обнажают первое ребро И прикрепленное к нему или только соприкасаю-

щееся с ним дополнительное шейное ребро. Его внимательно перерезают маленькими

костными ножницами или „скусывают" кусочек по кусочку вместе с надкостницей щип-

цами Люэра (рис. 116). Это делают, чтобы резецированное ребро не восстановилось.

Вся операция ч р е з в ы ч а й н о д е л и к а т н а я и требует точного знания анато-

мии этой области.

Анатомическую рану восстанавливают в обратном порядке. Частично рассеченный

m. sternocleidomastoideus зашивают и затем накладывают глухие швы на кожу. Ре-

зультаты этой операции — хорошие.

Задний доступ

Этот доступ для удаления дополнительного шейного ребра используют редко. Он

не дает достаточно возможности манипулировать около верхушки ребра, а в случаях до-

полнительного шейного ребра, сросшегося с первым ребром или грудиной, вовсе не-

применим. Только совсем короткие дополнительные шейные ребра доступны удале-
нию таким способом.

136

Удаление лимфатических узлов на шее

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а животе.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное.

Т е х н и к а . Паравертебральным разрезом длиной 8—10 см, на 2—3 см отсту-

пя от proc. spinosus, на уровне VII шейного позвонка, проникают через мышечную

Рис, I 16. Удаление дополнительного шейного ребра

массу и обнажают procc. transveisi VI и VII шейных позвонков. Резецируют их щип-

цами Лгоэра. После этого костодержателем захватывают дополнительное ребро и вни-

мательно удаляют его, пользуясь преимущественно тупым способом отпрепарирования.

УДАЛЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ НА ШЕЕ

Операция но методу Дьяконова

П о к а з а н и я . Метастазы при опухолях руки (в таком случае операция явля-

ется первым или последним этапом общей операции — ампутации или вычленения

конечности), запущенный склероз, туберкулез лимфатических узлов. В последнем слу-

чае, хотя туберкулез лимфатических узлов является не изолированной формой, а частью

общего туберкулезного заболевания, вместе с общим лечением прибегают и к оператив-

ному вмешательству. В настоящее время ото становится все более ВОЗМОЖНЕЛ.М под за-

щитой стрептомицина.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подушкой под плеча-

ми и повисшей назад головой, повернутой в сторону, противоположную здоровой.

Т е х н и к а . Кожный разрез имеет форму буквы Z (рис. 117). Его ведут от

середины половины нижней челюсти на 1 см под ее нижним краем и параллельно ему,

до переднего края m. sternocleidomastoideus. После этого резко поворачивают вниз и

следуют по переднему краю этой мышцы и, не доходя на 2 см до ключицы, снова

Удаление лимфатических узлов на шее

137

резко поворачивают назад параллельно ключице до переднего края m, trapezius. Та-

ким образом, после рассечения кожи образуются два лоскута — верхний и нижний.

Если отвести верхний лоскут кнутри, а нижний — кзади, обнажается вся передне-бо-

ковая часть шеи, что позволяет широкий оперативный доступ. При нижнем разрезе

Рис, 117. Удаление лимфатических узлов шеи по Дьяконову.

В углу — линия разреза кожи

рассекают обе части m. sternocleidomastoideus у мест прикрепления их к грудине и клю-

чице, так что в состав нижнего лоскута входит и дезинсерированная выше мышца.

Мы используем рекомендуемый В. Ю. Созон-Ярошевичем способ проведения

этой операции по частям: выкроить верхний лоскут, обнажить и удалить лимфатичес-

кие узлы из подчелюстной области и лишь после этого использовать нижний угол

разреза. В нижнем углу разреза рассекают и m. sternocleidomastoideus. Но так как эта

мышца получает свою иннервацию от п. accessorius (который проникает в верхнюю

часть мышцы), функция мышцы после временного его рассечения в нижнем углу

разреза не страдает.

