Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 7

Операции на суставах 101

кости. После этого выпуклую, покрытую надкостницей, часть этого трансплантата уда-

ляют электрической фрезой или тонкой пилочкой, так что он становится плоским без

части периоста. Из полученной чисто кортикальной части изготовляют 5—6 костных

пластинок. На обоих концах ложного сустава создают плоскую поверхность, величи-

ной с трансплантат, не вскрывая при этом костномозгового канала. Трансплантат кла-

дут на плоскую освеженную поверхность и задерживают его костными щипцами Lam-

botte. В нем просверливают отверстия, проникающие и в кость. Трансплантат фикси-

руют заранее приготовленными костными штифтами, после чего периост зашивают.

Трансплантат- шину также можно фиксировать и отдельными металлическими гво-

здями (рис. 73).

Метод Phemister'a, который в настоящее время считают хорошим, состоит в

том, что массивный трансплантат укладывают в небольшое освеженное ложе над лож-

ным суставом, не затрагивая сам псевдартроз.

При лечении псевДартрозов мы применяем следующий метод: делаем широкий

желоб в кости и в него укладываем массивный костный трансплантат с периостом, вы-

ступающим на 1—2 см над костью. Снаружи на кости кладем второй костный транс-

плантат под таким наклоном, что образуется что-то вроде свода с острой верхушкой.

Наилучшие результаты мы получили в тех случаях, когда наружный трансплантат

соприкасается с внутренним своей эндостальной частью.

Сделанный желоб можно заполнить не только массивным костным транспланта-

том, но и спонгиозными или кортикальными костными кусочками, которые можно ис-

пользовать как дополнительный материал для укладки около места псевдартроза также

и при массивных трансплантатах.

Трансплантат можно взять и вблизи и путем скольжения покрыть область псевд-

артроза (рис. 94).

VIII.  О П Е Р А Ц И И  Н А  С У С Т А В А Х

Операции на конечностях, в том числе и на суставах, считают одними из самых

старых в истории хирургии. Оперативные вмешательства в доасептической эре чаще

всего состояли в удалении поврежденных частей — ампутации и экзартикуляции.

Развитие хирургии конечностей в этот период обязано в значительной степени Н.

И. Пирогову и русской школе, главным образом, широким применением хирурги-

ческой обработки ран и внедрением в практику гипсовой повязки.

С открытием антисептики и асептики хирургия суставов вошла в новую фазу раз-

вития. Хирурги приобрели смелость при операциях на суставах, и костно-суставная хи-

рургия получила быстрое развитие. Имена: Пирогов, Oilier, Kocher, Farabeuf, Godi-

villa, Вреден, Турнер, Алферев, Сабанеев, Владимиров, Murphy, Putti, Smith, Pe-

tersen, братья Yudet и др. неразрывно связаны с ее развитием.

В хирургии суставов следует иметь в виду несколько особенностей:

1. Суставная капсула подобно перитонеуму весьма чувствительна к инфекции.

Но в то время как перитонеум имеет много защитных сил и быстрее ограничивает

инфекцию, суставная капсула в этом отношении находится в более неблагоприятном по-

ложении, и суставы быстро инфекцируются. Поэтому при оперативных вмешатель-

ствах на суставах требуется соблюдение строжайшей асептики.

2. Каждый оперированный сустав нуждается в послеоперативной иммобилиза-

ции, которая варьирует в соответствии с тяжестью случая и характером операции. Им-

мобилизация является подсобным средством в борьбе против инфекции и дает очень

хорошие результаты в борьбе с развитием послеоперативных оссификаций.

На суставах проводятся следующие оперативные вмешательства:

1. Пункция сустава (диагностическая и лечебная).

2. Артротомия сустава (для дренирования и как первый этап при других вмеша-

тельствах на суставе).

3. Резекция сустава (для сохранения его подвижности или с целью анкилоза).

4. Артроризы.

5. Артродезы (внутрисуставные, внесуставные и смешанного типа).

6. Butee.

102

Операции на суставах

7. Артропластики (однополюсная, двухполюсная, биологическая или с металли-

ческой интерпозицией и с искусственными поверхностями).

К этим вмешательствам надо прибавить и важное для практики хирургическое ле-

чение ранений суставов.

1. Пункция сустава

Различают два вида пункций сустава: диагностические и лечебные.

При первых сустав прокалывают, чтобы извлечь из него его содержимое, ус-

тановить его характер '(эксудат, транссудат, гной, кровь и пр.) и поставить правильный

диагноз. При вторых посредством прокола, в сустав можно вводить разные лекар-

ственные вещества, промывать сустав или периодически опорожнять его от патоло-

гического содержимого.

Техника прокола сустава нетрудная. После дезинфекции области сустава про-

никают шприцем с небольшой иглой в сустав и эвакуируют его содержимое. Тол-

щина иглы зависит от назначения пункции и вида эксудата. Диагностические пункции

делают маленькими иглами, а лечебные — иглами больших размеров. Кроме того, ме-

сто, через которое проникнет игла, можно (не обязательно) анестезировать.

Места пунктирования разных суставов строго определены и описаны ниже.

Здесь следует отметить одно важное условие при пункции суставов: нельзя про-

калывать сустав, если кожа на нем воспалена. Только если мы уверены, что это вос-

паление является результатом воспаления самого сустава, его можно пунктировать че-

рез воспаленную кожу (например, если существует гнойный артрит сустава, который

вызывает воспаление и на покрывающей сустав коже, можно прокалывать через

воспаленную кожу).

Гемофилические суставы не прокалывают. Мы описываем пункции всех суста-

вов, так как они являются легкими манипуляциями, а не операциями в настоящем

смысле слова.

Пункция плечевого сустава

Прокол плечевого сустава можно сделать спереди, сбоку шщ -сзади. Перед пунк-

цией место, через которое будут проникать, надо инфильтрировать 0,25% или 0,50%

раствором новокаина.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине

или на здоровом боку. Пункцию можно сделать и в сидячем

положении больного.

1. Пункция плечевого сустава спереди. Ощупывают рго-

cessus coracoides и прокол делают непосредственно под ним

при направлении иглы спереди кзади так, чтобы при проника-

нии в сустав она прошла между processus coracoides и голо-

вкой плечевой кости.

2. Пункция плечевого сустава сбоку. Ориентиром здесь

служит акромион. Находят его наиболее выпуклую часть и, так

как непосредственно под нею находится головка плечевой ко-

сти, пункционную иглу направляют под акромион, проводя ее

между ним и головкой плечевой кости к суставу. В начале пунк-

ции руку больного прижимают к телу. После того как игла про-

никнет и пройдет через дельтовидную мышцу, руку слегка

поднимают кверху и после этого возвращают немного обратно

книзу. Продолжают нажимать на иглу, и хирург чувствует, как

игла проходит через препятствие, состоящее из плотной сустав-

ной капсулы, и проникает в полость сустава.

