Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.)

Лечение аневризм

ствует развитию новых коллатералей, но затрудняет кровообращение и в существую-
щих уже коллатералях. Этот метод дает большой процент гангрен и маленький про-
цент выздоровлений. Вот почему он отвергнут.

е. М е т о д Н. С. К о р о т к о в а . Он является модификацией метода Anty-

lus'a, но при нем после перевязки приводящего и отводящего главного сосуда вместо

тампонады перевязывают иглой и нитками все вливающиеся в аневризматический ме-
шок кровеносные сосуды сквозь самый мешок.

ж . М е т о д и з о л я ц и и м е ш к а (метод множественных лигатур), при

котором мешок вообще изолируют от притока крови в него путем перевязывания всех
кровеносных сосудов, которые входят и выходят из пего.

Если имеют место артерио-венозные аневризмы, то сперва обрабатывают артери-

альную систему, а затем — венозную.

2. Радикальные методы лечения аневризм. Цель этих методов полностью или час-

тично прервать ток крови в мешке или создать кровообращение, используя сам мешок,

Рис. 49. Разные способы создания условий для тромбозировапия анев-

ризматического мешка

а — АпеГя; б — Hunter'a; в — Brasdor'a; г — Wardrop'a; д — Antyllus'a

оформляя из него кровеносный сосуд калибром нормального сосуда. Различают следу-

ющие методы:

а . У д а л е н и е а н е в р и з м ы и с о е д и н е н и е к р о в е н о с н о г о со-

с у д а к о н е ц в к о н е ц . Эта операция была бы идеальной, но она почти неосу-

ществима.

б. С п о с о б M a t a s'a, при котором путем наружной компрессии (Esmarch) пре-

рывают кровообращение, рассекают мешок и через него зашивают все приводящие
сосуды, после чего мешок уменьшают. Стенки его стягивают отдельными швами та-
ким образом, чтобы не осталось никакой полости (рис. 50).

Некоторые авторы применяют временный гемостаз выводящего и приводящего

сосуда.

Кроме этого метода, Matas применяет другой метод, при котором артерия создается

из стенки самого мешка. Эту операцию он называет endoaneurysmorrhaphia reconstru-
ctiva. При ней из одного края стенки аневризмы создают канал, размеры которого оди-
наковы с размерами главного приводящего ствола на внутренней стенке мешка. Стен-
ку зашивают в два яруса. Эта техника довольно трудная (рис. 50).

Как это ни парадоксально, получается, что при артерио-венозных аневризмах мо-

жно произвести больше радикальных оперативных интервенций, чем при чистых арте-

риальных аневризмах. Приведем несколько способов, применяемых в этих случаях:

в. М е т о д С. П. Ш и л о в ц е в а , заключающийся в обнаружении соустия

между артериальным и венозным мешком; если оно не особенно широкое, его можно

лигировать.

Модификацией этого метода является способ Сапожкова, при котором соустие

между аневризматическими мещками прошивают тонкой иглой и перевязывают

Операции на кровеносных сосудах

крепкой ниткой, наподобие грыжевого мешка, а при более широком соустий приме-

няют матрацные швы.

г. М е т о д В. П. Р а д у ш к е в и ч а — Da C o s t a . При нем за-щивают

соустие между артериальным и венозным мешком — через венозный мешок, кото-

рый для этого вскрывают. Естественно, что предварительно делают временный

Рис. 50. Способ Matas'a (I и II) для закрытия аневризматического

мешка

Рис. 51. Способ Радушкевича—

Da Costa для отделения вено-

зного аневризматического

мешка от артериального

гемостаз приводящих и отводящих артерии и вены. После рассечения венозного мешка

становится видно отверстие, ведущее к артериальному мешку. Его зашивают двухъярус-

ным швом. Вены перевязывают и стенками венозного мешка усиливают шов арте-

рии. Таким образом, жертвуя веной, спасают артерию (М. А. Сресели). Это один из

лучших методов, дающий при правильном проведении отличные результаты.

Радикальными операциями можно считать как перевязку всех кровеносных сосудов,

так и экстирпацию аневризматического мешка при артериальных и венозных, а также

и при артерио-венозных аневризмах. Ее следует предпочитать при работе на сосудах,

когда нет опасности гангрены.

После операций по поводу аневризмы надо принять меры против вторичного кро-

вотечения ; у основания конечности надо наложить готовый к затягиванию резиновый

жгут. Конечность должна быть иммобилизована. В первые дни после операции необхо-

дим постоянный дежурный санитар у койки больного.

6. Периартериальная симпатэктомия

Эта операция на артериях состоит в удалении адвентиции сосуда с данного учас-

тка. При этом удаляют и находящиеся в ней симпатические нервы. Операцию произво-
дят при сосудистых нарушениях в конечностях (endarteriitis obliterans), при нарушении

коллатерального кровообращения после перевязки какого-либо сосуда, при контрактуре

Фолькмана, трофических язвах и нарушениях, замедленном сращении переломов и др.

Результаты этих операций непостоянные и нестойкие. Различают два вида пери-

артериальной симпатэктомии: оперативную и химическую.

1. Оперативная периартериальная симпатэктомия. Операцию производят под мест-

ным обезболиванием. После обнажения артерии, ее изолируют со всех сторон на про-
тяжении 6—8 см. После этого прорезают адвентицию артерии на протяжении 5—6

см и пинцетами захватывают ее края, которые удерживает один из ассистентов. Жело-

боватым зондом тупым способом со всех сторон артерии внимательно отслаивают адвен-

тицию от muscularis сосуда, стараясь при этом удалить адвентицию (рис. 52). Еще с

самого начала работы на артерии и разреза адвентиции наступает спазм артерии, умень-

шающий ее калибр почти вдвое. Этот спазм длится в течение всей операции и не-

Операции на периферических нервах

сколько часов (1—2) после операции. За ним следует расширение артерии и коллатераль-

ной сети около места симпатэктомии. К сожалению, и это расширение артерии непо-

стоянно, что является причиной, компрометирующей исход операции. Весьма вероятно,

что уничтоженные путем симпатэктомии симпатические волокна восстанавливаются.

Опасности при симпатэктомии бывают ранними и поздними. Первые из них нас-

тупают в результате грубой техники, при ко-

торой можно повредить часть стенки арте-
рии. Вторые—плод появления вторичных ане-
вризм на месте симпатэктомии, тромбоза этого

места и даже руптур. Главным образом во
избежание последних осложнений некоторые

авторы предлагают применить не оперативную,

а, так называемую, периартериальную химичес-

кую симпатэктомию.

