Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.)

Ортопедический инструментарий 21

П е р ф о р а т о р . Различают самые разнообразные модели костных перфораторов.

Они бывают ручные (Kirschner'a, Doyen'a) и электрические (Putti, De Martel'n).

Ф р е з ы . Для оформления вертлужной впадины и головки бедренной кости

пользуются ручными и электрическими фрезами. Следует предпочитать употребление пер-

вых, так как с ними лучше чувство меры и не приходится ожидать неприятных осложнений.

Рис. 6. Ложки — ножички Бойчева

Классическими фрезами для вертлужной впадины и головки, от которых произошли

все остальные, являются фрезы Murphy. Для вертлужной впадины Cruca также удоб-

на фреза, при применении которой получаются не мелкие стружки, а лентовидные, и

их можно легко увидеть и удалить со дна вертлужной впадины. Микростружки, ко-

торые образуются при работе фрезой Murphy, являются очень мощным остеогенечи-

ческим материалом—их нельзя полностью удалить из сустава, а после увеличения их ко-

личества они блокируют сустав и компрометируют даже самую удачную операцию.

К р и в ы е к о с т н ы е н о ж и ч к и Б о й ч е в а . И х делают трех размеров, с

разным изгибом. Ими оформляют вертлужную впадину у детей, так как кость у них

мягче и вертлужная впадина покрыта толстым хрящевым слоем. Ножичками Бойчева

легче вырезать костные ломтики разных размеров в зависимости от надобности (рис. 6).

Щ и п ц ы д л я з а к р у т к и п р о в о л о к и . Это инструмент, которым за-

тягивается проволока после того, как ею фиксированы костные фрагменты. Сущест-

вует много моделей. Самый обыкновенный — это щипцы с приспособлением для фик-

сации проволоки в обеих браншах инструмента, которые при отдалении друг от друга

натягивают проволоку, после чего инструмент закручивают около его продольной оси.

Эта модель имеет то неудобство, что проволока рвется, во избежание чего к этим щип-

цам прибавляют металлический цилиндрик с отверстием, вставляемый между костью и

инструментом, через который проходит проволока. Тогда она закручивается по всей дли-

не, а не только в одном месте, и не рвется.

Существуют и другие подобные инструменты для той же цели — держать и закру-

чивать проволоку по одной линии.

Для остеосинтезов диафизов костей по методу Спижарного — Kimtscher'a мы поль-

зуемся гвоздями Kuntscher'a, которые бывают разной величины и длины в зависимости от

кости, в которую предстоит вбить гвоздь. К ним имеется специальный инструментарий, ко-

Ортопедические аппараты

торый служит для вбивания и удаления их. То же самое касается и гвоздей Smith—•

Petersen'a.

Фридлянд предлагает специальный гвоздь-ложечку для остеосинтеза трубчатых

костей.

Комбинации гвоздей с пластинками используют для фиксации пертрохантерных пе-

реломов. На соответствующем месте мы приведем несколько таких комбинаций и ин-

струментарий для работы с ними. Вообще, существует большое разнообразие инструмен-

тов, которые используют в работе при разных остеосинтетических операциях и других

процедурах восстановительной хирургии.

А п п а р а т ы д л я ц е н т р и р о в а н и я . При переломе шейки бедра, для

того чтобы правильно вбить гвоздь Smith — Petersen'a или Рукосуева, надо предварите-

льно ввести в шейку хорошо центрированные проволочные спицы, по которым вводят

сам гвоздь. Для этой цели в нем имеется специальное отверстие. Спицы вводят под кон-

тролем специальных аппаратов, среди которых чаще всего употребляют аппараты Кап-

лана и Vails — Lagomarsino.

Манипулирование этими аппаратами мы опишем при описании операции остеосин-

теза шейки бедра.

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ

Характер работы в ортопедо-травматологическом отделении требует применения

ряда специальных сооружений и аппаратов; некоторые из них мы опишгм здесь. Это

специальные ортопедические столы, современные аппараты для наркоза, электрический

всасывающий насос, бор- и фрезмашины, электронож, кислородные палатки и аппа-

раты для подачи кислорода — ресуситатор (оживляющий аппарат), шкафы и столы

для хранения инструментария, гипсовых бинтов и пр.

О р т о п е д и ч е с к и е с т о л ы . В практике используют самые разные модели.

Один из классиков ортопедии — Hass считает, что лучше всего работать на обыкновен-

ном устойчивом деревянном столе, к которому можно прикреплять разные пособия для

экстензии конечностей. Ему подобен стол, предложенный Никифоровой, который, впро-

Рис. 7. Импровизированный стол Никифоровой

для наложения гипсовых повязок.

чем, служит скорее как гипсовый, чем как ортопедический (рис. 7). Естественно,

что к таким столам можно прибегать только в случае, если нет возможности использо-

вать современные ортопедо—травматологические столы.

Широкие возможности для фиксирования больного в самых разных положениях и

проведения самых разнообразных ортопедических манипуляций и операций дает стол

Putti (рис. 8). Такими столами оборудованы клиники ортопедии и травматологии при

ВМИ в Софии и Институте специализации и усовершенствования врачей. Очень удобен

для работы стол Albe; — Compere, который, в сущности, является скорее травмато-

логическими, чем операционным. Устройство этих столов такое,что больного практически

можно положить в любое необходимое положение и фиксировать таким образом, что-

Ортопедические аппараты

бы можно было делать рентгенографию, не поднимая больного и не изменяя его положе-

ния (рис. 9).

При отсутствии других ортопедических столов можно использовать стол Бойчева.

