Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.)

Операции на фасциях

За состоянием трансплантатов необходимо следить ежедневно.

Свободная тотальная трансплантация кожи — типа Джанелидзе. Свободная транс-

плантация цельной кожи вместе с подкожной жировой клетчаткой отвергнута как неу-

дачная. Здесь будет идти речь о целостной трансплантации кожи без подкожной тка-
ни — тип Джанелидзе — как самой удачной. Ею можно замещать большие дефекты.

Она дает хорошие результаты и состоит в следующем: приготовляют кожный лоскут,

освобожденный от подкожной жировой ткани. Длина лоскута должна быть равна

длине дефекта, который надо закрыть, а ширина— на

/з меньше ширины дефекта.

Это делается с целью, чтобы при зашивании,
когда решеточные отверстия, проделанные в

лоскуте, раскроются в ширину, он смог растя-
нуться и хорошо закрыть дефект. Кроме того,

дырочки в лоскуте служат для оттока ране-

вого секрета.

Как делают дырочки в так называемом

„решете" лоскута? Для этой цели трансплантат
натягивают по длине и по его продольной оси,
параллельно складкам кожи, кончиком острого
ножика прорезают небольшие дырочки в шах-
матном порядке. При растяжении лоскута в

стороны дырочки расширяются, делаются
эллипсовидными, а, таким образом, расширя-

ется и сам лоскут (рис. 28). Приготовленный
таким образом лоскут пришивают к раневой
поверхности.

При свободной тотальной пластике ко-

жи равномерное и плотное прижимание транс-

плантата к ране имеет большое значение для
его пришивания. Лучше всего это прижима-

ние осуществляется при помощи резиновой

губки, наполненной воздухом резиновой пер-

чатки или особого аппарата.

Сказанное до сих пор касается свежих

ран и чистых грануляционных поверхностей.
При старых грануляционных ранах результат

зависит от цитограммы раны — наличие плазматических клеток Unna свидетельствует
о том, что рана не годится для принятия трансплантата, и последний некротизирует.

Свободная тотальная трансплантация кожи по описанному способу Джанелидзе

дает рубцы в участках решетки и окаймляется грубой кожей. Место, откуда взят транс-
плантат, следует закрыть при помощи соседних участков кожи или иным способом.
Во избежание этих неудобств предлагают пересаживать не тотальную, а субтотальн^ю
кожу (

—

кожи) при помощи специального для этой цели инструмента — дерматома.

При отсутствии такового кожу можно взять импровизированным из шприца валиком
или, как это рекомендует и Джанелидзе, наворачиванием кожи на кровоостанавливающий

зажим Кохера.

Рис. 28.

а — приготовление свободного кожного трансплантата

по Джанелидзе; 6 — перфорирование кожного транс-

плантата.

И . О П Е Р А Ц И И Н А Ф А С Ц И Я Х

Фасции являются хорошим материалом для целей восстановительной хирургии.

Самостоятельные интервенции (сутуры) на них делают чаще всего при их ранении и

последующих мускульных грыжах. При некоторых заболеваниях фасций (например,
болезни Dupuytren'a и ретракции fascia plantaris при pes excavatus) их необходимо

удалять.

Кроме того, фасции используют как приезд очный материал. Множество, и притом са-

мых разнообразных, операций возможно производить, если их комбинировать с пере-
садками фасций (например, при ряде операций по поводу привычного вывиха плеча, над-
коленника и других — основной операцией является пересадка лоскута фасции)

Операции на (Jjacunnk

То же самое касается разнообразных видов артропластик в целях создания искусствен-

ных скрещивающихся связок колена для усиления сухожилий, для шва с фасцией и

прочих.

Фасции, благодаря их трем плотным слоям, прочности и гладкости их, являют-

ся удобным материалом для подкладывания, завязывания и натягивания. Они пред-

ставляют собой нераздражающий автобиологический материал, который ничем не мо-

жет быть заменен.

Единственной областью, откуда можно взять достаточное количество поверхности

фасции, считается fascia lata бедра.

Техника получения фасции с этой области следующая: наружным, слегка изог-

нутым кпереди разрезом бедра длиной 10—20 см, сообразно требованиям транспланта-

ции, обнажают широкую фасцию. Фасцию можно взять двумя способами: с неболь-

шим количеством подкожной жировой клетчатки или без нее. Обычно ее берут без

подкожного слоя. Только некоторые авторы используют фасцию с небольшим коли-

чеством жира для целей артропла-

стики. Кроме того, трансплантаты бы-

вают свободными и на ножке.

Если трансплантат берут без жи-

ра, фасцию отделяют от подкожного

слоя и тогда от нее иссекают необходи-

мый кусок. При взятии фасции таким

образом следует быть очень осторож-

ным, чтобы не нарушить целости ло-

скута. Поэтому один ассистент вни-

мательно натягивает края перерезае-

мой фасции. При раскройке куска надо

иметь в виду, что после его пере-

резания он сбегается, поэтому всегда

следует брать кусок, плоскость кото-

рого на

больше необходимой для

покрытия области (рис. 29).

После вырезания фасции кожу

зашивают. Нас не должно смущать

обстоятельство, что мышца остается

без фасции. Большая мышечная грыжа, получаемая в таких случаях, неопасна;

более неприятны маленькие мышечные грыжи, так как в них ущемляется мышца.

Взятый кусок fascia lata может быть лоскутом в несколько сантиметров или иметь

форму полоски. Во втором случае оба края фасции,откуда взята полоска, сшивают.

Взятый трансплантат, до применения его в ходе операции, кладут в теплый физио-

логический раствор. Если отрезок фасции используют для артропластики, правильно

блестящую сторону фасции, т.е. ту, которая была в контакте с мышцей,- приложить

к суставу.

Как мы уже подчеркнули, меньшее число авторов делают обратное. Они счи-

тают, что когда фасция взята с жиром, то последний, обращенный к суставу, будет

смазывать пространство сустава и благоприятствовать его подвижности.