2. Периартериалъная химическая симпатэ

ктомия. При ней артерию обнажают и сма-

зывают химическими веществами, безвредны-

ми для самой стенки сосуда и уничтожающими
только нежное симпатическое сплетение. В

ка честве химических препаратов используют:

абсолютный спирт, феноловую кислоту, сла-

бый раствор азотнокислого серебра и 3%-ый

раствор трикрезола.

Рис. 52. Отслойка адвентиции при пери-

артериальной симпатэктомии

VI. О П Е Р А Ц И И Н А П Е Р И Ф Е Р И Ч Е С К И Х Н Е Р В А Х

В периферическом нерве различают следующие элементы: общую оболочку нер-

ва — epineurium externum, состоящую из соединительной ткани. Из этой оболочки

в глубине нерва между отдельными нервными пучками расслаиваются ее разветвления,
приобретающие свойства рыхлой соединительной ткани, богатой жировыми включе-

ниями и называемые epineurium internum. Кроме того, каждый нервный пучок по-

крыт отдельной пластинчатой оболочкой из соединительной ткани (perineurium), от ко-

торой между отдельными нервными волокнами отходят отростки, покрывающие сам

нерв и его шваннову оболочку (endoneurium).

Большая часть маленьких кровеносных сосудов находится в эпиневрии, а мень-

шая — в пери- и эндоневрии.

Только п. ischiadicus имеет отдельный кровеносный сосуд, сопровождающий его

почти на всем протяжении.

Периферические нервные стволы имеют, помимо анатомического, и собственное

гистологическое строение, которое мы здесь не будем рассматривать. Однако, надо ска-

зать, что каждый периферический нерв является смешанным: он содержит двига-

тельные, чувствительные и вегетативные волокна (Григорович). С другой стороны, на-

до также подчеркнуть наличие большого анатомического вариабилитета нервов, ко-

торый надо иметь в виду при операциях, и на который школа Шевкуненко обращает
особое внимание.

Во время операции можно распознать нервы по следующим особенностям:

а) По их анатомическому местоположению.
б) По их бледно-розовой серебристой окраске.

в) По их цилиндрической форме и твердости при прощупывании.

г) По тому, что захватывание пинцетом одной из центральных ветвей вызывает

боль, а возможно и сокращение соответствующей, иннервируемой его мышцы.

д) По тому, что после его перерезания видно характерное строение нерва в виде

провода, составленного из пучков.

Различают следующие травматические повреждения нервов:

1. Нарушение целости нерва, которое может быть: а) полным и б) частич-

ным (периферическим и центральным).

72 Операции на периферических нервах

2. Внутриствольные повреждения, которые бывают: a) contusio, б) compres-

sio, в) elongatio, distractio (растяжение), г) ранения (инородные тела, кровоизлияния).

После нарушения целости нерва (частичного или полного) на местах перерыва

со стороны центральной части нерва образуется так называемая неврома — опухолевид-

ное утолщение нерва, вследствие разрастания аксонов центрального конца. При пол-

ном нарушении целости образуется неврома всего нерва, а при частичном — образу-

ется боковая неврома. При нарушении целости только центральных волокон нерва обра-

зуется внутриствольная неврома (внутренняя неврома).

Контузии нерва являются повреждениями, выбывающими временные нарушения.

Компрессии могут быть вызваны внезапной сильной травмой или частым повторе-

нием травм, как это можно наблюдать при наличии костной мозоли при переломах костей.

Перерастяжения дают внутренние кровоизлияния или разрывы нервов с соот-

ветствующими нарушениями

В результате повреждения нерва могут появиться поражения самых различных

степеней — от незначительных нарушений движения или чувствительности до пол-

ного паралича или анестезии.

При исследовании нервов гальваническим током можно установить уменьшение

или полное отсутствие реакции на раздражение этим видом электричества. По прин-

ципу, невозбудимость гальваническим током абсолютна в случаях полного пере-

рыва нерва.

Однако, в парализованной мышце невозбудимость в отношении гальванического

тока является очень редким феноменом, встречающимся только в случаях со старыми

повреждениями нерва, когда дегенерировавшая мышца уже потеряла всякую мы-

шечную (контрактильную) структуру и превратилась в обыкновенный соединительно-

тканный тяж.

Типичная реакция дегенерации при перерыве нерва имеет следующие характер-

ные черты: невозбудимость нерва гальваническим и фарадическим током, невозбудимость

мышцы фарадическим током, слабая возбудимость гальваническим током в двигатель-

ной точке — с полюсной инверсией и медленным сокращением.

Одновременно с указанными изменениями двигательной функции начинаются из-

менения чувствительности с участками анестезии, гипостезии и гиперестезии, которые

имеют огромное диагностическое значение, в особенности при частичном нарушении

целости нерва.

В виду того, что не всегда легко поставить диагноз нервных поражений, необхо-

димо просить содействия невролога, чтобы правильно поставить диагноз, дать правиль-

ные указания для лечения и следить за его эффективностью, и чтобы таким образом хи-

рург получил возможность применить наиболее правильную терапию.

П о к а з а н и я к о п е р а т и в н о м у в м е ш а т е л ь с т в у н а н е р -

в а х . Во-первых, сюда относятся все травматические повреждения с полным или час-

тичным нарушением целости нерва, а во-вторых—компрессии нервов костной мозо-

лью, экзостозами и другими. В-третьих, сюда относятся все спастические параличи, при

которых необходимо прервать ненужный нервный импульс.

Оперативному лечению подлежат также болезненные невралгии, невромы и

каузалгии.

Дезиннервация сустава является вмешательством, при котором нарушают целость

нервов при болях в суставах.

Что касается того, когда предпринять вмешательство на пораженном нерве, то

это зависит от вида поражения. Считают, что травматические случаи надо оперировать

в кратчайшие сроки (Лебеденко — через два-три месяца, Григорович — одну неде-

лю — один месяц спустя поражения, Чаклин — в некоторых случаях немедленно).

Мнение Forster'a о том,что надо выжидать 4—6 месяцев, отвергается. При позднем

оперировании имеется риск, что все ткани окажутся измененными и трудно поправи-

мыми. Мы — сторонники ранней операции.

И н с т р у м е н т а р и й . Он должен быть тонким: иглы — нежные, малень-

кие и круглые; глазные пинцеты, ножницы и скальпели — очень острые и нежные

(лезвия безопасной бритвы). В качестве специальных инструментов следует упомянуть

применяемые в таких случаях специальные поднимающие крючки, электроды для про-

верки нерва фарадическим током? удобные для стерилизации и др.