3. Пункция плечевого сустава сзади. При этой пункции ориентиром является

основание акромиона. Находят его и определяют участок, расположенный немного

ниже его, где находится небольшая ямочка, образуемая задним краем m. deltoides и

сухожилием т. infraspinatus. Точно на этом месте проникают иглой, которую направ-

Рис. 96. Задняя пункция

.плечевого сустава

Пункция сустава 103

ляют перпендикулярно к суставу. Суставную сумку прокалывают, после того как
игла проникнет на 4—5 см глубины. Проникание иглы в полость сустава хирург чув-
ствует очень ясно (рис. 96).

Пункция локтевого сустава

Пункцию этого сустава можно сделать спереди или сзади.
1. Пункция локтевого сустава спереди. Чтобы' сделать прокол локтевого сустава

спереди, надо выбрать участок, в котором нет опасности поранить кровеносные сосуды

и нервы. Таким участком является наружная половина передней стороны сустава
между головкой лучевой кости и condylus radialis humeri. Чтобы проникнуть иглой

в эту часть сустава, руку разгибают или слегка сгибают в положении почти полной
супинации. Пальцем определяют уровень сгиба локтевого сустава спереди и делают
прокол в ее наружном участке спереди назад и перпендикулярно суставу. Если при

этой манипуляции острие иглы на своем пути встретит твердую часть, то это может
быть или хрящ или кость. Иглу слегка выдергивают, немного изменяют направление
и вводят ее в сустав.

2. Пункция локтевого сустава сзади. Сзади локтевой сустав пунктируют над лок-

тевым отростком. Техника задней пункции сустава следующая: локтевой сустав должен
быть согнут под углом в 90—130°. Пальцем ощупывают верхушку локтевого отростка и

пункционную иглу направляют непосредственно над ним в направлении сверху книзу

и слегка сзади наперед. Обычно игла попадает в широкую часть капсулы, расположен-
ную над локтевым отростком и через нее входит в сустав. Иногда игла может встре-
тить твердое препятствие, когда она натыкается на кость или на хрящ. В таком случае

надо слегка вытянуть иглу и, после коррекции ее направления, ввести в сустав. Если
сустав сильно вздут вследствие скопившейся в нем жидкости, пункцию можно сде-
лать и с обеих сторон верхушки локтевого отростка. Однако более правильно делать
прокол над верхушкой olecranon*a, как это описано выше. Принципиально избегают

прокола по внутреннему краю локтевого отростка ввиду опасности ранения п. ulnaris

Пункция лучезапястного сустава

Когда лучезапястный сустав наполнен большим количеством жидкости (кровь,

транссудат или эксудат), прокол можно сделать в любом или самом распухшем месте.
Когда количество жидкости меньше, предпочитают делать пункцию в классическом

месте тыльнолучевой поверхности кости, между сухожилиями m. extensor pollicis

longus и т. extensor indicis proprius на линии, соединяющей оба process! styloidei
ulnae et radii. В сустав проникают между лучевой костью, с одной стороны, и os na

viculare и os lunafum, с другой. Кисть должна быть в положении пронации и воляр-
ной флексии, чтобы раскрылась верхняя сторона сустава. Ульнарно сустав можно пунк-

тировать непосредственно перед processus styloides ulnae.

Пункция тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав можно пунктировать спереди, сбоку и сзади.
Пункция тазобедренного сустава спереди. Прокол делают под пупартовой связ-

кой. Больной лежит на спине. Ощупывают пульсации a. femoralis перед головкой
бедренной кости и непосредственно в стороне от них проникают иглой в направлении
спереди кзади и под углом около 10° снаружи внутрь. Для большей уверенности иглу
можно сначала направить только в заднем направлении и, почувствовав шейку бедра,

вытянуть ее слегка и направить внутрь. Таким образом можно избежать опасности
поранить большие сосуды.

Пункция тазобедренного сустава сбоку. Больной лежит на спине, на здоровом

боку или даже на животе.

Иглу вводят непосредственно над большим вертелом в направлении сна-

ружи внутрь, по возможности перпендикулярно оси конечности. Хирург чувствует

104

Операции на суставах

очень ясно, когда он проникает через капсулу сустава и игла входит в полость сустава

(рис.

 97).

Пункция тазобедренного сустава сзади. Больной должен лежать на животе с

подложенной под таз подушкой. Пункцию делают в точке, которая находится точ-

но на середине линии, соединяющей spina ilica dorsalis
cranialis и большим вертелом. Иглу направляют пер-

пендикулярно фронтальной плоскости в направлении

сзади наперед.

Пункция коленного сустава.

П о к а з а н и я . Этот прокол делают как' с диаг-

ностическими, так и с терапевтическими целями. Диаг-

ностическую пункцию делают с целью установить хара-

ктер содержимого сустава (эксудат, транссудат, кровь),

или чтобы ввести в сустав воздух или контрастные ве-

щества с целью уточнения некоторых повреждений в

самом суставе (разрыв менисков, скрещеннных свя-

зок и пр.).

Лечебную пункцию делают с целью освободить су-

став от медленно рассасывающейся гематомы или от

гноя. Вместе с пункцией в сустав могут быть введены

и медикаменты, как новокаин, пенициллин, стрептоми-

цин, а также и некоторые антисептические растворы

для промывания самого сустава.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подложенным

под коленный сгиб мешочком с песком.

Т е х н и к а . Прокол можно сделать как спереди, так и сбоку от надколенни-

ка— в его четырех полюсах. Следует предпочитать верхние и, в особенности, верхние
наружные пункции.

Сперва ощупывают верхний наружный край надколенника. Туда вводят иглу

в направлении слегка книзу и назад. Таким образом игла проникает в bursa suprapatel-

laiis (рис. 98). Этот прокол удобен, когда хотят опорожнить сустав от его содержимого,

Ркс. 97. Пункция тазобедренного

сустава сзади и спереди

Рис. 98. Пункция коленного сустава

так как в этих случаях сумка сустава переполнена и вздута —она флюктуирует. Если

делают пункцию с внутренней стороны, манипуляция совершенно идентична, только
место проникания находится у верхне-наружного угла надколенника.

Пункция сустава 105

Пункцию можно делать и в нижнем полюсе сустава, но она более болезненна.

В таком случае определяют нижне-наружный край надколенника и проникают туда

иглой, направляя ее снаружи внутрь, слегка снизу вверх и спереди кзади. Острие иг-

лы должно быть направлено к fossa intercondylica. К этой пункции следует прибегать

только в том случае, если другие проколы оказались неудачными.