В з я т и е л о с к у т а ф а с ц и и п о к р ы т ы м с п о с о б о м . При

взятии узких, длинных лент фасции можно использовать особый инструмент для под-

кожного вырезания трансплантата через небольшой разрез. Устройство этого инстру-

мента основывается на принципе тонзиллотома. При помощи этого инструмента рабо-

та проводится следующим образом: маленьким пятисантиметровым разрезом вскрывают

нижний конец широкой фасции сбоку, в области коленного сустава. Затем приготовляют

небольшой лоскуток на ножке, который вставляют в петлю инструмента и захватывают

пинцетом Кохера. Путем вытягивания лоскута по оси конечности и вталкивания инстру-

мента в противоположное направление от fascia lata отделяют длинную полосу, не

затрагивая при этом краев кожной раны. Затягиванием винта инструмента перерезают

основание лоскута. Инструмент и лоскут выдергивают через кожную рану.

Рис. 29. Приготовление материала из fascia lata

Операции на мышцах

III. О П Е Р А Ц И И Н А М Ы Ш Ц А Х

Не существует такой ортопедической операции, при которой не были бы затро-

нуты мышцы или их сухожилия.

Оперативное вмешательство может не быть направленным непосредственно на

мышцы и сухожилия, но даже тогда, когда оперируют кости и другие части тела,

необходимо проходить через мышечную массу и индиректно оперировать и на мышцах,

и, следовательно, необходимо иметь в виду и их. Основным принципом при операциях на

мышцах должна быть „максимальная нежность при работе на них".

Мышечная ткань легко травмируется, кровоточит и некротизирует. Надо хорошо

знать анатомию мышц с их кровеносной и нервной системой, чтобы избежать повреж-

дений их во время работы.

Правильнее всего делать разрезы на мышцах по длине волокон. Через волокна

можно проникать дву

мя способами: тупым — путем расщепления волокон, и ост-

рым — путем рассечения самой мышцы ножом. Когда работа ведется тупым способом,

оперативную рану в мышце следует очень осторожно раскрывать зондом Кохера 'или

обыкновенным анатомическим пинцетом. Работу проводят обеими руками двумя инстру-

ментами, которые сначала разделяют мышечные волокна по длине и лишь после это-

го подхватывают их по бокам раны и раскрывают ее. При большой массе мышц вме-

сто зонда Кохера или пинцета можно употреблять прямые элеваторы или даже оба ука-

зательных пальца рук. Работу пальцами по принципу надо избегать. Применяемые крю-

чки должны соответствовать размерам мышечной массы.

В ортопедии и травматологии очень редко приходится нарушать с лечебной целью

целость поперечных мышечных волокон, за исключением случаев, когда вообще при-

ходится уничтожить функции некоторых мышц (например, перерезание м. subscapula-

ris при сильной внутренней

ротации плеча, после аку-

шерского паралича или мио-

томия аддукторов тазобед-

ренного сустава при болез-

ни Little).

• Мышцы можно пере-

резать и в области сухожи-

лий, что и применяют ча-

ще всего. В таком случае

мышца обычно дезинсери-

руется с периостом или без

него на месте ее инсерции.

Кроме того, мышцу можно

дезинсерировать с места ее

прикрепления с кусочками

кости или без них. Сказан-

ное одинаково относится к

мышцам с сухожилиями и

без них.

Шов мышц (myorrhap-

hia) — тонкий оператив-

ный процесс. Чтобы быть

уверенным в хорошем сра-

щении мышцы, надо, чтобы

оба отрезанных конца ее были хорошо освобождены до здоровой мышечной ткани и

обладали способностью сокращаться. Если один конец лишен нервного импульса, то

после зашивания он не может принимать импульсы и пассивно расслабляется.

Вследствие того, что в мышце имеется множество нервных разветвлений и

перерезанный нерв быстро прорастает в мышцу, в конце концов появляется

мышечная деятельность. Однако, если основной нервный ствол, входящий в мышцу

и несущий двигательные импульсы, поврежден и не восстановлен оперативным

путем, тогда можно наблюдать появление характерного паралича периферического

Рис. 30. Разные виды швов на мышцах

Операции на сухожилиях

типа, который не ликвидируется при сшивании перерезанной мышцы, и поэтому при-

ходится восстанавливать и сам перерезанный нерв.

Мышцы сшивают обыкновенными нитками или кетгутом, отдельными швами,

параллельно волокнам мышцы или П-образным швом (рис. 30). Напряжение в заши-

той мышце не должно быть большим, так как в противном случае нитки могут

его не удержать, соскальзывают и мышечная рана раскрывается. Для уменьшения

напряжения в зашитой мышце рекомендуется зашивать ее в наиболее расслаблен-

ном положении, вот почему при работе на флексорах суставы должны быть в значи-

тельной флексии, а для экстензоров — в максимальной экстензии.

Апоневротическую инсерционную часть мышцы пришивают к кости, наклады-

вая отдельные швы к периосту или через кость. Зашивание через кость более крепко.

Восстановить мышцу со старыми Рубцовыми изменениями можно лишь после

иссечения фиброзного цикатрикса и следующего за этим наложения шва на мышцу.

При оперировании как на мышцах, так и на сухожилиях, следует обращать осо-

бенное внимание на технику самой операции. Здесь от оператора больше чем когда-либо

требуется применение совершенной техники с максимальным щажением сухожилий

и их оболочек. Это в особенности важно при работе на

сухожилиях руки, где малейшая ошибка влечет за собой
настоящие увечья.

Надо считаться как с влагалищем, в котором сколь-

зит сухожилие, так и с мезотендоном, откуда оно пи-

тается. Их надо щадить.

IV. О П Е Р А Ц И И Н А С У Х О Ж И Л И Я Х

При операции на сухожилиях употребляют более

нежные инструменты, а также и некоторые особые ин-
струменты (длинные расширители сухожильных вла-

галищ и подкожных туннелей, лопатки для освобожде-

ния сращений и дезинсерции, тенотомы и зонды для
проведения сухожилий, гвоздики с широкими шляпками

для фиксации сухожилий, тонкую проволоку для сши-

вания и др. (_рис. 31).