Освобождение нерва от окружающей его ткани и сращений (neurolysis) 73

Обезболивание при операции на нервах бывает различным. Например, при уда-

лении обтураторного нерва в животе экстраперитонеально необходим общий наркоз.

В других случаях следует предпочитать местную инфильтрационную анестезию по Виш-

невскому. Местную анестезию проводят 0,25—0,50% раствором новокаина. Нерв ин-

фильтрируют под эпиневрием 2—3%-ым раствором, только когда работают непосред-

ственно на нем или когда предстоит его разрезание.

Операция на нерве требует тонкой техники и хорошего знания анатомического

хода и топографического соотношения нерва. На коже надо определить проекцию

нерва, что представляет собой также и линию оперативного разреза. Если нерв поверх-

ностный и существует опасность сращения с кожей (напр. п. ulnaris за локтем, п. fibu-

laris под головкой малоберцовой кости), кожный разрез—в отличие от разреза для

лигатуры артерий и вен — делают слегка дуговидно изогнутым в сторону от оператив-

ной линии, чтобы над нервом образовался кожный лоскут, а рубец пришелся не непо-

средственно над нервом, а в стороне от него.

Поиски нерва, охваченного цикатрисной тканью или костной мозолью, начатые

прямо в самой рубцовой ткани, сопряжены с опасностью поранения или даже рассе-

чения его. Во избежание этого, рекомендуем обнажить оба конца нерва вне сращения

и мозоли и постепенно освобождать его от рубцовой ткани.

Как мы уже сказали, операции на нервах требуют щадящей и тонкой техники.

Нерв не следует травмировать. При необходимости в перевязке следует употреблять

нитки или кетгут № 00. При сшивании нерва накладывают швы только на его наруж-

ную оболочку, и то только самыми тонкими нитками.

На нервах предпринимают следующие оперативные вмешательства:

1. Освобождение нерва от окружающих его тканей или сращений — neurolysis.

2. Рассечение нерва — neurotomia.

2. Шов нерва — neurorrhaphia.

4. Соединение двух разных нервов—neuroanastomosis.

5. Трансплантация нервов — neurotransplantatio.

6. Растяжение нервов — elongatio nervi, neuroelongatio.

7. Выдергивание нервов — neuroexeresis.

1. Освобождение нерва от окружающей его ткани

и сращений (neurolysis)

П о к а з а н и я . Сращения вблизи нерва или в самом нерве. Сращения эти могут

состоять из мягких тканей или кости. В обоих случаях при освобождении нерва тре-

буется особенно щадящая техника.

Различают: наружный невролиз (neurolysis externa) и внутренний невролиз (neu-

rolysis interna или endoneurolysis). При первом случае нерв освобождают от сраще-

ний, находящихся около него, а во втором — от сращений, находящихся между отдель-

ными нервными пучками.

Н а р у ж н ы й н е в р о л и з (neurolysis externa). При нем после обнажения

нерва около сращений, атакуют его в самих рубцах. Внимательно, с большим умением

и тонкими инструментами следует освободить нерв от них. Если мы убедимся, что это

невозможно, можно принять следующее решение: рассечь нерв выше и ниже руб-

ца, полностью удалить рубец и восстановить целость нерва, сшивая периферическую и

центральную части. Если при этом окажется, что нерв стал короче и сближение кон-

цов его невозможно, это можно преодолеть, придавая конечности подходящее поло-

жение. В случае, когда и это не поможет, следует прибегнуть к укорочению кости путем

вырезания сегмента из нее — главным образом при работе на верхних конечностях. Пос-

ле произведенного остеосинтеза укороченные края нерва уже можно сблизить, и тог-

да нерв зашивают конец в конец. Трансплантаций нервов не рекомендуют делать, так

как результаты их гораздо хуже, чем при зашивании нервов. Их можно применять

только, если нет другого разрешения.

Если при этих манипуляциях окажется, что нерв все еще окружен сращениями, ко-

торые, несмотря на их отделение, снова охватят нерв после операции, то рекомендуют

защитить нерв мышцей, фасцийной оболочкой, веной

а в крайнем случае — и подкож-

}0 Оперативная ортопедия и трашмтологиц

74 Операции на периферических нервах

ной жировой клетчаткой. Однако, последняя, если ее взять на ножке или свободно,

быстро некротизирует и дает начало новому рубцу из соединительной ткани.

В н у т р е н н и й н е в р о л и з (neurolysis interna, endcneurolysis). Эту опера-

цию производят редко. Для этой цели рассекают периневрий нерва и внимательно от-

деляют нервные пучки один от другого. В данном случае неприятно то, что после опе-

рации в нерве снова образуются сращения.

2. Рассечение нерва (neurotomia)

П о к а з а н и я , а) Нетерпимые боли в результате невритов, сдавливания нер-

ва или фантомные боли от невромы после ампутации, б) Спазмы и контрактуры невро-

генного происхождения (напр, morbus Little). Когда хотят уничтожить чувствитель-

ную или двигательную функцию какого-нибудь нерва (напр, рассечение п. phrenicus).

Техника операции состоит в обнажении нерва, изолировании его и рассечении

резким движением острого скальпеля. Нерв предварительно инфильтрируют 2—5% —

ым раствором новокаина. Рассечение производят легче всего лезвием безопасной брит-

вы, фиксированным в кровоостанавливающем зажиме Кохера.

Так как нередко после обыкновенного рассечения нерв может восстановиться,

причем аксоны центрального конца направятся и к периферическим, найдут их и про-

растут в них, предлагают во избежание всего этого заменить простое рассечение нерва

резекцией большей или меньшей его части.

Этот вариант невротомии — так называемый neuroexeresis — состоит в рассечении

нерва и вырывании его периферической части. Чаще всего это производят с п. phre-

nicus и нервами, расположенными около суставов, при их дезиннервации (тазобедрен-

ный сустав, коленный, голеностопный и другие).

3. Шов нервов (neurorrhaphia)

П о к а з а н и я . Травматическое поражение нервов. Нарушение целости нер-

ва в результате схватывания его рубцовой тканью, костной мозолью или опухолью и

невозможность его изолирования в первых двух случаях. В таких случаях нерв рассе-

кают, охваченную часть удаляют, после чего его сши-

вают конец в конец. Нейроррафию применяют и в слу-

чаях пересадки нерва от одного разветвления к другому.

Нейроррафия (шов нерва) — тонкая операция, ко-

торую надо делать маленькими, тонкими инструмента-

ми. Шов нервов надо производить шелковыми нитками

№ 00, а иногда и кетгутом (когда существует опасность

инфекции). Мы не будем описывать здесь разные тех-

ники шва нерва. Скажем только, что мы сторонники

одной из них, а именно шва периневрия и то шелком.