После рассечения кожи вместе с m. myoides в верхней половине разреза, обнажают

и рассекают вторую фасцию шеи, образующую капсулу подчелюстной железы.

Капсулу вскрывают, а железу удаляют. Если нужно, после перевязки, пересечения

и,удаления огибающей ее v. i'acialis ant., обнажают клетчатку и лимфатические узлы,

которые также удаляют. При их отделении надо следить, чтобы не поранить а. та-

xillaris ext., огибающую подчелюстную железу сверху и переходящую на край ни-

жней челюсти непосредственно перед m. masseter. В задней части разреза проходят,

закрывая операционное поле, v. facialis communis и впадающие в нее венки, которые

могут быть перерезаны. N. hypoglossus, спускающийся дугой вдоль заднего брюш-

ка m. digastricus и т. stylohyoideus, необходимо всячески оберегать. Для этого его на-

до обнажить и оттеснить тупыми крючками. После удаления подчелюстной железы

и лимфатических узлов, операционное поле представляет собой нечто в роде анатоми-

ческого препарата с мышцами и нервами подчелюстной области.

Продолжая разрез по переднему краю m. sternocleidomastoideus, послойно обна-

жают покрывающую его фасцию и рассекают ее. Это дает возможность освободить

передне-внутренний край мышцы и оттянуть его, как можно больше кнаружи. После

18 Оперативная ортопедия и травматология

138 Удаление лимфатических узлов на шее

рассечения глубокого листка второй и третьей фасции обнажают сосудисто-нервный

пучок шеи. Главное внимание здесь должно быть направлено на v. jugularis int., вдоль

которой лежат окружающие ее со всех сторон лимфатические узлы. Так как при увели-

чении лимфатических узлов около них обычно развиваются спайки и сращения, очень

часто при удалении узлов наносят повреждения и стенке вены, которые могут вы-

звать кровотечение и воздушную эмболию. Поэтому узлы удаляют лишь после их от-

деления со всех сторон и после перевязки всех мелких сосудов, связанных с ними.

Когда хирург достиг в нижнем углу разреза края m. sternocleidomastoideus, он

продолжает разрез книзу и заканчивает его нижней горизонтальной частью. Рассекают

кожу, m. myoides, второй листок шейной фасции. После этого обнажают и перерезают

послойно под защитой лопаточки И. В. Буяльского m. sternocleidomastoideus и обра-

зовавшийся кожно-мышечный лоскут отводят кнаружи и назад.

В надключичной области вскрывают первое и второе клеточное пространство,

после чего кожно-мышечный лоскут оттягивают еще больше. Таким образом широко

открывают нижнюю треть v. jugularis interna и подключичную ямку, где лимфа-

тические узлы концентрируются вдоль v. subclavia. Выше и кнаружи от последней

проходит a. subclavia, показывающаяся из-за наружного края m, scalenus ant., а над

ним — pi. brachialis.

Операцию заканчивают тщательным гемостазом и наложением послойных

швов. Особенно тщательно сшивают края разреза m. sternocleidomastoideus и вторую

и третью фасции. В углы разрезов вводят марлевый дренаж на 24 часа.

К Л Ю Ч И Ц А

АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Ключица расположена по всей своей длине непосредственно под кожей и platis-

ma. Поэтому ее легко прощупывать, и исследование ее не вызывает затруднений. Рас-

положена она горизонтально у основания шеи и соединяет грудину с плечом (соответ-

ственно с лопаткой). Ключица имеет S-образную форму, выпуклая часть которой на-

ходится спереди, а вогнутая — снаружи, у плеча.

Обе ключицы вместе с лопатками образуют, так называемый, плечевой пояс,

который является основой верхней конечности. Спереди это кольцо крепко прикреп-

лено к грудине, и подвижность его незначительна, в то время как сзади такого прикреп-

ления нет, и движения там имеют довольно большую амплитуду.

Ключица покрыта мощным слоем надкостницы, которую легко отслаивать.