На сухожилиях делают следующие виды опера-

ций: рассечение, удлинение, укорочение, пересадку и
тенодезы.

1. Шов сухожилий

Шов сухожилий — тонкий оперативный акт, при

котором надо избегать завязывания большого ко-

личества узлов. Если все же при работе на некоторых

больших сухожилиях (как ахиллово) допускают срав-

нительно более грубое зашивание, то нежные сухожи-

лия, например, кисти и пальцев, нуждаются в тонкой технике при зашивании.

Основным правилом при сшивании сухожилий (в особенности при ранении су-

хожилий острым или иным предметом) является следующее: швы необходимо на-
ложить рано — в первые часы после ранения. Это правило не абсолютно только в

отношении флексоров руки, когда место их ранения в области ладони. Первичный

шов их является лишь мерой против ретракции центрального участка; в данном слу-
чае рану рассматривают как первично инфицированную, и ее хирургическую обработку

следует начать как можно раньше. Надо обработать всю рану вместе с сухожи-

лием и ни в коем случае только сухожилие. Мы должны постараться после шва сухо-

жилия зашить и его влагалища. Сухожилие шьют круглыми иглами и нитками или

проволокой, а влагалище — самым тонким кетгутом.

Существует множество самых разнообразных способов для зашивания сухожи-

лий. Тут мы опишем самые обыкновенные и самые лучшие из них.

Рис. 31. Щипцы для работы

на сухожилиях

Шов сухожилий

Самым обыкновенным является шов в виде буквы П. Нитка проходит через

всю толщу отрезанного сухожилия сначала в одном его конце, а затем и через другой

перерезанный конец. Второй шов накладывают параллельно первому. Оба шва затя-

гивают и завязывают. На рис. 32 в, г, е показаны разные варианты этого шва.

При другом способе оба конца сухожилия зашивают 3—4 раза перекрещиваю-

щимися стежками, как шнурки на ботинках, после чего свободные края ниток завя-

зывают (рис. 32, <3).

При этих швах узлы остаются на самом сухожилии. Во избежание этого швы

сухожилия переплетают с, так называемым, внутренним завязыванием. Известно не-

сколько способов, причем для всех характерно то, что концы ниток выходят в плоскость

Рис. 32. Разные виды техники сшивания сухожилий

перерезанного сухожилия, и, когда их завяжут, узлы остаются скрытыми в раневой

плоскости зашитого сухожилия (рис. 12, а, 6, ж). При других способах нитки прохо-

дят через раневые плоскости сухожилий и их завязывают отдельно, далеко от перере-

занного места.

Другим видом шва на сухожилии является шов, созданный Bunnell' ем.

Вообще сухожилия не переносят присутствия инородных тел. Хуже всего они пере-

носят кетгут. Шелковые нитки также вызывают реакцию и образование фиброзной тка-

ни, ограничивающей скольжение сухожилия. Проволока оказалась самым подходя-

щим материалом для шва, однако она должна быть сделана из сплава, совершенно

инертного и нейтрального для организма — чтобы не вызывать никаких электролит-

ных процессов. Самым лучшим составом для такой проволоки является сталь с 18%

хрома и 8%никеля и достаточным количеством молибдена для получения гомогенного

сплава. Сухожилия относятся вполне терпимо к такой проволоке.

Другим преимуществом зашивания проволокой является то, что через 21 день

(когда сухожилие срастется) проволоку можно вынуть, и в сухожилии не останется

никакого инсрсдксго тела.

При сшивании сухожилий проволокой надо использовать обстоятельство, что

ретрагируют только проксимальный конец сухожилия. Поэтому достаточно именно

этот конец притянуть к дистальному и присоединить к нему, чтобы осуществить сращение.

Т е х н и к а . Зашивание сухожилий конец в конец по способу ВшшеП'я произ-

водят следующим способом: берут достаточно длинный кусок проволоки для сухожиль-

ного шва и оба края ее вдевают в две прямые иглы. После этого одну из игл прово-

дят поперек через проксимальную часть сухожилия, на расстоянии около 2 см прокси-

мальнее поверхности среза. Берут вторую проволоку и зацепляют ее за первую прово-

локу у места прободения ею сухожилия так, что обе проволоки обхватывают друг дру-

га, как звенья цепи. Обе иглы продевают перекрещенно и косо через толщу сухожилия

два раза так, что при втором проколе они выходят через поверхность среза, после чего

обе иглы продевают параллельно друг другу по длине периферического фрагмента сухо-

жилия на протяжении 2—4 см, где иглы вместе с проволокой выводят на поверхность

8 Оперативная ортопедия и травматология

Операции на сухожилиях

сухожилия. Другую иглу проводят тоже поперек, через сухожилие и, начиная с

этого момента, работу ведут обеими иглами одновременно. Делают по одному косому

шву через сухожилие каждой иглой, так, чтобы они скрестились по середине его. Вто-

рым, таким же косым швом обе иглы, с обеими концами проволоки, выводят через

середину поверхности среза центрального конца сухожилия и проводят их парал-

лельно друг другу по длине периферического фрагмента сухожилия на протяжении

2—4 см, где иглы вместе с проволокой выводят на поверхность сухожилия. Если ра-

бота ведется на ладони или в проксимальных частях пальцев, обе иглы проводят

через кожу, чтобы вывести оба конца проволоки наружу, а если работа ведется на

дистальных частях тыльной стороны пальцев, — иглы продевает через ноготь. Выве-

денные таким образом концы проволоки слегка притягивают и проверяют при этом, сом-

кнуты ли в достаточной степени оба конца сухожилия. Если оии сближены, оба конца

'Рис. 33. Зашивание сухожилий проволокой, которая вынимается по Bunnell.

проволоки вдевают в дырки обыкновенной пуговицы, слегка притягивают так, чтобы

поверхности срезов обоих сухожильных фрагментов соприкасались одна с другой, и

оба конца проволоки завязывают над пуговицей при достаточном натяжении, необхо-

димом для того, чтобы оба конца сухожилия были плотно прижаты друг к другу

(рис. 33). Оба конца свободной проволочной петли, которая находится у проксимального

конца шва, вдевают в прямую иглу, которую проводят через подкожную ткань и

кожу на расстоянии 2—3 см проксимальнее разреза.