Это комбинация обыкновенного гинекологического кресла с прикрепленными к нему экс-

Ряс. 8. Операционный стол Putti

тензиош ыми пособиями. Так как каждое хирургическое отделение и каждая провин-

циальная больница имеют гинекологические кресла, то любой местный техник-слесарь

Рис. 9. Травматологический стол Albee — Compere

может легко сконструировать необходимые экстензионные пособия, которые, при надоб-

ности, можно присоединять к креслу и таким образом получить стол Бойчева, на котором

можно делать как операции, так и гипсовые повязки (рис. 10).

А п п а р а т д л я н а р к о з а . Каждая операционная должна быть, по возмож-

ности, снабжена современными специальными аппаратами для наркоза эфиром, закисью

азота, циклопропаном и др. В случае, если нельзя доставить специальных аппаратов, то

необходимо всегда иметь в операционных бутылки, полные кислородом и углекислотой.

Они необходимы как во время наркоза, так и в случаях некоторых „сюрпризов" со сто-

роны дыхания при глубоких наркозах. Эти бутылки можно использовать и в комбинации

с более простыми аппаратами для наркоза, как например маской Ombredanne и др.

Э л е к т р и ч е с к и й в с а с ы в а ю щ и й н а с о с . Это аппарат, который при

пуске в действие создает умеренный вакуум, благодаря чему соединенная с насосом труб-

Ортопедические аппараты

для просверливания и перерезывания костей. Вместо дорогих наборов, ввозимых из-

за границы, каждый оператор может приспособить электрическую фрезмашину, исполь-

зуя для этой цели электрический пистолет, в конец которого вставляют специальные

наконечники, необходимые для работы на костях (он тяжел и им трудно маневрировать),

или обыкновенный зубоврачебный набор, который приспосабливают для работы на кос-

тях. Приспособленные таким образом аппараты могут полностью заменить импортные.

Наряду с электрическими бормашинами очень удобны и гораздо труднее портятся —

пневматические (рис. 11). Для них, однако, в операционной необходимо иметь всегда в

Рис. 12. Кислородная палатка

распоряжении бутылку со сгущенным воздухом или специальный пневматический на-

сос. Приведение в движение пневматических аппаратов сгущенным воздухом очень опасно,

так как они могут взорваться.

Э л е к т р о н о ж . Это аппарат, который используют и в общей хирургии и ко-

торый удобен тем, что при работе им значительно уменьшается число лигатур.

К и с л о р о д н а я п а л а т к а , (рис. 12). Это приспособление состоит из двух

частей: палатки, чаще всего прозрачной, которой обертывают больного вместе с тюфя-

ком, и командного столика, соединенного с одной стороны с палаткой, а с другой — с

кислородной бутылкой. Командный столик сконструирован так, что кислород из бутыл-

ки проходит через резервуар со льдом для овлажнения и затем направляется в палатку.

Командный столик снабжен небольшим электромотором, поддерживающим воздух в пос-

тоянном движении и регулирующим температуру в палатке. Благодаря этому ценному

4 Оперативная ортопедия и травматология

Ортопедические аппараты

пособию больного можно держать в строго дозированной кислородной атмосфере, при

определенной влажности и температуре — условиях, особо важных при шоковых сос-

тояниях, при состояниях острой гипоксемии и аноксемии или аноксии.

Р е с у с и т а т о р (рис. 13). Предназначение этого аппарата поддерживать дли-

тельное время искусственное дыхание. Он устроен так, что может работать как с плотно

наложенной на нос и рот маской, так и с интратрахеалыюй интубацией. Для приведения

Рлс. 13. Ресуситатор

его в движение используется давление в кислородной бутылке. Выходящий под давле-

нием газ приводит в движение один эксцентр, благодаря чему получаются чередующие-

ся один за другим интервалы всасывания и выдувания. Особым регулятором можно

определять ритм и глубину экскурсий. Таким образом, этим аппаратом можно долго под-

держивать искусственное дыхание со строго дозированным составом кислорода, угле-

кислоты, а также и определенный ритм и глубину дыхания. Аппарат этот очень ценен в

борьбе с шоком и внезапно наступившими диспноэ и апноэ.

С т о л ы д л я и н с т р у м е н т о в . В каждой операционной должен находить-

ся большой стол для инструментов и два маленьких стола. На больших столах расклады-

вают по видам все необходимые инструменты, простерилизованные и покрытые большой

простыней. Инструменты с этого стола могут обслуживать две или более операции. Все

инструменты и аппараты, вынутые из стерилизаторов, кладут на этот большой стол и

держат покрытыми. Когда необходимо скомплектовать инструментами маленькие столики,

операционная сестра берет с большого стола все инструменты, необходимые для пред-

стоящей операции,

Анестезия в ортопедии

Для каждой более или менее большой операции необходимы два маленьких столика

для инструментов. На одном из них раскладывают самые необходимые и обыкновенные

инструменты, употребляемые при любой операции: скальпели, ножницы, кровоостанав-

ливающие зажимы, корнцанги, зонды, анатомические и хирургические пинцеты, тупые

крючки (зеркала), элеваторы, острые крючки, иглодержатели, салфетки, цапки для сал-

феток, иглы, нитки, шприцы, раствор новокаина и др. На второй столик кладут специаль-

ные и более тяжелые инструменты, необходимые для соответствующей операции, и не-

которые более тяжелые аппараты, как: долота, щипцы Люэра, фиксационные костные

щипцы (костодержатели), пластинки, винты, отвертки, гвозди Кюнчера, металлические

шапки, фрезмашины, бормашины (дрели) и другие. Во время операции операционная

сестра работает на этих двух столах.