К верхней поверхности ключицы прикреплены две мышцы: с внутренней сторо-

ны — m. sternocleidomastoideus (pars clavicular is), а с наружной — часть m. trapezius.

К нижней поверхности ключицы также прикреплены две мышцы: с внутренней —

m. pectoralis major и с наружной — т. deltoides.

M. subclavius прикреплен к задне-нижней поверхности ключицы и является

протектором находящихся под ключицей кровеносных сосудов и нервов — a. et v.

subclavia и plexus brachialis. Кроме этих кровеносных сосудов за грудинно-ключичным

сочленением находятся другие важные для жизни кровеносные сосуды — a. et v.

anonyma справа, a. carotis communis и a. subclavia слева и с обеих сторон п. vagus. При

работе на ключице эти важные для жизни кровеносные сосуды и нервы надо ща-

дить, их не следует ранить. Поэтому при оперативных вмешательствах на ключице

следует во всех случаях предпочитать проводить их поднадкостнично. Делают исклю-

чение только при удалении ключицы по поводу злокачественного новообразования,

где удаление опухоли вместе с периостом и даже с частью тканей обязательно.

Внутренняя часть ключицы сочленяется с акромионом и образует сустав. Он уси-

лен одной верхней и одной нижней связкой. Кроме того, существует и крепкая связка,

соединяющая ключицу с клювовидным отростком лопатки, от которой, главным

образом, зависит крепость этого вообще не особенно крепкого сустава. При вывихах в

этом суставе lig. coracoclaviculare всегда разрывается. Чтобы сделать вправление стой-

ким, во время операции следует восстановить целость и этой связки.

Ключицы совершают движения: вверх, вниз, вперед, назад и циркумдукционно.

Движения вверх происходят благодаря m. trapezius и т. sternocleidomastoideus (pars

clavicularis). Движения назад — благодаря т. trapezius, вперед и вниз — благодаря

т. pectoralis major, m. deltoides и т. subclavius. Циркумдукционные движения явля-

ются результатом координированного действия всех мышц.

Доступ к ключице передний, причем кожный разрез идет по нижнему краю

ключицы, слегка дугообразно изогнутый книзу.

Доступ к акромиоклавикулярному сочленению достигают разрезом кожи, ко-

торый начинается от акромиона и доходит до конца наружной четверти ключицы.

После разреза кожи и подкожной клетчатки открывается начало m. deltoides. Волокна

его отделяют от ключицы и акромиона, и после их отведения книзу обнажается кап-

сула акромиоклавикулярного сустава. При оттягивании дельтовидной мышцы кни-

зу обнажается и proc. coracoides.

140

Перевязка подключичной артерии

ПЕРЕВЯЗКА ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ

А н а т о м и ч е с к и е д а н н ы е . A. subclavia является ветвью arcus aortae

с левой стороны и truncus anonimus справа. Она является артерией верхней конечности'

и дает несколько веток для шеи и лопатки. Подключично артерия имеет дуговид-

ную форму, вершина ее свода лежит на первом ребре, в так называемом sulcus a. sub-

claviae. Точно в этом месте находится сухожильное прикрепление m. scalenus anterior

к tuberculum Lisfranci. Таким образом артерия над ключицей делится на три части:

одна, которая находится кнутри от m. scalenus anterior, вторая — за ним, и третья —

снаружи от него. Начиная с этой наружной части артерия идет непосредственно под клю-

чицей. Артерию можно перевязать в трех местах: над, под и за ключицей. Над ключи-

цей ее можно лигировать в любом из ее трех отделов, но удобнее всего это сделать в

ее наружном отделе, т.е. снаружи от m. scalenus anterior.

П о к а з а н и я . Кровотечения, аневризмы и как первый этап вычленения ко-

нечности при amputatio interscapulothoracalis.

Перевязка подключичной артерии над кпючицей

О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подушкой под пле-

чами, с головой, откинутой назад и повернутой в противоположное перевязке направле-

ние. При этом шея вытягивается.