Пункия голеностопного сустава

Голеностопный сустав прокалывают только спереди. Прокол можно сделать перед

наружной или перед внутренней лодыжкой. Когда прокол предстоит делать перед

наружной лодыжкой, иглу вкалывают в точке, отстоящей приблизительно на 2 см

выше и кнутри от верхушки лодыжки, на передней поверхности сустава. Иглу направ-

ляют перпендикулярно кзади, так чтобы она прошла между лодыжкой и таранной

костью. )

Пункцию перед внутренней лодыжкой делают таким же способом как и про-

кол перед наружной, только в таком случае иглу вводят в точке, находящейся на 1

см проксимальнее верхушки лодыжки спереди и на 2 см кнаружи от внутреннего

края самой лодыжки. В этом месте иглу вводят только на 1 см выше верхушки ло-

дыжки, так как, как это известно, наружная лодыжка на 1 см длиннее внутренней

и расположена ниже.

Голеностопный сустав можно прокалывать и сзади, но эта пункция не является

ни обычной, ни типичной. Она возможна только, когда сустав сильно наполнен жид-

костью и область за ним, около ахиллового сухожилия, даже вздута. Тогда иглу вво-

дят с одной или другой стороны ахиллового сухожилия прямо к задней части сустава.

Пункяция ретрофарингеалъного холодного абсцесса

П о к а з а н и я . Заглоточный (ретрофарингеальный) холодный абсцесс, кото-

рый мешает дыханию при еде.

Т е х н и к а . Сначала больной сидит на кушетке, на специально приспособлен-

ном для этой цели операционном столе или в зубоврачебном кресле. Открывают рот

больного, и один из ассистентов прижимает его язык книзу. Пункцию делают широ-

ким, но плотно прилегающим шприцем, соединенным с широкой пункционной иг-

лой длиной 10—12 см. По возможности следует пунктировать в верхнем полюсе абс-

цесса. Удалив известную часть содержимого абсцесса (его нельзя эвакуировать пол-

ностью, так как часть содержимого задерживается в нижнем полюсе), не вынимая

иглы, укладывают больного, поворачивая его слегка на один бок. Если эту манипуля-

цию делают на операционном столе или в зубоврачебном кресле, это изменение поло-

жения больного контролируется хирургом, а если больной сидит на кушетке, он дол-

'жен быть переведен в лежачее положение на боку с помощью ассистента. Чтобы

вывести почти все содержимое абсцесса, голова должна быть расположена ниже

тела. Поэтому, если больной лежит на кушетке, ее надо наклонить таким образом,

чтобы больной находился слегка в положении Тренделенбург. При этом положении

содержимое абсцесса приходит в контакт с отверстием иглы и может быть почти

полностью эвакуировано.

Пункция спинномозгового канала

В настоящее время пункция спинномозгового канала является обыкновенной ин-

тервенцией. Речь идет о проникании особой иглой в субдуралыюе пространство для уда-

ления оттуда известного количества спинномозговой жидкости с диагностической или

лечебной целью, или введения анестезирующего раствора, контрастного вещества или

лекарства.

Пункции можно делать на любой высоте позвоночника, но имеется три места

для выбора: в люмбальной, субокципитальной и сакральной областях.

14 Оперативная ортопедия и травматология

106

Операции на суставах

Люмбальная пункция

Ее делают обычно между III и IV или IV и V поясничными позвонками. Пояс-

ничный прокол делается легко, так как в этой области существует несколько анатоми-

ческих условий, которые помогают легкому и безопасному проведению пункции, а

именно: здесь procc. spinosi расположены горизонтально, а не под наклоном, как в

других участках. Пространства между дужками позвонков сзади широкие и легко

расширяются при наклоне тела больного вперед и выгибании поясничной области

назад. Самым важным условием для безопасности пункции здесь является то, что в

этой области нет спинного мозга, а находится cauda equina, из чего следует, что при

этой пункции нельзя поранить спинной мозг.

Т е х н и к а . Больного усаживают согнутым вперед, со свисающими со стола

ногами, а один из помощников нагибает голову и плечи больного книзу. Определяют

пространство между III и IV поясничными позвонками, находящееся на высоте сое-

динительной линии обоих cristae ossiutn ileum. Определив путем пальпации место ргосс.

spinosus, при соблюдении строжайшей асептики вводят пункционную иглу между

двумя procc. spinosi, перпендикулярно позвоночнику. При прокалывании твердой

оболочки получается чувство прохождения через препятствие, точно игла проникла

через фиброзную часть (lig. flavum) и вошла в пустое пространство. Убедившись таким

образом, что игла прошла через dura mater, мандрен вынимают из иглы и проверяют,

вытекает ли жидкость. Люмбальную пункцию можно сделать и в другом положении боль-

ного, когда он лежит на боку с сильно пригнутыми к животу коленями и головой,

нагнутой к груди. Иногда прокол удается сделать не сразу. Приходится прокалывать

несколько раз и даже сменить место введения иглы. При этом, попытки надо продол-

жать спокойно, пока не будет сделана пункция. Если при пункции больной получит

сильную, стреляющую боль в конечности, это указывает, что задет какой-либо ко-

решок нерва, и иглу надо вынуть. Если появится кровь, иглу также надо вынуть.

При пункции обычно откачивают небольшое количество жидкости, и только

в том случае, когда это требуется с лечебной целью, откачивают большое количество.

В случаях, когда надо сделать спинномозговую анестезию, обычно оставляют что-

бы вытекло 3—4 мл спинномозговой жидкости, после чего соединяют шприц с иг-

лой, вытягивают еще немного жидкости, которая перемешивается с анестезирующим

веществом.

Надо следить, чтобы не допустить вытекания большого количества спинномоз-

говой жидкости, так как это связано с опасностью опускания спинного мозга и вкли-

нением продолговатого мозга в foramen occiphale magnum, что ведет к внезапной смерти

от прижатия. Это может случиться при опухолях мозга.

Субокципитальная пункция

Субокципитальную пункцию cysterna magna также легко делать, однако она тре-

бует хорошего знания области и известного опыта. При помощи этой пункции путем

введения необходимых медикаментов можно очень успешно оказывать влияние на

центры, ввиду их близости к месту пункции.

Т е х н и к а . Следует предпочитать сидячее положение больного с наклонен-

ной вперед головой. Пальцем определяют пространство между procc. spinosus атланта

и затылочной костью. В эту ямку вводят иглу в горизонтальном положении или со

слегка приподнятым острием.

Некоторые авторы рекомендуют сперва достичь затылочной кости и по ней вве-

сти иглу до foramen occipitale magnum, где пробивают membrana atlantoocipitalis.

Неудобством этого способа является обстоятельство, что при нем можно поранить ве-

нозные сплетения около foramen occipitale magnum и в результате этого потерять боль-

ного из-за смертельного кровотечения. Мы рекомендуем первый способ прокалывания.

После прокола не следует допускать, чтобы спинномозговая жидкость вытекала

быстро.

Резекция сустава

107

Сакральная эпидурапьная пункция

Эту пункцию делают через крестец. Ею можно попасть только в эпидуральное

пространство, куда можно ввести физиологический раствор для лечения enuresis

nocturna, новокаин для анестезии и как анальгетик при болях неврологического
характера.