После перерезания нерва лезвием безопасной бри-

твы, отдельными швами в двух противоположных местах

захватывают периневрий центрального участка. Те же

самые нитки проводят и через периневрий перифери-

ческого участка. Тогда оператор и ассистент одновременно, постепенно подтягивают

нитки, пока оба конца не сблизятся, и тогда их завязывают. Затем с обеих сторон нер-

ва между первыми нитками накладывают дополнительно еще 2—4 шва, и после их

стягивания можно считать, что нерв зашит. В шве не должно оставаться никакой

щели, так как через нее могут выйти невроны (рис. 53).

В том случае, если после перерезания нерв укоротился и оба его конца нельзя сбли-

зить, поступают по одному из нижеописанных способов.

При частичном повреждении нерва следует удалить этот частично поврежденный

участок. После этого восстанавливают нерв, так называемым, способом частичного шва

нерва, состоящим в следующем:

Выше и ниже места повреждения нерва производят по одному поперечному над-

резу, которым рассекают только поврежденные пучки. Затем продольным разрезом

Рис. 53. Шов на периферичес-

ком нерве

Растяжение нервов (neuroelongatio) 75

иссекают поврежденный участок. Дефект нерва заполняют, соединяя перерезанные

концы пучков, а неперерезанные загибают в сторону в виде петли.

При военновременных огнестрельных ранениях шов нерва должен быть эле-

ментом первичной обработки раны. В докладе на Первом научном съезде болгарских

хирургов один из нас (Бойчев) защищал точку зрения, что „нерв в огнестрельной ране

надо шить. Более того — его можно шить и в нагноившихся ранах. Только при силь-

но инфицированных ранах этого нельзя применять". Нерв сильно устойчив в отно-

шении инфекции, что дает нам основание отстаивать эту точку зрения. С другой сторо-

ны, даже если после зашивания нерв не срастется, по крайней мере между его кон-

цами не получится такого большого расстояния, которое могло бы осложнить после-

дующее вмешательство.

Чтобы увидеть результаты сшивания нерва, необходимо подождать несколько

месяцев (6—8). Если по истечение этого срока не появятся признаки даже хотя бы

и слабой функции, надо считать, что вмешательство неэффективно. Чаще всего это

бывает в результате отсутствия непосредственного контакта между концами нерва или

беспорядочного роста аксонов центрального конца около швов и вне нерва и оформле-

ния невромы. В таком случае, можно обдумать вопрос о реоперации.

4. Соединение двух нервов (neuroanastomosis)

К этому виду вмешательства прибегают редко. Экспериментально оно дает резуль-

таты (Тенев), но у человека это вмешательство не дает эффекта.

Принцип этого вмешательства состоит в использовании здорового нерва (цели-

ком или частично), пересаживаемого на парализованный нерв.

В будущем оперативная техника может быть даст нам что-либо более поощряю-

щее в этой области, однако, ее состояние в настоящее время не дает нам права реко-

мендовать этот вид оперативного вмешательства, вот почему мы здесь о нем только

упомянем.

5. Пересадка нерва (neurotransplantatio)

П о к а з а н и я . Нарушение целости нерва с большой потерей нервной ткани,

причем прерванные концы (центральный и периферический) находятся на большом

расстоянии друг от друга, и во время вмешательства их нельзя сблизить.

В таких случаях прибегают к нервному трансплантату, используя для этого какой-

либо нерв с мало существенной функцией и"всецело перенося его на дефект нерва. Та-

кими нервами являются п. musculocutaneus brachii, n. cutaneus femoris, n. intercosta-

lis и др.

Следует сейчас же добавить, что результаты при пластике нервов гораздо хуже,

чем при нейроррафии. Вот почему в случаях с утратой части нерва следует обсудить

все возможности наложения шва, прежде чем приступать к трансплантации.

В целях улучшения результатов были предложения использовать (но, к сожа-

лению, безуспешно) в качестве трансплантатов нервы других, недавно умерших лю-

дей, консервированные нервы, взятые от людей и животных и даже спинной мозг

кролика и кошки (Cosset и Bertrand).

Все эти опыты представляют больше теоретический, чем практический интерес

и не введены в оперативную практику.

6. Растяжение нервов (neuroelongatio)

Само название манипуляции указывает на ее сущность. Она нашла место в руко-

водстве оперативной ортопедии и травматологии только благодаря тому, что о ней упо-

миналось еще как о средстве лечения ишиаса. Вытяжение нерва может быть этапом

для сближения концов его после резекции. В прошлом после оперативного обнаже-

ния нерв растягивали при помощи особого аппарата. При этом методе растягиваются

отдельные нервные пучки, что, собственно, и является целью вмешательства.

Мы не можем рекомендовать этот способ лечения.

76 Операции на костях

VII. О П Е Р А Ц И И Н А К О С Т Я Х

Главной областью хирургической активности ортопедов и травматологов являются

кости. Знание техники оперативного вмешательства на костях является одним из ос-

новных обязательств каждого ортопеда. Тут необходимо отметить, что ряд гениаль-

ных хирурюв обогатил ценными вкладами оперативную технику на костях и, что впол-

не справедливо, имя Н. И. Пирогова занимает первое место среди них. Еще и 1835

году великий русский хирург первый дает указания о костнопластических операциях и

предлагает свою гениально задуманную костнопластическую ампутацию голени с кож-

ным лоскутом, в котором остается часть кости пяты. По'сле него Barton, Oilier, Lan-

genbeck и другие авторы вносят новые вклады в костную оперативную хирургию.

Главная заслуга в этой области принадлежит целой плеяде русских и советских хирур-

гов. Имена Турнера, Вредена, Ситенко, Богораза, Португалова, Фридлянда, Прио-

рова, Чаклина и других советских хирургов и ортопедов связаны с современным прог-

рессом ортопедии и травматологии благодаря их многочисленным и ценным практи-

ческим вкладам.

Ввиду особых заслуг следует перечислить имена: Codivilla, Putti, M. Murrey,

Ombredanne, Zahradnic'ek, Lance, Lorenz, которые часто встречаются в нашей книге.

Несмотря на то, что наши отечественные ортопеды и травматологи активно вклю-

чились в борьбу за оздоровление наших больных лишь в последние два десятилетия,

им удалось добиться целого ряда и то немалых успехов в костной патологии, наиболее

ценные из которых мы постарались отразить в настоящей книге.