Т е х н и к а . Делают 8—10-сантиметровый кожный разрез на 1 см выше

ключицы. Разрез достигает наружного края m. sternocleidomastoideus. После рассече-

ния кожи, рассекают platisma colli и

поверхностный апоневроз. V. jugularis

externa перевязывают. Дальше работу

ведут тупым способом, применяя два

анатомических пинцета. Ориентиром

служит наружный край m. sternoclei-

domastoideus. За ним находится жи-

ровая ткань, под которой расположен

m. scalenus anterior. Его надо обнажить

вместе с пересекающим его и проходя-

щим над ним п. phrenicus. Затем ра-

ну расширяют тупым расширителем.

Ощупывают пальцем пульсирующую

артерию. Снаружи от m. scalenus при-

ступают внимательно к обнажению ар-

терии, которая лежит на первом реб-

ре. Необходимо стремиться работать в

области над ребром. В противном слу-

чае существует опасность поранения

купола плевры и ductus thoracicus.

После достаточного обнажения артерии, ее поддевают иглой Дешана и рассекают

между двумя лигатурами. Для большей уверенности центральный отрезок перевя-

зывают двумя лигатурами (рис. 118).

Оперативную рану зашивают.

Перевязка подключичной артерии под ключицей — в trigonum Mohr enheimi

Рис. 118. Перевязка a. subclavia над ключицей

А н а т о м и ч е с к и е д а н н ы е . Треугольник Mohrenheimi образуется и з

небольшого участка, ограниченного между нижним краем ключицы и обоими краями

близко расположенных мышц: m. deltoides и т. pectoralis major.

О б е з б о л и в а н и е и п о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Такие же, как при

перевязке подключичной артерии над ключицей. Рука слегка отведена в сторону.

Перевязка подключичной артерии

141

Т е х н и к а . Делают разрез длиной около 8 см, параллельный нижнему краю

ключицы и на 1 см ниже ее (рис. 119). Разрез занимает среднюю треть ключицы

и снаружи доходит до sulcus deltoidopectoralis. После рассечения кожи и поверхностной

фасции m. pectoralis major, рассекают и саму мышцу, и в глубине обнажается глубо-

кая подмышечная фасция, под которой находится подушечка из жировой ткани. Рассе-

кают и эту фасцию и тупым способом, дву-

мя пинцетами проникают в жировую ткань

до тех пор, пока не найдут внутреннего края

m. pectoralis minor, являющегося важным

ориентиром, так как артерия проходит под

этой мышцей, направляясь к руке. Точно

в этом месте — под ключицей и у места про-

никания артерии под мышцу — ее обнажают

и перевязывают. Это обнажение надо про-

изводить очень внимательно, как так в этом

месте артерия очень тесно связана с v. sub-

clavia и plexus brachialis. Артерию перевязы-

вают при помощи иглы Дешана.

Перевязка подключичной артерии сзади

ключицы при ее временной остеотомии

О б е з б о л и в а н и е и п о л о ж е -

н и е б о л ь н о г о — те же.

Т е х н и к а . Делают кожный раз-

рез, длиной 8—10 см, перпендикулярный

середине ключицы. Направление разреза: слегка сверху и изнутри книзу и кнаружи,

причем одна половина кожного разреза находится ниже, а другая — выше ключицы.

После рассечения покровов достигают до ключицы, которую перерезают про-

волочной пилой Gigli. В костномозговой канал перерезанной ключицы вбивают два

костных крючка и сильно их разводят (особенно наружный), чтобы раскрыть рану.

Затем тупым способом разрывают волокна m. subclavius и пальцем определяют

место артерии, которую также тупым способом обнажают и перевязывают. Этот

способ перевязывания артерии быстрый и дает хорошую видимость. Другое его

преимущество, что при случайном инциденте во время операции (ранение вены, со-

скальзывание узлов) оператору дается возможность быстро справиться с положением:

прижать пальцем артерию к первому ребру, захватить „en masse" и остановить крово-

течение. После перевязки артерии, делают остеосинтез ключицы и накладывают швы

на рану.