При этой пункции игла должна войти в сакральный канал через оболочку, за-

крывающую конечное отверстие этого канала.

Т е х н и к а . Больной лежит в боковом или генито-пекторальном положении.

Сначала ощупывают область крестца и находят конец крестцового procc. spinosus. Там

образуется треугольное пространство, которое является концом канала. Иглу вводят

через него и, проколов оболочку, наклоняют таким образом, чтобы она приняла парал-

лельное с крестцом направление. Ее вводят кверху на протяжении 5—6 см. Надо сле-

дить, чтобы не проколоть дурального мешка. Если из иглы появится спинномозговая

жидкость, иглу следует слегка вытянуть обратно.

2. Артротомия

Вскрытие сустава называют артротомией. Его делают под общим наркозом и ред-

ко под местным обезболиванием при наложении жгута Эсмарха. Известны два

вида артротомии:  д р е н и р у ю щ а я и  н а с т о я щ а я  к а к  п е р в ы й

м о м е н т  п р и  о п е р а ц и и  с у с т а в а (удаление инородного тела  и з него, уда-

ление менисков и др.).

Д р е н и р у ю щ и е  а р т р о т о м и и делают с целью правильного дрениро-

вания данного сустава и обеспечения хорошего оттока гноя из него. Часто при этих

артротомиях сустав вскрывают в двух, трех (или даже больше) местах. Эти так назы-

ваемые контравскрытия осуществляют при помощи корнцанга, который вводят че-

рез первый разрез, проводят через сустав и там, где он выступает под кожей с дру-
шй стороны сустава, делают скальпелем второе отверстие в суставе. С другой стороны

дренажные артротомии можно комбинировать с частичной или полной резекцией сус-
тава для лучшего оттока гноя. Дренирование сустава обеспечивается резиновыми труб-

ками с толстыми стенками или резиновой лентой из перчатки.

Н а с т о я щ у ю  а р т р о т о м и ю , как первый этап вмешательства на сус-

таве, производят по строго определенному плану, который в основных линиях является

следующим: сначала больной находится под полной, спинномозговой или местной анес-

тезией. Кроме плечевого и тазобедренного сустава все артротомии проводят под обез-

кровливающей повязкой Эсмарха. Для каждого сустава делают соответствующий

кожный разрез. К суставу подходят чаще всего через мягкие ткани, но есть артротомии,

при которых это делают, проникая и через кость. Так, например, чтобы достигнуть

до коленного сустава, можно пройти через надколенник; чтобы подойти к задней части

локтевого сустава, можно пройти и через олекранон.

При артротомиях мягкие ткани разрезают по плану. После разреза кожи раз-

резают подкожную клетчатку, после этого фасцию, затем мышцы, которые лучше

всего разрезать по ходу волокон, и, наконец, вскрывают саму синовиальную капсулу.

На тканях и особенно на синовии надо работать очень внимательно. Сустав закры-

вают в обратном порядке, причем каждый слой шьют отдельно. Необходимо соблю-
дать строжайшую асептику и гемостаз. Синовию и мышцы следует шить самым тонким
кетгутом. Все остальные слои можно шить льняными нитками или шелком.

После каждой артротомии конечность иммобилизуют на разные сроки времени

в гипсовой повязке. Иммобилизация при дренажных артротомиях строгая и дли-

тельная, а при других артротомиях кратковременная и не такая строгая.

3. Резекция сустава

Целостное удаление сустава обозначают как  п о л н у ю  р е з е к ц и ю . Удале-

ние одного полюса сустава называют  ч . а с т и ч н о й или  о д н о п о л ю с н о й ре-

з е к ц и е й или  г е м и р е з е к ц и е й . Эти однополюсные резекции делают обы-

чно с целью дренажа или сохранения известной подвижности сустава.

108

Операции на суставах

Рис.

 99. Эко-

номная резек-

ция коленного

сустава

Когда после типичной резекции сустава не образуется анкилоза, тогда говорят о

так называемом,  в н у т р и с у с т а в н о м  п с е в д а р т р о з е .

При резекции значительных участков от одного сустава и оформлении концов

резецированных таким образом поверхностей сустава как новых суставных поверхнос-

тей говорят  о б  а р т р о п л а р о с т и ч е с к о й  р е з е к ц и и . Пб^"'

верхности новосозданного сустава при этом виде резекции можно по-

крыть или не покрывать fascia lata.

Резекция сустава может быть сделана совсем экономно и у мо-

лодых людей не затрагивать эпифизарных ростковых хрящей кости—

это экономная резекция Корнева. Эту резекцию мы применяем только

у детей (рис. 99).

Как уже было сказано в начале этой главы, резекции при-

меняют, или чтобы сохранить подвижность сустава, или чтобы его ан-

килозировать. В соответствии с этим применяют технику широкого

или экономного резецирования.

Существуют две техники резекции суставов: внутрикапсульная и

внекапсульная. Последняя наиболее подходяща для резекций, при

которых стремятся сохранить подвижность сустава. При ней сустав ре-

зецируют как целый блок. Более того, его резецируют не только

внепериостально, но и внекапсульно.

В н у т р и к а п с у л ь н у ю  р е з е к ц и ю производят  п о

следующей технике: скальпелем вскрывают область сустава и дости-

гают до периоста на обоих его концах — дистальном и проксималь-

ном. После этого разрезают периост по длине кости и распато-

ром очищают оба конца кости настолько, насколько это необходимо для резек-

ции. Удаление периоста заканчивают у хряща сустава. После этого резецируют

оба костных конца сустава. Приводят в соприкосновение концы костей и зашивают

рану. Чтобы кости быстро срослись, им необходимо плотно соприкасаться. В конце

операции накладывают гипсовую повязку на три — пять месяцев.

В н е к а п с у л ь н у ю  р е з е к ц и ю сустава осуществляют без депериостиро-

вания кости, а костные концы сустава освобождают от мягких тканей (мышц, фас-

ций, кровеносных сосудов и нервов) и обработанные таким образом концы резеци-

руют на нужной высоте.

После резекции края суставов приводят в соприкосновение или оставляют от-

деленными друг от друга сообразно тому, желательно или нет получить сращение.

Чтобы получить сращение необходимо наложить на 3—4 месяца гипсовую повязку.

Если после резекции хотят получить подвижность резецированного сустава, накла-

дывают гипсовую повязку на 10—15 дней, после чего осторожно применяют масса-

жи, физиотерапию и механотерапию. Чаще всего такую резекцию производят на

локтевом суставе, но в таком случае не рекомендуется применять массажи.

Показания для резекции: туберкулез сустава в стадии затихания, острые обшир-

ные нагноения суставов, тяжелые свежие и запущенные травматические поражения

суставов и внутрисуставные переломы или вывихи, большие или сомнительно добро-

качественные опухоли костей.