Столик-шкаф для хранения гипсовых бинтов. В гипсовом кабинете при

операционной надо иметь подвижной столик — шкаф на колесиках, в особых отделениях

которого хранят гипсовые бинты, рассортированные по длине и ширине. В этом шкафу

сохраняют также все инструменты, необходимые для гипсовой работы — ножи, гипсо-

вые ножницы, гипсовые ножницы Stille, щипцы, элеваторы, электрический циркуляр

для разрезания гипсовых повязок, если таковой имеется, и др.

АНЕСТЕЗИЯ В ОРТОПЕДИИ

В ортопедии и травматологии чаще всего используют общий эфирный наркоз. Под

общим наркозом оперируют каждый большой сустав. Операции на тазобедренном, ко-

Рис. 14. Аппарат для наркоза

ленном суставе, на плечевой кости (артропластика, кровавая репозиция и др.), бо-

лее крупные ампутации и экзартикуляции также требуют общего наркоза при примене-

нии специальных аппаратов (рис. 14).

Второе место в ортопедии по преимуществам и значению занимает местная анесте-

зия новокаином, которую обычно применяют в виде слабых (0,25—0,50%), средних

(1—2%) и сильных (3—5%) растворов.

Методы Вишневского „футлярной анестезии" и „ползучего инфильтрата" требуют

применения слабых растворов. При проводниковой анестезии непосредственно на нервах

употребляют средние растворы, а при спинномозговой анестезии — сильные (3—5%).

28 Анестезия в ортопедии

Спинномозговая анестезия является хорошим средством в ортопедии и травмато-

логии и позволяет спокойно работать на нижних конечностях. Мы применяем класси-

ческий способ этой анестезии. За несколько минут до ее применения мы вводим кардиа-

зол и эфедрин, как тоникумы периферической сосудистой системы, после чего проводим

анестезию. Регионарную анестезию plexus brachialis мы используем реже. Техника этой

анестезии описана в каждом руководстве общей хирургической техники.

Областную анестезию мы применяем на верхних конечностях, анестезируя ple-

xus brachialis над серединой ключицы.

Местная внутрикостная новокаиновая анестезия

Это новый способ анестезии в ортопедии. Впервые он нашел применение в Совет-

ском Союзе. В нашей стране его начали применять недавно, но также с успехом.

Благодаря богатой кровеносной сети между костями конечностей и мягкими тка-

нями около них внутрикостное введение раствора новокаина нашло широкое применение

в оперативной ортопедии и травматологии. Под внутрикостной местной новокаиновой

анестезией можно делать любые ортопедические и травматологические интервенции на

конечностях, при условии, что они не охватывают плечевую и тазобедренную области и

длятся не менее 15 минут и не дольше 45—60 минут для верхней конечности и полутора

часов — для нижней.

Новокаиновый раствор вводится в губчатый слой дистальных и проксимальных

эпифизов длинных костей и пяточной кости, далеко от эпифизарной линии (для детей и

подростков) и сосудисто-нервного пучка соответствующей конечности.

Самыми удобными анатомическими местами для введения раствора новокаина яв-

ляются следующие:

А. Для верхней конечности:

1. Головки первой и второй метакарпальных костей с их наружной поверхности на

0,5—0,7 см проксимальнее линии сустава.

2. Дистальный эпифиз радиуса и ульны на 0,5—1 см проксимальнее processus sty-

lo ides.

3. Олекранон.

4. Мыщелки плечевой кости.

Б. Для нижней конечности:

1. Головка первой метатарзальной кости, на 0,5 1 см проксимальнее линии сустава.

2. Пяточная кость (чаще всего с ее наружной стороны).

3. Лодыжки (чаще всего наружная).

4. Мыщелки болыпеберцовой кости (чаще всего внутренний).

5. Мыщелки бедренной кости (чаще всего наружный).

При травматологических открытых и закрытых ранениях в мирное или военное

время, в отличие от ортопедической практики, применение раствора новокаина в указан-

ных анатомических областях в соответствии с локализацией травматологического про-

цесса требует небольших изменений. Это изменение диктуется нарушением целости кости

и кровеносных сосудов конечности, что отражается на правильном распространении рас-

твора новокаина. Так, тогда как при ортопедической операции на нижней или верхней

конечности новокаин можно ввести в любое из указанных мест, для травматологических

заболеваний этого недостаточно. Введение новокаина в дистальный или проксимальный

эпифиз переломленной кости не дает полной анестезии. Обычно она распространя-

ется до над- или подфрактурной линии. Для полной анестезии подлежащей оперативной

интервенции конечности надо ввести раствор новокаина в дистальный эпифиз здоровой

кости или в остальные здоровые кости пострадавшей конечности.

При вывихе новокаин вводят через дистальный эпифиз вывихнутой кости.

Инструментарий и средства для внутрикостной новокаиновой анестезин

1. Манжетка от аппарата для кровяного давления — для верхней конечности—и два

жгута Эсмарха — для нижней конечности. Необходимость наложения двух жгутов яв-

Местная внутрикостная новокаиновая анестезия 29

ляется в результате того, что второй жгут иногда приходится передвинуть дистальнее

первого из-за стягивающей боли, причиняемой первым жгутом.

2. 0,25—0,50% раствор новокаина. Для продления его анестезирующего действия

добавляют пол-ампулы 1% раствора адреналина на 100—150 мл раствора новокаина. При

оперировании без наличия адреналина в новокаиновом растворе чувствительность ко-

нечности возвращается через 5—15 минут после снятия жгута, а при его наличии анесте-

зия продолжается 30—60 минут после снятия жгута.

В известных случаях к общему анестезирующему раствору можно прибавить про-

филактически пенициллин.

3. Игла Штрауса с мандреном или короткая люмбальная игла диаметром 0,8—1 мм.

4. Шприц емкостью 10 мл.