Перевязка подключичной артерии по методу Б. В. Петровского

Делают кожный разрез в форме буквы Т. Горизонтальное плечо разреза,

длиной 10—12 см, проходит над серединой ключицы (слегка медиально), а вертикаль-

ное плечо, длиной 5—6 см, спускается книзу (рис. 120, 1}.

Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Вертикальным разрезом рассекают и

часть волокон m. pectoralis major. Депериостируют небольшой участок по середине

ключицы около вертикального разреза, куда вводят зонд и проволочную пилу Gig-

li, и перерезают ключицу. Ее можно перерезать и электрической фрезой или пилой,

однако в этом случае протектор под ключицей должен быть довольно широким и хо-

рошо предохранять подлежащие сосуды; в иных случаях — это опасно.

После перепиливания ключицы в оба конца ее вводят костные крючки, кото-

рые разводят в стороны. Затем перерезают периост за ключицей и тупым способом

расщепляют волокна m. subclavius. Концы ключицы разводят еще больше в сто-

роны, причем рана широко раскрывается, и это обеспечивает хорошую видимость и

свободу для работы. Артерию прижимают пальцем к первому ребру, чтобы ориен-

тироваться но пульсации о ее местонахождении, вслед за тем ее обнажают и перевя-

зывают.

Рис. 119. Перевязка a. subclavia иод ключицей

142

Перевязка подключичной артерии

Перевязка подключичной артерии по Ю. Ю. Джанелидзе

При этой технике кожный разрез имеет полу лунную форму с двумя плечами.

Начинают его на 1 см кнаружи от грудинно-ключичного сочленения и проводят по

верхнему краю ключицы до ргос. coracoides. Здесь разрез загибают книзу по sul-

cus deltoidopectoralis на протяжении 5—8 см

(рис. 120, 2). Рассекают кожу и подкожную клет-

чатку с поверхностной фасцией. Отсекают наруж-

ную ключичную ножку m. sternocleidomastoideus

от верхней и волокна т. pectoralis major от ниж-

ней стороны ключицы.

Затем отделяют от ключицы надкостницу

по всему протяжению ключичной части разре-

за, т.е. медиально. Перепиливают ее у ргос. сога-

coideus и у грудинно-ключичного сочленения и

удаляют иссеченный кусок. Теперь уже перере-

зают заднюю часть надкостницы ключицы ме-

диально и расщепляют волокна m. subclavius.

Под ним находится артерия, которую обнажают

и перевязывают.

Этот разрез дает возможность расширить

операционное поле к подмышечной впадине, и

поэтому он удобен и для лечения аневризм a. sub-

clavia. После загнивания раны ключица восста-

навливается сохраненным периостом.

Перевязка a. subclavia при временной резекции части ключицы с кожно-мышечным

периостным лоскутом

Делают кожный разрез в виде широкой буквы П. Горизонтальная часть раз-

реза проходит над ключицей (12 см) и через ее середину. Оба вертикальных раз-

реза спускаются вниз на 6—8 см. После рас-

сечения кожи горизонтальным разрезом рас-

секают и ключичную часть m. sternocleidomas-

toideus. В обоих концах горизонтальной части

разреза перепиливают надпериостно ключицу

пилой Gigli или скусывают щипцами Люэра.

Затем в оба конца отрезанной ключицы вводят

два костных крючка, которыми отводят ключи-

цу кпереди и книзу. При этом отведении од-

новременно работают и скальпелем, отделяя

ключицу от подлежащей ткани, непрерывно

работая близко к ключице в ее верхней части

(рис. 121). Чем больше освобождают ключицу

от m. subclavicularis, тем более легко подвиж-

ной становится она, и тем легче ее оттягивать

вниз. Работать на до очень внимательно и только

по близости к ключице, чтобы не поранить под-

лежащие кровеносные сосуды. При внима-

тельной технике операция не опасна и дает

отличную видимость области.