Сюда относятся и, так называемые, широкие резекции с костным трансплантатом.

Juvara, Бойчев, Португалов, Вреден, Чаклин и другие авторы занимались разработ-

кой этих вопросов. Эти резекции применяют чаще всего при доброкачественных

опухолях одного полюса сустава. Более ограниченным показанием являются злокачествен-

ные костные опухоли с более медленной эволюцией, фибросаркомы, миэлоплаксные

опухоли с явлениями злокачественности и др.

Т е х н и к а . Делают однополюсную широкую резекцию кости (10—15см) вмес-

те с периостом. Из другого полюса сустава вырезают костный трансплантат и перево-

рачивают его, чтобы пополнить дефект резецированного участка.

Наша техника (Бойчев) позволяет фиксацию такого костного трансплантата креп-

ким внутренним протезом, между которым его и вставляют.

Артродезы

109

4. Артродезы

Артродез — это хирургическая операция, при помощи которой стремятся пре-

кратить движения в данном суставе, т. е. создать полный анкилоз сустава. Чешский

хирург Albert первый сделал артродез в Вене в 1878 году. Операция была сделана над

коленом ребенка, который переболел детским параличом. Долгие годы эта операция

не находила сторонников среди ортопедов. Оперативная ортопедия тогда лишь начи-

нала свое развитие, и ортопеды того времени руководствовались другими принципами:

„мобилизация, а не анкилозирование суставов". Это и было причиной, из-за которой

эта ценная идея долгие годы оставалась забытой. Однако позже в ортопедии победил

новый принцип: „Функция прежде всего", „сохранение или создание функции, любой

ценой и любыми средствами". Это воскресило в течение последних 40 лет артродез и в

настоящее время он является одной из наиболее часто применяемых ортопедических

операций.

Артродезы находят применение как лечебный метод при заболеваниях, как:

1. Костно-суставный туберкулез.

2. Болтающиеся суставы после детского паралича или других периферических

параличей.

3. Болезненные артрозные суставы в результате деформирующего артроза, суб-

люксаций, травматических последствий и пр.

Противопоказания для выполнения артродеза бывают общими и местными.

Как на общее противопоказание можно указать на ранний (младше 10—12 лет)

или очень старый (после 60 лет) возраст. Исключение составляет артродез плечевого

сустава, который дает самые хорошие результаты у детей между 9—12-летним воз-

растом. Общим противопоказанием служит плохое общее состояние больного, а так-

же и острый процесс с бурной эволюцией при костно-суставных формах туберкулеза.

В последнее время считают, что ранний детский возраст (до 15 лет) является относитель-

ным противопоказанием к артродезам, так как с внедрением так называемых между-

эпифизарных артродезов, при которых не затрагивают эпифизарные ростковые хря-

щи кости, опасности задержки роста конечности в длину не существует. Внесустав-

ные артродезы не рекомендуют делать у детей именно ввиду того, что при этом пора-

жаются эти хрящи и рост кости приостанавливается.

В качестве местных противопоказаний можно указать на: гнойные фистулы около

суставов (нетуберкулезного происхождения), табетический сустав, который трудно сра-

стается и пр.

Различают 4 вида артродезов: интраартикулярные, при которых сращение осу-

ществляют посредством удаления хряща с сустава; экстраартикулярные, при кото-

рых прекращают движения в суставе путем перебрасывания костного трансплантата

с одной кости сустава на другую; смешанные артродезы, представляющие собой ком-

бинацию из двух описанных выше видов. В последнее время предложен новый тип

артродеза — удлиняющий артродез (Конфорти, Бойчев).

В последние годы практика показывает, что для исхода данного артродеза чрез-

вычайно важным моментом является хороший контакт между поверхностями сус-

тава при внутрисуставных артродезах и солидный трансплантат—при внесуставных.

Используя эти наблюдения, Key в 1932 году положил начало так называемому ком-

прессионному артродезу, при котором освеженные поверхности прижимают сильно

одну к другой посредством особых компримирующих аппаратов, вводимых выше и

ниже сустава во время самой операции, и включают в гипсовую повязку. Charnley де-

тально разработал этот метод и популяризовал практически для всех суставов.

1 .  И н т р а а р т и к у л я р н ы й  а р т р о д е з можно получить двумя спо-

собами. При первом способе вскрывают сустав и удаляют хрящ с сочленяющихся

поверхностей обеих костей. После операции конечность иммобилизуют в гипсовой по-

вязке на 3—4 месяца — пока обе кости не срастутся. Этот вид артродеза применяют ча-

ще всего при хирургическом лечении последствий детского паралича.

При втором способе используют костный трансплантат, который проходит через

сустав как костный гвоздь (рис. 100). Таким образом трансплантат одновременно фик-

сирует обе кости, образующие сустав, и служит как биологическое подкрепление са-

мого артродеза. Этот метод чаще всего используют при хирургическом лечении послед-

110

Операции на суставах

ствий детского паралича. Опыт использования этого артродеза при туберкулезных

артритах не нашел сторонников. Если этот тип артродеза применить у подростков, то

можно повредить эпифизарный ростковый хрящ и нарушить рост кости. Поэтому в

таких случаях трансплантат центрируют не в косом направлении в отношении щели

сустава, а почти параллельно ей. Интраартикулярные артродезы предпринимают ча-

ще всего на голеностопном и коленном суставе.

2 .  Э к с т р а а р т и к у л я р н ы е  а р т р о д е з ы предпринимают чаще все-

го при туберкулезе суставов. Их производят, перебрасывая над суставом костный транс-

плантат, который соединяет обе "кости, образующие сочленение. Этот трансплантат мо-

жет быть взят с соседнего участка сустава или из более отдаленного места (напр, от

Рис. 100. Артродез тазобедренного

сустава костным трансплантатом,

проходящим через сустав

Рис. 101. Двойной внесуставной

артродез тазобедренного сустава

костными трансплантатами

большеберцовой кости, гребня подвздошной кости, ребра и пр.). Трансплантат можно

взять и от другого больного, в особенности для маленьких детей (можно взять мате-

риал от одного из родителей), или использовать костный материал, сохраняемый в „ко-

стном банке". В последнем случае материал консервируют замораживанием или дру-

гими консервирующими химическими средствами.

Чтобы артродез был крепким и устойчивым, следует брать мощный трансплантат

и с периостом. Для укрепления самой фиксации в настоящее время применяют комби-

нацию экстраартикулярной фиксации с металлическим гвоздем, около которого кладут

трансплантат, костные стружки или то и другое.