О с н о в н ы е п р и н ц и п ы п р и о п е р а ц и я х н а к о с т я х . Опера-

ции на костях требуют прежде всего соблюдения строжайшей асептики. Кроме того,

каждая костная операция прежде всего нуждается в соблюдении точного оператив-

ного плана, выработанного перед операцией. Операции на костях производят специаль-

ным инструментарием, без которого они технически неосуществимы. Широкое обнаже-

ние области является также условием для более слабого травмирования тканей. Недо-

пустимо считать, что маленький разрез, маленькое обнажение области операции даст

возможность репозировать фрактуру или произвести какую-либо иную ортопедичес-

кую операцию. Часто результаты такого подхода оказывались неудовлетворительны-

ми. Именно поэтому мы его не рекомендуем. В связи с этим, возникает вопрос о правиль-

ном оперативном доступе к костям. Чтобы 'не допустить ошибок в этом направлении,

хирург-ортопед должен отлично знать хирургическую анатомию оперативной об-

ласти, а также и пути доступа до костей.

Кости, хотя и твердые, требуют осторожного обращения, так как в твердой

кости есть много мягких тканей, которые надо щадить (периост, кровеносные сосуды,

костный мозг, нервные рецепторы).

В целях хорошей видимости области операции и во избежание кровотечения на-

до почти всегда оперировать при наложении жгута (для конечностей) или хорошем ге-

мостазе (.на других частях тела). Во всех случаях периост надо щадить и не травмиро-

вать, особенно при его отслаивании. Поэтому, надо стремиться сохранить его целым, так

чтобы после операции он мог покрыть кость. Различают п о д п е р и о с т н о е и н а д п е -

р и ос тн о е оперирование костей. Как одно, так и другое имеют свои показания, которые

надо иметь в виду. Когда операцию делают подростку, надо всегда считаться с хря-

щем роста, который ни в коем случае нельзя повреждать, так как впоследствии это

приводит к деформации и укорочению конечности. Когда кровотечение из перерезан-

ных костей значительно, остановку его можно ускорить несколько минутной тампона-

дой намоченной в горячем физиологическом растворе марлей, путем накладывания ку-

сочка мышцы, или же покрывают кровоточащую поверхность кости твердым воском.

Свободные от периоста фрагменты при закрытых переломах можно использовать как

строительный материал—костный трансплантат без периоста. Однако, если эти сво-

бодные костные отломки находятся в огнестрельной ране, их надо удалить при ее пер-

вичной обработке. При операциях на костях плотно прилегающие костные фрагмен-

ты зарастают гораздо быстрее, что не следует забывать при оперировании.

Важным моментом при операциях на костях является и техника работы долотом.

Когда требуется нанести сильные, смелые удары на кость, надо держать долото всей

ладонью — метакарпальное держание долота (рис, 54, а).

Трепанация костей (trepanatio ossis)

Если необходимо тонкое оформление кости или надо получить костные стружки и

пр., долото следует держать пальцами руки — дигитальное держание долота (рис. 54, 6).

И н с т р у м е н т а р и й д л я к о с т н ы х о п е р а ц и й . В его состав вхо-

дят следующие инструменты: распаторы, долота—прямые, изогнутые, желобова-

Рис. 54. Способ 'держания долота

а — при грубой работе на кости; б — при тонкой работе на кости

тые и др.), молоток, перфораторы (ручные или электрические), пила Gigli, кусачки

Люэра, костодержатели, кюретки, экартеры (расширители) для костей (Hass'a и

Hohmann'a) и др.

На костях производят трепанации, остеотомии, резекции, остеосинтез, трансплан-

тации и пр.

А. ТРЕПАНАЦИЯ КОСТЕЙ (TREPANATIO OSSIS)

Трепанация — это хирургическая интервенция, при помощи которой вскрывают

костную полость — костномозговой канал, кисту, остеит, череп, синус (фронтальный,

этмоида льный).

Т е х н и к а о п е р а ц и и . После обнажения области достигают до кости.

Расширителями отодвигают в стороны мышцы и получают хорошую видимость кос-

ти. Покрывающий ее периост разрезают по длине кости и обнажают. Затем долотом

и молотком или же при помощи перфоратора иссекают из кортикалиса часть кости,

размеры которой варьируют в зависимости от случая и, таким образом, обнажают кост-

номозговой 'канал (рис. 55). Величина отверстия зависит от поражений. При этих опе-

рациях следует соблюдать принцип: вскрывать шире, без углов, плоскостным отверс-

тием, которое при гнойных случаях не допустит задержки гнойных материй. Если тре-

панацию производят только с целью обнаружения ограниченного абсцесса, секвестра

или инородного тела, то трепанационное отверстие в кости может быть меньших раз-

меров, но достаточных для широкого дренажа.

Расширить отверстия можно не только долотом и молотком, но и кусачками Лю-

эра. Мертвую грануляционную ткань выгребают кюреткой. При гемотогенных остео-

миэлитах отверстие делают как можно более широким. Эти вмешательства называют

sequestrectomia или necrectomia.

В случаях, когда очаг очень хорошо вычищен, по рекомендации советского хиру-

рга Джанелидзе, его можно заполнить мышечным лоскутом, взятым поблизости

(рис.

56).

Когда трепанация сделана по поводу гематогенного хронического или травмати-

ческого огнестрельного остеомиэлита, край раны после операции можно зашить. Че-

рез один из полюсов вводят катетер, через который вливают 2—3 раза в день по 50 000—

100 000 ME пенициллина.

Трепанацию костей по поводу острых гнойных воспалительных процессов лечат

открытым способом или закрытым — при помощи глухой гипсовой повязки. В мир_

Трепанация костей (trepanatio ossis)

ной обстановке позволяется зашивание раны, но при условии орошения ее пеницилли-

ном через катетер.

Как мы уже сказали, кости трепанируют не только при гнойных процессах, но

и по другим поводам. Так например, трепанируют костные кисты, вычищают их

и заполняют дефект солидной или спонгиозной костью. Кожу закрывают наглухо.

Рис. 55. Плоскостная некроктомия кости при остеомиэлите

Рис. 56. Заполнение костной полости

после некрэктомии лоскутом из мышцы

Рис. 57. Секвестрэктомия

а — удаление секвестра; б — орошение

полости пенициллином через катетер после

зашивания

Когда трепанируют кость в целях удаления из нее инородного тела, поступают

следующим образом: сперва локализируют инородное тело. Затем его атакуют из само-

го близкого к нему пункта, чтобы не повредить важных в функциональном и жизнен-

ном отношении органов. Иногда вторая причина заставляет нас направиться к ино-

родному телу не с самого близкого места, а с самого безвредного. При удалении ино-

родных тел вводят профилактически противостолбнячную сыворотку.