Отделив ключицу в достаточной мере, ее

оттягивают книзу.

Перевязка a. subclavia или работа над ане-

вризмой при этой видимости нетрудна.

Рис. 120. Разрезы Петровского (7) и Джане-

лидзе (2) при перевязке a. subclavia

Рис. 121. Перевязка a. subclavia за ключицей с

временной двуполюсной резекцией последней

Операции при вывихе ключицы

143

Перевязка a. subclavia, путем применения доступа М. Петрова

В одном случае аневризмы a. subclavia M. Петров использовал следующий доступ.

Т е х н и к а . Делают кожный разрез в виде повернутой на бок буквы Т

(рис. 122). При этом вертикальный разрез идет по нижней трети внутреннего края т.

sternocleidomastoideus, пересекает ключицу в месте ее сочленения с грудиной и про-

должает идти вниз еще на 5—6 см. Горизонтальный разрез проходит по проекции ключицы.

Рис. 122. Доступ М. Петрова к a. subclavia

После рассечения мягких тканей ключицу экзартикулируют от грудины, обнажают

в нижней ее ч,асти от большой грудной мышцы и m. subclavius и затем остеотомируют

ее в самом наружном конце. Получаются два треугольных лоскута: верхний — с клю-

чицей, держащийся на m. sternocleidomastoideus и нижний — с мышечной массой т.

pectoralis major. Оба лоскута оттягивают в стороны, и a. subclavia полностью обна-

жается. Если необходимо работать в глубине, можно резецировать и первое ребро.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ВЫВИХЕ КЛЮЧИЦЫ

Вывих ключицы может случиться в одном из двух сочленений или одновре-

менно в обоих. Так как чрезвычайно трудно задерживать вывихи при бескровном

вправлении, очень часто приходится прибегать к оперативному вмешательству.

144

Операции при вывихе ключицы

Вывих между ключицей и грудиной

(luxatio sternoclavicularis)

Этот вывих может быть кпереди и кверху. Оба последних вида являются

исключительной редкостью.

П о к а з а н и я . Неподдающийся бескровному вправлению вывих или незадер-

Живающийся вправленный вывих. Привычный вывих.

О б е з б о л и в а н и е . Общее у детей и местное у взрослых.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Оператор находится

со стороны вывиха.

Т е х н и к а . Делают 3—4-саитиметровый горизонтальный разрез по внут-

реннему краю ключицы над торчащим вывихом. После рассечения покровов дости-

гают до ключицы и разорванных связок. Внимательно освобождают ключицу

от фасции m. pectoralis major, рассекая ее параллельно ключице. Отодвигают ее крю-

чком кверху, и под нею обнажается пустое место вывихнутой ключицы и смещенных

поверхностей сустава. Сустав очищают от гематомы и разорванных связок.

Отве-

дением руки в сторону вывихнутая ключица вправляется в ее нормальное место. На

разорванные связки накладывают несколько единичных швов нитками. В конце

операции накладывают швы и на кожу. Грудную клетку и кожу фиксируют гип-

совой повязкой. Если заметят, что наложенные швы недостаточно крепкие и существует

опасность релгоксации, вправленный вывих фиксируют проволочным швом, остав-

ляя его на 15 дней. Этот срок достаточен, чтобы получились крепкие сращения, но не

и анкилоз. Следует избегать образования анкилоза, так как он нарушает функ-

цию руки.

Накладывают круговую гипсовую повязку при легкой абдукции и отведении

плеча и руки кзади, сроком на один месяц.