При экстраартикулярных артродезах костный трансплантат можно уложить' в

тот полюс сустава, который подвергнут раскрытию. При таких артродезах трансплан-

тат подвергается растяжению обеими составными частями сустава. Это — дистракци-

онные артродезы. Таким является артродез тазобедренного сустава посредством транс-

плантата, соединяющего большой вертел с подвздошной костью. При других мето-

дах трансплантат укладывают в том полюсе сустава, в котором обе составные части со-

членения приближаются при обременении. Эти артродезы называют прижимающими,

инфракционными или компрессионными. Таков артродез тазобедренного сустава, осу-

ществленный посредством трансплантата, соединяющего участок бедра у малого вер-

тела и tuber ischii (рис. 101). С биохимической точки зрения компрессионные артроде-

зы слгдует предпочитать перед дистракционными. При компрессионных артродезах

трансплантат подвергнут непрерывному прижатию по его продольной оси, в резуль-

тате чего он гипертрофируется, делается более мощным, легче срастается и крепче дер-

жит, в то время как при дистракционном типе артродеза, на трансплантат действуют

Артроризы

111

силы растяжения, которые его растягивают, делают более тонким, в результате чего

он часто ломается.

3 .  П р и  с м е ш а н н ы х  а р т р о  д е з а х в первый момент вскрывают

сустав, с его поверхности отделяют хрящ и после этого укладывают трансплантаты

около сустава. При таких комбинациях соединение получается довольно солидным.

Эти артродезы особенно рекомендуются при последствиях детского паралича.

При смешанных и чисто интраартикулярных артродезах можно прибегнуть и

к фиксации сустава при помощи проволоки, металлических гвоздей, винтов или кост-

ного штифта.

4 .  У д л и н я ю щ и е  а р т р о д е з ы являются новым типом артродезов,

предложенных в последнее время Конфорти в нашей клинике. Они особенно удоб-

ны для коленного сустава, и их можно применять во всех случаях, при которых суще-

ствуют показания к артродезу, и когда конечность укорочена. Цель его одновременно

со стабилизацией сустава достичь выравнивания обеих конечностей. Конфорти осуще-

ствляет это путем удлинения в форме буквы Z, которое охватывает обе кости, состав-

ляющие сочленение, и проходит через сустав. Удлинение получают путем скелетного

вытяжения, примененного после операции на дистальном фрагменте. Бойчев добива-

ется удлинения путем дистракции обеих костей после удаления хрящей сустава и за-

полнения созданного междукостного пространства костными стружками и трансплан-

татами, охваченными футляром, сделанным из пластмассы. Футляр ввиду своей твер-

дости, мешает обеим костям приблизиться друг к другу.

5. Артроризы

Термином „артрориз" определяют операцию, при помощи которой ограничивают

подвижность сустава посредством тормоза из кости. Термин оформлен из двух гречес-

ких слов: <xp6pov, что означает сустав, и ap£t.§m, что означает подпирать, поднимать,

ограничивать. Термины тендо-и филодезы сохранены для операций, которыми огра-

ничивают подвижность сустава посредством паралича сухожилия, толстым шелком

или проволокой. Они рассмотрены в главе об операциях на сухожилиях.

Артроризы показаны при разболтанных суставах после перенесенного детского

паралича. Чаще всего их делают при параличе стопы, а иногда при параличе колен-

ного сустава. Некоторые авторы считают, что, кроме этих случаев, артроризы мож-

но применять еще и при посттравматических параличах, синдроме Little, после неко-

торых ампутаций сустава — напр. Chopart'oea сустава, когда лишенная мышечного

баланса стопа проявляет тенденцию к эквинизации. Ее можно остановить задним ар-

троризом. Эта операция дает хороший функциональный эффект, и поэтому ее реко-

мендуют.

Т и п и ч н ы м  а р т р о р и з о м стопы является артрориз Toupet — задний

артрориз голеностопного сустава и Putti — передний артрориз того же сустава.

Н е о б х о д и м ы е  у с л о в и я  д л я  а р т р о р и з а :  а ) чтобы деформа-

ция была поправи.ма вручную; б) чтобы вызвавший деформацию патологический про-

цесс заглох.

Если деформацию не легко исправить, ее надо сначала корригировать, после чего

уже можно приступить к самому артроризу.

Т е х н и к а  а р т р о р и з о в . После вскрытия сустава в один из его полю-

сов вставляют ограничитель из кости с целью соответствующим образом ограничить

подвижность сустава. Костный ограничитель можно создать или из трансплантата, взя-

того по соседству, или путем приподнимания одного из краев сустава.

Нередко, чтобы получить более хорошую стабилизацию, артрориз сочетают

с артродезом соседних суставов. Иногда костный ограничитель используют одновре-

менно и для артродеза, тогда его берут более длинным и вбивают в соседний сустав.

Сустав иммобилизуют на 2—3 месяца.

О ш и б к и и  о с л о ж н е н и я . Неправильная центровка трансплантата мо-

жет поставить артроризованный сустав в неблагоприятное функциональное положе-

ние — недостаточный эквинизм или высокостепенный талитет.

112

Операции на суставах

Среди осложнений можем указать главным образом на перелом трансплантата,

что, однако, не фатально, так как он быстро срастается .

Р е з у л ь т а т ы  а р т р о р и з а . Как мы уже сказали, они в основном хоро-

шие. Трансплантат гипертрофируется, сустав приобретает новую форму и приспособля-

ется к новым функциональным требованиям. Тонус мышц около сустава улучшается.

6.

 But

 ее

Эту операцию применяют только на тазобедренном суставе. При ней создают свод

в верхнем полюсе вертлужной впадины, который препятствует вывихиванию головки

бедренной кости кверху. Само собой разумеется, что костный свод делают, когда вер-

тлужная впадина патологически широка, без свода, мелка и когда головка сублюкси-

рована или имеет тенденцию к сублюксации.

В качестве материала для свода можно использовать кость из os ilium (на ножке

или без ножки) (рис. 102) или часть болынеберцовой кости (рис. 103). Для той же це-

Рис. 102. Butee (свод) та-

зобедренного сустава при

помощи костного тракс-

плантата на ножке, взя-

того от os ilium и кост-

ных стружек

Рис. 103. Butee (свод) та-

зобедренного сустава с

трансплантатом от боль-

шеберцовой кссти

ли могут послужить и замороженная кость, гомо- или гетерокость, фрагмент из сло-

новой кости, а также и металлический свод (из Vitallium'a или нержавеющей стали).

Мы сторонники использования аутотрансплантатов в качестве материала для

свода, и то, главным образом, взятого с соседних участков (os ilium).

Последнее предложение Delitalla о применении металлического свода являет-

ся крайним увлечением, которое при наличии такого прекрасного биологического ма-

териала, каким является кость по соседству, есть не что иное, как механистическое раз-

решение вопроса.

Операцию — Butee — применяют при врожденной сублюксации тазобедренного

сустава, при патологической сублюксации того же сустава и как этап кровавого вправле-

ния врожденных вывихов тазобедренного сустава (но реже). Иногда при полиоми-

элитическом суставе можно попробовать создание свода.