Хронические остеомиэлиты с одним — двумя ясно ограниченными секвестрами не

нуждаются в большой инцизии и раскрытии. Когда костный склеп секвестра уже

Рассечение кости (osteotomia)

оформлен, Корнев рекомендует вскрыть только сам склеп, удалить секвестр, слегка очи-

стить кюреткой его стенку, не нарушая демаркационной линии и оставить зарасти его

per secundam (рис. 57).

Туберкулезные оститы широко удаляют, в очаг вводят Streptomycin и рану все-

гда закрывают наглухо.

Прежде заполняли дефект кости стерильным вазелином, рыбьим жиром и раз-

ными смесями. В настоящее время эти способы уже не применяются. Единственно удо-

бной для этой цели оказалась смесь Вишневского. Она состоит из: Xeroformium 3,0;

Fix liquida 3,0; Ol. Ricini 100,0.

Б. РАССЕЧЕНИЕ КОСТИ (OSTEOTOMIA)

Остеотомией называется оперативное нарушение целости кости. Ее цель — при-

дать новую форму кости, а отсюда — и области, в которой ее производят. Однако, ос-

теотомию иногда применяют не только в целях коррегирования какой-либо дефор-

мации. Наоборот, в некоторых случаях при помощи остеотомии создают искусствен-

ную деформацию, выгодную в функциональном отношении. Так называемая надмы-

щелковая остеотомия бедренной кости, при помощи которой стремятся создать рекур-

вацию в области колена, для перенесения центра тяжести тела перед ним — в случаях

паралича m. quadriceps femoris, является созданием новой деформации, которая, одна-

ко, функционально весьма удобна при этом виде паралича. То же самое можно сказать

и об остеотомиях при врожденном вывихе тазобедренного сустава.

Для получения хороших результатов, остеотомия должна быть предварительно

уточнена в математическом и функциональном отношении. Следовательно, проведение

остеотомии без соблюдения биомеханических принципов, без предварительного изуче-

ния возможных исходов, является ошибочным (А. П. Николаев).

Остеотомии производят долотами, циркулярными пилами, дуговыми пилами и

проволочными пилками типа Gigli. Однако, чаще всего эти операции делают долотом

(остеотомом).

Р а з л и ч а ю т п о д н а д к о с т н и ч н у ю и ч р е з н а д к о с т н и ч н у ю

(надпериостную) остеотомию. Первую производят под периостом, причем целость кости

нарушается, но периост остается целым в виде муфты, за исключением того участка,

под которым прошло долото. При надпериостных остеотомиях периост перерезают

циркулярно вместе с костью. Кроме того, остеотомии бывают еще з а к р ы т ы м и

(подкожными) и о т к р ы т ы м и (рис. 58). При подкожных остеотомиях делают

Рис. 58. Остеотомия

а — подкожная; б — открытая

небольшой разрез кожи, достаточный, чтобы через него прошло долото, которое на-

правляют к кости и вслепую (не видя кости) рассекают ее. При открытой остеотомии

делают широкий разрез кожи и мышц, обнажают кость и тогда производят под-

или надпериостную остеотомию. Для облегчения техники остеотомии, по ее линии можно

проделать перфоратором или шилом отверстия, охватывающие два противополож-

ных кортикалиса. Тогда долото легче перерезает кость и исключаются нежелательные

направления остеотомии.

Рассечение кости (osteotomia)

Само перерезание кости может быть осуществлено двумя способами: по прямой

или закругленной плоскости. Отсюда и названия обоих видов остеотомии — линейная

и дуговидная, и комбинации обоих видов.

Л и н е й н а я о с т е о т о м и я . Она может быть поперечной, косой и лест-

ничной.

Перерезание кости при линейной остеотомии производят пилой, электрическим

циркуляром, проволочной пилкой Gigli или безразлично какими остеотомами, не отда-

вая предпочтения никакому из них.

Д у г о в и д н а я о с т е о т о м и я . При ней одна

из двух остеотомированных плоскостей закруглена вы-

пукло, а вторая закруглена вогнуто, как в суставах.

Дуговидную остеотомию можно производить в одной

плоскости (цилиндрическая -остеотомия, подобная пло-

скостям коленного сустава) или в двух и более плоско-

стях (сфероидная остеотомия) (рис. 59, а, б, в, г).

Эти разновидности остеотомии (в частности, послед-

няя) дают большую возможность для коррекции де-

формаций путем скольжения остеотомированных поверх-

ностей во всех плоскостях, причем они всегда остаются

в контакте одна с другой.

Остеотомии эти производят соответствующими долотами — широкими и узкими,

прямыми и желобоватыми, т.н. артропластическими долотами.

Особым видом остеотомии является остеотомия Brandes. Ее производят, заранее

проделав в кости несколько отверстий по линии остеотомии, и затем выполняют руч-

ным способом остеоклазию с коррекцией.

В соответствии с поставленными перед нами задачами мы делим остеотомии на:

1) остеотомии для коррекции деформаций, 2) остеотомии для деротации, 3) остеото-

мии удлинения или укорочения и 4) остеотомии для опоры.

Рис. 59. Техника остеотомии

а — поперечная; 6 — косая; в — лес-

тничная; г — сфероидная

1. Остеотомии для коррекции

Эти остеотомии применяют для коррекции искривлений после переломов костей

или после анкилоза суставов в неудобном положении, а также и при искривлениях

костей вследствие рахита.

Такая остеотомия сможет дать хороший результат, если предварительно учесть

угол искривления и уточнить технику вмешательства. Учесть угол искривления не-

трудно — это угол, заключенный между продолжением оси центрального фрагмента и

продолжением оси периферического. Чтобы уточнить эти отклонения, надо сделать

два снимка — прямой и боковой, и только тогда уточнить искривление, так как оно

почти никогда не бывает в одной плоскости. При остеотомиях для коррекции ис-

пользуют все виды остеотомии — поперечные, косые, лестничные и закругленные.

Кроме них существует много других видов, чаще всего производных, и то в самых

разнообразных комбинациях. Их мы рассмотрим позже. Лучше всего использовать

самые обыкновенные разновидности остеотомии. Коррегирующие остеотомии приме-

няют в отношении анатомического деформитета и для улучшения функции.