5. Тонкая игла для анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы в месте,

где предстоит пробивать кость.

Место наложения жгута определяется местом операции. Для хорошей анестезии

конечности в оперативной практике установлено, что жгут надо накладывать в верхней

трети или более проксимально к подлежащей оперативному вмешательству части

конечности.

Этапы внутрикостной местной новокаиновой техники

1. После предварительной психической подготовки, необходимой при каждом под-

лежащем оперативному вмешательству больном, за 20—30 мин. до введения его в опера-

ционную, он получает соответствующее количество аналгетика: морфия, опия, панто-

пона, долантина и др.

2. Конечность, подлежащую оперативному вмешательству, поднимают кверху на

2—3—5 минут для оттока крови с периферии при одновременном массаже в прокси-

мальном направлении до места, где будет наложен жгут.

3. Жгут Эсмарха накладывают всегда на компресс из марли и стягивают до ис-

чезновения периферического пульса '—для верхней конечности шума на a. radialis, а для

нижней — на a. dorsalis pedis. Манжетой на верхней конечности создают давление, ко-

торое на 40—50 мм ртутного столба выше артериального давления. Как манжету, так и

жгут старательно завязывают, чтобы они сами случайно не развязались во время опе-

ративного вмешательства, что не опасно, но неприятно. Если во время операции больной

жалуется, что жгут Эсмарха жмет, то его заменяют вторым, который накладывают более

дистально и только после этого снимают первый.

4. Оперативное поле подготовляют известными средствами и способами — йод-

бензином, спиртом, настойкой йода и покрывают стерильными простынями.

5. Определяют анатомическое место анестезии. Тонкой иглой анестезируют кожу,

подкожную клетчатку и надкостницу 3—5—10 мл раствора новокаина.

6. Вводят анестезионную костную иглу вместе с мандреном в глубину на 0,5—1,

О—1, 5—2,0 см в соответствии с возможностями анатомического места в губчатосги слоя.

Попадение иглы в него нетрудно узнать по легкому прониканию в глубину после прео-

доления сопротивления кортикалиса, а также по вытеканию'капли крови из иглы. В

губчатый слой следует проникать только через одно единственное пункционное отверс-

тие в соответствующей кости. При наличии большего числа отверстий введенный раст-

вор новокаина, вместо того, чтобы разнестись по кровеносной сети конечности, накапли-

вается под мягкими тканями на месте его вливания, чем компрометируется внутрикост-

ная анестезия.

Вливание первых порций следует проводить медленно, во избежание сильной мест-

ной боли, появляющейся в результате быстро увеличивающегося внутрикостного давле-

ния. После преодоления боли вливание необходимого количества раствора новокаина

продолжают нормальным темпом. Кроме установленных количеств раствора новокаина,

указанных в таблице, его достаточность определяется появлением бледных, постепенно

увеличивающихся и сливающихся пятен на йодированной коже и по вытеканию раствора

из инъекционной иглы. Бледные пятна указывают на наполнение кожных кровеносных

сосудов раствором новокаина и являются указанием, что вся область, расположенная

дистальнее жгута, находится в полной равномерной анестезии.

Анестезия в ортопедии

Т а б л и ц а

Для определения места жгута Эсмарха, анатомического места введения раствора ново-

каина и среднего его количества, необходимого для проведения оперативного вмешатель-

ства в соответствии с частью конечности, подлежащей операции

Часть конечности, подлежа-

щая оперативному вмешатель-

ству

1. Кисть руки

2. Кисть и предплечье

3. Кисть, предплечье,

локтевой сустав и

нижняя половина

плеча

4. Стопа

5. Стопа и голень

6. Коленный сустав и

нижняя половина

бедра

Место накладывания жгута

Эсмарха

Нижняя треть пред-

плечья

Нижняя треть плеча

Верхняя половина пле-

ча

Нижняя треть голени

Нижняя трб!Ь бедра

Верхняя

треть бедра

Анатомическое место

введения раствора новокаина

Головка первой или

второй метакарпаль-

ной кости

Головка первой или вто-

рой метакарпальной ко-

сти, или дистальные

эпифизы костей пред-

плечья

Как 11 (1) и (2) или

олекранон, или мы-

щелки плечевой кости

Головка первой мета-

тарзальной ко ли или

пяточная кость

Головка первой мета-

тар зальной кости, пя-

точная кость или

лодыжки

1
[
[ Мыщелки

! бедра
1

Количество

0,50% раствора

новокаина в мм

25—35

60—70

70—90

45—50

90—100

100—120

Примеча-

ние

—

• — -

* Дополнительно делают анестезию кожи по ходу кожного разреза

При оперативной интервенции на верхней половине бедра, ввиду невозможности

полной анестезии, приходится местно анестезировать кожу по ходу оперативного разреза

7. Через 3—7 минут после вливания последней порции новокаина наступает полное

отсутствие болевой чувствительности и можно приступать к операции. Через 15—20 ми-

нут исчезает тактильная чувствительность, а к 25-ой минуте — глубокая проприоцептив-
ная и двигательная функция мышц.

8. После окончания операции жгут Эсмарха снимают медленно в течение 10 минут.

В это же время проводят гемостаз и зашивают мягкие ткани.

Реанимация 31

Оперативная бригада

При ортоиедо-травматологических операциях оперативная бригада должна быть

довольно многочисленной. Большие машшуляционные требования, сложность вмешатель-

ств, необходимость, в большинстве случаев, в применении общего наркоза и частых пе-

реливаний крови требуют присутствия следующей минимальной оперативной бригады:

1. Непосредственно занятые интервенцией (стерильные) :

а) Оператор

б) Ассистентов — двое-трое
в) Сестра-инструментатор — одна

2. Обязательно занятые в связи с интервенцией;
а) Наркотизатор

б) Реаниматор (переливание крови, заботы об оперированном).