Проволоку оставляют на 21 день. По истечении этого срока пуговицу слегка при-

поднимают и под нею оба конца проволоки перерезают. Концы оставленной проксималь-

но петли придергивают, и при этой манипуляции проволока очень легко выдергивается.

В том случае, если встретятся затруднения, проксимальные концы петли продевают через

резиновую трубку, которую слегка натягивают и фиксируют за верхнюю часть плече-

вой области. Проволоки выходят легко через сутки при равномерном вытягивании пет-

ли. Таким образом сухожилие оказывается сросшимся без какого-либо инородного те-

ла в

нем.

В том случае, если сухожилие сшивают не конец с концом, а по длине, сторона со

стороной, то достаточно продеть проволоку через кожу над проксимальным концом пе-

рерванного сухожилия и после этого волнообразным швом провести ее через обе со-

прикасающиеся одна с другой стороны сухожилия.Сделав 3—4 таких волнообразных

шва, проволоку выводят опять через кожу над дистальным концом сухожилия.

Оба конца проволоки натягивают умеренно, что обеспечивает плотное смыкание обоих

концов сухожилия. Проволоки фиксируют с помощью пуговиц над кожей. Через

21 день дистальную пуговицу слегка приподнимают, проволоку под нею перерезывают

и, дергая слегка проксимальную пуговицу, без затруднения вытягивают проволоку.

Рассечение сухожилий (tenctomia)

После сшивания сухожилий конечность иммобилизуют в гипсовой щине на

15—20 дней в таком положении, чтобы мышцы, сухожилия которых зашиты, бы-

ли расслаблены, а не натянуты. После удаления проволоки (спустя 21 день) назначают

ванны, массажи и прочие физиотерапевтические процедуры, имеющие целью приве-

сти в движение пальцы.

Очень важно помнить, что во время операции следует употреблять не сухие мар-

левые салфетки для впитывания, а только смоченные физиологическим раствором.

Если при операции обнажают обширные части сухожилий, следует покрывать их па-

ратеноном или нежной тканью, заменяющей паратенон. В последнее время проводят

успешные опыты использования обработанной пуповины. Некоторые сухожилия

(более крупные) следует зашивать как можно скорее после повреждения. Что же ка-

сается флексоров пальцев, то многие авторы считают необходимым зашивать их пер-

вичным швом, а другие — придерживаются мнения, что надо накладывать вторич-

ный шов и то на 15—20 день после повреждения, когда рана уже хорошо заживет.

2. Рассечение сухожилий (tenotomia)

Существует два вида тенотомий: закрытые — подкожные и открытые. Откры-

тые тенотомии следует предпочитать закрытым, так как при них оперативная ин-

тервенция более тонкая и дает возможность избежать возможных инцидентов (рассе-

чения кровеносного сосуда, неполного рассечения сухожилия, ранения соседних мяг-

ких частей).

И если все же в известных случаях можно применить подкожную тенотомию,

например при ахилловом сухожилии или аддукторах бедра, то мы против применения

Рис. 34. Закрытая подкожная тенотомия ахиллового сухожилия

а —• поперечная; 6 — косая.

подкожной тенотомии m. sternocleidomastoideus'a при кривошее, так как в таких слу-

чаях не исключены возможности тяжелых поражений жизненно важных крове-

носных сосудов (в литературе описаны случаи смерти при ранении a. subclavia и v. ju-

gularis).

З а к р ы т ы е п о д к о ж н ы е т е н о т о м и и делают специальным узким

ножиком (тенотомом), режущая часть которого шириной 2—3 мм и длиной 2—3 см.

Т е х н и к а . Очень маленьким разрезом ножика, в виде точки, достигают су-

хожилия, которое рассекают косо или поперек под контролем пальцев оператора, кото-

Операции на сухожилиях

рый его придерживает. Рассечение можно произвести с поверхности вглубь или наобо-

рот, причем сухожилие подхватывают ножиком снизу и перерезают по направлению

к коже. Само рассечение делают короткими движениями в передне-заднем направле-

нии (рис. 34,- а, б).

После этого производят коррекцию деформации (стопы, колена, газобедренного

сустава) и новое положение фиксируют гипсовой повязкой на 1—2 месяца. За этот

срок большие сухожилия, как ахиллово или сухо-

жилия аддукторов, срастаются, образуя крепкую
фиброзную ткань.

О т к р ы т а я т е н о т о м и я . Этот вид

тенотомии производят,сделав на коже над соответ-

ствующим сухожилием продолговатый разрез, слег-

ка выпуклый латерально, угобы получить корот-

кий лоскут. Кожный рубец три этом разрезе впо-

следствии не совпадает с/ходом сухожилия и не

допускает сращения кожи с самим сухожилием,

что имеет особенное значение для его функции
(рис.35).

Открытая тенотомия создает условия для бо-

лее точной работы на сухожилии. Ее можно сделать
и лестницеобразно, в разных плоскостях. Кроме

того, открытая тенотомия является этапом к пла-

стическим операциям на сухожилиях.

При ней можно щадить как влагалище сухо-

жилия, так и его мезотенон.

Рис. 35. Открытая удлиняющая тено-

томия ахиллового сухожилия.

3. Восстановление целости сухожилий

Самым обыкновенным способом подобного восстановления является шов сухо-

жилия, т. е. обыкновенная tendorrhaphia. Однако, когда имеется также потеря суб-

станции, прибегают к замещению дефекта сухожилия несколькими способами: а) ма-

териалом, взятым от самого сухожилия; б) свободным трансплантатом из сухожилия,

Рлс. 36. Пластическое покрытие дефектов сухожилий

Восстановление целости сухожилий

fascia lata, кожи или другого сухожилия; в) смещением инсерционного места сухожи-

лия вместе с костью; г) путем создания искусственного сухожилия из шелка.

Приведем несколько примеров применения этих способов.