Т е х н и к а к о р р е г и р у ю щ и х о с т е о т о м и и . Сюда входят:

1. Линейная поперечная остеотомия. При ней кость рассекают поперек. Это вме-

шательство состоит из шести оперативных этапов:

а. Д о с т у п к с к е л е т у . Это можно сделать маленьким кожным разрезом

(подкожная или закрытая остеотомия) или кожным разрезом больших размеров (от-

крытая широкая остеотомия). В первом случае кожу рассекают на протяжении около

2 см, долото направляют параллельно кости, пробивают им вслепую мышцу и, достиг-

нув кости, поворачивают долото на 90°. Лишь тогда рассекают кость несколькими уда-

рами молотка. При этой остеотомии работают без контроля зрения, а только наощупь.

Закрытая остеотомия всегда чрезнадкостничная. В настоящее время ее не очень реко-

мендуют. Лучше и безопаснее открытая широкая остеотомия. При ней после кожного

разреза мышцы перерезают продольно, после чего их подхватывают расширителем.

Ротаторная остеотомия (закручивающая, скручивающая остеотомия) 81

б. О б н а ж е н и е к о с т и . Различают наднадкостничную и поднадкостнич-

ную остеотомии. При первой — кость очищают только от мышц, после чего ее рас-

секают. При второй — периост кости рассекают продольно по кости. После этого рас-

патором отслаивают периост от кости и вводят между ними специальный экартер-за-

щитник Hass'a или Hohmann'a, а затем уже перерезают кости.

в. Р а с с е ч е н и е к о с т и . Производят его одним из вышеописанных инс-

трументов. Обычно кость рассекают не совсем полностью, а оставляют небольшую

часть кортикалиса, которую доламывают путем остеоклазии. Это делают из предосто-

рожности, чтобы не поранить находящиеся в глубине мягкие ткани (кровеносные со-

суды, нервы). Делают гемостаз. При внимательной работе кость можно перерезать

и полностью.

г. К о р р е к ц и я д е ф о р м а ц и и . Ее делают вручную, учитывая искрив-

ление во всех его различных плоскостях, уточненных на рентгенограммах перед опера-

цией. Фиксацию коррекции можно достигнуть и остеосинтезом.

д. З а к р ы т и е о и е р а т и в н о и р а н ы . Рану зашивают послойно —

мышцы, апоневроз, подкожную ткань, кожу.

е. И м м о б и л и з а ц и я. После остеотомии накладывают гипсовую повяз-

ку на три месяца. В первые 15 дней проводят рентгеновский контроль.

О с л о ж н е н и я. Смещение фрагментов. Во избежание смещения гипсовую

повязку следует хорошо моделировать или, при возможности, остеосинтезировать остео-

томию в нужном положении. В качестве осложнений могут появиться нагноения или

псевдартроз.

2. Косая линейная остеотомия. Отмечают, что эта остеотомия, производимая в целях

коррекции деформаций, имеет два преимущества перед поперечной линейной остеотомией:

1) при ней после перерезания кости создается широкая площадь соприкосновения и 2)

она дает возможность удлинения кости. Известно несколько вариантов этого вида остеото-

мии, требующих более тонкой техники, и, следовательно, являющихся непосильными

для хирурга не ортопеда (например—Z остеотомия и пр.). Описание многих из этих

остеотомии мы приведем в тех разделах, где они лучше всего применимы.

3. Клиновидная остеотомия. Клиновидная остеотомия является комбинацией из

двух косых остеотомии или из одной косой и одной поперечной. Техника этих остеото-

мии не сложна, но требует точного определения подлежащего удалению клина. Здесь

скорее можно говорить о клиновидной резекции кости, чем о клиновидной остео-

томии, так как, в сущности, при ней делают две линейные остеотомии с разным нак-

лоном в отношении друг друга и затем удаляют полученный свободный костный клин.

Иногда последний можно взять с одной (конвексной) стороны и вставить в другую

(конкавную), в результате чего кость не теряет свою длину, в то время как при клино-

видной остеотомии она укорачивается.

При больших искривлениях можно получить хороший результат, если сделать

две клиновидные остеотомии выше и ниже искривления.

Клинья можно брать из самых разных мест, в соответствии с дефектом кости. При

тяжелых случаях, однако, хорошо приготовить план операции на макете, вырезанном

из бумаги.

4. Сфероидная, полукружная остеотомия. Р. Р. Вреден впервые предлагает эту

остеотомию для коррекции анкилозов тазобедренного сустава. Эту коррекцию, как уже

было сказано, делают желобоватым долотом, и она дает хороший результат, так как

после остеотомии поверхности очень хорошо прилегают друг к другу. Выпуклая и вог-

нутая поверхность остеотомии хорошо совпадают. Эта остеотомия удобна при наличии

губчатой кости, в особенности в толще большого вертела бедренной кости и в мыщел-

ках около колена (фемур, тибия).

2. Ротаторная остеотомия (закручивающая, скручивающая остеотомия)

Ее делают редко. Целью этой остеотомии является получение правильного поло-

жения в отношении поворота конечности и освобождение ограниченных контракту-

рой движений. Примеры: остеотомия бедра при анкилозе тазобедренного сустава во

внутренней или наружной ротации, последствия акушерского паралича с сильной вну-

П Оперативная ортопедия и травматология

Рассечение кости

тренней ротацией руки (делают деротативную остеотомию плечевой кости), наружная

ротация ноги при сильном наклоне шейки бедренной кости кпереди.

Ротационную остеотомию делают поперечно. Она является поперечной линейной

остеотомией. Для правильного проведения этой остеотомии необходимы два условия:

она должна быть поперечной и степень ротации следует тщательно уточнить. .

Первое условие легко достигнуть, распиливая кость проволочной пилкой Gigli

или электрической фрезой точно поперек.

Второе условие требует предварительного определения угла ротации и задержки

деротации после остеотомии. Для этой цели Ombredanne предлагает перед операцией

вбить перпендикулярно в кость два гвоздя под таким углом между ними, который

необходим для коррекции ротации. Между этими гвоздями производят остеотомию,

после чего делают деротацию до тех пор, пока гвозди не придут в одну плоскость. Их

включают в гипсовую повязку или фиксируют особой пластинкой. В настоящее время

остеосинтез по Спижарному — Kuntscher'y облегчает как удерживание фрагментов,

так и деротацию.

Деротации иногда можно достичь косой или лестничной остеотомией.

3. Остеотомия для удлинения или укорочения

У д л и н е н и е . Существует несколько способов удлинения кости. Самый обык-

новенный из них следующий: перерезают кость под большим наклоном, вместе с пери-

остом, после чего подвергают скелетному вытяжению, периферический фрагмент—для

вытягивания, с одной стороны, и с другой, центральный фрагмент — для контр-

экстензии. Увеличением экстензии получают необходимое удлинение. До настоящего

времени отмечено самое большое полученное удлинение до 7 см (техника по методу Put-

ti). Больные трудно переносят эту операцию.