Результаты этой техники не всегда хороши. Часто появляются артрозные изме-

нения и повторные вывихи. Они компрометируют операцию. Вот почему для ле-

чения этих вывихов предложено много способов. Самые важные из них — следу-

ющие :

Способ Магхег'а

Делают горизонтальный кожный разрез над вывихнутым грудинноключичным

суставом. Вслед за обнажением области повреждения обе суставные поверхности —

ключичную и грудинную — освобождают от разорванных мягких тканей. Затем в

ключице просверливают два канала, которые начинаются отступя на 2 см от

ее конца и направлены к центру поверхности сустава. Такие же два канала просверли-

вают и в грудине и дают им такое же направление. Через каналы проводят ленту из

fascia lata,концы которой сшивают. Таким образом образуется двойная внутренняя связка.

Результаты этой операции лучше обыкновенного вправления и шва только ра-

зорванных мягких тканей и капсулы.

Способ Bankart'a

Он подобен способу Магхег'а, но отличается от него следующим: каналы про-

сверливают перпендикулярно через толщу ключицы и грудины спереди назад и по-

сле перевязки фасции на грудине остальную ее часть перебрасывают вперед — на

сочленение, и конец ее пришивают к первой петле этой же фасции на ключице. Та-

ким образом получают три внесуставные связки — две сзади и одна спереди, чем уве-

личивается устойчивость сустава, не нарушая поверхности сустава операцией.

Эта техника требует хорошего отделения ключицы и грудины сзади, что ее де-

лает технически более трудно выполнимой, но вместе с тем она дает более хорошие ре-

зультаты.

Операции при вывихе ключицы

145

Способ Lawmann'a

Проводят десятисантиметровый кожный разрез по нижнему краю внутреннего

конца ключицы, захватывающий частично и грудину. Подкожные фасции и над-

костницу рассекают разрезом, который напоминает по форме повернутую набок бук-

ву Н ( Я), причем средняя линия разреза должна

прийтись точно над суставом (рис. 123). Распатором

отделяют периост от грудины и полученный ло-

скут отгибают медиально. То же самое делают и

на ключице и второй лоскут отгибают наружу. Су-

ставные поверхности грудины и ключицы очи-

щают, после этого пытаются вправить сустав.

Если это удается, немедленно вновь релкжсируют

сочленение и в релюксированном положении про-

сверливают в косом направлении два канала в гру-

дине и в ключице с центром в середине сочленения.

Следующим этапом операции является созда-

ние лоскута из fascia lata, длиной 12—13 см и ши-

риной 2—3 см. Его берут обычным способом (смот-

ри в общей части). Лоскут в центре зашивают труб-

чато, а оба его конца остаются раскрытыми. Этот

лоскут проводят через канал и впоследствии кон-

цы его используют следующим образом: из клю-

чичного конца его делают кольцевидную связку,

охватывающую ключицу, а из грудинного — ши-

рокую связку, распространяющуюся по передней

поверхности сустава.

Созданная связка равноценна lig. teres femo-

ris. Она не допускает релюксацию и анкилози-

рование сустава.

Способ J. S. Speed'a

Разрез параллелен нижнему краю внутренней части ключицы. Начинают его

приблизительно на 1—1,5 см кнаружи от срединной линии грудины, а длина его рав-

на 6—6,5 см. Ключицу очищают полностью от всех мягких тканей на протяжении

около 5 см. Затем рассекают часть m. pectoralis major и отводят его наружу и книзу

так, чтобы хорошо обнажить первое и второе ребро.

С этих двух ребер отслаивают периост и перихондриум

на таком же протяжении, на каком очищена и клю-

чица. Приблизительно на уровне, где должен нахо-

диться lig.costoclaviculare, проводят большую иглу так,

чтобы она прошла за первым ребром и ключицей.

В иглу вдета нитка, к которой привязана лента из

fascia lata размерами 20 см на 1—1,5 см. Фасцию про-

водят еще раз вокруг ключицы и первого ребра, и та-

ким оЙразом образуется двойное кольцо из фасции.