Сухожилие восстанавливают материалом, взятым от него самого, причем с одной

или обеих сторон сухожилия отщепляют лоскуты на ножках, повернутые к дефекту.

Рлс. 37. Гармоне-

подобное удлине-

ние сухожилия

Рис. 38,- Замещение дефекта сухожилия трансплантатом

а — куском из fascia lata и нитками; б — только из fascia lata; в — свобод-

ным трансплантатом из сухожилия

После отгибания лоскутов концы их зашивают и дефект заполняется. Для усиления

и повышения устойчивости зашитого таким способом сухожилия можно провести

шелковую нитку с одного конца до другого —

от крепких частей сухожилия через слабые ло-

скуты (рис. 36).

Удлинить сухожилие можно также посред-

ством удлинения в виде гармони одного или

обоих концов сухожилия (рис. 37).

Чтобы пополнить дефект сухожилия тран-

сплантатом из сухожилия, надо найти какое-ни-

будь сухожилие, не имеющее существенного зна-

чения, удалить его и пополнить им дефект. Для

этой цели чаще всего можно использовать су-

хожилия mm. palmaris longus, peronaeus brevis и

некоторые экстензоры пальцев ноги. Можно ис-

пользовать также сухбжилия теленка, но с мень-

шим эффектом. Концы трансплантата необ-

ходимо крепко и плотно пришивать к концам су-

хожилия. Само сшивание следует производить по

одному из способов, описанных в технике сухо-

жильного шва.

Замещение дефекта сухожилия свободным

трансплантатом из сухожилия, fascia lata или

кожи является нелегким делом. В ряде случаев

оно дает результаты, но сопряжено с опасностью

растяжения трансплантата.

Пополнение дефекта трансплантатом из fascia lata осуществляется созданием труб-

ки из фасции, оба края которой пришивают к концам сухожилия. Для усиления транс-

плантата через трубку проводят толстую шелковую нитку, соединяющую оба конца

сухожилия (рис. 38).

Рис. 39. Сухожильная пластика

по Москову

Операции на сухожилиях

Техника пластики сухожилия кожей предложена Московым. Она состоит в соз-

дании из деэпидермированного слоя кожи лоскута над дефектом сухожилия, причем

оформляют филатовский стебель наизнанку и концы его сразу пришивают к концам

сухожилия. Трансплантат питается от

подкожной ткани, оставленной на нем

(рис.

39).

4. Укорочение сухожилий

Как и при удлинении сухожилий,

укорочение можно получить двумя спо-

собами — полным нарушением цело-

сти сухожилия и без нарушения его

целости.

Существуют многочисленные, са-

мые разнообразные способы таких уко-

рочений, как это видно из приложен-

ного рис. 40.

Рис. 40. Укорочение сухожилия

5. Удлинение сухожилий

Эту операцию делают часто, причем чаще всего удлиняют ахиллово сухожилие.

П о к а з а н и я . Врожденные деформации с контрактурами, синдром Little,

посттравматические контрактуры и др.

Известны два способа удлинения сухожилий: а) с полным нарушением целости

сухожилия; б) без полного нарушения его целости.

В первом случае используют Z-образное удлинение сухожилия или его косое пе-

ререзание, а во втором случае его удлиняют как гармонь, надрезая с двух сторон и вы-

тягивая (рис. 37).

6. Тенодез

Ограничение подвижности какого-либо сустава посредством парализации сухо-

жилий называется тенодез. Техника этой операции состоит в том, что один или нес-

колько парализованных сухожилий рас-

секают на несколько сантиметров цен-

тра льнее сустава, подвижность которого

предстоит ограничить. Центральные уча-

стки сухожилия оставляют, а перифери-

ческие фиксируют на костях. Так, напри-

мер, при параличе экстензоров стопы,

последние перерезают над голеностопным

суставом и периферические их участки

проводят через канал в нижней трети

большеберцовой кости и там фиксируют

при правильном положении стопы(техника

Чаклина).

Чаще всего тенодезируют сухожи-

лия мышц tibialis anterior и peronaei.

Фиксирование сухожилий к кости

производят самыми различными спосо-

бами: через туннель, под крышкой, под

периостом, гвоздиком Codivilla и многими

другими. На рис. 41 приведены наиболее

часто применяемые способы.

Рис. 41. Фиксирование сухожилия

Рис. 42. Перевязка стенки

кровеносного сосуда

Перевязка кровеносных сосудов 63

V. О П Е Р А Ц И И НА К Р О В Е Н О С Н Ы Х С О С У Д А Х

На кровеносных сосудах производят следующие оперативные вмешательства:

перевязки, наложение швов, трансплантацию, периартериальную симпатэктомию, опе-

рации на аневризмах и при эмболиях.

Здесь мы не будем подробно рассматривать хирургию кровеносных сосудов, а толь-

ко бегло припомним некоторые основные положения.

1. Перевязка кровеносных сосудов

Эти перевязки бывают полными и пристеночными. Полной называется перевязка,

•при которой полностью перевязывают кровеносный сосуд, и кровообращение в нем

прерывается. Однако, если перевязывают только часть стенки кровеносного сосуда (на-

пример, небольшую рану кровеносного сосуда — чаще всего вены, защемленной гемо-

статическим инструментом, и дефект на которой завязан),

то такую перевязку называют пристеночной (рис. 42).

Кроме этого, различают перевязку сосуда на месте

повреждения (ligatura in loco laesionis) и перевязку кро-

веносного сосуда в специально выбранном для этой цели

месте (ligatura in loco electionis).

Для перевязки кровеносных сосудов необходимы спе-

циальные инструменты: гемостатические зажимы, жело-

боватый зонд, анатомические и хирургические пинцеты,

расширители, игла Dechamps'a, скальпель, ножницы, иглы,

нитки.

Техника перевязки сосудов на месте повреждения

простая. Кровоточащий сосуд захватывают гемостатичес-
кими зажимами и перевязывают ниткой.

Однако, для лигирования сосуда в специально выбранном для этой цели месте

оператор должен хорошо знать анатомию и владеть точной оперативной техникой.