Богораз предлагает косую сегментную остеотомию для удлинения конечности.

Она имеет перед единичной косой остеотомией то преимущество, что при ее помощи

Рис. 60. Сегментная косая

остеотомия по Богоразу

Рис. 61. Поперечная сегмент-

ная остеотомия по Springer'y

Рис. 62. Удлиняющая двой-

ная лестничная по Хахутову

мож^то коррегировать одновременно и искривление конечности. Этот вид остеотомии

удобен, так как его можно осуществить несколькими небольшими кожными разре-

зами (рис 60).

Springer вводит свою сегментную остеотомию, которая требует широкого откры-

тия области, и поэтому является более рискованной. Она служит больше для коррек-

ции деформаций, чем для удлинения (рис. 61).

Остеотомия для опоры

Лестничная остеотомия Хахутова дает достаточное удлинение, но технически она

более трудная (рис. 62). То же самое можно сказать и о лестничной остеотомии Бойчева

в области вертела.

У к о р о ч е н и е . С целью выравнивания конечностей иногда прибегают к уко-

рочению патологически измененных или даже здоровых конечностей. Этого достигают
несколькими способами.

Рис. 63. Укорачивающая ос-

теотомия с последующей фик-

сацией металлическим гвоздем

Kuntscher'a

Рис. 64. Укорачивающая лест-

ничная остеотомия

Укорочение пока еще получают легче всего иссечением фрагмента из диафиза

кости и остеосинтезом ее гвоздем Kuntscher'a по методу Спижарного — Kuntscher'a (рис.
63). Другой техникой для укорочения является лестничная (рис. 64) и косая остеотомия.

4. Остеотомия для опоры

Эти остеотомии применяют только в области тазобедренного сустава. Целью их

является нахождение места опоры для проксимального конца бедра в тазу. Показа-
ния к этой остеотомии: врожденный вывих тазобедренного сустава, coxa vara и лож-
ный сустав шейки бедра. Остеотомии можно применять на бедре и на тазе (tuber ischii).

В этих случаях используют разнообразные техники (линейную, дугообразную, ко-

сую, лестничную и др.) с очень различными предложениями для положения фраг-
ментов. Опишем чаще всего применяемые техники.

1. Остеотомия верхней трети бедренной кости для опоры. Эти остеотомии бывают

самыми различными в зависимости от поставленной цели. Так, при врожденном вы-
вихе тазобедренного сустава они имеют задачей создать опору вывихнутой ноге в тазе,
независимо от задачи коррекции направления конечности. При ложном суставе шей-
ки бедра целью является после остеотомии подпереть псевдартроз в его центре (Me Mur-
ray — Putti — Ettore) или изменить направление линии ложного сустава из вертикаль-
ного в горизонтальное (Pau we Is).

Ввиду этих двух задач, остеотомии для опоры имеют самые разнообразные тех-

ники и модификации. При врожденных вывихах тазобедренного сустава опору мож-

но получить тремя способами:

1. Остеотомия создает опору путем соприкасания проксимального фрагмента с os

ilium (остеотомия Frohlich'a, Lance).

2. Опору создают главным образом в углу остеотомии (остеотомия Schanz'a).
3. Операция создает опору в двух точках путем раздвоения фрагментов, из кото-

рых дистальный вбивают в ацетабулум (остеотомия-бифуркация Lorenz — Bayer'a).

ОстеосинтезЫ

При псевдартрозе шейки бедра и coxa vara опору можно получить двумя спо-

собами:

а) Если остеотомия создаст опору псевдартрозу в его центре (остеотомия Me Mur-

ray — Putti — Ettore).

б) Если при ее помощи изменится линия псевдартроза из вертикальной в гори-

зонтальную (абдукционная субтрохантерная остеотомия и клиновидная остеотомия

Pauwels).

2. Остеотомия таза для опоры бедра. Идея этого вида остеотомии принадлежит

Ил. Икономову, который считает, что разрешение вопроса об опоре надо искать не

только в остеотомии бедра, но и в остеотомии таза. Исходя из принципа Schanz'a о при-

ближении бедренной кости к tuber ischii, Икономов, путем остеотомии и поднятия по-

следнего, также приближает таз к бедру и создает хорошую опору конечности. Пре-

имущества остеотомии Икономова перед

низкой остеотомией Schanz'a состоят в том,

что избегаются послеоперативные genua val-

ga, и что остеотомия tuber ischii не исклю-

чает последующую операцию на самом суста-

ве. Об этих остеотомиях — см. главу о тазе.

В. РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ

Резекции костей бывают: частичные

(при которых не нарушают длину кости),

расширенные (при которых нарушают це-

лость кости, но сохраняют часть ее) и

п о л н ы е (когда удаляют всю кость). Их

делят еще на чрезнадкостничные и наднад-

костничные.

Ч а с т и ч н а я ре з е к ц и я. При

ней удаляют один участок кости, не нару-

шая и не раздробляя кость в целом. Так,

например, частично резецируют crista ossis

ilei, экзостозы пяточной кости, ограничен-

ные патологические проявления (остит тро-

хантера). Техника операции проста. Дости-

гнув места резекции, иссекают его долотом

(рис.

65, а).

Р а с ш и р е н н а я р е з е к ц и я . Здесь нарушают целость кости и удаляют

больший или меньший сегмент ее. Можно удалить всю кость без эпифизов и без близ-

ких к суставу участков (рис. 65, б).

П о л н а я р е з е к ц и я . Ее делают, удаляя всю кость, что равнозначно ех-

tirpatio ossis (рис. 57, б).

Рис. 65. Резекция кости

а — частичная; б — расширенная; в — полная

Г. ОСТЕОСИНТЕЗЫ

Оперативное соединение костей называют остеосинтезом. Оно почти совпадает со

старым термином „шов кости".

В настоящее время делят остеосинтезы на три большие группы:

1. Остеосинтезы органически резорбируемым материалом (кетгут, нитки из сухо-

жилия кенгуру, свежая и консервированная кость).

2. Остеосинтез металлическими средствами (проволока, винты, скобки, гвозди,

пластинки).

3. Смешанные остеосинтезы, при которых используют комбинацию из средств пер-

вых двух групп.

П о к а з а н и я . Остеосинтез костей предпринимают преимущественно по пово-

ду переломов (свежих или застаревших). Речь идет о случаях с неправильно сросши-.

мися или вообще несросшимися переломами (замедленное сращение или псевдар-

троз). В первых случаях перелом сначала рефрактурируют, а затем остеосинтезируют.

Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 5