Концы ленты затягивают и фиксируют несколькими

швами шелковой нитки (рис. 124). Для большей

крепости можно приготовить и второе кольцо. Его

делают более тонким и укрепляют медиальнее пер-

вого. Проводят, как описано выше, при помощи иглы ленту из fascia lata вокруг

первого ребра и ключицы на расстоянии 1—1,5 см кнаружи от внутреннего конца клю-

чицы. Через ключицу просверливают канал в направлении снизу вверх, но так, чтобы

оба его отверстия были видны. Один конец фасцийной ленты проводят через этот

канал, ленту затягивают и концы ее пришивают друг к другу шелком. Накла-

дывают швы на кожу.

Рис. 124. Оперативное лечение

стерноклавикулярного вывиха

по Speed'y

19 Оперативная ортопедия и травматология

Рис. 123. Оперативное лечение стер-

ноклавикулярного вывиха по Law-

matm'y

146 Операции при вывихе ключицы

Руку иммобилизуют в повязке Velpeau на три недели, после чего начинают физио-

терапевтические процедуры и упражнения.

Грудинноключичные вывихи, если их не лечить, дают т о л ь к о эстетический

дефект и очень слабый — в функциональном отношении.

Артродез грудинноключичного сочленения

Эти артродезы не следует рекомендовать по следующим соображениям:

1. Они ограничивают подвижность сустава путем блокирования лопатки.

2. Этот вид операций вообще очень трудно выполним, да и сам артродез не легко

осуществить.

Вывих в ключичноакромиальном сочленении (luxatio acr о mio clavicular is)

В этой области различают также несколько видов вывихов: верхние, нижние и

подкоракоидные. Самые частые из них — верхние. Они бывают полными — когда

разорваны как связки самого сустава, так и связки с proc. coracoides, и неполными —

когда разорваны только связки самого сустава.

Вправлять их легко, но задержать — трудно. Последнее даже невозможно при пол-

ных вывихах, так как нет внутреннего средства для задержания, а наружные — не-

надежны. Поэтому при этих вывихах требуется оперативное лечение.

Кровавый способ вправления (repositio sanguinea luxationis acromioclavicularis)

П о к а з а н и я . Старые вывихи, неподдающиеся вправлению или которые нель-

зя задержать после вправления.

О б е з б о л и в а н и е . Местное — 0,25—0,50% раствором новокаина или общее—

кислородо-эфирное, закисью азота или эвипан-натрием.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с валиком, подло-

женным под плечо так, чтобы акромиоклавикулярная область выступала вперед.

Т е х н и к а . Делают кожный разрез, длиной около 5—6 см, который начи-

нают от наружного конца ключицы и ведут его книзу и кнаружи — к акромиону и

за ним. Разрезав и слегка приподняв кожу, отделяют волокна m. deltoides. Таким об-

разом обнажают сочленение между акромионом и ключицей. Последнюю очищают

от разорванных тканей и сращений. Затем вправляют вывих и обе кости фиксируют

одну к другой посредством толстого шелка, который проводят через два просвер-

ленных в акромионе и ключице отверстия. Швы не следует накладывать стянутыми,

чтобы обеспечить некоторую подвижность. Она необходима во избежание:

1. Прижатия в этой области и последующего анкилоза между костями.

2. Разрыва ниток и релюксации.

Некоторые авторы усиливают фиксацию нитками при помощи проволоки, ко-

торую оставляют на месте в течение одного месяца. Эта операция может дать начало

оссификациям, артрозам, сублюксациям, которые болезненны при движении в плече-

вом суставе. Это может скомпрометировать операцию в большинстве случаев.

В последнее время рекомендуют применять при неполных вывихах временную

наружную фиксацию, которая может перейти и во внутреннюю при минимальном

оперативном риске, так как она является едва ли не подкожной фиксацией.

Фиксация вывиха акромиопа и ключицы проволокой через кожу

О б е з б о л и в а н и е . Местное — в области акромиона и наружного конца

ключицы.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе. Рент-

геновский аппарат находится под плечом.

Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 9