3. Обслуживающий персонал в операционной: минимум два человека к бригаде и

и один для гипса.

Подготовка больного к операции

Первой задачей здесь является психологическая павловская подготовка больного

к операции. Врач должен объяснить больному спокойно и понятным ему языком смысл
и эффект операции и ободрить его. Больной не должен оставаться долго в больнице перед

операцией, за исключением случаев, когда это необходимо в связи с подготовкой опери-

руемой области механотерапией. Кроме того, назначенную уже операцию не следует от-

кладывать, разве только в исключительных случаях.

Отсрочка операции и длительное беспричинное ожидание плохо влияют на психику

больного и подавляют его нервную систему, которая, должна быть в наиболее полном

равновесии, чтобы больной мог легче перенести оперативную травму, которая нередко

бывает значительной. Перед операцией больной должен хорошо выспаться. Ерли он стра-

дает бессонницей, ему следует регулярно давать небольшие дозы брома или какого-ни-

будь другого снотворного. Таковы именно требования павловского отношения к

больному.

Само собой разумеется, что перед операцией больной должен быть тщательно

осмотрен терапевтом.

При местном исследовании больного надо прежде всего иметь в виду состояние ко-

жи в том месте, где будет проведена операция. Если она отечна, с кровоизлияниями или

воспалена, операцию следует отложить на несколько дней. Больных, бывших длитель-

ное время в гипсе, следует освободить от него за несколько дней до операции. Больных

надо выкупать, причем кожу вымыть несколько раз мылом с водой. Если на ней имеются

струпики, их легко можно снять, если намазать на сутки подсолнечным маслом, которое
их размягчит. За день — два до операции надо сделать спиртовый компресс на область,

которую будут оперировать.

Когда суставы ригидны и требуется новая операция, при которой их вновь зафик-

сируют на продолжительный срок (чаще всего это бывает при ложных суставах), необ-

ходимо оставить данную область на 10—15 дней без гипсовой повязки, сделать серию

массажей и мобилизацию суставов и после этого оперировать.

Если кожа над ложным суставом (обычно голени) окажется рубцэвой, атрофи-

ческой ц сросшейся с костью, обязательно сначала пересаживают новую кожу, с доста-
точным количеством жировой клетчатки, и лишь после этого оперируют кость.

РЕАНИМАЦИЯ

Реанимация охватывает целый ряд мероприятий, целью которых является предот-

вращение наступления шока во время тяжелых хирургических вмешательств. Если шок

наступил, задача реанимации вывести больного как можно скорее из этого опасного сос-
тояния. Надо помнить, что предотвращение шока всегда легче и успешнее, чем лечение

уже наступившего.

32 Реанимация

В последнее время реанимация придает такую уверенность хирургу, что благодаря

ей уже регулярно делают с минимальной оперативной смертностью такие вмешательства,

при которых в прошлом риск не оправдывал операции.

Реанимацией занимается специально определенный для этой цели врач или, еще луч-

ше, обученный анестезиолог, к которому в качестве технического помощника придан врач

или подготовленная медицинская сестра.

Работа реаниматора не начинается с началом операции и не кончается с ее оконча-

нием. Психическая подготовка, а также создание уверенности у больного начинаются за

1—2 дня до операции и исполняются лечащим врачом и реаниматором. У очень исто-

щенных больных, которые будут подвергнуты оперативной интервенции, за несколько

дней до этого начинают подготовку переливаниями крови (200 — 400 мл каждый день

или через день), внутривенным или подкожным вливанием физиологического раствора

или смеси из физиологического раствора и глюкозы (только внутривенно), люми-

нала и др.

Реаниматор не должен допускать на операционный стол больных с гемоглобином

ниже 80 по Sahli и систолическим кровяным давлением ниже 100 мм ртутного столба,

за исключением угрожающих жизни человека состояний.

Обыкновенными опасностями, с которыми приходится справляться реаниматору,

являются следующие:

1. Резкое падение кровяного давления до 60 мм ртутного столба или ниже.

2- Тахикардия со слабо наполненным нитевидным или даже неощупываемым

пульсом.

3. Тяжелая и острая кровопотеря во время операции.

4. Тяжелые нарушения в дыхании

5. Послеоперативная уремия в результате рефлекторного исключения из действия

корковых нефронов, вследствие шокирующих моментов во время операции (напр, силь-

ное раздражение п. ischiadicus).

Мы остановимся на некоторых более важных мероприятиях, которые должен про-

водить реаниматор, чтобы избежать или преодолеть каждое из указанных осложнений.

1. Против резкого падения кровяного давления во время операции лучше всего

действует вливание жидкостей, лучше всего крови, затем плазмы, а если их нет под

рукой — физиологического раствора с глюкозой. Вливание крови или жидкостей будет

полезно независимо от причины падения кровяного давления. Причины могут быть в

сердце, или в периферических сосудах, или в тяжелой кровопотере. Во всех трех случаях

переливание крови или кровозамещающих жидкостей является наилучшим средством

улучшения состояния больного. При тяжелых оперативных вмешательствах у боль-

ных вливание жидкостей и реанимационные мероприятия начинаются до наркоза. После

начала вливания ту же систему используют для усыпления больного внутривенными

средствами (эвипан, пентотал и др.) и, когда больной уснет, приступают к интубации и

наркозу при помощи аппарата. При наличии показаний к вливаемой жидкости можно

прибавить и адреналин или, еще лучше, норадреналин (когда есть признаки наступив-

шей или наступающей периферической сосудистой слабости). Вся система для капель-

ного вливания должна быть готова и простерилизована еще до начала операции, так,

чтобы в случае необходимости, одновременно с введением и закреплением иглы в вене

больного можно было начать вливание жидкости.