Наиболее важными индикациями для перевязки сосудов являются: кровотече-

ние и профилактика кровотечения.

Большие кровеносные сосуды перевя!зьГватот~С[снтрально двумя узлами- Когда

перевязывают вены и артерии конечности, прежде всего накладывают лигатуру на

артерию, а затем на вену, чтобы дать возможность крови оттечь и избежать кровопо-
тери, если придется удалить конечность.

Однако перевязки кроют в себе следующие опасности: 1) расслабления узла —

вторичное кровотечение; 2) захватывания в лигатуру сопутствующего нерва; 3) ган-

грены конечности.

Процент гангрен, который дает перевязка сосудов, известен, поэтому хирурги все

время борются за его снижение.Так например, В. А. Оппель предлагает одновременно

с перевязыванием артерии перевязывать и одноименную вену, хотя она не повреждена.

Это делается в целях создания редуцированного кровообращения, которое дает луч-

шие результаты после перевязки артерий.

С той же целью можно применить удаление соответствующих симпатических

узлов (П. А. Герцен и др.) или даже только футлярную инфильтрацию по Вишнев-

скому в сочетании с переливанием крови.

Т е х н и к а п е р е в я з к и к р о в е н о с н ы х с о с у д о в в в ы б р а н -

н о м м е с т е . Профессор П. Стоянов, который, будучи отличным анатомом, мастер-

ски преподавал технику наложения лигатур, описывает ее следующим образом: телу

придают удобное положение и определяют ориентиры, затем определяют линию опе-

ративного разреза. Разрез делают на выбранном месте — ближайшем к искомой арте-

рии, причем кожу растягивают между пальцами левой руки. Остальные ткани щадят, а

сосуды отыскивают в промежутках между тканями. Рану расширяют двумя расширителя-

ми, которые помощник удерживает, не натягивая, чтобы не изменить анатомических

соотношений. Перерезают апоневроз и тупым путем, при помощи ручки скальпеля

или зондом, проникают в мышечную щель или промежуток. При достижении сосу-

Операции на кровеносных сосудах

дисто-нервного пучка захватывают складку его влагалища, рассекают его скальпелем,

вводят в разрез желобоватый зонд 'и разрезают влагалище на протяжении еще 1 —

Рис. 43. Техника отпрепариройиния кровеносного

сосуда

2 см. Тупым способом через эту щель изолируют артерию. Вводят лигатурную иглу

Дсшана, артерию перевязывают и только после этого перерезают ее между двумя ли-

гатурами (рис. 43).

Профилактическая неполная лигатура больших кровеносных сосудов по Хаджистамову

Большие кровеносные сосуды могут быть повреждены при открытых и, в осо-

бенности, при огнестрельных переломах. Перевязка таких магистральных артерий,как а.

femoralis и a. poplitea, может привести к нежелательным осложнениям — гангрене

конечности. При перевязке важных сосудов (a. carotis interna и a. carotis communis)

можно получить осложнения со стороны мозга.

Чтобы избежать этого, Хаджистамов предлагает, так называемую, профилакти-

ческую неполную перевязку, состоящую в следующем: если артерия разорвана продоль-

но, стенку ее зашивают и на расстоянии несколь-

ких сантиметров проксимальнее этого шва наклады-

вают неполную лигатуру, которая не прерывает тока

крови, а только уменьшает просвет сосуда, чтобы

через него могло проходить количество крови, рав-

ное

— V

объема нормально протекающей через

него крови. Немного выше этой неполной лигатуры

проводят другую шелковую нитку, концы которой

выводят через резиновую трубку из раны. Эту

трубку прикрепляют ниткой к коже в вертикаль-

ном положении (рис. 44). После этого конечность

иммобилизуют гипсовой повязкой.

Если шов на стенке артерии разойдется и

начнется обильное кровотечение, любая сестра

или даже санитар могут остановить его, натянув торчащую из резиновой трубки

нитку. Затем гипс снимают, чтобы дать возможность хирургу окончательно спра-

виться с возникшим осложнением. В том случае, когда шов артерии не разойдет-

Рис. 44. Профилактическая неполная

перевязка по Хаджистамову

Шов артерий

ся, резиновую трубку и продетую через нее толстую нитку вынимают в конце третьей

недели. Таким образом могут быть избегнуты осложнения, как гангрены, гемоплегии

и пр., находящиеся в связи с деффинитивной перевязкой больших сосудов.

2. Шов артерий

Сшивают только более крупные артерии или же артерии, имеющие значение

для питания конечности. Для сшивания артерий требуется соответствующий несло-

жный и не большой по численности, но довольно тонкий инструментарий. Швы на-

кладывают самыми тонкими круглыми иглами и нитками № 00. Иглы" и нитки хранят

в стерильном парафине или вазелине. Шов артерий требует временного перерыва кро-

вообращения, достигаемого двумя способами: 1) центральный и периферический учас-

Рис. 45. Обыкговенный шов артерии

Рис. 46. Техника зашивания

поперечно прерванной артерии

ток сосуда подхватывают марлевой лентой

и при поднятии их кверху кровообращение

прерывается, что дает возможность работать бескровно на артерии (делается только

при поражениях, не нарушивших целости артерии), или же 2) над и под местом пов-

реждения накладывают специальные эластические пинцеты, на бранши которых на-

деты резиновые трубочки, чтобы они не прижимали и не повреждали интиму сосуда,

т. к. вследствие этого может образоваться тромбоз. При отсутствии мягких пинцетов

накладывают временную лигатуру, причем под нитку, с обеих сторон кровеносного со-

суда, подкладывают кусочки марли, которые служат подкладкой лигатурной нитки

и предохраняют сосуд or повреждения, а лигатура только его сжимает. Наложив шов,

лигатуры перерезают и вынимают кусочки марли — артерия становится проходимой.

В зависимости от вида ранения сосуда различают два вида сосудистых швов: шов

раненой стенки кровеносного сосуда и циркулярный сосудистый шов — при полном

перерыве ствола артерии.