Артропластика

113

7. Артропластика

Цель артропластики восстановить подвижность сустава, который в результате

патологического процесса стал неподвижным. Наиболее частым объектом артроплас-

тики являются травматические анкилозы и анкилозы в результате гоноррейных артри-

тов, деформирующих артритов и других (реже гнойных артритов). Костно-суставной

Рис. 104. Артропластика тазобед-

ренного сустава с биологической

прокладкой

Рис. 105. Артропластика тазобедрен-

ного сустава колпаком из витал-

лиума

туберкулез считается противопоказанием к артропластике. За рубежом и у нас (Хаджи-

стамов, Балчев и др.) проводят опыты в этом направлении. Мы все еще воздержива-

емся рекомендовать этот вид операций при туберкулезе.

Артропластику можно предпринять только в случае, если прошло достаточно

времени после острого воспалительного момента, вызвавшего анкилоз. Надо быть так-

же уверенным, что нет латентной инфекции в области, где будет проводиться работа.

Мышцы около сустава должны быть сохранены.

Различают два вида анкилозов суставов:  ф и б р о з н ы е и  к о с т н ы е . При

первых — иногда легко сделать артропластику и она может выражаться только в уда-

лении сращений в суставе, тогда мы говорим скорее об arthrolysis или mobilisatio san-

guinea или деблокировании сустава, чем о чистой артропластике.

При вторых, — когда анкилоз костный, или когда хрящевые поверхности сус-

тава настолько разрушены, что, хотя на рентгенограмме и не виден полный костный

анкилоз, но суставная щель почти не существует и клинически налицо полное блокиро-

вание сустава, — применяют типичную артропластику, называемую некоторыми авто-

рами neoarthrosis.

Известны два вида типичных артроиластик:

а) Артропластика с прокладкой между поверхностями сустава биологической ин-

терпозиции (fascia lata, жировая ткань, хрящ, мышца, кожа) (рис. 104).

б) Артропластика с небиологической прокладкой (нержавеющая ст"аль Vital-

Hum, акрилатовые смолы (рис. 105).

Современная ортопедия развивается так быстро, что облик артропластик еже-

годно изменяется.

В своем труде о металлических артрошшстиках Бойчев и Конфорти отмечали, что,

может быть, идеальную артропластику можно будет получить с резорбируемой прок-

ладкой, которая после использования для пластического оформления сустава рассо-

сется и оставит сустав в наиболее хорошем биологическом положении. Такие опыты

уже проводятся советскими авторами, применяющими резорбируемые материалы из

группы сплавов магния (Троицкий) и сгущенную плазму (Zinner).

15 Оперативная ортопедия и травматология

114

Операции на суставах

Что касается места артропластики, то большинство авторов придерживаются

мнения, что ее надо делать на нормальном месте. Очень немногочисленны авторы, счи-

тающие, что можно создать новый сустав поблизости со старым. Артропластику на

эктопическом месте, некоторые авторы предлагают назвать  э к с т р а а р т и к у л я р -

н о й  а р т р о п л а с т и к о й , например, в области вертела, в шейке бедренной кос-

ти или в крыльях os ilium при поражении тазобедренного сустава.

Термин  а р т р о п л а с т и ч е с к и й  п с е в д а р т р о з применяют в слу-

чаях, когда создают типичный псевдартроз с костноанкилозированным суставом с целью

получения подвижности в данной области (Рауг).

Неудобство такой артропластики на ненормальном месте состоит в нефизиологи-

ческом центрировании нового сустава и невозможности создания равновесия между

мышцами около нового сустава, анатомически предназначенных для другого вида цен-
трирования.

Техника артропластик для каждого сустава весьма различна. Ее основными мо-

ментами являются: доступ к суставу, отпрепарирование поверхностей сустава, оформле-

ние из них новых суставных поверхностей, включение соответствующей прокладки,

закрытие сустава, послеоперативный уход и иммобилизация сустава.

Здесь следует обратить внимание на несколько положений:

1. Сустава достигают по кратчайшему пути., выбирая его с целью минимального

разрушения мышц.

2. Доступ должен быть достаточно широким, чтобы не травмировать напрасно окру-

жающие мягкие ткани.

3. Вскрытие анкилозированного сустава является деликатным моментом опера-

ции. Когда анкилоз фиброзный, то после перерезания мягких частей достаточно форсиро-

вать флексию или ротацию в суставе, чтобы разорвать фиброзные сращения и обна-

жить сустав. Если же анкилоз костный, то прежде всего следует определить место

бывшего сустава и там, при помощи особого желобоватого долота, в соответствии с

формой сустава, остеотомировать его.

4. Оформление суставных поверхностей достигают артропластическими долотами,

ручными или электрическими фрезами и пилками. Рекомендуют создавать конвекс-

ные поверхности маленькими, а конкавные — широкими. Hass даже предлагает ко-

нусные поверхности вместо сферических (тазобедренный

сустав) и клиновидные вместо цилиндрических (колено).

5. Интерпозицию из fascia lata, подкожной жировой

клетчатки или кожи (без эпидермального слоя) приме-

няют таким образом, чтобы сустав бы покрыт двойным

или ординарным слоем. Колпаки из виталлиума надевают

на резецированную поверхность сустава с целью поме-

шать сращению сустава. Таким же образом поступают и

с головкой из акрилатов при артропластике тазобедрен-

ного сустава по Judet. Это в сущности не типичная, а

протезная артропластика, так как один полюс сустава за-

меняют полностью внутренним протезом, который в не-

которых случаях может быть и из металла (Delitalla,

рис. 106).

В последнее время в литературе сообщают о слу-

чаях замещения целых суставов акрилатовыми. Этот вид

артропластики — новейшее достижение в области ортопе-

дической хирургии суставов.

При артропластиках чрезвычайно важно послеопера-

тивное лечение. Кроме строжайшей асептики, которая дол-

жна исключать какое бы то ни было послеооперативное

осложнение, здесь требуется длительное и упорное восстановительное физио- и механо-

терапевтическое лечение. Мобилизацию сустава следует предпринимать не раньше 10-го

дня после операции — времени, необходимого для полного зарастания оперативной

раны. Пассивные и активные движения, в особенности последние, являются залогом

хорошего успеха. Теплый воздух, ванны, диатермия и правильная лечебная физкуль-

тура — мероприятия, обеспечивающие хороший результат при артропластиках. Вот

Рис. 106. Протезная артропластика

тазобедренного сустава

Ампутации и экзартикуляции

115

почему при клиниках и больницах, где применяют костную хирургию, необходимо иметь

специальный центр для такого лечения и соответствующе подготовленный персонал
для его проведения.

8. Пересадка суставов

Пересадку целых суставов впервые предложили Lexer и Kuttner в 1911 году.

Было предложено заменить резецированный пораженный сустав и оба его-полюса новым,
нормальным суставом, взятым от свежего трупа. До сих пор эта операция осуществлялась

только замещением одного полюса сустава, т.е. делали однополюсную трансплантацию.