Скорость вливания движется обычно между 60 и 120 каплями в минуту. Реаниматор

должен зорко следить за ходом и развитием операции и непосредственно перед моментами,

вызывающими шок у оперированного (остеотомии, выскабливание костей, вскрытие

суставов, вбивание гвоздей и др.), усилить вливание и вообще реанимационные ме-

роприятия. Кровяное давление и пульс надо также контролировать каждые 5—10 мин.,

так, чтобы реаниматор мог следить в динамике за их развитием. При установлении нали-

чия обеспокаивающих симптомов (падение систолического кровяного давления ниже 100

мм ртутного столба и тахикардия выше 110—120) реанимационные мероприятия надо

усилить. В таких случаях прежде всего необходимо умеренно усилить скорость вливания

жидкости. В случае, если реаниматор сочтет, что состояние больного очень опасно, он

имеет право временно прекратить работу оператора для проведения интенсивных реани-

мационных мер, показанных для данного случая, и то, до тех пор, пока состояние боль-

ного не улучшится. При тяжелых случаях вливание жидкостей продолжают и после

Реанимация 33

операции один или несколько дней, в зависимости от надобности. В этих случаях удобнее

сделать венесекцию, так как в противном случае игла очень часто закупоривается.

2. При осложнениях со стороны сердца, в основном, вливание жидкостей являет-

ся лучшим мероприятием. Сердечная деятельность может прекратиться во время опе-

рации, В таком случае требуется быстрое введение

—

мг строфантина, который

вливают шприцем в резиновую трубку инфузионной системы непосредственно над

иглой. В очень тяжелых случаях можно ввести адреналин и в мышцу сердца. В тер-

минальных случаях показано интраартериальное переливание крови ритмическими тол-

чками. Если все указанные мероприятия не дадут эффекта, реаниматор имеет право

приказать оператору сделать верхнюю лапаратомию и начать непосредственный массаж
сердца через диафрагму. В то же время больной должен получать и кислород, по воз-

можности, посредством интубации — ритмическими толчками.

3. Лучшим средством против острой кровопотери все же является переливание

полноценной крови. Для того, чтобы реаниматор мог правильно направлять свои дей-

ствия, чрезвычайно важно знать, какое количество крови потерял больной. Это узнают

двумя способами: или путем использования аспираторного насоса, в котором скаплива-

ется кровь, и в любой момент можно увидеть, какое количество крови потеряно, или же

кровь впитывают губками или компрессами, и после этого их взвешивают. Так как в

таких случаях окислительная поверхность крови резко уменьшена вследствие потери

большого количества эритроцитов, уместно давать таким больным кислород и обклады-

вать их после операции грелками.

4. При тяжелых нарушениях со стороны дыхания показано давать кислород и угле-

кислоту (последнюю дают, чтобы раздражать дыхательный центр, если это необходимо).

Если дыхание остановится, надо немедленно приступить к искусственному дыханию.

Это всего лучше достигают особым аппаратом — ресуситатором, которым можно регу-

лировать как ритм, так и объем дыхательных движений. Ресуситатор можно применять

с плотно прилегающей к лицу маской или с интратрахеальной трубкой. Во время наркоза

кислород подают через аппарат для наркоза, где его смешивают в большей или меньшей

пропорции с эфиром, углекислотой, закисью азота или подают в чистом виде. После

переноса больного на койку, если имеются показания для кислородотерапии, ее поме-
щают в кислородную палатку, температуру, влажность воздуха и количество кислорода

которой можно регулировать и дозировать при помощи специальных механизмов. Если

нет таких сооружений, применяют обыкновенное искусственное дыхание, которое может

длиться часами.

5. Вопрос о послеоперативных уремиях и ануриях немного более особенный. Этио-

патогенез этих состояний был отчасти выяснен лишь в последние 10—15 лет. Рефлектор-

ный характер их был бесспорно установлен рядом опытов на животных и наблюдениями

над людьми. Например, было установлено, что при раздражении центрального окончания
перерезанного седалищного нерва или plexus solaris'a по пути коры головного мозга

получается особое отражение на почках. Нефроны кортикального слоя почек исключают-

ся из действия, а они составляют приблизительно 85% всех нефронов. Действуют только
кжстамедуллярные нефроны — остальные 15% — в которых переход артериол в вени-

олы происходит более непосредственно, в результате чего кровь протекает через крове-

носную сеть этих клубочков гораздо быстрее. Вот почему кровь не может очиститься от

всех токсических веществ, которые должны быть выделены через почки. В то же вре-

мя наблюдается сильный спазм "почечной артерии. У контрольных животных, паранеф-

ритические пространства которых были инфильтрированы новокаином, такая тяжелая

картина не наблюдается. Это навело одного из авторов (Б. К.) на мысль, что при тяжело

шокирующих операциях оправдано инфильтрирование паранефритических пространств

новокаином.

Лечение послеоперативных уремии и анурии довольно сложно и должно быть инди-

видуализировано. В арсенал средств, которые имеются в распоряжении врача, входят

вливание жидкостей, переливание эритроцитной массы, дача кислорода, а в тяжелых

случаях можно прибегнуть и к перитонеальному диализу или к применению искусствен-

ной почки Кольфа.

В течение первых часов после операции могут возникнуть следующие три ослож-

нения, требующие проведения особых мероприятий: .