а . Ш о в п р о д о л ь н ы х л и н е й н ы х и л и н е б о л ь ш и х д ы р -

ч а т ы х р а н е н и й ар т е р ии. Для этой цели делают временный гемостаз каким-

либо эластическим зажимом. Оба конца раны захватывают ниткой и непрерывным швом,

прошивая все три слоя артерии, и при довольно сильном натяжении сшивают швами

на расстоянии 2 мм один от другого (рис. 45). После наложения шва на артерию

гемостатические зажимы снимают и временный гемостаз освобождают. Если же при

этом появится хоть одна капелька крови между швами, на это место накладывают еще

один дополнительный шов. Во время артериоррафии операционное поле промывают

2% раствором лимоннокислого натрия во избежание высыхания сосуда и случайного

тромбоза.

б . Ц и р к у л я р н ы й ш о в к р о в е н о с н о г о с о с у д а . При полном

разрыве артерии приступают к зашиванию повреждения. Для этой цели, освежив и

выровняв края кровеносного сосуда, прошивают их нитками в трех, одинаково отда-

9 Оперативная ортопедия и травматология

Операции на кровеносных сосудах

ленных друг от друга местах периферических и центрального участков кровеносного

сосуда. После этого область сшивания тщательно очищают от кровяных сгустков и

лишь тогда начинают затягивать наложенные фиксационные швы. Когда при завя-

зывании ниток оба конца кровеносного сосуда соприкасаются, между нитками фикса-

ционных швов остаются три линейных отверс-

тия. Ассистенты держат нитки натянутыми, так

чтобы концы сосуда соприкасались, а оператор

сшивает его тонкой иглой и ниткой частыми

стежками непрерывного шва, захватывающими

всю толщу стенки сосуда. Следовательно, накла-

дывают три отдельных непрерывных шва от

узла до узла (рис. 46). Окончив наложение швов,

освобождают кровообращение и, если где-либо

просачиваются капельки крови, непрерывный

шов усиливают в этом месте отдельными допо-

лнительными стежками. Если, несмотря на это,

между швами продолжают появляться капельки

крови, шов можно усилить, обшивая кровенос-

ный сосуд кусочком, взятым от fascia lata (Kir-

schner) или веной (В. Л. Хенкин). Сапожников

предлагает технику, при которой оба края раны

отворачивают, как манжеты, и затем приступают

к зашиванию артерии (рис. 47). Швы должны быть

под натяжением. При зашивании сосуда необхо-

димо сделать периартериальную симпатэктомию.

Существует также и другой аппарат для сши-

вания кровеносных сосудов—советского инженера

Гудова, который мы не имели возможности приме-

нить в нашей работе, но о котором имеется

положительная оценка советских авторов.

Для зашивания артерий существуют и особые колечки с шипами из виталлиума,

трубочки и протезы, на которые надевают и завязывают артерию, не сшивая ее. Надо

отметить, что у этих способов, хотя еще не нашедших широкого применения, есть

будущее.

После восстановления целости сосуда освобождают ток крови. При хорошем ре-

зультате под местом шва появляется пульсация и кровообращение восстанавливает-

ся — кожа приобретает вновь нормальную окраску, и конечность согревается. После

операции конечность должна оставаться в течение известного срока неподвижной и

у основания ее накладывают готовый к затягиванию жгут Эсмарха на случай расхож-

дения швов. Для предотвращения тромбозов рекомендуют применять до и после опе-

рации гепарин и другие противокоагулянты.

Если через 10—15 дней после операции все идет хорошо и нет нарушений, можно

считать, что результат операции хороший.

Рис. 47. Техника Сапожникова для сши-

вания поперечно прерванной артерии

а — без свободного трансплантата; б — со сво-

бодным трансплантатом

3. Трансплантаты при дефектах артерий

Вопрос этот, хотя и вышел из экспериментальных лабораторий и начинает при-

меняться в практике, все еще не разрешен окончательно. Для замещения недостающих

частей артерии иногда используют артерии, но чаще всего вены соответствующего ка-

либра, зашитые в обратном направлении, чтобы клапаны их не препятствовали току

крови. Биологические заместители предварительно консервируют в соответствующих

жидкостях. В качестве заместителей артерий применяют также и трубочки из витал-

лиума. Подопытному животному уже удалось вставить аорту из виталлиума на про-,

тяжении нескольких сантиметров (6—8). По последним сообщениям, этот опыт на-

шел применение и на человеке.

Лечение аневризм ' 67

4. Эмболэктомия

Когда эмбол застрянет в какой-нибудь артерии, он становится источником патоло-

гического рефлекса, в результате чего наступает спазм не только в артерии около эмбо-

ла, но и во всей коллатеральной сети сосудов. И. П. Павлов учит, что, когда артери-

альные интерорецепторы принимают и передают патологические импульсы в головной

мозг, в результате получается спазм сосудов.

В таких случаях, если мы не хотим потерять конечность больного, у нас нет другого

выбора, кроме как оперировать и удалить эмбол из артерии. Это нелегкая операция,но

характер ее в рамках возможностей каждого хорошего хирурга.

Прежде чем приступить к операции, надо поставить правильный диагноз и опре-

делить показания. Внезапная сильная боль, изменения температуры (холодная конечность),

ишемия ,и отсутствие периферического пульса являются главными симптомами, на ко-

торые следует обратить большое внимание.

. По истечении 12 часов эмболию не оперируют. Изменения в стенках сосудов на-

столько велики, что после эмболэктомии вновь образуется эмбол и происходят серьез-

ные изменения в тканях конечности. В таких случаях приходится резецировать артерию.

Т е х н и к а э м б о л э к т о м и и . Эта операция требует строгой асептики,ме-

стного обезболивания, точной манипуляции и специальных тонких инструментов для

операции на кровеносных сосудах.