Kuttner применил новый метод на одной больной с опухолью в нижней трети бедренной

кости. Опухоль вместе с суставным концом кости были резецированы и после этого

заменены здоровым суставом, взятым от только что умершего больного. Транспланти-

руемую кость сохраняли в течение суток в растворе Рингера. Больная хорошо перенесла

операцию, но умерла через год от метастазов. Подобную операцию сделал Mayer, но с

таким же результатом.

Р. Р. Вреден предложил резецировать сустав однополюсно, вываривать его и

вновь укреплять на своем месте, причем вываренный трансплантат фиксировать интраме-
дуллярно трансплантатом из фибулы или ребром. Он предлагает производить эту операцию

при злокачественных опухолях костей, находящихся мета- и эпифизарно. Икономов, со-

трудник нашей клиники, возобновляет эту методику, усиливая интрамедуллярную фик-
сацию еще и параосально с обеих сторон кости — на уровне остеотомии. Метод приме,

няют при больших доброкачественных или относительно злокачественных опухолях-
главным образом при фибросаркомах.

IX.  А М П У Т А Ц И И И  Э К З А Р Т И К У Л Я Ц И И

В недалеком прошлом ампутация и экзартикуляция были самыми частыми опера-

тивными вмешательствами, в особенности во время войны. Постепенно, с развитием

медицины и хирургии, число ампутаций уменьшается, и, хотя эти операции указывают

на наше терапевтическое бессилие сохранить любой ценой данную конечность, умень-

шение их процента до минимума указывает одновременно с этим и на наш несом-

ненный прогресс.

Смертность при ампутациях в настоящее время ничтожна. Ее надо разграничить

в зависимости от причин, заставивших прибегнуть к ампутации. По Malgaigne в 1836—

1841 годах непосредственная смертность после ампутации была 50%. В санитарном от-

чете Крымской войны этот процент возрос до 85%. С введением антисептики и Обезбо-

ливания он спал наполовину, а в настоящее время средняя смертность при разных слу-

чаях варьирует от 2—5%.

При ампутациях удаляют периферическую часть конечности на протяжении кос-

ти. При экзартикуляции конечность отсекают в суставе.

П о к а з а н и я к  а м п у т а ц и и и  э к з а р т и к у л я ц и и :

1. Травматические повреждения, сделавшие конечность нежизнеспособной (раз-

мозжение тканей, разрыв магистрального кровеносного сосуда).

2. Термические повреждения (отмораживания, ожоги).
3. Тяжелые воспалительные процессы в конечности или в суставах с явлениями

сепсиса.

4. Гангрены.
5. Опухоли.

6. Нарушения в развитии или тяжелые деформации конечностей.
П р о т и в о п о к а з а н и я к  а м п у т а ц и и и  э к з а р т и к у л я ц и и . Они

бывают временными и абсолютными. К первым принадлежат шок, острые анемии и од-

новременное ранение какого-нибудь иного органа, требующее неотложного вмешатель-
ства по жизненным показаниям для оздоровления этого органа (например, ранение ки -
шок, селезенки, почки и др.). В таком случае ампутацию откладывают до окончания бо-

116

Ампутации и экзартикуляции

лее важной операции, от которой зависит жизнь больного. При шоке, если, нет наличия

тяжелой кровопотери, надо выждать, чтобы больной вышел из этого состояния.

Надо приложить все усилия, чтобы больной в течение 2—4 часов вышел из

шокового состояния и после этого его оперировать. В случаях, когда существует абсо-

лютное показание к ампутации, не следует ждать дольше 2—4 часов.

К абсолютным противопоказаниям надо причислить сильно прогрессирующие слу-

чаи туберкулеза легких или почек, септические процессы, состояния перед exitus и опу-

холевые метастазы.

В и д ы  а м п у т а ц и й . Различают ранние, поздние и повторные ампутации.

Ранние ампутации, со своей стороны, могут быть первичными и вторичными. Пер-

вичную ампутацию делают еще во время оказания первой хирургической помощи. Она

заключается в удалении явно нежизнеспособной конечности, размозженной или держа-

щейся только на незначительных мягких тканях или только на коже.

Вторичной ранней называют такую ампутацию, которую производят при осложне-

ниях раневой инфекции с явлениями общего сепсиса, угрожающего жизни больного.

Поздние ампутации это те, которые осуществляют по поводу длительно незаживаю-

щих ран и фистул с опасностью амилоидоза.

Повторные ампутации (reamputatio) делают при дефектах культи, при фантомных

болях, при остеофитах в конце кости и пр.

Кроме того, различают ампутации in loco laesionis (в месте повреждения) и in loco

electionis (в избранном месте).

Общие нормы при ампутациях

Во-первых, надо иметь в виду, что ампутированная конечность должна быть заме-

щена протезом, а, следовательно, культя после ампутапии и экзартикуляции должна быть

оформлена таким образом, чтобы ношение протеза было безболезненно. Для этого

надо знать следующее:

1. Длина культи должна соответствовать требованиям протеза.

2. Ампутации более выгодны для протезирования, чем экзартикуляции.

3. Культи не должны быть коническими.

4. Рубец на нижней конечности не должен быть посередине культи, а находиться

в стороне (снаружи или сзади). Это следует соблюдать, главным образом, в отношении

бедра и голени.

5. Для верхней конечности не имеет значения, с какой стороны будет рубец после

ампутации.

6. Надо экономить каждый сантиметр конечности, имея в виду будущую кинема-

тизацию оставшейся части.

7. Необходима тщательная обработка нервов. Их перерезают как можно выше,

чтобы избежать образование невромов. Перерезанные нервы имплантируют в мышцы

целыми (Тенев) и расщепленными (Томов), в костномозговой канал (Dogliotti), или

же концы их зашивают разными способами, или, наконец, их просто перевязывают

(Бурденко). Можно их и алкоголизировать.

Очень важный вопрос о высоте ампутации в последнее время не ставится так ос-

тро. Этому очень помогла хорошая протезная техника. Все же надо подчеркнуть, что на

верхней конечности надо беречь каждый сантиметр. В нижней конечности, в области

коленного сустава — на 5 см выше и на 5 см ниже линии щели коленного сустава —

не рекомендуется делать ампутации. То же самое касается и близкой к лодыжкам части

голени и пальцев стопы.

Когда же приходится делать ампутацию в неудобном месте и культя остается

очень короткой, Putti предлагает удлинять ее костным трансплантатом и покрывать его

кожей или филатовским стеблем, что особенно ценно для пальцев.

ОбКцая техника ампутации и экзартикуляции

Как мы уже сказали, различают два вида операций при ампутациях и экзартикуля-

циях — спешные и неспешные (ранние и поздние). При первых — часто незачем терять

много времени и, если больной в состоянии перенести операцию, ее следует сделать немед-