1. Эмболия, чаще всего, легких. С ней следует немедленно начать борьбу, на-

правленную против следующих явлений:

5 Оперативная ортопедия и травматология

34 Переливание крови

а) Против спазма сосудов, обычно сопровождающего эмболию и часто являющегося

причиной закупорки сравнительно более крупного сосуда маленьким эмболом, надо не-

медленно влить внутривенно Papaverin или Eupapaverin в дозе до 0,06.

б) Против нарушений со стороны дыхания и связанной с ними гипоксемией надо

положить больного в кислородную палатку или дать ему кислород при помощи маски.

Если больного мучает тяжелый, болезненный кашель, дают успокаивающие рефлекс каш-

ля средства — Codein и др.

в) Эмболия часто сопровождается шоковыми явлениями. Они являются не столько

результатом того обстоятельства, что один участок легких исключен из функции,
сколько результатом рефлекторно наступивших нарушений, вследствие самой закупорки
сосуда. Для борьбы с шоковыми явлениями при эмболии хорошо вводить 20 мл 0,5%-го

раствора новокаина внутривенно и сделать вагосимпатическую блокаду по Вишнев-

скому в область шеи с той же стороны, где и эмболия.

2. Послеоперативный ацидоз. Наблюдается чаще всего у детей и является резуль-

татом гипохлоремии и голода. У больных бывает непрерывная рвота, вследствие чего они

теряют много жидкости. Это состояние лечат ректальным или внутривенным введением

жидкостей, главным образом физиологического раствора с глюкозой.

3. Послеоперативная гипертремия. И это осложнение наблюдают чаще всего у де-

тей. Французские авторы считают, что причиной этого осложнения является послеопе-

ративная полипептидемия. Однако, правильнее искать причину этого состояния в ЦНС,
ввиду еще недостаточно развитого и определенного регуляторного влияния коры го-

ловного мозга на подкорку у маленьких детей. Эта гипертермия может быть упорной и

протекать с очень высокой температурой (40—41°С). При борьбе с ней больных можно
обертывать в холодные простыни, давать обыкновенные антипиретические средства,

обильные количества жидкости и делать им холодные клизмы.

Короче говоря, реаниматор должен хорошо знать как нормальную, так и патоло-

гическую физиологию, фармакологию и фармакодинамику. Только тогда он сможет спра-

виться со столь разнообразными и тяжелыми состояниями, в которые иногда впадают
оперированные.

Здесь указаны лишь некоторые из наиболее важных мероприятий. Реаниматор дол-

жен всегда иметь в виду наступающие осложнения, уловить их вовремя и принять со-

ответствующие и, при этом, энергичные меры. Старые, классические средства — согре-

вание тела, камфара и др. сердечные и периферические средства в таких случаях абсо-

лютно необходимы.

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ

В настоящее время нет сомнений в том, что переливание крови является наилуч-

шим и самым верным средством в борьбе против шока и при лечении состояний после

острой и тяжелой кровопотери. В современных условиях с постоянно нарастающим трав-

матизмом самого различного происхождения — индустриального, строительного, транспорт-

ного и угрожающего военного — правильная травматологическая помощь буквально

немыслима без знания правил переливания крови и без организации в больничных за-

ведениях приспособлений для ежедневных и массовых переливаний крови.

Советские научные медицинские работники накопили огромный опыт во время

Великой Отечественной войны. Одним из разделов, получившим свое полное развитие

во время войны, является раздел о переливании крови. Павловское учение, со своей

стороны, помогает нам понять ряд феноменов и явлений и является мощным оружием в
руках врача, стремящегося выяснить механизм действия при разных видах переливаний

крови.

В последнее время наши познания обогатились и в отношении многообразия спо-

собов реагирования организма на различные виды и способы переливания крови: капель-

ное, микроструйное, струйно-артериальное, внутрисердечное, внутрикостное и пр.

Это дает возможность врачу в каждом отдельном случае прибегать к наиболее подходя-

щему для него способу. Так например, если нет особых показаний для струйного пере-

ливания крови (кровопотеря), такое переливание крови может привести к рефлектор-

ной анурии, как это было бесспорно доказано Петровым. Вот почему каждый ортопед и

Определение групп крови 35

травматолог должен знать как разные способы переливания крови, так и способ опреде-

ления групповой принадлежности крови. Он должен уметь определять как способ пере-

ливания крови, необходимый в данном случае, так и момент его прекращения.

Определение групп крови

Это исследование можно сделать или на предметном стекле, или в пробирке. Для

ежедневной практики в клиниках техника исследования на предметном стекле быстрее и

практичнее. Для этой цели необходимы: стандартные сыворотки А, В и О, физиологи-

ческий раствор, предметные стекла или фарфоровые пластинки, игла Франка, спирт,

вата, капельница и тонкие палочки для размешивания — стеклянные или деревянные.

Стандартная сыворотка А содержит ^-агглютинины, стандартная сыворотка В содержит

а-агглютинины, а стандартная сыворотка О — оба вида агглютининов. Последняя слу-

жит контролью. Стандартные сыворотки должны быть свежими. Если их долго не при-

меняли в работе, то их годность следует проверить с кровью кого-нибудь, чья группа

крови известна. Агглютинация должна наступить в первые 30 секунд, иначе стандарт-

ные сыворотки считают ненадежными.