Артерия должна быть широко обнажена. После нахождения места с эмболом

артерию изолируют. На протяжении 8—10 см удаляют адвентицию (sympathectomia),

чтобы прервать нервы сосуда. Делают временный гемостаз над и под эмболом, затем

кровеносный сосуд вскрывают разрезом длиной 2—3 см. Некоторые авторы вскры-

вают артерию немного выше эмбола в здоровой части сосуда, а другие —непосредст-

венно над эмболом. Мы считаем, что правильнее вскрывать артерию немного выше эм-

бола. После этого проводят нитки только через muscular is и раскрывают его. Эмбол

следует удалять пинцетом, который не должен касаться эндотелия сосуда. Для этой

цели можно воспользоваться высасыванием при помощи шприца или катетера, или

же, наконец, проталкиванием пальцами снизу вверх или струей 2% раствора лимоннокис-

лого натра.

После удаления эмбола сначала временно ослабляют центральный зажим, что-

бы ток крови смыл оставшиеся частицы тромба. Затем кровообращение снова преры-

вают. Артерию зашивают классическим способом через все слои ее стенки. В течение

нескольких дней после операции необходимо делать периартериальные инфильтрации

новокаином по Вишневскому для прерывания патологических рефлексов и чтобы из-

бегнуть спазмы артерии в оперированной области.

5. Лечение аневризм

Различают артериальные, венозные и артерио-венозные аневризмы. Кроме того,

их делят еще на истинные и сложные.

И с т и н н ы е а н е в р и з м ы представляют собой ограниченное расширение

кровеносного сосуда, в образовании которого принимают участие все слои сосудистой

стенки.

Л о ж н ы е а н е в р и з м ы (называемые еще травматическими) возникают в

результате ранения сосудов. Вытекшая около сосуда или в его стенки (aneurysma dis-

secans) кровь образует гематому, которая, организовавшись, оформляет стенку аневриз-

мы. В ее центре сохраняется движение крови в коммуникации с раненым сосудом. Эта

гематома пульсирует вместе с сосудом, и поэтому называется пульсирующей гематомой.

За 5—6 недель стенка ее превращается в плотную мембрану из соединительной ткани,

выстланную эндотелием — травматическая аневризма становится оформленной

и зрелой.

Аневризмы являются большим препятствием кровообращения в конечности и

могут привести к расстройству ее питания. Артерио.-венозные аневризмы могут вызвать

тяжелые общие явления. Так, смешивание артериальной крови с венозной кровью через

некоторое время неминуемо отражается на работе сердца и может привести к тяжелой

недостаточности его. Чем больше аневризма, тем больше нарушение. Неправиль-

Операции на кровеносных сосудах

Рис. 48. Прижимание a. subclavia

универсальным компрессором

Джанелидзе

ную оксидацию крови при аневризмах трудно уравновешивать, разве только удалени-

ем аневризмы или усилением сердечной деятельности.

Каждая аневризма должна быть оперирована, но для этого надо выбрать подхо-

дящий момент. При каждой аневризме опасность ее внезапного разрыва постоянно

угрожает жизни больного, а артерио-венозные аневризмы приводят сердце к тяжелой

функциональной недостаточности. С операцией нужно торопиться, так как каждая ане-

вризма окружена сращениями, которые с течением времени увеличиваются, затвер-
девают и изменяют соотношения в этой области.

Однако пульсирующую гематому не следует опери-

ровать раньше 6—8 недель — срок за который оформ-
ляется как аневризма, так и коллатералии.

Перед операцией надо сделать пробу на развитие

последних. Если она окажется положительной, можно
оперировать более спокойно. Если коллатеральная сеть
еще не создана, ее можно создать легкими и практиче-
скими методами.

Для проверки степени развития коллатералии, поль-

зуются удобной пробой С. И. Машковича, при которой
больную конечность поднимают кверху и выжидают, пока
она слегка побледнеет. Затем большим пальцем прижи-

мают основной ствол 'артерии и конечность опускают.
Если она порозовеет, это верный признак, что колла-

тералии уже образованы.

Если проба отрицательная, рекомендуют по несколь-

ко раз в день прижимать артерию выше места аневризмы

в течение 10—15 дней. Ю. Ю. Джанелидзе предлагает

делать это специальным компрессором, укрепленным в

гипсовой повязке (рис. 48).

Операцию по поводу аневризм следует проводить в обескровленной области. Неко-

торые хирурги рекомендуют производить ее при наложенном жгуте Эсмарха. Совет-

ские хирурги отвергают эту технику и оперируют только при обескровливании, прижи-
мая артерию очень близко к аневризме. С этой целью при такой операции необходимо

прежде всего обнажить приводящий и выводящий из аневризлты кровеносный сосуд

и затем временно прижать его соответствующими гемостатическими зажимами над

аневризмой и под нею. Лишь после этого можно работать на самой аневризме.

Для лечения аневризм существует два вида операций: паллиативные и ради-

кальные.

1. Паллиативные методы лечения аневризм. Эти методы иногда дают хорошие

результаты. Их цель замедлить кровообращение в аневризме и создать условия образо-

вания тромба и тромбозирования мешка. Мы приводим их описание для исторической

справки, так как иногда может потребоваться их применение, в особенности, при не-

больших аневризмах.

Известны следующие методы этого вида:

а. М е т о д А п е 1 ' я, который состоит в перевязке приводящего к аневризме

центрального кровеносного сосуда непосредственно у аневризматического мешка, при-
чем между лигатурой и мешком не оставляют ни одного коллатерального сосуда

(рис. 49).

б. М е т о д Н u n t е г ' а. Он подобен первому, но здесь лигатуру наклады-

вают выше — над одним или двумя коллатеральными сосудами.

в. М е т о д B r a s d o r ' a противоположен методу АпеГя. При нем перевя-

зывают непосредственно под мешком выводящий из него конец артерии. '

г . М е т о д W a r d r o p ' a . Противоположный методу Hunter'a.
Чаще всего применяются методы АпеГя и Hunter'a. При этих методах создают-

ся хорошие условия для замедления кровообращения в аневризматическом мешке и
для его тромбозирования.

д. М е т о д A n t y l l u s'a. Этот метод состоит в перевязывании приводящего

и выводящего кровеносного сосуда и рассечении аневризматического мешка с последую-
щей тампонадой. Последняя прижимает окружающие ткани и не только препят-

Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 4