Техника определения. На белый стол кладут предметное стекло или специальную

фарфоровую пластинку. Приготовляют ампулы с тремя стандартными сыворотками —

А, В и О и на стекле делают отметки: слева А,посередине В и справа О. Приготовляют и

три палочки для размешивания, по одной для каждой капли, и кладут их против места

для соответствующих капель на стекле. Для каждой стандартной сыворотки, если она

налита во флаконы, надо иметь отдельную капельницу. Приготовив все необходимое,

берут отдельной капельницей по одной капле от каждой стандартной сыворотки и ка-

пают на отмеченное место на стекле. К каждой из этих капель прибавляют по одной ка-

пле крови, взятой из пальца или мочки уха. Капельки крови и стандартных сывороток

перемешивают отдельными палочками до получения гомогенных розовых капель. Ко-

личество стандартной сыворотки в капле должно быть приблизительно в 10 раз больше,

чем количество крови. Стекло раскачивают во все стороны в течение 5 минут. Обычно

уже через полминуты наступает агглютинация — в некоторых каплях заметно, что гомо-

генность нарушается и появляются небольшие скопления слипшихся красных кровя-

ных шариков. Однако это следует делать в течение 5 минут, так как. агглюти-

нация может наступить в одной из капель скорее, а в другой медленнее. Для большей

уверенности даже рекомендуют по истечении пяти минут капнуть по одной капле физиоло-

гического раствора и покачать стекло снова несколько раз и лишь тогда окончательно

отчитывать результат. Физиологический раствор устраняет псевдоагглютинацию (если

такая существует) и усиливает настоящую агглютинацию. В результате в тех каплях, где

произошла агглютинация, красные кровяные шарики скучились в несколько больших

или во множество маленьких групп, окруженных бесцветной жидкостью, а в тех каплях,

где агглютинация не наступила, гомогенный розовый цвет сохранился. Стандартная сы-

воротка А содержит [3-агглютинины и не агглютинирует эритроцитов собственной А

группы и группы О, а агглютинирует эритроциты групп В и АВ. Стандартная сыворотка

В содержит а-агглютинины и не агглютинирует эритроцитов собственной (В) группы и

группы О, а агглютинирует эритроциты групп А и А В . Следовательно, при отчете работы

результаты могут быть следующими:

1. Отсутствие агглютинации во всех трех каплях. Это указывает, что исследованная

кровь относится к группе О (рис. 15, а).

2. Отсутствие агглютинации в капле со стандартной сывороткой А и наличие та-

ковой в обеих других каплях. Исследованная кровь принадлежит к группе А (рис. 15, б).

3. Отсутствие агглютинации в капле со стандартной сывороткой В и наличие та-

ковой в обеих других каплях. Исследованная кровь принадлежит к группе В (рис. 15, в).

4. Агглютинация наступает в трех каплях. Исследованная кровь — группы АВ

(рис.

15, в).

Каким образом осуществляется контроль стандартной сывороткой О? Так как она

содержит оба агглютинина — аи (3,она должна агглютинировать в случае, если агглюти-

нация наблюдается в любой из других двух капель. Она не дает агглютинации только в

Переливание кропи

случае, если ни в одной из трех капель не происходит агглютинации. В противном слу-

чае, надо искать причину ошибки.

Капельный метод можно использовать только при вполне ясных результатах. Если

существует хотя бы малейшее сомнение, результат надо проверить при помощи пере-

крестного метода и со стандартными эритроцитами.

При каждом переливании крови следует обязательно сделать, помимо всего, непо-

средственную пробу на совместимость между сывороткой реципиента и эритроцитами пе-

реливаемой крови. Эту пробу делают следующим способом: берут 1—2 мл крови реци-

пиента в сухую пробирку и сейчас же центрифугируют ее в течение 2—3 минут. Таким

образом отделяют эритроциты от сыворотки. Берут одну каплю последней и помещают

Рис.

15, в

Отсутствие агглютинации во всех каплях.

Исследуемая кровь принадлежит к груп-

пе 0 (

Лз

Рис. 15,6

Отсутствие агглютинации в каплях со

стандартной сывороткой А, однако, агглю-

тинация устанавливается в каплях со стан-

дартной сывороткой В и с контрольной

стандартной сывороткой 0. Исследуемая

кровь принадлежит к группе A (^J)

Рис. 15,8.

а — отсутствие агглютинации во второй капле со стандартной сывороткой В,, наличие агглю-

тинации в каплях со стандартной сывороткой А и с контрольной стандартной сывороткой 0;

исследуемая кровь причадлежит к группе В (а); 6 — агглютинация наблюдается во всех каплях;

исследуемая кровь принадлежит к группе АВ (0).

ее на предметное стекло. К ней прибавляют капельку крови из банки или от донора. Ес-

ли не наступит агглютинации, значит кровь совместима, а если наступит — кровь не-

совместима. Если нет центрифуги, надо выждать, пока не отделится сгусток в пробирке.

Над ним остается сыворотка, из которой берут необходимую каплю для указанной пробы.

При каждом переливании крови надо подробно расспросить реципиента, делали ли

ему переливания крови в прошлом и как он их перенес. У женщин важно, как они пере-

носили беременность. Это может дать указания на известную Rh-несовместимость, кото-

рая иначе может быть пропущена. При сомнительных данных необходимо определить

наличия Rh-фактора и, если он отсутствует, следует переливать Rh-отрицательную кровь.

В сомнительных случаях, когда нет возможности определить фактор, лучше перелить

Rh-отрицательную кровь, которую всегда надо иметь среди остальных флаконов с

кровью.

Источники ошибок при определении групп крови

При-определении групп крови можно сделать ошибку и счесть верными резуль-

таты реакции, которая, в сущности, неправильна. Существуют, так называемые, псевдо-

положительные и псевдоотрицательные реакции, при которых получается впечатление

наличия агглютинации или отсутствия ее, несмотря на то, что существуют условия для

обратного явления. Рассмотрим по отдельности разные виды ошибок:

Псевдоположительные реакции наступают, когда существует псевдоагглютинация.

Она может быть результатом:

1. Низкой температуры (ниже 10° С) в помещении, где проводится работа. Темпе-

ратура должна быть между 15—25° С.

Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 2